医院评审工作交流材料

医院评审工作交流材料（精选8篇）

1.医院评审工作交流材料 篇一

中医医院等级评审材料准备清单

第一部分

第一章

1.1、1

医院中长期发展规划

制定《****中医医院十二.五发展规划》

：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化

1.2、红头文件、要有会议记录、会

2项、中医治未病、信1.2.1

制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.2并措施落实、要有原始材料

制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》

3年

工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中

要有资金投入等

1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》

3年

每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》

每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例

1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》

比例等件

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓

★1.3.2制定《科室综合考核目标》

目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等

对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章

★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签

制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。

是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训

开展中医适宜技术推

2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细

2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》

2.2.2在医院和科室计划中体现

见医院及科室工作计划

2.2.3制定《重点专科

人及继承人选拔与激励制度

医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》

师承制度、有计划和措施

3年

教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等

制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训

照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训

2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案

继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训

有非中医技术人员培训与考核的培训档案

2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。

第三章

★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等

3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施

门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》

科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案

3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》

中医特色服务项目

3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》

5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》

体现在病案书写中，要查阅本5份

按照不同职称进行继续教育。

可以考虑制定5个非中医科室至少3个

必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用

即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历

3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》

手术科

室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗

3.4、3.4.1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿

制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》

中医病历情况

入院记录四诊完

整、首程、病程记录体现理法方药一致

3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》

处方书写符合规范20张门诊处方

3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方

3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》

中医医疗技术项目大于等于40种

★3.9.2志

3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”

门诊设立中医治疗区

考准备针灸推拿科统计表

非药物治疗大于10%

8类、设备必须使用

3名

1年10份归档病历

1年20察医院的基本配置设备、服务项目

3.10、3.10.1

常年应用的医疗机构中药制剂≥10种

★3.10.2

门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置

确定重点专科要有文件

不少于30张床

4.1.24.1.330张

60%

建立《中医诊疗设备清单》

按照《中医医院医疗设备配置标准》要

求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等

带头人在学术团体任职的文件

10份运行病历或门诊病历

70%。

查上统计资料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加

查三统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列

4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做

每科3种诊

2项落实情况

重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施

重点专科患者人数要比非重点高

4.3.2

科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3

诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4

定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历

医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

4.5

制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章

5.1

建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》

中西医结XX科中药制剂研究计划》

中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1 设立中药饮片库房

立中药饮片库房工作制度

设立中药饮片调剂室

设立中成药库房度

设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。

设立中药煎剂室

设立中药周转库

5.2.2

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施

5.2.3

中药饮片调剂室大于80平5.2.4

中药房设备合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

5.2.8

药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记

5.3.1

建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录

5.3.2

建立《中药饮片验收制度》5.3.3

建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4

建立毒性饮片管理制度和登记

40平

5.3.5

建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4

使用小包装中药饮片 5.5.1

建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》

5.5.2

完善煎药室布局5.5.5

建立煎药室操作记录

5.6

建立中药饮片调剂给付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立专职临床药师

300种

5.8.2

建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》

5.8.3

建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4

建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》

第六章 中医护理

时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

护理部管理职能

各级护理管理人员工作职责

护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

全院实际开放床位数

全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

护理人员中医药知识与技能培训计划

护理人员中医药知识与技能培训课程安

排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件

护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件

★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；

科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）

科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

中医护理质量评价标准；

中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

有定期协调机制；

有会议记录、协调机制落实到位。

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种

优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导

★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

现场考核2名护士（含1名护士长）。

中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

现场考核2名护士。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

见医院发展规划和工作计划

8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备

中医健康评估设备

健康咨询与指导设备

健康宣教宣传栏

选择配置4名人员

中医3人、至少一名高年资主治医师

健

备及信息网络系统等设备

健康干预设备

各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15项 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、医院设置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年标准

