内科学病例分析试题

内科学病例分析试题（8篇）

1.内科学病例分析试题 篇一

男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。

问题：1、本病例最可能的诊断是什么？

2、诊断依据是什么？

3、鉴别诊断是什么？

4、进一步还需做哪些检查？

5、治疗原则是什么？

答：1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）

2、诊断依据：（1）.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 （2）十二指肠溃疡病史

3、鉴别诊断：（1）.胆囊炎，胆囊结石急性发作 （2）急性胰腺炎（3）急性胃肠炎 （4）急性阑尾炎

4、进一步检查：（1）立位腹部平片 （2） 超检查 （3）重复血尿淀粉酶测定

5、治疗原则：（1）禁食，胃肠减压，作好术前准备 （2）开腹手术：穿孔修补术

2.内科学病例分析试题 篇二

1 资料与方法

1.1 会诊制度

神经内科会诊包括常规会诊和急症会诊, 常规会诊应于3 d内完成, 急症会诊应于接听电话15 min内到达患者床前。本院骨科包括脊柱骨科、手外科、创伤骨科、矫形骨科、骨肿瘤科及运动损伤科。

1.2 病例统计

登记全部会诊病例。在住院期间进行随诊, 如住院期间未获随诊或未确诊, 查阅住院病历和门诊随诊病历, 或电话随诊。仅统计新会诊病例数, 不包括随诊次数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料用直接计数法计算, 各组间使用χ2检验、t检验或方差分析, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 会诊患者一般资料

选取本院2011年5月1日-2012年4月30日神经内科会诊骨科住院患者的病例资料。会诊骨科住院患者共458例, 平均每月会诊39例, 常规会诊375例 (81.9%) , 急症会诊83例 (18.1%) ;女性患者227例 (49.3%) , 男性患者231例 (50.4%) ;年龄分布16~89岁, 中位数年龄62.5岁, 平均年龄 (60.2±15.6) 岁。骨科各科室申请神内会诊的构成, 包括脊柱科184例 (40.2%) 、创伤骨科134例 (29.3%) 、矫形骨科78例 (17.0%) 、骨肿瘤科28例 (6.1%) 、手外科19例 (4.1%) 、运动损伤科15例 (3.3%) 。各科室会诊率及患者年龄均差异有统计学意义, 脊柱科会诊率最高, 运动损伤科会诊率最少;创伤科会诊患者的平均年龄最大[ (64.3±17.9) 岁], 运动损伤科会诊患者的平均年龄最小[ (45.5±17.5) 岁]。见表1。

2.2 会诊的神经系统病症分布

本研究中会诊的神经系统病症包括:头晕100例 (21.8%) , 头痛61例 (13.3%) , 意识改变56例 (12.2%) , 肢体无力45例 (9.8%) , 情绪异常44例 (9.6%) , 言语改变40例 (8.7%) , 感觉异常36例 (7.9%) , 失眠28例 (6.1%) , 异常运动26例 (5.7%) , 自主神经11例 (2.4%) , 视觉异常10例 (2.2%) 。

注:1) 骨科各科室之间会诊率比较, P=0.000, (χ2=318.4) ;2) 骨科各科室会诊患者年龄之间比较, P=0.000, (F=8.111)

2.3 急症会诊的疾病构成

急症会诊患者共83例, 以代谢性脑病最常见 (26例, 31.3%) , 临床表现多为谵妄状态, 伴心脏、呼吸及内分泌等多种并发症, 病因以电解质紊乱、重度贫血及感染为主;头晕位居第2 (22例, 26.5%) , 包括系统疾病相关头晕8例 (高血压4例、感染3例、贫血1例) , 前庭周围性眩晕6例, 均为良性发作性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) , 平衡功能障碍性头晕5例, 表现为平衡功能下降, 身体不稳定感, 精神因素相关性头晕2例, 伴睡眠障碍及焦虑抑郁等, 前庭中枢性头晕1例;术后梗死排名第3 (10例, 12.0%) ;其他急症会诊疾病包括头痛、脂肪栓塞、药物副作用、晕厥及周围神经病等。见表2。

2.4 常规会诊的疾病构成

常规会诊患者共375例, 主要包括以下7种情况: (1) 术前准备及手术风险评估128例 (33.9%) 最常见, 以脑血管病评估为主, 包括脑梗死79例, 脑出血后遗症16例, 严重脑血管狭窄10例, 还包括癫痫、帕金森病等神经系统疾病的术前评估及用药指导。 (2) 头晕52例 (13.3%) 位居其次, 包括系统疾病相关头晕15例 (高血压11例, 脑梗死4例) , 前庭周围性眩晕18例 (BPPV 17例, 美尼尔病1例) , 精神因素相关头晕6例 (由于睡眠障碍及焦虑抑郁等引起) , 无明确器质性病因的头晕13例。 (3) 头痛33例 (8.5%) , 包括慢性头痛23例, 脑外伤后头痛5例, 低颅压头痛4例, 外伤后蛛网膜下腔出血1例。 (4) 脊髓病29例 (8.0%) , 包括椎间盘突出13例, 椎管狭窄8例, 脊髓损伤4例, 脊髓亚急性联合变性2例, 多发性硬化2例。 (5) 代谢性脑病26例 (7.7%) , 临床表现为谵妄状态, 与电解质紊乱、术后疼痛、感染、贫血及认知功能减退有关。 (6) 急性脑血管病17例 (5.3%) , 包括术后脑梗死10例, 术前脑梗死5例, 短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack, TIA) 2例。 (7) 周围神经病15例 (3.7%) , 包括糖尿病性周围神经病7例, 酒精性周围神经病3例, 肿瘤相关的周围神经病2例, 面神经炎1例, 甲状腺亢进周围神经病1例, 多灶性运动神经病1例。其他常规会诊的疾病还包括失眠、焦虑抑郁、癫痫、阿尔茨海默病、原发性震颤、晕厥、脂肪栓塞、多系统萎缩及运动神经元病 (motor neuron disease, MND) 。未发现神经内科相关症状和体征, 且辅助检查排除神经科疾病4例 (0.9%) 。见表3。

2.5 神经内科处理及所需辅助检查

急症会诊的处理包括:立即给予患者对症支持治疗, 并快速寻找病因。急症会诊所需辅助检查:急诊头部CT检查最常见 (57.8%) , 其次为生化检查 (22.9%) 及血常规 (20.5%) 。常规会诊的处理以药物对症治疗及二级预防为主。常规会诊所需辅助检查中, 经颅多普勒血管超声 (transcranial doppler, TCD) (32.8%) 及颈部血管超声 (27.7%) 等评估血管的检查最常见, 其他检查还包括:头颅MRI、肌电图、脑电图、尿找脂肪滴及凝血检查, 见表4。经神经内科会诊后, 取消骨科手术19例 (4.6%) , 包括术前脑梗死5例, 脂肪栓塞3例, 帕金森病3例, 运动神经元病2例, 多系统萎缩2例, 亚急性联合变性2例, 多发性硬化1例, 多灶性运动神经病1例。见表4。

注:1) 神经内科急症会诊与常规会诊中, 组内常用辅助检查之间比较, P=0.000;2) 神经内科急症会诊与常规会诊比较, 组间常用辅助检查之间比较, P=0.000

3 讨论

会诊制度是综合医院的核心医疗制度, 有利于发挥专科优势, 可在一定程度上减少和分担医疗风险, 确保医疗质量和临床学术水平[1,2,3]。神经内科与骨科联系密切, 神经内科会诊在骨科患者的诊断和治疗过程中起着非常重要的作用。

本研究显示在骨科的各亚专科中, 脊柱骨科请求会诊的数量最多, 其次是创伤骨科及矫形骨科。究其原因: (1) 脊柱骨科的多种疾病均需要与神经内科疾病相鉴别, 例如颈椎病与运动神经元病 (MND) 、黄韧带骨化与脊髓亚急性联合变性、颈椎病与视神经脊髓炎等; (2) 脊柱骨科、矫形骨科及创伤骨科的患者多为老年人, 常伴有脑梗死及帕金森病等神经系统疾病, 需要评估手术风险并给予术前指导[1,2,3,4,5]。

