医疗机构就医管理制度

医疗机构就医管理制度（精选8篇）

1.医疗机构就医管理制度 篇一

• 为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理人员和计费人员的 责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度。

1、医疗服务收费公示

•(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

•(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常 用药品价格,主动接受社会监督。

•(3)医疗服务项目及常用药品公示时,必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。

•(4)药品、医疗服务项目价格变动时,应及时调整相应的公示项目价格,确保医院 药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

•(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

•(2)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式, 公示常用医疗服务项目及药品价格,以供患者查询。

•(3)为满足病人需求, 方便患者查询, 收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务,耐心解答患者咨询。

•(4)医院实行首问负责制,导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置;患者入院时, 责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。•(5)为方便、快捷地做好医疗费用查询工作, 财务科等有关科室将努力为患者提供 方便。

3、一日清单

•(1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口,随时提供医疗费用查询服务。

•(2)收款处每日定时为住院患者打印 “ 一日清单 ” , 各临床科室负责每天及时将日清 单发到患者手中,便于医患双方共同核对和监督。

•(3)患者出院时, 收款处必须提供医疗费用总清单, 经患者核实确认在出院结算单 上签字后,住院处方可办理出院手续。

•(4)一日清单制,必须纳入患者入院介绍的内容之一,实施告知制。•

4、医疗服务收费责任追究 •(1)适用的范围: • 为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。•(2)列入责任追究范围的行为: • 1)自立服务项目或自定价格标准。• 2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。• 3)重复收费、无医嘱记录收费。• 4)超医嘱内容、范围和时间收费。• 5)同一服务项目分解为若干项目收费。

• 6)超越江苏省价格规定 “ 除外内容 ” 规定的范围, 擅自增加卫生材料品种和服务内容 并收费。

• 7)药品和医用消耗材料不按规定加价。• 8)可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

• 9)属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费;或虽然征得患者或家属同意,但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。

• 10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

• 11)使用医用高值耗材(≥ 2000元),未征得患者同意的收费。•(3)责任追究

• 医院对相关科室的违规行为,按下列原则追究责任: • 1)凡因科室收费核对不准确,造成多收、漏收、少收等现象,引发患者投诉的,科 室应立即予以纠正,全额退回多收费用。

• 2)凡因相关人员工作责任心、业务能力影响, 以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为,经查实认定后,应立即纠正并全额 退回多收金额,原则上由科室承担相应费用,并追究当事人的责任。

• 3)由于网络信息系统的原因,造成误收费用,由网络中心立即整改,并作为月考核 依据,按医院有关规定,对相关人员进行处罚。

5、医疗服务收费审核 •(1)医院收费审核小组

• 由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成 •(2)审核办法

• 医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。• 1)日常审核

• 以临床科室自行审核为主,科室在为住院患者提供 “ 一日清单 ” 时,计费人员应认真 核对患者每天发生的各项医疗费用,发现问题及时纠正。

• 2)出院审核

• 患者出院时,科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用,并由入院登记室 提供总费用清单,经患者及家属签字确认后,方可办理出院手续。

• 3)定期审核

• 医院审计物价科每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查,审查病例医 嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符,记录备案,并将检查结果及时反馈 给各相关科室。

住院

住院医保费用个人支付(%)统筹支付(%)城乡居民个人缴纳缴费基数的1.5%;市、镇(区)两级 政各补贴缴费基数的0.5%起付额以内(一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,外上级医院1200元)100% 0超过起付额部分 一、二级医院10% 90%三级医院≤10000元20% 80%10000元以上部分15% 85%市外转院≤10000元22% 78%10000元以上部分17% 83%连续参保缴费不满1年,年度累计支付限额为44478元;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,年度累计支付限额为133434元

非本市户籍大中专学生个人缴纳缴费基数的1.5%,按校隶属关系,由财政补贴缴费基数的1.0% 生育医疗报销待遇(一次性支付金额)12周以下流产12周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元

1、符合计划生育政策的;

2、连续参保缴费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续参保缴费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,按以上定额100%支付。

灵活就业缴费基数的2.5%全部由个人缴纳补充医疗保险城镇职工7% 3%上年度全市职工月平均工资

普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。

10%一类:糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。

二类:肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系 统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性 贫血(地中海贫血)。

三类:丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)待遇:个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分,由统筹基金支付70%,年度累 计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。

住院补充医疗待遇[须连续参加补充医疗保险满1年(含1年)以上]:参保人因病住院, 享受住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内个人支 付的医保费用累计超过4000元以上部分,由统筹基金支付90%。

补充医疗保险年度累计支付限额[含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充 医疗待遇年度累计支付限额]与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不 满2年、满2年不满3年的,满3年以上的,年度累计支付限额分别为133434元、177912 元、222390元。医疗保险救助金由财政资金与统筹基金共同设立参保人申领社会医疗保险救助金,须具备以下条件之一:①每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过4万元,导致生活困难,难以支付医疗费用的。②属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人,每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过3次,救助总金额不超过15000元。

