慢病口号

慢病口号（精选9篇）

1.慢病口号 篇一

福山区慢病综合防控示范区创建工作方案

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。

一、创建背景

福山区总面积482.83平方公里，辖6处镇街，1个省级高新区，179个行政村，58个居委会，总人口25.4万人，人口密度526人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构12家，其中，镇卫生院6家，社区卫生服务中心2家；实行镇村一体化管理的村卫生室93个，社区卫生服务站10处。全区拥有基层医务工作人员273名，乡医263名。

随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。2010年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的84.83%。同时，慢病也是30岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。

因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。

二、目标

（一）总目标

到2011年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。

2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。

4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以

上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、工作内容

（一）开展慢病高危人群发现和管理

高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。

1、高危人群发现

（1）医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。35岁以上人群首诊测血压率≥90%。医疗机构对就诊的35岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。

（2）开展高危人群筛查。各镇（街）组织专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对35岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。

（3）在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立10个血压和体重测量免费服务点。

2、开展高危人群的干预和管理

（1）基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成2次随访。

（2）加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。

（二）规范慢病患者管理

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集HIS系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。

2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿

病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍5种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助5000元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助1000元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到70%。

3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。

（三）开展全民健康生活方式行动

重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。

1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。

2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，组织开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“100%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。

3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，组织开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。

（1）健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。

（2）提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。

（3）加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。

（4）广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身

活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

（5）开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。

4、宣传教育行动

（1）建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于3次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于6次；镇街卫生院安装电子滚动屏，宣传慢病防控知识。

（2）深入开展“健康知识七进”活动。组织专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。

（3）加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。

（四）开展慢病综合监测

1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监

测及健康素养监测工作

（1）死因监测与报告。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

（2）慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。

（3）慢病行为危险因素监测。每3年组织辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内5个村（居），每个村（居）随机抽取25户，每户随机抽取1名18岁以上居民进行调查，全区共完成1000户家庭问卷，1000名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。

（4）健康素养监测。以《健康66条》为核心内容，以辖区范围内15～69岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。

2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制

（1）疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进

展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。

（2）每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。

（3）慢病综合防控工作领导小组办公室每要向区政府报送慢病综合防控工作报告。

（4）定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。

（五）加强慢病防控队伍和能力建设

疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于3人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的3-5人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到90%以上。

四、保障措施

（一）组织机构

1、组织领导

区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的组织领导、沟通协调。各镇（街）和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。

2、部门职责

（1）卫生部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调教育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。

（2）食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。

（3）财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（4）发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（5）教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。

（6）民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。

（7）建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。

（8）文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划组织文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。

（9）公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。

（10）人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。

（11）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（12）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（13）妇联、计生、社团组织。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（14）各镇街、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

（二）经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的10%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于22.6%，并确保专款专用。

（三）政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，卫生部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并组织实施。

（四）考核评估。区政府将定期组织有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区

政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。

附件1：福山区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员名单

附件2：福山区慢病综合防控示范区考核框架

附件1：

二〇一一年三月二十九日

福山区慢病综合防控示范区创建工作

领导小组成员名单

组

长：卫

京

区委副书记、区长 副组长：成员：于

泳 吕道飞 于业军 沈立国 姜广益 侯

亮 刘务忠 徐建国 谭文慧 周道隆 周福成 李维良 于脉才 权福晓 马少彦 于业青 孔祥良 于建平张福裕 王

波 副区长

区政府办副主任

区卫生局局长 区教体局局长 区财政局局长 区发展与改革局局长 区民政局局长 区计划生育局局长 食品药品监督管理局局长 住房和建设管理局局长 经济和信息化局局长 区审计局局长

区人力资源和社会保障局局长 区文化中心主任 区总工会书记 区妇联主席 团区委书记

区残疾人联合会理事长 区有线电视管理处处长 区机关工委副书记

汪光祖

清洋街道主任 任

倩

福新街道主任 张中学

门楼镇镇长 权振东

高疃镇镇长 刘新鹏

张格庄镇镇长 于

涛

回里镇镇长

刘敏光

高新区福山园副主任

领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。

2.慢病计划[范文] 篇二

2012年慢性非传染性疾病防治工作计划

慢性非传染性疾病（简称慢性病）严重威胁人群的健康，对社会、家庭和个体造成巨大的负担，同时，慢性病的预防控制是卫生部绩效考核和公共卫生服务均等化的重要内容。为进一步规范我县慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根据•国家基本公共卫生服务规范（2011年版）‣和省、市、武卫发„2012‟141号文件精神，遵循以卫生行政部门为领导、疾控机构为指导、基层卫生单位（社区服务中心/乡镇卫生院）为平台，全面推进、不断完善、深化社区人群的健康档案建档和慢病病人、老年人的规范干预管理工作，使其走向常规化、制度化、规范化，特制定2012年慢病防治工作计划。

一、基础性工作

1、居民基本健康档案

根据卫生部•城乡居民健康档案、慢病、老年人管理服务规范‣的要求，2012年9月底前，城乡居民电子健康档案建档率≥80%，纸质与电子档案符合率达95%以上，纸质与电子档案同步更新；档案合格率城镇≥80%，农村≥60%；档案使用率城镇达40%，农村达20%。

2、慢病病人建档与规范化管理

对辖区65岁及以上常住居民进行登记管理，开展健康危险因素调查，每年提供1次健康体检、指导管理服务。老年人健康管理率城乡 1

分别达到80%和50%，其中规范化管理率分别达到50%和30%，健康体检表完整率分别达到80%和60%。老年人服务满意率≥80%。

3、高血压和2型糖尿病患者健康管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁及以上人群实行门诊首诊测血压，首诊测血压率达到80%。对确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行1次较全面的健康体检和4次针对个人的膳食、身体活动、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访指导、规范化管理。高血压筛查人数≥2000人/万居民.年，2型糖尿病筛查人数≥500人/万居民.年；按户籍人口计算，高血压每万人管理360人以上；糖尿病每万人管理220人以上，规范化管理率城乡分别达到80%和50%，血压控制率≥30%，血糖控制率≥20%，服务满意率≥80%。

