icu危重病人护理常规

icu危重病人护理常规（共10篇）

1.icu危重病人护理常规 篇一

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械 ：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3）控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1）饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2）排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。⑤胶布固定导管，连接呼吸机。３、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅：

1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。

4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。

5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。

6、预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2）重

视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎。

急性左心衰竭护理常规

急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。

二、护理要点

1、按内科护理常规

2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。

3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。

4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。

5、治疗护理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。2）给吗啡镇静扩血管。

3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。

4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。7）严密观察药物疗效及副作用。

8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。

2.icu危重病人护理常规 篇二

关键词：重症监护病房,危重患者,护理评估,护理质量

护理评估是整个护理程序的基础[1], 危重患者护理评估是一个系统的、连续的、客观准确收集资料分析判断问题的过程。如何提高重症监护病房 (ICU) 护理人员的安全意识, 保证危重患者护理管理质量, 防患于未然, 是护理管理工作的一项重要内容。规范化的护理评估为制订护理计划和治疗方案, 实施护理决策与干预提供了科学的依据, 同时也为抢救危重患者赢得了宝贵时间。我院ICU自2010年11月实施规范化护理评估以来, 取得了满意效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院ICU共12张床位, 医生10名, 护士30名, 其中从事临床护理工作10年以上护士4名, 3年～5年10名, 2年～3年11名, 1年～2年5名;最大年龄47岁, 最小22岁;主管护师2名, 护师18名, 护士10名。收住全院各科的危重患者, 外科患者由外科医生管理, 内科患者由ICU医生管理。2010年共收住危重患者688例, 2011年共收住危重患者786例。主要收治神经外科、神经内科、心胸外科、呼吸科的危重患者, 占70%左右。本文选择2010年11月—2011年11月入住ICU的危重患者作为研究对象, 共340例。

1.2 方法

1.2.1 评估内容

(1) 急性生理学及慢性健康状况评价系统Ⅱ (APACHEⅡ) :评分内容分为ABCD四个项目, A:年龄;B:有无严重器官系统功能不全或免疫损害;C:格拉斯哥昏迷评分;D:生理指标 (生命体征、动脉血气、血系列、电解质、肾功能) 。A+B+C+D≥16分的患者表示病情严重, 其风险较大。

(2) 日常生活能力评分 (ADL) :最高分100分, 最低分0分, 0分为生活完全不能自理, 40分为部分自理, 分值越小风险就越大。

(3) 压疮危险因素评估量表 (Branden) :评估项目有感觉、活动、移动、潮湿、营养、摩擦力/剪切力, 6项分值相加≤12分为压疮高危患者, 分值越小风险越高。

(4) 镇静及躁动评分量表 (Ramsay) :分值1～6分, 1分表示患者焦虑躁动不安, 6分表示嗜睡、无任何反应。

(5) 导管评分:将所有导管分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三类, 分值分别为3, 2, 1分。Ⅰ类导管包括:气管插管、气管套管、脑室引流管、心脏引流管、口鼻插管、中心静脉导管、主动脉内球囊反搏 (IABP) 管。Ⅱ类导管包括:腹腔引流管、手术切口引流管、造瘘管。Ⅲ类导管包括:吸氧管、胃管、尿管、外周静脉留置针。将所有插入体内的每根导管相加大于10分以上者为管路高危患者。

(6) 静脉炎分级标准:级别1～4级, 1级表示局部发红、伴或不伴有疼痛, 4级表示局部疼痛伴有发红或水肿、条索样物形成。

(7) 疼痛评估 (采用视觉模拟评分法) :画一条长10 cm的直线, 两端标明“0”和“10”, 0代表无痛, 10代表最严重的疼痛。

1.2.2 评估顺序 (ABCDEFG)

A气道:保证气道通畅。留置气管导管, 气管切开患者, 导管评分属于Ⅰ类导管, 护理措施要按照导管护理措施落实。 (1) 固定牢固; (2) 保证刻度; (3) 保持通畅; (4) 标识清楚; (5) 摆放整齐; (6) 高度适宜; (7) 无菌操作; (8) 经常听肺; (9) 痰性状、量异常及时报告。B呼吸: (1) 观察呼吸频率、节律、形态; (2) 咳嗽咳痰能力; (3) 脉搏血氧饱和度 (SpO2) 、动脉血氧饱和度 (SaO2) 、动脉血气分析; (4) 听双肺呼吸音是否清晰对称, 有无痰鸣音; (5) 呼吸机辅助呼吸时观察有无自主呼吸, 各参数是否需要调整。C循环和灌注: (1) 重点观察心率、血压、皮温、尿量; (2) 中心静脉压 (CVP) 、有创血压 (ART) ; (3) 泵入血管活性药物时, 要严密观察输入速度及有无周围血管静脉炎的发生。D引流:观察各种引流管是否通畅, 固定是否完好, 引流液的量和性状。E设备: (1) 检查监护仪、呼吸机、负压吸引装置、氧气、简易呼吸气囊、听诊器、微量泵、输液泵是否完好, 各报警参数是否正确; (2) 床挡、气垫床、床刹车是否处于功能状态。G地面: (1) 地面清洁不湿滑; (2) 无电源插座及各种导线拖在地面; (3) 确保床间距, 不相互干扰, 便于医护人员移动。

1.2.3 使用方法

组织全科护士学习各项护理评估内容, 逐项讲解、演示并整理成随身小手册, 每人一册。新患者入院后, 对照手册上的评估内容进行全面系统的评分。根据分值高低判断风险程度, 制定24 h护理计划。计划内容具体到每1 h的工作内容及评估时间, 如8:00、10:00、12:00、14:00、16:00等偶数时间点进行评估, 顺序依照手册上的ABCDEFG及高危分值项目评估;9:00、11:00、13:00、15:00、17:00等奇数时间点记录评估的病情变化, 治疗护理, 更换液体, 倾倒各种引流液, 分析总结出入量平衡, 判读各种检验结果, 协助医生做各种床边治疗。12 h对所有评估内容重新评分, 并进行床旁交接班。将340例患者分为试验组和对照组各170例, 将1～6床作为对照组, 7～12床作为试验组;30名护士亦分为2组, 2组护理人员在年资、业务能力、职称、个人素质等方面无差异。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果见表1～3。

3 讨论

3.1 提高了护理质量和工作效率护理评估是护士通过对患者的生理、心理以及客观、主观等方面的资料进行综合分析, 从而得出完整全面的判断。以往临床工作通常以轻、中、重度来评价疾病的严重程度[2], 护士因工作时间、掌握专业知识不同对病情判断可能有很大误差。采用规范化护理评分量表仅需极少的时间就能完成计算过程, 提供科学快速准确的评价依据, 使护士对危重患者的判断由经验型向科学型转化[3]。通过培训的护士能制定正确的护理计划, 对患者实施有针对性的护理措施, 使患者得到及时高效优质的护理服务。护理评估顺序应用对低年资护士起到了良好的引导作用, 避免了因工作繁琐而遗漏环节管理, 由浅入深, 使年轻护士在高强度、高需求、高忙碌的特殊工作环境中做到有章可循, 有序可依。把复杂的事情简单化, 把简单的事情数字化, 把数字的事情信息化, 从而提高了工作效率。