备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备

二、医院服务

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

营养、配餐、煎药服务

1.2.5三、应急管理

1.3.、计划、标识

部分合作制度、流程

3年统计资料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育

1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士

2.2.2核2位医生

2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程

考核2名医师

2.4、2.4.12.4.2第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1人

3.1.23.1.3记录

二、医疗技术管理

3.2.1技术项目审批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有档案

有文件

2级医疗质量管理机构

2为护士

5项处理记录

3.2.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

3.2.3.2

制定新技术、新项目准入管理制度

三、医技科室质量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告

3.3.1.1.4

检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1

有实验室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

个人防护

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程

3.3.1.2.4

实验室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求

3.3.1.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件

3.3.1.4

检验报告及时、准确、规范3.3.1.5

成立质量与安全管理小组

所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评

（二）务满足临床需要

24小时急诊影像服

资质

定期监控各种消毒用

3.3.2.1.1

《放射诊疗许可证》务

3.3.2.1.2

放射人员档案

3.3.2.1.3

制定科室无紧急意外抢救预案

3.3.2.2.1

建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和维护记录3.3.2.2.3

采用多种形式3.3.2.3.1

医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2

有重点病例随访制度并落实年材料

3.3.2.4.1

制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度

395%

通过环境评估

3.3.2.4.2

有受检者和工作人员防护措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件应急预案并组织演练

四、其他科室质量管理

（一）3.4.1.1

制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理

手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2

实行患者病情评估与术前讨论制度

3.4.1.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历

1年3份手术病历

3.4.1.2.3

落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1

有重大手术的手术目录

3.4.1.3.2

有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4

有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历

3.4.1.5.1

术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录

1年3份手术病历

24小时内

诊手术绿色通道

1年3.4.1.5.2

手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程

100%并记录

（二）能力评价3.4.2.1.1

制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制

3.4.2.1.2

麻醉科人员档案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

查阅相关资料近1年3份手术病历

3.4.2.2.2

由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2

执行手术安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果评定规范与规程

（三）果评定

3.4.3.1

执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范

3.4.3.2

感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组

3.4.3.2.2

人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组

3.4.3.2.3

落实门、急诊预检分诊制度完整

3.4.3.3.1

为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品

3.4.3.3.2

按照《医疗废物管理条例》要求

3.4.3.4

开展对传染病的监测和报告工作

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作

有相关制度

3.4.3.5.1

定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练

3.4.3.5.2

开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询

（四）输血管理

3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为

与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2

执行输血前相关检测规定

血型及感染筛查

1人

3年

五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3

建立输血适应症管理规定

务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1

制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2

制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程

1名医务人员

3份运行或归档输血病历

3.4.4.3.3

制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历

3.4.4.4.1

制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整

大量用血报批审核率100%10U履行报批手续

3.4.4.4.2

制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3

制定紧急用血预案

2人

2人

3份运行或归档输3.4.4.5.1

制定输血前检测和输血相容性检测管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性检测质量管理测室间质评