市社会基本医疗保险就医指南

一、住院起付额

参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定:市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元;二级医院800元;一级及其他医院600元;市外转院1200元。

二、参保人转院就医

参保人诊治疾病,应先到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的,必须先按规定办理转院审批手续后住院,原则上应转往下列指定医院:

三、参保人转院手续

由本市定点医疗机构转往市外医院就医的,需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表,并经科主任、医务科审批同意后,方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的,可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院,但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案。未办理转院报批手续的,医疗费用自理。

四、报销市外住院医疗费用须提供的资料

经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的,医疗费用先由个人垫付,就医结束后一个月内到市社会保险基金管理局医保科报销,报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证(若代

办,还需提供代办人身份证)、本人在市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料。

五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医

经备案登记,常驻异地工作(连续1年以上)和退休后异地定居的参保人,在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。因病需住院的,应在所选定医院住院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。临时外出的人员异地就医限急、危病症,可在当地医保定点医院就诊,其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的,应住当地医保定点医院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的,原则上转回市内定点医疗机构,确需转往当地其他医院的,应由当地转出医院提出申请,由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。

六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理

参保人离开单位或领取失业保险金期满后,暂无就业单位且属本市户籍的,可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。

七、社会保障卡(简称社保卡)的使用及注意事项

1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡,登记参保号,交费时用本卡结账。

2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续,向主管医生出示社保卡,表明参保者身份;出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用,享受相应医保待遇。

3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用,而按自费病人结帐出院者,所发生的费用医保基金不予报支。

4.如因紧急入院,未及时带有社保卡,请向医院入院登记处申明,或告知市社会保险基金管理局,以便与医院协调能暂时按医保入院处理,但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续;若入院时参加了医疗保险,因故未领或遗失社保卡者,请先向医院入院处登记和市社会保险基金管理局申明,由市社会保险基金管理局负责查明原因,并及时协调制卡,待领卡后在医院进行社保结算。

5.凡参加社会保险者一人一卡,必须妥善保管,参保人凭卡办理个人社保业务,不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等,请及时拨打电话挂失;再凭身份证到就近镇区人社分局或社保卡制卡中心办理相关手续。

八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。

2.每次就医时使用社保卡,遗失卡及时挂失、补办。3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。4.市外转院时要先办理转院审批手续。5.属特殊、特定病种的要及时申请登记。

6.定点医院常驻医保驻院代表,就医有疑问时向驻院代表咨询或致电市劳动保障咨询热线:

九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料

1.致电市劳动保障咨询热线:查询。2.浏览市社会保险基金管理局网站

3.持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。

4.持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。

5.持本人身份证、社保卡到市社会保险基金管理局或各镇区人社分局前台查询。

2.医疗机构就医管理制度 篇二

一、基本医疗保险异地就医的管理现状

(一)城镇职工医保异地就医管理现状

我国大多数地区对异地就医的办理方法是:全额垫付、回参保地报销。随着异地就医人员的增多,这种报销方式存在着诸多不便。如何使异地就医参保人员享受到便捷、高效、优质服务的同时,又能确保提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管,亦是异地就医管理的一种考验。目前,为解决异地就医即时结算问题,各省(市)都在根据自身情况进行积极探索并取得了一定成效,下表列出了部分省(市)的城镇职工基本医疗保险异地就医管理实践。但各地也都面临着异地就医即时结算推进缓慢、受惠范围小等问题,急需进一步的发展。

(二)城镇居民医保异地就医管理现状

参加城镇居民医疗保险的参保人员主要是城镇非从业居民,包括少年儿童、学生,从异地就医范围看,省内的异地就医参保人员主要集中在省会城市,省外异地就医主要在北京、天津、上海、广东、海南等优质医疗资源聚集的省市;从报销比例看,异地就医的报销比例比在统筹区就医要降低5%~10%,这给异地就医参保人员增加了个人负担,尤其对于异地转诊的疑难重症患者;从经办监管看,各地经办运营、管理监督及信息系统建设存在差异,尤其是信息系统的实现形式不统一,严重制约了异地就医工作的顺利推进。

(三)新农合异地就医管理现状

由于新农合实行的是县(市)级统筹,各地区在医保制度、缴费标准、报销比例、药品和诊疗目录方面存在着明显差异,这就给异地报销带来了很大麻烦。近年来,随着经济的发展和经办能力的提高,各地积极尝试提高新农合的统筹层次,来解决异地就医结算难题。

1.新农合省内异地就医管理情况。2013 年全国已经有26个省份建立了省内异地就医结算平台,90%的统筹地区实现了新农合经办机构与省内异地医疗机构的即时结报,61%的统筹地区实现了新农合省内异地就医的“一卡通”,这极大地方便了农民在省内的异地就医,费用的即时报销也在一定程度上减轻了农民的经济负担。

