医保制度免费

医保制度免费（通用12篇）

1.医保制度免费 篇一

医保工作制度

1、认真贯彻执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》，加强和完善基本医疗保险协议管理有关工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供高效的服务。

2、根据市、区医保相关部门的政策法规要求，遵照《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神，严格执行协议中的各项条例、制度、要求、有序的开展医疗保险工作。

3、有计划、有针对性的组织好各层次人员的医保培训工作。

4、结合医院医保总额控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。做到“五合理”合理用药、合理收费、合理治疗、合理住院、合理检查。

5、做好医保政策的宣传、为参保人员提供咨询服务、认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理，做好解释工作，热情服务，周到细致，礼貌待人。

6、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，提高为参保人员服务能力。

7、做好医保病人费用结算、统计及上报工作。时实调整价格。对医保病人的医疗收费，严格按照目录的医疗收费标准执行。

8、积极配合区医保办的审核、监督检查站工作，及时提供需要查阅医疗档案和相关资料

医保办工作职责

认真执行《上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《上海市基本医疗保险定点医疗机构协议管理实施细则》的文件精神要求，自觉遵守国家法律法规，认真学习《中华人民共和国社会保险法》及上海市医保政策规定，以参保人员的利益为重、全心全意为参保人员服务。

1、负责医保政策、医保规定的宣传，定期组织全院参与医保工作人员不能医保相关知识和政策执行的准备率。

2、对数据库的维护与运作实施监管和指导，对医保执行医师申报标识码备案，按照执业限定权限、杜绝超专业执业范围的诊疗行为。

3、负责监管门诊、住院参保人员的用药，及时督促科室医生合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费。

4、审核、住院医保病人的身份证、医保卡、病历相符，住院符合收治标准要求，并有抽查记录和反馈。

5、严禁挂床住院，弄虚作假。门诊首诊医生要核查卡、册、人相符合，就诊开药，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；其中自杀、斗殴、吸毒、酗酒、交通意外、工伤、生育及职业病等住院者，均不享受医保刷卡结算。

6、严格执行《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药

品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在自费项目同意书上签字确认。

7、严格执行基本医疗药品目录，诊疗项目目录和医疗项目目录，监督各科室医保病人的诊查、用药、处方、检查、治疗单等实行审核制。

8、病历书写须规范、真实、准确、及时。完整记录参保病人的体征、检查、用药、及住院病历。对各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

9、热心为参保人员提供咨询服务，认真听取参保人员的投诉，发现问题及时处理并将处理结果记录备案。使经办机构、参保人员、医院三方满意。

10、定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时进行院内宣传、学习。

医疗保障管理规章制度和相应保障措施

1、充分发挥医院医保管理委员会的监督指导作用，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项 政策规定，按照医保协议规定履行相应权利和义务。

2、负责定期对医保范围的医疗行为进行考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期抽查，考核，监测和分析。

3、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理住院。

4、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院，分解住院，挂床住院和其他不正当医疗行为。做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。

5、加强医疗保险的宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作正常开展。

2.医保制度免费 篇二

山东省青岛市人力资源和社会保障局、财政局联合下发文件, 决定自2011年7月1日起, 失业人员在领取失业保险金期间, 可免费参加职工基本医疗保险, 享受职工基本医疗保险待遇, 所需缴纳的基本医疗保险费由失业保险基金支付。据了解, 此前失业人员在领取失业保险金期间仅享受两项医疗待遇:一是每月日常门诊医疗补助金, 且随失业保险金一并发放;二是患病到指定医疗机构住院治疗的, 对符合规定的住院医疗费用, 可按70%的比例发放住院医疗补助金。调整后, 提高了失业人员在领取失业保险金期间的保障水平。 (半岛网)

3.医保制度：环球同此凉热 篇三

复旦大学欧洲中心常务

副主任

岁末年初，国内媒体公布了过去一年中百姓最为关注的社会问题排名，医保取代往年的就业、反腐问题跃居首位。联想起中央政治局专门的医保学习会以及胡锦涛主席的重要讲话，可以毫不夸张地说，当下医保已成为中国百姓和领导最为心忧的话题。

无独有偶，在医保制度的发源地德国，履新的默克尔政府一揽子改革举措中首个亮相的也是医保制度的改革，引起朝野纷争，医生上街游行，患者抱怨不断，成为继世界杯后令生性沉稳的德国人沸腾的新热点。

医保制度之所以如此吸引公众的眼球，无非一是因其重要性，二是由于目前各国医疗保障制度不完善。健康之于众生，正如德国著名哲学家叔本华那句脍炙人口的名言：“健康并非生活全部，如无健康则一切皆为虚无。”关于各国医疗保障制度，尽管在决定人的健康的因素中，医疗只占８％，远在个人行为和生活方式（６０％）、遗传（１５％）和社会、经济因素（１０％）等之后，但作为维持健康和抢救生命的最为直接的手段却最受重视。因而，以提供医疗保健服务为核心的包括医疗服务、医疗保险、医药等“三医”在内的医疗保障制度模式及其绩效，自然也就成为各国民众或诟病或赞许的热议对象。