骨科申请的会诊中, 头晕 (21.8%) 及头痛 (13.3%) 是最常见的病症, 其会诊的主要目的是寻找病因, 避免出现严重后果。在头晕的病因分析中[6,7], 系统疾病相关头晕最常见, 多伴高血压、脑梗死及贫血等合并症。前庭周围性头晕列第2位, 其特点为眩晕程度严重, 并伴自主神经症状, 以良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 多见。精神因素相关头晕列第3位, 均伴有焦虑、抑郁情绪。在头痛的会诊中, 最常见的病因是慢性头痛, 常伴随焦虑抑郁等情绪及睡眠障碍。因此, 在神经内科会诊时详细地询问病史及查体, 完善的辅助检查, 可以排除严重的神经系统疾病[3,5,6,7,8,9,10,11]。

在急症会诊中, 最常见的疾病是代谢性脑病 (31.3%) , 与国内外研究结果相似[7,8], 其表现为精神行为异常及认知障碍, 以谵妄最多见, 极易引起医护人员及家属的重视, 常继发于水电解质紊乱、感染、术后贫血、药物不良反应、酒精戒断及失眠等。神内会诊医师应立即给予对症支持治疗, 紧急进行实验室及影像学检查, 待病情稳定后可行神经心理学评估, 以查明病因[7,8]。此外, 骨折及骨科术后患者, 如果出现神经系统症状而缺乏局灶定位体征, 一定要警惕脂肪栓塞的可能性, 应尽快行尿找脂肪滴、血常规、血气分析、凝血、胸片、头部CT及头部MRI等检查。早期发现, 早期诊断, 及时治疗, 可有效地防治呼吸衰竭等病情进展[9]。

在常规会诊中, 术前准备及术前评估风险 (33.9%) 最常见, 其意义在于有效减少和分担医疗风险。有研究显示[6], 术前会诊目的是选择适当病患进行手术。国内外的神经科医师也经常执行此类会诊[2,3,7,8,9,10,11]。本研究中, 脑血管病后遗症及严重颅内外血管狭窄的术前评估 (共105例, 占28%) 最多。既往研究显示, 有脑卒中病史的患者普通手术的卒中风险增加13.5倍;若合并严重颈动脉狭窄, 其卒中风险又增加3.5倍[12]。因此, 神经内科医师在术前评估手术风险时, 务必仔细评估患者的脑血管条件, 完善相应的血管检查, 例如血管超声及磁共振血管成像等。对于脑血管狭窄的患者, 要维持术中及术后血压, 防止脑血流低灌注, 减少术后脑梗死的发生[13,14,15,16,17]。本研究中TCD (52.4%) 及颈部血管超声 (44.5%) 等血管评估检查的使用远高于其他辅助检查, 与PET-TY等[8]研究的结果类似, 说明神经内科医师对脑部血管狭窄及侧支循环评估的重视。

既往研究显示, 因神经内科退行性疾病 (例如帕金森及阿尔茨海默病) 而进行术前评估的患者不足1%。但是随着人口日益老龄化及人们对生活质量的重视, 越来越多罹患神经系统疾病 (例如癫痫、帕金森及阿尔茨海默病) 的高龄患者选择骨科手术治疗。在本研究中, 因其他神经系统疾病需进行术前评估的比例高达22%, 其中以癫痫及帕金森病最常见[18]。 (1) 癫痫的术前评估:围手术期癫痫可导致严重并发症, 因此要维持抗癫痫药物的血药浓度, 服用抗癫痫药直到手术当天早晨, 如必要可静脉使用抗癫痫药;同时要注意抗癫痫药与麻醉药之间的相互作用。 (2) 帕金森病的术前评估:帕金森病患者如果超过6~12 h中断服药, 可以导致严重的肌肉强直、高热及谵妄, 类似恶性综合征[19,20,21], 因此应服用帕金森药直到手术当天;根据手术的长度, 选择半衰期长的药物;术后若患者不能吞咽, 应从鼻饲管进食左旋多巴。神经内科会诊医师要考虑到任何可能影响到骨科围手术期患者医疗质量及安全的问题, 使患者以最佳状态进行手术, 以减少围手术期的致残率及死亡率[22]。

神经内科疾病与骨科疾病密切相关、相互影响, 会诊医师一定要详细询问病史、认真进行专科查体, 从神经科角度提供新的诊断线索和思路, 与骨科疾病进行鉴别[1,2,7,8,9,10,11], 以防止漏诊及误诊。例如, 肌萎缩侧索硬化症 (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) 与颈椎病 (cervical spondylosis, CS) 的鉴别诊断, 是神经科和骨科常常面对的实际问题。ALS与CS早期均以颈部不适、上肢力弱、麻木及肌肉萎缩就诊, 缺乏经验的医生特别是对早期病变, 有43%的误诊机会[23]。若ALS患者误诊为CS, 行手术治疗常明显加重病情进展 (笔者曾在神经内科门诊和病房诊治多例颈椎病术后加重, 后诊断为ALS的患者, 因不属于会诊范畴, 所以未详细描述) 。本研究中2例上肢无力伴肌肉萎缩的患者, 神经内科会诊后行肌电图检查, 提示广泛性神经源性损害, 考虑为ALS而取消手术治疗。ALS与CS的鉴别诊断以颅神经核受损 (舌肌萎缩、舌肌纤颤、吞咽困难、构音不清等) 、感觉异常及胸锁乳突肌神经源性损害, 为较特异性的指标。神经内科会诊医师应充分认识和重视ALS与CS的鉴别。

此外在神经内科的会诊中, 还要注意双下肢力弱、走路不稳与帕金森病及多系统萎缩相鉴别, 椎管狭窄、黄韧带钙化与脊髓亚急性联合变性相鉴别等情况。例如, 1例老年男性患者, 因“双下肢力弱、走路不稳”入院, 诊断“腰椎管狭窄”拟行手术治疗, 神经内科会诊发现脊髓后、侧索和周围神经损害的体征, 考虑脊髓亚急性联合变性, 经甲钴胺和叶酸治疗后症状缓解出院。另1例“双上肢麻木”的颈椎病患者, 会诊时发现共济失调及眼震等体征, 行头部MRI检查提示多发、多时相的脱髓鞘影像学改变, 诊断为多发性硬化, 应用激素冲击治疗后好转。本研究中有14例患者经神经内科会诊后, 发现神经系统疾病而取消手术。因此, 神经内科会诊医师务必做到认真、详细地询问病史及专科查体, 重视与骨科疾病进行鉴别, 从而避免盲目手术, 提高医疗质量, 降低医疗风险, 制定出适合患者的合理治疗方案, 使患者获得最佳的疗效[1,10,11,18]。

3.内科学病例分析试题 篇三

病例1：停用他汀

52岁白人男性，有明显高血脂、代谢综合征，冠脉钙化评分为180（年龄、性别、种族占到91%），服用阿托伐他汀40 mg/天。一年后，患者在运动后出现轻度肌肉痉挛与记忆困难。随访期间反复进行血液检查。即便患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平下降了40%，其肝酶水平依然轻度升高（天冬氨酸转氨酶 46 U/L，丙氨酸转氨酶 51 U/L）。肌酸激酶水平正常。

患者要求再次评估冠脉钙化评分，结果为210。此时患者认为他汀无效，要求停药。医生担心的则是他汀的肝脏毒性与潜在中枢神经系统毒性，但不相信肌肉痉挛是他汀相关肌肉毒性的结果。因此他认为患者是他汀不耐受人群，并停用了他汀。

真正与他汀相关的肌病

该诊断过程中有若干错误。代谢综合征患者肝酶轻度升高的最可能原因是非酒精性脂肪性肝。他汀毒性很少见，服用他汀的患者无需行常规肝酶检测。肝酶轻度升高但稳定的患者可继续使用他汀。

肌酸激酶正常无法排除他汀肌病的可能性。尽管我们并不清楚该患者是否有他汀相关肌肉症状，但是可以考虑暂时停用他汀或换用其他种类的他汀（例如瑞舒伐他汀）。他汀相关中枢神经系统疾病似乎非常罕见。大规模的优质meta分析并未发现他汀的短期不良认知反应，长期研究显示服用他汀或可降低痴呆风险。

