2016年病历书写基本规范考试题目

2016年病历书写基本规范考试题目（共8篇）

1.2016年病历书写基本规范考试题目 篇一

中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

2、主诉：

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）、、、、、。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 书写日期和时间，采用 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 和。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 签字；患者因病无法签字时，应当由其 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 等。

10、门（急）诊病历记录分为 和。

11、门（急）诊病历书写时限应当 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到。

13、病历书写应当使用 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）中医病历书写基本规范培训考试试卷

姓名 科室 得分

一、名词解释（每题3分，共6分）

1、打印病历：

是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。

二、填空题（每格2分，共70分）

1、病历书写应当（基本原则）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、实习医务人员、试用期医务人员 书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用 阿拉伯数字 书写日期和时间，采用 24 小时制记录。

5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断。

6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 签署知情同意书，并及时记录。

7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当 及时、完整、准确 地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施 手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案 等情况，并取得其书面同意。

9、门（急）病历内容包括 急诊病历首页（急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

10、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录 和 复诊病历记录。

11、门（急）诊病历书写时限应当 由接诊医师左患者就诊时及时 完成。

12、急诊病历书写就诊时间应当具体到 分钟。

13、病历书写应当使用 蓝黑、碳素 墨水。

三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题2分，共4分）

1、患者要求查阅、复制病历资料，在部分病历内容由于未到规定时限而未完成记录的情况下，医疗机构可以拒绝提供。（×）

2、病历虽然是患者的隐私，但为了医学科研的需要，有时也可局部公开患者的病历资料。（×）

四、简答题（10分）

《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，在哪些情况下推定医疗机构有过错？

1.违反法律行政法规，规章以及其他有关诊疗规范的规定。2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。3.伪造、篡改或者销毁病历资料。

五、结合本学科常见病写一份门诊初诊病历。（10分）

2.病历书写基本规范 篇二

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

3.病历书写基本规范试卷 篇三

科室：

姓名：

分数：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病历书写应当________、________、________、________、________

_________。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用_______________________,保留原记录清楚可辨，并_____________________________________。不得采用________、________、________等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写________和________，采用________制记录。

4、门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括___________、__________、_______、____________、___________、___________、_________________和______________、____________及___________和 ____________等。

5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后__________内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后__________内完成。

6、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员______________。已完成录入打印并签名的病历不得______________。

二、选择题（每小题6分，共30分）

1、首次病程记录应当在患者入院几小时内完成（）A、4小时

B、6小时

C、8小时

D、10小时

2、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记录几次（）A、2次

B、1次

C、3 次

D、4次

3、上级医师查房记录、主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成（）

A、24小时

B、12小时 C、48小时 D、36小时

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后几小时内完成（）A、24小时

B、48小时 C、36小时

D、12小时

5、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后几小时内完成（）

A、48小时

B、24小时 C、12小时

D、36小时

三、问答题（每小题20分，共40分）

1、住院病历内容包括哪些？

4.院前急救病历书写基本规范 篇四

《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。

3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。

4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03

5、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。

（三）其它一般和相关项目

1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。

2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。

3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或

残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。

4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。

5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。

6、病史提供人为现场病史主要提供者。-7 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。

3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。

4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。

（二）现病史书写及要求

现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：

1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。

2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。

3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。

4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。

5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。

6、一般情况：与本次主诉有关的。

7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。

描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录

本次发病的情况。

与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。

（三）既往史书写及要求

1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。

2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。

（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。

（五）体格检查书写及要求

1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。

2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。

3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。

4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。

5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临

床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。

7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。

（六）初步诊断书写及要求

1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。

2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。

3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。

4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。

5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。

6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。

0

7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。

（七）救治措施书写要求

1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。

2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）

3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。

4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。

（八）医护签名及日期时间书写要求

1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。

2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。-11

2、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。

（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。

（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。

（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。

的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、治疗的含义依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令-13 第二十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

5.病历书写基本规范竞赛题 篇五

一、判断题

1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。（√）2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（不可以）（×）3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（√）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。（分钟）（×）5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√）7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。（√）8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（√）9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（√）10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。（24小时）（×）11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（√）12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。（√）13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。（前面）（×）14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。（可以代替）（×）15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。（24小时）（×）17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。（√）

二、选择题

1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（C）年。A.5年 B.10年 C.15年 D.30年

2.病历书写过程中出现错字时，应当用（B）划在错字上，保留的原纪录应清楚、可辨。

A.一 单线 B.= 双线 C.斜线 D.× 叉线 3.医疗机构的住院病历的保存期不得少于（D）年。A.5年 B.10年 C.15年 D.30年

4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（D）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.6小时 B.12小时 C.一天 D.一周 5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（C）小时内据实补记，并加以注明。

A.2 B.4 C.6 D.8 6.现病史中记录患者发病以来诊治经过及结果时，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加（A）以示区别。

A.引号“” B.括号（）C.下划线 __ D.中括号 [ ] 7.若为实习医师书写的入院记录，应由经治医生审修，并在实习医师名字（C）签名。

A.上方 B.下方 C.左侧斜杠前 D.右侧斜杠后

8.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（B）内完成。

A.2小时 B.8小时 C.12小时 D.24小时 9.主治医师首次查房记录应当于患者入院（C）内完成。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时

