“6·30”较大生产安全事故调查报告

“6·30”较大生产安全事故调查报告（精选5篇）

1.“6·30”较大生产安全事故调查报告 篇一

广东省较大生产安全事故调查处理

挂牌督办工作细则

第一章 总 则

第一条

为进一步规范我省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作，根据《国务院安委会办公室关于印发非法违法较大生产安全事故查处跟踪督办暂行办法的通知》和《广东省较大生产安全事故调查处理挂牌督办办法》，制定本细则。

第二条

本细则适用于省安全生产监督管理局以广东省安全生产委员会办公室名义对全省范围内发生的较大生产安全事故调查处理挂牌督办工作（以下简称“挂牌督办工作”）。

第三条

挂牌督办工作坚持“依法依规，严格审核，加强管理”的原则。

第四条

挂牌督办工作具体由省安全监管局（以省安委办名义，下同）安全生产协调处牵头组织，局相关处室予以支持配合。

第二章 督 办

第五条

本省范围内发生的较大生产安全事故的调查处理实行挂牌督办。国务院安委会（安委办）督办或省委省政府有关领导批示、指示要求督办的事故调查处理列入督办。

第六条

局值班室每周向安全生产协调处提供上周全省各地较大

事故情况，安全生产协调处对较大生产安全事故或经查实存在瞒报行为的事故，以省安委办名义向事故发生地政府发函督办，并抄送相关业务处室。应急救援指挥中心应在局网站设置“事故督办专栏”同步刊登督办事项。

第七条

以下较大事故原则上不列入督办

（一）不涉及生产经营性行为的道路交通事故。

（二）发生在民宅，且不涉及生产经营场所或生产经营行为的火灾事故。

（三）水上交通事故。

（四）按照有关规定不属于生产安全事故的。第八条

督办事项主要包括下列内容：

（一）事故善后工作；

（二）事故调查组织工作；

（三）事故原因分析和事故性质认定工作；

（四）事故责任认定，以及对责任单位和责任人的处理意见；

（五）事故调查报告；

（六）需列入督办事项的其他内容。

第九条

督办时限按督办事项的实际情况确定，原则上不超过60日。如未能在办理期限内完成督办事项，安全生产协调处应加强督促。

第三章 审 核

第十条

被督办事故的调查报告，由各地安全生产委员会提交省安委办审核。

第十一条

安全生产协调处对以下内容进行初审，初审不符合要求的，直接退还，并要求相关市按照要求完善程序、补齐内容后重新报送。

1.是否按规定程序上报事故调查报告；

2.是否按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的程序和要求成立事故调查组依法开展事故调查工作；

3.事故调查报告的内容要件是否齐全，格式是否符合要求。第十二条

对符合以上要求的事故调查报告，协调处应对以下内容进行审核，草拟审核意见，会相关业务处室，并经分管领导同意后，报省安委办主要领导审批。

（一）事故调查报告的主要内容是否符合有关法律法规规定，是否存在缺漏；

（二）事故性质认定是否准确；

（三）事故处理建议是否符合法律法规规章的规定；

（四）提出的防范和整改措施是否完善。

第十三条

必要时，安全生产协调处可提请召开局长办公会议对事故调查报告进行审核。

第十四条

必要时，安全生产协调处可以省安委办名义将提交审核的事故调查报告征求相关行业主管部门的意见，并将相关行业主管部门的意见一并反馈给事故发生地安委会。

第十五条

对责任单位和责任人的处理意见，除明显不符合法律法规要求以外，原则上尊重地方意见。

第十六条

对经审核不符合要求的事故调查报告，应提出修改建议，并书面要求相关市安委会督促事故调查组补充调查并重新上报；对符合要求的，复函同意将事故调查报告提交市政府审批。发出同意复函后，局应急救援指挥中心应同步从“事故督办专栏”中撤销督办事项。

第四章 备 案

第十七条

事故调查报告经事故发生市政府批复结案后，省安全监管局各相关处室应加强对各地落实处理情况和整改措施的跟踪和督办，安全生产协调处应督促指导各地安委办在处理工作落实后认真做好事故调查处理档案归档和管理工作，同时督促各地安委办及时向省安委办提交以下材料备案。

（一）政府对事故调查报告的批复和事故调查报告；

（二）法院对移送司法机关处理人员作出的审判文书；

（三）纪委监察机关给予相关责任人员党政纪处分的执行文件；

（四）相关部门对责任单位和人员依法作出行政处罚的决定等执法文书；

（五）给予责任单位和人员其他处理的执行文书；

（六）整改措施落实情况；

（七）其他需要存档的文件。

第十八条

安全生产协调处对各地提交的备案材料应及时整理和登记，建立事故档案，定期将事故备案材料交局档案室保存。局办公室应配合安全生产协调处做好较大事故备案材料的保存管理工作。相关事故的备案材料保存期限为自事故发生地政府批复事故调查报告后3年。

第十九条

本规则自印发之日起实施。

2.“6·30”较大生产安全事故调查报告 篇二

关键词：火灾事故；调查；认定；过程研究

1引言

火在为我们的生产和生活带来便利的同时，也给我们带来人身财产威胁。作为最普遍、最经常的灾害之一，火灾给公众安全和社会的发展造成了或大或小的威胁。较大火灾是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元一下直接财产损失的火灾。比如2015年1月2号在哈尔滨市北方南勋陶瓷大市场仓库发生的火灾事故，导致5人死亡，13人受伤。亡羊补牢，为时未晚。做好灾后的调查与认定工作，正确找到火灾发生的原因，避免火灾的发生是很重要的。

2较大火灾事故的调查过程

严谨的调查程序是调查火灾事故原因的保障，全面而周密的调查取证为准确找出起火原因提供支持。整个调查过程主要由基本情况、现场勘验、技术鉴定和当事人询问几个步骤组成。调查的各个环节缺一不可，都是获取证据的关键。

2.1基本情况调查

对较大事故基本情况的调查，主要是對较大火灾事故发生的具体时间、具体地点、过火面积、人员伤亡情况、直接财产损失进行调查和证实，另附一张火灾现场平面图辅助说明。基本情况调查的内容是最表面的也是最基础的，为接下来的现场勘验做铺垫。

2.2现场勘验

现场勘验是整个调查过程的主要部分，是一个庞大而细致的工程。主要包括环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四个层次。

2.2.1环境勘验。对发生较大火灾事故的建筑结构（包括各楼层的空间尺寸、房间结构、通风设施）、主要建筑材料以及周边建筑结构和建筑功能（住宅区、商业区或者工业区）进行调查，通过观察它们过火和烟熏痕迹判断燃烧碳化程度和燃烧方向，并作详细记录，可以拍照或者录像来进行材料证据的收集工作。

2.2.2初步勘验。勘察起火房间四周的布置，每个方位从左到右或者从右到左依次摆放的家具和物品。记录它们的大小、材质、变形程度和燃烧碳化程度以及燃烧方向，对不同方向物品的燃烧碳化程度进行对比。根据烟熏痕迹判断起火部位和火势蔓延方向，进一步还原火场情境。

2.2.3细项勘验。对初步勘验推断出的起火部位进行具体描述。包括起火点的烟熏痕迹和燃烧碳化状态以及起火点四周的具体物品的燃烧碳化程度和当时的通电状态。提取插线板和与其相连的插头、导线等物证，并将相关物证送至公安部消防局进行鉴定。进一步推导出起火点位置。