他汀不能降低冠脉钙化评分。扫描能够显示斑块的钙化部分，而他汀只能减少斑块的脂质部分。多项研究一致显示，他汀会增加钙化评分。通过减少斑块的低衰减部分，他汀似乎增加了斑块的钙密度。传统的Agatston钙化评分可随钙密度的增加而增加。冠脉钙化评分不应该用于他汀有效性的评估。

病例2：术前心脏“清除”

67岁男性骨关节炎患者，高血压控制良好，存在左束支阻滞及单支病变冠心病。三年前，患者发生非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），右冠脉植入药物涂层支架，之后接受阿司匹林加氯吡格雷治疗。患者经常慢跑，未出现心血管相关症状，无胸痛、劳力性呼吸急促或心衰症状。负荷检查结果为阴性。

患者将行右全膝置换手术，需术前检查，故行负荷超声心动图。按照Bruce方案运动8分钟，达到10 METS峰值运动量，仍无胸痛。然而，其心电图提示外侧壁导联有2 mm ST段压低，负荷超声心动图提示可能存在负荷诱导的前间壁运动异常。最终患者转诊至导管室。

负荷测试的作用

该病例中有若干诊断错误，原因可能是对负荷测试在稳定性冠心病中的作用理解不足。无症状冠心病患者每年行负荷测试并无效果。COURAGE研究表明，稳定性冠心病患者负荷测试后行血运重建的效果并不优于最佳药物治疗。

该无症状患者经常运动，故可能无需术前负荷测试。负荷测试对于明确是否需要继续使用氯吡格雷并无特殊作用——该患者可能无法从延长双抗治疗（12～18个月以上）中获益。

该病例的负荷测试结果可能被过度解读。患者没有症状，运动能力良好。其心电图改变的原因可能是左束支阻滞。负荷超声心动图中前间壁异常的原因可能是左室不同步相关的左束支阻滞。转诊导管室可能导致不必要的血运重建及后续双抗治疗，致使全膝置换手术被推迟。

病例3：不恰当抗凝

58岁女性肥胖患者，有长期高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停及轻度HFpEF。近期行胆囊手术后就诊，因术后恢复期出现快速房颤（AF），但12小时内消失。在出院后康复期间，患者曾两次发生自限性房颤。每次发作时均可感受到心悸，患者在过去两年中多次出现这种心悸。治疗中心员工建议她向医生咨询是否应该使用血液稀释剂。心电图提示患者需要抗凝治疗，还提示左室肥厚，但窦性节律正常。最终患者未接受华法林治疗。

心电图正常就无需抗凝？

患者有阵发性房颤，可能早已存在。尽管围术期治疗发现了房颤，但它可能无法完全归因于外科手术，因为康复期间也有多次发作。患者心源性卒中风险很高，有多个房颤相关卒中风险因素。患者肥胖，有长期高血压、左室肥厚、阻塞性睡眠呼吸暂停及HFpEF。CHA2DS2-VASc评分为3，提示每年的卒中、短暂性脑缺血发作或其他系统性栓塞风险为4.6%。

根据当前心律决定是否启动抗凝的情况很常见，但处理并不恰当。即使该患者的24小时霍尔特监测结果为阴性，但不使用抗凝药是不恰当的。华法林不是唯一的选择。如果患者担心INR监测问题，可考虑新型口服抗凝药物。

病例4：流感惹的祸

60岁男性，有多种心血管风险因素，近期急诊负荷测试结果阴性，有低烧及流感症状。在过去的2年中，患者曾发生上腹部烧灼疼痛、咳嗽及呼吸急促。胸部X射线检查提示双侧浸润，故启动阿奇霉素治疗。

第二天患者因呼吸急促恶化再次就诊。再行胸部X射线与心电图检查，胸部射线检查发现稳定性浸润，无病灶整合（focal consolidation）；心电图提示小Q波、II、III及AVF导联中ST段轻度抬高。自动计算机心电图解读未突出这些改变。但因症状恶化，患者接受了7天的莫西沙星治疗。

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病毒性疾病与心肌梗死

该患者的病毒性疾病触发了下壁心肌梗死（MI），还有进展性心衰。很多心梗患者并无胸痛表现，例如右侧冠状动脉梗死可能表现为上腹疼痛（可能被误诊为胃肠道疾病）。

初始检查中有胸部X射线检查，但无心电图与肌钙蛋白，因为患者近期的负荷测试为阴性。负荷测试发现了混合性阻塞性冠心病，但它们不能预测无血流限制性病变何时破裂。基础医疗与医院门诊中有时会遇到这种情况，这些地方的呼吸道感染很常见，但心梗却少见。心衰患者常被处以抗生素治疗。

第二次就诊时，心电图提示Q波及轻微ST段抬高，符合下壁心梗标准。前一天的心电图可能已经出现了缺血性改变。如果能够意识到病毒性感染可能引发心梗且下壁缺血可能伪装成烧心或恶心，再加以密切的心电图检查，就可预防这类情况。

病例5：心动过速与肌钙蛋白评估

72岁男性，接受降压与降脂治疗，因胰腺肿块行惠普尔手术。该手术较为复杂，且该患者发展为室上性心动过速及持续性低血压（需静滴去甲肾上腺素以维持血压）。在外科重症监护病房中，心电图提示窦性心动过速，心率100 bpm，无相关ST段或T波改变。肌钙蛋白T水平为0.68 mg/dL。

患者被予以阿司匹林治疗并静滴肝素。医生就患者是否需要启动β受体阻滞剂、氯吡格雷或导管室进行了会诊。与此同时，患者发生了明显的腹部出血，被送至手术室行腹部冲洗。

Ⅰ型与Ⅱ型心梗

Ⅰ型心梗与Ⅱ型心梗很容易被混淆。Ⅰ型心梗是由冠脉斑块破裂及后续的血栓形成通路（急性冠脉综合征病理机制）激活引起。相反，Ⅱ型心梗是由心肌血氧供需失衡所致，并无斑块破裂——例如明显的血流动力学应激。Ⅰ型心梗需进行抗血小板与抗凝治疗，Ⅱ型心梗则常需保守治疗，例如逆转固有的血流动力学应激。

患者曾进行复杂的手术，后发生心律失常及低血压（需加压素）。血流动力学应激及去甲肾上腺素所致的潜在血管痉挛可能会造成轻度的心肌损伤。该病例不可能是Ⅰ型心梗，因其心电图结果正常。如果及早的精确诊断Ⅱ型NSTEMI，则可以预防外科手术出血。

病例6：起始于晕厥

78岁男性，有高血压、高血脂及右束支阻滞病史。5年前的超声心动图检查提示轻度的左室肥厚、轻度左心房扩张及中度的主动脉狭窄。

近期的门诊就诊提示患者血压难以控制。他将其轻度疲劳归因于衰老。在最近的欧洲旅行中，患者发生了晕厥，但未寻求医学治疗。最后一次就诊时患者血压为180/82 mmHg，心率55 bpm。患者有严重的收缩期喷射性杂音；然而，该杂音短于以往就诊时杂音，其S2心音更弱。心电图提示窦性心动过缓，伴一度心脏阻滞、右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞。患者启用了另一种降压药。一周之后，患者再次出现晕厥，送至急诊时有轻度呼吸困难。

不祥的征兆

患者有严重的症状性主动脉狭窄，在疾病早期可能并无症状。随着疾病的进展，患者常会出现症状，且血压开始升高。

主动脉狭窄患者出现晕厥是种不祥的征兆，但晕厥事件可能被错误的归咎于其他问题，例如脱水或尿路感染。主动脉狭窄患者的晕厥可能是由严重或危急的病变瓣膜引起，也可能是由高度心脏阻滞的发展所致（该患者有三度传导阻滞）。体检结果也与严重主动脉狭窄特征一致。

定期的超声心动图检查有助于识别正在进展的瓣膜疾病，中度或严重主动脉狭窄患者发生晕厥后需再次评估瓣膜疾病的严重程度，并定期进行超声心动图检查（1～2年一次）。

4.模拟试题：病例分析自测题四 篇四

病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：t37℃，p110次/分，bp92/60mmhg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：hb80g/l，wbc90×109/l。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:

评分要点：

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.脾破裂，腹腔内出血(10分)

2.左胸肋骨骨折(10分)

(二)诊断依据(20分)

