首次护理记录书写说明书

首次护理记录书写说明书（通用8篇）

1.首次护理记录书写说明书 篇一

护理记录书写规范

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识

首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写，换药需重写。

2.首次护理记录书写说明书 篇二

1 调查方法及结果

如何提高护理记录的书写质量，使记录更客观、真实、准确、及时、完整[1]，本文随机抽取护理记录852份，逐一进行检查分析，共查出143处护理缺陷。见表1。

2 缺陷原因分析

2.1 护理记录字迹潦草、涂改、错写、漏写

《医疗事故处理条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。”护理记录中刮、涂现象比较普遍，一般病房护士存在倒班轮休现象，有些护士不能天天在岗，加上护士法律意识、自我保护意识淡薄，存在当班护理记录过程中如不慎出现笔误，考虑到下一班护士誊抄，就出现了刮、涂现象;当涂改多时，需重新记录时，出现代誊抄多班次记录，甚至代签名，这严重影响了护理记录的真实性。有时字迹潦草以至于无法辨认，有时错写，多发生在患者多、工作忙时，为节省时间而为之。例如：1例外科术后患者术日晚难以入睡，医嘱：地西泮10 mg im，护士则在护理记录中错写为100 mg。早晨交班时发现笔误，予以及时更正。

2.2 记录内容过于简单、不准确

由于护理人员工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍存在记录力求简单，“少写为妙”的思想，对护理记录的重视不够，致使记录内容简单、欠准确。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排便、排气情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及管道通畅情况;对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用等缺乏详细记录。

2.3 记录无连续性、不及时

护理记录是护士对患者住院期间护理过程经常性、连续性的记录，以客观资料作为法律性文件举证。而护士的证据意识仍较薄弱，难以应付举证责任倒置的新形势[2]。个别护士在工作中重视操作，记录时粗心大意，不能真正做到“记自己所做的，做自己所写的”。如留置导尿管患者遵医嘱予以拔除尿管后能否自行排尿?排尿有无异常?又如：1例老年患者进食冷牛奶，出现食饵性腹泻4次，当班护士未及时记录，夜班护士记录后出现内容不连贯。

2.4 病情记录内容未突出重点问题

临床护理工作中，护士要根据患者的护理级别、病情及所采取的护理措施来书写护理记录，应根据专科特点及患者客观情况书写，应充分体现出个体化的护理，不能千篇一律。检查中发现14处缺少针对性护理措施，而是摘抄医疗病历中的病情变化，原因可能是缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点，未真正理解护理记录的作用和意义。

2.5 医护记录不一致，未使用医学术语

当医护记录的内容、时间不一致时，在举证时医护记录的真实性将受到质疑。医生记录“患者治愈出院”，而护士记录“病情好转出院”;护士记录“给予……治疗”，而事实是护士遵医嘱执行治疗，在记录中应明确“遵医嘱……”，分清法律责任。特别是危重患者的记录，抢救患者时的用药时间、剂量、病情变化、治疗护理措施、具体死亡的时间与医师记录不一致。

检查中发现10处使用医学术语不恰当，如：“高热惊厥”记录为“高烧抽风”，“意识清楚”记录为“神清”等。

3 对策

3.1 加强护士业务培训，提高护理记录能力

(1) 组织护理人员学习护理文书书写规范，要求各级护理人员应以科学的态度认真书写护理记录。将书写认真，记录及时、完整，符合规范要求的护理记录作为范例，进行展览、讲评，达到相互交流，共同提高书写水平的目的。

(2) 加强护士书写能力的培训：护士如何把患者的病情及其变化、护理措施等，用精炼、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。临床出现护理记录不真实、质量不高，反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[3]。针对这种情况，护理部、科室将专科护理知识、专科业务查房作为重点培训内容，让护士学会运用护理程序对患者进行护理，使护理程序在护理记录中得以体现，让护士掌握各科疾病症状、体征、治疗和护理等。

3.2 加强巡视，完善护理记录

勤观察是写好护理记录的重要前提。护理记录的原始素材源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，绝不是凭空想象就能写出高质量的护理记录。既要重视定向观察，如：特级、一级护理、术后护理等，更要重视巡视和随机观察，它是病情观察的主要途径，也就是在临床护理过程中偶然引起我们注意的一些现象———患者心理、行为上变化的观察，这些最易启发我们发现护理问题，制定出具体的护理措施并加以落实。因此，将护理观察(患者主、客观情况)和具体的护理活动作为护理记录的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录更为重点突出。理论知识丰富的护士可据此结合护理诊断进行记录，理论知识较差者也可通过记录患者的症状、体征以及具体采取的护理活动来完成护理记录，避免了重复性的书写记录，保证了护理记录的连贯性、针对性。