3.2 提高了护士预见性护理和应急能力。

3.3 通过全面系统的护理评估, 护理人员能正确掌握可能发生的并发症, 制定有效预防措施和应急预案, 并根据评估结果进行正确处理, 有效减少了不良事件的发生。

3.4 增强了护士护理体检能力。护理体检是做好护理评估的重要手段, 以往护理体检就是简单地测量生命体征。而通过评估, 使护士掌握了神经系统检查巴彬斯基征、膝腱反射、肌力、肌张力、压眶反射、角膜反射等检查;通过呼吸评估, 使护士掌握了听诊肺、腹, 叩诊等, 增加了护士的职业成就感。

3.5 培养了护士临床判断能力。

3.6 APACHEⅡ评估量表的应用, 使护理人员对各种阳性体征及实验室检验结果关注显著提高;对电解质紊乱的患者能主动指导饮食, 调整液体出入量;对呼吸衰竭的患者能进行动脉血气结果分析, 从而调节呼吸机参数等等。以往一问到检验结果, 护理人员总认为是医生掌握的内容, 而通过评估, 护士会主动提醒医生危急值和需要复查的项目, 医护之间良好的沟通关系有效缓解了护士的工作压力, 更好地发挥了团队协作精神。

我国ICU护理工作虽然发展较快, 但随着患者不断增多, 医院不断扩大, 新护士越来越多, 安全隐患也不断上升。与普通病房相比较, ICU临床护理风险性更高, 其护理质量直接影响着危重患者的抢救成功率和生活质量[4]。因此管理人员应更加重视ICU护理管理和对ICU护理人员专业技术的培训。实践证明, 熟练掌握评估护理风险的专业技能, 可有效降低ICU临床护理工作的风险。本研究结果显示危重患者护理评估在我院ICU使用2年来护理并发症明显减少, 护理质量显著提高。

参考文献

[1]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社, 2006:145.

[2]江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义[J].中国危重病急救医学, 2000, 12 (4) :195-197.

[3]彭伶丽, 王红红.APACHEⅡ评分及其在护理领域的应用进展[J].护理学杂志, 2008, 21 (11) :78-80.

3.icu危重病人护理常规 篇三

音乐疗法随着社会的发展应用广泛，并逐渐向生物-心理-社会模式转化，作为一门新兴的学科，音乐治疗从20世纪40年代起在欧美国家得到了很大的发展，我国从20世纪80年代初开始起步，虽然已取得了一些进展，但总体水平仍然十分落后，没有形成一个系统的、规范的、深入的、有影响力的治疗方式，仍处于初期的探索阶段。本文从音乐疗法的定义、原理、音乐疗法的分类、实施的方法及在危重患者的治疗中临床应用进行综述。

ICU 是集中抢救和监护危重症患者的场所， 环境的改变及自身疾病状况易给患者带来消极的心理反应，甚至出现 ICU 紧张综合征，而音乐治疗在ICU患者中也有一定的应用，音乐疗法能改善 ICU 清醒患者的生理状态，减轻患者紧张、焦虑抑郁情绪和缓解伤口疼痛，对ICU机械通气患者采取音乐疗法，可大幅减少机械通气患者焦虑引起的生理应激反应，表明音乐对机械通气患者有明显的镇静安抚作用。

音乐是一种特殊的语言，它的频率、节奏和有规律的声波振动，产生一种物理能量作用于人的生理和心理，优美的旋律通过听觉产生美感，使人产生安宁愉悦的心情，它提升多种病症患者的生理，心理健康水平，提高患者认知能力、社交能力、缓解躯体和精神痛苦，近年来音乐治疗在国内外的临床应用愈来愈广泛。美国音乐治疗协会主任Br uscia认为，音乐疗法是一个系统的干预过程，在这个过程中，音乐治疗师通过运用各种音乐体验及在治疗师和治疗对象之间作为动态的变化力量发展起来的关系， 来帮助治疗对象达到健康目的。

目前认为，音乐对人体生理作用的影响是通过刺激听觉中枢而直接作用于大脑边缘系统、网状结构、丘脑和大脑皮层所实现的，它能使人体分泌有利于健康的激素或神经介质，调节体内血管的流量和神经传导，从而激发人的能量引起各种生理特征（ 呼吸、心跳、血压的高低、皮肤温度、皮肤电阻值降、肌肉电位和血液中的去甲肾上腺素含量等） 的改变，而且大脑皮层的听觉中枢和痛觉中枢相邻，听觉中枢兴奋还可有效地抑制痛觉中枢，从而明显降低疼痛；另一方面， 不同的音乐和音调能激发不同的情绪，当患者情绪低落时，通过轻松愉快的音乐作用于脑干网状结构，促进大脑皮层觉醒，并将刺激传递给外周神经，以提高肌张力并增进机体活力，消退低落情绪，当人的情绪出现紧张状态或应激反应时，通过音乐的刺激，能影响大脑某些神经递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而使人放松，缓解紧张状态，消退应激反应。研究表明，音乐疗法对人产生的作用与其影响机体大脑中内啡呔的分泌有直接关系。

3、音乐疗法分类

3.1 音乐演奏法 又称参与式音乐治疗，即患者自己演奏，演唱或表演音乐作品 根据被治疗者的具体状况，采用演奏乐器，如弦乐和鼓乐等；演唱歌曲，或合唱或独唱；表演设定情节的舞台剧等方式，引导患者直接参加到音乐活动中去，以得到行为的改善，该法大多采用节奏平衡，音调恒定的乐曲或歌曲。

3.2 音乐欣赏法 又称接受式音乐治疗，即患者通过听觉、视觉等来欣赏音乐， 用音乐本身具有的内在涵义及魅力帮助患者康复，在被动音乐治疗时，要根据患者的病种、情绪状态、欣赏水平及个人爱好等因素选择音乐处方 可按同质原理选曲，如患者处于兴奋状态则让其反复聆听节奏明快的曲子，根据负诱导的原理，将患者情绪转入抑制状态；也可按非同质原理，让情绪抑郁的患者接受欢快乐曲的感染，以改变其恶劣心境。

