院感办检查常见问题

院感办检查常见问题（共7篇）

1.院感办检查常见问题 篇一

【院感月工作小结】院感办工作小结

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院感办工作小结

2011年院感办上半年工作小结

2011年院感办根据发展提升年活动工作要求，结合2011年工作计划，现将

院感办上半年工作小结如下：

一、完善制度，狠抓落实

1、供应室严格按照《医院消毒供应室)管理规范》、《医院消毒供应室清洗消

毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果监测规范》为标

准，各项制度落实到位，规范清洗消毒灭菌程序，手术室的手术器械，全部集中

到供应室清洗、消毒、灭菌。于5月份由赣州市卫生局验收通过。

2、针对今年手足口病的暴发，院感办根据院部拟定的手足口病的防治预案，设立发热门诊，指导儿科病区每日进行空气和物表消毒、体温计、压舌板做到一

人一用一消毒，并加强了儿科医务人员手卫生意识，手卫生的依丛性从20%明显

提高到95%以上，有效控制交叉感染的发生。

3、对多重耐药菌病例进行了重点关注和监测，检验科将检出的多重耐药菌

及时上报到院感科，院感科接到报告后，立即到该科进行指导隔离、标识，同时

对医生、护士进行隔离知识宣教，5月份骨伤科发生一起术口多重耐药菌（铜绿

最全面的范文参考写作网站假单胞杆菌）感染，但是医护人员院感意识淡薄，不但未进行隔离，还安排手术

患者同住，院感办经过跟踪观察，对骨伤科严历批评，责成他们无条件进行隔离。

4、血透室开展以来按照《2010血液透析操作规范》为标准，严格落实血透

患者的各项监测，血液透析器和血路管，穿刺针都选用一次性灭菌物品，不重复

使用，透析用水送赣州市食品药品检验所做细菌内毒素检测,检测结果合格。

5、根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，院感办

参与了抗生素合理应用的管

理，对临床科室进行抗菌素使用调查，加强抗菌药物

使用的监测、监督与反馈，使抗菌药物应用进一步规范化、制度化。

6、根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，每月对重点科室医务人员进

行手卫生抽查监测，随机对病区医务人员进行手卫生调查，发现不达标的及时反

馈到科室和个人，以便整改，促进和提高了医务人员手卫生依从性。

5、根据卫生厅对“非结核分枝杆菌控制”所作的统一部署，去年全院已经

撤消戊二醛浸泡器械，院感办通过检查发现妇产科又采用戊二醛浸泡针线，通过

与科主任护士长沟通撤消了戊二醛浸泡器械，但一个星期后妇产科仍然出现了戊

二醛浸泡针线，院感办责令立即取消戊二醛浸泡的方法，思想汇报专题杜

绝了医院感染的发生。

二、加强医院感染管理的培训与考核 1、5月份院部派院感办到上海参加医院感染管理工作相关知识与技能培训，增强了院感意识，提高了医院感染管理水平。

2、对实习学生和新调入员工进行了岗前教育和院感知识考试。

3、院感办对相关科室每月进行了业务学习督查和考核。

三、医院感染监测计划与反馈

2、院感办定期进行了医院环境卫生学监测，发现手术室手术间、供应室包

装间空气监测超标，协同科室查找原因，找到原因及时整改；重点监测了妇产科

的婴儿沐浴池和沐浴喷头，儿科暖箱水槽结果菌落严重超标，立即反馈到科主任

护士长，指导及时改进，消除了安全隐患。内科，外科正在申购空气消毒机，保

证环境卫生安全。

四、存在不足

1、手卫生意识淡薄，手卫生依从性不到50%，个别手术医生术前洗手不到

位菌落数超标，有时麻醉医生术前不洗手，存在医疗安全隐患。

2、虽然我们根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，院感办参与了抗生素合理应用的管理，但上半年我院仍发生5例多重耐药菌感