4、重性精神疾病患者管理。对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行登记管理，6月30日之前完成对辖区重性精神疾病患者的筛查。对于确诊患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估，并进行分类干预，在征得其监护人同意的前提下，为其提供体检。重性精神疾病信息收集分析系统与纸质档案信息一致率95%以上。重性精神疾病患者的管理率达50%，规范化管理率≥30%。

5、死亡病例监测网络直报

为贯彻落实•四川省卫生厅、四川省中医药管理局†关于加强全省县及县级以上医疗机构死亡病倒监测网络直报工作的通

知‡‣、•全国死因登记信息网络报告工作规范‣精神，加强网络直报人员的培训，建立规范的流程，严格管理制度，提高直报覆盖率及报告的及时性和准确性。

6、按时完成每季度次月12日前的健康档案建档和慢病管理相关数据的收集、审计、统计、分析、汇总上报。

二、指导与督导

指导辖区医疗机构开展健康档案的建立与管理和慢病、重点慢病、65岁老年人的膳食、锻炼、烟草、饮酒、药物等，按照相关规范要求对疾病预防、治疗与控制相结合的随访干预、规范化管理和档案、随访资料等进行业务技术指导。并完成指导记录。

三、开展慢病宣传和健康促进活动

1、全民健康生活方式行动：有计划开展示范活动，组织多种形式的健康教育活动，提高百姓健康意识和行为能力；加强健康步道、健康主题公园、健康食堂、健康餐厅、无烟公共场所和工作场所等支持性环境建设；新创建示范社区、单位、食堂（餐厅）。大力传播健康生活方式知识技能，改善个人生活态度和行为。

2、慢病宣传日： 以慢病相关宣传为主线通过“世界抗癌日”（2月4日）、“世界卫生日”（4月7日）、“世界无烟日”（5月31日）、“全国高血压日”、“6.28国家癫痫关爱日”和“10.10世界精神卫生日”、“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用广播、电视、社区专栏、医师面对面宣传、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。

三、专业培训

我院对全乡村医生进行健康档案建档慢病相关业务技术培训三次；使相关工作人员进一步掌握了慢病的防治、健康档案的建立以及重点慢病病人的干预随访等业务知识。

3.慢病管理流程 篇三

1、门诊医生（乡村医生）对35岁以上病人首诊必须测血压，且记录在门诊日志上

2、门诊医生对刚刚确诊的慢病给予建立慢病随访表，并完整填写好第一次随访后交予相应村责任医生

3、乡村医生对刚刚确诊的慢病给予建立档案及随访表，并立即上报责任医生

4、各责任医生接到新的慢病随访表后，立即将该慢病患者资料统计入慢病统计表中进行管理

5、各责任医生对责任村的慢病进行管理、随访，确保数据准确，管理到位，一年必须至少四次面对面随访，不定时电话随访，对病人进行用药、膳食指导。

6、各村卫生站每月30日前将健康档案及慢病管理相关统计资料上报责任医生，各责任医生在核实资料无误后必须在每月5日前对上月的慢病管理情况进行统计汇总上报办公室，包括该月新增的慢病以及所有慢病的随访次数

4.慢病工作总结 篇四

（2012上半年）

断滩村卫生室2012年6月10日

慢病工作总结

2012年，断滩村卫生室在卫生局及镇卫生院的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》认真贯彻落实《栾川县2012年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强管理，严抓慢病项目工作，取得了较好效果，现断滩村卫生室慢病工作总结汇报：一：高血压管理

为有效预防和控制高血压，建立健康档案,开展高血压,康复指导工作,掌握我村高血压病的发病，死亡和现患病情况。

（一）是通过开展35岁以上居民首诊测血压，居民诊疗过程测血压,健康体检测血压,和建档过程中询问等方式发现高血压患者。

（二）是对确诊确高血压患者行登记管理,并提供面对面随访,询问病情,测量血压对用药,饮食,运动,心理等提供健康指导。

（三）是对已经登记管理的高血压患者进行随访。截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访高血压患者为38人。随访76人次。并按要求录入电子档案糸统。二：糖尿病管理

为有效预防和控制糖尿病，建立健康档案,开展糖尿病,康复指导工作,掌握我村糖尿病的发病，死亡和现患病情况。

2型糖尿病管理;.（一）是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖,建档过程询问发现患者。

（二）是对确诊患者进行登记,管理随访,空腹血糖测量,对用药.饮食,运动,心理等提供健康指导。

截止2012年5月底,断滩村卫生室共登记管理并提供随访的糖尿病患者为5人,随访10人次。并按要求录入电子档案。三：重性精神疾病患者管理

依据相关政策对辖区所有重性精神病人,进行登记,建档,随访管理,并协同政府,家庭监护人一起管理,以防病人无端滋事,造成伤害个人,他人,社会等不良因素的现象发生。

截止2012年5月底断滩村卫生室共登记并在档管理重症精神病患者为1人。并对其随访2人次。

5.慢病工作流程 篇五

慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。根据上级要求，特定出本社区慢病工作流程。

１ 组织管理流程 中心卫生院根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由预防保健科慢病管理办公室组织落实，指导乡村医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对乡村医生实施责任到人和分片包干的办法，加强慢性病病人的管理。院办公室、医疗部和预防保健科负责监督检查，发现问题及时反馈整改，并根据工作实际情况，落实奖惩制度。２技术操作流程 中心卫生院根据慢病的特征制定慢病防治技术操作指导工作流程。要求下村的责任医生每日登记社区卫生服务工作量，如社区诊断、建立家庭健康档案、健康教育、出诊、家庭病床、免费咨询、双向转诊、家庭健康档案维护等，同时对各种文件书写统一格式化。乡村医生对辖区内的慢性病病人定期入户随访。