4 、音乐疗法在危重患者中的实施

4.1 环境 要求宽敞明亮，整洁安静，光线柔和，一般选择耳机播放，以免患者之间相互干扰；在音乐选择上，对患者的风俗、教育背景、性格特征、音乐爱好等进行评估，有的音乐治疗师推荐应用治疗效果更佳的古典音乐，但多数专家建议，根据患者实际情况予以选择；在音乐节奏上，每分钟 60 ～ 80 拍的乐曲具有放松作用，诱导患者心率逐渐平稳，抑制因应激造成的心率和血压的升高。

4.2时间 建议每次不超过1 h，多项研究选择为 30 min； 在方式选择上，有选择单纯音乐治疗，也可结合其他方法如放松想像训练、运动疗法、软刷疗法和针刺疗法等，治疗结束后应及时评价治疗效果，调整方案确保获得最佳效果，。

4.3注意要点 音乐疗法通过 3 个因素起作用音乐本身： 包括音乐的节律、旋律、节拍、调式和音色等作品本身固有的内容；听者本身： 包括年龄、文化程度、民族、語言、对音乐的喜好程度及内容等；使用的工具： 即演奏或欣赏的工具，如乐器、耳机、手机、电脑等；扬声器类型、音质和音量等应妥善协调好三者之间的关系[22-23]，在应用音乐治疗前，护士应确定患者是否喜欢听音乐，如果患者不喜欢，则不适合给予音乐治疗；若患者喜欢，应由患者选择自己喜欢的音乐，并且和患者商量音乐聆听的周期，允许其控制音乐选择的重复性，增加患者在环境中自我控制的能力，并把患者对音乐治疗的反应记录下来[24]。

6、小结

4.呼吸内科危重病人护理常规 篇四

慢性阻塞性肺疾病护理常规

【概述】

COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。

【护理评估】

㈠、临床表现 ⑴ 症状：

①呼吸困难

早期仅在劳动的时候出现，以后逐渐加重 ②咳嗽

咳痰

③呼吸衰竭

出现发绀、头痛、嗜睡、意识障碍等表现 ㈡、体征

（1）早期仅有慢支炎体征。典型肺气肿患者的胸廓呈桶状；呼吸运动减弱，两侧语颤减低，叩诊过清音，肺下界及肝浊音界缩小，肺底移动度减少，两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干、湿啰音。患者呼吸费力，两肩高耸，辅助呼吸肌参与呼吸。

（2）评估咳嗽、咳痰情况：观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰的性质、量、颜色。但有呼吸衰竭者要禁用镇咳药，以防发生呼吸抑制，加重呼吸衰竭。

（3）评估呼吸情况：包括呼吸频率、节律、深度和用力情况。

（4）评估紫绀情况 ㈢、并发症

⑴、自发性气胸

⑵、肺部感染

⑶、其他：慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等 ㈣、辅助检查

⑴、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。

⑵、影像学检查 反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，以及肺气肿改变。

⑶、血气分析 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。【护理诊断】

㈠、低效型呼吸形态

与气管、支气管阻塞及体质虚弱有关 ㈡、呼吸道清理无效

与痰液粘稠，咳嗽无力有关 ㈢、体液不足

与液体摄入量减少有关 ㈣、营养失调

摄入量低于机体需要量，与疲乏、呼吸困难及食欲不振或腹胀有关 ㈤、有感染的危险

与无力排痰和免疫力低下有关 ㈥、知识缺乏，与对病情方案了解不足有关 【护理目标】

㈠、维持呼吸道通畅

㈡、维持水电解质平衡 ㈢、预防及控制感染 ㈣、维持足够营养 ㈤、减轻焦虑 【护理措施】 ㈠、一般护理常规

①、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风良好，温度保持在18~22℃，相对湿度保持在55%~60%。病室内空气消毒每日一次。②、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500ml以上。

③、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位（如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳嗽训练。

④、心理护理

由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以取得配合 ㈡、专科护理常规

①、保持呼吸道通畅

发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持室内空气的流通，家属禁止吸烟。

②、氧疗：I型呼吸衰竭患者根据病情需要给予氧气吸入，依据缺氧程度调节氧流量，但应避免长时间高浓度吸氧，以防氧中毒。II型呼吸衰竭患者给予持续低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管通畅，鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化瓶和鼻导管。

③、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。

④用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物，观察疗效和不良反应。【健康指导】

㈠、做好卫生宣传教育工作，使患者及家属了解疾病的病因、治疗，使其主动配合进行长期规范治疗。㈡、加强饮食管理：每日饮水适量，适量增加蛋白质、热量和维生素的摄入，并指导患者少食多餐。㈢、改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。㈣、坚持锻炼：指导患者坚持呼吸功能锻炼和全身运动锻炼，养成良好的生活习惯、劳逸结合，提高机体抗病能力。㈤、指导氧疗：严重低氧血症者坚持长期家庭氧疗，同时告知患者，供氧装置周围要防火、防热。㈥、监测病情：指导患者掌握自我监测病情变化的方法。定期门诊随访。

哮喘病人护理常规

【概述】

支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引发反复发作性的喘气、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或治疗缓解。【护理评估】 ㈠、临床表现：

⑴、症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或是发作性胸闷和咳嗽。重者被迫采取坐位或是端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的体征之一。有时候咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）；有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。⑵、体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛哮鸣音，呼气音延长，但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音 可不出现，后者为寂静胸。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。⑶、辅助检查

①、血常规检查

发作时血嗜酸性粒细胞升高，合并感染时白细胞总数和中性粒 细胞增高。

②、痰液检测

涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞 ③、呼吸功能检测 ④、胸部X线检 ⑤、血气分析 ⑥、过敏原检查 【护理诊断】

㈠、气体交换受损

与病人的气道炎症、通气功能障碍有关 ㈡、睡眠型态紊乱

与病人呼吸困难、不能采取适当的卧姿有关 ㈢、自理缺陷

与病人活动后喘逼加重有关

㈣、有发生体液不足的危险

与病人过度呼吸、体内水分消耗增加有关 ㈤、语言沟通障碍

与人呼吸急促，不能正常用语言表达有关 ㈥、焦虑

与病人患病时间长、反复发作、不能根治有关 ㈦、知识缺乏

与病人缺乏使用雾化吸入剂的相关知识 ㈧、潜在并发症

呼吸衰竭 【护理目标】

㈠、呼吸困难缓解。

㈡、能进行有效的咳嗽、痰液易咳出。㈢、及家属能掌握哮喘防治的相关知识，能正确使用吸入装置。

【护理】 ㈠、一般护理常规

⑴、呼吸内科常规护理。

⑵、室避免放置花草、皮毛等，减少对病人不良刺激。⑶、呼叫仪放在病人随手可及的地方，方便病人随时有需要随时呼叫医生、护士。⑷、饮食宜营养丰富的流质或半流质，如面条、稀饭等，多饮水，避免冷、硬、油炸食物，禁止进食已知过敏或可能引起过敏的食物。如：虾、蟹、鱼、生姜、木耳等。