1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(10分)

2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音(±)(10分)

二、鉴别诊断(20分)

1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(7分)

2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(7分)

5.模拟试题：病例分析自测题五 篇五

病例摘要：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：t36.8℃，p80次/分，r20次/分，bp160/90mmhg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/l，脑ct：左颞、顶叶大片低密度病灶。

要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分

标准答案:

评分要点：

一、诊断及诊断依据(40分)

(一)诊断(20分)

1.脑血栓形成(7)分2.高血压病ⅲ期(7分)

3.糖尿病(6分)

(二)诊断依据(20分)

1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史(7分)

2.查体见bp160/90mmhg，右侧偏瘫体征(7分)

3.ct左大脑半球低密度病灶(6分)

二、鉴别诊断(20分)

1.脑出血(8分)

2.脑栓塞(6分)

6.口腔内科典型病例分析（详解） 篇六

病例1

患者，男，17岁，学生。刷牙时牙龈出血2年。2年前开始患者每日刷牙时发生牙龈少量出血，未曾治疗。近一年接受口腔正畸治疗，出血症状加重，并且牙龈肿胀明显，故来我院就诊。

既往史：无全身慢性系统疾病史，无药物过敏史。

个人史：无特殊嗜好，每日刷牙两次。

家族史：家人身体健康，无类似疾病。

口腔检查：口腔中戴有固定矫治器，软垢（+），上下前牙牙龈色鲜红，水肿光亮，牙龈乳头成球状突起，肿胀增生，覆盖部分牙冠，探诊出血，探诊龈沟深度4mm，未探及附着丧失。

辅助检查：血象检查无异常，X线片显示牙槽嵴顶无吸收。

诊断：青春期龈炎

诊断依据：

1.青春期男性患者

2.牙龈炎症程度与局部刺激物程度不成正比

3.牙龈乳头球状增生

4.X线片正常。

治疗：

1.口腔卫生宣教

2.进行牙周基础治疗

3.定期复查复治

4.手术治疗

病例2

患者

男

42岁

主诉：牙龈出血牙齿松动两年余。

病史：两年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀，流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近两周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。

检查：全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm。下前牙松动Ⅱ度。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。

诊断：广泛型中度慢性牙周炎

牙龈退缩伴牙本质过敏

诊断依据：

牙龈出血牙齿松动，下前牙松动，牙床肿胀，流脓，后牙遇冷热痛，全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软，牙石(+++)，牙周袋3～4mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着丧失3～5mm，下前牙松动Ⅱ度

。X

线片显示：全口牙槽骨水平吸收Ⅱ度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失

治疗方案

全口龈上洁治

全口龈下刮治

药物治疗

下前牙松牙固定

定期复查

口腔卫生宣教

病例3

患者，男，56岁

主诉：左下后牙自发痛、持续性胀痛一天。

病史：前一天晚餐时牙齿无异常，后半夜突然感到左下后牙自发性持续胀痛，但仍可入睡。次日晨起刷牙时遇冷水不

适，而且不能碰，牙龈出血，胀痛时牙齿咬紧疼痛缓解。

检查：36近中邻面釉质发育不全，边缘嵴低平。35、36

之间龈乳头明显发红、肿胀，光亮，牙间隙内大量嵌塞的食物，邻接点松。25可见楔形牙尖。冷试验（+），35远中龈袋4mm，36近中龈袋4mm，探诊出血，叩（+）

X光片：35、36近中牙周膜间隙宽，牙槽嵴低平，骨质稀疏。

试对以上病例作出诊断及鉴别诊断，并提出治疗方案。

病例4

患者，女，43岁，职员。

病史：右侧后牙自发痛、夜间痛2天，疼痛放散至头面部，冷刺激疼痛加重。服止痛药无效，遂来诊。

既往史：无慢性系统疾病。2年前因刷牙出血做过洁治。

个人史：每日刷牙2次，无烟酒嗜好，月经史正常。

家族史：家人无类似病史。

口腔检查：全口牙石（++），牙龈红肿，探诊深度5~6mm,出血指数3~4。16近中牙周代宽深，约10mm，颊侧及近中根分叉病变Ⅰ度，冷试（+++），轻度叩痛，松动Ⅰ度。咬合关系正常。

辅助检查：全口根尖片示牙槽骨水平吸收至根长1/2，16近中颊根牙槽骨吸收至根尖，远中颊根及腭根牙周情况良好。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例5

赵某,女性,25岁。

主诉：口内起溃疡3天,疼痛剧烈。

病史：患者大约5天前出现高烧,自觉因感冒引起,体温38.5℃,服用退烧药、消炎药后好转,3天前发现口腔内有小水疱出现,时间较短,很快出现溃疡,疼痛较重,影响进食与说话,曾自行涂布“溃疡散“,未见好转,遂来院就诊。患者曾有口内起溃疡病史,偶尔发生,每次只起1个溃疡,并且可很快自行愈合。

既往史:无传染病史及其他特殊病史。

口内检查:左上后牙腭侧牙龈、硬腭粘膜、两颊粘膜、舌腹部可见数个大小不等的溃疡,较小者约0.1cm×O.2cm,较大溃疡形状不规则,约0.5cm×O.7cm,表面有伪膜,周围粘膜充血明显。全口牙石(十),牙龈红肿,下前牙牙龈红肿明显,探诊易出血，松动（-）。

实验室检查:刮取左上后牙腭侧牙龈处溃疡表面分泌物作涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

病例6

尤某,男,27岁。

主诉：因口腔溃疡,疼痛剧烈3天来就诊。

病史：患者4天前因感冒头痛、发烧、咳嗽到就近医院看病,给予复方新诺明,服药1

天后口腔开始出现糜烂,疼痛较重,影响进食、说话。面颊部、额部皮肤出现瘙痒不适。几年前患者也因感冒服药出现过类似症状,但症状较轻未引起注意。

既往史:无结核、肝炎等传染病史。曾做阑尾切除术。

个人史:有吸烟史,无饮酒嗜好。

检查:患者精神尚可。舌背粘膜、上腭粘膜可见不规则糜烂面,表面有黄白色伪膜,周围粘膜充血。口腔中唾液较多。唇部有黑紫色血痂,疼痛剧烈,咽部充血。

可触及双下颌淋巴结。面颊部、额部皮肤、手掌皮肤可见散在红斑。化验白细胞

11.4

X

109/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.08,单核细胞0.03,嗜酸粒细胞0.06。

可疑药物斑贴试验(+)。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例7

严某,男,41岁。

主诉：口腔糜烂、疼痛无法进食水3天从外院转来。

病史：10天前患者因受寒而发烧38℃,注射退烧针剂后体温下降至37.2℃,服用

消炎药(药名不详)、感冒冲剂等后次日体温又升至38.6℃,头痛,随即出现口腔粘膜大面积溃烂,眼睛充血,小便时疼痛,全身皮肤出现红斑,继而变成水疱,破溃后疼痛,因口腔剧痛只能进少量流食。

既往史:患者无过敏史,亦无经常服药史。患有胆结石、坐骨神经痛。

个人史:有烟酒嗜好,因工作紧张经常熬夜

检查:患者精神较差,口腔双颊、舌背、上腭及上下唇粘膜糜烂,表面渗出较多,形成灰白色伪膜,张口受限,口腔中唾液较多,不敢吞咽,不敢刷牙,软垢较多,口臭。咽部粘膜充血,双侧颌下淋巴结肿大,压痛。眼结膜充血,眼角糜烂。全身皮肤为广泛性糜烂面,皮肤红肿、疼痛。尼氏征阳性。阴囊出现溃荡。

化验血常规:白细胞12.5

X

109/L,分类中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.2,嗜酸性粒细胞0.080

思考问题

1.患者所患何病?诊断依据是什么?

2.应与哪些疾病相鉴别?

3.治疗原则怎样?

本病例思考

1.常见的引起过敏反应的药物有哪些?中药会引起过敏反应吗?

2.药物通过哪些途径进入机体内引起过敏反应?