2.新农合跨省异地就医管理情况。2013 年,国家新农合信息平台进一步完善,已与9 个(北京、内蒙古、吉林、江苏、安徽、河南、湖北、湖南、海南)省级平台和部分大型医疗机构互联互通,跨省医药费用的核查功能在部分地区初步实现。2014 年,与国家级平台联通的省份已增加到15 个,探索跨省就医费用核查和结报试点工作。

二、异地就医即时结算模式

目前,异地就医主要采取的是垫付报销,异地就医患者往往为准备报销材料多次往返于居住地与户籍所在地之间,这无形中增加了患者的间接疾病经济负担。有些地区根据本地实际情况进行了积极探索,主要形成以下几种结算模式:

(一)海南模式

海南省已实现职工医保省级统筹,居民医保则分为海口、三亚、其他市县3 个统筹区。省内跨市县就医联网结算工作借助“金保工程”正在逐步推进,目前省内20 个市(区)县经办机构、51 家医疗机构互签了经办及服务协议,建立起了互信互认的异地就医结算协作机制。为推动省际异地就医结算工作的开展,目前已经与全国14 个省份23 个统筹地区签订了异地就医结算经办合作协议,结算采取三种模式[2]:(1)就医地结算模式:采用就医地“三项目录”,根据参保地医保的待遇标准,参保人在定点医院即时结算。(2)参保地结算模式:就医地定点医疗机构采用参保地经办机构的结算结果与异地就医人员直接结算。(3)点对点结算模式:就医地定点医疗机构与参保地经办机构直接签订定服务协议,通过异地就医结算系统平台直接结算。

海南模式与传统的全额垫付、回参保地报销的异地就医结算模式相比,只需支付个人负担部分,大大减轻了参保人就医经济负担,而且简化了报销程序,缩短了报销周期。海南省开发使用的技术平台,信息查询快捷可靠,能有效监督参保人异地就医行为,保障了基金的安全。

(二)长三角医疗保险合作模式

(1)联网实时结算模式。又称江苏模式,是在8 个江苏省辖市(南京、扬州、苏州、镇江、泰州、无锡、南通、常州)之间率先开展的。(2)委托代理结算模式。异地医保部门通过委托代办的方式实现跨市以至跨省异地就医即时结算服务,7 个浙江省辖市(杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州、绍兴、舟山)之间以及上海与苏浙15 个城市之间实行的是此种模式。近期,安徽马鞍山也与上海签订协议,建立了委托代理结算关系。此外,合肥、淮安、盐城,金华、衢州5 个城市的医保机构也正在积极寻求通过委托代理的结算模式和上海实现医保互通。

(三)省级联网结算模式

(1)制定全省统一的异地就医基准政策,简化就医费用测算,河南省新农合信息平台就通过这一方式率先开通了“省级定点医疗机构直补”。(2)通过数据交换平台实现医疗费用与报销政策的双向传输,仍以统筹地区内的医保政策为准,北京市利用社会保障卡在全市医院机构实现门诊和住院费用的实时结算;安徽省通过建立省级新农合信息平台实现了省市级医院出院参合患者医疗费用的网络即时结报。

三、当前制约异地就医管理的主要问题

(一)政策规定有差异,对接困难

我国现行的基本医疗保险制度统筹单元较多,不仅涉及报销目录、报销标准、报销比例、分段原则、起付线和封顶线的不同,同时还存在不同地区医疗机构的支付方式存在差异的问题。这给医疗费用补偿测算和基金监管带来了巨大挑战,进而影响异地就医即时结算的运行。

(二)信息化发展不平衡

由于我国卫生信息化发展不平衡,不同地区的软件系统来自不同公司,各个系统遵循的信息标准尤其是数据标准各不相同,由此造成医保系统之间,以及医保系统与医院信息系统之间整合困难,难以实现参合人员的身份核实和医疗费用的在线审核结算,加大了异地就医的监管难度。

(三)经办机构监管能力不足,监管滞后

由于医保经办机构对统筹地区以外的医疗机构和医疗行为缺乏监管手段,过度医疗、冒名顶替等道德风险行为成本降低,导致基金安全面临风险[3]。异常费用由异地就医病审核人员提出稽核申请后,稽核人员才对异常费用进行审核,事后监督造成稽核工作被动,且证据资料不易取证。

(四)医保基金超支风险大

异地就医即时结算为参保人免去了垫付医药费用的负担,因此患者会更多地流向城市及大型医院,给医疗保险基金带来超支风险,不利于医保基金的可持续发展。

四、完善异地就医管理的建议

(一)加快提升统筹层次,促进医保制度整合

异地就医问题产生的根源就是由于统筹层次低,各地存在政策对接困境,因此需适度地提升统筹层次,减少各地政策差异产生,简化异地就医结算渠道。随着城镇化的进一步推进,要加快推进城乡居民医保制度的整合,提高居民就医的公平性。

