2017年度医疗质量持续改进计划

2017年度医疗质量持续改进计划（共10篇）

1.2017年度医疗质量持续改进计划 篇一

医疗质量管理和持续改进计划

及实施方案

一、医疗质量管理和持续改进实施方案

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；各临床科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。

4、促进临床科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。

10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。

二、具体计划1、1月完善、量化、细化医疗质量的控制体系。

2、3月根据卫生部新版病历书写规范制订我院《病历评价标准》，组建我院病历检查小组，制订《核心制度考核评价细则》，加强对病历质量和核心制度的监控管理。

3、4月医疗纠纷防范培训、病历评比、疑难病例讨论、“三基三严”及核心制度考试。

4、5月急诊急救知识培训，运行及归档病历的考核评价。5、6月外出学习进修医生学习汇报，“三基三严”及“法律法规”考试。半年工作总结。

6、7月神经系统疾病影像学诊断，疑难病例讨论，医疗核心制度考核。

7、8月卫生法律、法规讲座，病历评比，运行及归档病例考核。

8、9月急救知识培训，临床科研知识培训，心肺复苏技能考核，医师定期考核。

9、10月精神科新理论新进展专题讲座，疑难病例讨论，运行及归档病历评比。

10、11月缺血性脑血管疾病诊疗进展，“三基三严”及法律知识考试，核心制度考核。

2.2017年度医疗质量持续改进计划 篇二

杭州詹氏中医骨伤医院

2009年是深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年，医疗质量管理是医院管理的核心与精髓，它不仅和病人的生命息息相关，也直接关系到医院的生存和发展。为了不断提高我院的医疗质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，根据《拱墅区医疗质量持续改进计划活动方案》，结合我院实际，特制定本方案。

一、指导思想

坚持科学发展观，实现健康拱墅，和谐拱墅，不断提高我院医疗服务质量和效率，为群众提供安全、有效、方便的医疗服务，切实提高群众满意度。

二、活动目标

提高医疗服务质量，保障医疗安全，改善医疗环境和医患关系，提高群众满意度为目标。

三、组织管理

成立《医疗质量持续改进计划》暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。医教科为专门办公室管理院内医疗质量持续改进。

四、活动内容

（一）建立院科两级质量管理组织

成立以院长为组长的医疗质量持续改进计划活动领导小组，全面

负责医院的医疗质量组织领导工作，分管院长、医教科、医院专家及临床、医技科室负责人组成活动领导小组，各相关科室为科室医疗质量管理控制小组，实行院科两级质量管理组织。

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

1、建立、健全各项规章制度

制定《医疗风险防范及应急处理预案》、《医疗纠纷防范处理预案》；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医疗技术准入制度等；向各临床各科室发放医疗安全相关核心制度的考核登记本，加强自查、自纠的质量检查力度；建立医患沟通制度，充分履行医务人员告知义务；严格掌握临床用血指征，提倡成分输血，反对输“人情”血；按照医院统一部署安排，以《医疗质量考核标准》为标准，每月组织一次全院质量大检查，发现问题予以扣除质量分，并与核算直接挂钩。组织机构的逐步健全、制度的逐步完善与实施不仅是规范广大医务人员的医疗行为，而且是在依法保护医患双方的合法权益、为医院的医疗安全奠定基础，我院的医疗质量得以进一步提高，医务人员的医疗安全与风险防范意识也将进一步增强。

2、加强医疗文书的管理

医教科是医院重要的医疗管理科室之一，进一步完善医教科的规章制度，加强医教科建设，充分行使医疗质量综合协调管理职能。医

教科进一步加强对各科室质控小组的督促检查工作，采取抽查现诊住院病历与检查归档病历相结合的质控监督机制，做到归档病历每份都有检查记录，严格按照《执业医师法》、《浙江省医疗机构病历书写规范》、《医疗机构病历书写评分标准》、《新处方管理办法》要求广大医务人员，坚决杜绝非执业医师人员书写首程、术前谈话、术后记录、手术记录等内容。通过查问题、挑毛病、找差距进一步规范广大青年医务人员的病历书写，使各科室的病历书写质量自查力度加强。临床大部分科室在书写病历时做到客观、真实、准确、及时、完整。各科医生认真、规范书写处方；护理文书的书写符合要求；要求住院医师对上级医师查房记录要完整、对病情分析详尽，手术、麻醉、输血等记录完整。