㈡、专科护理常规

⑴、病人床头应备有解痉的气雾剂，以备哮喘发作时先行使用。气雾剂正确吸入方法：

①、充分摇动气雾剂。

②、病人头向后仰，用力深呼气，同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇含住，并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上颚和舌间顺利吸入。

③、在开始缓慢吸气后，立即按住气雾剂，整个吸气过程要缓慢而深； ④、气10秒左右，以利于药物沉积于气道。⑤、吸入后漱口并吐出漱口水，以避免局部药物存留口腔引起念珠菌病感染等并发症。

⑥、两次吸入的间隔时间要大于1分钟。

⑵、经常巡视病人，注意观察病人的病情，重视病人的主诉，发现有哮喘发作的前驱症状时，应立即报告医生，并配合做好抢救的准备。

⑶、气急喘促不能平卧者宜取半卧位或坐位。如呼吸困难、紫绀等缺氧现象者给予吸氧。

⑷、哮喘发作时暂勿服药，一般宜在间歇期服，有利于控制或减轻症状。

⑸、哮喘的发作常有诱发因素，应仔细询问病史以找出过敏的原因，通过避免接触过敏源，治疗或脱敏等方法以祛除诱因，减少哮喘的发作。⑹、哮喘病程长和反复发作者，常使病人思虑太多和精神紧张，故应加强精神理，及时解决病人的疑虑，并鼓励病人树立治疗信心。

⑺、哮喘持续状态时，护士应守护床边，给予精神支持及心理疏导，避免精神紧张、躁动加重病情或引起坠床及其它意外发生。用小桌横跨于病人的腿部，让病人伏于桌上，有一个较舒适的坐卧位，以减少疲劳。

⑻、加强观察病情，重视巡视和病人的主诉，发现哮喘发作的前驱症状时，应立即报告医生，并配合做好抢救的准备。“沉默肺”是最严重的哮喘体征，主要是双肺的小支气管痉挛，没有气体的交换，导致严重的缺氧，甚至死亡的发生。【健康教育】

㈠、指导患者寻找过敏源，尽量避免接触可能的过敏源。

㈡、劳逸结合，避免精神紧张和剧烈运动。坚持散步、慢跑、气功等锻炼，提高抗寒能力和机体免疫力。㈢、指导患者及家属自我监测病情并记录哮喘日记。㈣、定期复诊，病情变化及时就诊。

呼吸衰竭护理常规

【概述】

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

【临床表现】 ㈠、症状

⑴、呼吸困难：较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难、辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。⑵、发绀

⑶、精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。⑷、循环系统表现:多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害、血压下降、心律失常及心脏骤停等。

⑸、消化和泌尿系统表现：上消化道出血

尿蛋白、红细胞、和管型尿等 【辅助检查】 ㈠、动脉血气分析 ㈡、肺功能检查

㈢、胸部影像学检查：X线胸片、CT等。【护理评估 】

㈠、评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。

㈡、评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和大便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。

㈢、评估各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

㈣、评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。

㈤、评估患者的心理状态及社会支持情况。【主要护理问题】

㈠、低效型呼吸型态

与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、呼吸道阻力增加等有

关。㈡、清理呼吸道无效

与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠，呼吸肌疲劳，无效

咳嗽或咳嗽无力有关。㈢、自理能力缺陷

与长期患病、反复急性发作致身体虚弱有关。㈣、营养失调：低于机体需要量

与摄入不足、呼吸功增加和呼吸道感染致能

量消耗增多有关。㈤、潜在并发症

肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等。【护理目标】

㈠、患者缺氧症状及呼吸功能得到改善。㈡、保持患者呼吸道通畅，促进有效排痰。㈢、患者自理能力得到改善或提高。㈣、患者营养状况得到改善或维持。

㈤、潜在并发症能够得到及时的预防治疗与处理。【护理】 ㈠、一般护理

⑴、对于急性呼吸衰竭病人，多为病情变化快且危重，最好安排单间给予加强护理。

⑵、备好各种抢救器材、药品，如吸引器、呼吸肌、气管插管、喉镜、气管切开包、呼吸兴奋剂、强心利尿扩血管药物等，随时准备急救。

⑶、保持室内空气新鲜，湿度与温度适宜，房间定期消毒，护理人员吸痰或处置后洗手，防止医源性感染。

⑷、重视基础护理，做好口腔、皮肤护理，防止口腔继发感染和褥疮发生。⑸、做好安全护理，躁动病人加床挡，系约束带。禁用或

用镇静剂，以防呼吸抑制。㈡、专科护理 ⑴、保持呼吸道通畅

①、痰液稀释：应鼓励病人适量饮水，给予雾化吸入，合理计算24小时静脉液体的摄入量，保持出入量平衡，补充体内水分。同时可给予口服或静脉化痰药，以促进痰液稀释。

②、刺激咳嗽：鼓励病人将痰液咳出

③、辅助排痰：目的是解除痰液阻塞呼吸道，改善肺通气功能。方法如下： A、胸部挤压、震动和弹动法

目的是借重力作用，排除痰液。B、翻身叩背法

目的是松动附着与气管壁的痰液以利于排出。C、负压吸引法

⑵、氧疗的护理

①、氧浓度的选择

②、吸氧工具的选择

③、氧疗效果评价

④、氧疗监护内容

⑶、药物的护理

①、支气管扩张剂的使用

②、呼吸兴奋剂的使用

③、镇静剂的使用

⑷、营养支持 ⑸、预防误吸

【健康指导】

㈠、指导患者腹式和缩唇呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。

5.危重患者护理常规试题考题 篇五

一、填空（每空2分，共20分）

1、经口插管时协助患者取

平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使

口、咽、气管

在一条直线上。

2、吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内

—

—

鼻腔

—

口腔，每次吸痰时间不能超过

秒。

3、每日尿量小于

400

ml称为少尿，少于

ml称为无尿，超过2500ml为多尿。

4、鼻饲时患者应取

半卧位

或床头抬高30°。

8、石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。

9、多重耐药菌主要通过接触传播，多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三种或三种以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

二、单选（每题3分，共15分）

1、胸腔闭式引流水封瓶应低于患者胸部水平：（A）

A

60-100cm

B

40-60cm

C

20-40cm

D

与胸部平齐

2、常见的多重耐药菌包括哪些？（D）

A耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、B耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、C多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)