(二)推进信息系统整合

异地就医管理需要信息技术的支持和帮助,医保部门可以参考商业保险的信息系统,实现信息系统在数据层、功能层、业务层的互操作,推进信息系统的互联互通,探索建立异地就医费用预警机制,利用现代技术手段,将异地就医总费用、检查费用、药品剂量设定为预警参数,一旦患者就医上传数据超过预警值,系统就会自动提示该患者费用出现异常,及时提醒医疗保险监管部门及时介入,采取措施实时监控。

(三)提升经办机构监管能力

目前尚没有国家层面的医疗保险监管方面的法律法规及跨部门的异地就医管理框架和协调机制,只能靠部门的规章制度来执行监督,建议构建全国性的异地就医协调机制,在中央一级政府设立专门的跨部委异地就医协调机构,各省在省级层面设立相应的机构;制定全国异地就医的基准政策,在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准,利用互联网络的核查功能,确保异地就医人员提供证明资料的真实性以及其就医行为得到有效监管。

(四)做好基本医疗保险与其他制度的衔接

目前,各地主要解决的是基本医疗保险的异地就医管理,尚未与大病保险和医疗救助等制度衔接,参保人员仍需奔波于不同部门,不同统筹区完成报销工作。因此,需要做好基本医疗保险与其他制度的衔接工作,进一步方便参保人员的报销。

参考文献

[1]汤晓莉,姚岚.我国基木医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济,2011,(1).

[2]杨卫星.“旅游岛”率先探索异地就医结算新模式[J].天津社会保险,2013,(2).

3.移动医疗：创新就医新模式 篇三

如此热闹的移动医疗领域，大家都在谋划其“美好的明天”。数据显示，随着移动医疗市场爆发式发展阶段的到来，预计到2017年，中国互联网医疗市场整体规模将达到365.3亿元，移动医疗将突破200亿元。

然而，这看似美好的百亿级市场是否真如想像中美好？从商业市场上看，整个行业处于发展早期，甚至整个移动医疗的产业链都处于探索时期，因此单纯从投入产出看，市场很差；但是我们看重的是未来的发展，“糖医生”创始人佟伟栋在接受记者采访时如此表述。作为一款去年7月上线、专门服务糖尿病患者的移动医疗APP，“糖医生”至今还没有实現盈利——用佟伟栋的话说，“我们还在摸索盈利模式”。据悉，这种态度在移动医疗的投资者中不在少数。他们多是寄望于先期研究消费者需求、培育消费者市场、积累消费者资源，待到移动医疗市场真正起来的时候，能够大展拳脚，分占百亿市场。

其实从社会发展和个人需求角度来看，尽管移动医疗是人类社会发展非常值得期待的事物，但是由于3G网络不给力，4G资费昂贵、互联网带宽限制以及基层医院设备落后、医疗数据不共享等原因，特别是还没有找到确定的盈利模式，都使得目前移动医疗的发展仍然处于叫好不叫座的状态。

可见在移动网络及设备快速发展的社会背景下，移动医疗显示出了巨大的发展空间，但要实现可持续发展还面临许多困难，这就需要我们不断加强研究，努力健全移动医疗行业体系，使移动医疗能够为人们的健康提供更好的保障。

4.医疗机构就医管理制度 篇四

各县（市、区）城镇医疗保险经办机构，各城镇居民医疗保险定点医疗机构，各参保居民：

根据太原市人力资源和社会保障局《关于调整城镇基本医疗保险待遇标准有关问题的通知》（并人社发〔2011〕92号）文件精神，现将城镇居民基本医疗保险异地备案就医管理有关问题通知如下：

一、异地备案条件

参加太原市城镇居民基本医疗保险连续缴费两年以上，符合以下条件之一的，可申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续：

（一）在异地居住学习，且在异地学校上学三个月以上的我市城镇户籍未成年参保居民。

（二）在异地居住，且领取异地《居住证》（暂住证）六个月以上男年满60周岁、女年满55周岁的我市城镇户籍参保居民。

二、报送的资料

（一）《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》；

（二）身份证或《户口薄》原件及复印件；

（三）异地就读学校证明或异地《居住证》（暂住证）原件和复印件。

三、选择异地就医医院

异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所：其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

四、异地备案的变更、终止

（一）异地备案变更

异地备案已满一年，可申请变更异地备案医院，须重新填报《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》、退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》。

（二）异地备案终止

1.异地备案已满一年，可申请终止异地备案，提出申请并退回原《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》； 2.参保居民中断缴费，异地备案自动终止； 3.参保居民变更首诊医院，异地备案自动终止。

五、异地备案手续办理要求

每周二、三下午，首诊医院接收异地备案申请材料，县（市、区）城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限五个工作日。县（市、区）城镇医疗保险经办机构负责信息录入、资料保存和归档。

六、异地备案人员就医报销管理

（一）参保居民因备案的最高等级医院医疗条件有限需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县（市、区）城镇医疗保险经办机构审核备案，否则发生的医疗费用不予支付。

（二）参保居民报销异地医疗费用时须填写《太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》、并携带身份证或《户口薄》复印件、诊疗手册复印件、出院证、诊断建议书、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件，住院材料须盖医院公章。