当今全球的医疗保障制度普遍突出的问题，集中在财政的可持续性和制度的公平性（卫生服务的可及性）上。前者来源于医疗费用的持续攀升，造成入不敷出。世界卫生组织报告数据显示：全球医疗费用占ＧＤＰ的比重从１９４８年的３％增至近年的近１０％。究其原因：有日益加剧的老年化的困扰，医疗、医药技术进步的助推，以第三方付费为偿付特征的医保制度的缺陷，以及人们健康观念的嬗变和对“人人享有卫生保健”承诺的认识深化。而公平性的问题，主要反映在医保程度和医保制度的覆盖面上。

从具体国家来看，各国实行的医保制度差异颇大。追根溯源，从１８８３年德国在俾斯麦领导下颁布《疾病保险法》，建立起世界上首个社会医疗保险制度以来，先后分别形成了以德国、英国、美国和新加坡为典型代表的四大医疗保障制度模式：社会医疗、全民医疗、商业医疗和强制储蓄式医疗保障模式。四大模式各具特点，其中德国模式覆盖面宽，主要由雇主、雇员各自分摊、缴纳医保费用来筹资，社会自治医保机构地位突出；英国模式覆盖全民，筹资则通过一般税征集，政府对医保的参与度高、控制力强；美国模式除服务６５岁以上老年人群的医疗照顾计划和覆盖贫困人口的医疗资助计划外，主干是面对中产阶层的商业医保，覆盖面相对较低；新加坡模式则突出强制储蓄筹资方式。

综观四类医保模式的绩效表现，著名经济学家费尔德斯坦的结论恰如其分：“现今世界上没有一个国家的医疗保险制度是完美的和可以作为榜样仿效的。”德国模式的缺陷是费用上涨过快；英国的弱势则凸现在广覆盖、高公平性遭遇有限的政府预算约束，由此引起医疗服务效率低、看病候诊时间长；美国模式弊端则不仅费用高昂，２００３年人均逾５７１１平价美元，且公平性差，至今尚有１４％的国民没有医保；新加坡模式的短处则是互济性弱、且资金价值受金融市场影响大。

有鉴于此，各国先后展开了具有针对性的改革。费用上涨过快的德国祭出了提高患者自我承担的部分，在医院、医生间引入竞争机制的抑价利器。公平性高、但效率低的英国通过引进“内部市场竞争”的方式，加强竞争、提高服务效率。公平性差、费用高的美国多届政府都试图将覆盖面扩大到全民，克林顿总统在任内专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，微观上遏制费用飞涨。新加坡通过增加政府投入的做法增强筹资的公平性。一句话，都在提高效率和公平上下功夫。

笔者以为：各类模式的趋同正好为我们的医改提供了思路：抓住医疗服务领域改革这个核心，加大政府对公共卫生和初级医疗的投入，同时逐步将覆盖面扩大到包括农民在内的所有公民，加大公平性。

4.医保科工作制度 篇四

1、在上级主管部门和医院领导的指导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、坚持以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨，认真负责，树立良好的医疗作风和服务态度。

3、认真核对医疗证，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。

4、严格审批转诊制度；把好医保病人的转诊关，转诊病人一定要科主任签字，主管院长审批后方能转出。

5、及时下科室了解医保病人的住院、用药情况，严格控制好大型、重复的检查和不合理的用药现象。禁止挂床住院。

6、严格掌握意外伤害的纳入范围，属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。

7、本院职工住院必须经分管院长签字，报医保科，向医保中心申请同意后，方可办理住院手续。

8、耐心向医保病人做好宣传解释工作，为病人解除疑虑。

9、支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便，不得以任何理由拒绝。

10、每月5个工作日前及时将医保病人的结算资料送到医保中心审核。

5.医保管理制度 篇五

根据辽劳社〔2001〕123号关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件要求,特制定辽宁省公安厅卫生所医保管理制度如下:

一/实行首真亦是负责制,医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不许借故推诿。

二/医务人员接诊时,必须核对《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。

三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。

五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。

六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。

七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。

6.美国医保制度 篇六

美国医疗服务体制是市场化与政府作用的产物。作为超级大国，美国在科技和经济领域中具有优势地位，成为各国纷纷效仿的榜样，然而其医疗保险制度，却不被许多研究者看好。

美国的医疗保障是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。美国约40%的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类：非营利性健康保险公司，如蓝盾、蓝十字公司，及营利性商业保险公司。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务，对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。美国的医疗照顾制度包括医院保险和补充医疗保险两部分，前者的资金来源于社会保障工资税，后者的25%来自申请人的投保金，余下的75%由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供的医疗服务项目，联邦政府支付55%、州政府支付45%，以便对上述人群实行部分免费医疗。此外，还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