10.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（B）内完成。

A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时

11.患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。在填写住院病案首页入院病情时应选择（A）

A.1.有 B.2.临床未确定 C.3.情况不明 D.4.无

12.填写住院病案首页时，凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写（D）。

A.圆点· B.省略号...C.斜杠 / D.短横线-13.填写住院病案首页时，医疗付费方式有（C）项可以选择。A.3 B.6 C.9 D.10 14.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A.1 B.2 C.3 D.5 15.术后病程记录一般应（C），以后按病程记录规定要求记录。A.只记一天 B.连记2天 C.连记3天 D.连记1周三、填空题

1.医务人员书写病历资料，其本质是上是在签署一份效力和责任追溯期可长达30年之久的法律文书。

2.病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.计算机打印的病历必须及时打印并由各级医师手写签名确认，以确保病历文书的法律效力。

4.《医疗事故处理条例》第九条明确指出：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

5.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历时，应注明修改时间，同时由修改人签名确认。

7.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

8.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、签名。

9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

10.疾病诊断和手术名称及编号均采用 《国际疾病分类》 目前使用的编码。

11.首次病程记录撰写的时间一般应记录到时和分。

12.首次病程记录的内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

13.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

14.会诊记录的内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

15.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

16.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

17.病危（重）通知书一式两份，一份交患方 保存，另一份归病历中 保存。18.电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

19.填写住院病案首页时，医疗付费方式中“其他社会保险”指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

20.手术安全核查记录应有 手术医师、麻醉医师和 巡回护士 三方核对、确认并签字。

21.死亡记录中患者的死亡时间具体到年、月、日、时、分。

22.主诉语言应简明扼要，一般以不超过 20字 为宜。

23.第一主诉通常应能导出 主要诊断（或第一诊断）。

24.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署 是否同意手术 的医学文书。

25.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

26.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署 是否同意麻醉意见 的医学文书。

27.凡在临床诊疗活动中，需行麻醉、手术治疗、输血、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容患者，应对其履行告知 义务，并详尽填写同意书。

28.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人 签字，医师签全名。

29.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血 的医学文书。

30.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得 就医者本人或监护人的签字同意。

四、挑战题

1.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。其内容包括？

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

2.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。其内容包括？

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

3.上级医师查房记录是指？

上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。其内容包括？

简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。其内容包括？

患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

6.病历书写是指？

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

7.《侵权责任法》规定，患者有损害，因具备什么情形推定医疗机构有过错？ 违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。

8.首次病程记录的本质是？

接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，对患者病情提出的初步的、意向性的诊疗方案，是三级检诊的最初环节，对患者的后续诊疗影响很大，直接体现接诊医师的诊疗思路。

9.诊疗计划是什么？

根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查；诊疗计划应具有具体内容，便于操作执行。

10.手术同意书内容包括？

术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

11.由患者近亲属或法定代理人、关系人签字的，应提供什么？

授权人的授权委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。

12.死亡病例讨论记录的内容包括？

讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

13.手术记录的手术经过中手术方式及步骤应包括？（1）离断、切除病变部位或脏器的名称及范围；（2）修补、重建组织与器官的名称；（3）吻合口大小及缝合方法；（4）缝线名称及粗细号数；

（5）植入体内材料的名称、来源和放置位置；（6）吸引物的性质及数量。

观众互动环节

1.《医疗质量管理办法》自2016年几月几日起施行？

11月1日

2.《医疗质量管理办法》总结提炼了多少项医疗质量安全核心制度？ 18项

3.《侵权责任法》的第七章是什么？

医疗损害责任

4.2010版《病历书写基本规范》共计多少条？

38条

5.2010版《病历书写基本规范》自几月几日起施行？

2010年3月1日

6.《医疗质量管理办法》共多少章多少条？

8章48条

7.按照《中华人民共和国执业医师法》，隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料，情节严重的，将会受到什么处罚？

吊销执业证书

8.ICD-10指的是什么？

国际疾病分类第十版

9.医师签名要能体现三级医师负责制，三级医师指的是？

6.中医病历书写基本规范与管理制度 篇六

一、病历书写基本要求 临床医师必须严格按照卫生部、国家中医管理局2010年7月1日颁布实施的《中医病历书写基本规范》下称规范进行 书写、记录并不断提高病历的内涵质量。各科室甲级病案率必须达100无丙级病案和不合格病案归档病案得分必须在90分以上。我院在严格执行规范的同时遵照浙江省中医管理局颁布的《浙江省住院病历质量检查评分标准》2010版结合我院临床实际对如下几点进行重申。1.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任应对下级医师书写的病历进行及时的审核修改并签字。各级医师签名均负有法律责任。2.病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写过程中出现错时应当用双划线在错处保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.医师查房记录应以病程记录的形式反映在每份病历上。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成主任副主任医师查房记录每周必须有1次主治医师查房记录每周必须有1次以上。4.72小时知情同意书填写规范及时无缺漏。非手术患者72小时内知情告知记录及时内容符合规范。外科入院不拟手术的须有72小时内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使得入院后手术准备时间超过5天须行知情告知谈话记录。5.患者在住院期间知情谈话内容包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、患者使用费用大于200元的材料或贵重、自费药材、放化疗、大剂量或疗程大于5天激素治疗及使用血液制品。特殊检查、特殊治疗、手术等知情告知书中要有医疗提到方案。6.入院后诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录病危者要及时发病危通知均要有患方的签名及时间。7.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。8.出院病历存档前必须经科主任审签。医疗组各级医师严格把关完善病历。