（三）参保居民将报销资料报送首诊医院，首诊医院进行费用审核、分类，市医保中心居民科进行费用审批、登记，县（市、区）城镇医疗保险经办机构进行费用录入报销、资料保存和归档。

（四）参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销；在异地发生的门诊医疗费用不予报销。

（五）参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

（六）参保居民在备案医院住院时如发生跨住院医疗费用，按入院时间所在管理。

（七）参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

（八）参保居民的费用报销，从首诊医院接收报销资料到县（市、区）城镇医疗保险经办机构审批报销，审核时限三十个工作日。

七、其它

（一）城镇居民异地备案手续，自审核同意次日起生效。

（二）已经异地备案参保居民，备案期间回太原市医疗机构产生的医疗费用不予报销。

（三）变更、终止异地备案前，须将之前发生的异地住院治疗费及时予以报销。

（四）符合我市异地备案条件，在山西省境内（不含太原市）长期居住、学习的居民，可在当地医保定点医院住院治疗，住院费用报销执行上述异地备案人员就医报销管理办法。当地医疗保险定点医院无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（五）大学生寒暑假不在校期间，在太原市以外地区住院治疗的，执行《太原市劳动和社会保障局关于大学生参加城镇居民基本医疗保险有关规定的通知》（并劳医发〔2009〕117号）文件规定。

（六）本通知自二○一二年一月一日起执行。附: 1.《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》 2.《 太原市城镇居民基本医疗保险费用报销申请单》

5.医疗机构就医管理制度 篇五

沈劳社发〔2007〕27号

各区、县（市）劳动和社会保障局、财政局，市医疗保险管理中心及各有关单位：

现将《沈阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○七年六月一日

沈阳市城镇职工基本医疗保险异地安置人员就医管理办法

第一条 为解决异地安置人员就医问题，根椐《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》（市政府〔2001〕第5号）和《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》（沈劳社发〔2001〕37号），制定本办法。

第二条 适用范围。凡参加我市基本医疗保险且在异地居住一年以上的退休人员。第三条 申办条件。符合下列条件之一的：

1、本人在外地定居并有当地户籍或产权住房证明。

2、配偶或子女在外地定居并有当地户籍或产权住房证明。

3、无子女或子女均在境外、港澳台地区定居，由其亲属赡养、照顾，该亲属在外地定居，有当地的户籍或产权住房，并且同意长期赡养、照顾老人。

4、投奔在外地定居的配偶或子女，配偶或子女是现役军人的。

第四条 申办程序。申请办理异地安置的人员需提供相关证明材料，到市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）办理相关手续。

随单位参保的人员由单位负责办理，灵活就业退休人员由本人或代办人办理。第五条 医疗待遇。异地安置人员办理审批手续一个月后，在工作地或居住地发生的住院、急诊留观转住院期间的医疗费用，按我市医疗保险政策规定执行。

符合门诊特殊病种条件的人员可以申请门诊特殊病种待遇。但必须按规定返回参保地，在医保中心指定的医疗机构进行体检认定。经认定合格的可以享受门诊特殊病种医疗待遇。

第六条 就医管理。异地安置人员可在当地就近选择三所医疗保险定点的综合医院（一、二、三级各一所）就医。患有专科疾病的还可选择一所专科医院就医。

享受门诊特病待遇的患者，可在上述定点医院中选择一所作为门诊特病定点医院。定点医院选定后一年之内不得更改。

异地待遇生效后，将封锁医疗保险IC卡在参保地的统筹待遇。

第七条 费用结算。异地安置人员发生的住院、急诊留观的医疗费由个人先行垫付，符合我市基本医疗保险支付范围的医疗费用，医疗终结后三个月内，持相关手续到市医保中心，按我市医疗保险有关政策结算。门诊特病发生的医疗费用也由个人先行垫付，实行限额报销，定期持相关手续到市医保中心报销。限额报销标准参照沈劳社发〔2006〕44号文件规定的，同病种统筹基金人均定额执行。不足一年的按实际月份执行限额报销标准。

异地安置人员个人账户基金可以返还现金，每年申报结算一次。

上述结算工作，随单位参保的人员有单位负责办理，灵活就业退休人员由本人或代办人办理。

第八条 已办理异地安置手续满一年以上的人员需返回我市或变更异地安置的，应及时到市医保中心及时办理注销或变更异地安置就医手续。

第九条 在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上的，可参照本办法执行。在职职工随单位驻异地工作不满一年的，可参照“出差、外出学习”处理。异地居住不满一年的，可参照“探亲”处理。第十条 市医保中心依据本办法，制定具体操作细则。

第十一条 单独统筹区、县（市）可参照本办法精神，研究解决本地区异地安置人员的就医问题。

6.医疗机构就医管理制度 篇六

2010年07月12日 17时00分 391 主题分类: 财税审计 劳动人事

“医疗保险”

“就医诊疗”

