剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理
1.剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理 篇一
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者年龄31~40岁, 平均35岁, 均有子宫下段横切口剖宫产术史;手术后距本次妊娠年限2~12年, 平均6年。13例均有停经史, 停经时间为51~128天不等, 平均65天。11例有阴道流血, 其中4例为大量阴道流血入院, 7例为少量阴道流血;余2例无阴道流血, 均无腹痛。妇检:宫颈外观正常, 子宫体大小正常, 子宫形态不规则, 子宫峡
家长了解测试儿童运动协调发展的重要性, 家园配合, 在园外也加强训练, 使体质测试不及格率逐年下降。
3.3 3岁组与其他各年龄组儿童体质有明显差异
本调查结果显示, 3岁组儿童在体质测试优秀率、不及格率较其他各年龄组比较均有显著性差异。这与此年龄段儿童的发育特点为自然进行各种活动且以无意识为主等密切相关;同时, 也与此年龄段儿童在测试过程中很难与之配合有关[2]。
3.4单纯性肥胖儿童的检出率呈逐年上升趋势
单纯性肥胖儿童检出率快速上升, 提示我们应加强对儿童肥胖的重视。儿童的肥胖是由多种因素共同作用的结果, 其中主要原因是不良的饮食习惯。因此, 提示保健工作者要以预防儿童肥胖为己任, 科学安排膳食, 培养儿童形成良好的饮食习惯, 对肥胖儿童定期监测体重和食量变化, 制定出个性化的干预措施, 家园配合, 促进儿童健康成长。
3.5问题
(1) 此项测试活动并没有在全市普及, 这与托幼机构和部膨大。尿妊娠试验均为阳性, 其中9例测血β-HCG为80~1 815 ng/m L (平均713.6 ng/m L) 。5例术前阴道B超检查诊断为子宫疤痕妊娠;5例术前腹部B超检查误诊, 其中2例诊为稽留流产, 3例诊为难免流产;另3例术前未做B超检查误诊为不全流产。
1.2 方法及结果
8例误诊病例行宫腔操作时均并发阴道大出血, 其中5例经止血保守治疗无效:2例行子宫切除术;2例行子宫峡部切开清除妊娠物加疤痕切除修补术, 术后交替使用缩宫素针及米索前利醇片, 其中1例因患者家属要求同时行绝育术, 另1例因宫内妊娠物已刮净遂行双侧子宫动脉栓塞治疗。5例确诊病例:4例因阴道出血少, 先行氨甲蝶呤针 (MTX) 40 mg加入生理盐水100 ml内静脉滴注, 连续3天, 监测血β-HCG降至正常或接近正常后在B超引导下行清宫术, 术后再辅以药物治疗, 保守治疗成功;另1例大量阴道流血入院, B超示子宫下段孕囊、宫腔积血, 遂即刻在B超引导下行清宫术, 术中出血少, 术后出血多, 交替使用缩宫素针及米索前利醇片后好转, 保守治疗成功。
2 讨论
2.1 病因
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠至今病因不明, 可能与孕卵运行过快, 剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷, 受精卵在此着床, 常发生底蜕膜缺损, 滋养细胞可直接侵入子宫肌层, 并不断生长, 绒毛与子宫肌层黏连、植入甚至穿透子
家长对这项活动的重要性认识不足有关, 需要我们加大宣传力度, 同时需要各级政府行政部门和教育部门大力支持和配合, 切实有效地提高儿童体质发育水平和身体素质。 (2) 在开展此项活动的所有园/所中, 我们发现在垒球掷远、走平衡木及双脚持续跳跃项目中成绩相对较差, 说明儿童的上肢力量、全身协调能力和平衡能力较弱, 提示我们在今后的教学中应重点培养训练。 (3) 在测试过程中, 我们还发现大多数儿童暴露出自信心不强、胆小等弱点, 提示我们在今后托幼园/所教学中要有意识地培养儿童独立的性格和勇敢的精神, 加强家园配合。
参考文献
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京市3~6岁儿童体质测定标准[S].北京:1998:10.