3信息收集流程中心卫生院和社区卫生服务站（村卫生室）定期召开例会，交流相关信息。

6.慢病防控培训总结 篇六

《慢性病防治知识》培训总结

2013年9月12日海门市卫生局召开海门市慢病防控示范区创建推进暨慢病防治知识培训会，按照此次会议要求，我院及时将会议精神进行了传达，并对我镇全体乡村医生和我院全体防保人员进行了慢病防治知识培训，通过培训，取得了一定的成效，现总结如下：

高度重视，周密安排

在市卫生局召开专题培训会后，我院高度重视，迅速行动，于2013年9月24日在我院三楼会议室召开了全体乡村医生和公卫人员专题会，并按照市局相关文件要求和下发的培训资料，进行了慢病防治知识的相关业务培训。

准确领会会议精神，扎实做好全镇慢病防控工作

充分发挥现有的村卫生室资源，面向社区人群，提供医疗、预防、保健、康复、护理、健教等全方位的服务。采用家庭访视、家庭病床、上门咨询等形式，向老年人、慢病病人、残疾人等重点目标人群提供慢病防治服务。广泛开展健康教育活动，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村卫生室要有针对性地开展健康教育,提高人群的健康意识。卫生院要指导社区开展健康教育活动，针对重点人群,利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式,普及健康知识。开展社区动员,调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢性病防治的积极性。要因地制宜地利用社区各种资源,保障社区慢性病防治工作的开展。做好社区诊断,明确社区主要健康问题,对各类人群分类指导,采取综合干预措施。发挥志愿服务在社区慢病防治中的作用,倡导社区成员互帮互助。

制定并全面实施慢性病防治优先项目,开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。要根据疾病规律,制定相应的干预策略和措施,发挥村卫生室、家庭和个人在三级预防中的作用。对于疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理;针对高危人群,选择、评估适宜的筛选方法,提高早期发现水平,针对吸烟、酣酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施,减少疾病发生或延缓疾病进程;对普通人群开展多种形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行为的技能,帮助形成并维持健康的生活方式。

培训结束后，对参加培训的人员进行了培训测试，对普遍做错的试题进行了集中讲解，直到全部理解为止。

海门市四甲镇卫生院

7.慢病工作总结 篇七

总 结

2014年以来，在县卫生局和县疾控中心的关心指导 下，九镇卫生院成立了以院长为组长，门诊医生、公卫 科工作人员以及各村卫生室负责人为成员的慢性病项目管理工作小组，走村入户开展慢性病防治的管理工作，主要以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。九坝镇是一个农业人口大镇，总人口数37162人，共有7个行政村，卫生院设立在镇集贸地段，周边人口密集，有效的方便群众和服务群众，使得我镇的卫生工作的开展节节相扣，形成良好的发展态势。

下设16个行政村卫生室，35岁及以上人口数为12988人，其中规范管理高血压患者2062人，规范管理糖尿病患者500人，全年高血压随访5008人次，糖尿病随访1400人次，通过院门诊和各村卫生室门诊结合，35岁及以上首诊测血压共计7850人次，九坝镇卫生院坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。对各村开展慢性病的健康教育工作，不断完善慢性病项目管理的服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把公共卫生服务落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立九坝镇公共卫生服务新形象。对辖区的慢性病防治工作进行具体的实施，再通过网络和通讯形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。按季度开展慢性病防治工作培训，领会上级精神提高慢性病的专业知识，每月召开慢性病防治工作的反馈会议，分析工作中存在的不足，以此来更好的服务辖区内的群众。

卫生院对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的公共卫生服务工作开展打下坚实的根基，为居民的健康撑起了保护伞。2014年已经建立居民健康档案28480人，通过建立档案更深入的了解和掌握我镇慢性病人群的健康情况，按照上级部门的具体工作指导，对我镇的慢性病人群进行定期的随访和身体健康检查，进一步完善目前我镇对慢性病人群管理工作。得到了广大群众的支持和拥护。

2014年全年我镇卫生院慢病防治工作相比去年有显著 提高，取得的成绩离不开每位医务人员（包括各村乡医）、各村居委会领导的共同努力协调。不足之处也依然存在，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室乡医队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。通过建立居民健康档案和对目标人群定期随访来更完善我辖区内的慢性病人的管理，从而达到以“预防为主，跟踪管理”的模式开展防治工作，2014一年即将过去，在今后的工作中，九坝镇卫生院会进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力将我镇的慢性病项目防治工作做到精益求精。

九坝镇卫生院

8.慢病工作计划 篇八

一、20xx年慢病工作基本情况：

20xx年镇慢病工作在区疾控中心的指导下，通过镇、村两级慢病防治人员的共同努力，圆满完成了各项工作任务。首先进一步巩固和完善了门诊就诊测血压制度，对于新发现的高血压患者都能进行登记;其次，死因登记报告工作更加真实、准确、完整，死亡医学证明开具率进一步提高;再次，每月开展一次慢性病相关知识宣传，提高了广大群众的自我健康意识;最后，积极开展慢性病普查活动，对新发现的慢病病人都能够及时地进行建档管理。

二、20xx年，根据慢性非传染性疾病综合防控示范区的创建工作及考评细则，特制定如下工作计划：

(一)、进一步巩固死因登记报告制度。

1、实行居民死亡医学报告制度，持证火化率100%。

2、死亡医学证明书填写规范、准确。

3、及时上报人群死因的报表及死亡医学第二联。

4、每季度及时与民政部门核对死亡人员，并做好12个村额死因漏报调查工作。

(二)、进一步巩固和完善肿瘤报告制度。各村卫生室、服务点对于本村的肿瘤患者要实行月报，对于漏报者要给予相应的处罚。

(三)、进一步加强心脑血管事件的监测与报告工作。

根据上级相关文件精神及要求，加强对全镇心脑血管事件的监测、报告及管理工作，并建立心脑血管事件数据库。对于已发病及多次发病的(中间间隔小于28天的)都要进行登记、上报、录入。