3、加强护理质量和护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》，按照床护比例要求配备护士数量，切实维护护士合法权益，保障病人安全；严格按照《诊疗护理常规》从事日常的护理操作；健全各项规章制度确保护理安全，护理部积极加强护理质量监控，提高专科护理水平和护士队伍综合素质，进一步完善质控程序，细化质控内容；定期召开护士长例会，交流护理经验；组织护理人员到上级医院参观、学习先进的护理及管理经验；贯穿“以病人为中心”的整体护理理念，重视基础护理质量，定期组织护士进行和“三基考试”和护理操作规范比赛，提高护理人员的基本理论和基本操作水平；护理人员做到衣帽整洁、规范佩带胸牌、严格执行查对制度、无菌观念强，努力提高医院基础护理合格率等各项护理质量

管理指标的实现度，切实降低并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率；各科护士站、治疗室一切物品摆放有序，床头卡规范使用；晨间护理、整体护理、健康教育、出院病人回访等工作逐步展开，整体提高我院护理人员的专业技能与综合素质。

4、加强门诊管理

按照《浙江省医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境，设立导医台，对行动不便的患者实行一对一帮忙，进行全程陪同；建立健全门诊管理核心制度，质量管理监控和奖惩制度。

5、加强院感管理

严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病疫情报告管理制度》。定期对空气消毒液进行监测；进一步完善预检分诊，严肃疫情报告制度；严格执行《医疗废物管理条例 》，医疗废物按规定处理。

6、加强药品管理

严格执行相关法律法规和规章制度，麻醉、一类精神药品实行“五专”管理，做到帐-物、帐-帐相符，保证每张处方合格。贯彻实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对处方实施动态监测，合理使用抗生素，建立健全抗菌药物分级管理制度。

7、加强医疗质量信息管理

每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。并定期向医教科汇报本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制

工作的意见和建议。医教科对医疗纠纷、医疗过失、医疗事故进行分析、评价、教训总结与改进。建立健全质量信息报告和监测预警体系，继续实施抗菌药物应用情况、细菌耐药情况、药物和医疗器械不良反应事件及院内感染的监测工作。对医疗事故、不良事件等等医疗质量相关信息，及时上报至上级主管部门。

8、加强围手术期及临床用血管理

认真执行各级手术准入制度和手术安全制度。老年病人术前做好麻醉科会诊，确定麻醉方案，规范麻醉工作流程，做好麻醉前充分准备，加强对患者术前和术后的监护，及时发现及时解决各种麻醉意外和并发症。提倡科学用血、合理用血，使用成分血，完善血液冷链管理程序。

9、培养质量管理骨干

积极参加上级主管部门组织的各类质量管理培训，充分利用现代科学科技，鼓励医务人员空闲时间通过各种方式学习医疗质量管理。医院定期开展医疗质量医疗安全的讲座，采取案例分析、经验交流等方式学习。培养一批质量管理骨干，发挥其管理作用，进一步提高医院的医疗质量医疗安全管理水平。

10、医疗技术和依法执业的管理

严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度。严格按照《医疗机构管理条例》依法执业，医生护士全部要求注册后上岗。每月进行一次病人满意度调查，虚心接受病人提出的意见和建议，（三）活动步骤

1、成立活动领导小组，制订医疗质量持续改进计划活动方案，做好宣传工作，组织发动全体职工积极参加。

2、组织实施阶段。贯彻落实，全面实施医疗质量持续改进计划。实行自我监管和上级主管部门监查，确保实施效果。医疗质量管理小组定期检查落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，并与年终评比挂钩。

3、每进行总结。将活动进展、检查结果和活动总结上报上级主管部门的活动领导小组办公室。

3.医疗质量持续改进汇报 篇三

2011医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣；每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次；严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人（住院时间≥15天）必须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系，积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要；二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训；二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个；二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环；医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

4.医疗质量管理与持续改进 篇四

记录表

科室： ： 年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：XXX主任

成员；XXX护士长、XXX副主任医师 质控员：XXX主任（兼）

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。XXX副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

5.医疗质量管理持续改进工作方案 篇五

质量管理体系是检验检测质量的保障，提高检验检测管理水平的基础。为了保证检测工作的服务质量，实验室必须建立完善、协调的质量管理体系，并确保其有效运行。而质量管理体系有效运行的关键在于对质量管理体系的有效控制、维护和持续改进。实验室建立实施质量体系管理，是确保出具准确有效检验结果和向社会提供优质高效服务的必要条件；持续改进是实验室质量管理体系更符合、更适宜和更有效的关键。