3.如何预防

病例8

(一)病例摘要

胥某,男,44岁。

主诉：因上腭疼痛3天来就诊。

现病史：5个月前患者拔除11、12、15、23、24,1个月前患者来我院修复科镶牙。常规制作上颌可摘局部义齿,3天前戴牙后患者无不适主诉。自述戴牙后半天上颌粘膜烧灼痛,随后起水疱,破裂后疼痛。同时伴有头痛、四肢无力等症状。将义齿摘下浸泡水中症状逐渐缓解,两天后因接见外宾戴上义齿又出现上述症状。患者未曾镶过活动假牙。

既往史:对花粉、青霉素过敏。患有Ⅱ型糖尿病。

个人史:无烟酒等不良嗜好。

检查:11、12、15、23、24唇(颊)、腭基托处粘膜大面积充血、糜烂,触痛明显,全口余牙卫生较好,口内其他部位粘膜未见异常。双下颌淋巴结轻度肿大,活动好。

义齿基托材料为聚丙烯酸甲酯。

治疗及结果:停戴上颌局部义齿,给予0.05%洗必泰含漱剂含漱及用西瓜霜

喷剂、溃疡散,两周后充血面恢复正常。重新取印模,改用铸造金属支架义齿材料重新制作。更换材料后的义齿戴用3个月后检查粘膜无充血、糜烂。

思考问题

1.诊断及其依据是什么,如何治疗?

2.如何验证诊断?

3.应与哪种病相鉴别?

本病例思考

1.诊断要点是什么?

2.治疗原则是什么?

病例9

向某,女,13岁。

主诉：因右后下牙疼痛,夜间加剧2天来就诊,治疗1天后出现面部、上下唇肿胀。

1个月前右下后牙自觉有洞,进食嵌塞,遇冷热水轻度疼痛,因学习紧张一直未治疗。两天前开始出现自发痛,伴有夜间疼,遂来就诊。患儿面部无肿胀,张口正常。检查36牙合面深龋,探诊未穿髓,极敏感,叩诊(一),松动(一),牙龈无红肿及瘘管,冷试极敏感。治疗:36麻醉下开髓、抽髓、根管扩大、清洗根管、置樟脑酚棉捻,牙胶暂封。次日患者出现面部、上下唇肿胀、发紧,患儿及家长感到不安和恐惧,遂来复诊。

既往史:有青霉素过敏史。

个人史:足月顺产。喜食肉食,厌食蔬菜。

检查:患者右侧面部肿胀、发红,上达眶下,下至颈上区,双唇胀翘突,界限不明显,按之较韧,触之无痛。36暂封物在,叩诊(—),牙龈(—)。未触及双下颌淋巴结,体温正常。

治疗及结果:立即去除36暂封棉捻,生理盐水反复清洗,改用丁香油棉捻封根管。两天后症状完全缓解,不留痕迹,进行常规根管充填。

思考问题

1.诊断及依据是什么?

2应与哪种病相鉴别?

3.发病的原因是什么？

本病例思考

1.严重血管神经性水肿会出现那些症状？

2.引起血管神经性水肿的可能因素有哪些？

病例10

患者，女，21岁，学生。刷牙时牙龈少量出血1年，出血可以自行止住。认为是“上火，曾自服牛黄上清丸、头孢拉定片未见明显效，近1周出血加重，故来我院就诊

既往史：否认肝病、血液病、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史

个人史：无特殊嗜好。每日刷牙两次，横刷法

家族史：父母身体健康

口腔检查：口腔卫生不良，牙石（+），牙面沉积大量软垢。牙龈成暗红色，牙龈边缘肿胀，牙龈乳头圆钝，质地松软，表面光亮，探诊易出血，龈沟深度3mm，未探及附着丧失。松动（-）叩痛（-），咬合关系正常。

辅助检查：血象检查正常，X线片显示牙槽骨正常

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例11

患者，男，30岁，工人。牙龈增生2年，有癫痫病史10年，以前发作频繁，近年来病情逐渐稳定，但仍每日服苯妥英钠控制病情，近2年发现牙龈过长，牙齿变斜。故来就诊。

既往史：无肝病，血液病，糖尿病等慢性病史，有癫痫病史10年。

个人史：不

吸烟，不饮酒。每日刷牙1次

家族史：父母

身体健康。

口腔检查

：前牙唇侧牙龈边缘和

牙龈乳头增生，便面呈细小分叶状，覆盖牙冠1/3~1/2，未累及附着龈。牙石（+），牙龈颜色轻度暗红，质地较韧，探诊少量出血。

正确诊断是什么？

治疗上有哪些特点？

病例12

赵某,女性,40岁。发现舌背发红,没有味觉,有烧灼感,并觉口干半月余。患者半个月前开始觉口腔干燥,有烧灼感,并且发现舌背发红,没有味觉,曾在当地医院就诊,并服用抗生素治疗,未觉好转,反倒觉得病情加重。

既往史:无传染病史及其他特殊病史,2个月前因感冒发烧曾大量服用抗生素近1个月,具体药名不详。

口内检查:舌背中央部丝状乳头消失,表面光滑,粘膜充血明显,舌背两侧丝状乳头增生,舌苔变厚,与中央病损界限明显。两颊粘膜广泛充血,口内唾液量较少, 粘膜表面干燥。

实验室检查:KOH涂片检查可见菌丝孢子,棉拭子培养为白色念珠菌。血常规检查未见异常

思考问题

1.诊断是什么?有哪些诊断依据?

2.舌面光滑主要见于何种疾病?主要的鉴别诊断依据是什么?

3.治疗原则是什么?

病例13

吕某，女性，4岁。口内有溃疡3天，同时手足部皮肤出现水疱、红疹。患儿3天前觉咽喉部疼痛，有低 烧，体温37.3°C，认为是“感冒”，曾到某医院就诊，并服用抗“感冒”药，具体用药不详。随后在咽部、两颊等处出现溃疡，同时手及足部皮肤出现红斑，并有小水疱。因患儿口内溃疡疼痛明显，遂来专科医院就诊。

口内检查：咽部、软腭、两颊黏膜、舌缘出现多个约0.1cm×0.2cm溃疡，表面有伪膜，周围黏膜充血口外检查：手指、手掌、足底皮肤可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，周围有红晕实验室检查：白细胞计数正常，疱液中可分离出柯萨奇病毒。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

姚某，男性，65岁。右侧颜面部起疱，口内有溃疡，疼痛剧烈3天。患者3天前开始觉右侧皮肤有烧灼痛，有些发红。随后出现小水疱，口腔内同时出现溃疡。患者无溃疡反复发作史，曾自行涂布西瓜霜喷剂未见好转，因觉疼痛难忍，遂来就诊。

既往史：无传染病史及其他特殊病史。

口外检查：右侧颊部及颏部可见数个约0.3cm×0.3cm水疱，疱与疱不相连，其中两个水疱已破溃，表面有黄色结痂。

口内检查：右侧下唇内侧黏膜、右侧舌背黏膜可见数个0.8cm×0.5cm形状不规则溃疡，并有数个约0.3cm×0.2cm的小溃疡，表面有黄白色伪膜，周围黏膜充血水肿。

实验室检查：刮取右侧下唇内侧黏膜溃疡表面分泌物做检查，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断是什么?有哪些诊断依据?

病例15

李某，男，32岁，公司职员。因口腔反复长溃疡8年，再发3天来就诊。8年来，患者反复出现口腔溃疡。初起时数月发作1次，一般3～5天即愈，近来发作次数明显增加，间隔时间很短，甚至此起彼伏，发作时口水多，颌下有时也肿胀疼痛，甚感痛苦。曾到多家医院就诊，按口腔溃疡给予维生素、强的松口服，并用过多种口腔膜、溃疡膏、冰硼散、西瓜霜润喉片等，最初有效，但最近一段时间，效果不佳。每次发病时总在口腔，而皮肤、眼睛及外阴部无异常。

既往史：消化功能差，曾得过乙型肝炎，现肝功正常。无其他慢性病史。

个人史：偶尔喝少量酒，不吸烟，无偏食习惯。

检查：腔黏膜弥漫性充血发红，上下唇、右侧舌腹、舌尖部、左颊黏膜可见许多直径约2mm的小溃疡，上覆黄色伪膜，唾液明显增多，口腔卫生较差，双侧颌下淋巴结肿大并有轻度压痛。体温37.2℃

思考问题

1.诊断及依据是什么?

应与哪种病相鉴别?