染，多重耐药菌的出现，与抗菌素的滥用密切相关。3、1类手术围术期抗菌药物使用不够规范，存在术前术后使用抗菌药物时

范文TOP100间过长，有的病例无

术前30分钟或麻醉诱导使用抗菌药物，特别是外科术前30

分钟用药使用率不到30%。

4、各病区建筑布局未完善，未设一间或多间隔离病房，对要隔离的感染病

人混杂住在普通病室之间，不能真正起到隔离作用，仍存在感染隐患。

5、血透室开展以来，发展快速，对感染透析患者和普通透析患者不能进行

分区透析，存在安全隐患。

6、医护人员职业防护意识淡漠。

在下半年的工作中针对以上存在不足之处进行整改，加强对重点部门、重点

环节、重点人群的管理，严格按照各种规范落实制度，采取全方位多形式的防控

措施，对临床进行监管、监测、监控；加强医院感染控制知识教育和专业培训，不断提高临床科室医院感染的意识，降低医院感染发生率，防止医院感染暴发。

院感办

2011年7月1日

2.院感办检查常见问题 篇二

针对2012年10月宁波联合质控对我院综合检查有关院感相关问题，已逐条整改，具体如下：

1.针对质量持续改进方面：我科院感专职人员驻守手术室，针对清洁物品存放重新整理使之符合院感及安全要求，针对外来器械人员于2012.11.4进行为期1天的培训，培训内容为：基础预防，器械清洗及消毒流程，职业防护等，培训后考核合格后下发上岗证，有上岗证的外来器械商工作人员才能进入手术室，尽可能消除了潜在的手术院感隐患。

2.在2012.10.26举办“用实际行动迎接第5个国际洗手日”为主题的洗手宣传周活动，在王林华院长及潘恒标副院长的带领下，全院绝大部分医护人员在保持手部清洁的承诺书上签名，进一步感性认识到医护人员手卫生的重要性，及洗手

对

消

除

感

控的重

要

性。

3.针对多重耐药菌隔离问题，我院一直遵循有一例立即隔离一例，并查根寻源力求做到尽可能减少多重耐药菌发生，我们在2012年11月上旬针对ICU及部分内科、外科人员对ICU发生的多重耐药菌召开院感委员会，专门探讨可行的减少多重耐药菌的办法。

3.院感检查注意事项 篇三

六步洗手法，验证洗手正确率、医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况、职业防护措施掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案、掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案、对培训相关知识是否掌握、掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测、职业暴露防护

一、检查范围：内、外、妇、儿病房、五官科、妇产科、手术室、ICU、新生儿科、血透室、消毒供应中心、内镜中心、DSA、口腔科、医疗废物处置中心

二、检查对象：全院医务人员、后勤保障部工勤人员、珠江物业工友

三、检查方法：

1、现场抽考六步洗手法，验证洗手正确率；查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，验证手卫生依从性。

2、检查资料：科室医院感染预防与控制、消毒隔离制度，医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，科室各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯使用维护保养及累计时间等记录，消毒液有效浓度监测记录、医疗废物交接登记本。

3、现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，科室感控医师、感控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，职业防护措施；Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

5、随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

6、检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

7、追踪医院感染监测指标体系：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理部核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→院感部监管记录。

8、追踪医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理部调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

9、追踪多重耐药菌感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→院感部监管记录。

10、追踪重点部位医院感染防控：抽取运行病例→查病区医院感染登记报告本→询问管床医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查院感部、医务部有无监管记录。

11、追踪Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历、现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

12、追踪人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

13、追踪环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置监测等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。

14、追踪SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看院感部、护理部、医务部的督查记录。

15、追踪医用耗材、消毒隔离物品管理：随机抽取科室使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理部审核记录、质量验证→设备工程部对医院感染管理部监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

16、追踪职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

17、追踪外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从设备工程部、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

4.民营医院院感检查反馈 篇四

和美医院

护理管理存在问题：

1、未成立护理管理委员会

2、护理活动内容不健全

3、护理措施落实不到位

4、护理培训未见到记录与课件 医院感染管理存在问题：

1、医院感染管理组织不完善

2、院感制度陈旧，院感活动记录不完善

3、院感无培训计划，培训内容单一

4、未定期对一次性消毒药械进行索证

5、手卫生设施不完善，医务人员手卫生依从性差。

6、产房流程、布局不合理

7、供应室合格证已不能达到目前新的供应室强制性规范要求。

8、手术室：医务人员与病人同一通道

西苑医院

亮点：

医院感染管理各项工作均能按照国家相关规范执行。医院感染存在问题：

5.2011年11月院感护理检查 篇五

一、存在问题：

1.供应室的无菌物品下送装载不合格。

2.胃镜室的连续使用的胃镜管浸泡时间未达标。

二、整改措施：

对于所存在的问题，已及时反馈予相关科室护士长及责任护士，并提出整改措施如下：

1.发放记录应具有可追溯性，应确认无菌物品的有效性，无菌物品的下送操作过程中，应遵守手卫生操作规程。检查无菌物品质量，核对领用科室及无菌物品名称、规格，数量等，发现不合格的物品及时更换。核对完毕将无菌物品放至无菌物品下送车，下送车须是专用，具有密闭性，每日清洁消毒，干燥存放。