1、概念

1.1 实验室质量管理体系

实验室质量管理体系是指按某标准实施实验室质量管理所需的组织机构、程序、职责、过程和资源等要素形成的一体化的技术和管理系统。

1.2 持续改进

持续改进是指增强满足要求的能力的一种循环活动。实验室质量管理持续改进的目的是提高质量管理体系及过程的有效性和效率，以满足患者和其他相关方日益增长和不断变化的需求与期望。

1.3 质量体系内部审核

质量体系内部审核(简称内审)也称第一方审核，是一个实验室对其自身的质量体系以自查的方式进行的审核,是检查各项质量活动是否按照质量体系要求开展,及时发现存在问题，采取纠正或预防措施，使体系不断得到完善和改进。

1.4 管理评审

管理评审是指实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效性。

1.5 实验室间比对

实验室间比对是指按照预先规定的条件,由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行检测并对结果进行比较和评价的一种外部质量评估活动。

1.6 能力验证

能力验证是指由权威机构组织的、利用实验室间比对确定检测能力的活动,它是为确定实验室某项特定检测能力及其持续性而进行的一种实验室间比对。

2、医疗质量管理的持续改进过程

持续改进是包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)和改进(action)四个步骤的一个过程，而且是一个循环过程，PDCA循环也称戴明环（Deming Cycle）、戴明轮(Deming Cycle、Deming Wheel)或持续改进螺旋(Continuous Improvement Spiral)，是美国质量管理专家戴明博士在“计划-执行-检查(Plan-Do-See)”基础上建立的一种质量持续改进模型。通过这四个步骤(PDCA)不停地重复循环而使质量管理体系不断完善、管理水平不断提高，因此循环是质量管理体系持续改进的基本特点。

3、医疗质量管理的持续改进措施

3.1 建立健全的质量管理组织

健全的质量管理组织是质量管理体系正常运行的重要保证。科室主任为最高负责人；除此设质量管理组，人员配备合理，职责分明。包括质量监督员、仪器设备管理员、文件资料管理员等，各司其职，可使每个角色在各自的实验室点位上发挥时时、处处的管理监督职能。实验室应根据自身开展各项质量管理活动及检测工作的特点，及时调整质量管理体系中各部门岗位的职责与权限及相互沟通、指令传递的途径。确保质量管理体系内部间的有效协调、制约、促进和有效运行。质量监督员作为体系运行质量控制的第一道防线，其作用是非常重要的。质量监督员工作在检测第一现场，掌握检测质量的最新动态，了解技术操作环节中的难点，及时发现过程控制中的问题并予以纠正，对连续的检测活动实施有效的质量监督，以确保检测活动规范有效地进行，避免出现不应有的偏差和失误，从而保证检测结果的质量。监督员是实验室的业务骨干，具有丰富的实践经验,其监督对象和监督范围为实验室全体人员和从接样到出具检测报告的全过程。监督活动必须到位，才能取得预期结果。仪器设备管理员做好设备的期间核查工作，确保检测仪器设备、量具的可塑源性和稳定性。实验室应在质量管理体系运行过程中，文件资料管理员定期审核所有的体系文件并检查各档案，不断完善实验室内部文件，同时注意追踪、收集、确认、更新外部文件，保证及时应用国家最新版本的检测依据。

3.2 重视致病性微生物实验室的质量管理

致病性微生物实验室在传染病的监测、诊断、预防与控制方面发挥着重要作用，实验室质量管理对个人防护、实验室的生物安全管理而言也至关重要。因此，我们把较为薄弱的致病性微生物实验室的质量管理作为重点来抓，从整章建制开始，建立标准操作规程、仪器设备的校准、统一规范原始记录与报告、实验室的功能分区、菌毒种的保管、医疗废弃物的消毒与处理、质量控制与评价等问题,强化质量管理，确保了致病性微生物实验室检测结果的准确性，从而全面有效地做好实验室生物安全管理工作。如按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》实验室设有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识。

3.3 不断完善档案的规范化管理

质量管理档案包括内审、管理评审、质控、计划等相应质量管理活动记录由质量管理组负责，仪器设备档案包括采购供应、年检及维修计划、仪器设备使用说明书、供应商资质等由设备采购供应组负责，人员技术档案包括培训学习记录及证书、上岗证、相关的学术资料等由科研培训组负责。档案的管理不仅仅是建立，更重要的是不断补充新的内容加以更新完善，为此制定严格的管理规章制度，坚持做到完整归档、安全保存、专人保管、专柜存放、注意保密，重要的是做到时时记录、补充完善，时时跟踪检查，使它真正成为活档案，确保档案规范化管理的动态性、真实性和实用性。