美国的医院有公立、私立之分，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30%；私立医院有非营利性和营利性之分，分别占医院总数的约55%和约15%。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营；营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势，能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求。另外，它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。由于将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。但是市场化也带来服务和保险的不公平，而且价值规律和市场竞争对这一市场的影响也是有限的，在这个市场中，医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。

7.医保制度：韩国样本的经验与教训 篇七

全民医保提供基本医疗保障

韩国的医保制度始于1977年，采取的是社会医疗保险模式。1977年，韩国开始在大企业中建立强制性的职工社会医疗保险，此后逐渐扩大到中小企业职工和政府雇员。职工医保根据就业企业参保，大企业建立自己的医疗保险基金，中小企业则根据地区统筹为一个地区性的医保基金。保费按工资比例缴付，由雇主和职工各承担一半。1981年，韩国开始试点城乡自我雇用人员医保。按居住地参保，保费根据收入和财产进行计算。所有参保者都以家庭为单位参保，家属则参加户主所在的医保基金。1989年医保覆盖所有人口。

2000年以前，韩国医保体系包括1个政府雇员和教师医保基金、140个职工医保基金以及230个自雇者和5人以下小企业职工医保基金，另外还有财政出资补助穷人的医疗补助基金，纳入医保统一管理。2000年，各类医保计划合并为统一的国家医疗保险计划。目前，国家医疗保险计划覆盖了约96%的人口，另外4%的人口由政府医疗补助计划覆盖。

私立医院主导医疗服务体系

韩国的医疗服务主要由私立医院提供，私立医疗机构随着收入增加以及医疗保险覆盖的扩大而不断发展。医疗机构分为综合医院、地方医院和诊所。1999年，仅有20%的综合医院和7%的地方医院是公立的，诊所则全部都是私立的，87%的病床属于私立医院或诊所。这种状况至今没有大的变化。诊所拥有住院设施，医院也依靠门诊获得收入，因此两者的竞争非常激烈。

韩国医疗服务体系的另一个特点是营利性医院比例很高。1998年，约有50%的医院是营利性医院，44%是非营利性医院。大部分的非营利性医院是私立的，虽然从法律上来说是非营利的，但实际的行为与营利性医院并无差别。大部分的私立医院，不管是营利还是非营利，其收入完全来自医疗服务，没有慈善捐赠或政府补贴。有些医院前身就是拥有住院设施的诊所，在企业家医生的经营下发展成为医院。全民医疗保险计划促进了医疗服务利用，医疗服务需求和供应之间的差距就由这些从诊所发展起来的私立医院填补了。

医保对诊所和医院实行相同的定价。病人在选择医疗服务时基本没有什么限制，可以随意选择医院或者诊所就诊。医保曾试图建立病人转诊制度，但没什么效果。自由就诊带来的是医疗服务利用的增加，韩国的年人均就诊次数和平均住院时间均高于经济合作与发展组织（OECD）其他国家的平均水平。

财政投入保障制度公平性

公平是社会医保制度的一个重要考量。在医疗保障制度的发展过程中，韩国政府一直致力于采取措施促进整个制度的公平性。

在合并为国家医疗保险制度前，职工社会医疗保险和城乡自雇者医疗保险的筹资能力存在较大的差距，政府就为城乡自雇者医保基金提供财政补贴，促进这一部分人群的医疗可及性。1988年财政补贴达到该类基金收入的44%。2000年医保基金合并成立统一的国家医疗保险以后，政府继续为基金提供财政补贴，占基金总收入的20%左右，其中14%是一般税收，6%来自专门的烟草税。

同时，在合并前，政府还在制度设计中增加了一个风险平衡机制，划出一部分资金作为风险平衡基金。根据保险计划参保者的年龄结构和大病支出的发生率进行风险调整，对年龄结构偏大和大病支出发生率高的保险计划，从风险平衡基金划出一部分资金进行补贴。例如，1998年，自雇者医保基金收入的近11%来自风险平衡基金。

在医保待遇方面，即便不同的人参加的是不同的医保计划，其医保待遇仍然是相同的。

费用控制问题仍是“老大难”

控制费用是全世界医保制度面临的难题。韩国控制医保费用支出的主要办法是价格管制和病人共付。

政府对医疗服务项目实行严格的价格管制。1977年职工医保刚建立时，医保覆盖的医疗服务定价仅为成本的55%～75%。当时由于医保覆盖率仅为10%，医疗服务机构也没有计较。随着覆盖面不断扩大，医疗服务价格也不断进行调整，但是不能超过消费者价格指数的上涨速度。目前的价格则由国家医疗保险公司与医疗服务团体谈判确定。

对于医疗服务需方，也就是病人的费用控制，医保基金主要通过共付，也就是自付比例进行约束。参保者的共付比例是住院服务20%，门诊服务35%～50%。同时，医院的门诊服务共付比例高于诊所的共付比例，以此引导病人先去费用相对低的诊所看门诊。