2.无菌物品下送车不得进入污染电梯及污染区域，运输过程中保持下送车的密闭性，到达科室后卫生手消毒，与科室护士核对无菌物品质量、名称、规格、数量等，并双方签名备查。

3.按照（消毒技术规范）的要求，胃镜采用高水平消毒，活检钳必须达到灭菌水平。工作人员清洗消毒内镜时，应穿必要的防护用品。应做好内镜的清洗消毒的登记工作，浸泡消毒或消毒剂应每日监测浓度。用完的内镜在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部。纱布一用一换。清洁刷也要一用一消毒。

4.内镜的酶洗内外面浸泡时间为2-5分钟，含酶洗液一镜一换。连续使用的胃镜戊二醛浸泡时间应为10分钟以上。

6.院感办检查常见问题 篇六

1.现场查看重症监护病房，重点为留置深静脉导管、气管插管、导尿管的病人。预计深静脉导管留置时间超过5天者，尽量采用锁骨下静脉部位；重症或其他原因不能下床活动的病人如无反指征尽量采用半卧位；严格的口腔护理；呼吸机螺纹管定期消毒等，发现一项不符合要求扣4分，扣完16分为止。2.查看外科近期手术病人是否手术当天备皮，围手术期抗菌药物预防性使用是否带入手术室。

3.现场询问重点部门如ICU、新生儿病房等科室的医护人员医院感染暴发、疑似医院感染暴发的定义和处理报告流程，1人回答错误扣2分，扣完8分为止。熟知标准预防的概念和措施。

4.现场查看新生儿病房，接触新生儿的物品是否专人专用或一用一消毒、特殊感染病人是否进行隔离、床间距不得少于1m，对高危新生儿是否采取额外保护性隔离措施（暖箱的消毒隔离）一处不符合要求扣2分，扣完12分为止。

5.现场查看手术室、心脏导管室和产房的工作流程，如人流和物流的区分、特殊感染病例的手术等。发现一处不符合要求，扣4分，扣完8分为止。

6.在口腔科、ICU、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度。不合格者，每处（共2处）、每项（监测记录或制度，消毒剂浓度）扣4分，扣完12分为止。7.从临床微生物室的检验结果，追踪MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植病人，了解病区是否有相应的消毒、接触隔离、标识等制度和措施落实情况。

8.现场查看重点部门的人员手卫生情况、医疗废物的分类处置，发现一处不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培训：检查过去5年内（2004年后），医院内的重点部门（新生儿病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等）负责人及医院感染兼职护士参加医院感染培训情况：

7.院感检查汇报与工作总结 篇七

（2014、6、21）

院感组根据医院部署要求，于6月17日——6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查情况及迎评以来的工作总结 汇报如下：

一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面

1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会→医院感染管理科→各科室由科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。

2、根据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。

3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防控制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、监测实施方案6个。

4、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项 目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。

5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建意见。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。

6、各科主任、护士长对院感控制重视，落实对多重耐药菌的管理。

7、根据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效控制作用。

8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。

9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，根据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。

10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染控制意识，比较准确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物使用的状况及重要病原体的检出、分布情况，5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相似。

二、本次检查的内容

1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌控制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个，B款11个，C款11个。

2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指点。

3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。

本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款需要继续完善，C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。

三、工作中的亮点

1、全院各科室重视医院感染的预防与控制工作的贯彻落实，体现持续改进。

2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的意见和建议，并进行监督。

3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及准备。小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想办法添置了移动洗手设施。口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落实。

消毒供应中心护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。

总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。

4、医务人员医院感染控制意识逐步提高

检查中发现，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识逐渐增强，职业防护制度得到落实，职业暴露报告和处置程序知晓率较高，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人掌握，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员逐渐认识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。

四、工作中的不足

1、个别科室领导对医院感染控制重视程度不够、隐患依存，管理知识缺乏，对医院感染控制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染控制管理滞后、不能体现持续改进；

2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。

3、部分科室消毒硬件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满足临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，Ⅱ类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。

4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。

5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。

通过此次检查，发现我院医院感染控制工作管理成绩与隐患并存，做好医院感染控制，顺利通过“二甲复审”需要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染控制队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗安全。