(四)、执行门诊就诊测查血压制度，提高高血压病人的发现率、治疗率、死亡率。

医院内外中医妇产科等科室门诊开展对35周岁以上人群首诊测量血压工作，并在门诊日记及时登记。测量率、登记率大于等于95%。并按旬进行汇总和下转，各村要建立高血压病人专用登记簿，对病人进行跟踪管理。

(五)、认真开展慢性病防治方面的宣传培训工作。

(六)、针对老年人群(65岁以上)要建立健康档案，本年底建档率要大于等于总人口的50%。另外，本年里将会免费给65岁以上的老年人进行健康检查一次，对新发现的慢性病病人要及时地进行建档管理。

(七)、

1、市、区组织的业务培训。2、4.15---4.21肿瘤宣传周。5.31世界无烟日。9.20全国爱牙日。10.08高血压日和11.14糖尿病日的宣传工作，做到有计划，有总结，有图片并及时上报统计表。

(七)、及时拟定慢病年度工作计划，并认真实施。

(八)、20xx年各月慢病主要工作安排：一月份，完善20xx年各项工作并装订档案二月份，进一步完善门诊首诊测血压工作

三月份，制定全年计划，对镇、村医务人员进行医务人员进行慢病相关知识培训

四月份，做好各项宣传日的宣传工作

五月份，开展对死亡医学证明书填写的培训工作六月份，做好迎接区疾控中心年中检查七月份，对村进行慢病考核

八月份，督促各村做好对慢病病人的随访工作九月份，做好“9.20”全国科学爱牙日宣传工作十月份，做好“10.08”全国高血压日的宣传工作

9.慢病健康指导档案 篇九

性别：①男 ②女 出生日期： 联系电话： 工作单位：

详细通信地址：

民族：①汉族③回族③满族④其他（请注明）

您目前的职业是：①农林牧渔劳动者②工人③专业技术人员④公司人员⑤服务性 工作人员（6）行政及管理人员（7）家务（8）离退休人员（9）其他 婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异

文化程度：①文盲②小学③初中④高中及中专⑤大专及以上 B目前健康状况及家庭史

一、目前健康状况

1． 您目前患有以下何种疾病？

2．（1）慢性支气管炎（2）肺气肿（3）哮喘（4）高血压（5）脑出血（6）脑血栓（7）冠心病（8）高血压性心脏病（9）肺心病（10）先天性心脏病（11）其它心脏病（12）1型糖尿病（13）2型糖尿病（14）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（请注明）3．心电图诊断

（1）房颤：a是 b否

（2）左心室肥大：a是 b否

4．如果您是女性，请回答以下问题：（1）您的初潮年龄是（岁）？（2）您是否已经绝经？a是 b否

（3）如已经绝经是在多大年龄（岁）？（4）您是多大年龄结婚的？

（5）您一共生了几个孩子？（如果没有孩子，请填０）（6）您生每个孩子时年龄是多大？

（7）乳腺癌家族史：a您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（没有请填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做过于宫切除术吗？①是②否（9）您多长时间做一次乳腺自我检查？①每月②每隔数月③每年④很少或从未做过（10）距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤从不做过

（11）您是否在服用雌激素类的药物？①是②否 如是，服用多长时间了（年）？

5．如果您是男性，请回答以下问题：

（1）距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤从未做过

（2）前列腺癌家族史： a您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道

二、家族史 1．糖尿病

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40岁以前患病？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人

患糖尿病？①是②否③不知道

（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿病？①是②否③不知道 ２．心脏病

（1）您的父母是否有人曾患心脏病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50岁之前患病？①是②否③不知道 ３．中风

（1）您的父母是否有人曾患中风？①是②否③不知道

（2）如是，是否有人在60岁之前患病？①是②否③不知道 ４．高血压

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血压？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属 中是否有人曾患高血压？ ①是②否③不知道 ５．骨折

（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾经有过非外力性的骨折？①是②否③不知道

６．肺癌

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他亲属中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食

请回忆一下您在过去一年中的食物消费情况，请根据您的实际情况，在每种食物后填写食用次数及平均每次食用量。如果您不吃某种食物请在平均每次食用量一栏内填“0”。根据您食用频率的多少，每种食物只选择每天、每周、每月、每年中的一项，填写出在选择的时间范围内，能代表您饮食习惯的食用次数。食物名称平均食用次数（请选择适当周期填写）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 两 面粉 两 其它粮谷 两 猪肉 两 牛羊肉 两 禽肉 两 鱼虾肉 两 蛋类 个

奶及奶制品 杯 干豆类 两 豆制品 两 新鲜蔬菜 两 新鲜水果 两 咸菜 两 糖 两 白酒 两 啤酒 杯 果酒 两

您们家有多少人在一起吃饭？（）人 您们全家每月吃多少斤植物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤动物油？（）斤 您们全家每月吃多少斤盐？（）斤 您们全家每月吃多少斤酱油？（）斤

您自己认为您的口味是：1轻 2适中 3重（）

说明：帮助填写食物频率调查表的医生，应给接受调查者显示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液

体食物的调查，并在调查完成后将一杯相当于多少毫升填写出来。Ｄ生活方式

一、吸烟

1．您现在吸烟吗？①是②否③不知道

如果是，请继续回答第２至５题；如果否，请直接回答第９和10题；如果戒烟，请直接回答第4至10题。

2．您平均每天抽多少支香烟？

3．您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 4．您是多大年龄开始吸烟的？ 5．您已经吸烟多少年了？