对于医疗服务供方，即诊所和医院，医保基金主要是根据按项目付费的方式进行支付。也就是医生和医疗机构提供多少服务，医保基金就根据服务的数量和每项服务的价格向服务方支付。在这种支付方式下，医生和医疗机构就会有动机增加医疗服务的数量和强度来增加收入，也会更多地提供医保范围以外、按市场定价的服务——主要是高新技术的服务，来增加收入。这种情况导致医疗费用增加，同时也加重了病人的自费负担，出现病人实际的自费负担要高于医保规定的共付比例的现象。根据世界银行的统计，韩国2009年卫生总费用占GDP的6.5%，卫生总费用中个人自付比例为35%，大大高于OECD国家20%的平均水平。

医药分家改革艰难推进

2000年以前，韩国医生和药剂师都可以开药和配药。由于政府严格控制医疗服务的定价，对医生而言，开药比提供医疗服务的利润更高。而且药品的购买成本要大大低于医保规定的报销价格。药剂师也支持这种制度，因为他们希望保持自己的处方权。在这种制度安排下，医生和药剂师都愿意开具大量高利润的药品以增加收入。在许多诊所，药品收入占总收入的40%以上。韩国医疗总费用中药品费用的比例也高达31%，而OECD国家的平均比例不到20%。2000年1月，韩国通过法律强制将药品处方和配方分开，医生不能卖药，药剂师不能开处方。改革引起轩然大波，医生组织了好几次全国性罢工。最终政府只得妥协，对改革方案作出修改，注射药剂没有纳入改革方案，同时将医疗服务的报销价格提高44%，作为对药品改革导致医生收入损失的补偿。

医生反对药品改革的罢工对支付方式改革也产生了连锁影响。支付方式是保持医保基金长期财务可持续性的重要因素，也关系到医保待遇。1997年，韩国在一些医院中试点引入按病种付费DRG的方式，不仅有效地控制了成本，而且对医疗质量基本没有影响。2001年1月，政府计划将按病种付费的试点推广到所有的医疗服务机构，以纠正按服务付费方式导致的低效率，但是由于医生的强烈反对，此项改革没有实施。2001年政府在门诊服务支付中引入了相对价值RBRV支付方式，但是在提高医生服务费的同时没能控制服务量和费用支出而宣告失败。可见，改变供方支付方式仍将是韩国医保制度未来改革面临的主要挑战。

8.医保管理制度 篇八

（一）机构管理

1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2．控制药品需严格掌握适应症。

3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理

1．按药品采购供应制度采购药品。

2．划价正确。

3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

9.城乡医保管理制度 篇九

为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度，成立医保领导小组及医保办事处，严格遵守省、市城乡居民基本医疗保险的各项规章制度。

一、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，定期培训考核，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心服务，在诊疗过程中严格执行各项政策，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。

二、严格执行医保政策，在显著位置对医保政策、补偿政策、患者补偿情况、就医流程、常用药品和诊疗收费价格进行公示。

三、医院在为参保人员提供医疗服务时应实行身份核实制度，经治医生或护士负责对收治的患者进行身份核实，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时报告医保办，杜绝出现冒名顶替现象。如因帮助参保患者弄虚作假、造成医保基金流失，追究相关人员责任。医保办核对有效证件、社会保险卡及医疗保险证及医保系统信息是否一致，如不一致联系医保中心更正。

四、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病不超过7日量、慢性病不超过15日量、需长期服药的慢性病不超过30日量，不得带注射济（胰岛素除外），同类药品不超过2种；住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。

五、严格掌握入出院指征，执行首诊负责制和转诊审批制度，严把入院标准不得为不符合指征的参保居民收入院，不得出现挂离床现象，及时为符合出院条件的住院参保居民办理出院手续，不允许故意拖延住院时间增加的医药费用。要严格执行逐级转诊审批，控制不应转诊的病人外转，为符合转诊条件的患者办理相应事宜。

六、做到合理检查，对大型设备检查要建立分级审批制度，避免为参保居民做不必要的重复检查。认真执行相关告知制度，对于参保病人自费、大型检查等项目履行告知同意签字手续，因自费药品或大型检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

七、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的次均费用指标严格控制好费用，对超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

八、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；严格内置材料及特检、特治工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉、医保材料目录内产品，对药品比例超标人员医院将按照相关规定进行处罚。

九、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

10.美国医保制度与奥巴马医改进程 篇十

当杂志社编辑建议我写一篇关于美国医疗保健制度方面的文章时，我脑海中首先闪现的是托尔斯泰的小说《安娜 ·卡列林娜》里这句经典的开场白。如果国家可以比作家庭，在评判医保制度这个问题上，没有哪个国家是真正幸福的。而美国现行的医保制度也许让其首当其冲， 成为不幸中的不幸。这也是由许多特定因素决定的。