2.2.4专项勘验。根据火灾现场的具体情形，对大量出现的、极少出现的或者对调查火灾有重要帮助的物体进行专项调查。比如配电盘专项勘验、电气线路和残留插座专项勘验、地面专项勘验。具体勘验内容围绕位置、大小、材质、通电状态、燃烧痕迹和碳化程度进行。对是否出现异常情况做出记录。

2.3调查询问

询问工作主要是用来辅助现场勘验。询问对象包括火灾第一报警人、最先起火部位主人、电工班长、周边群众、参与扑救战士等。对调查询问人次以及重点访问对象的次数作出记录，保留相关笔录，进一步明确火灾事故的起火时间和起火部位。

2.4技术鉴定

技术鉴定包括法医鉴定和物证鉴定。法医鉴定是对火灾事故死者的烧伤部位、烧伤程度、血液中碳氧血红蛋白含量等进行分析，判断死亡原因。物证鉴定是结合细项勘验中被送鉴定中心的物体的鉴定结果，判断当时插线板上插头连接的导线是否出现过短路状况，火灾的发生和用电之间有没有联系。

3较大火灾事故的认定过程

3.1对起火原因进行排除

起火原因主要有：自燃、他人放火、玩火、雷击、用火不慎、电气引起火灾等。根据现场勘验、调查询问和技术鉴定的相关资料，在起火原因中进行排除。

3.2较大火灾原因的综合认定

综合火灾现场对起火部位和起火点的燃烧碳化程度和烟熏痕迹的勘验、对相关人员的调查询问和对伤亡人员的检查鉴定，总结真正的具体的火灾原因。进一步从建筑结构的合理性、可燃材料堆放位置的合理性、群众的安全消防意识等方面总结导致重大人身财产伤亡的原因。较大火灾事故的调查过程是充分搜集证据的过程，为火灾原因的推断提供资料，认定过程是在做了大量的资料分析基础上得出结论的过程。

4较大火灾事故的调查与认定的意义

遵循正确的火灾事故调查顺序，可以为工作人员顺利找出起火部位、起火点提供便利。一系列调查鉴定工作的展开对科学、合理、有效的总结起火原因起到积极的作用。另外，及时地找当事人进行第一时间的调查询问可以减小认定工作的阻力，增加调查与认定工作的技术含量，可以提高工作的整体质量和效率。调查认定工作的实施是对工作人员观察能力、搜集资料、分析问题、解决问题能力的考验，它要求工作人员不断提高理论水平和实际工作能力，对其专业水平提出较高的要求。起火原因的正确认定有利于相关人员作出详尽而周密的善后工作。从调查与认定的结果中，工作人员、当事人以及其他人员从中吸取教训，增长经验，普及推广用火防火知识，增加群众的安全防范意识，在一定程度上对人民群众的人身和财产安全进行了保护。根据较大火灾事故多发性和复杂性的特点，要求不断完善调查与认定工作，积极建立一套完整的成熟的调查与认定系统，结合具体的实际情况，运用理论对工作进行指导。

5总结

火灾现场勘验由环境勘验、初步勘验、细项勘验和专项勘验四部分组成，四个环节是环环相扣、层层递进的，每一个环节都为下一个环节的进行奠定了基础。认定过程是调查过程的升华。在实际的工作中，调查与认定工作还存在很多不足的地方，需要工作人员不断总结经验，来应对多发的火灾情况，在最短时间内找出火灾原因，保护人民群众的人身和财产安全。

参考文献：

[1]王炜，王净.一起较大火灾事故的调查和分析.《消防科学与技术》，2013 年10 期.

[2]张跃，赵伟.一起汽车修理部较大火灾事故的调查.《消防技术与产品信息》，2013 年1 期.

3.“6·30”较大生产安全事故调查报告 篇三

日期：2017-10-6月14日15时45分，若尔盖县境内发生一起4人死亡，三辆机动车不同程度受损的较大道路交通事故。事故发生后，州委、州政府领导高度重视并作出批示，要求及时组织施救并善后，迅速查明事故原因，做好社会稳控工作，密切关注社会舆情，州、县相关部门及时赶赴事故现场。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）的有关要求，6月21日，州政府成立了“若尔盖县‘6·14’较大道路交通事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由州安全监管局、州监察局、州交通运输局、州总工会、州公安局交警支队和若尔盖县人民政府负责人组成，并邀请州人民检察院派员同步介入调查。事故调查组深入实地调查取证，及时完成了相关工作，但由于肇事车辆川AT81M3驾驶员王伟斌家属两次对车辆鉴定结论、事故认定提出重新鉴定申请和复议，故调查组8月9日及时向州人民政府提请延长事故调查期限的请示，报经同意后，事故调查组按要求在规定时间内完成了事故调查工作。事故调查组成立以来，始终按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和检验鉴定，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故经过2017年6月14日，王伟斌（四川省都江堰市灌口镇人）驾驶川AT81M3小型普通客车（核载5人，实载4人），由若尔盖县驶往松潘县方向。15时45分，该车行至国道213线561km处，因王伟斌未与同向行驶的前车保持安全车距和安全车速，致使与同向行驶由谢文波（四川省资阳市雁江区丹山镇人）驾驶的川A548J7号小型轿车追尾碰撞后，又与对向驶来由冯万元（甘肃省武威市凉州区柏树乡柏树村人）驾驶的甘H26156号重型半挂牵引车（牵引甘H2755挂号挂车，核定载质量30000kg，实载29000 kg）相撞，造成川AT81M3号小型普通客车的驾驶人王伟斌及乘车人共4人死亡，三车不同程度受损的较大道路交通事故。

（二）事故车辆基本情况1．川AT81M3小型普通客车登记车主为王诗，车色颜色：白色，准载5人，实载4人，车辆厂牌为：翼虎牌CAF6450A43，车辆识别代号：LVSHJCAC9EE603844，发动机号码：EA18050，初次登记为2014年07月01日，检验有效期至2018年07月31日。保险证号：ACHDA23CTP16B001864P、ACHDA23Y1416B001653V，由中国太平洋财产保险股份有限公司成都中心支公司承保。保险有效期：2017年06月30日。2.甘H26156重型半挂牵引车登记车主为张忠，整备质量8500kg，准牵引总质量40000kg。车辆厂牌为：东风牌DFL4251A9，车辆识别代号：LGAG4DY31A2008717，发动机号码：87842208，初次登记为2010年05月05日，检验有效期至2018年05月31日。保险终止日期至2018年04月28日，保险证号：PDDG20***05089由大地财产保险股份有限公司承保。甘H2755号挂车，登记车主为张忠，总质量39450kg，整备质量9450kg，核定载质量30000kg，实载29000 kg，车辆厂牌为：瑞奖牌WL9390TDP，车辆识别代号：LRJ98RT3670003508，发动机号码：无，初次登记为2010年05月05日，检验有效期至2018年05月31日。3.川A548J7小型轿车登记车主为刘富林，车辆厂牌为：东风日产牌EQ7204AC，车辆识别代号：LGBF1AE029R138730，发动机号码：148707T，初次登记为2009年12月10日，检验有效期至2016年12月31日。保险终止日期至2018年02月21日，保险证号：***010277，由锦泰保险公司承保。