3.3 加强医护沟通，防范医护记录冲突

医护记录不一致，主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。在工作中，医护人员应在认真询问病史，加强查房、巡视的基础上，按规定完成病历书写和护理记录的书写。护士在发现与医生的记录不一致时，主动找医生核实，避免医护记录相冲突，从而保证医护记录的一致性和真实性。

3.4 加强护士法律知识的学习，增强自我保护意识

护理部组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《山西省病历书写规范》等，通过典型案例的分析，并把相关知识纳入考试内容，让护士充分认识到在日常工作中有许多潜在的法律责任问题，从法律的高度认识到护理记录的重要性，从而规范自己的书写行为，提高自己的法律意识，保证护理安全。

3.5 加强对护理记录书写质量监控工作

护理部及护理质量控制小组定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正;护士长对本科室护理记录的书写要随时检查、指导，并经常进行考核;制定可行的量化管理制度，将护理记录的书写质量与护士的奖金挂钩，引入奖惩机制，以调动护理人员的积极性，保证护理记录的书写质量。

摘要：目的分析护理记录书写过程中存在的问题, 查找原因, 规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为:记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训, 做好医护有效沟通, 加大质量监控, 提高自我保护意识, 以提高护理记录书写质量, 保证护理安全。

关键词：护理记录,缺陷,分析,护理安全

参考文献

[1]李和平, 李梅, 等.病历书写规范[M].山西科学技术出版社.2003, 227～233

[2]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201

3.首次护理记录书写说明书 篇三

1 资料与方法

随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。

2 护理记录中相关法律性问题的分析

2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。

2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34医嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；

2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。

2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。

2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份

3 针对问题的对策

3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。

3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。

3.3加強护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。

4 小结

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。

参考文献：

[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.

[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.

[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.

4.入院评估及首次护理记录单 篇四

入院评估及首次护理记录单

记录时间:2014年01月07日10时50分

科室:老二病区床号:22住院号:14010789姓名:马 * *性别:男年龄:88岁

职业:退休 婚姻:已婚 文化程度:初中 民族:汉族 入院时间:2014年01月07日09时54分

入院方式:■平诊□急诊入院形式: ■步行□扶行□轮椅□平车□其他

联系人:周 * *关系:配偶电话:

入院诊断:血管性痴呆

药物过敏史:■无□不详□有（）

病人一般状况:体温36.5℃脉搏:95次/分 呼吸:20次/分血压:107/57mmHg

神志:■清醒 □嗜睡 □意识模糊 □浅昏迷 □深昏迷情绪:□正常 □紧张 ■焦虑 □恐惧□其他

沟通能力:■良好□困难（）

自理能力:□良好■下降缺陷（需人协助料理个人生活）

皮肤状况:■正常□异常（）

饮食:■正常□异常（）睡眠: □正常■异常（）

排泄: 大便■正常□异常（）小便:■正常□异常（）

活动:■正常□异常（）

入院介绍/指导:■病室环境 ■医护人员 ■探视制度 ■膳食安排 ■离院须知 ■安全宣教

■特别指导:贵重物品自行保管，防跌倒，防走失

专科护理评估、处置:

5.如何正确书写护理记录单 篇五

护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证，同时也关系到护士自身是否受到法律保护的有利证据（完整可靠的护理记录可提供当时诊疗和护理服务的真实经过，是按照实际护理工作程序进行记录“做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”）。也就是说，写好护理记录单也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面。

一、转变观念提高认识

随着人们法律的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。

二、概念：护理记录单包括：一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。

一般患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

客观性：指准确地记录病人的情况，不加主观分析和判断。

及时性：指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特殊检查、特殊用药及时记录。完整性：指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。

三、明确护理工作范围

护理工作范围按功能划分为3 种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:给予的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等。危重护理记录单书写要求

一、危重患者护理记录单的概念及针对人群

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理记录包括的内容和层次

危重患者护理记录包括的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、各种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的签名、页码等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。

三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式

（一）书写要求

1．记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2．文字书写清晰、简练、无错别字。

3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双线并签名）。4．数字一律用阿拉伯数字书写。

5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。

6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。

（二）书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。

1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项。

2．生命体征记录：详细记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。

3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为的改变以及实验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应重点记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化经过，准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间，要与病历一致。如不能及时完成记录，应在抢救结束后六小时内补全记录。