下面这些最新的数据足以证明上述的观点。但需要注意的是，有些数字因出自不同的官方统计而有所差异，但它们显示的总体趋势更具洞见和说服力。

一、2015年，美国的医保支出高达3万亿美元，人均9523美元。根据欧塔罗研究所（Altarum Institute）1915年4月公布的数字，该项支出占美国GDP的18.2% （中国为5.6%），经合组织 （OECD） 成员国平均为9%。

二、但是，从人口的平均寿命来看，根据2014年的最新官方数据，美国为78.8岁，而经合组织成员国平均为80.6岁。美国的人口寿命排在世界第31位。

三、美国有3300万人，即占总人口10.4%的人没有参加任何医疗保险（据2015年的人口普查）。

四、根据2011年世界药品报告，占世界人口5%的美国人消费掉全世界75%的处方药品。

五、令人更为震惊的是，年龄在50～64岁之间的美国妇女中，四分之一的人患有抑郁症[据2013年6月20日哥伦比亚广播公司（CBS）调研]。常言道：“不幸福的妻子等于不幸福的家庭。”根据美国医学学会杂志2015年11月的报告，从1999年到2012年美国抑郁症患者占人口百分比从6.8%增长到13%。

世界各国人们， 包括美国人， 对上述事实深感不解。如同不幸的家庭一样，其原因多半千头万绪，且交织在一起，难以梳理。为了让读者对美国现行的医保制度有一个较全面的认识，笔者尽量排除个人观点，列举事实和观察结果。即便如此，文中的成见，偏颇，乃至逆耳之处，在所难免，欢迎指正。以下是个人对复杂多元的美国医保制度的分类解读。

由雇主提供的医疗保险

最近的统计数据表明，65岁以下的美国人中有55%的人享受雇主提供的健康保险。因为个人负担的月保险费很低，因此他们是最幸运的群体（除富豪阶层外）。一个包括不满26周岁孩子的家庭月保费从零到几百美元不等，保险范围含牙齿和视力保护。各个雇主提供保险的保单差别主要体现在自付金额上，从每年几百美元到几千美元不等。

然而，由于近几年美国总体医保开支持续增长，即使这些比较幸运的参保群体也感到日益增加的经济负担。这种压力来自每年增加的自付金额上。对一个雇员来说，雇主提供的平均年保险费为6435美元，其中雇员承担18%。近年来由于雇主采纳了提高自付额的保险计划，有效逐步地调整了健康保险总支出的分摊比例，更多的负担转移到雇员身上。

笔者受雇于一家财富100强的美国大企业。本人的健康保险是免费的，公司每年为每位员工交纳的保费超过10000美元，包括牙齿和视力保健。每年我的医疗支出从未超过保费的十分之一，但是公司交纳的保费却逐年增加。显然许多人的医疗开销高得多。这看起来是一个完美的制度——不需要这笔费用的人，情愿置身度外， 靠医保度日的人也无需感到内疚；而保险行业利润丰厚并不断高薪招聘员工去做那毫无创造性的工作。这看起来似乎是一个“三赢”的局面，这种局面至少可维持到半数以上的美国人身体过胖或健康恶化之前。届时，这个世界第一大经济体也已濒于破产的边缘。

从2015年1月开始，拥有50名以上正式员工的私有企业必须为员工投医疗保险，否则将交纳税务罚款。这是奥巴马医改政策的雇主支付法令。

政府为穷人和老年人提供的医保计划

美国政府提供的这个计划分两部分：医疗补助制度和老年医保制度。

医疗补助制度（Medicaid），是旨在帮助低收入家庭的社会福利制度，是由联邦政府出资，州政府管理的联合计划。由于该计划包括长期护理，因此可以为符合条件的老年人支付养老院费用。

有资格享受医疗补助的人必须符合联邦政府规定的收入和资产条件。各州对申请人的资格有不同的标准和评审程序。一旦获得批准，病人可以免费接受治疗。但是，由于政府规定的费用过低，程序繁杂，医生不得不尽量减少接纳享受医疗补助待遇的病人。因此，多年以来，越来越多的医生对这类患者的态度消极， 或者把它看作是帮助低收入群体的慈善之举。

老年医保制度（Medicare），是为年龄在65岁以上的4400万美国老人以及身有残疾的年轻人服务的一项社会医保计划。获得此项计划保险待遇的条件是65岁以上的美国公民，或在美国居住至少五年以上的永久居民。该医保计划有几种选择，但都比较适合中等收入家庭，因为其资金主要来自美国政府。参保人的月保费依其收入水平确定，一般年收入10万美元的个人每月交纳的保费约150美元，视其选择的险种而定。凯泽家庭基金提供的数据显示，2015年老年医保制度的支出占联邦预算的15%，相当于每年5400亿美元。