(五)3年

3.4.5.1.1

建立医院感染管理组织，负责院感管理工作

1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。

2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责

3定期召开会议 有会议记录

3.4.5.1.2

制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。

2医院感染病例报告流程

3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。

3.4.5.2

开展医院感染预防控制知识的培训与教育

1培训制度、计划、大纲、教材。

2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。

3.4.5.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。

2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。

3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）

4全院的医院

感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2

开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。

3.4.5.3.3

制定医院感染暴发报告流程与处置预案

1医院感染暴发流程

2医院感染暴发处置预案

3医院感染暴发控制措施

4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度

3.4.5.4

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动

1手卫生管理制度

2手卫生管理制度实施规范

3手卫生监测制度

4手卫生培训记录

5手卫生调查、考核情况

6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。

3.4.5.5.1

制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）

1多重耐药菌医院感染管理制度

2多重耐药菌医院感染的预防控制措施

3常见耐药菌感染的隔离措施

4多重耐药菌医院感染的管理流程

5建立多重耐药菌登记薄

3.4.5.5.2

建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度

2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）

3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。

3.4.5.5.3

开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6

建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度

1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2抗菌药物临床合理应用管理制度

3抗菌药物临床应用分级管理制度

4抗菌药物监管的协作机制

5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范

6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1

制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。

1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。

2准备紫外线空

气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。

3.4.5.7.2

消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求

1消毒供应中心管理规范

2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准

4监测原始记录与报告

五、病历（案）质量管理

3.5.1

从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室

3.5.2.1

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息

为急诊留观患者建立病历

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统

每位患者有唯一识别病案资料的病案号

3.5.2.3

患者出院后踪记录。

3.5.3.1

制定病历书写质控管理目标盖率≥95%

95%

3个工作日内归档率≥903.5.3.2

制定病历书写质控管理制度及记录

3.5.3.3

建立病历质量控制与评价组织的质控医师

3.5.3.4

制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价

3.5.4.1

采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码

3.5.4.2

建立出院病案信息的查询功能

第四章

药事管理

4.1.1

制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2

有药品效期管理相关制度与处理流程

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置

4.1.3

制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理

4.1.4

有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5

制定药品办理退药的相关规定录

4.2.1

医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2

医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定

4.2.3

按照《医院处方点评管理规范

制定医院处方点评制度

定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1

药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核

4.3.2

医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理

4.3.3

医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况

4.3.4

门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5

制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案

4.4.1

制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件

4.4.2

建立有效的药害事件调查、处理制度、程序

第五章

护理质量管理

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料

有各层次护理岗位职责并有考核原始资料

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平

护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；

有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；

随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

优质护理服务实施方案；

优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。

优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行

有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法

知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施

病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度

及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

手术室相关制度、工作职责；

手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；

消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原

始记录。

5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；

清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。

第六章

医院管理

6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验

6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度

★6.1.3质证

6.2.1

医院将信息化建设列入医院建设的总体目标工作计划 制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定

2.医院评审工作交流材料 篇二

关键词：医院评审,总结工作,要点解析

新一轮医院评审工作自2011年在全国启动, 2012年和2013年连续两年列入我院年度重点工作[1]。2013年9月2日至5日, 我们医院接受了全国医院评审评价工作检查。专家组在我院连续4天的追踪检查和多维度评价, 是对我院近两年评审工作效果的检验。如何发挥总结工作的作用、延续评审评价工作的效能, 成为我们医院管理工作面临的又一个课题。

1 准确把握总结目的和导向

近两年的工作实况, 4天的专家现场评价, 3年的数据测评, 需要总结的东西很多。如何使总结工作不流于形式, 使总结内容避免平淡, 使总结大会产生更有价值的效果呢?在总结前的研讨中大家一致认为, 有三个要点是必须把握的, 并在总结后的实效中得到了印证。第一, 内容必须务实, 避免老生常谈的厌倦, 让员工信服, 从而产生发自内心的认同和追随;第二, 效果必须激励, 避免怨声载道的追责, 让员工有成就感, 产生涟漪效益;第三, 效应必须前行, 避免搞运动走过场的形式化, 清晰今后的工作方向和任务, 体现持续改进的理念和方法。

据此, 我们确定总结工作的目标为凝心聚力、持续改进、再接再厉, 发挥引导作用。确定总结工作的方式:第一, 召开全院总结大会, 院长作总结报告, 从医院层级概括和评价, 起到引领评审工作发展方向的作用;第二, 在医院内部刊物《宣医信息》上开辟专栏, 登载员工对医院评审工作的感言, 起到扩大评审效应的作用;第三, 组织“医院评审学术交流会”, 请典型科室代表做学术报告, 深化认识和提高管理理论水平, 起到提升评审效果的作用。确定总结报告的框架:第一部分, “统筹推进——抓组织、抓计划、抓落实, 凝心聚力”;第二部分, “以评促建——抓理念、抓方法、抓缺陷, 持续改进”;第三部分, “长效管理——抓责任、抓监督、抓效果, 再接再厉”。确定总结工作的要素:在总结中进行评审工作再培训;在总结中凝聚和激励职工;在总结中强化持续改进的理念和方法。

2 在总结中进行评审工作再培训

总结的定义通常被解释为对过去一定时期的情况进行回顾、分析与评价。新一轮医院评审工作在院内开展以来, 分阶段的小结一直没断, 许多情况已耳熟能详。因此, 我们拓展了总结的概念, 融入了再培训的内涵。利用全院总结的机会, 通过“引导职工纵观评审管理的全局, 引导职工复习评审培训的要点, 引导职工感受评审工作扎实的痕迹”, 进而“强化系统管理的理念, 强化精细管理的方法, 强化管理工具的掌握, 强化评审标准的落实”[2]。

2.1 强化医院评审工作的全局性与系统性, 进一步明确医院管理体系和运行机制

通过总结, 梳理展示医院评审工作的理念与框架, 使全院职工进一步加深了对系统管理的认识, 加深了对全院评审工作的整体了解。无论是完善的组织系统、明确的责任部门、过硬的骨干队伍、有力度和实效的工作部署, 还是以全员参与为目的的动员与部署阶段、以全员知晓为目标的学习与培训阶段、以层层落实为目的的自查与整改阶段、以长效管理为目标的督导与持续改进阶段、以持续改进为目的的申报与迎评阶段, 都清晰地反映出医院的顶层设计, 反映出全院一盘棋、统筹协调评审工作和系统推进各项管理, 反映出医院运行规范和流程。从而强化了员工的全局意识和系统理念, 强化了员工对医院管理体系和运行机制的了解和遵从[3]。

2.2 强化医院评审方法的先进性与工作的扎实性, 进一步提高管理规范的知晓度和认同度

通过总结, 整合重现评审工作的轨迹与方法, 使全院职工进一步体会到追踪方法的先进性, 体会到多元评价的客观性[4]。从由浅入深的40余次全员覆盖培训、螺旋式上升的3轮督导检查和4次模拟评审、逐渐提升的自评结果和整改前后的实况对比中, 从7个工具表的设计使用、员工须知卡的简明浓缩、应急手册的便携实用中, 感受到医院评审工作的扎实与务实。从而加深了对评审标准、管理规范的知晓度, 增强了认同感与执行力, 提高了评审工作的延续性。