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

津政办发[2010]67号

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

二○一○年六月三十日

天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第一章 总则

第一条 为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员（以下简称参保人员）就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。

第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。

第二章 定点管理

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。

第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：

（一）协议双方法人基本情况；

（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；

（三）医保基金结算方式和结算标准；

（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；

（五）协议中止、解除、终止的条件；

（六）协议有效期限；

（七）应当约定的其他内容。

第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：

（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人

员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。

第八条 定点零售药店应当具备下列条件：

（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；

（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；

（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；

（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；

（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。

第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。

第十条 考察的主要内容包括：

（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；

（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；

（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；

（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；

（五）医疗服务质量情况；

（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；

（七）医疗服务资源实际利用情况；

（八）患者满意率测评情况。

第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。

第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。

第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。

第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。

第三章 定点医疗机构管理

第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。

第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；

（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；

（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；

（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；

（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；

（七）重复收费、分解收费；

（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；

（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；

（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；

（十二）其他造成医保资金损失的行为。

第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。

第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第四章 定点零售药店管理

第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；

（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；

（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；

（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；

（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；

（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；

（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；

（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；

（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；

（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；

（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；

（十三）其他造成医保资金损失的行为。

第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。

第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第五章 医保服务医师（药师）管理

第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。

第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不核实患者医保身份；

（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（十）其他造成医保资金损失的行为。

第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之

一、情节严

重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。

第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一医保服务医师（药师）名录。

第六章 参保人员管理

第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。

第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：

（一）冒用他人医保凭证看病购药；

（二）将本人的医保凭证借给他人使用；

（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；

（七）其他造成医保资金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。

第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。

第七章 医保经办机构管理

第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。

第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。

第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。

第八章 诚信督察管理

第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。

第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。

第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。

第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。

第九章 医保服务协议争议调处

第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。

第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。

第十章 附则

第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。

天津市人力资源和社会保障局 天津市卫生局 天津市财政局

天津市食品药品监督管理局

7.医疗机构就医管理制度 篇七

一、新型农村合作医疗异地就医及结算现状

(一) 新型农村合作医疗异地就医及结算现状分析。

我国农村合作医疗制度始建于上世纪五十年代, 在七十年代达到了顶峰, 覆盖了全国将近90%的农村。该制度自试点以来, 到现今已取得了良好的成果。截至2009年底, 全国有2, 716个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合人口数达8.33亿人, 参合率为94.0%。

新型农村合作医疗保险主要以县 (市) 作为统筹单位, 实行属地化管理, 区域性极强。而对于像农民工这种农村流动人口而言, 很需要跨参合地区就医与结算。由于参合地与就医地医疗制度和管理部门不同, 对医疗保险的执行造成了较大的困难。

(二) 新型农村合作医疗异地就医及结算存在的问题

1、管理权限问题。

我国新型农村合作医疗是由国务院领导, 卫生部主管全国新型农村合作医疗工作。在卫生部之外, 涉及新型农村合作医疗事务的部门还有财政部、农业部、民政部等近13个相关部门, 且在地方上, 省、市、县各级政府又有诸多的部门涉及其中。新型农村合作医疗涉及如此之多的部门, 所以存在的漏洞与缺陷较多, 如果部门之间协调不充分, 意见不统一就容易造成各部门政策出台相互抵触, 带来管理的混乱和低效率。管理权限的混乱, 将会导致在异地结报时, 由谁审核, 出现违规时由谁承担责任等一系列问题的产生。

2、报销制度问题。

由于我国各地区的社会经济发展差异大, 地区人均收入差异大, 各地区的筹资标准不一, 报销制度所确定的报销比例和手续也不同, 使得不同地区出现报销比例与标准差异大、报销手续繁琐的问题。

3、信息互通共享问题。

新农合制度的核心是制度享受和报销范围。参合人员的健康信息互通和共享则是关系到新农合制度是否能健康运行的关键。由于参合人员的健康信息在不同的统筹地区间无法互通和共享, 那么日益增多的异地结报频次无疑会大大增加制度报销费用, 大量重复检查和用药会造成很大浪费。

4、个人负担较重。

由于各统筹地区的医疗保险政策存在差异, 医生和病人无法同时掌握就医地和参合地医疗保险政策的具体内容, 同时就医地医疗机构也不能依照病人参合地的医保制度政策提供服务, 这就难免会出现部分医疗费用超出参合地的医保规定, 结果在参合人回参合地核报时, 经办机构在医疗费审核时会依据本地的医保政策剔除项目外的费用, 这无形中就加重了参合人员的经济负担。

5、道德行为问题。

少数参合人员利用异地就医管理的欠缺, 弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金, 或者挂名住院、门诊挤住院、串换病种, 借机虚报医疗费用, 牟取私利, 参合地医保经办机构往往对此难以核查。