D以上全对

3、体位引流宜在饭前（B）进行，每次15～20分钟。

A

1小时

B

半小时

C

2小时D

4小时

4、每次鼻饲前要回抽胃液，胃内容物>（A）说明有胃潴留，应延长鼻饲间隔时间，减少鼻饲量。

A

150ml

B

100ml

C

50ml

D10ml5、体位引流痰液黏稠时，可给予（D），以便稀释痰液易于咳出。

A

扣背

B

吸痰

C

震动排痰

D雾化吸入

三、多选题（每题3分，共24分）

1、气管导管引起阻塞的原因为：（ABC）

A.气管导管扭曲

B.气囊压偏心

C.分泌物粘结成痂阻塞

D.气管导管断裂

E.患者咳痰无力

2、静脉导管堵塞常见原因：（AB）

A.血凝块堵塞

B.静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞

C.导管扭曲

D.导管受压

E.导管断裂

3、体位引流前护理评估的内容：（ABCE）

A.评估患者生命体征，了解有无呼吸困难

B.评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血

C.评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定体位引流

D.评估患者经济状况

E.评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。

4、协助拍痰时，叩击部位：（ABDE）

A.由下往上

B.由外向内

C.每个部位拍1～2分钟

D.每2～4h一次

E.避开胸骨(前胸正中)，脊椎，肝，肾，乳房等位置

5、留置尿管健康指导内容：（ABCDE）

A.指导患者必须保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲，尿袋固定必须低于导尿管，防止尿液倒流。

B.如病情允许，鼓励患者多饮水以达到自然冲洗膀胱的目的。

C.保持尿管、尿道口周围及会阴部清洁。

D.向患者讲解长期保留尿管应定时开放的必要性。

E.鼓励患者在床上、床下多活动，预防出现感染和泌尿系结石。

6、胃潴留时，应采取以下措施：（ABC）

A延长鼻饲间隔时间

B减少鼻饲量

C给予促进胃动力药

D多饮水

E观察

7.、为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况：（ABCDE）

A被服、用物不可压在牵引绳上。

B牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。

C牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。

D在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。

E根据病情决定牵引的重量，不可随意放松或减轻。

8、石膏固定患者应观察：（ABCD）

A肢端皮肤颜色

B肢端皮肤温度

C肢端皮肤有无肿胀

D感觉及运动情况

E心理变化

四、判断题（每题2分，共20分）

1、气管切开辅助呼吸的患者，应随时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。（×）

2、呼吸机管道中如有积水应定时倾倒，切忌返流入湿化器内。（×）

3、定时开放尿管，避免膀胱过度膨胀，保护膀胱的反射功能。（√）

4、患者深静脉置管后可以使用置管侧手臂作引体向上、托举哑铃等持重物锻炼。（×）

5、胸腔穿刺过程中患者不得变换体位，防止针头移位而刺破肺泡。（√）

6、胸腔闭式引流拔管前嘱患者深吸气，摒住呼吸，以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。（√）

7、鼻饲后1小时内尽量少搬动患者，以减少流质食物返流引起误吸。（√）

8、为预防骨牵引感染，应用75%乙醇每日2次点滴钻孔处。（√）

9、石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。（√）

10、气管切开辅助呼吸的患者，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。（√）

五、多重耐药菌感染主要通过什么传播，简述预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？（21分）

答：主要通过接触传播，⑴加强医务人员手卫生。（2）严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（3）切实遵守无菌技术操作规程。（4）加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用

。（5）加强抗菌药物的合理应用。（6）加强对医务人员的教育和培训。

篇二

危重病人护理常规考试试题

科室

姓名

得分

填空题

（每空2分）

1、应将危重病人安置于，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

2、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予、、压疮防治垫等。

3、严密观察病情：做好，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。

4、保持

通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

5、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即、、；——、——、——、——、——、——、——、——、——、—

四到床头

6、视病情给予饮食指导，摄入、、含维生素高的易消化食物。

7、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予。

8、保持各管道通畅，妥善固定、防、、，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。

9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人，消防病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

10危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：

判断题（对的画+错的画一每题

3分）

1气管切开患者吸痰时先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。

（）

2气管插管患者.拔管后立即可以进食，也可以使用镇静剂

（）

使用呼吸机患者发生缺氧和呼吸困难时，如不能马上找到原因，应立即脱开呼吸机，用简易人工呼吸器辅助通气

（）

深静脉置管患者若深静脉导管被血凝块堵塞不通或呈半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不通，应拔除导管。

（）

癫痫持续状态病人护理可以用口表测量体温。

（）

上消化道大出血的患者出现失血性休克表现，立即予以快速、加压输血、输液，维持收缩压在100mmHg以上，脉率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

（）

7呼吸衰竭对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/min）鼻导管持续吸氧。

（）

患者急性左心衰时取平卧位，以利于呼吸和减少静脉回心血量

（）

急性肾衰竭高血钾症的表现（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

（）

脑疝病人的瞳孔观察：两侧瞳孔不等大

（）

答案

填空题

抢救室或重症病房

2应加用护栏

必要时给予约束带

专人护理

静脉通道通畅

5三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；四到床头：医、护、药、水到病人床头）。

6高营养

高热量

7视病情予以灌肠

8脱落、扭曲、堵塞

9家属沟通

10神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估

判断题

+

+

+

+

+

+

+

6.骨伤科危重症护理常规 篇六

1.安排患者到监护室，准备好抢救车、做好输液、生命体征监测、吸氧、负压引流等工作。通知医生、科主任、护士长。2.病室环境清洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，一般温度20—22℃，湿度50﹪—60﹪。

3.每日至少测量体温、脉搏、呼吸、血压四次，或遵医嘱执行。每日记录大便次数1次，遵医嘱准确记录出入量、重症记录。4.病情观察，做好护理记录、重症记录。

（1）.严密观察患者生命体征、神智、瞳孔、舌脉等变化，如有异常及时通知医师。

（2）.根据病情给予合适体位，对神志不清，烦燥不安的病人，应给予床档、约束带保护，防止发生意外。

（3）.观察治疗效果及药物不良反应，如有异常及时通知医师。（4）.保持各种管道通畅，观察引流物情况。

（5）.及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠、情志等方面的问题，给与相应的护理措施。

（6）.遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。（7）.关心患者，做好情志护理。（8）.根据病情做好相关的健康指导。5.须急诊手术者，做好术前准备。

6.对转科、转院的危重患者做好护送及交接班工作。

7.icu危重病人护理常规 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院SICU行床边CRRT患者52例, 共进行248次血液透析, 其中男30例, 女22例。年龄22~82岁, 平均年龄45.5岁。其中急性肾功能衰竭16例, 多器官功能衰竭10例, 脓毒血症10例, 急性呼吸窘迫综合征8例, 重症急性胰腺炎5例, 严重多发伤2例, 肝性脑病1例。

