病历质量月实施方案

病历质量月实施方案（共10篇）

1.病历质量月实施方案 篇一

病历质量管理实施方案细则草案

为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，全面提高我院医疗人员综合素质及医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。对内1科、内2科、妇产科、五官科、中医科、肛肠科、外科、骨科、甲亢科、皮肤科将不定期每月进行一次在架病历抽查。

首志超过8小时未完成扣罚20元/次。

入院超过24小时未完成扣罚10元/次，住址、楣栏填写不全，医嘱未划线者扣罚2元/次。

病程记录、手术记录、会诊记录、麻醉记录、麻醉前、后访视记录、术前讨论记录未按时完成扣罚5元/次。

上级医师查房记录48小时内（D型病历12小时内）未完成及上级医师未签名确认者管床医生扣罚5元/次，上级医师扣罚5元/次）。

阶段小结超过1月，转科记录超过24小时未完成者扣罚10元/次。出院后病历，出院后96小时内应由病案室工作人员全部回收到病案室并交由质控员进行终末质控。

病历延迟1天上交，按每日20元收取科室罚款。

遗失1份病历，扣罚科室100元/份，并于5日内补齐完成。科室每月委派一名科控人员，名单上报医务科。要求对全科病历质控，并进行月质量分析及组织全科医生分析总结记录。具体内容包括：参加人

时间

完成任务情况（入院

出院

完成床日数 床位使用率 甲级病历率 治愈率 好转率 未愈 死亡）。每季度行全院质控通报。

发现1份IV、V级扣罚管床医生300元，科控人员及科主任各100元，并通知科室相关人员去医务科修改。凡接医务科通知，无特殊原因当天未到者扣罚50元/次。第二天仍未到者，停处方权一周，并全院通报批评。

按甲级病历率高低每季度取前三名予奖励，一等奖 500元 ；二等奖 300元 ；三等奖 100元。

若科室总罚款额超过200元，按罚款额的5%，扣罚到科主任。

目标要求：甲级病历率达90%以上，消灭IV、V级病历。

处 方 管 理 草 案

1处方书写应严格按照处方书写规则执行（详见病历书写规范31-32页）。2药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

3药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理有药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。否则追究当班药剂师，并处以每张处方5元罚款。

4药剂科须每月随机抽取门（急）诊处方1000份，进行医生处方合格率统计及分析，结果交医务科，进行季度通报，对于开具不规范处方医生予以每张5元罚款。

2.病历质量月实施方案 篇二

1 资料及方法

1.1 一般资料

资料来源于某市医院2007年1月~2008年12月随机抽取的运行住院病历2 721份。

1.2 方法

按照《广东省病历书写规范》、《住院病历质量评价标准 (试行) 》以及该院《关于住院病历书写的规定》等有关医疗、病历质量管理规定及考核评价标准, 由医院医疗质量控制管理部设计统一检查评价表格, 组织病案管理委员会的专家, 定期轮回深入住院临床科室, 随机抽取各科运行住院病历的5%~10%进行质量检查, 对发现存在的质量缺陷进行登记、分类汇总, 及时告知责任医师、护士及时纠正, 并以简报方式向全院通报, 对存在质量缺陷较多的科室进行复查, 监督整改情况。

2 结果

2.1 总体质量

2007年运行病历合格率为94.75%、运行病历甲级率为90.38%、运行病历缺陷率为16.33%, 其中32份乙级病历。2008年运行病历总合格率为96.34%、运行病历甲级率93.99%、运行病历缺陷率为10.70%, 其中20份乙级病历, 见表1。

2.2 病历缺陷

本文根据病历档案形成过程的特性, 将在运行病历缺陷分为:时效性缺陷、完整性缺陷、记录内容缺陷、诊断缺陷、医嘱缺陷、书写资格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等类型, 各类缺陷占总缺陷的比例和排名, 见表2。

3 分析

3.1 时效性缺陷

由表2可知, 本类缺陷占总缺陷的35.57%, 居缺陷第1位。其中未在规定时间内完成日常病程记录、手术记录、阶段性小结、转科记录等66例, 未在规定时间完成入院、首次病程记录23例, 在规定时间内无上级医师查房记录11例, 入院、病程、上级医师查房记录上级医师未在规定时间内审核签名39例。该院开放1 300多病床, 设有30多个住院科室, 年住院患者3万多人次, 医务人员超负荷工作, 但大多数科室医务人员能按时书写病历, 这类缺陷发生在:儿A科、放疗科、内E科、综合A科、综合B科、外C科等小数科室的个别医师, 主要原因是个别医师时责任心不强, 诊疗制度落实不到位, 病历书写时效性意识淡薄有关, 如三级医师查房基本能得到较好的落实, 但有的住院医师不及时书写上级医师的查房记录。