3.4 人员的培训

科研培训组要组织管理体系文件的宣传，真正明确每个部门、岗位人员的职责，进一步提高职工对质量体系文件的理解和执行能力，强化质量第一的理念，使每一位职工牢牢树立全员参与、人人有责的意识，严格按照质量管理体系文件的规定，开展检验检测工作。特别要重视质量关键岗位人员和新进人员的宣传贯彻和培训，确保质量管理体系的持续有效运行。要按照质量管理体系规定的程序，分解任务，责任到人，明确各级岗位人员的职责、工作任务、工作标准和应达到的效果，使每一项工作都能严格按照程序进行，不打折扣，保质保量完成。

3.5 仪器设备的管理

主要包括仪器设备的购置、验收、使用、维护、期间核查、维护、报废等内容。设备检定对分析测试结果有非常重要的影响, 大型设备通常都有较完备检定的计划和程序。在实际工作中应当分析检测设备对分析测试结果的影响。如 a)

如果承担分析检测工作的主要仪器设备对环境有特殊要求，并且该要求会对检测结果有重要影响，则环境检测设备的检定就很重要。b)检测结果要可溯源，不仅大型仪器设备需要定期检定，小型设备、标准物质和标准样品都要能溯源到相应的国家标准。

3.6 利用体系内审、外审和管理评审，评价管理体系运行的效果

3.6.1体系内审

通过开展质量体系内部审核，检查体系运行是否符合质量文件和相关标准的要求，对发现的不符合工作实施纠正和预防措施，进一步提高质量体系的符合性和有效性。

3.6.2 管理评审

实验室最高管理层对质量方针、质量目标和管理体系是否适用和持续有效进行检查和评估，以保证质量管理体系的适宜性和持续有效。根据评审结果调整方针政策和目标解决存在问题，修订质量管理体系文件，使管理体系得到进一步完善，更加适宜和持续有效运行。

3.6.3外部评审

根据要求，实验室要定期接受外部评审，确认是否按评审准则及质量管理文件要求运行体系。评审组在现场检查过程中，或多或少会发现实验室的存在问题，对这些问题,实验室要进行认真的分析，对评审组提出的不符合工作要举一反

三、以点带面进行自查，看看是否还存在类似的问题，针对这些问题，制定可行的纠正措施。

3.7 参加能力验证、实验室间比对

参加能力验证、实验室间比对活动，可识别实验室的存在问题。按照有关要求，在能力验证活动中出现不满意结果(离群)的实验室，须依照能力验证活动的要求进行整改。实验室通过寻找和分析出现离群的原因，开展有效的整改，关闭存在问题，促使质量体系得到持续改进。

3.8 日常不符合工作的控制

包括日常质量的监督、检验报告核查、仪器的校准核查和消耗材料的验收核查。影响检测结果的因素通常包括人员、仪器、消耗材料、检验方法、环境条件、管理制度等，针对这些工作环节设置质量监督员，明确监督员的工作方法，对这

些因素进行持续不断的监督, 或者开展不定期的专项监督和重点监督，对于发现的问题提出可行的纠正及纠正措施，并对整改情况实施跟踪验证。

3.9 投诉处理

顾客投诉既可能是对当前服务的不满，也可能是潜在的需求所致。实验室应积极主动地和顾客进行沟通，识别、理解和确定顾客的需求，了解顾客不断变化的要求和期望，找出改进之处，从而促进实验室质量管理体系的不断完善。客户的声音是实验室质量管理体系持续改进的重要推助力。

4、质量管理体系持续改进实例

某实验室质量监督员李工，每天进入实验室后，首先会检查实验室环境、仪器设备及与该检测岗位有关的情况，核实实验条件是否满足检测工作要求，然后再针对性做一些监督管理工作。一天，他发现微量元素检测室火焰原子吸收光谱仪器旁放置了一瓶乙炔气体，而新分配来的小张正在做检测工作，李工马上要求小张停止检测工作，通知后勤人员将该气瓶搬到合适地方妥善存放；接着进行情况调查，原来是送气工送气到实验室时，发现实验室没人，就将气瓶放到该室。李工将调查情况填在质量监督记录表，并提出3个整改要求：1）要求开展岗位人员(包括送气工)安全学习；2）加强特殊工作区域的人员进入限制；3）设立实验气体接收登记本。通过对该不符合工作的整改，消除了安全隐患，教育了新进人员，培训了辅助人员,提高了大家的安全意识，加强了实验室的管理，确保体系的持续有效运行。