6．如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？

7．戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？

8．戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？①是②否

10．如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：①1－2天②3－6天③7天

二、体力活动及锻炼 1． 您的职业性体力运动是以下哪项，请选择，并请注明工种 不太活动（如办公室等）轻度活动（如流水线工作等）中度活动（如安装工等）重度活动（如炼钢、农业等）极重度活动（如铸造、伐木等）工种 2．您的工作时间

（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小时？ 3．出行方式

（1）一般情况下，您的出行方式是：①步行②自行车②公共汽车④摩托车⑤其它车⑥基本呆在家中

（2）一般情况下，您外出所用的时间大概是多长（分钟）？ 4．体育锻炼

（1）您参加体育锻炼吗？①是②否

（2）如果是，您平均每周锻炼多少次？

（3）您最常用的锻炼方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球类运动⑤气功⑥其他（4）您平均每次的锻炼时间是多少分钟？

三、精神及社会因素

l．在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如失业、致残、离婚、亲属死亡等）①是②否 2．和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？①比一年前好多了②比一年前有所好

转 ③和一年前一样④不如一年前⑤比一年前差多了

3．在过去一年里，由于您的情绪问题（如感觉紧张或急躁），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？①减少了您工作或其它活动的时间 ②没有完成您预期要完成的工作或活动③没有能够象过去那样认真地工作或参加其他活动 ④没有影响 Ｅ体格检查 1．身高（厘米）： 2．体重（公斤）： 3．腰围（厘米）： 4．臀围（厘米）： 5．血压（mmHg）：

体检医生： 体检日期： Ｆ实验室检查

检测指标 检验方法 检测结果 单位 空腹血糖 糖化血红蛋白 胰岛素 尿酸 尿素氮 肌酐 钠 钾 钙

总蛋白 白蛋白 球蛋白 血红蛋白 总胆固醇 甘油三脂

高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 极低密度脂蛋白胆固醇 纤维蛋白原 脂蛋白

前列腺特异性抗原

实验室医生： 检查日期 年 月 日 附件2 个人保健计划流程表

健康指导 姓名： 编号： 出生年月： 年份

年龄

（代码）项目（代码）项目（1）吸烟（7）计划生育（2）饮酒（8）职业卫生（3）营养与饮食（9）心理卫生（4）运动（10）吸毒（5）损伤（）（6）性行为（）日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码 日期项目代码

检查与试验（项目）（频率）日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 体检 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血压 每两年1次 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

胆固醇 每5年1次，35-60 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隐血试验 每年1次，<50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 听力 每两年1次，≥65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳房检查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳腺X线拍片 每年1次，≥50 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期结果代码 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

结果代码说明：N—正常；A—异常；R—拒绝；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂

成“●”—下次检查的时间

免疫接种（项目）（频率）日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期厂商与批号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表说明：

个人保健计划流程表除了有编号、年份、年龄外，主要内容包括三部分：

第一部分是健康指导。最左边一栏列出了一些常接触的危险因素，医生根据病人的具体情况，确定要指导的项目，然而圈上。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的，包括日期和健康指导项目的代码。

第二部分是疾病筛查。左边两栏是筛检的项目和按照不同年龄组确定检查的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定哪一年需要检查后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。检查后，则填上日期和结果的代码。

第三部分是免疫接种。左边两栏是免疫接种的项目和按照不同年龄组确定接种的频率。右边的空栏是医生在具体实施过程中填写的。医生在确定需要在哪一年接种后，则在日期栏右上方的空白小圆圈内图黑。接种完成后，则填上日期和疫苗的生产商及产品编号。

每一部分都留有空白的项目，以便医生根据病人的具体情况确定其他需要开展的项目做记录。表的最下一栏是为上级检查时做记录时所用的。在具体操作时，医生因根据病人的特征与需求来增删项目，并讲明注意事项，从而使流程表体现个体化。已建成的流程表也允许医生在病人的随访中根据病人的需要而改变病人的实施状况。

附件3 个人预防记录表

预防保健类型 填日期、结果和其他信息 体重 日期 每 月/年测一次 目标： kg 血压 日期每 月/年测一次 目标： / mmHg 胆固醇 日期每 月/年测一次 目标： mg/dl 牙科随访 日期每 月/年测一次 破伤风接种 日期每10年一次 肺炎球菌接种 日期 65岁1次 流感 日期 每1年/一次65岁 其他预防保健 日期 每 年/一次（以下由妇女填写）

乳房检查 日期每 年/一次 乳房X线摄片日期每 年/一次 巴氏试验 日期每 年/一次 填表说明：

个人预防记录表将有助于你保持良好的预防保健行为，并在今后得到健康的回报。在你医生的指导下，记下你多久需要一次各类预防保健。对于某些预防措施，你应该填上目标。写下你每次接受预防保健的时间。你可以用余下的空格记录其他信息（如检查结果、医生姓名和检查单位）。附件4 1 世界卫生组织提出的“健康的10条标准”

a．精力充沛，能从容不迫地担负日常繁重的工作；

b．处世乐观，态度积极乐于承担责任，事无巨细不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；

d．应变能力强，能适应环境的各种变化； e．能抵抗一般的感冒和传染病；

f．体重适中，身体匀称，站立时头、肩、臀位置协调； g．眼睛明亮，反应敏捷、眼和眼睑不发炎；

h．牙齿清洁，无龋齿，不疼痛，齿龈颜色正常，无出血现象； i．头发有光泽，无头屑； j．肌肉丰满，皮肤有弹性。2 人类健康的四大基石

合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 3 世界卫生组织五星级医生的标准

a．医疗保健提供者：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健； b．保健方案决策者：要能够选择经费效益比好的措施；

c．健康知识传播者：通过有效的解释和劝告，开展健康教育；

d．社区健康倡导者：满足个体和社区的卫生需求，并代表社区倡导健康促进活动； e．健康资源管理者：利用卫生资料，在卫生系统内外与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。