（三）驾驶人情况1.川AT81M3小型普通客车驾驶人情况：王伟斌，男，汉族，1983年09月12日出生，住址：四川省都江堰市灌口镇浦阳路807号附4号2栋1单元5楼13号，身份证号码：510***191X，准驾车型C1,驾驶证初次领证日期为2003年08月19日，有效期起始日期为2015年08月19日，有效期10年。2.甘H26156重型半挂牵引车驾驶人情况：冯万元，男，汉族，1983年03月24日出生，住址：甘肃省武威市凉州区柏树乡柏树村五组76号，身份证号码***85X，准驾车型A2，驾驶证初次领证日期为2004年11月24日，有效期起始日期为2010年11月24日，有效期10年。3.川A548J7小型轿车驾驶人情况：谢文波，男，汉族，1989年02月01日出生，住址：四川省资阳市雁江区丹山镇红村八组06号，身份证号码5***013332，准驾车型C1，驾驶证初次领证日期为2008年10月31日，有效期起始日期为2014年10月31日，有效期10年。

（四）事故现场情况事故现场为原始现场，中心现场位于若尔盖县境内国道213线561KM弯道处，现场道路呈东北至西南走向，东北往若尔盖县城方向，西南往松潘方向。道路为弯道缓坡路段，行车视线良好，视距500m，道路坡道i=0.5，弯道半径R=470m，道路全宽1090cm，公路（若尔盖县往松潘县）右侧路肩宽100 cm，左侧路肩70cm。路面性质为二级柏油路面，路面平整干燥，为双向车道，中心线为单黄虚线，天气为晴天、行车视线良好。

二、事故救援情况

（一）事故信息接报及响应情况6月14日16时05分，若尔盖县110指挥中心接到群众报警后立即指令县交警大队、巴西乡交警中队赶赴现场组织救援、维护现场秩序、展开现场勘查。若尔盖县委、县政府接报后，立即启动应急预案，成立了由县委常委、政法委书记马启寿为组长，副县长张禄文、公安局政委董刚为副组长，政府办、纪委监察、公安、安全监管、交通、卫计、公路等部门主要负责同志为成员的工作领导小组，下设现场处置、医疗救治、善后处理、事故调查、监督检查等五个工作组，安排县“120”急救中心、相关部门赶赴事故现场展开救援处置。事故发生后，州人民政府州长杨克宁作出批示:“要求若尔盖县政府要迅速查明事故原因，及时处理善后事宜，密切关注社会舆情；州公安局、州安全监管局即刻派人赶赴现场协助开展相关工作，同时加强道路交通安全隐患排查整治，增添工作措施，确保全州道路交通安全”。当晚，州安全监管局、州公安局交警支队即赶赴事故现场，指导事故救援和善后处置工作。随后，州监察局根据调查组深度调查提出的问题，深入若尔盖县开展了相关问题的核查。

（二）医疗救治和善后情况事故发生时，恰逢县人民医院一辆救护车送病人到成都返回若尔盖的途中，经过事故现场。根据县政府的安排，3名医护人员立即开展医疗救护工作，16时53分左右，2名重伤员在送往若尔盖县医院途中死亡。截止目前，遇难者丧葬已结束，善后工作正在有序进行，社会秩序稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况该起道路交通事故造成4人死亡，三车不同程度受损，直接经济损失约15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因1.驾驶人王伟斌在驾驶川AT81M3号小型普通客车时，一是与同向行驶的车辆未保持必要的安全距离；二是超速行驶，在限速80km/h的路段,行驶速度鉴定为（碰撞前）83Km/h～88Km/h，超过限速标志标明的最高时速，未保持安全车速；三是与前车追尾碰撞后，措施不当，占线行驶。是造成此次事故的主要原因。2.驾驶人冯万元在驾驶甘H26156号重型半挂牵引车（牵引甘H2755挂车）时，一是驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查，不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车（从调查情况来看，甘H26156号重型半挂牵引车存在安全隐患，经车检不符合机动车运行安全技术条件的要求，车主张忠对牵引车、挂车二级维护保养管理不到位。甘H26156号重型半挂牵引车第一轴左、右制动器、第三轴右侧制动器未能有效工作，不符合GB7258-2012中第7.2.1的要求）。二是违反《道路交通法》第43条之规定，与对面来车有会车可能的情况下超车。是造成此次事故的次要原因。

（二）间接原因1.交通安全文明意识淡薄。川AT81M3号小型普通客车驾驶人王伟斌在限速80km/h的路段超速行驶，甘H26156号重型半挂牵引车驾驶人冯万元驾驶安全设施不全、机件不符合技术标准的具有安全隐患的机动车在缓上坡弯道路段，重车行驶中没有估计足够的视距超车。2.疏忽大意。川AT81M3号小型普通客车驾驶人王伟斌疏忽大意，在路段视线较好的条件下超速行驶，与前车川A548J7小型轿车未保持必要的安全距离。甘H26156号重型半挂牵引车驾驶人冯万元在与对面来车有会车可能情况下超车，没有意识到危险性。

（三）调查中还发现的其他问题1.路的原因。该路段为事故易发路段，交通标志标线设置不能满足现实要求。国道213线郎川路提醒驾驶员安全行车的警告标志、提示标志牌未有效的提醒广大驾驶员谨慎驾驶。2.路面执法检查警力不足。国道213线是阿坝州的重点交通干线，警力少、巴西中队民警2人，辅警6人，管辖国道89公里，县道68公里；装备落后，仅有两辆巡逻车及事故勘查车；若尔盖县公安局交警大队巴西中队在国道213线班佑点设置有交通执勤点，对7座（不含7座）以上的客运车辆和危化品运输车辆进行登记检查，并根据车流量对其他过往车辆进行抽查。

（四）事故性质经调查认定，若尔盖县“6·14”道路交通事故是一起较大生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议王伟斌，男，川AT81M3福特牌小型越野车驾驶人，在该起事故中负主要责任，涉嫌交通肇事罪。因在该起事故中死亡，不再追究其刑事责任。冯万元，男，甘H26156号重型半挂牵引车驾驶人，在该起事故中负次要责任，不追究其刑事责任。若尔盖县公安局巴西交警中队，经州监察局核查，该中队严格按照规定履职尽责。警力不足、装备落后的问题责任不在巴西交警中队，不追究责任。州公路管理局若尔盖分局，经州监察局核查，国道213线郎川路中的警告标志、提示标志牌设置是符合规定的，且在2007年验收时为合格，该分局不存在履职不到位的问题，不追究责任。

六、事故防范措施针对此次事故暴露出来的问题，为进一步强化道路交通安全隐患排查治理和管控措施，切实落实企业安全生产主体责任、部门监管责任和地方政府领导责任，有效防范类似事故，提出以下整改措施。

（一）进一步落实制度，完善工作机制。若尔盖县委、县政府要严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”制度、“三单”（安全隐患排查治理责任清单、安全隐患排查清单、安全隐患治理清单）工作常态化、监管部门“三个必须”等要求，切实增添措施强化道路交通安全。针对危险路段、事故多发路段等特殊路段，增加警力，加大路面管控和执法力度，提高群众“见警察、见警车、见警灯”的密度和频率。若尔盖县公安局要积极与地方政府协调解决警力不足的问题，充实干警力量，争取资金改善、配齐执法装备，维护良好的道路交通秩序。州、县公安交警部门要加强国省干道强制休息点建设，严格杜绝疲劳驾驶现象发生，切实减少道路交通安全隐患。

（二）扎实开展道路交通安全专项整治。结合若尔盖县道路交通安全工作特点，以道路运输“打非治违”专项整治、公路货车违法超限超载行为专项整治、重点车辆违法行为专项整治为切入点，深入查找工作中存在的突出问题和薄弱环节，保持严管重罚高压态势，加大打击力度，规范道路交通秩序管理。重点对过境旅游客车、危险化学品运输车、自驾游小型车辆、外地货运车辆进行路面监管，严查严处超速、超载、超员、疲劳驾驶、违规超车和会车、酒后驾驶、涉牌涉证等严重交通违法违规行为进行整治，提高预防道路交通事故的能力，确保道路交通安全。