2.3 强化医院评审的鞭策与促进作用, 进一步激发医院文化的感召力和员工的奋进感

通过总结, 展示全院上下的齐心协力和多方面的提高, 使全院职工进一步感受到“诚、勤、严、精”的宣医精神。不仅在总结报告中, 而且在以医院评审为主题召开的医院管理学术交流会上, 不仅从护理部的《系统化准备迎接医院评审》、保卫处的《应用PDCA管理方法建立健全消防-治安联动机制》、普外科的《从一例晚期直肠癌患者的治疗看医院评审标准的实施》、神经内科的《运用层级管理方法落实等级评审准备工作》、消化科的《应用因果分析法提升患者满意度》、病理科的《医院评审准备工作实践初探》等多方位进行论述, 而且从全院持续改进的平和心态、积极向上的精神状态、敢于拼搏的团队战斗信念和以院为家的集体荣誉感等多重角度进行展示, 都传播一个主题“学习、提高、共享”。从而深化了学习型组织的建设, 充分体现了医院评审的提升作用[5]。

3 在总结中凝聚和激励职工

全员参与是新一轮医院评审特别关注的要点之一。虽然这次评审评价是以查找缺陷为主, 但是我院整体呈现出的对医院评审的正确认识、对评审工作的高度重视、对评审标准的充分准备和全院上下饱满的精神状态, 仍然得到专家组的一致好评, 也是我们医院评审办公室全体成员在近两年的迎评准备工作中感同身受的。因此, “借员工奋发之势、蓄医院凝聚之力、待持续进取之果”成为这次总结的要点之一。

3.1 用实实在在的成效激励员工的荣誉感

让员工清清楚楚地看到评审工作的成绩, 才可能产生实实在在的成就感;有了实实在在的成就, 员工的荣誉感才会油然而生。我们的做法是, 进行评审工作前后对比, 用数据说明改进, 用视频见证变化。

数字方面:通过医院评审工作的开展, 医院管理水平得到显著提升。系统管理、精细管理和持续改进的管理理念, 贯穿于评审工作全环节和全过程;普及了PDCA、根因分析、品管圈等管理方法和管理工具的应用, 每个科室都有应用案例, 全院已建起了19个品管圈小组;整合了纵向统筹与横向合作的管理模式, 质量安全、预防保健、民主与监督、医院文化和医院服务等15个管理系统的建立与逐步完善, 全院和专科质量追踪会、多科联合会诊和职能部门联席会的常态运行, 成为规范的管理模式;梳理了以职能为导向的制度体系, 修订制度112个, 新增制度418个, 完成全套15册《医院管理与规章制度》及14个分册的编写与更新;自评结果C级及以上达标率由75.3%提高至99.2%, A级达标率由15.3%上升到33.5%;形成了一支包括2名国家级评审员、29名医院内审员、89名专家、78名科室评审联络员在内的骨干队伍。

视频方面:采用评审工作初期和院内督查时留取的视频资料, 与评审评价中和评价后的数十张照片及摄像镜头, 进行对比播放, 鲜明的反差产生巨大的视觉冲击力, 加之工作中直接感受到的环境变化, 员工们真实感受到近两年努力的成果, 产生了发自内心的荣誉感, 也体会到了为评审工作努力的价值, 为医院骄傲, 为工作无悔无怨。

3.2 用不同人群的感言强化员工的共享感

我们医院在岗职工有两千多人, 共享理念是我们医院发展过程中形成的医院文化的核心, 大家一起工作, 共同努力, 共担风险, 共同成长, 也共享未来。所以, 关注广大员工的共同感受, 让不同岗位的员工发声, 成为评审工作总结的方法之一。我们利用医院刊物《宣医信息》, 连续数期开辟专栏, 选择具有代表性的个体现身说法, 来稿有医生和护士、工人和技术员的经验, 也有科主任、护士长、职能部门管理干部和院领导的体会, 还有卫生员、保安员和开饭员的感言;有评审工作组成员的轶事, 也有科室评审联络员的趣闻, 还有院内评审专家的建言;有老职工的体会, 也有新员工的感悟, 还包括了正式职工、派遣人员和临时工各个层面。刊物发送到全院各个班组和岗位, 传递着不同人群的声音, 分享着来自不同角度的感受与收获, 展示了个人和团队的成长与进步, 产生了强烈的共鸣与涟漪效应, 真正发挥了总结交流的激励和凝聚作用。