附件5 中国居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多样，谷类为主； b．多吃蔬菜、水果和薯类； c．常吃奶类、豆类及其制品；

d．经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； e．食量、体力活动要平衡，保持适宜体重； f．吃清淡少盐的膳食； g．如饮酒应限量；

h．吃清洁卫生、不变质的食物。2.特殊人群膳食指南 a．婴幼儿

·鼓励母乳喂养 ·母乳喂养4个月后逐步添加辅助食品 b．幼儿和学龄前儿童 ·每日饮奶

·养成不挑食、不偏食的良好饮食习惯 c．学龄儿童 ·保证吃好早餐

·少吃零食，饮用清淡饮料，控制食糖摄入 ·重视户外活动 d．青少年

·多吃谷类，供给充足的能量

·保证鱼、肉、蛋、奶、豆类和蔬菜的摄入 ·参加体力活动，避免盲目节食 e．孕妇

·自妊娠第4个月起，保证充足的能量 ·妊娠后期保持体重的正常增长

·增加鱼、肉、蛋、奶和海产品的摄入 f．乳母

·保证供给充足的能量

·增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入 g．老年人

·食物要粗细搭配，易于消化

·积极参加适度的体力活动，保持能量平衡 附件6平衡膳食宝塔图 附件7平衡膳食宝塔同类食物互换表

食物种类 食物名称 重量（g）食物名称 重量（g）谷类食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相当于100克米、富强粉、标准粉 100 窝头 140 面的谷类食物）玉米面 100 烙饼 150 挂面 100 馒头、花卷 160 饼干 100 红薯、马铃薯 500 面条（切面）120 鲜玉米（市品）750-800 豆类食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相当于40克大豆的豆类食物）大豆（黄豆）40 素肝尖、素鸡、素火腿 80 豆粉 40 素什锦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蚕豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240

五香、豆豉、千张、豆腐丝（油）60 内酯豆腐（盒装）280 豌豆、绿豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 红小豆 70 豆浆 640-800 乳类 奶酪 12 蒸发蛋奶 50（相当于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鲜牛奶 100 鲜牛奶的乳类食物）速溶脱脂奶粉 13-15 酸奶 100 炼乳（罐头、甜）40 乳饮料 300 肉类 牛肉干 45 酱鸭 100（相当于100克生肉 猪肉松 50 盐水鸭 100 的肉类食物）叉烧肉 80 兔肉 100 香肠 85 鸡肉 100 瘦猪肉 100 白条鸡 150 瘦牛肉 100 鸡翅 160 瘦羊肉 100 猪排骨 160-170 鸭肉 100 小红肠 170 附件8 食品交换表

1个交换单位的食物重量及营养素含量

食品交换表 1单位重量 能量（千克）蛋白质（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯类 25克 90 2 / 20 蔬菜类 500克 90 4 / 18 水果类 200克 90 1 / 20 豆类 25克 90 9 5 4 奶类 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋类 50克 90 9 6 / 油脂、硬果类 10克（1汤勺）90 / 10 / 使用说明

1． 食品的分类

把经常吃的食物，按其所含的主要营养素，分成7类，分别列于7个表中，分别成为谷物薯类、蔬菜类、水果类、豆制品、鱼肉蛋类、油脂类，这7个表格成为食品交换表。

同一表中的食物所含的营养素种类大致相同，不同表中的食物，所含营养素的种类不同。

2． 关于食品交换表中的单位

食品交换表中含90千卡能量的食品重量成为1个单位。食品交换表中每一种食品1单位的重量及营养素含量都已经注明，见食物交换表。3． 食物交换表的使用方法（1）关于食品的交换

同一表中的食品1单位所含的营养素大致相同，所以可以按相同单位数相互交换；但是不同表中的食品，由于所含的营养素的种类和数量差别较大，不能相互交换。（2）食品交换表的使用方法 通过所得糖尿病患者一天所需要的总能量计算出每日需要多少单位的食物，然后把总单位数分配到7个食品交换表中，可借助现成的“不同能量、总单位数在不同类别食物中的分配表“查出。

（3）把各类食物分配到三餐中去的原则

a．谷物、薯类，蔬菜类，肉类、鱼类、禽蛋类：均等地分配于三餐； b．油类和调味品，配合菜肴分配于三餐中；

c．水果、乳品尽量分配于上午、下午和晚间加餐中。附件9 现时体力活动水平评价

表1 与工作有关的体力活动 问题 回答 评分

工作中坐着的时间 几乎全部 0 多于1/2 1 约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 工作中行走的时间 几乎全部 0 多于1/2 1

约1/2 2 少于1/2 3 几乎没有 4 步行上下班 没有或少于一个街区 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬举或搬运重物 很少或没有 0 有时 3 经常 6 上下班的交通工具 没有 0 轿车/公共汽车/火车/渡船 1 地铁 2 地铁+其它 3 每周工作小时数 <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 与工作有关的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的体力活动 形式 评分

经常 有时 很少或没有 天气好时外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家务劳动 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 参加体育锻炼

高尔夫球或保龄球以外的活跃的球类运动 4 3 0

其它 3 2 0 表4 工作以外的体力活动评分标准 体力活动分级 累计评分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 综合评价

体力活动水平两项体力活动分级合计 缺乏 1-2 较少 2-4 中等 5-6 较多 7-8 使用说明

分别回答表1和表3的问题，并分别加和与工作有关和工作以外的体力活动计分。根据表2 和表4 的体力活动计分对应查到体力活动水平分级，再从表5 查到两项体力活动分级合计的体力活动水平。附件10 一个日常体力活动很少的人，在决定参加运动锻炼时需要回答的问题 1．是否因心脏的某些疾患，有专科医生建议你限制体力活动的强度？ 2．活动时是否感到胸痛？