1.2 方法

1.2.1 血管通路

采用ARROW单针双腔中心静脉导管 (12F) 穿刺置管, 其中颈内静脉占30%, 股静脉占70%。

1.2.2 透析方法

使用GAMBRO生产的Prisma Flex机器。专用过滤器M100 (面积0.9m2 AN69HF空心纤维) , 用连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 透析模式, 前+后稀释疗法, 调节预热温度为38.0~41℃, 血流速度设定为150~230m L/min, 置换液量为2.0~3.0L/h, 置换液配制为每组生理盐水3000m L加灭菌用水1000m L加10%葡萄糖酸钙20m L加10%氯化钾15m L加25%硫酸镁3.2m L加5%碳酸氢钠250m L (根据患者电解质, 血气分析值随时更改配制方案) , 采用床旁现配现用。为了避免治疗中管路和滤器内凝血, 先用3L生理盐水加肝素1支 (根据病情需要调整) 预冲管路和血滤器并保留15~30min。上机前再用生理盐水500m L冲洗管路, 以确保排掉滤器管路中的肝素, 以免导致患者出血。CRRT治疗时间为2~12d, 平均治疗时间为5.5d。

1.2.3 抗凝方式

有明显出血倾向者采用无肝素透析, 无出血倾向者采用低分子肝素或普通肝素抗凝。即上机时予速避凝0.4m L (根据患者的凝血情况适当调整) 从滤器前注入, 每3h复查APTT, 6h复查凝血常规, 使患者的APTT维持在45~55s, 以确保患者的生命安全。

2 结果

52例普外SICU行CRRT的患者中, 40例经过治疗后症状好转而转入普通病房, 占76.9%, 12例死亡, 占23.1%。其中, 7例因费用问题放弃治疗, 3例因多器官功能衰竭死亡, 1例拒绝再治疗死亡, 1例仍需间隔性的CRRT治疗。

3 护理

3.1 血管通路的管理

(1) 妥善固定导管并保持通畅, 避免扭曲。导管要固定牢固, 导管外翼小孔要与皮肤缝合紧密, 减少病员活动度, 加强对导管局部的观察, 以免导管脱出引起大出血[2]。 (2) 严格无菌操作配制置换液, 减少医源性感染。体外循环可成为细菌感染源, 管道连接处、取样处和管道外露部分均可成为细菌入侵的部位, 操作者须高度谨慎、严格无菌[3]。尽量避免不必要的开放。为了防止感染, 配套滤器应该专管专用。注意加强感染的监测。导管置管处应每天常规换药, 防止局部及血行感染。导管处敷料渗血时及时更换, 并用手压迫止血。 (3) 为防止CRRT穿刺管堵塞, 应做好静脉导管的维护。导管每日在动静脉端各抽取10m L血液弃去, 抽取过程中注意观察有无血栓, 然后两端各用20m L生理盐水脉冲式冲净管腔, 再用肝素1支加生理盐水2m L正压封管静脉端推注1.3m L、动脉端推注1.4m L。在上机前, 应当进行常规消毒, 将上次封管的肝素抽出遗弃。在确认导管通畅, 没有血栓后, 取下肝素帽消毒, 方行CRRT治疗, 并用治疗巾保护中心静脉导管和配套管路的接头处。当导管贴壁、引血不畅时, 可适当调整患者体位, 调整导管位置或方向, 也可适当降低血流速度, 利于CRRT的顺序进行。

3.2 观察病情

本组患者在行CRRT治疗前由于病情危重, 已经存在不同程度的血流动力学不稳定, 52例患者均行床边生命体征监测。其中48例患者行中心静脉压监测, 30例患者行有创动脉血压监测。CRRT治疗过程中密切观察患者意识状态及心率、心律、呼吸、血氧、中心静脉压、体温、皮肤黏膜、穿刺点、各项血液流动学参数出入量的变化, 有异常变化及时报告医师处理。遵医嘱常规Q3h监测血糖, Q3h抽血查APTT, Q12h做血气分析, 并根据化验的值调整置换液的离子浓度。

3.3 维持液体平衡

应准确记录24h出入液量, 保持出入量平衡非常重要, 若超滤量过多可导致低血压休克, 不利于肾功能恢复, 若输入量过多则加重心衰, 肺水肿[4], 所以要按CRRT治疗方案控制补液速度, 准备记录入量, 尿量和超滤量, 并将数据及时反馈给医师, 以便医师及时调整治疗方案。

3.4 心理护理

行CRRT患者会出现以焦虑、紧张为代表的心理应激反应, 当反应过于强烈时, 会影响CRRT的顺利进行。因此对意识清醒的患者, 要向他介绍CRRT的相关知识和治疗过程, 使患者能够很好地配合治疗, 提高了治疗效果, 延长了生存时间。对于不配合患者, 可采取适当约束四肢和躯干。

3.5 抗凝

充分抗凝是CRRT成功的关键。因此要密切监测动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压和血流的变化, 特别是滤器和静脉壶内有无凝血、血栓的观察。当滤器压及跨膜压进行性增高时, 应及时报告医师, 以便及采取有效措施加大抗凝剂的用量或降低置换液量, 必要时更换滤器, 以免发生严重后果。为患者输血或血制品时, 根据病情缓慢输入, 防止滤器凝血。

3.6 及时处理各种报警

为保证患者的安全, 在CRRT运行过程中, 应减少外界因素干扰机器的正常运作, 如未及时倾倒废液和更换置换液袋, 碰撞到机器等会出现警告性报警时, 如果未及时处理, 而且还出现三次同种报警情况, 机器将强制停机, 此时只能回血。

3.7 加强基础护理

由于行CRRT治疗的患者都是病情危重, 所以为患者提供舒适的环境是必要的, 每天口腔护理BID, 擦浴QD, 每周更换床单, 为患者翻身时动作应轻柔防止牵拉CRRT管路。

随着血液净化技术的不断发展, CRRT的应用范围已远远超出了肾脏病领域, 成为救治重症患者的重要支持技术。CRRT因其独特的优势成为抢救危重患者的行之有效的方法[5]。在行CRRT治疗的过程中, 护士运用熟练的操作技术, 严格遵守无菌操作流程, 注意观察病情变化, 正确判断各种报警并及时解除, 根据动脉压、滤器压、静脉压及跨膜压的变化妥善应用抗凝剂, 保持血管通路通畅, 预防感染是延长患者的生命时间, 是保证患者安全的重要前提。

摘要：目的 探讨CRRT在普外ICU危重患者中的护理。方法 选择52例普外ICU患者, 经颈内静脉或股静脉置入双腔中心静脉导管, 运用CVVH模式行床边CRRT治疗。结果 52例患者中, 40例经治疗后症状好转而转入普通病房, 占76.9%, 12例死亡, 占23.1%。其中, 7例因费用问题放弃治疗, 3例因多器官功能衰竭死亡, 1例拒绝再治疗死亡, 1例仍需间隔性的CRRT治疗。结论 CRRT能持续控制调节水、电解质和酸碱平衡, 利于血流动力学的稳定。对于普外ICU的患者, CRRT是有效的治疗方法, 运用熟练的操作技术, 严格无菌操作并保持血管通路通畅, 妥善处理各种报警, 根据凝血功能适当应用抗凝剂, 能保证CRRT顺利进行, 进而提高重症患者的存活率。

关键词：CRRT,普外ICU,护理

参考文献

[1]季大玺, 谢红浪, 黎磊石.连续性血液净化与非肾脏疾病[J].中国危重病急救医学, 2001, 13 (1) :7-9.