（三）记录的频次

首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。

（四）危重患者护理记录单质量标准与质量控制

首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。

护士长如何对危重患者护理记录单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正。但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。

（五）危重患者出入量的记录

危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。实入量的记录方法：先记录时间、再将实入量缩写为××组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。

余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体出入量日间小结在换笔前小结，每24小时进行总结，如不足24小时应写实际小时数，也是在换笔前总结。

（六）危重患者病情平稳时如何记录

患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该如何记录呢？我们应该按医嘱的要求进行监测记录。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间记录一次。对于一些非时限性的客观资料，例如一般状态、、饮食、排便情况等，可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录，就不必随时描述这些情况了。

（七）护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。

（八）抢救的护理记录内容

首先，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。

（九）书写特护记录和死亡记录的注意事项

第一：要注意特护记录和死亡记录的连续性和完整性；第二：一切治疗、抢救、护理措施均应按时间顺序记录；第三：允许6 小时内补写抢救记录；第四：死亡时间的记录应该以医师宣布和记录的时间为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一病案中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最后的诊断不明时，要保持医护记录的一致性。一般护理记录单

一、书写的方法及具体要求

（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。

（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。

二、记录的内容

首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、简要病史，与本次发病有关的过去史；

4、生命体征；

5、护理查体获得的阳性体征；

6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；

8、医嘱饮食要求；

9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。

首次护理记录规范样例 1

2.4 5:30

患者 男 40岁 于下午15：30平车推入病房，诊断冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例 2

10.25 9:00

孕妇，32岁，于9：00由家属陪伴步入病房，诊断足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃ 脉搏：80次/分 呼吸：20次/分 血压：90/60mmHg 腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2009年5月7日，现有不规律宫缩，入院后给予Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的方法，入科宣教已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表示了解。首次记录中如何书写现病史

首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。

二、住院过程记录

住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。

住院过程记录样例

10.30 23:00

20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。

（四）住院过程记录中特殊情况的书写

每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：瞳孔等大正圆3mm，以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

12.12 13:30

产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。协助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家属术后注意事项，产妇及家属表示了解。

三、转入护理记录内容

由何科转入、入院方式、诊断、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况、。与首次相似转入护理记录样例1

11.1 13:15

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。转入护理记录样例 2

1.11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmHg。

四、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

转出护理记录样例

9.20 14:10

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。转出护理记录样例 2

1.11 13:30

五、出院护理记录

出院护理记录书写应注明：预约出院，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

出院护理记录样例

5.11 10:00 产妇XXX 足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表示了解。

六、需要明确的问题(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。

（二）病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

（三）连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的情况。

（四）护理措施记录。sp;护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑

帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

（五）效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

（六）健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；

（七）转床的记录

因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上，然后在后面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。

（八）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（九）转护单的记录

一般患者出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如：

1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特护记录单。（书写在一般护理记录单上）。

2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情平稳后再转记。

（十）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（十一）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十二）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。三）基础护理方面 患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常改变，以及采取的护理措施及效果评价。

（十四）专科护理方面

导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。

七、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病 情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。



（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十二）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 

七、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避免医护记录冲突。

我们再重申一下护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

6.护理记录单书写内容及要求 篇六

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

7.护理记录书写中存在的问题与对策 篇七

1资料与方法

由护理部主任任组长, 内、外、妇、儿护士长各一人组成指导组。将全院23个护理单元根据专科特点分为4个组。每个成员负责5～6个科室, 采取指导组集体检查与成员定点帮扶相结合的方法, 对每月运行记录与档案记录进行抽查。随机抽取2004-2006年护理记录2 760份, 按照《医疗事故处理条例》及我院“护理记录书写规范”要求, 进行对照检查, 对发现的问题制定相应的分类标准, 并统计分析。

存在问题的分类和标准: (1) 记录不真实:护理记录不使用规范的医学名词、术语, 缺乏科学性, 所记录的数据不确切, 陈述不够清楚, 不能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。 (2) 记录不及时:当病人发生病情变化时不能及时记录, 导致空白记录。 (3) 记录不客观:护理记录的内容存在主观性描述, 不具有客观的存在形式, 无数据。 (4) 记录不严谨:输注特殊药物无起止时间记录、观察重点、效果评价, 不能反映疾病的动态变化及转归情况, 交接班内容衔接性差。 (5) 记录不相符:记录中存在执行与实际不符, 记录与医嘱不符等事实[1]。

2结果

2 760份护理记录中, 存在问题的466份, 占16.9%;其中, 记录不真实98份、占21.0%, 不及时124份、占26.6%, 不客观85份、占18.2%, 不严谨135份、占29.0%, 不相符24份、占5.2%。