3.2 医嘱缺陷

本类缺陷占总缺陷15.72%, 居缺陷第2位。医嘱无有处方权医师签名20例, 涂改医嘱内容、重整不规范15例, 已执行的医嘱无护士签名14例, 医嘱开具与停止时间前后矛盾12例。该院是地市级三级甲等医院对各级医护人员都有系统的培训制度和规范的诊疗制度, 这类缺陷发生在产A科、外D科、综合A科等室科室的某几个医疗小组和护理单元医护人员, 主要是因为个别医护人员对医疗工作缺乏认真和严谨态度, 法律意识不强, 未执行医嘱制度。

3.3 记录内容和诊断缺陷

主要为现病史和既往史描述不详、主诉书写不规范、现病史内容与体格检查的体征矛盾、手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同、抢救级别与抢救记录中描述达到的级别标准不符且未列出抢救人员名单、术前小结缺少拟实施手术的名称和方式, 缺少诊断依据和鉴别诊断内容或鉴别诊断内容过于简单、诊断名称不规范、漏诊等。这两类缺陷主要发生在一些低年资医师, 一方面是业务水平相对较低, 需努力提高;另一方面是工作态度不够认真, 如手术记录与麻醉记录记载的手术者不相同显然是不认真所致。

3.4 完整性缺陷

主要为患者的一般情况缺项、内容填写不详细, 入院和病程记录缺少页码, 病历中缺少入院的常规检查, 缺输血、月经婚育史, 体格检查缺T、R、P、BP等。这类缺陷均是医师责任心不强, 工作态度不够严谨, 法律意识薄弱, 认为这些是“小问题”不给予重视。

3.5 书写资格缺陷

主要为入院记录、首次病情记录等由无处方权医师书写且无经治。经治医师或值班医师签名, 手术记录由非手术者书写且无手术者签名。《广东省病历书写规范》规定入院记录由经治医师书写;首次病程记录由经治医师或值班医师书写;手术记录由手术者书写, 特殊情况下由于某种原因第一助手书写时, 应有术者签名。这类缺陷有些是由非日常时间入院的患者较多、做连台手术, 工作繁忙, 让试用期医师、非手术者书写而经治医师和值班医师、手术医师未及时审阅修改签名;一些是个别医师依法执业意识差, 未按照《执业医师法》规范医疗行为。

3.6 知情同意缺陷

住院须知、手术、输血、透析、化疗等同意书缺项、无患者或家属人签名, 由非患者签名的知情同意书未说明签名者与患者的关系。这类缺陷主要是个别医师法律和风险防范意识淡薄, 不严格执行规定的诊疗程序有关。《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时, 必须征得患者同意, 并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时, 应当取得家属或者关系人同意并签字。这类缺陷在保障医疗安全, 防范医疗风险非同小可, 一旦出现医疗纠纷, 往往医疗单位处于被动局面。

3.7 其他缺陷

由本科室检查的心电图无医师签名, 存入病历中的外院检查报告单未有患者或其家属签名证明情况属实, 医嘱单上患者姓名错误等。

4 对策

4.1 健全和完善医疗和病历档案质量管理体系

(1) 医院成立“医疗质量管理委员会”、“病案管理委员会”, 制订相关的医疗质量管理办法、医疗质量评价标准、病案质量评价标准等制度。 (2) 由医疗质量控制管理部、医务部、护理部负责检查监督科室各项医疗制度的落实情况;医疗质量控制管理部深入病房对运行病历进行质量监控, 组织专家对医疗、病历质量进行考评, 总结反馈, 督促整改, 实施奖惩措施。 (3) 各临床科室成立质量控制管理小组, 科主任、护士长、医师和护士组成, 科主任是第一责任人, 负责科室的医疗、病历质量全面管理, 组织质控小组人员定期对运行病历进行自查, 发现缺陷及时纠正, 对缺陷讨论分析, 提出改进措施。