二、新型农村合作医疗异地就医及结算问题原因分析

(一) 各地政策标准不统一。

我国各统筹地区医疗保险制度改革的法律和政策基础都是国务院下发的各个相关文件, 但是在各不同统筹地区的探索和改革实践中, 具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的, 政策差别比较大, 直接影响了医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理。而目前的属地管理政策的直接结果是参合人员的医保关系都捆绑在参合地, 导致各地区在异地就医的管理中政策本身很难对接, 相互之间很难实现政策的相互联动, 造成医保机构协作上的人为障碍, 并由此带来参合人员就医上的客观困难和个人负担的加重。

(二) 属地管理的局限性。

我国的新型农村合作医疗保险实行属地管理的原则, 目前国内普遍实行新农合医疗保险县 (市) 级统筹, 离开自己所在的县 (市) 范围就医的, 便成为异地就医。流动性人员就医管理方面的政策缺失和各统筹地区封闭式管理的现状, 不可避免地产生参合地以外就医行为的失控, 同时统筹层次偏低, 统筹地区偏多。

(三) 信息系统技术障碍。

各统筹地区医疗保险信息管理系统都是根据各统筹地区的具体情况自行开发的, 各行其是, 缺乏统一规范和标准, 也没有统一的思想和长远规划, 形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。

(四) 不良社会现象。

个别参合人出于私利, 伪造相关证件骗保, 出现“一人参保, 全家受保”的现象。而许多医疗机构出于经济利益的考虑, 往往对这一现象视而不见, 甚至与不法商贩勾结, 出售假发票, 假病历等文件, 以牟取私利。

三、对建立健全新型农村合作医疗异地就医及结算的建议

(一) 简化管理部门, 提升统筹层次, 完善农村合作医疗保险异地就医及结算体系。

建立一个占绝对主导地位的政府部门专门负责农村合作医疗保险的管理, 其他政府部门协助管理, 避免政策多头, 从法律和体制上确保政策和法律法规的统一颁布和顺畅执行。

完善异地就医的政策必须自上而下, 减少各地区政策差异, 适度提升统筹层次, 由国家研究、制定统一的、完备的、各地必须无条件执行的政策规定, 在一定程度上缓解异地就医问题。

(二) 政策要向农村倾斜。

在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标:到2010年, 在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处, 政府必须从财政上划拨资金, 加强对农村医护人员的培训, 重点支持乡镇卫生机构, 大力加强农村卫生院建设, 使农村社区卫生服务站的基础条件、管理水平和服务功能有所提高, 为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。

(三) 完善信息技术支持。

建立全国统一的网络信息数据交互平台, 应以省级医保机构为主导, 建立一个省级平台——省医保结算中心, 该平台应严格遵从主管部门的医疗保险信息平台标准;统一主持各地区信息系统建设, 有必要的应立即着手筹措资金进行二次开发, 主管部门逐省验收, 逐步实现省级联网运行, 而后是省际信息互通及共享, 最后实现全国联网运行。

(四) 完善报销政策。

在审核报销异地就医医疗费用方面, 应在政策范围内尽量简化其报销手续, 提供必需的医疗费用记录材料, 如门 (急) 诊病历、处方、有效发票、住院费用汇总明细, 单位出具的出差、学习、探亲等证明即可。报销时可委托单位和他人代办。合理划分报销时间, 尽量缩短报销时间, 解决参合人员对医疗费用的燃眉之急。

综上所述, 建立农村合作医疗保险异地就医及结算体系是一个渐进的过程, 我国东部、中部、西部三个地区的社会经济发展水平不一, 而且在三个地区内, 各省市的情况也不尽相同。所以, 要建立健全农村合作医疗保险异地就医及结算体系, 必须是一个从小到大, 由下而上的过程。

摘要：随着我国城镇化步伐的加快, 在农村离乡背井外出打工的农民越来越多, 异地就医和结算现象不断发生。按我国新医改关于医疗保险的政策规定, 参合人实行的是属地管理, 但就目前实施的相关城镇、农村合作医疗保险制度, 难以满足这部分人对医疗保障的需求, 因此建立健全农村合作医疗异地就医及结算迫在眉睫。本文分析农村合作医疗异地就医及结算现状, 产生这一问题的原因, 并提出解决措施。

关键词：新医改,农村医疗保险,异地就医,异地结算

参考文献

[1]罗倩妮.农民工医疗保险制度现状与完善[J].大众商务, 2009.5.

[2]谭湘渝.新型农村合作医疗保险制度参保模式研究[J].改革与战略, 2008.1.

[3]姚俊.农民工医疗保险制度运行困境及其理论阐述[J].天府新论, 2010.1.

[4]张军.新型农村合作医疗保险发展滞缓的制度根源[J].农村经济, 2009.1.

[5]王健, 周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理, 2009.12.

[6]中华人民共和国卫生部.2009年我国卫生事业发展统计公报[M].2009.