美国国会已经决定，从2018年开始，享受老年医保的人群中，收入最高的5%的人，年保费增加30%。

医疗补助计划和老年医保计划都是依据约翰逊总统签署的，于1965年7月30日通过的社会保障法案而创立的。

个体工商业者和受雇于小企业的人的医疗保障

根据平价医疗法案（ACA），雇用正式员工人数不足50人的业主不需要为雇员提供健康保险。在美国大约有96%的企业雇用的正式员工数量不足50人。

我的一个朋友，是一位成功的个体企业家，在加州居住多年。他直言不讳地表示出对美国医保制度的纠结。作为个体商户（美国大约有1000万人），他属于自行负担医保的群体，也因收入高没有资格享受ACA补贴。 经过比较，他选择直接向保险公司投保，因为与ACA计划相比，保费低，手续简单。但是，目前他和太太每月的保费约为900美元，比几年前增长了近30%，而每年自付额已经超过5000美元，有增无减。这其中还不包括牙齿和视力保健。而他和太太身体好，又很少去看病， 因此表明自己和家人是奥巴马医改的受害者。美国的确拥有世界一流的医疗设施，需要时可随时享用。但为了解除健康上的不测所带来的担忧， 人们应为此付出多高的代价呢·

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凯泽家庭基金提供的2014年

各种医保投保人 占全美人口的百分比概览

雇主提供保险，包括雇员本人和靠其赡养的家人：参保人数49%。

医疗补助制度：参保人数19%。

老年医保制度：参保人数13%。

其他公共项目，包括军人和退伍军人：参保人数2%。

非团体人员，包括个人和靠其赡养的家庭成员购买的非团体保险：参保人数6%。

没有参加任何医保的人数：占人口的10.4%，大约为3300万人。

近几年来，最后一组未参保人数之多这个问题引起各方热议；人们从政治、经济乃至伦理道德的视角争论不休。

奥巴马医改： 高尚的理想，先天的缺陷

来自受社会主义意识影响较重的民主党的奥巴马总统，不畏艰险，毅然签署了平价医疗法案（ACA），于2010年3月23日通过立法。自此，该法案被世人称为奥巴马医改。ACA的宗旨是为3300万未参保的美国人提供健康保障，这些人大部分是低收入者，许多人患有疾病。该法案的另一个目的是希望降低美国医保总支出。奥巴马的初衷固然无可厚非——但许多美国人并不这么认为。平价医疗法案签署生效后的六年里，它所引发的争议远超过它所能解决的矛盾。

奥巴马最初的愿望是要通过增加参保的人数来降低医保总支出，达到平价医保目的。但事与愿违，医保总支出却逐年上升。《华尔街日报》2016年8月13日的评论文章指出，遍布美国49个州的私人保险公司，都把2017年的保费提高， 其提高额度从18%至23%。结果ACA投保人数比预期下降了近一半。因为这项法案以奥巴马命名， 因此他难辞其咎。但实际上，错误根源在法案的设计上，不论从哪方面衡量其目标都难以实现。

ACA中最大胆的，也是最具争议的部分是强制个人参保法令。其核心就是所有的美国人都必须购买健康保险，否则要交纳税务罚金，从而解决现行的许多年轻人和健康人选择自己不掏腰包购买健康险，而老年体弱病人又无资格或买不起保险的难题。ACA的另一个法令是私人保险公司不得拒绝患有疾病的人参保，低收入者将享受政府补贴。这个道理很简单：让年轻健康的人与年老体弱的人一起参保，增加资金储备规模，从而确保私人保险公司有合理的盈利能力，而无需大幅度提高老年人和慢性病群体的保费。

然而现实证明，2014年，ACA强制个人参保令正式生效以来，并没有达到设计者当初预计的效果。其主要原因是，对未参保的中等收入家庭而言，ACA保险太昂贵。政府补贴起点为个人年收入47520美元；或四口之家的家庭年收入为98200美元。而那些刚过补贴起点的中等收入个人或家庭须将税后收入的18%用来购买ACA保险，而每个投保人每年自负金额在5000美元以上，还不包括牙齿和视力保健。总之，目前大约有1200万美国人参加了ACA保险计划，其中1000万人享受政府补贴。（据《经济学家》杂志，2016年9月期刊）

不需多久，年轻和健康的人发现他们在保险上花了太多冤枉钱。如男性必须购买女性保健险，女性购买前列腺癌险等， 这如同巧取豪夺。因此这些人投保的积极性大大减弱，甚至宁愿缴纳税务罚金也不参保。更糟糕的是，许多人想出应付这个制度的方法。他们只在需要进行昂贵手术或患上严重疾病之前才签保险合同，然后在认为不需要时就放弃。保险公司深受其害，昂贵的索赔额很快就耗尽了ACA计划带来的尴尬的保费收入。因此，保险公司开始大幅度提高保费，取消一些险种，甚至为了摆脱困境从许多州撤出，结果造成数以万计的美国人要么只有几种险别可供选择，要么承受暴涨的保费，最后再次沦为无保险人群。