5、小结

影响实验室质量管理体系有效性的因素诸多，实验室应加强对运行过程中影响因素的有效控制，并建立日常监督的长效制度，注重关注及寻找制约体系运行的本质与关键控制点，不断发现问题和解决问题，完善和改进质量活动过程，使质量体系得以持续改进，才能不断提升实验室的整体能力，保证各项质量活动的有效性。检验检测质量保证是医疗质量保证的基础，检验结果的准确性对临床诊断至关重要。我们只有不断改进质量管理体系，才能适应不断的变化的外部环境以及日新月异的社会发展需求，从而更好的服务于患者，服务于社会。

参考文献

[1] 王成彬.医学实验室质量管理体系的持续改进, 临床检验杂志，2012,1(1):49-52

[2] 苏华, 张秀滨, 万丽葵.坚持实验室质量管理的持续改进, 中国公共卫生管理, 2008, 24(6): 596-597

[3] 康玉.如何做好实验室质量体系的持续改进, 中医药临床杂志, 2010,22(7):643-644

[4] 罗建波, 陈文胜.如何做好实验室质量管理体系的持续改进, 华南预防医学2008,34(6)

[5] 易勇.实验室质量管理体系的有效控制与持续改进概述, 海南医学, 2011,22(9)

6.医疗质量管理与持续改进方案 篇六

（一）基础质量管理

1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；

2、有医务科对急诊科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；

3、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；

4、科室对医护人员进行心肺复苏、机械通气等基本技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核心肺复苏和复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。医院每半年进行抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；

5、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新，特别是危重症抢救技能。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。

6、有科室危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。

7、有科室病历书质量管理制度，严格按照《病历书写规范》记录医疗文书，急诊病历和急诊观察病历每日进行二线医师质控，每月进行1次科室内病历质量评估分析，病历质量评估结果纳入科室绩效分配制度中并占较大比例。

（二）环节质量管理

1、制定急诊病人分诊标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；

2、对院前急救的操作做规范化培训。

3、核心制度的落实： 1）三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。

2）死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。

3）疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。

4）晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。

4、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；

5、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；

6、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置基本符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；

7、治疗方案的正确性，体现三级医师查房制度的落实。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；

8、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；

9、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以 “抗生素使用指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；

10、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。

（三）医疗安全

1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；

2、科室有病人安全目标的计划和措施，并将执行情况纳入科室和人员考核中；

3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，落实“临床危急值报告制度”，增加工作的危机感和机敏性；

4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报医务科并申请院内相关科室讨论或院外会诊；

5、严格执行医院“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；

6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。

7．制定科室危险物品、设备的安全管理制度并落实。

8、制定突发事件应急预案并组织演练。

（四）诊疗效果

制定急诊科的诊疗指标

（1）急诊预检分诊正确率 ≥90%（2）危重病人抢救成功率

7.麻醉医疗质量持续改进（数据库） 篇七

麻醉

总数

（例）

全麻总数（例）

椎管内麻醉总数(例)

神经阻滞

其他

静脉

复合静吸

全麻连硬外

联合连硬外

腰麻

腰硬

骶管

麻醉效果

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

病人ASA分级(例)

I级

II级

III级

Ⅳ级

Ⅴ级

硬膜外外阻滞成功

各种神经阻滞成功

＂三基＂考核合格

麻醉记录单书写合格

术后镇痛泵效果完善

术

前访

视

术后随访

麻醉设备性能完好

消毒灭菌合格

麻醉技术操作合格

抢救设备完好

严重麻醉并发症发生

硬膜穿破发生

椎管内麻醉后头痛发生

非危重病人死亡

全麻术中知晓

全麻术后苏醒延迟发生

医疗纠纷发生

医疗事故发生

例

率

重点检查内容：

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：

改进措施：

效果评价

质控员签字：

****年**月**日

科主任签字：

****年**月**日

检查员签字：

****年**月**日

科室每月医疗质量控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份；

十二月份：

----月份科室医疗质量与持续改进记录

检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）

改进措施

效果评价

质控医师签字

****年**月**日

科主任

签

字

****年**月**日

医务部签

字

****年**月**日

—

END

8.医疗质量安全管理与持续改进材料 篇八

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

贵溪市人民医院·质控科制

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

9.医疗质量管理与持续改进实施方案 篇九

一、基本概念

（一）医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理 1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