3．在过去的一个月中，不活动时，是否有过胸痛？

4．是否有过因头晕而失去平衡，甚至失去知觉的情况? 5．有没有骨关节系统的疾患，运动是否加重病症? 6．现在是否服用降压或治疗心脏病的药物？ 7．有没有其它身体健康的理由影响你参加运动锻炼? 如任一问题你的回答为“是”，则应根据具体情况作进一步检查，必要时，请专科医生会诊，决定是否可以运动。如可以参加运动，应针对具体情况开具运动处方。附件11 运动中不适症状和意外的预防、自我监测和处理

1．胸部、上肢、颌骨或颈部疼痛、不适或沉重感，可能是心绞痛，应坐下休息，如疼痛继续时服用硝酸甘油，疼痛持续20分钟仍不缓解，应看医生。2．脉搏不规则：这是心律失常，建议请心脏康复医生检查是良性或有害的心律失常。3．头晕、头痛、冷汗、迷糊、不协调、面色苍白或晕厥：观察是否脑供血不足，应立即停止运动，躺平抬高足部。

4．脉搏达到或超过自己目标心率的上限，停止运动后心率仍高：可能是运动过度所致，可在运动训练时经常测脉搏，一旦心率达到上限，要降低运动量。

5．呼吸急促、困难或恶心、呕吐：常常是运动强度超过个体心肺功能或突然停止运动出现消化道供血不足，应减少运动强度和减少运动持续时间，做好充分的准备运动才能参加运动训练。

6．运动后24小时仍感疲劳、睡眠困难：这是运动量大的表现。运动训练前充分的准备活动及减低运动量，可消除上述症状。

7．小腿前侧或沿胫骨出现疼痛，运动时腓肠肌疼痛或痉挛：常因下肢循环不好、肌肉炎症或受刺激所致，应穿厚软底鞋或加厚软鞋垫，避免在水泥地上运动，如仍痉挛应去看运动医学医师。

8．两肋胀痛：多为膈肌或呼吸肌痉挛，可予以即时处理，令其往前傾斜坐，并揉两肋部。

9．上、下肢或髋部肌肉疼痛或痉挛：可能与运动前未做充分的准备活动有关，采取伸展痉挛肌肉、按摩、洗热水浴等方法，可缓解症状。

10．髋部、膝、踝、趾或肩关节炎或痛风发作：常因关节活动强度过大所致，需要休息或见专科医生，待关节消肿再运动。改变运动方式和穿运动鞋，从低强度开始运动可避免发生上述症状。

11．充分的准备活动和整理活动：准备活动也叫热身运动，使心率逐渐加快，避免因心率骤然加快而增加心脏负担。整理活动使运动强度逐渐降低，防止骤然停止运动引起晕厥。附件12

高血压、糖尿病、肥胖健康促进诊疗管理流程图 附件13 体格测量操作常规 1．身高测量方法

· 被检查者脱鞋、帽、外衣。

· 背对测量尺，取立正姿势，两眼直视前方、挺胸收腹，双臂自然下垂，双足跟并拢，脚跟、骶部、两肩胛、枕部同时紧贴测量尺。

· 测量时将头发压平，测量板与颅顶部接触，然后准确读出测量数值(以cm为单位，计小数点后一位数)。2．体重的测量方法

· 测量前应校正体重计。体重计放在硬地面上，并使其平衡。· 被调查者脱鞋、帽、外衣（只限穿单衣单裤）。· 体重计稳定后再读数，读数时双眼直对指针（以kg为单位，计小数点后一位数）。3．腰围的测量方法

· 测量时受检查者应穿贴身单衣裤、直立、双手下垂、双足并拢。受检者持平静正常呼吸。

· 腰部肋下缘与髂骨上缘间中点(近似于受检者做侧弯腰折线)处水平测量。· 使用服装软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。

· 重复测两次，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍。（cm为单位，计小数点后一位数）4．臀围的测量方法

· 测量时受检查者应穿贴身单衣单裤、直立、双手下垂、双足并拢。· 耻骨联合水平测量臀部最大径。

· 测量时使用软尺，量尺应松紧适宜，要特别注意保持测量时软尺前后在同一水平线上。

· 重复测两遍，如果两次测量结果误差大于2cm，应再测量第三遍（以cm为单位。计小数点后一位数）。5．血压规范测量

· 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。

· 被测量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若已有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压是可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量血压计应放在心脏水平。附件14 健康促进诊疗管理常用表格 1 社区量化管理汇总表

姓名 年龄 性别 电话 职业 文化程度 单位名称 住址 观察项目 基线调查 综合性治疗后情况 观察时间

饮食量（Kcal/日）

运动量（Kcal /日）总消耗量（Kcal /日）身高（m）体重（Kg）BMI 腰围（cm）臀围（cm）血压（mmHg）

血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 随机血糖

糖化血红蛋白(%)血脂mmol/L 总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超

用药 情况(品种、剂量)1 2 3 4 中药 保健品 药费 元/月

保健品费用 元/月 诊疗、检验费 元/月 能量监测费 元/月

饮食、运动处方费 元/月送疾控中心的检验费元/月 其它费用 元/月 病情变化 健康促进诊疗管理基线调查表 编号： 姓名 性别 年龄 文化程度 职业 月收入(元)地址 联系电话 邮编

医疗制度：公费、劳保、保险、自费、其他、已参保、未参保

1．判断：A、糖尿病 B、高血压 C、血脂异常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治疗情况：A、药物为主 B、饮食控制 C、体育锻炼 D、其他 E、未治疗 3．用药和保健品的情况： 名 称 量/日 名 称 量/日 1．3．5． 2．4．6．

4．前3个月的月平均用药费（元）保健品费 元/月

检查费 元/月

前3个月的月平均因病间接费用(含旅差费、误工费、陪护费等)无、有 元。5．接受健康教育情况(包括各种媒体)：A、经常 B、偶尔 C、没有 6．通过何种途径知道健康促进诊疗门诊的：