3.3 用不同寻常的致谢方式凝聚员工的归属感

全院职工在迎评过程中凝心聚力, 从思想上、认识上、行动上都体现出高度的责任感和主人翁精神, 再次展现了“诚、勤、严、精”的宣医精神, 这种精神不仅鼓舞了员工自己, 也感动了医院各层管理干部, 更使评审专家切身感受和连连赞许。因此, 医院召开全院大会, 在总结报告中致谢全院职工被列入规定动作。如何把这份真诚的感谢传递给员工, 如何使员工感受到这份感谢的分量, 如何使院长的致谢成为医院文化的催化剂?在总结报告的PPT中, 我们把通常放在最后一页的致谢词提前到了第一页, 正式报告一开始, 醒目的“衷心感谢全院职工的齐心协力”映入眼帘, 产生了强烈的冲击力。“首先向全院职工表示衷心感谢, 感谢全院上下在医院评审工作中的同心协力, 感谢所有‘宣医人’在迎评过程中所展现出的宣医精神, 感谢大家为提高医院质量安全水平所做的工作和收获!”成为院长总结报告的开场白。随后用真实数字和视频记录的一个个变化与收获, 进一步强化了最初致谢的真诚, 强化了作为团队一员的荣誉。会后, 不少职工都在议论这次不同寻常的特殊设计, 觉察到了医院的良苦用心, 感受到了被认可的满足和以院为家的归属感。

4 在总结中强化持续改进的理念和方法

本次评审评价是以查找缺陷为主。目标设置理论告诉我们, 明确的目标能提高绩效, 反馈比无反馈带来更高的绩效[6]。因此, 评审工作总结一反通常总结以成绩为主的模式, 将反馈缺陷、分析缺陷、整改缺陷作为本次总结的重要部分, 占了1/2的比例。我们的方法是, 不仅正确利用成绩作正面激励, 也有效利用缺陷进行负面激励, 达到持续改进的目的。

4.1 在反馈问题的过程中融入管理方法

运用根本原因分析法[7]。在总结中以“我们的缺陷”为一个专题, 将专家反馈的69个问题点进行分类汇总, 梳理归纳为38个问题, 再进行根因分析, 找出管理上的5个根本原因, 让员工不仅知道存在什么问题, 而且知晓问题出在哪里, 清晰改进的方法和途径。通过对现场评价和监测数据的缺陷分析, 明确了医院5方面的问题及改进方向。

运用PDCA管理方法[8]。将反馈的缺陷转化为整改任务, 向全院公示。针对每一个问题, 明确整改目标, 制定整改措施, 限定整改时间, 确定责任部门, 规范监督评价, 实现螺旋式上升。

4.2 在整改缺陷的方法中渗透管理理念

根据系统管理和持续改进的管理理念, 在总结中对今后工作提出了三点要求, 不仅对反馈问题进行追踪, 而且从制度上进一步完善, 确保持续改进落在实处、取得实效[9]。

第一, 要建立长效机制, 从标准化和规范化入手, 以《医院评审标准》和绩效指标为依据, 以《医院管理与规章制度》为规范进行常态运行[10]。

第二, 要落实责任目标, 将反馈的缺陷转化为38项任务, 在逐一分析后进行时间分期, 按照立即 (已完成) 、9月、2013年终、2014年和医院规划5个阶段限期整改, 并且明确主责部门和监督部门, 做到目标明确、时间有限、责任到位。

第三, 要进行质量追踪, 明确提出将评审中应用良好的质量追踪方法常态化, 医院每年组织2次, 医务处、门诊部、护理部每季度组织2次, 既是质量检查, 也是质量分析, 既作为质量培训, 也作为质量评价。

5 体会

5.1 对评审工作的全程化、系统化管理是总结工作务实的基础

初始阶段的优良设计与整体策划, 会在总结阶段结出丰硕的果实;贯穿全程的有效督导与跟进, 会在总结中体现出实实在在的改进和提高;员工的广泛覆盖与深度参与, 会在医院管理的持续改进中显现扎实的功底[11]。只有不懈的学习进取才会产出实实在在的收获。

5.2 对评审理念的深入理解和把控是提升总结工作分量的关键[12]

高质量的总结, 不是素材的堆积, 是理念的融合;不是简单的汇总成绩, 是凝聚力量;不是一味的追查责任, 是明确方向;不是大功告成的终点, 是蓄势待发的新起点。只有境高务实的总结才会产生连续与持久的管理效应。

5.3 将评审工作与医院文化融合是放大总结效应的良策

只有员工自觉的行动才会增强医院评审工作的生命力。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医院评审暂行办法 (卫医管发[2011]75号) [EB/OL]. (2011-09-27) [2013-10-20].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201109/d2f032e736754c3ab74793779acb424c.shtml.

[2]张宗久.新评审标准带动医院升级[EB/OL]. (2012-08-17) [2013-10-20].http://www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408087.html.

[3]吴宇彤, 张建, 王香平, 等.医院评审准备工作的组织与实施[J].中华医院管理杂志, 2012, 28 (11) :804-807.

[4]刘庭芳, 刘勇, 陈虎, 等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院, 2012, 16 (3) :2-6.