[2]洪朝霞.血液透析股静脉置管的护理[J].现代临床医学, 2006, 32 (4) :32.

[3]高美燕.连续性肾替代治疗在外科重症监护病房的应用与护理[J].天津护理, 2012, 20 (2) :92-93.

[4]卓少贤, 阮礼茹, 庞新华.18例重症胰腺炎连续性肾脏替代疗法的观察及护理[J].辽宁医学院学报, 2011, 32 (1) :43.

8.icu危重病人护理常规 篇八

【摘要】目的：探讨ICU重症患者侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）的临床特点，以提高对本病的认识、早期诊断及治疗。方法：回顾性分析2010年5月-2012年5月我院对90例ICU IFI的住院资料，总结其流行病学特征、易患因素、临床表现、辅助检查、治疗及预后。结果：在90例继发侵袭性真菌感染的患者中，使用的药物种类较多，三种抗菌药物联合应用的24例，占26.7%，两种抗菌药物联合应用的48例，占53.3%，使用一种抗菌药物的18例，占20.0%，可见两种以上抗生素药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素。结论：侵袭性真菌感染亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，属于条件致病菌。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，说明积极治疗基础病的同时，应加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂，能有效减少真菌感染的几率。

【关键词】真菌感染力 念珠菌；重症监护室

侵袭性真菌感染，也称深部真菌感染，是指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏器官组织而引起的真菌感染性疾病。真菌感染最常见的致病菌有假丝酵母菌、曲霉菌、新生隐球菌、孢子丝菌等。近年来由于人口老龄化，免疫制剂及广谱抗生素的大量应用，艾滋病、恶心性肿瘤发病率增加，器官、骨髓移植及介入治疗的广泛开展，使侵袭性真菌感染的发病率呈逐年上升趋势。

1对象与方法

1.1调查对象

2010年5月-2012年5月经真菌培养证实的90例ICU内深部真菌感染患者，其中男60例，女30例，年龄32-80岁，平均65.1岁。

1.2诊断标准

采取同一部位标本，连续两次以上培养出同一种真菌或多次涂片镜检找到真菌孢子主菌丝，并结合临床表现确诊感染，经抗真菌药物治疗或停用继发真菌感染的药物后，检验标本未找到真菌孢子及菌丝，据此作为治愈真菌感染的标准。

1.3临床表现

真菌感染的临床症状多种多样，不典型，而且患者多有严重的基础疾病，并发的真菌感染易隐匿于原发病及其他细菌感染中，不易被发现。危重病患者假丝酵母菌感染主要有消化、呼吸、泌尿系统感染，严重者可出现真菌性败血症。主要表现为：消化系统：食欲减退、进食不适或胸骨后疼痛。口腔、食管黏膜有灰白膜附着，形成溃疡甚至坏死；肠道感染可出现腹泻，水样、泡沫样大便，黑便，腹胀。泌尿系统：尿路假丝酵母菌感染在膀胱排空不全以及长时间留置尿管时较易出现，也可因逆行感染或血源播散所至，累及膀胱时有尿频、尿急、排尿困难甚至血尿，脓尿及白色絮状物沉淀；累及肾、输尿管则有发热、腰痛及尿液浑浊；尿液直接镜检可见假菌丝及芽孢。呼吸系統：咳嗽、咳痰，痰呈白色或胶冻样，可带血丝，X线检查显示食管周围致密阴影，儿童患者可有持续性高热。

2结果

2.1基础疾病

多发伤30例，多脏器功能不全20例，慢性阻塞性肺气肿16例，严重颅脑外伤10例，脑出血6例，烧伤及糖尿病各4例。

2.2抗菌药物使用情况

在90例继发侵袭性真菌感染的患者中，使用的药物种类较多，主要的抗生素各类是：头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类、亚胺增南、西司他丁等，且多联合用药。三种抗菌药物联合应用的24例，占26.7%，两种抗菌药物联合应用的48例，占53.3%，使用一种抗菌药物的18例，占20.0%，可见两种以上抗生素药物联合应用是继发真菌感染的主要危险因素。

2.3糖皮质激素、侵入性治疗的应用

80例患者在被确诊之前，其中有24例患者同时使用糖皮质激素治疗。所有患者都接受侵入性治疗，单独留置导尿、深静脉置管或术后放置引流管30例，余下的患者都接受2种或2种以上的侵入性治疗，所有中段尿培养阳性的患者都有保留导尿史。

2.4真菌种类

90例侵袭性真菌感染患者中真菌检测阳性60例，白假丝酵母菌40例（66.7%），光滑假丝酵母菌10例（16.7%），热带假丝酵母菌6例（10%），克柔假丝酵母菌2例（0.3%）。酵母样真菌2例（0.3%）。

3讨论

真菌广泛分布于自然界，亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处，属于条件致病菌。正常情况下，机体免疫力足以阻止真菌侵入。当某些条件改变，如有严重的基础疾病；长期或联合使用抗生素；机体营养状况差，免疫功能低；糖皮质激素及免疫抑制剂的应用；侵入性治疗手段越来越多，如导尿、深静脉置管、呼吸机的应用、气管切开、术后引流管的应用等。当机体免疫力下降，黏膜屏障破坏，真菌可发生移位或入侵组织，引起消化、呼吸、泌尿等系统侵袭性真菌感染。

ICU患者病情危重，机体免疫力下降，同时住院时间长，应用的抗生素品种多，抗菌谱广，体内正常菌群的生态平衡被破坏，产生菌群失调，导致继发侵袭性真菌感染。继发真菌感染的抗生素主要集中在第三代头孢菌素和喹诺酮类上。这些药物具有抗菌谱广，杀菌效力高的特点，在杀灭或抑制致病菌的同时，易引起机体的菌群失调。文献报道，三代头孢菌素及三代氟喹诺酮类联合应用更易引起真菌感染，调查表明平均用药7d左右，即可继发真菌感染。因此，对危重病患者使用抗菌药物要依药敏实验结果为依据，谨慎选择用药种类及用药时间，用药一段时间后要进行真菌培养，及时采取预防措施，减少继发真菌感染。另外，临床治疗期间频繁更换抗生素种类，也是引起继发真菌感染的原因，频繁更换抗生素，能够诱导细菌产生耐药性，破坏机体的正常菌群平衡，在一定条件下，可继发真菌感染。总之，不合理使用抗生素是继发真菌感染的重要原因，临床医生应把细菌培养和耐药试验作为临床合理选择药物的依据，减少经验用药，减少三种以上抗生素的联合应用，这是预防继发真菌感染的重要措施。