二、病历管理制度 1.医院成立病案质量管理委员会办公室设在质控科每月根据医院要求抽查各临床科室的现诊病历归档病历、按《浙江省中医住院病历质量检查评分表》2010版进行评分评分结果记入临床科室医疗质量考核表和各类各级医师医疗质量考核表与奖惩及晋升、晋级挂钩。2.病历质量检查做到标准化、规范化、制度化。每份病历总分值为100分甲级≥90分乙级90—80分丙级80分。

7.病历书写规范考试试题及答案 篇七

医师姓名：

科室：

总分：

一、填空题（每空1分，共30分）：

1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由（）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以内。临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（）9.抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（）10.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.医嘱转社区

D.非医嘱离院

E.其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出发生并发症的可能

D.指出疾病发生、发展及预后

E..文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析

C.每天均应记录一次

D.各级医师查房及会诊意见

E.临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（）

A.首次病程由经管的住院医师书写

B.病程记录一般可2-3天记录一次

C.危重病人需每天或随时记录

D.会诊意见应记录在病历中

E.应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.上级医师查房记录

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

E.经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）

A.科主任

B.经管主治医师

C.副主任医师

D.主任医师

E.住院医师

8、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小时

10-14题共用答案： A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

14、患者子女健康情况应记录于（）

15-20题共用答案：

A.即刻

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

15、首次病程记录完成时限（）

16、转入记录完成时限（）

17、抢救记录完成时限（）

18、有创诊疗操作记录完成时限（）

19、普通科间会诊完成时限（）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D.疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。B.新入院患者应有连续3天的病程记录。

C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，D.中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（）

A.病危病重的告知 B.各种手术、有创操作的告知 C.麻醉方式、风险等内容的告知 D.特殊治疗、特殊检查的告知 E.贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）

A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医院内感染的病人

5、下列哪些内容应另立专页书写（）

A.会诊记录

B.麻醉记录

C.有创诊疗操作记录

D.术前讨论记录

E.出院记录

6、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录

B.死亡病例讨论记录

C.24小时内入出院记录

D.24小时内入院死亡记录

E.再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）

A.死亡时间

B.疾病的治疗

C.死亡原因

D.疾病的诊断

E.死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（）

A.住院病历号

B.诊断

C.输血指征

D.输血前有关检查

E.医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后 B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后 C.本科疾病在前，他科疾病在后

D.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录内容包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题

1.客观

真实

准确

及时

完整

规范

2.手术

操作

3.24 即刻 手术者

第一助手

术者

4.手术医师 麻醉医师 巡回护士

5.10分钟

即刻

6.近亲属

7.口头 书面 8.2 9.口服 肌肉注射 静脉输注 10.24小时 停止 24小时 一

是非题：1.×

2.√ 3.× 4.× 5.√ 6.× 7.× 8.× 9.√ 10.√ 单选：

1.D

2.D

3.C

4.A

5.B

6.D

7.A

8.B

9.A

10.B

11.D

12.C

13.D

14.E

15.C

16.D

17.B

18.A

19.D

20.D 多选：

1.ABCE

2.ABCD

3.ABCDE

4.ABCD

5.ABDE

6.ABCD

7.ACDE

8.BCDE

9.ABCDE

10.ABCD 简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

8.病历书写基本规范试卷及答案 篇八

姓名： 科室： 得分：

一、填空题：（每空2分）

1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

2、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

3、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后 小时内。③、首次病程记录： 小时内完成。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页： 小时内完成。

4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

5、病历书写的基本原则：，准确，及时。

二、选择题（每题2分）

1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名

2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

3、问诊正确的是（）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛放射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻

6、首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天

8、有关病历书写不正确的是（）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后 B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D.本科疾病在前，其他科疾病在后

10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发展及预后

三、判断题（每题2分）

1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。

2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（）。

3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（）。

4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（）。

5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（）。

6、首次病程记录中，有病理证实、病情单

一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（）。

7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（）。

8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）。

9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（）。

10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（）。

四、简答题（每题10分）

1、有创诊疗操作记录的主要内容？

2、出院记录内容主要包括哪些？

病历书写基本规范测试题

答案

一、填空题

1、手术医师 麻醉医师 巡回护士

2、手术者 手术者

3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成 ②6 ③入院8 ④24 ⑤入院48 ⑥患者死亡1周 ⑦24 ⑧患者出院或者死亡24

4、病因诊断 解剖诊断 功能诊断

5、客观 真实 完整 规范

二、选择题

B A D C D B A A C D

三、判断题

√ √ √ √ √ √ √ √ × ×

四、简答题

1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。