病例16

李某，男性，10岁。因口内起溃疡4天，疼痛明显就诊。患儿一周前因感冒突然发烧，并服用退烧药、阿莫西林等药物治疗，逐渐好转。4天前口腔内开始出现多个溃疡，下唇部出现多个成簇小水疱，就诊时患儿已退烧，但口内溃疡疼痛明显，影响进食与说话，遂来就诊。患儿无溃疡反复发作史。

既往史：无其他传染病史及其他特殊病史。

口内检查：硬腭、上下唇内侧黏膜、舌腹等部位可见数十个大小不等的溃疡，较小者0.2cm×0.2cm，较大溃疡形状不规则，约0.8cm×0.5cm，表面有伪膜，周围黏膜充血明显。牙龈红肿，尤其以前牙明显，探诊易出血。下唇唇红部与口周皮肤交界处未见明显水疱，可见一约0.5cm×0.3cm糜烂面，表面有黄色结痂实验室检查：刮取上腭黏膜溃疡表面分泌物做涂片，可见多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

诊断及依据是什么?

病例17

孙某，女性，57岁，职员。因左下后牙自发性阵痛3天前来就诊。患者近2年来，左下后牙有遇冷热、酸甜敏感史及食物嵌塞现象，3天前开始在无任何诱因的情况下，左下后牙出现自发性的尖锐剧痛，呈阵发性，疼痛向左侧头部放射，夜间尤为严重，不能入睡，自服镇痛药不能缓解。且无法明确指出具体疼痛部位。1天前在一家医院以3

6急性牙髓炎做开髓开放治疗，治疗后疼痛无任何缓解，反觉有所加重，遂前来就诊。

临床检查发现35远中邻面牙颈部深龋，有明显探痛，未探及穿髓孔，无叩痛，牙齿不松动，温度测试冷试极敏感。牙髓活力电测试反应性较对侧同名牙显著增高。6近中邻面深龋，已从牙合面开髓，探牙髓无活力，无叩痛，冷试无反应，X片显示36根尖部骨质密度降低。

1.应如何作出诊断和鉴别诊断？

2.你遇到此种情况应如何处置？

3.治疗原则是什么？

—

END

7.内科学病例分析试题 篇七

关键词：临床病例,口腔内科学,应用研究

临床病例在教学中的应用研究是教师根据教学的目标和教学内容的要求, 以真实的病例或者精心设计的病例将学生引入特定的情景中, 引导学生进行病例分析, 提出问题、解决问题的一种教学方法。

1 研究的背景

(1) 病例教学法来源于案例教学法。案例教学法是19世纪70年代, 由美国哈佛大学法学院院长兰德尔首创的。目前, 案例教学法作为一种有效的教学方法已经遍及世界各国。我国的案例教学法也已积累了20年的研究经验。2000年以后, 我国医学教育工作者逐渐将临床病例引入到口腔内科学的课堂教学中。

(2) 通过几年的口腔内科学教学我们发现, 口腔内科学相比其他学科来讲, 专业性更强、与临床联系更密切, 学生学习的难度更大, 而传统的教学方法已远远不能满足学生学习的要求。学生在课堂学习中对于口腔疾病的理解较为僵化, 在临床实习中不能将课堂所学的理论知识灵活使用, 更不能做到理论联系实际。例如, 有的学生可以将疾病的病因、临床表现、诊断及治疗方法背得很熟, 可是当他们面对病人的时候, 却束手无策。由此可见, 将临床病例引入到口腔内科学的教学中, 并形成一套成熟的理论并加以推广已经势在必行。

2 研究的意义

面对口腔内科学专业性强、学生理解困难的现状, 教师如果再按照传统的教学方法授课, 就无法满足学生学习的要求及临床的需要, 因此需要探索出一条教学改革的新路。在已有的理论基础及相关研究经验的基础上将临床病例在口腔内科学教学中的研究进一步深化, 并且形成一套成熟的理论, 从而能在今后将其应用到各个临床学科的教学中并加以推广。

3 研究的内容

3.1 研究对象

以我校2010级口腔医学专业80名学生作为研究对象, 将80名学生随机分成两个班, 两班学生的年龄、性别和入学成绩等方面无明显差异, 由同一教师对他们进行口腔内科学的授课, 教材统一使用全国高等职业教育卫生部规划教材, 由人民卫生出版社出版的《口腔内科学》。

3.2 研究分组

随机抽取两个班中的一个班为实验组 (40人) , 将口腔内科的临床病例引入到课堂教学中;另一个班为对照组 (40人) , 利用传统的讲授教学法。两个班均采用多媒体授课形式。

3.3 研究形式

通过对两组学生进行问卷调查和考试成绩统计分析来对这两种教学模式的教学效果进行对比研究。

4 研究的方法

4.1 文献法

文献法主要指搜集、鉴别、整理文献, 并通过对文献的研究形成对事实的科学认识的方法。笔者通过检索资料和查找参考文献, 采取写读书摘要、做笔记等方式, 采集了文献中与病例教学研究相关的部分。

4.2 教育实验研究法

教育实验研究法是研究者按照研究目的, 合理地控制或创设一定的条件, 人为地变革研究对象, 从而验证假设、探讨教育现象的因果关系的一种研究方法。

在本次研究中, 将学生分成了实验组与对照组, 实验组的学生在学习口腔内科学的过程中, 教师适当地引入了临床病例, 最后通过问卷调查和考试成绩来评价将临床病例引入口腔内科学教学中的效果。

4.3 现场观察法

现场观察法是指在一定的时间内对学生的特定行为表现进行考查而搜集研究资料的一种方法。授课教师通过对课堂上学生的语言、表情、行为等进行观察, 并进行课堂效果分析, 作为引导学生对病例进行分析的基础, 这就对教师的应变能力以及对知识的驾驭能力提出了更高的要求。

4.4 问卷调查法

问卷调查法也称“书面调查法”、“填表法”, 是用书面形式间接搜集研究材料的一种调查手段, 是通过向调查者发出简明扼要的征询单 (表) , 让其填写对有关问题的意见和建议来间接获得材料和信息的一种方法。

在本次研究中, 授课教师采用了自填式问卷对学生进行调查, 并遵照客观性、必要性、可能性及自愿性原则对问题进行了设计。问卷调查内容包括学习兴趣、解决实际问题的能力、思维能力、理论知识的系统性等方面, 以统计学生对传统教学法和病例教学法的满意度并将其进行比较。

4.5 统计分析法

统计分析法指通过对研究对象的规模、速度、范围、程度等数量关系进行分析研究, 认识和揭示事物间的相互关系、变化规律和发展趋势, 借以达到对事物的正确解释和预测的一种研究方法。

本次研究通过对调查问卷结果进行统计分析, 重点对实验组和对照组的学生在学习兴趣、学习能力、学习效果等方面进行比较, 通过数据来体现病例教学法与传统教学法的区别。

4.6 教育经验总结法

教育经验总结法是根据教育实践所提供的事实, 分析概括教育现象, 挖掘现有的经验材料并使之上升到教育理论的高度, 以便更好地指导新的教育实践活动的一种科学教育研究方法。

本次研究结合学生的问卷调查结果及期末测试成绩分析, 总结将病例引入口腔内科学教学的效果及不足, 对于今后教学方法的改革提出了建设性意见。

5 研究的步骤、进度安排及实施的主要措施

5.1 准备阶段 (2010年9月—2011年1月)

总结临床病例在医学教学中的应用情况, 撰写研究报告, 召开具体会议, 明确每位参与研究的教师的工作任务。

收集、整理口腔内科学临床病例近70例, 其中部分病例来源于铁岭市、县、区各家医院的口腔门诊及私人口腔诊所, 部分病例通过网络及查阅文献获取。最后将所有病例根据高职高专的教学大纲与教学内容进行整理, 建立口腔内科学的病例库。

5.2 实施阶段 (2011年3月—2011年7月)

5.2.1 制订教学计划

按照学校理论课72学时, 实验课36学时的教学时数安排, 分别对对照组和实验组在理论课教学中采取不同的教学方法。

5.2.2 引入病例

在本次研究中, 使用了以下几种方式将病例引入课堂。

(1) 结束式教学法。结束式教学法又称后叙式教学法, 是在本课题的研究中经常使用的一种病例导入的方法。以病例作为一堂课的结束方式, 来强化总结该堂课的重点内容, 并对学生在本堂课的学习情况进行检查。病例可以是章节后的病例, 也可以是课程完全结束后的综合性病例。例如, 学完“龋病的临床分类及诊断”后, 举章节后病例:患者女, 18岁, 上前牙两牙之间有点状发黑, 无自发痛和冷热刺激痛。口腔检查:近中邻面点状黑斑, 表面粗糙, 叩诊 (-) , 探诊 (-) 。请学生根据患者的临床表现及医生的检查, 作出恰当诊断。

在学完整个“龋病后”, 举综合性病例。例如, 患者女, 36岁, 因左侧后牙遇甜食酸痛不适而就诊。视诊, 近中牙合面有一墨浸状、直径约3 mm的龋洞, 探诊该洞深约3 mm, 质软, 患者有酸痛感, 去净腐质后达牙本质浅层。对学生提出问题:请问你对该牙的诊断依据是什么?如何进行治疗?从病因学的角度考虑, 应该怎样进行预防?