（三）全面排查治理道路交通安全隐患。认真汲取“6.14”较大道路交通事故教训，针对该起较大事故暴露出来的问题，举一反三，全面排查治理道路交通安全隐患。一是县公路管理部门要加强全县国、省干道路面巡检巡查工作，排除路面安全隐患，并及时与州公路局对接，以“6.14”事故点附近为重点，根据相关规定和实际情况适当增设警示标识标牌和防护栏、减震带等安全防护设施；二是若尔盖县公安局及交警部门要加强对重点路段的移动测速工作，并与上级对接增设国省干道事故多发路段固定测速、区间测速等设施设备，有效控制重点路段车辆行车速度；三是县交通公路、公安交警等部门要深入分析重点路段事故频发原因，要充分考虑是否因为道路设计不合理导致交通事故多发，将调查分析原因向上级部门反映，并采取措施加以解决。

（四）加大道路交通安全宣传力度。若尔盖县安委会、交通公路、公安交警等部门要经常深入基层，对所有驾乘人员认真进行安全培训，重点落实防超速、防超载、防疲劳驾驶、防违章作业等措施，严格执行车辆安全例检，确保车辆安全，对不符合安全行驶条件的营运车辆一律不准上路。特别是乡镇党委、政府要利用村民大会、走村入户、张贴标语、发放藏汉双语宣传资料、利用现代媒体等多种方式加大道路交通安全宣传力度，提高群众安全防范意识。

4.“6·30”较大生产安全事故调查报告 篇四

2016年6月13日17时40分，祁县洁源天然气有限公司第二加气站（以下简称洁源二站）在给祁县聚丰玻璃制品有限公司充装过液氧的低温绝热气瓶充装液化天然气时发生爆炸，事故共造成3人死亡，直接经济损失149.92万元。

6月13日至14日，市委书记胡玉亭（时任市长）、畅志仁常务副市长、任忠副市长分别深入事故现场,详细了解事故情况,现场指导调查处理及善后工作。要求采取有效措施,防止次生灾害发生；深刻汲取事故教训,举一反三,迅速开展加气站及相关领域安全大检查,切实消除安全隐患；做好善后稳定工作，彻底查明事故原因,严格追责问责,依法依规处理。

6月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，成立了祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶较大爆炸事故调查组。调查组由市安监局牵头，市监察局、总工会、公安局、规管局、交通局、质监局、消防支队及祁县人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时邀请市检察院派员参加，并聘请燃气、安全、消防、质监等方面的专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、专家论证、谈话询问、查阅资料，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，确定了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范措施和建议。

调查认定：祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温绝热气瓶爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）企业基本概况 1.洁源二站

洁源二站位于祁县东观镇马家堡村108国道北侧，属于祁县洁源天然气有限公司全资分公司，2013年6月开始建设，2013年9月开始运营，营业执照负责人为梁栋，实际负责人为李波，主要经销液化天然气。企业资质及许可情况如下：(1)发改备案情况：2013年7月14日，山西省发改委下发《关于同意祁县马家堡液化和压缩天然气加气合建站项目开展前期工作的函》（晋发改地区函﹝2013﹞1017号），同意洁源二站开展项目前期工作。2015年12月3日，祁县发改局下发《关于祁县洁源天然气有限公司新建第二加气站项目备案的通知》（祁发改备字[2015]175号），明确项目符合国家产业政策和《山西省企业投资项目备案暂行办法》，予以备案。

(2)土地手续情况：2014年7月31日，取得祁县国土局发放的《建设用地批准书》（祁县[2014]字第45号），批准用地面积2198.46平方米，土地所有权性质：国有，土地取得方式：出让。2016年3月22日，取得了祁县国土局颁发的《国有土地使用证》〔祁国用（2016）第GJ011号〕，明确使用权类型为出让，取得价格为71.2万元，使用权面积2198.45平方米。

(3)规划手续情况：2016年5月31日，取得祁县规划局颁发的围堰项目《建设工程规划许可证》（建字第***号补）。2016年5月31日，取得祁县规划局发放的加气站罩棚《山西省城市临时建设规划许可证》（编号：2016005），明确罩棚使用时间从2016年5月31日起至2018年5月30日止。

(4)特种设备情况：2013年8月、9月、11月，分别取得了晋中市特种设备监督检验所出具的《压力管道安装安全质量监督报告》（报告编号：GDAZ20130061）、低温潜液泵泵池《压力容器安装检验报告》（报告编号为YRA20130718）和液化天然气储罐《压力容器安装检验报告》（报告编号为YRA20130719）；2015年3月、5月、9月分别取得晋中市质监局颁发的《中华人民共和国特种设备使用登记证》（液化天然气储罐）（编号：容晋KQX0304）、《中华人民共和国特种设备使用登记证》（低温潜液泵泵池）（编号：容晋KQX0264）及《中华人民共和国特种设备使用登记证》（压力管道）[编号：管GC晋K0215(15)]。

(5)营业执照情况：2014年3月28日，在祁县工商局注册登记（营业执照注册号***），营业有效期至2014年6月30日；2015年3月20日，第一次变更登记（营业执照注册号***），营业期限为长期；2016年5月5日，第二次变更登记（统一社会信用代码***296），营业期限为长期。(6)地震手续情况：2014年6月11日，祁县地震局出具《关于祁县洁源天然气有限公司工程场地抗震设防要求的批复》（祁震防字【2014】024号），要求洁源二站参照山西省地震灾害研究所出具的地震安全性评价报告提供的参数进行设计、施工。

(7)环保手续情况：2014年10月14日，晋中市环保局出具《关于祁县洁源天然气有限公司第二加气站项目环境影响报告表的批复》（市环函[2014]257号），指出该项目未批已建成投入运行，属未批先建。

(8)经营准入情况：2016年1月18日，取得晋中市规划和城市管理局发放的《燃气经营许可证》（许可证编号：晋201606030004J），许可证有效期为2016年1月18日起至2016年7月17日止。

(9)防雷手续情况：2016年5月20日，取得了祁县防雷设施检测站发放的《山西省晋中市防雷设施安全检测合格证》（档案编号JC2016-050006）。

综上所述，洁源二站建设和运营前未办理任何行政许可和证照，属非法建设、非法运营。2013年7月14日至2016年5月31日期间，陆续补办了一些许可和证照，截至“6.13”事故发生时，洁源二站未办理建设工程消防设计审核及验收、《气瓶充装许可证》，仍属违法运营。

2.祁县洁源天然气有限公司

祁县洁源天然气有限公司位于祁县新建北路165号，成立于2003年10月21日，营业执照注册号***，类型为有限责任公司，注册资本11000万元，法人代表李杰诚，经营范围：经销压缩天然气、液化天然气；安装、销售车用气瓶等。祁县洁源天然气有限公司于2016年4月29日取得晋中市规划和城市管理局发放的《燃气经营许可证》（许可证编号：晋201606030021G）。

3.祁县聚丰玻璃制品有限公司

祁县聚丰玻璃制品有限公司位于贾令镇塔寺村村南，成立于2016年1月11日，注册号：***，统一社会信用代码：91140727MAOGRYP00C，注册资本20万元，法人代表冯晓林，负责人渠彪，企业人数10人，经营范围：生产、销售玻璃制品。