[5]吴宇彤, 罗涛.以团队培训为起点创建学习型医院[J].中华医院管理杂志, 2009, 25 (4) :272-274.

[6] (美) 德鲁克.管理的实践[M].齐若兰, 译.北京:机械工业出版社, 2006:5.

[7]盛文佳, 金可可, 曹艳佩, 等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理, 2011, 17 (1) :28-30.

[8]玛丽·华顿.戴明的管理方法[M].周旭华, 译.台湾:天下文化出版股份有限公司, 1997.

[9]《运筹学》教材编写组.运筹学[M].4版.北京:清华大学出版社, 2012.

[10]三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) [M].北京:人民卫生出版社, 2011.

[11]吴宇彤.策划学在医院院庆活动中的实践[J].中华医院管理杂志, 2009, 25 (7) :499-500.

3.提高护理质量保证医院评审 篇三

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

参考文献

[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.

[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.

[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.

[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.

[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.

[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.

[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.

[8]伍玉玲，谭晓青，孙雁，等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J].护理学报，2012，19（11）：31-35.

[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.

4.二级医院评审标准汇报材料 篇四

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二级优秀医院四年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

我院位于美丽的澴河河畔，原为孝感市第二人民医院，1993年孝昌建县后更名为孝昌县第一人民医院。医院于2003年12月整体搬迁，新址位于孝昌县站前一路107国道旁。

新医院占地面积60余亩，绿化面积达50%。业务用房面积22000余平方米，固定资产九千万元，医疗设备总值四千万元，编制床位220张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、体检、预防保健为一体的综合性二级优秀医院，肩负着全县及邻近辖区近70余万人的医疗重任及基层的转诊任务。

医院现有在岗职工551人，专业技术人员463人。高级职称25人、中级职称192人，各级医师计180人、各级护士185人、医技科室主管技师30人、主管药师20人，卫生专业技术人员占84%。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、脑胸泌外科、神经内科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、血液净化室、ICU等11个二级科室。

医技科室有：药剂科、检验科、输血科、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、内镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。

医院经过近几年的快速发展，先后投资3000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、西门子数字化摄影DR机和CR机、GE全自动化乳腺钼靶摄影机、500MA电视透视机、GE800MA数字化胃肠机、C臂X光机；东芝120及东芝40大型全自动生化分析仪、日本XT1800全自动血球五分类计数仪；GE730、GES5型、日立550彩超，长程心电工作站、心电监护系统、脑血管多普勒（TCD）；血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪；电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜、蔡司眼科显微镜、蔡司手术显微镜；史赛克及XTORZ腹腔镜、蛇牌膝关节镜、强生全自动超声手术刀、MTT白内障超声乳化仪、科伊人钬激光机、欧美达麻醉机等60余台大中型设备。

2010年门（急）诊202153人次，住院20424人次，急诊抢救13203人次，手术8526台次，全年业务收入10400万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

今年以来，我院对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，取得了较好的成绩。预计今年门诊量达到215200人次，住院21450人次，手术台次突破万人大关，全年总业务收入超过1.2亿元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固“创优成果”，开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。2007年我院被评为二级优秀医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等医院，今年将我院申报二级甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局目标考核的主要内容。

为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定20余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。

急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。2010年急诊13203人次，急诊抢救成功率96%。手术科室管理得到重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术资格准入制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度得到较好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。建立了较为规范的ICU、血透室。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院2010年对血液透析室进行了整改，2010年省卫生厅开展“血液透析质量安全专项督导检查”，血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。2010年血透室有透析机10台，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，规范院感管理。

强化护理管理工作，积极开展了“优质护理服务示范工程”创建活动，2010年优质护理示范病房2个，2011年增加到5个。在护理工作中做到“四个坚持”：坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度；坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对督导检查发现的问题及时加以整改；坚持为患者提供全程、无缝隙的护理服务，基础护理合格率达98%，专科护理合格率达97%，病人满意率超过95%；坚持开展护士岗前培训及在岗教育培训工作，三基三严培训率达100%。实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化院感各项规章制度。每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到科室分类收集并由孝感市医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化，通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高了院感控制质量。定期组织院内院感知识讲座，对全体相关人员进行院感知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。