(2) 倒叙式教学法[1]。倒叙式教学法也称导入式教学法, 即以病例设置悬念从而引出要讲授的内容。例如, 在讲授“逆行性牙髓炎”时, 可选取这样的病例:患者男, 45岁, 慢性牙周炎多年, 昨日起右下后牙自发性、阵发性疼痛, 夜间加重, 从而就诊。检查:右下第一磨牙Ⅰ度松动, 叩痛 (+) , 颊侧牙周袋深6 mm。经各项检查后, 诊断为逆行性牙髓炎。对学生提出问题:请问医生是如何进行诊断的?做了哪些检查?又会如何治疗?此种牙髓炎与普通的急性牙髓炎有何不同?接着就开始学习“逆行性牙髓炎”。这样, 学生的学习兴趣被激发, 课堂气氛被调动, 学生思路被迅速引导到教学内容上, 取得了理想的教学效果。

(3) 插入式教学法[1]。插入式教学法是将病例穿插于授课过程中, 在一堂课的授课过程中穿插简短的病例, 教师边讲授理论知识边分析病例, 使学生对疾病知识能逐条、逐点地巩固掌握, 从而达到教学目的。例如, 教师在讲授“急性龈乳头炎”的临床表现时, 可举例如下:患者男, 23岁, 右上后牙突然自发性疼痛3天, 否认咬硬物史。临床检查:右上后牙区未见有龋齿及深牙周袋, X线片示牙体未见异常。向学生提出问题, 如果诊断为急性龈乳头炎, 口腔检查最可能发现的是:A牙隐裂;B牙龈表面溃疡;C牙龈乳头坏死;D牙龈乳头充血水肿;E龈裂。通过插入式教学方法, 随时巩固了课堂重点、突破了难点, 加深了学生对课堂内容的理解。

5.2.3 分组讨论

在课堂上, 教师将学生分成4组, 每组10人进行讨论, 最后由一名学生发言。教师根据学生讨论的结果, 首先归纳出病例的关键部分, 再总结出正确答案。如果讨论出现冷场, 教师可提一些恰当的问题, 促使讨论继续进行;对于较难的问题, 教师要提示学生联系基础知识解答, 并做到循循善诱, 而不是直接将答案告知学生。针对学生在讨论过程中提出的某些见解, 教师可以随机提出启发式问题, 以活跃课堂气氛, 拓宽学生思维。

5.2.4 写总结报告

通过各种形式将病例引入课堂, 在组织学生进行案例分析后, 要学生写出总结报告, 并提出建设性意见。这一环节既可检验学生的学习效果, 又能促进其综合能力的提高。教师要对学生的报告全批全阅, 并及时将结果反馈给学生。对于学生在报告中所反映出来的普遍性问题, 可在课堂教学的答疑过程中集中解答。

5.3 总结阶段 (2011年7月—2011年9月)

在总结阶段对学生的期末成绩及问卷调查结果进行统计分析, 并写出书面报告。

6 研究的结果

6.1 两组学生期末测试成绩比较

期末考试时, 实验组和对照组学生都采取闭卷考试, 满分100分。题型有单选题 (20%) 、填空题 (20%) 、名词解释题 (12%) 、问答题 (18%) 和病例分析题 (30%) 。试卷内容涉及面广, 难度适中。对两组学生的期末成绩进行统计分析, 使用χ2检验, 结果显示, 实验组学生期末成绩明显高于对照组 (见表1) 。

6.2 问卷调查结果

在两组学生课程结束后, 发放调查问卷。共发放调查问卷40份, 回收有效问卷40份, 回收率100%, 见表2。

从表2可以看出, 将病例引入口腔内科学的教学能更好地激发学生的学习兴趣, 提高他们主动获取知识的能力, 并使他们成为课堂的主体。同时能紧密联系临床, 有一定的可行性。

7 研究结果分析

7.1 将临床病例应用于口腔内科学的效果分析

7.1.1 有利于提高学生的学习兴趣[2]

通过在教学中导入病例, 既丰富了课堂教学的内容, 又提高了学生的学习兴趣, 还活跃了课堂气氛[3]。学生听到的不再是枯燥的理论, 而是形象生动的病例, 极大地调动了学生的听课积极性。

7.1.2 有利于体现学生在课堂中的主体性

由于采取了分组讨论, 学生不再只是单纯地听教师的讲解, 而是积极主动地思考和参与课堂讨论。根据教师引入的病例总结出临床表现, 进而对疾病做出诊断, 提出治疗方案。这种教学方法改变了传统教学方法中以教师为主体的模式, 让学生成为课堂真正的主人。

7.1.3有利于提高学生分析问题和解决问题的能力[4]

通过引入病例, 让学生进行积极地思考, 通过提问、反问、设问及辩论, 使学生在紧张而热烈的课堂气氛中, 锻炼自己的思维及主动解决问题的能力。

7.1.4 有利于理论和实践相结合

由于职业教育学制较短、学科较多、进度较快, 因而学生理论联系实践的机会很少。通过将病例引入课堂, 使枯燥的、抽象的理论知识变成生动的病例, 能使学生将课堂理论与临床实践有机地结合在一起。

7.1.5 有利于提高教师的综合素质

将口腔内科学的临床病例在课堂上进行应用, 这对教师的知识结构、教学能力、工作态度及教学责任心的要求很高。它要求教师既要具有渊博的口腔内科学理论知识, 又要具备丰富的口腔内科学教学与实践经验, 并能将理论与实践相结合。教师在思想上和教学方法上要从传统“教”的模式向“导”的模式转变, 进而指导教学的全过程。教师在课前要充分准备、收集、整理、设计大量的临床病例, 并且利用期刊、网络, 搜集更多的相关知识。

7.2 存在问题

在本次研究中, 我们也发现了一些问题, 总结如下, 以期与教育工作者共勉。

7.2.1 要提高自身综合素质

由于教师要随时结合病例讲授知识, 所以, 教师要在课前准备大量的病例, 并且针对教学大纲、教学内容及授课对象将病例进行整理、设计, 还要做大量的准备工作;教师以不同的方式将病例引入课堂, 要有一定的创新意识及随机应变的能力, 还要能够自如地驾驭课堂, 对课堂随时出现的状况能够及时进行调整;另外, 教师还要具备丰富的临床知识及相关学科的知识, 并且要具备一定的归纳总结能力。所以, 将临床病例引入到课堂教学中, 不仅要求教师要有较高的理论知识水平, 同时还要有较高的综合素质, 只有这样, 才能确保教学的正常进行。

7.2.2 要将多种教学方法相结合

将病例引入到课堂教学中, 要想取得理想的教学效果, 课堂上绝不能单纯使用病例教学法。运用病例进行教学时, 课堂上的大部分时间都用于学生的讨论和发言, 教师只做引导、总结和适当补充, 这就很难像传统教学方法那样, 使教师有足够的时间对所学的理论知识进行详细讲解。此时, 就应该通过课堂提问、反复强化等方法使学生对所学的知识熟练掌握。所以在进行本课题的研究时, 研究者要注意将多种教学方法相结合, 以保证理论知识的系统性和完整性。

7.2.3 要正确评估学生状态

由于学生的自主学习能力有一定差异, 原有的理论基础水平也有高有低, 所以, 在进行病例教学时, 既要照顾到全体学生, 还要注意保证正常的教学进度, 从而保质保量地完成教学任务。对于一些基础较差的学生, 如果讨论时间过长, 课堂过度开放, 不仅不能按时完成教学任务, 还将导致其无法专心进行课堂讨论而造成学习效果不佳。这提示研究者在教学过程中, 要注意全面评估学生的状态, 以便对其进行正确引导。

参考文献

[1]邹晶.病例教学法在内科教学中的应用[J].中国实用医药, 2010, 5 (31) :272-273.