（二）死亡人员情况

1．冯磊，男，1984年12月28日出生，祁县聚丰玻璃制品有限公司工作人员，“6.13”事故发生时系晋J72907面包车司乘人员。2．渠彪，男，1974年6月13日出生，祁县聚丰玻璃制品有限公司负责人，“6.13”事故发生时系晋J72907面包车司乘人员。

3．孟志毅，男，1979年2月9日出生，洁源二站工作人员，“6.13”事故发生时给晋J72907面包车拖载的低温绝热气瓶充装液化天然气。

（三）晋J72907车辆情况

晋J72907机动车所有人：李云风，中文品牌五菱牌，车辆类型为小型面包车，初次登记日期：2006年5月15日，检验有效期止：2017年5月31日，保险终止日期：2016年11月29日，车辆使用性质：非营运，机动车状态：正常。根据事故监控视频和现场勘查，“6.13”事故发生时该车尾部有一个改造的金属牵引装置，通过牵引杆与装有低温绝热气瓶的铁制两轮车相连。

（四）事故监控视频被人为初始化调查情况 1.基本事实

洁源二站发生爆炸事故后，祁县洁源天然气有限公司副总经理、洁源二站实际负责人李波发现事故造成人员伤亡，害怕其父亲（李杰诚，任洁源天然气有限公司董事长）责骂和有关部门追究责任，便授意洁源二站站长曹亚平向公司办公室工作人员杨振华咨询事故现场的监控是否可以删除。杨振华在明知发生事故的情况下，通过远程电脑操作将洁源二站的监控视频初始化处理。公安部门针对监控被初始化处理是否有他人授意对李波进行了专门询问，李波供述该行为是自作主张，并无他人授意。

2.事件性质

洁源二站的监控视频被人为初始化处理，严重影响了案件侦办和事故调查的正常进行，影响恶劣，该行为触犯了《中华人民共和国刑法》第307条之规定，涉嫌帮助毁灭证据罪，祁县公安局于2016年6月20日立案侦查。

二、事故发生经过及应急救援情况

2016年6月13日下午17时28分25秒（监控视频显示时间，下同），祁县聚丰玻璃制品有限公司冯磊和渠彪驾驶一辆晋J72907面包车拖挂载有一台立式垂直放置低温绝热气瓶（经调查充装过液氧，容积为175升）的小车驶入洁源二站,17时28分41秒两人下车后对低温绝热气瓶的相关阀门进行了操作，17时30分50秒该站加气工孟志毅按下2#加液机预冷键，17时31分32秒将加液枪与小车上低温绝热气瓶的固定接口进行接驳，17时31分37秒按下2#加液机加液开始键，17时31分57秒监控摄像头信号中断，小车上的低温绝热气瓶发生爆炸。

祁县110指挥中心接到事故报告后，第一时间调派4辆消防车赶赴现场。在爆炸现场附近演练的祁县消防大队和救护车辆迅速到 达现场开展救援，同时及时启动企业专职消防队联动机制，调派祁县港盛油库2辆消防车增援。祁县县委县政府第一时间启动应急机制，主要领导及有关部门负责人立即赶赴现场，及时成立事故现场指挥部，组织开展事故处置工作。事故救援结束后，对现场LNG储罐中残留的液化天然气进行排空、置换，彻底消除了次生事故隐患；吸取事故教训在全县范围内开展加气站、加油站、储气配送站等企业的安全检查，杜绝类似事故发生。

此次事故应急处置中，企业能够较好落实事故应急处置责任开展先期处置，并配合有关部门积极进行现场处置；政府和相关部门采取的救援措施得力，救援方案科学合理，现场管控及时有效，最大限度减少事故造成的损失，有效控制了事故次生灾害的发生。

三、事故发生原因

（一）直接原因

洁源二站违规为车用以外的移动式气瓶充装液化天然气；加气工违规操作，直接将液化天然气充入低温绝热气瓶，气瓶内残留的液氧和液化天然气混合并达到爆炸极限；由于气瓶在运输和充装过程中导致静电累积，达到了点火能的最低阈值，导致瓶内发生闪爆，进而引起氧气和天然气发生强烈的化学反应，此反应释放物质所含的化学能，致使瓶内压力瞬间急剧增加，超过低温绝热气瓶的极限承载能力，引起钢瓶瞬间爆炸碎裂。

（二）管理原因 企业层面

1.洁源二站未履行安全生产主体责任，长期非法违法建设运营

该企业在2013年6月至2016年6月期间，违反《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国消防法》、《城镇燃气管理条例》等有关法律法规规定，未批先建、边经营边办手续；拒不执行管理部门责令停工停业的指令，在不具备安全条件的情况下擅自运营。

2.祁县聚丰玻璃制品有限公司安全主体责任落实不到位，企业负责人安全意识淡薄 该企业负责人将充装液氧的低温绝热气瓶拉运到加气站充装液化天然气；违反《中华人民共和国道路危险货物运输管理规定》，未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输。部门及政府层面

3.祁县住建局行政审批初审把关不严，日常监管不到位

（1）对洁源二站《燃气经营许可证》申报资料初审把关不严，在明知未取得燃气工程项目规划许可和竣工验收等批准文件的情况下，初审同意并将申报资料上报市规划和城市管理局。

（2）作为燃气管理部门，未发现洁源二站给车用以外的移动气瓶充装液化天然气，致使安全隐患未及时消除；在8次执法检查过程中，对洁源二站未取得《燃气经营许可证》，非法运营行为均未依法依规处理到位，行政处罚不到位。

4.祁县市场和质量监督管理局日常安全监管不到位

（1）违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第85条①规定，对洁源二站未取得充装许可擅自从事气瓶充装的行为，措施不够，制止不力，安全监管不到位。

（2）违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第11条②规定，对祁县聚丰玻璃制品有限公司使用气瓶等特种设备情况排查检查不到位，未进行气瓶安全知识普及。

5.祁县消防大队日常监管不到位，行政处罚执行不彻底

（1）没有严格按照《中华人民共和国消防法》第58条第3款③规定，对洁源二站未经消防验收擅自投入使用的行为予以查处，未及时制止并督促整改，履行监管职责不到位。

（2）没有严格按照《中华人民共和国消防法》第70条④规定，对不执行停业决定的洁源二站未采取强制措施，行政处罚执行不彻底。

6.祁县发改局未认真履行监管职责

祁县发改局违反《山西省企业投资项目核准暂行办法》第24条⑤规定，在洁源二站从2013年6月开工建设至2015年12月3日完成项目立项期间，对洁源二站未批先建的行为，未按规定予以制止并处理。

7.祁县安监局日常安全监管不到位 祁县安监局安监大队违反《国家安全监管总局关于进一步深化安全生产行政执法工作的意见》第4条⑥规定，在编制2016年执法工作计划时，对新增企业祁县聚丰玻璃制品有限公司的检查计划编制不科学不合理，导致未能及时对该企业进行日常监管并排除安全生产隐患。

8.祁县运管所对擅自从事道路危险货物运输的问题失察

祁县运管所违反《中华人民共和国道路危险货物运输管理规定》第57条⑦规定，对祁县聚丰玻璃制品有限公司未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的问题失察。

9.祁县交警大队对不符合安全条件的车辆上路行驶的问题失察

祁县交警大队违反《危险化学品安全管理条例》第88条⑧规定，对安全技术条件不符合国家标准要求的车辆运输危险化学品的问题失察，履行监管职责不到位。

10.东观镇政府未认真履行安全监管职责，日常监管不到位

东观镇政府违反《中华人民共和国安全生产法》第8条⑨规定，未依法对区域内洁源二站进行监督检查，未及时发现和上报企业违法行为；组织开展“打非治违”和安全生产大检查工作不力，对洁源二站存在的问题失察。