8.医疗机构就医管理制度 篇八

（一）原广西壮族自治区劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发中区直驻邕单位职工医疗保险就医管理办法的通知》（桂劳社发〔2002〕19号）。

（二）广西壮族自治区社会保险事业局《关于做好中区直驻邕单位职工基本医疗保险异地就诊办理工作的通知》（桂社保局发〔2004〕8号）。

二、办理异地就医手续人员范围

（一）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

（二）参保单位驻外办事处的参保人员。

（三）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。

三、异地就医申报程序

（一）个人申报程序（可委托他人代办）

1.参保人员到自治区社会保险事业局领取《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》1份，按规定填写后由所在单位（或居委会）出具证明和意见；

2.在居住地选择3家医院作为定点医疗机构，其中有1家是基层或社区医疗机构。当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院；

3.由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章；

4.送自治区社会保险事业局审核备案，从审核备案确认即日起，参保人员在所选择定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销；

5.若所选择的任意1家定点医疗机构有变更，需按1—4步骤重新办理申报手续。

（二）单位申报程序

参保单位驻外办事处工作人员、退休后异地居住人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

1.按个人申报程序填写完善《中区直基本医疗保险在外人员办理异地就诊审批登记表》；

2.单位填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》并加盖有效公章后，以书面材料及电子文档的形式报送自治区社会保险事业局；

2.每年12月中旬将本单位原已申请异地就医且下一年度仍继续在外的参保人员名单填报送自治区社会保险事业局；

3.年度中有人员增减等变动的，须重新填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险在外人员申请异地就医年度登记表》。

四、异地就医医疗费用报销须知

（一）参保人员在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用可申请报销。

（二）参保人员因公出差、学习，探亲、休假临时（3个月以内、含3个月）在外突发疾病发生的医疗费用凭单位证明可申请报销。

（三）异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料到自治区社会保险事业局申请报销（可委托他人代办）。

（四）1月1日至12月31日为一个报销年度，当年的医疗费用应在当年12月25日前报销完毕。如确属第4季度发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可延期至次年1月15日前报销完毕（结算标准按次年有关规定执行），逾期不予办理。

（五）多次门诊费用可以累计后填写同一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》；住院费用必须每张住院发票填写一份《中区直驻邕单位职工基本医疗保险医疗费报销申报审核表》，需长期连续住院治疗的，每90天计为一次住院（即90天结算一次）。

五、异地医疗费用报销需提供的材料

（一）门诊部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件；

3.病历本；

4.门诊费用明细清单（原件）；

5.参保人员本人医保卡；

6.经办人身份证（原件）。

（二）住院部分

1.所在单位开具证明（已办理异地就医备案手续者除外）；

2.发票原件及复印件（提交材料时交复印件，通知报销时交原件）；

3.病历本；

4.疾病证明书；

5.出院小结；

6.住院费用汇总清单（原件），其中单价≥200元的医用材料需医院注明该材料属于国产或进口；

7.参保人员本人医保卡；

8.经办人身份证（原件）。

（三）门诊慢性病部分

1.发票原件（使用门诊慢性病目录内药品、治疗项目的费用必须单独开具发票）；

2.书写规范、字迹清楚的慢性病用药处方和专用病历（可提供复印件）；

3.门诊慢性病费用明细清单（原件）；

4.参保人员本人医保卡、门诊慢性病治疗卡；

5.经办人身份证（原件）。（注：不能提供有效的门诊慢性病费用发票、费用清单、处方、病历，视为提供材料不齐全，无法按慢性病费用审核结算。）

六、转诊转院

参保人员根据病情需要自行选择本级定点医疗机构就诊，在本级定点医疗机构间转诊转院不需办理转诊转院手续；参保人员因病情需要到统筹地区外就医，应办理转诊转院手续。

（一）遵循逐级转诊转院原则，先区内后区外

（二）下列情况不予转诊转院

1.诊断明确且可在本级定点医疗机构治疗或已知转院后治疗效果仍不明确的病人；

2.已经区外定点医疗机构诊治，需继续定期诊治且本级定点医疗机构能诊治的病人；

3.危重病人一般不予转诊转院，应在就近的定点医疗机构进行抢救、治疗；病情稳定后仍需转院时，按有关规定办理；

4.未经自治区本级三级定点医疗机构同意的不予转自治区以外就医。

（三）转诊转院的审批程序

需转自治区外诊治的病人，持转出医疗机构出具的《中区直驻邕单位职工基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表》一式2份和病情摘要1份、所在单位证明1份及本人医保卡，到自治区社会保险事业局办理有关手续。

（四）转诊转院医疗费用报销

经批准转诊转院治疗的，发生的医疗费用先由个人垫付，持必备的材料（参照异地就医医疗费用报销须知及需提供的材料）到自治区社会保险事业局办理报销。

（五）异地就医的转诊转院

参保人员办理异地就医备案后，因病情需要到所选择的定点医疗机构以外的医院进一步诊治者，应提供所就诊的定点医疗机构出具的病情摘要和转诊转院意见，并报自治区社会保险事业局审核。未办理审核手续者，所发生的医疗费用不予报销。

七、业务办理地址

南宁市民族大道60号劳动大厦3楼。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）