3问题分析

3.1 真实性分析

护理记录应具有一定的科学性, 要求所记录的数据正确, 陈述清楚并能反映病人的客观情况以及护士为病人提供服务的真实过程。检查中发现有些护士护理记录的整齐划一。如:因病人拒测或外出不能测量生命体征时, 为保持记录的完整性编造有关数据, 重抄护理记录单, 提前记录, 护士之间代签名等法律意识淡薄, 缺乏自我保护意识及证据一时的行为。

3.2 及时性缺陷

当病人发生病情变化时不能及时记录, 如:一位肺心病患者, 夜间护士多次为其吸痰均未及时记录, 当病人死于窒息时, 家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后, 家属要求立即封存病历, 导致空白记录, 使护士处于被动地位, 由此可见, 有问题要及时记录、病情变化时要及时记录、特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。

3.3 客观性缺陷

护理记录的客观性要求, 不仅要具有内容上的客观性, 还需具有客观的存在形式, 是某种可以感知的东西。如:记录中出现的高血压、出血多、脉搏快、呼吸急促、加大吸氧、调节升压药滴数等主观性描述, 客观性描述就是用数据说话。

3.4 严谨性缺陷

检查发现记录中输注特殊药物无起止时间、观察重点及效果, 落实在病人身上的护理措施无效果评价, 专科重点不突出, 不能反映疾病的动态变化及转归情况, 各项内容衔接性差。

3.5 相符性缺陷

记录医嘱、医疗记录内容相符性差, 如:抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致, 医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致, 特别是在执行临时医嘱时, 护士执行签字时间与医生下达医嘱时间相隔太长, 违反了临时医嘱应该在15分钟内给病人用药的要求, 医护之间缺少沟通致使记录不相符[2]。

4管理对策

4.1 强化法律意识

在法律日益健全的今天, 护理人员不仅要有高尚的职业道德情操, 还必须有依法执业的素质。随着最高人民法院关于民事诉讼规定, 医疗行为举证责任倒置原则的特别确认, 如果护理记录仍缺乏法律敏感性, 那么作为承担倒置责任的责任方, 就没有有力的证据证明自己无过错, 所以护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章, 定期聘请法律专家进行法制培训, 增强护理人员的法律意识及证据意识, 提高自我保护能力。

4.2 强化风险意识

我院根据卫生部和国家中医药管理局《病历书写基本规范》要求, 制订了“护理记录书写标准及质量考核细则”, 并经常组织护士学习, 定期进行护理记录中相关法律问题知识讲座, 通过举办护理记录书写培训班、“护理记录展览”等, 强化正确的书写内容和格式, 严格遵循做到什么写什么, 观察到什么详细记录什么的原则, 做到学法、知法、守法, 依法对病人实施护理和记录。

4.3 强化学习意识

过硬的专业知识, 敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识学习, 不断提高专科知识水平, 拓展思维的深度和广度, 才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提, 护士主动深入病房, 细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风, 是书写高质量护理记录的基础和保证。

4.4 强化质量意识

护理管理者必须高度重视护理记录的书写质量, 并将质量控制的重点放在护理记录的形式环节上。首先每位护士应做好质量保证工作, 护士长要把好出科记录质量关;其次指导组每月将抽查结果与科室质量考核挂钩, 与护士长、当事人考核挂钩;最后对归档的护理记录, 护理部每季度组织有关人员随机抽查, 从而形成一个环环相扣、层层把关的质控网络, 以促进护理质量的提高[3]。

总之, 客观、真实、准确、完整是书写病历记录的准则, 我们应认真遵守, 同时要更关注护理记录中与法律相悖的问题。护理人员只有在工作中严格自律, 不断提升自身素质并按依法按规记录, 才能适应新形势对护理记录提出的要求。

参考文献

[1]于奎珍, 李平平.护理记录书写中存在的问题与对策[J].当代护士, 2006, (6) :23-24.

[2]赵晓民.护理记录书写中存在的问题与对策[J].中国社区医师, 2005, 7 (21) :83.

8.护理记录单的书写要求及内容 篇八

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。出院指导

出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。书写护理记录相关的注意事项

（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护

理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。而目前护理记录无全国统一标准，未确定护理频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后，对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是，加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集患者的资料，总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习，提高护士自身素质 长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，沟通交流障碍，以至于不能满足患者及家属的健康需求，所以，护士进行继续再教育的学习尤为重要，除了有丰富的专业基础知识外，还必须掌握相关的人文学科知识，提高自身素质，为患者提供高质量的护理。