11.贾令镇政府未按要求开展日常监管

贾令镇政府违反《中华人民共和国安全生产法》第8条规定，对辖区内生产经营单位底数不清，未依法对区域内祁县聚丰玻璃制品有限公司进行日常监管。

12.晋中市规划和城市管理局审批许可把关不严

市规划和城市管理局违反《城镇燃气管理条例》第15条⑩、住建部《燃气经营许可管理办法》第5条、第7条⑪规定及该局《关于印发建设项目规划审查制度的通知》（市规管党发[2015]9号）⑫有关要求，资料审核把关不严，履行职责不到位，为企业发放有效期为半年的《燃气经营许可证》。

13.祁县人民政府打非治违不到位

祁县人民政府未督促相关职能部门对手续不全的洁源二站依法予以整治，未能有效制止企业非法违法行为；对相关职能部门的履职情况督促检查不到位。

①《中华人民共和国特种设备安全法》第85条规定“违反本法规定，未经许可，擅自从事移动式压力容器或者气瓶充装活动的，予以取缔，没收违法充装的气瓶，处十万元以上五十万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得”；

②《中华人民共和国特种设备安全法》第11条规定“负责特种设备安全监督管理的部门应当加强特种设备安全宣传教育，普及特种设备安全知识，增强社会公众的特种设备安全意识”。

③《中华人民共和国消防法》第58条第3款：违反本法规定，有下列行为之一的，责令停止施工、停止使用或者停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款：

（三）依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格，擅自投入使用的。

④《中华人民共和国消防法》第70条：当事人逾期不执行停产停业、停止使用、停止施工决定的，由作出决定的公安机关消防机构强制执行。

⑤《山西省企业投资项目核准暂行办法》第24条规定“违反本办法规定，企业投资项目未经政府投资主管部门核准擅自开工建设的，以及未按照项目核准文件的要求进行建设的，由政府投资主管部门责令其停止建设，可以并处3万元以下罚款；构成犯罪的，依法追究有关责任人员的刑事责任”。

⑥《国家安全监管总局关于进一步深化安全生产行政执法工作的意见》第4条的规定“强化执法工作计划导向。按照统筹兼顾、突出重点、量力而行、提高效能的原则，科学合理地编制安全生产执法工作计划，严格执行执法计划的批准和备案程序，保证执法计划的协调运转。要根据执法计划编制现场检查方案，明确检查的区域、内容、重点及方式。执法工作计划及其落实情况，要通过适当方式向社会公开”。

⑦《中华人民共和国道路危险货物运输管理规定》第57条：

违反本规定，有下列情形之一的，由县级以上道路运输管理机构责令停止运输经营，有违法所得的，没收违法所得，处违法所得2倍以上10倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足2万元的，处3万元以上10万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的”。

⑧《危险化学品安全管理条例》第88条：有下列情形之一的，由公安机关责令改正，处5万元以上10万元以下的罚款；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（二）使用安全技术条件不符合国家标准要求的车辆运输危险化学品的。

⑨《中华人民共和国安全生产法》第8条：乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

⑩《城镇燃气管理条例》第15条：家对燃气经营实行许可证制度。从事燃气经营活动的企业，应当具备下列条件：…

（五）法律、法规规定的其他条件。符合前款规定条件的，由县级以上地方人民政府燃气管理部门核发燃气经营许可证。

⑪住建部《燃气经营许可管理办法》第5条：申请燃气经营许可的，应当具备下列条件：燃气设施工程建设符合法定程序，竣工验收合格并依法备案”。第7条：发证部门通过材料审查和现场核查的方式对申请人的申请材料进行审查。

⑫晋中市规管局“市规管党发[2015]9号《关于印发建设项目规划审查制度的通知》”文件中审查程序第4条规定“燃气项目审查（包括燃气经营许可；新建、扩建、改建燃气工程项目审批；燃气供气许可）由审批科派单给燃气办进行现场勘查，并提出初审意见，经燃气业务分管领导同意后，由审批科办理”。

四、调查发现的其他问题

（一）祁县安监局弄虚作假，向事故调查组提供伪造的任命文件 在事故调查期间，祁县安监局安排有关人员伪造任命文件、在局务会会议记录本中添加任命的虚假内容，要求有关责任人员以虚假的职务接受调查组的调查。

（二）祁县环保局弄虚作假，向事故调查组提供伪造的执法文书和执法记录

祁县环保局监察大队伪造32份对洁源二站的虚假《现场检查（勘验）笔录》执法记录，并向事故调查组提供。为了掩饰行政处罚不合法的情况，该局伪造了虚假的《环境违法行为立案审批表》、《现场检查（勘验）笔录》、《调查询问笔录》、《送达回证》等相关的法律文书，并组成洁源二站《环境保护行政处罚案卷》向事故调查组提供。

五、对有关责任人员的责任认定及处理建议（35人）

（一）追究刑事责任的人员（7人）1.洁源二站（3人）

（1）孟志毅，洁源二站工作人员，违规为车用以外的移动式气瓶充装液化天然气，且在充装前违反操作规程未采取消除静电措施，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，不予追究其责任。

（2）曹亚平，男，汉族，1989年6月出生，山西祁县人，群众，洁源二站站长，2016年7月21日因涉嫌重大责任事故罪，被祁县检察院批准逮捕。

（3）霍建国，男，汉族，1991年11月出生，山西祁县人，群众，洁源二站班长，2016年7月21日因涉嫌重大责任事故罪，被祁县检察院批准逮捕。

2.祁县聚丰玻璃制品有限公司（2人）

（4）渠彪，祁县聚丰玻璃制品有限公司负责人，违规将充装液氧的低温绝热气瓶拉运到加气站充装液化天然气，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，不予追究其责任。

（5）冯磊，祁县聚丰玻璃制品有限公司工作人员，违规将充装液氧的低温绝热气瓶拉运到加气站充装液化天然气，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，不予追究其责任。

3.祁县洁源天然气有限公司（2人）

（6）李波，男，汉族，1984年9月出生，山西祁县人，群众，祁县洁源天然气有限公司副总经理，洁源二站实际负责人，原祁县人大代表。因涉嫌帮助毁灭证据罪被取保候审。祁县人大已按有关程序罢免其人大代表资格。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，对李波处以1.68万元的罚款。

（7）杨振华，男，汉族，1985年4月出生，山西祁县人，群众，祁县洁源天然气有限公司液化天然气办公室负责人。因涉嫌帮助毁灭证据罪被取保候审。

（二）给予政纪处分的责任人（13人）、给予诫勉谈话的责任人（4人）

1.祁县住建局（3人）

（8）乔照中，男，汉族，1985年12月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，2006年12月参加工作，2014年5月至今任祁县住建局燃气办主任。在任祁县住建局燃气办主任期间，未认真履行职责，对洁源二站未取得《燃气经营许可证》从事燃气经营的行为处罚不到位；对洁源二站给车用以外移动气瓶充装液化天然气的问题失察。对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政记大过处分。

（9）程宪俊，男，汉族，1966年11月出生，山西祁县人，中共党员，中专学历，1990年参加工作，2015年4月至今任祁县住建局副局长，2015年5月至2016年5月分管燃气办工作。在分管燃气办工作期间，未认真履行职责，对洁源二站《燃气经营许可证》的申报资料未履行初审把关职责；对燃气办工作人员的履职情况督促检查不到位，对洁源二站给车用以外气瓶充装液化天然气的问题失察。对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记大过处分。