四、加强投资建设，优化服务流程，重视投入，提供保障。近几年来，我院每年投资近1000万元，用于购买医疗设备及基础设施建设，自2009年以来医院购置100万元以上设备6台，购置50万元以上设备4台，20万元以上设备20余台，满足了临床辅助检查需要，为临床医务工作者提供了可靠的诊疗手段。二是投资100余万元修建了内科简易病房，增加了80余张病床，缓解了病房床位严重不足的突出问题。投资100万元修建了车库、医保药剂楼，方便医院职工车辆的存放，方便了患者进行医保、农合结账报销。三是投资数十万元为所有病房安装了空调，改善了住院环境，每个病区及门诊大厅安装了电能热水炉，保证了患者24小时有开水供应及使用。四是购置了500kw大功能发电机，解决了医院应急用电，后勤保障下收下送，落实水电气“三通”，确保临床需要。五是优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科、体检中心，并将妇科与产科分开，耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院有13个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院普外科、神经内科、骨外科、耳鼻喉科、护理等5个专科被先后评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一是抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过孝感市中心医院近6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。二是加大投入，医院每年投资30-50万元，先后派出100余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。三是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生30余人、护士60余人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。四是依法开展新技术新业务，继我院开展腹腔镜、脑出血微创术、血透、ICU等新技术新业务之后，我院通过请同济、协和医院教授来院手术示范指导、孝感市中心医院下派医师支援、选派人员到上级医院进修深造等途径，自2008年以来，我院又相继开展了妇科腔镜术、经皮肾镜取石术、膝关节腔镜术、钬激光碎石术、白内障超乳术、脑膜瘤切除术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、腹水浓缩回输术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。自2009年以来，相继开展了行风评议、创先争优、三好一满意、治庸问责活动，采取多种形式组织实施。1.严格执行卫生部八不准规定，把八不准内容在县电视台向社会公示，全方位接受群众监督；2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，住院医师规范化培训，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，开展“做好身边每一件事”活动。签名上交“拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，开展技术协作，服务基层，便民利民。为贯彻落实省市“万名医师支援农村卫生工程项目工作”，孝感市中心医院对口支援孝昌县医院，对口支援6年，孝感市中心医院共计35名支援医师来院支援医疗工作，在我院开展学术讲座100余次，业务培训2500余人次，教学查房1600余次，开展新技术新业务近20项，建立特色专科6个，接受进修人员15人。通过支援，提高了我院的医技水平，提高医院的管理水平，提高群众的满意度，促进了二个效益的提高。2008--2010年我院与协和医院建立了技术协作单位，开展了双向转诊。2010年在市县卫生局的统一部署下，我院对口支援孝昌县花西乡卫生院、小悟乡卫生院。派出一名外科医师、一名妇产科医师、一名公卫医师分别到每个受援卫生院支援医疗工作，2011年又对口支援周巷中心卫生院护理项目，使受援卫生院服务能力和管理水平有进一步提高，卫生技术人员诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。

八、举办多种文体活动，促进医院文化建设，外塑形象，增加活力。医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院篮球队、礼仪队、文娱活动队、老年协会等。几年来先后多次成功举办迎春晚会、庆“5.12”护士节文艺演出、卡拉ok比赛、篮球赛、优质服务年演讲比赛、做好身边每一件事演讲活动等，尤其是2010年5.12护士节，我院在县广场成功举办了“天使之歌”大型文艺晚会，得到了社会各界的一致好评，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。根据《湖北省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：医院投资8万元，在县电视台开设“医院之窗”，每日播放，介绍医院的基本情况、各科医务人员、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格上墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、惠民医院医疗业务统计、社区中心信息、医疗应急月报、城乡医院对口支援情况等。

积极开展平安医院创建活动，创建平安医院，事关医疗执业环境，医务人员的人身安全，医院财产安全，医患和谐关系，医疗可持续发展。我院在综治部门指导下，全院职工共同努力为创建平安医院谱写新篇章。医院主要从以下几个方面推进平安医院的创建。

1.成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。与医院周边社区建立联防关系，共建保安队伍，自联防队伍组建以来，保安坚持24小时值班，加强院内巡逻守护，使院内盗窃活动减少、车辆乱停乱放规范、医闹等现象遏制，保障了正常的医疗秩序。

2.开展医疗安全教育，举办经验交流会，我院每年举办一次注意医疗安全，防范医疗纠纷经验交流会，会上医务科对全年医院发生赔偿医疗纠纷进行总结分析，由医疗安全、医疗纠纷做得较好的科室、个人在会上进行经验交流，提高了临床科室处理医疗纠纷的能力。3.完善医疗纠纷协调处理机制。医患纠纷处置组织体系完整，有接待投诉和处理的专门场所，投诉处理及时，程序到位，记录完善。制定医疗纠纷防范和应急处理预案，及时报告医疗事故，2010年7月孝昌县成立了医疗纠纷调处中心，我院积极配合县医疗纠纷调解中心处理医疗纠纷，成立以来共处理医疗投诉、医疗纠纷40余起。4.投资30余万元，安装电子监控系统。在全院各医疗科室、重点科室、医院进出口、大门、通道安装摄像镜头共计39个，及时发现、监控违法犯罪、盗窃活动，为确保医院平安打下良好基础。5.加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，保障安全运行，防止漏气、漏水，经常性开展放射科、消防、氧气供应，危险品仓库、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导，及时排查安全隐患。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，传染病门诊设置不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