[2]刘彤, 吉利.西医内科学病例引导式为主创新教学模式的初探[J].中医教育ECM2010, 29 (2) :34-35, 39.

[3]徐仁华, 胡业佳, 袁圳伟.病例引导的讨论式教学法在护理高职本科教学中的应用[J].中华现代护理杂志, 2009, 15 (28) :2911-2912.

8.内科学病例分析试题 篇八

关键词：多渠道 全真病例教学 内科护理教学

一、全真病例的灵感来源和案例遴选

20世纪初，美国哈佛大学创造了案例教学法，即依照一定的教学目标，把真实的情景加以典型化处理，形成供学员思考分析和判断的案例资源，通过独立的研究和小组讨论的形式，提高学员分析问题解决问题能力的一种方法。笔者在案例教学法基础上大胆创新，利用现有条件——笔者学校附属医院（建筑面积5684平方米，开放床位104张，是目前本地区独立设置的规模最大，设施最为完善的专科康复医院。医院病区设施先进，配置合理）。附属医院老年常见病较多，离教学区仅几步之遥，为内科护理全真病例教学提供了得天独厚的有利条件。课前精心挑选病情典型、患者配合度高的内科病例用于全真课堂教学。

二、多渠道全真病例教学的途径

学习是一个连续不间断的过程，传统临床见习有一定“片段性”，单一的教学渠道不利于学生整体掌握疾病病程特点。“多渠道”全真教学即课前分组见习内科患者，提前拍摄照片或DV记录患者生活、治疗片段；课中接近患者，倾听患者心声和需求，分析病情，设计并实施一对一的护理措施；课外与学校义工银行、校志愿者服务、德育实践等团委学生活动联合，为附属医院内科病人提供全程的基础护理服务，掌握疾病发生发展的动态过程。

三、全真病例教学在课堂实施过程中的具体应用

1.采取项目教学法分配学习任务，调动学习积极性

课前设置学习任务单，安排任务小组长，由教师与附属医院协调，学生分组进医院见习。教师情境设疑：如患者为什么会发生该病，发病有哪些身体状况，如果你是患者的责任护士应如何实施护理呢？课前教师理解学生的疑问，并引导学生带着疑问探索答案，启发学生自己动手采集病史资料，让学生感受自主学习的乐趣和新挑战，成为学习的“主体”。

2.采取翻转课堂式教学方法，提高学生的学习参与度

由教师将学生拍摄的视频材料重新整合、配音，制作成教学微视频给学生在课堂上观看，观看后启发学生开动脑筋，思考教师预留的问题，并鼓励学生积极讨论，课堂中分组汇报呈现，教师进行引导、点评和总结。本教学法使学习更加灵活、主动，让学生不再单纯地依赖授课老师去教授知识，学习参与度更高。理论课尾声由教师汇总患者的护理措施，主要涉及首优的护理问题、护理措施、健康指导、心理护理等；由浅入深、难易适中地实施护理，使学生具有成功感。实践课教师依学情带领学生为病人提供可操作性强的护理措施。

3.采取多样化的教学评价手段，促进学生全面发展

不再单一依靠考试分数判定学习效果，考评体系以培养学生的能力目标为重点，以学生完成职业岗位目标任务为依据，尽可能贴近“职业人”要求。本研究设计一系列评价手段如学生自评、生生互评、患者评价、临床护士评价等，采用调查问卷、采访、写见习笔录等途径完成教学质量检测。

四、全真病例教学的优势

1.全真病例教学可提高学生学习的主动性，激发学习兴趣

美国心理学家和教育家布卢姆说过：“学习的最大动力，是对学习材料的兴趣。”在开始枯燥乏味的理论教学前，教师通过精心准备全真病例，设置学习任务，可以有效激发学生学习兴趣。为了完成老师预留的小组任务单，学生主动查找资料，了解患者身体变化的病因、既往史、家族史，发病身体情况和治疗用药经历，其主动性和积极性得到进一步的调动和提高。学生作为学习的主体，参与学习的全过程，成为了课堂的主人，享受了挖掘知识宝藏的乐趣。

2.鼓励学生独立思考 变注重知识为注重能力

传统教学仅告诉学生一般情况下怎么去做，而且内容在临床实践中可能不适用。在一定程度上损伤了学生的学习积极性和兴趣。临床实践工作中，为了在患者病情发生变化时能迅速判断并采取相应的措施，护士的工作要求能够灵活变通，干脆利落。解决问题的关键在于学生是否在教学中锻炼了独立思考能力。全真病例教学过程中，没有人告诉学生应该怎么做，哪一种方法是正确的。教师在学生有疑问时，给予充分鼓励和肯定，起到了激励的效果。教学检测体系也将患者评价、临床护士评价等纳入考核，体现了变注重知识为注重能力的教学理念。

3.小组合作探究，培养学生团队创新精神

职业素质教育的核心是创新意识和实践能力的培养。学生最简单的学习方法是多读、多看、多写。要做到这些，就要让学生解放自己的口、手、脑。大量教学实践表明，学生如果能在愉快、轻松的环境下学习，并敢于表现自我，积极发表自己的各种观点，便会逐渐形成创新意识。全真病例教学中学生在课前查阅资料、入附院见习并记录病史资料、积极完成学习任务单；课中在教师的组织、指导下，通过自我探索、小组学习、相互讨论，分析病例来发现问题、解决问题；最后由师生共同评价、总结已解决的问题、还存在的问题等，从而使新旧知识融会贯通。学生在教学过程中活跃了思维，不仅激发了学生的创新能力，还提高了他们的小组探究能力。

4.翻转课堂式教学法适应不同学情需求，丰富了教学资源

在全真病例教学中，使用DV记录患者发病的身体状况、治疗情况、生活片段等，经过教师处理加工，配合文字说明，供学生课前课中课后观看学习，充分顾及不同层次的学生，让优等生加速学习步伐，做“先遣部队”，后进生则通过反复观看视频材料，有更充足的时间理解新知识点和做笔记。本教学法将典型病例的发病状况记录成影音教学材料，丰富了内科护理学教学资源。

5.通过为患者提供追踪护理服务，提高学生综合素养

注重能力培养，是新课标教学的核心。现代护理学认为：全体人类是护理的对象。护理专业的学生毕业后多数从事临床护理工作，每天接触最多的是患者。护理事业是一项充满爱心的事业，在以患者为中心的全真病例教学中，通过遴选真实病例，学生承担学员、教育者、管理者、护理人员等多重角色，在理实一体化教学中，学生运用语言和非语言沟通的技巧，体会不同的言行在患者心理上引起的感受，而结合校志愿者服务等活动媒介为患者持续地提供基础护理服务，有助于学生爱心观念的培养，激发学生的同情感和医者救人的神圣使命感。

五、教学心得

为了避免大量学生涌入医院，影响教学效果，教师课前按项目教学法设计本次课程的任务，选定任务组长，预留一定时间给学生分组完成学习任务，学生分批次进入医院执行任务。同学们探究思考解决分配的任务，最后由教师汇总任务完成情况并按实际教学需求对成果加工。

任务分配可以让学生锻炼语言沟通、实践动手等各方面的能力。前期按照学生的爱好、特质、理论基础等进行任务分配，后期则安排学生轮岗使能力锻炼更加全面。

参考文献：

[1]曹建芝.多形式案例教学提高内科护理教学效率[J].卫生职业教育，2014（32）.

[2]焦平利，刘均娥，陈新岭.案例教学法在中职内科护理理论课教学中的应用[J].中华护理教育，2013（10）.

[3]戴士弘.职业教育课程教学改革[M].北京：清华大学出版社，2006.