（10）高子彪，男，汉族，1970年4月出生，山西祁县人，中共党员，大专学历，1989年7月参加工作，2013年8月至今任祁县住建局局长。在担任祁县住建局局长期间，未正确履行职责，对洁源二站《燃气经营许可证》的申报资料初审把关不严；对该局工作人员的履职情况督促检查不到位，对洁源二站非法经营的问题处置不到位。对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予行政记过处分。

2.祁县市场和质量监督管理局（3人）

（11）吕来喜，男，汉族，1976年4月出生，山西运城人，中共党员，本科学历。1996年12月参加工作，2001年7月加入中国共产党。2015年9月至今任祁县市场和质量监督管理局东观镇监管所所长。在担任东观镇监管所所长期间，未认真履行职责，对洁源二站未取得《气瓶充装许可证》非法运营的问题未采取有效措施予以制止；对洁源二站部分作业人员无《特种设备作业人员证》的问题失察，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政记大过处分。

（12）米益民，男，汉族，1965年5月出生，山西平遥人，中共党员，本科学历，1982年参加工作，2014年11月至今在祁县市场和质量监督管理局工作，2015年11月至今任祁县市场和质量监督管理局贾令镇监管所所长。在担任贾令镇监管所所长期间，未认真履行职责，对祁县聚丰玻璃制品有限公司排查不到位，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政警告处分。（13）吕宏斌，男，汉族，1968年5月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，1987年6月参加工作，2015年12月至2016年6月担任祁县市场和质量监督管理局副科级领导（未任命职务），分管东观监管所工作，2016年6月至今任祁县市场和质量监督管理局副局长（不再分管东观监管所）。在分管东观监管所工作期间，对东观监管所及其工作人员的履职情况督促检查不到位，对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记过处分。3.祁县消防大队（1人）

（14）陈西平，男，汉族，1973年5月出生，山东东营市人，中共党员,本科学历，1991年12月入伍，2014年3月至2015年6月任祁县消防大队负责人，2015年6月至今任祁县消防大队大队长。在任祁县消防大队大队长期间，对洁源二站未经消防部门审核及验收，擅自建设、非法运营的问题行政处罚不彻底，对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记过处分。鉴于陈西平现役军人身份，责成晋中市公安局按照《消防法》、《中国人民解放军纪律条令》等有关规定进行处理，并将处理结果报市纪委监察局。

4.祁县发改局（1人）

（15）李云海，男，1964年6月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，1984年9月参加工作，2012年4月至今任祁县发改局局长。在担任祁县发改局局长期间，未认真履行职责，对洁源二站未批先建的问题失察，对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予行政警告处分。5.祁县安监局（1人）

（16）韩晋敏，男，汉族，1966年1月出生，中共党员，大专学历，1985年参加工作，2002年9月至今在祁县安监局安监大队工作，2016年3月至今任祁县安监局安监大队大队长。在担任祁县安监局安监大队大队长期间，未认真履行职责，在编制2016执法工作计划时，对新增企业祁县聚丰玻璃制品有限公司的检查计划编制不科学不严谨，未及时进行检查并排除该企业的安全生产隐患，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政警告处分。6.祁县运管所（1人）（17）申立辉，男，汉族，1969年6月出生，中共党员，大专学历，1989年参加工作，1998年至今任祁县道路运输管理所稽查队队长。在担任祁县道路运输管理所稽查队队长期间，未认真履行职责，对祁县聚丰玻璃制品有限公司未取得道路危险货物运输许可，擅自从事道路危险货物运输的问题失察，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政警告处分。7.祁县交警大队（1人）

（18）乔红卫，男，汉族，1971年10月出生，中共党员，大专学历，1989年11月参加工作，2015年5月至今任祁县公安局交警大队东观中队队长。在担任祁县公安局交警大队东观中队队长期间，未认真履行职责，对祁县聚丰玻璃制品有限公司安全技术条件不符合国家标准要求的车辆运输危险化学品的问题失察，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政警告处分。8.祁县东观镇（1人）

（19）王峰杰，男，汉族，1976年11月出生，中共党员，本科学历，1996年7月参加工作，2014年1月至今任东观镇人大主席，分管国土、建设和规划等工作，2016年5月后不再分管国土工作。在任东观镇人大主席期间，对分管部门及其工作人员的履职情况督促检查不够，对洁源二站非法违法建设、运营的问题失察，对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记过处分。9.祁县贾令镇（2人）

（20）吕勇，男，汉族，1983年4月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，2006年12月参加工作，2014年1月至2016年5月任祁县贾令镇副镇长、武装部长（分管安全生产工作），2016年5月至今任祁县峪口乡纪检书记。在担任贾令镇副镇长期间，未认真履行职责，对辖区内企业祁县聚丰玻璃制品有限公司排查不到位。对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政警告处分。

（21）赵永挺，男，汉族，1979年8月出生，山西祁县人，中共党员，高中学历，2012年参加工作，2016年5月至今任祁县贾令镇副镇长（分管安全生产工作）。在任贾令镇副镇长期间，未认真履行职责，对祁县聚丰玻璃制品有限公司排查不到位，对辖区内企业组织开展“打非治违”专项活动组织不力，对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予诫勉谈话。

10.晋中市规划和城市管理局（2人）

（22）郭贺君，男，汉族，1972年11月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，1997年1月参加工作，2013年7月任晋中市住建局燃气办主任；2015年2月任晋中市规管局燃气管理中心主任，2016年4月至今任晋中市规管局法规科科长。在担任晋中市规管局燃气管理中心主任期间，履行职责不到位，对祁县洁源二站《燃气经营许可证》申报资料审核把关不严，同意为祁县洁源二站发放为期半年的《燃气经营许可证》，对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予诫勉谈话。

（23）常青，男，汉族，1963年12月出生，山西武乡人，中共党员，本科学历，1983年6月参加工作，2015年5月至今担任晋中市规管局行政审批科科长。在担任晋中市规管局行政审批科科长期间，履行职责不到位，为祁县洁源二站发放了为期半年的《燃气经营许可证》，对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予诫勉谈话。11.祁县人民政府（1人）

（24）李耀强，男，汉族，1964年5月出生，山西祁县人,中专文化，中共党员，1987年5月参加工作，2014年1月至今任祁县人民政府副县长(副处级)，协助县长分管祁县住建局、国土局、交通局、公安局，联系消防大队等。在担任祁县政府副县长期间，未认真履行职责，对分管的住建局、消防大队的工作督促指导不够，对“打非治违”重视不够，措施不力，未能有效制止洁源二站非法违法运营的问题，对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予诫勉谈话。

（三）涉及其他问题的责任人（11人）

在“6.13”事故调查期间，祁县安监局向调查组提供了虚假的局机关文件和会议记录；祁县环保局提供了虚假的执法文书和执法记录，此行为给调查工作设置了障碍，增加了难度，影响了事故调查的工作进度，给调查人员带来了干扰，造成了不良后果。

1.祁县安监局（2人）（1）张永健，男，汉族，1972年8月出生，山西祁县人，大专学历，中共党员，1995年9月参加工作，2015年9月至今任祁县安监局副局长。“6.13”事故调查期间，弄虚作假，私自安排单位工作人员伪造公文和会议记录，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政记大过处分。