另外，糖皮质激素应用时间过长、基础病较多以及患者营养不良等因素也是引起协菌感染的重要因素。本研究中60例患者血中白蛋白偏低，占66.7%，说明积极治疗基础病的同时，应加强营养支持，补充蛋白质及维生素，必要时适当应用免疫增强剂，能有效减少真菌感染的几率。

参考文献

[1]史亦丽.真菌及致病性真菌浅议[J].临床药物治疗杂志，2010，8（1）：57。

[2]刘掁声.医院感染管理学[M].北京：军事医学科学出版社，2010，321

9.icu危重病人护理常规 篇九

施及护理

【关键词】危重症患者；?c内营养；错位输注防范

【中图分类号】R735.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

肠内营养（EN）是通过口服或管饲等途径经患者胃肠道补充身体所需营养物质的支持治疗方法。因肠内营养制剂可通过口服或鼻饲等多种途径使用，使用简单方便，利于肠道吸收，可维持肠粘膜的功能和患者肠道完整性，调节肠道菌群；肠内营养制剂符合生理状态，可避免患者肠道菌群发生易位，降低感染等并发症的发生率[1]，尤其对于ICU等危重症患者可缩短住ICU时间及住院时间[2]。但临床上使用肠内营养制剂补充营养物质的同时并发症也随之而来，临床常见并发症多见有：胃肠道反应，吸入性肺炎，咽部和食管粘膜损伤，代谢并发症和焦虑等[3]。但如过肠内营养制剂错位输注至血液循环系统，将出现更为严重的并发症，严重者可至患者死亡。现将我科为防止危重症患者肠内营养错位输注至静脉循环采取的措施报告如下：

1.预防肠内营养错位输注的主要内容及方法

1.1 肠内营养错位输注至静脉的危害

由于ICU危重症患者病情重，患者多伴有神智不清，昏迷等意识障碍，留置各种管路，补液量大，使用多种仪器支持治疗，并且因限制探视等规定导致缺少家属陪伴，多数患者无法表达身体不适等情况。此时就需要护理人员工作认真严谨，勤观察，认真核对及时发现不良反应并及时采取措施应对。

肠内营养制剂富含异种蛋白，脂肪微粒，纤维素等，分子量大，不易通过毛细血管，错位输入可出现高热，过敏反应，甚至休克，是违反操作规程出现的严重并发症[4]。少量错位输注即可引起患者心率失常，血压下降，休克甚至死亡，因此，要求护理人员必须依照操作流程规范使用肠内营养制剂，深刻认识错位输注可引起的严重后果，并且通过多方面防范防止错位输注的发生。

1.2 对象及方法

我科重症监护床位共5张，主要收治肝病危重症患者，所收治患者常见消化道大出血，肝功能衰竭，肾功能衰竭等。因病情危重患者多留置深静脉置管补液治疗及胃肠营养管输注肠内营养制剂用，需补充肠内营养制剂患者采用口服或经鼻胃肠管持续输入。住ICU期间限制患者家属探视。为防止肠内营养制剂错位输注，我科自2016年6月起采用有色标石标记肠内营养专用输液杆，以区分静脉补液。因患者病床床头所置输液杆多为银白，且经常随患者深静脉置管部位的不同而随意移动，输液杆没有醒目标石，无法区分作用，因此起不到警示作用。对此情况我科护理人员将床头常用银白色输液杆使用有色胶带自下而上全部缠绕固定，人为区分出不同颜色以作警示，有色胶带现采用紫色纸胶带，紫色输液杆制作完成后可明显区别其他输液用输液杆。因我科患者常用鼻胃肠管输注肠内营养制剂，无需经常变换位置，因此规定紫色输液杆统一放置于患者床头右侧，不得随意移动位置，并且科内统一规定紫色输液杆只能安放肠内营养输注泵及悬挂床头听诊器用，不得挪作他用.2.完善规章制度，严格要求

通过营养管路输注肠内营养制剂的患者应严格按照操作流程输注，专人看护，输注过程患者床头抬高30-45°，防止误吸，每四小时回抽一次胃液观察胃潴留情况及胃肠营养管是否通畅，输注过程密切观察患者生命体征变化，排便情况及时发现不良反应，采取措施积极应对。对于肠内营养制剂错位输注至血液循环系统应坚决避免，有色输液杆当班护士随时维护，发现色彩脱落应及时补色处理。科室内安排专人不定期检查专用输液杆使用状况。科内所有床位均应采用统一且醒目颜色作为标石，尽量做到不随意更改颜色，如必需更换颜色或增加其他颜色输液杆以作他用，应及时通知到每一位医务人员，防止差错发生。

3.结果反馈

自专用肠内营养杆应用至今，标石醒目，利于区分，使用过程操作规范，无肠内营养错位输注发生。

参考文献

[1]包亚红.危重证病人肠内营养并发症的护理.肠外与肠内营养 2013，20（3）：186-187

[2]秦永双，张传莲.集数化护理降低危重患者肠内营养安全不良事件的研究.山东医学高等专科学校学报.2016，38（3）：179-181

[3]赵媛媛，张梅.肠内营养并发症及其护理的研究进展.护理与康复，2012，11（3）：222-224

10.危重病人护理记录书写要点 篇十

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要点归纳、总结如下：

缺陷分析：

1.危重护理记录的时间与医嘱不相符

护士接诊危重病人时，根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。

2.首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致采集病史不完整。

3.危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

4.主观判断多于客观记录

①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。

5.抢救过程记录与医生的病历记录不相符

在抢救危重病人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。

6.危重护理记录与护理计划不相符

在制订危重护理计划时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。

7.采取护理措施后无效果评价

如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。

8.缺乏病情的总结评价记录

按照危重护理记录的规定，在接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写了，也记录得不完整。

9.缺乏对合并症的观察记录

如：重症肺炎，只注重肺炎本身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。

对策 ：

1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。

2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。

4、护士应掌握正确采集病史的方法。

护理记录的一般要求 ：

⑴严格按有关规定书写。⑵签名和审签。

①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。

②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。

③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名。

⑶书写错误的修改方法

书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。

⑷记录的时间要求

每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2011年省略。

⑸记录的次数要求

护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下： ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情。

②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题。

③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记录；无病情变化时，4小时记录一次。

⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求

：

⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处臵及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处臵应写：“病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化”。如病人上厕所时发生猝死，描述：“10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等”，如护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处臵方法。

⑶客观真实：护理记录要客观地记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处臵时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。

⑷时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理，消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正确记录应为：“14:00消毒气管内套管，更换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道口护理”。

⑸重点病情连续记录：护理记录应动态反应病人生命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察和记录的内容。