（一）以患者为中心、质量第一

（二）全面质量管理和全程质量控制

（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）

（四）数据化

三、医疗质量管理控制体系

（一）三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。

4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

（一）基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

（二）环节质量

1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。

（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。

（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。

（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。

（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（三）终末质量 1.临床路径管理：

2.优势病种诊疗方案。

五、医疗质量控制指标：见附件六

六、考核方法和奖惩制度

（一）科室质量考核

科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。

（二）考核办法

1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。

（三）医疗质量控制指标考核

根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。

（四）病历质量考核

1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。

（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。

1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。

2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。

特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。

本办法自2015年2月1日起执行。

附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程 附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准

附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准 附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准 附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标

中医医院

2015月10日

10.2017年度医疗质量持续改进计划 篇十

2012年医疗质量持续改进工作方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容，也是一个需要不断完善和持续改进的过程。医院必须建立健全医疗质量管理体系，切实落实规章制度，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量，重视环节管理。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗行业竞争中保持可持续、和谐发展，经医疗质量管理委员会讨论，特此修定医疗质量持续改进方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗、社区医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中去。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、建立健全医疗质量管理体系

1、医院质量管理职能部门（医务科、护理部、院感办、社区办、药剂科等）参照《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规及卫生部《中医医院管理评价指南（试行）》，制定或修订相关医疗质量管理制度等，使医疗质量管理有制度、有指导、有考核、有落实。

2、医院根据人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会及病案管理委员会等委员会组成成员，充分发挥各委员会及职能科室、临床科室的作用。

3、医院进一步建立和完善院科两级医疗质量管理责任追究制度，院长为全 1

院医疗质量控制管理第一责任人，各职能科室主任为全院医疗质量控制管理执行责任人，科主任为科室医疗质量控制管理第一责任人，科质控小组科室医疗质量控制管理执行责任人，将医疗质量管理层层落实。

4、各临床科室成立以科主任和护士长为正副组长的质量控制小组，负责对科室质量管理方案的制定落实和检查，每月初通报上月科内质控情况，并针对存在的问题提出整改措施。

5、成立以院长为主任、业务副院长为副主任的医疗质量控制管理办公室。制定医疗质量控制办公室职责：

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。

（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。

（4）收集门诊和病案室反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

（6）每季度编辑印发医疗质量控制管理通报。向科室反馈质量问题，提出整改措施。

6、医疗质量管理持续改进方案领导小组

组长：贺茂华

副组长：郑传华雷兆明

成员：陈 建 黄盛香 汤云飞 雷 勇 汤明启 孙波

戴敬义 王成清 唐清政 高 岚 黄昭立 周三军

熊吉美 魏 伟 吴志超 明昌飞 李代勇 严文军

夏盛芝 冯 军 杨广全王晓华 钟世平杨春松

三、加强医疗质量管理方案的落实与持续改进

（一）医院医疗质量管理

1、认真执行核心医疗制度如《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《查房制度》、《危重病人抢救制度》、《手术分级制度》、《病历书写基本规范》等，要求医务人员人人掌握，并在工作中认真

贯彻执行，定期抽查掌握情况。医院质控办定期或不定期对上述核心制度的落实情况进行督导检查，并与奖惩挂钩。

2、制定院科两级医疗质量持续改进方案，落实院科两级质量管理责任追究制度。

3、完善每季度的质量效益分析会工作，发挥其质量监督检查、质量控制、质量分析作用，建立质量反馈机制，形成一套完善的工作程序，严格执行质量管理责任追究制度，促进质量改进方案的实施，及时总结归纳提出的好建议、好方法，督促、检查、决议落实的情况。随时根据实际情况协调全院医药护技工作。

4、严格执行新技术准入制度，每项新技术的引进必须经过医院学术委员会和伦理委员会讨论后进行申报，并经卫生行政主管部门批准后方可应用，同时做好新技术的监督、评价工作，并制定新技术损害处置预案和风险预警机制。