[2]张晓文.北京市西城区2000—2004年3~6岁集体儿童体质测试
分析[J].中国儿童保健杂志, 2006, 14 (1) :102.宫壁[1,5,6]有关。因峡部管腔狭窄不利于孕囊的发育, 常发生早期流产或不规则阴道出血, 本组11例有此症状。在自然流产、行刮宫术时胎盘不能完全剥离甚至植入, 断裂的血管因肌层收缩差不能自然关闭, 常发生致命性阴道大出血, 本组中有9例有此症状。
2.2 临床特点和诊断
本病临床表现无特殊性。常见的早期症状为短暂停经后少量不规则阴道流血, 患者大多被诊断为难免流产或先兆流产而行清宫术, 致术中或术后发生阴道大出血。少数病例可为突发大量阴道流血, 常被误诊为不全流产而盲目清宫, 加剧出血及延误治疗。极少数妊娠可持续至中、晚期, 最终也因阴道大出血而被迫终止妊娠并切除子宫。近年来, 随着阴道超声和磁共振成像 (MRI) [7]检查的广泛应用, 本病已能得到早期诊断。5例经阴道超声检查提示子宫瘢痕处妊娠的患者, 最后均保守治疗成功。我们认为阴道超声检查无损害, 可反复多次检查, 对本病诊断有极大帮助。本组结果提示以下几点有助于临床早期诊断: (1) 患者有剖宫产史; (2) 停经后少量不规则阴道流血或突发性大量阴道流血; (3) 阴道超声提示子宫体无明显增大, 子宫腔上1/2空虚, 宫颈管内亦无妊娠胚囊, 而于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着并向内膜面隆起, 局部血流丰富。少数患者胚囊变形或胚囊种植于瘢痕组织内, 胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄[8]; (4) 妇科检查宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大。
2.3 诊断与鉴别诊断
本病早期与早孕、早期流产、滋养叶细胞肿瘤及宫颈妊娠的临床表现相似, 阴道B超可以更清楚且更早期地帮助诊断。本组中3例因术前未行B超检查以及5例腹部B超误诊者, 行人流术或清宫术时均并发阴道大出血, 若想到子宫瘢痕妊娠可能, 及时行阴道B超检查可做出诊断。因此对有剖宫产史的孕妇, 如妊娠行人流术或清宫术时出现致命性大出血或有早期流产征象, 应及时行阴道B超检查或动脉造影, 做出诊断与鉴别诊断, 并给予正确处理。若阴道B超检查提示:子宫呈葫芦状、宫体大小正常, 子宫前壁中下段局限性包块或妊娠物与子宫切口瘢痕关系密切应诊断本症。
2.4 治疗
因该病较罕见, 目前还没有一种理想的治疗方法[8,9]。治疗目的主要是杀死胚胎、排出孕囊, 保留患者生育功能, 盲目刮宫是治疗禁忌症[9]。近年随着诊断及治疗技术的提高, 对子宫瘢痕处妊娠已由单纯子宫切除逐渐过渡到由多项技术联合应用的保守治疗, 具体治疗方法应综合患者一般情况、孕龄长短、孕囊大小、血β-HCG水平、B超所示孕囊与瘢痕组织区子宫肌层的关系及患者有无生育要求来定。本人认为有以下几种方案可供选择: (1) 子宫切除术:适用于入院时即有无法控制阴道大出血或清宫时出现无法控制阴道大出血危及患者生命而无生育要求者; (2) 子宫峡部切开清除妊娠物加疤痕切除修补术:适用于孕龄大于8周, 胎囊较大, 血β-HCG>50 ng/m L, 孕囊位于疤痕组织的子宫肌层内或凸向浆膜面与膀胱间子宫肌层极菲薄者;入院时即有无法控制阴道大出血或清宫时出现无法控制阴道大出血危及患者生命而有生育要求者; (3) 碘仿纱条填塞加药物保守治疗:适用于孕龄≤8周的不全流产及药流失败误行清宫术但大部分妊娠物已排出, 残存组织位于疤痕组织的子宫肌层内、未凸向浆膜面, 阴道出血未危及生命者; (4) MTX静脉或肌注或天花粉肌注或B超帮助下抽空妊娠囊液, 直接注入MTX以杀死胚胎组织, 监测血β-HCG降至正常或接近正常后再在B超引导下行刮宫术:适用于孕周>8周, 胎囊较大, 血β-HCG>50 ng/m L, 孕囊凸向内膜面者; (5) MTX静脉或肌注或天花粉肌注:适用于孕周<8周, 胎囊较小, 血β-HCG<50 ng/m L者; (6) 清宫术:仅在阴道大出血需紧急止血, 暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血并同时准备其他更有效的紧急措施如骼内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血。上述各种治疗方案均必须备好血源, 其中 (4) (5两种需要严密监测其体温、白细胞及肝功能的变化。
2.5 预防
随着医疗安全要求的提高及社会因素等各种原因导致剖宫产率迅速上升, 由此而带来的副产品:一种特殊的异位妊娠—CSP的发生率也随之上升, 从而导致大出血、子宫切除术、子宫疤痕切除术等急诊手术的增加。因此防患于未然, 做好预防工作尤为重要。 (1) 严格控制剖宫产率, 重视产后避孕指导是主要预防措施。首先把好剖宫产指征关, 杜绝人为因素造成的剖宫产率的上升。剖宫术产后的避孕工作也相当重要, 把握好再次妊娠时机, 避免不必要的宫腔操作; (2) 明确孕囊着床部位。对有剖宫产史妇女再次妊娠时, 不论是否要求生产, 均应明确孕囊着床部位, 这方面阴道B超起着重要作用, 要求B超医生认真仔细地检查, 务必查明孕囊着床部位, 必要时可反复多次检查。若明确为疤痕部位妊娠, 则应尽早住院, 视具体情况选择恰当的方法终止妊娠, 避免不必要的大出血; (3) 认识此类手术的严重性, 必须充分做好术前、术中准备, 备足血源, 尽可能在B超监视下手术; (4) 若在刮宫时发生难以控制阴道大出血情况时应设法行局部压迫止血, 并尽可能快速进行动脉造影准确进行动脉栓塞, 若无效即行子宫切除或子宫峡部切开清除妊娠物加疤痕切除修补术。
关键词：剖宫产术,子宫疤痕妊娠,多普勒超声诊断仪
参考文献
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