面临这种现实，无党派国会预算办公室（CBO）对2016年的ACA参保人数的估测，从2100万大大降低到1300万。除非发生重大的变革，否则恶性循环的态势会越加明显。

为什么美国的医疗保健如此昂贵

美国医疗保健如此昂贵的原因之一是在过去的60年里美国人的生活方式发生了不可逆转的变化。人们在汽车里度过的时间超过步行，打电子游戏的时间超过户外运动，对所谓“奇效”药品的依赖超过健康的生活习惯。因此，人们在健康上的支出60年来翻了一番，占GDP 的18%（2016年），而且据报道很快将会达到20%。

60年前，医疗开支主要用于危及生命或可治愈的疾病上。 现在，人们对生活质量的过高期待导致保健支出上升到一个全新的水平。疾病种类扩大，包括了膝关节或髋关节置换，减肥，甚至疗效可疑的延长寿命的理疗。这种趋势是自然的，也是高度文明和发达社会的反映。人人都期望长寿和健康，希望到80岁时仍然有良好的身体可以打网球和高尔夫球。虽然当今在技术上可以做到这一点，但付出的代价昂贵。与全世界发达国家一样，美国人口老龄化问题必然使未来医疗保健的成本进一步上升。

再来谈谈价格远高于其他任何国家的美国处方药。其主要原因是美国在药品定价上始终坚持市场化原则，而其他发达国家则采用政府管制。因此，美国人均药品支出比邻国加拿大高44%，尽管加拿大在文化和生活方式上与美国最为接近。另一方面，制药企业在高额利润的驱动下，将更多新药的研发和生产放在美国本土。但近年来，新药研发的投入成本更高、时间更长。很显然，较容易研发的药品已经被做完了。

2016年的研究表明，开发一种新药并获得上市批准所需要的平均成本高达25.58亿美元，高出2003年估值145%。结果是，在世界用于新药研发的开支中，美国占42%，在全世界获得美国食药管理局（FDA）批准使用的新药中，有43.7% 是在美国本土药厂研发生产的。

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但是，当某种新药的定价达到天文数字时，例如， 吉利德制药厂（Gilead Sciences）开发的一种叫做索瓦尔第（Sovaldi）治疗丙型肝炎的新药定价是每粒1000美元，如果一个疗程为12周，需要84000美元。在这种情况下， 保险公司就必须提高保费，致使全美国社会不得不为此买单。

另一个现象似乎与人们的生活方式有关。在中国和其他亚洲国家，清晨在公园里有很多人打太极拳或进行其他健身活动。然而， 此时美国的公园则是鸟类和松鼠的乐园。倒是美国的健身房里挤满了在走步机上大汗淋漓健身的人，不过其中大部分人是三分钟热度，只是为了完成新年锻炼计划。几个月后，他们又回到汽车里，通过免下车通道购买快餐、药品，洗衣，办理银行业务，甚至采购鲜果蔬菜。世界上没有哪个国家能有这样的便利，但也为此付出了代价。根据美国疾病控制中心的报告，20岁以上成年人中70.7%超重，包括肥胖症（2013年—2014年数据）。

医疗健康保险是否应该与其他类型的保险一样，目的是预防灾难而不是修补磨损？汽车保险是一个明显的例子。没有一家保险公司为磨损的轮胎或耗尽的电池承保。同时，保险公司对危险的驾驶员收取的保费远高于成熟有良好记录的驾驶员。在我女儿满16岁加入我们家庭汽车保险计划那年，我们的保险费总额增加300%。在医疗保险行业，研究表明，年龄64岁以上的人的医疗开支是年龄在21岁以下的人的六倍之多。但现行的健康保费结构远没有体现出这两类群体之间的风险差别。仅此一点就足以打击年轻健康者的投保积极性，同时又间接地鼓励了年老体弱者更多地依赖医疗保险，而不是通过积极改善个人生活习惯，如饮食和运动来保持健康。当然，健康保险要比汽车保险复杂得多。首先，90%的汽车交通事故是人为错误导致的，因此过错方必须承担责任。但是，人们患上慢性疾病应是谁的过错呢？

前景与建议

尽管前景看上去如同黑夜中忽暗忽明的萤火虫， 但有些建议已经摆在桌面上了，诸如让更多的普通药物在专利到期后快速投放市场，促进市场竞争。有研究表明，一种非专利药的生产厂家多达12家，他们之间的竞争可以使市场价格在三年内降低90%。但这个过程代价高昂，旷日持久。目前非专利药从申请到获得食药管理局 （FDA） 批准的时间一般为4年。要缩短这个时间并非易事。 FDA作为美国政府机构，人力财力都极度匮乏。2014年10月之前申报的3000多种非专利药物目前仍在待批中。