4.2 定期检查及时反馈信息, 监督整改

医疗质量控制管理部根据医疗、病历质量管理的规定和办法, 定期组织病案管理委员会的专家, 定期轮回深入和住院临床科室, 随机抽取运行病历的5%~10%进行质量检查, 对发现存在的质量缺陷进行登记、汇总, 及时通告责任医师、护士进行纠正, 并以简报方式向全院通报, 存在质量缺陷较多的科室进行复查, 监督整改。

4.3 加强医护人员培训, 提高病历书写水平

由科教部和护理组织对全院各级医师和护理人员进行培训, 通过医师大会、学术周、专家论坛等形式进行教学, 提高初、中级医护人员专业理论知识和病历书写水平, 增强医疗安全和风险防范意识, 提高对《病历书写规范》的执行力。

4.4 制订相应的奖惩规定, 促进医疗制度的落实

在病历质量管理中, 除了总结反馈、监督整改外, 病历质量与科室和责任人的绩效工资挂钩。该院的《关于住院病历书写的规定》, 按单项标准判定乙级病历者, 扣责任人当月绩效工资100元、科室当月绩效工资200元;按单项标准判定丙级病历者, 扣责任人当月绩效工资500元、科室当月绩效工资1000元;病历整体评分<90分者, 每低1分扣责任人当月绩效工资5元、科室当月绩效工资5元;被评为优秀病历的每份科室和个人各奖励500元。这对科主任及各级医要护人员均有较大约束, 激发各级医师、护士对落实医疗制度和医疗文件书写质量重要性的认识, 上级医师及时检查监督下属医师医疗文件的完成情况和对下属医师书写的医疗文件审核签名, 促进了医疗制度的落实。

4.5 利用计算机技术, 辅助提示病历书写时限

通过医院的信息化的推进, 电子病历的建立, 应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息, 辅助解决了病历书写时限质量监控问题, 提示临床医护人员在规定时限完成病历书写。

5 体会

5.1 及时发现问题把缺陷弥补在档案形成过程中, 有助于提高病历档案质量

加强对运行病历的环节质量监管, 能及时发现病历缺陷, 把缺陷弥补在病历档案形成过程中, 真正达到提高病历档案书写质量的目的;同时可防止因终末质控患者出院后, 修改的病历与患者病情和医疗实际不相符, 导致病历失真的违法行为, 从而造成医院在处理医疗纠纷时处于被动局面。

5.2 提高医护人员病历书写规范的重要性认识, 同时提高诊疗水平和医疗质量

通过对病历形成过程的环节质量的监管, 一方面可以使病历书写医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求, 加强了责任心, 提高自我保护意识, 规范医疗行为。另一方面也可提高初、中级医护人员基础理论知识水平, 防范在病历书写中因遗漏病史或检查项目及重要的阳性体征, 而造成的诊疗差错, 这样既能提高病历档案书写的内涵质量, 也提高了诊疗技术水平和医疗质量。

5.3 有利于提高医疗安全, 防范医疗风险

加强对运行病历的环节质量监管, 可使病历书写的客观、真实、准确、及时、完整性得到很好的落实, 有利于提高医疗质量和医疗安全, 防范医疗纠纷的风险。

摘要：目的:为了落实医疗制度, 保障医疗安全, 防范医疗风险, 促进医疗和病历档案质量的提高。方法:由医疗质量控制管理部定期对各临床科室运行中的住院病历进行检查评分, 对发现的缺陷及时汇总和通告责任人, 监督整改, 把缺陷弥补在病历档案的形成过程中。结果:经过监管, 运行病历缺陷率2008年比2007年下降了5.63%、合格率提高了1.59%、甲级率提高了3.61%, 医疗和病历档案质量有了较大改进。结论:通过对运行病历的质量监管, 能促进医疗和病历档案质量的持续提高。

关键词：运行病历,监管,病历档案,质量

参考文献

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[7]黄秋葵.运行病历质量缺陷分析[J].中国病案, 2008, 9 (4) :10-11.