（2）马勇，男，汉族，1972年8月出生，山西祁县人，本科学历，中共党员，1991年7月参加工作，2016年5月至今任祁县安监局局长。“6.13”事故调查期间，发现下属人员伪造公文、会议记录的情况不反对不制止，反而纵容并安排下属人员再次弄虚作假，对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记过处分。2.祁县环保局（4人）

（3）闫朝晖，男，汉族，1969年10月出生，山西祁县人，中共党员，大专学历，1989年4月参加工作，2014年4月至今任祁县环境监察大队指导员。“6.13”事故调查期间，为隐瞒对洁源二站疏于日常监管和掩饰行政处罚程序不合法的事实真相，弄虚作假，向“6.13”事故调查组提供伪造的日常监管记录和行政处罚文书，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政记大过处分。

（4）杨卫东，男，汉族，1967年2月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，1987年11月参加工作，2012年7月至今任祁县环保局法制股股长。“6.13”事故调查期间，为掩饰对洁源二站行政处罚程序不合法的事实真相，弄虚作假，安排祁县环保局法制股副股长霍绍忠伪造行政处罚法律文书和日常监管记录，对上述问题负有直接责任。

建议：给予行政记大过处分。

（5）韩晓勇，男，汉族，1976年3月出生，山西平遥人，中共党员，大专学历，1992年9月参加工作，2012年3月至今担任祁县环境保护监察大队大队长。“6.13”事故调查期间，为掩饰对洁源二站行政处罚程序不合法的事实真相，未正确履行职责，在明知是伪造的行政处罚文书中签注“同意”意见，对下属人员伪造行政处罚法律文书和日常监管记录的行为不制止，反而纵容下属人员弄虚作假。对上述问题负有主要领导责任。

建议：给予行政记过处分。（6）杨琦，男，汉族，1964年7月出生，山西祁县人，中共党员，本科学历，1985年7月参加工作，2014年11月至今任祁县环保局局长。“6.13”事故调查期间，未履行审核把关职责，在该单位下属伪造的行政处罚法律文书中签署名字，并向事故调查组提供加盖祁县环保局公章的虚假行政处罚法律文书和日常监管记录。对上述问题负有重要领导责任。

建议：给予行政警告处分。

3.鉴于祁县安监局综合协调股股长李丽、祁县环保局监察大队三中队中队长段承业、祁县环保局监察大队三中队队员王志勇、程海鹏、祁县环保局法制股副股长霍绍忠等5人都是受领导安排实施弄虚作假，建议上述5人做出深刻书面检查，并在一定范围内给予通报。

六、对事故有关责任单位的处理建议

（一）事故企业处理建议

1.依据《城镇燃气管理条例》第45条①规定，吊销洁源二站的《燃气经营许可证》。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第109条③规定，对洁源二站处以50万元的罚款。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第108条⑤规定，由祁县人民政府吊销祁县聚丰玻璃制品有限公司营业执照并实施关闭取缔。

（二）其他处理建议

4.责成祁县人民政府向晋中市人民政府做出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

①《城镇燃气管理条例》第45条：违反本条例规定，燃气经营者不按照燃气经营许可证的规定从事燃气经营活动的，由燃气管理部门责令限期改正，处3万元以上20万元以下罚款；有违法所得的，没收违法所得；情节严重的，吊销燃气经营许可证；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

②《安全生产法》第75条负有安全生产监督管理职责的部门应当建立安全生产违法行为信息库，如实记录生产经营单位的安全生产违法行为信息；对违法行为情节严重的生产经营单位，应当向社会公告，并通报行业主管部门、投资主管部门、国土资源主管部门、证券监督管理机构以及有关金融机构。③《安全生产法》第109条:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:…

（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款。

④《安全生产法》第108条：生产经营单位不具备本法和其他有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的，予以关闭；有关部门应当依法吊销其有关证照。

七、事故防范措施和建议

（一）牢固树立安全发展理念。各县（区、市）党委、政府要牢固树立以人为本、安全发展理念，深入学习贯彻总书记关于总体安全观的战略思想和关于安全生产的重要讲话精神，以铁的担当尽责、铁的手腕治患、铁的心肠问责、铁的办法治本，坚决守住不发生重大生产安全事故这条底线，将安全生产工作摆在经济社会发展的重要位置，定期研究部署、督促检点安全生产工作，着力解决本区域内突出性的安全风险和隐患。

（二）强化企业安全主体责任落实。各生产经营单位必须建立“安全自查、隐患自除、责任自负”的企业自我管理机制，认真履行安全生产法定职责，进一步完善企业安全生产责任体系，依法依规开展各项生产经营活动，不断健全并严格执行企业安全管理制度和安全技术操作规程。自觉加大安全投入，强化安全教育培训，夯实安全基础，确保企业安全生产“五落实、五到位”。

（三）推动部门落实监管责任。各有关部门要严格落实以工商注册登记倒逼监管责任落地的工作要求，逐户现场核实摸底，逐一明确监管部门和人员。要进一步加大“打非治违”力度，对非法生产经营建设项目依法果断采取停产、停建、停供、停电、扣押、拆除装置、关闭取缔等处理措施。要建立执法行为审议制度和重大行政执法决策机制，依法规范执法程序和自由裁量权，确保执法规范。

（四）强化低温绝热气瓶安全管理。使用低温绝热气瓶的单位要主动向质监部门申报，并主动按规定检验；要确保低温绝热气瓶充装介质有醒目的标识，不得随意变更气瓶的充装介质；要加强对作业人员的安全教育培训，使其充分掌握气瓶的结构原理和介质的理化特性，以确保气瓶的使用安全。质监部门要对低温绝热气瓶登记造册，建立台账严格管理。

（五）加强危险化学品道路运输安全监管。各有关部门要加强危险化学品运输的源头管理，严查无证运输危险化学品行为。要进一步加大路面管控力度，对未取得道路运输许可，擅自从事危险化学品道路运输，以及安全技术条件不符合国家标准要求的危险化学品运输车辆，要依法查处，确保危险化学品道路运输安全。

（六）尽快规范加气站审批流程。建议以市政府名义向省政府请示，恳请省政府尽快研究制定加气站审批流程，并按照行政审批制度改革要求，进一步规范和理顺审批流程，精简和下放审批事项，缩短项目审批时限，推动加气站行业有序、安全发展。

附：祁县洁源天然气有限公司第二加气站“6.13”低温

绝热气瓶较大爆炸事故调查组人员签字表

“6.13”事故调查组

5.较大透水事故调查报告 篇五

“11.22”较大透水事故

调

查

报

告

袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日

2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。

事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。

依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。

一、事故单位基本情况(一)煤矿概况

北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。

煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。

煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016

-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。

煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。

采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。

该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。

矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。

2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。

(二)矿井水文地质情况

北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。

矿井的主要充水水源是：

①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。

②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。

③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。

④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。

采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。

矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况

2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。

-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。

-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。

(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况

西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确

-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。

2.袁州区煤矿安全监管情况

袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。

袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。

15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边

-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。

带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。

11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。

（二）应急处置情况 1.事故报告

事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。

2.事故应急救援处置情况

袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。

宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。

考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。

-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。

3.善后处理情况

事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。

三、事故性质的认定

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。

依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：

1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带

（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力

(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。

-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。

(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。

《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。

(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。

《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。

北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。

2.煤矿安全和技术管理不到位

(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。

3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区

西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。

五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿

1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。

3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。

(二)西村镇

1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。

2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。

3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。

5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。

(三)袁州区安监局

1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。

2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不

-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。

(四)对事故责任单位的处理

袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。

责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。

责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。

2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。

3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。

附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图

2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表

抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室