A、医生 B、亲朋 C、社区 D、单位 E、媒体，进入门诊日期 年 月 日 7．来诊疗前的病情：

症状，合并症 A无 B有，病名 身高 cm，体重 kg，BMI，腰围 cm, 臀围 cm，腰/臀

血糖（mmol/L）空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压（mmHg），尿酸

血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血压：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)高血脂：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)冠心病：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)脑卒中：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)肥 胖：无、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他亲属)9．运动情况：方式 时间 /日，日均消耗量(Kcal)日均饮食摄入量(Kcal)，日均总消耗量(Kcal)10．饮食生活习惯：盐摄入量 克/日(高血压者填)烟：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、啤）A不喝 B喝 两/日 年

11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差，体力：A好 B尚好 C差 调查者 日期

说明：此表在进入管理时填写 3 健康促进诊疗管理随访调查表 姓名 诊断 编号 目前病情：症状

新发合并症：无，有 病名

血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小时 糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)，体重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．复诊次数 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1个月第2个月第3个月第4～6个月6个月后 3．用药和保健品情况 名 称 量/日 名 称 量/日 13 24

4．现在月均药费（元）月，保健品费 月，检查费 元，能报销比例 % 能量监测费（元）饮食、运动处方费 送疾控中心的检验费

三个月的间接费用（含旅差费、误工费、陪护费等）无、有 元 5．仪器使用：A、会 B、基本会 C、不会 D、不用 6．参加健康教育讲座 次 7．接受医生个体化指导 次

8．运动方式 日运动量(Kcal)A.达到处方需求 B.未达到处方需求 9．饮食习惯改变：有，无；

饮食结构合理：是，否；盐摄入量 克/日(高血压患者填)； 日饮食摄入量：A.达到处方需求 B.未达到处方需求 10．行为改变：烟：A不吸 B吸 支/日

酒（白、色、啤）A不喝 B喝 两、瓶/次 次/周

11．自我感觉：精神：A好 B尚好 C差；体力：A好 B尚好 C差 12．认知水平

—对饮食、运动、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —对自己的健康问题以及应怎样做：A、胸中有数 B、基本知道 C、不清楚 —对控制病情，改善健康状况：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —运动、饮食平衡的知识已扩散到：A、家庭 B、亲朋 C、群体 D、没扩散 13．服务收费：A、偏高 B、合理 C、偏低

14．你对健康促进诊疗管理的模式满意吗？A.满意 B.较满意 C.不满意 15．你认为健康促进诊疗管理服务： A、应推广 B、尚需改进，那些方面 调查者 日期

说明：⑴ 此表在随访时填写。

⑵ 先把能在病历上抄录的内容抄下，然后再询问患者，可以节省询问的时间。⑶ 一个患者一个编号，诊初和诊后三月、六月、一年作比较。⑷ 随访调查表妥为保存，调查工作完毕后集中上交。4 健康教育（讲座）总结表（供医生用）讲座时间： 讲座地点：

主讲人（所属单位、姓名）： 讲课主要内容：

听课人数： 其中（初次参加）： 人数 患者反应（纪律、课后答疑、要求等）： 医生小结：

填表时间 年 月 日 社区健康教育登记表 医院 年 月 日

序号 姓 名 性别 年龄 职业 文化程度 电 话 住 址 糖尿病 高血压 高血脂 肥胖 备注(月收入、月药费)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日记表（供患者用）姓 名： 档 案 号： 年 月 日

总消耗量： kcal 运动消耗量： kcal 餐次 食物种类 早餐(克或两)加餐(克或两)餐(克或两)加餐(克或两)主 食 米 饭 熟面食

蔬 菜 绿叶蔬菜 瓜 类 根 茎 豆角类 葱头类 肉 类 猪 牛、羊 鸡、鸭 鱼虾类 蛋 类

(克或两)加餐(克或两)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 浆

奶 类 鲜牛奶 奶 粉 水 果 类 烹调用油 硬 果 类 水

其 他 类

说明：患者需将每天所吃的所有食物记录下来。

附件15 社区居民口腔卫生保健卡（正面）编号：□□□□

姓名： 住址： 区 镇（街）村（居委会）门牌号：

出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 职业： □□

出生地： □□ 文化程度： □□ 饮用水来源：□ 水氟浓度：□

牙冠/根龋 冠龋符号 根龋符号55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 无龋 00 11 牙龈无萎缩，窝沟龋 01 12 根面无龋 0冠龋（12）（25）光滑面龋 02 12 牙龈有萎缩，根龋（26）（39）已充填牙有龋 03 13 根面无龋 1需治（40）（53）已充填牙无龋 04 14 牙龈有萎缩，因龋失牙 05 15 根面有龋 2 因其它原因失牙 06-根面龋已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窝沟封闭 07 16 有龋 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 桥基牙或冠 08 17 根面龋已充填 未萌牙 09 无龋 4冠龋 除外牙 10 根龋需治冠根龋需治疗符号不需要治疗 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1个牙（根）面 1 需做固定桥 5 需其它治疗 9需充填2个或2个以上牙（根）面 2 需做活动桥 6 需要静止或窝沟封闭 3 需牙髓治疗 7 牙周疾病（CPI）牙周疾病符号 氟牙症（查12、15岁）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙症符号（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙结石 2 除外区段 5 很轻 1 重 46/47 31 36/37 无法检查区段 9（104）轻 2 可疑 5 软垢指数 软垢指数符号 戴义齿情况 需义齿情况16 11 26 0=牙面无软垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙颈部有散在点状软垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙颈部有带状软垢 0=无义齿 0=不需要修复46 31 36 3=软垢占牙面1/3以下 1=有活动桥 1=现有修复体需修理 4=软垢占牙面1/3～2/3 2=有局部义齿 2=需要局部义齿 5=软垢占牙面2/3以上 3=有总义齿 3=需要局部义齿 9=不能做检查的区段

检查日期 年 月 日 检查者 审查者

社区居民口腔保健诊疗记录（反面）采取预防措施：