3.提高病历质量是医院发展的需要 篇三

病历形成前的质量保证

病历主要是由临床医师书写完成。因此，加强岗前培训，努力提高从业人员的素质是首要任务。①职业道德教育培训。②《执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等各种常见常用的法律、法规和医疗核心制度的培训，提高医务人员的法律观念，强化自我保护意识，自觉将法律意识融入日常工作中，做到依法行医，依法书写病历。③医学基础知识和写作培训，使我院医务人员书写病历时能够做到用字正确、语句通顺、内容真实完整、记录及时准确。④加强医疗各环节和各类人员的培训，医院首先实施临床住院医师各科轮转制度，集中训练基本技能；规范强化获取执业医师资格的标准，医师必须通过三基训练考试考核，合格后才能取得处方权；全体医生每年必须参加相关的基本知识、基本技能、基本操作培训与考核；多次举办病历书写讲座，实施主治医师、年轻医生和见习医生的病历书写专家培训；规范科主任、主治医师的查房，进修医师进行岗前培训，从而提高全员素质，保证病历书写质量。上述措施均致力于将问题控制在尚未形成病历的前期。

病历形成环节的质量保证

根据卫生部的医院管理办法，医院主要是实行三级医师负责制，病历主要由经治医师书写完成，但在完成的过程中，则由住院医师、主治医师、科主任三级医师共同负责。由此，医院成立个人、科室和医院的三级病历质量控制体系。①强调自我检查，要求书写者每日下班前审核已写完的病历，发现不合格的地方，及时修改完成；②主治医师的日常检查，主治医师作为病历书写的“质控员”，按照病历书写规范的要求对经治医师书写的病历进行认真地审阅，发现问题及时纠正，保证病历的及时性、准确性、真实性、完整性；③科主任在查房、科研、新技术开展、病历讨论、科内业务学习、病历出科审核的过程中严格把关，做到不合格病历不出科，力争将问题病历消灭在萌芽与环节中。医务处组织专家每日下到病区抽查重危、手术和新入院病人的病历，对病历的书写时限、疾病的诊断和鉴别诊断、诊断与治疗是否符合、治疗措施是否得当、药物应用是否科学合理、更改医嘱及调整药物在病程记录中是否加以分析等方面进行重点审核。同时医务处组织抽调4名临床科主任和4名负责主治医师，对全院运行病历进行每月2次的质量监督检查，针对病历内涵质量进行深入细致的检查与剖析，引导临床医生运用正确的诊断思维方法认真写书病历。通过三级质量控制体系，切实地保证和提高了我院的病历书写质量与内涵质量。

病历终末质量的保证

对归档病历，由医务处每月抽查各科室每位医师的2份出院病历，以及所有的死亡病历，由病历质量管理委员审查，根据质控标准评分。对于不合格的病历，按照质量管理标准进行严格处罚，并将具体内容反馈到各科室，限定时间整改，下一周期针对该问题进行复查。

完善考核机制，加大奖惩力度

为提高病历书写的内涵质量，我们制定了完整的医疗质量目标、员工奖惩细则、质量审核制度、规范化服务标准、三级预警制度、各岗位工作流程、病历质量管理与考核内容等。做到以制度抓管理，以管理推动质量，提高全员的质量意识；每月定期抽查各科出院病历，让专家进行质量评审，发现乙级病历进行质量否决，丙级病历连带科室负责人进行质量否决，并直接与奖金挂钩，同时在医院信息通报上进行通报批评，督促医师养成严谨、准时、认真书书写病历的好习惯，以适应医院的规范化管理及当前医疗市场的要求。同时，加大对优秀病历的奖励力度，医院每年进行1次优秀病历评选活动，评选出优秀科室和优秀病历书写者，给予奖金鼓励，既调动了醫务人员的积极性，增强了质量意识，又最大限度地减少了医疗纠纷，保证了医疗安全。

通过以上措施，我院的病历质量明显提高，并以此带动了整个医疗质量的提高，连续3年医疗纠纷以10%的速度递减。在省、市各级行政部门的检查中，我院的病历质量多次受到表扬。我们必须清醒的认识到，病历是医疗质量的重要组成部分，应长抓不懈，将提高病历质量贯穿在医疗过程的始终，为整体医疗质量的持续改进和保证医疗安全奠定坚实的基础。

美国乳腺癌病人减少

可能与少用激素有关

据新华社洛杉矶8月15日电（记者高原）近年来，美国乳腺癌病例数明显减少，但科学家一直没有找到令人信服的原因。一项最新研究结果显示，这可能与减少使用激素疗法有关。

美国加利福尼亚大学旧金山分校的研究人员在新一期美国《全国癌症研究所杂志》上介绍说，2002年公布的有关研究结果发现，采用雌激素与黄体酮相结合的激素疗法可能增加患乳腺癌等疾病的风险，这导致许多更年期妇女停止使用激素疗法。调查还发现，2003年至2004年期间，美国患乳腺癌的妇女明显减少。