美国还应该考虑销售欧盟等其他发达国家批准的药物。例如，一个名为EpiPen的专门治疗严重过敏反应的医疗器，在美国的定价为每对608美元，而该医疗器的专利权早在几年前就到期了，只是因为市场上没有同类产品与之竞争才如此昂贵。而它的同类产品Jext pen在欧洲的售价仅为每对34至67美元。不难想象，如果允许Jext pen进入美国市场，对美国政府和消费者无疑是一个双赢局面。

近几年来还有一些新的迹象，即保险公司开始对吸烟者收取较高的保费，对不吸烟者则给予优惠。许多大企业在办公楼里设置了健身房，在周围修建了跑步人行道供员工使用，这些只是朝正确方向迈出的一小步。学者、政治家、医疗专业人员都意识到这一点，但要做出实质性的改变绝非易事。 另一个不确定因素是即将到来的总统选举，它将对美国医保改革的方向产生重大影响。如果民主党获胜，他们决心继续实施ACA计划，将投入更多的资金作为补贴。相反，共和党的决心是立刻废止奥巴马医改政策，用一个新的、但并未澄清的计划取而代之。

最后的诊断

不论下一届总统是谁，他或她做出什么承诺，一个简单的诊断足以让未来看上去暗淡无光：即日趋老龄化的社会。投入更多的资金不会带来更好的结果，特别是将这些钱用来治疗疾病而不是预防疾病。复杂的政治与权力争夺只能让情况变得更糟。

尽管如此，仍然还有最后一剂药方，那就是意志力：即选择更健康的生活方式。如不愿将自己的命运交给政客决定，不甘心受制于制药公司摆布的话，唯有选择健康的生活方式并持之以恒。这对国家与个人都是一个长久、理性的选择。

11.医保药房管理制度 篇十一

一、收方后应对处方内容、姓名、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等详加审查，方能调配。

二、配方时应细心谨慎，遵守调配技术操作规程并执行处方制度的规定。

三、熟记各种药品的价格，划价准确，严格区分医保、自费处方。执行先收费后发药的制度。

四、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，解答病人用药的咨询。

五、急诊处方须随到随配，其余按先后次序配发。

六、上班时工作衣帽穿戴整洁，保持调剂品及储药瓶等清洁、整齐；室内要保持整洁卫生。

七、对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。

八、麻醉药品、精神药品、剧、毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。

九、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采供供应制度采购药品。

十、公布本源所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

十一、确保医疗保险药品备用药率达标，不得串换药品。

吉林百合口腔医院

12.医院医保管理制度 篇十二

新

农

合医

保

管

理

制

度

二0一四年二月一日

目 录

医保管理制度..............................................3 医保组人员工作职责........................................5 基本医疗保险管理规定......................................5 基本医疗保险就医管理规定..................................7 新农合系统管理员的职责....................................7 门诊工作人员职责（医保管理部分）..........................8 病历管理制度..............................................8 处方管理制度..............................................11 门诊特殊病管理制度........................................12 医保管理联席工作制度......................................12 医疗保险结算制度..........................................14 医疗保险政策宣传及培训制度................................15 医疗保险奖惩制度..........................................16 住院患者医疗保险管理制度..................................18 医保病人就诊流程..........................................20 财务管理制度..............................................21

医保管理制度

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡本（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行。

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 3

者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写

病历书写必须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。

严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科、护士高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费或出院一次汇总计费、累计计费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生认真学习医保相关政策。

全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护。

医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

医保组人员工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。、严格执行医疗质量终结检查制度。、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

新农合系统管理员的职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊工作人员职责（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

病历管理制度

一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往指定地点借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。

2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经院长审批后方可配发。

２、处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

参保人员患恶性肿瘤需门诊放、化疗；肾移植术后服抗排异药；肾功能衰竭的血液透析的三种病确定后需经副主任医师以上人员开具病情诊断书，填写“北京市医疗保险特殊病申批单”到院医疗保险办公室审核盖章，报市、区或县医保中心审批备案。

1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照北京市医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保管理联席工作制度

1、病案室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训。（2）定期对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医疗保险奖惩制度

违纪处罚标准：

1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院带药不得超过两周量。

由负责人签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。无负责人签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则：

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕 3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理：

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。

5、处方书写: l）一张处方只限开5种药。2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发工资 10 元。

6、门诊病历;

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。

① 不建病历扣工资100元，并补齐； ② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。

7、贵重药品使用原则:

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。

违纪处罚标准:

9、自费药或部分自付药使用原则:

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。

10、大型检查：

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

医疗保险奖惩标准：

12、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对各项检查单、化验单，以回报单作为收费的依据。因此应及时追回报告果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

13、不许出现作假情况：用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等。不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情况扣发所在科室收入，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《基本医疗保险手册》。

2、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过100元（含200元）的大型检查，个人负担20％的金额。

医保病人就诊流程

(门诊)

（一）、病人持有效证件（医保本）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收款室划价，刷卡；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

(住院)

（一）、病人持有效证件（医保本、身份证）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。