5、做好业务学习和培训工作，每月科内组织1次以上业务学习；每季度组织1次以上院级业务学习；每半年组织1次全院病案讨论；每年组织１-2次院外专家来院讲学；每年组织1-２次医师“三基”考试，年终配合人事科进行专业技术考核，继续教育学分未达25分者取消晋升、评优资格，并按医院规定扣减绩效工资。

6、加强合理用药监管，特别是抗菌药物的使用管理工作。医务科、药剂科每月定期组织临床用药检查和病案评分，对违反合理用药规定和抗生素应用原则的按规定进行处罚。

7、切实做好重点部门（急诊科、ICU、手术室、产房、新生儿病房、供应室等）、重点病人群体和重点环节的安全防范提前预警，提前干预，最大程度减少医疗隐患和缺陷，杜绝医疗事故。

8、医疗质量管理委员会组织医务科、护理部和药剂科每月定期对各临床、医技科室和各社区卫生服务站进行医疗质量查房，检查内容主要是各科医院ＨＳ系统管理情况、病历书写情况、核心制度落实、医疗质量控制、护理质量、医疗安全、中西医临床用药情况、中医适宜技术推广情况及传染病管理等各方面进行检查、指导。依据《联合考核办法》、《医疗质量管理暂行条例》对存在的问题进行处罚，并提出整改措施通报全院。

（二）门诊医疗质量管理

1、认真落实医疗核心制度、门诊医疗质量管理措施及门诊相关工作制度，同时各科质量管理小组加强科内医疗质量的控制。

2、医务科、门诊部、院感办等职能科室要加大对门诊的监督检查力度，认真指导门诊质量管理的各项工作。

3、认真做好门诊病历和留观病历的书写工作。将门诊病历书写合格率纳入绩效工资考核。规范门诊医生的门诊日志登记，每月定期进行检查，对不合格的门诊日志进行处罚。

（三）医技科室医疗质量管理

1、继续贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《医疗机构消毒供应室质量考核标准》等。

2、医疗质量管理部门定期对医技科室进行质量管理监督检查，指导改进存在的质量问题。

3、充分发挥医技科室质量控制小组的作用，定期做好各项检查阳性率的统计分析资料。

4、加强与临床的联系沟通工作，认真收集反馈意见，以改进工作，并做好临床科室的申请单填写和标本质量的指导。

（四）病房医疗质量管理

1、认真执行《三级医师查房制度》、《查对制度》、《病历书写制度》《疑难病案讨论制度》等医疗核心制度，坚持业务院长查房和三级医师查房工作，规范查房制度，加强检查考核力度。

2、加强住院医师规范化培训和管理，定期对住院医师进行考核，对不合格住院医师将再次培训直到合格为止。

3、严格管理病房交接班工作，临床科室必须坚持每日交班、危重病人床旁交班，交班要有记录。

4、加强病历质量的监控管理。进一步提高病案内涵质量，针对新的病案书写标准，由医务科对住院医师和新分配的医师进行病历书写培训，将书写要求及时反馈给各级医师，平时发现问题随时沟通。加强规范化管理，建立住院病历书写质量二级考核制度，病历出科前各科的质控医生、质控护士负责对本科病历书写进行出科审查，每季度医务科对各科病历书写质量进行评审，对存在的问题进行通报并提出改进措施。

5、定期进行病例讨论（包括死亡病例讨论、疑难病例讨论、重点病例讨论），并做好详细记录。

6、认真执行《会诊制度》，严格会诊管理，院内会诊和聘请院外专家会诊均应按照医院相关规定执行，并认真做好会记录。

四、医疗安全管理

1、医院汇编了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国中医药条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等医疗法律法规。各科室组织医务人员定期培训学习并做好记录。

2、医院进一步完善《医疗安全管理制度》、《医疗纠纷防范及处置预案》、《医疗纠纷处理实施细则》等，加强医疗缺陷管理，定期对医务人员进行医疗安全教育，完善了重大医疗过失行为、医疗不良行为和医疗投诉的报告登记。

3、定期对医疗缺陷进行统计，分析存在缺陷的原因，提出改进意见。

4、定期组织全院对典型的医疗纠纷案例进行讨论分析，并通报讨论结果。

五、完成政府指令性任务

1、做好传染病预防和突发公共卫生事件应急工作。按照我院制定的工作预案，重点做好甲型H1N1流感等传染病的防控工作。

2、做好突发公共事件的救治应对工作。

3、完成各种单位团体体检、学生体检等任务。

4、作好对基层卫生人员的培训工作。