为了进一步明确激素疗法与乳腺癌发病之间的关系，研究人员在新研究中分析了从1997年到2003年的数据，调查了60多万名50岁至69岁的妇女。结果发现：从2000年到2002年，美国使用激素疗法的妇女减少了7％，同期患乳腺癌的妇女相应减少了5％；从2002年到2003年，美国使用激素疗法的妇女减少了37％，同期患乳腺癌的妇女减少了23％。

领导这项研究的卡尔·克尔里科夫斯克医生说：“根据我们掌握的数据，（减少使用）激素疗法是（导致乳腺癌病例数下降）最符合逻辑的解释。”此前研究人员一直认为，加强对妇女进行乳房X射线检查是促使美国乳腺癌病例数减少的主要原因之一。新发现表明，过去的结论可能并不十分准确。

4.中医院病历质量评比方案 篇四

各科室：

为进一步加强我院病历内涵建设，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，结合医疗质量管理提升年活动的宗旨，在院领导的指示下，计划于今年开展住院医师病历书写评比活动，并按照《医疗质量管理提升年活动方案》要求，制定本方案。今后此活动将做为医疗质量管理工作的重要环节常态化进行。

xx县中医院 2017年1月3日

民权县中医院病历质量展评活动方案

一、活动目标

通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院医疗基础质量管理。

二、活动范围和主题

全体在岗临床医师。

活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。

三、重点检查内容

对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。

1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。

2、对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术分级管理、手术安全核查制度的落实情况。

3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。加强对病历中反映中医适宜技术使用的规范合理性、抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。

4、突出中医特色病症管理的检查。重点查中医特色病症中医诊疗方案落实情况及中医理法方药的运用。

四、组织管理

（一）医政科负责本次病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。

（二）成立病历评选小组 组 长：刘 峥

副组长：李 东 杨 华 李 娟

成 员：潘成轩 陈广义 庞治功 李新启 柴广慧 王德永 张玉清 宋德勋 高代勇 李建军 朱新全 石志华

五、活动步骤

（一）常态评比（全年每月进行）。按照《病历书写基本规范》、《河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）》、《医疗机构病历管理规定》以及《二甲医院评审细则》的有关要求，由各科质控小组每月对每位住院医师的运行病历进行实时监控、量化考评，并将考评结果归档，科室质控小组为科内每位住院医师将书写质量排序并每月一次上报医政科（科主任负责）。

（二）自选病历评比（次年1月）。由每位科主任通知科内每位住院医师上报1份自己书写的病历，医政科将组织专家从最新版的病历书写规范的要求同时结合病历内涵质量进行评判，每位住院医师都将获得一个自选病历成绩。

选取病历要求： 1、1月1日--12月31日期间出院的患者；

2、住院天数超过1周；

3、手术科室应为手术病历；

4、每个科室每种中医特色病种至少应有1份中医病历；

5、每个科室上交病历中应包含至少1份输血病历、1份一级护理病历、一份会诊（疑难病例讨论）病历；

6、病历上交日期截止至1月16日12点前。

7、不能按时完成病历上交的科室记入年终综合考评。

（三）总评及奖惩。由医政科对每位住院医师的两个成绩整合，得出每位住院医师的总成绩，对总成绩进行排名，评出本次活动的优胜者。

优秀个人10名（一等奖2个、二等奖3个、三等奖5个）； 团体3名（分设一、二、三等奖）；

单项奖：优秀首次病程记录、优秀主任查房记录、优秀手术记录、优秀出院小结、优秀病历讨论（会诊）记录各1名。

按医院现行奖惩制度给予全院通报表扬并表彰奖励，对在本次活动发现的问题进行总结，提出进一步的整改措施。

5.病历质量管理评价奖惩实施细则 篇五

一、科主任、护士长组成的一级监控小组负责本科病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促本科医务人员及时规范的完成病历书写工作，提高病历书写水平，科主任、护士长有权对本科的违反病历书写规定的医务人员进行一定的经济处罚。

二、由医务科、护理部组成的二级监控小组每周最少1次负责对门诊病历，运行病历，按照《医疗质量检查细则》和《护理质量检查细则》进行检查和评定，并将结果每月汇总后报院办公室进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据。

三、由医院病案室专职人员组成的三级质控小组将负责对归档病历的检查和评定。病案质控人员按照《病历质量评分标准》对每份归档病历进行评分，并划定级别。

1、归档病历书写出现缺陷未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历于5天内修订和整改，同时给于科室一级质控小组10元的罚款，并全院通报批评。

2、内出现一份丙级病历的，责令个人暂停执业1-2个月，并给予50元罚款，当年不得晋升一级专业技术职称，取消评先资格。暂停执业活动期间，接受病历书写培训和学习，暂停执业活动期满进行考核，对于考核合格者，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组50元罚款，并责令其加强对病历质量的监督和管理，并全院通报。

3、同一内出现两份或两份以上的丙级病历者，责令其暂停执业活动3个月到1年，并给予个人100元的经济处罚，专业技术职务缓聘或低聘1-3年，取消1-3年评选、评优资格。暂停执业活动期间，接受病历书写规范和相关法律、法规知识的学习和培训，暂停执业活动期满，进行考核，考核合格后，准许其继续执业活动。同时给予科室一级质控小组100元罚款，责令其加强病历质量的监督和管理，取消科室年终评先资格，并全院通报。

4、医务人员在执业活动中，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，将依据《执业医师法》、《执业护士法》，视情节轻重，给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销其执业证书。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。同时给予一级质控小组及上级医师200元的经济处罚。

6.病历质量管理 篇六

提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下：

1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。

2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。

3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。

4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。

5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。

6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。

7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。

8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间

2014全国一级建造师资格考试备考资料真题集锦建筑工程经济建筑工程项目管理建筑工程法规专业工程管理与实务

顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。

11、不合格病历的控制

（1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

（2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

7.电子病历质量控制系统的设计 篇七

关键词：电子病历,质量控制,系统设计

电子病历 (EMR) 是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录, 它的内容包括纸张病历的所有信息。提高病历质量, 加强病历档案管理是每家医院面临的重要任务之一。

为加强病历质量的控制, 以专业角度来严格病历管理, 上海市病历质量管理质量控制中心于2010年制定《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》并在上海地区开始施行。

1 现存问题及分析

(1) 对照该标准, 结合我们实际情况, 对电子病历运行中存在的典型问题举例如下。

(2) 通过对上述的典型问题的, 大体可以分为以下几类:

2 电子病历质量控制系统的需求分析

本着质量控制源头在设计, 重点在执行, 稳定在检查的原则, 同时结合《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》相关规定。对电子病历质量控制系统提出如下需求。

(1) 必填项目缺失检查及提醒。

(2) 项目时限性的检查及提醒。

(3) 项目正确性的检查及提醒。

(4) 项目重复度的检查及提醒。

(5) 填写人员的检查及提醒。

(6) 项目相关性的检查及提醒。

(7) 病历完整性的检查及提醒。

(8) 病历满页打印的检查提醒。

(9) 病历质量自动评分。

以上功能最难以实现的是对项目间的相关性检查, 原因是实现必须基于信息的语义分析和医疗知识图谱计算机化的建立, 这两项技术目前本身都是新兴技术, 应用还处于摸索阶段。通过以上需求实现, 希望能达到电子病历格式、行为、内涵的高度统一。

3 电子病历质量控制系统的设计

3.1 电子病历质控设计思路

按需求分析要求设计的电子病历质量控制模式, 是指医务人员和质控人员通过网络对全院病历进行全程实时质量检查控制的质控模式。

3.2 电子病历质控功能设计

电子病历质控系统具有五大控制功能:

(1) 时限质控。

(2) 内容质控。

(3) 在线提醒。

(4) 智能判别。

(5) 病历评分。

3.3 质控体系指标

以《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》为依据, 建立以下指标体系:

(1) 门诊电子病历评分标准。

(2) 急诊电子病历评分标准。

(3) 急诊留观电子病历评分标准。

(4) 手术科室住院运行病历及终末电子病历评分标准。

(5) 非手术科室住院运行病历及终末电子病历标准。

3.4 监控方法设计

3.4.1 时限质控

时限质控是病历质量管理的重要内容。需要在电子病历完成的过程中, 及时提示医务人员应该完成的时间, 避免出现超过时限的质量问题。

时限以小时为单位。时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成;规定时限监控起始和结束时间:以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间;以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间;以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间, 如果取消出院医嘱, 恢复时限监控;每个相关的医生都必须在电子病历系统中, 设置住院医师及其上级医师;医院可以增加或修改时限监控的内容。

3.4.2 内容质控

通过计算机技术可以实现电子病历内容质控, 既可以对规定的必填项目进行有或无的判断, 还可以通过和标准知识库自动对比的方式实现有效性检验。

通过自动监控检查书写项目间的重复度, 可以防止医师简单的复制粘贴病程记录, 从而提高病历记录的真实性。

3.4.3 在线提醒

在线提醒主要是以下几个方面:

(1) 时间提醒。

(2) 辅助信息。

(3) 任务提醒。

3.4.4 智能判断

对病历中影响医疗质量的问题, 必须建立先进的智能、逻辑监控技术和方法进行实时质控;这部分功能的实现从计算机科学的角度来说是建立一套学习反馈系统, 该系统是否能切实有效的工作, 需要医院专业人员团队的大力参与和持续改进;

3.4.5 病历评分

上海病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。病历质量考核评价标准总分1000分, 其中门诊病历总分100分, 急诊病历总分100分, 急诊留观病历总分200分, 住院运行病历及终末病历总分600分。

每一项目内扣分采取累加的计分方式, 扣分最多不超过本项目的分值。终末病历质量评价具体方法如下:

(1) 将终末病历分值换算为百分制。

(2) 甲级病历>90分, 乙级病历76-90分, 丙级病历<75分。

4 总结

基于信息系统的电子病历质控系统和传统纸质病历质控系统相比, 其最大的改进在于将质控和实时工作紧密的联系在一起, 形成了一个有效的整体, 从而可以达到提高和改进临床工作质量的目的。利用先进的信息化手段, 通过实时提醒, 信息推送等手段, 使得一线的医务工作人员的工作更加轻松、高效、便捷。我们也要清醒的认识到质量控制系统是一个持续改进的系统, 需要我们结合实际工作不停去发现问题和解决问题。

参考文献

[1]吴伟斌, 肖强, 陈联忠.病历书写时限质量在线控制子系统的研究与应用[J].中华医院管理杂志, 2004, 20 (4) :210.

8.病历质量月实施方案 篇八

记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。

记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。

缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。

质量缺陷原因分析

护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。

应对策略

严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色^［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。

重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。

提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。

加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称

晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。

参考文献

9.病历质量奖惩规定 篇九

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历 1 书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）和卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定《病历质量奖惩规定》：

一、优秀病历评定标准

以《江苏省病历书写规范》第四版、卫生部《病历书写基本规范》（2010版）为病历书写的基本要求，以《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》为评分标准，评为甲级病历且评分在95分以上、书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、丙级病历以及缺陷病历判定标准：

（一）丙级病历判定标准：

1、抽查单份病历存在以下重大质量缺陷之一，即判定为丙级病历：（1）字迹潦草难以辨认、不能通读。（2）有两处以上明显涂改。

（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认。（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（6）诊断不确切、依据不充分。

（7）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签。

（8）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签。

（9）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录。

（10）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录。

（11）缺手术病人的手术记录。

（12）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中。（13）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救治疗。

（14）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录。（15）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名。（16）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名。（17）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名。

（18）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件。

2、单份病历评分≤69分判定为丙级病历。

（二）缺陷病历判定标准：

凡不符合江苏省《病历书写规范》（第四版）、《病历书写规范》若干问题的说明、《江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]》（试行）、卫生部关于《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）基本要求的病历书写行为判定为缺陷病历。

三、优秀病历奖励条例：

1、每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值，取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

2、全年无乙级及丙级病历（在院及归档）科室奖励2000元，质控员奖励800-1000元。

四、丙级病历以及缺陷病历惩处条例：

（一）出现丙级病历的医疗组将被扣除三个月的奖金，科主任会议上予以通报，并记不良行为记录，同时扣除科室奖金3000元。

（二）缺陷病历惩处条例： 出现下列任何一项者扣300元：

1、首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签；

2、缺抢救病人的抢救记录；

3、病危患者无书面病危通知书；

4、将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式；

10.病历质量评估总结 篇十

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2011年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2011年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6%，无丙级病历。现总结如下：

三、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

2011年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.2%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2011病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2012年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。

4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第三季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.1%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012年第四季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.3%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷

2012全年病历书写质量评估报告

医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历。现总结如下：

一、存在的主要问题

1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名

4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

2013年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9%，无丙级病历，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

2013年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96.4%，无丙级病历，现总结如下：

二、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征

3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见

1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

2、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

一般问题(1)书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。

1.2 病历首页(1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。(3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。

1.3 入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。

1.4 首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。

1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。