5.二级医院评审标准汇报材料草稿 篇五

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副书记（副院长）1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。

临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、ICU、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。

医技科室有CT室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。

医院经过近几年的快速发展，配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋ＣＴ、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、DR、数字胃肠机、五分类血球仪、德国STORZ关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台（件）。美国GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。

自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。2015年门（急）诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。

2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平；2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。

2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。2014、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到进一步重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

建立了规范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。

我院在岗护理人员371人（其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人）。护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。

目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%（12/16）。其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查（每季度一次），共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。做到“四有”服务：入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。

护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项；进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。

各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各项护理指标完成情况：（1）临床护理质量合格率为87%。（2）病区环境合格率93%；（3）急救药品完好率97%；（4）护理文书书写合格率97.5%；（5）消毒隔离合格率99%；（6）护理人员理论考试合格率97.1%；（7）护理技术操作考核合格率97.2%。

同时，我院成立专科护理小组7个（糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组），按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。

7、严格院感工作管理，确保医疗安全。医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价；医院信息系统能够提供院感工作需要的支持；三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时；医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。制定了多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核；为医务人员提供合格的防护用品； 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。

1、关于医院信息化建设：近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。

2、关于设备管理：我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。开展了对全院设备的巡检工作；每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议；每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。招标过程、合同签订也均有详细记录。建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。

3、关于后勤保障：我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水；饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。

4、关于绩效考核与财务核算：2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩；药品不计入科室收入；未向科室下达创收指标；无“开单提成”。

逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。

2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。

5、关于门诊服务：优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人民医院6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。另一方面加大投入，医院每年派出10余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。再者就是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生69人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，我院通过选派骨干人员到上级医院进修深造等途径，自2011年以来，相继开展了妇科腔镜术、腹腔镜手术、膝关节腔镜术、白内障超乳术、七氟醚麻醉术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、TCT检查技术、快速病理诊断技术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。三是狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，积极承担政府指令性任务。医院把政府指令性任务作为一项重要工作来抓，积极参与各种政府公益事业，并全力完成。按照庆云县政府通知要求，医院选派具有丰富临床经验的医务人员，为县里举办大型活动起到安全保障作用，“120”救护车现场随时待命，并配备十余种常用药品，特别是用于治疗外伤的药品、绷带。建立周密的救护程序，制定应急预案，以便发生意外情况及时进行现场救治。对活动进行全程跟踪服务，随时为广大参与活动者提供优质服务，全力保障活动圆满成功。

医院同时积极贯彻落实县委抓党建促精准扶贫工作，从医院抽调109位医术精湛的医护人员，共分成11个小组，分别对张马郎社区进行入户走访，尤其是对贫困户、党员户进行重点走访。截止目前，各小组已全部完成各自项对接工作，并赢得村民们一致好评。

我院与东辛店乡卫生院、崔口镇卫生院建立对口支援关系，长期帮扶，通过对其进行人员培训、技术指导、物资帮扶等，不断提高基层医疗机构的诊治能力。

八、重视医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，近年来，医院根据文化建设相关要求，制定实施方案，确立院徽标识、医院愿景、院训、医院精神、宗旨等价值理念体系，制定了《员工守则》、《医院文化建设知识问答》、文化建设总结等，有力的增强了全院职工的凝聚力及主人翁精神。医院每年定期选派数10名具有丰富临床经验的专家及医务人员，深入学校、老年服务中心开展健康体检及健康讲座，并在爱牙日、重阳节等特殊日子为学生和老人进行义诊，同时每年定期在各个乡镇开展“走基层送温暖，服务百姓健康”大型巡回义诊活动，截至目前共义诊约1500余人次，发放宣传资料6000余份，进行健康教育讲座10余次。我院长期开展糖尿病健康教育大讲堂，并邀请专家进行糖尿病知识讲座，教会患者如何控制血糖，使各项指标全面达标，延缓糖尿病并发症的发生和发展，着实减轻患者的痛苦，为糖尿病患者点燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正风行动工作方案》，与全体医务人员签订承诺书，有效解决基层群众看病不方便、医院工作人员带熟人插队加塞、挂人情号等问题，确保患者公平、便捷就医。通过这些活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。

切实推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：在医院门诊大厅设置大显示屏，每日播放，介绍医院的基本情况、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格滚动、专家值班公开、主要医务人员介绍、医院布局图、流程图展示等为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、病案首页信息上报等。

医院始终以创建平安医院为目标，坚持在已有的成绩上抓巩固，在薄弱的环节上抓落实，在新增的目标上抓创新，在日常工作上抓规范，在措施落实上抓督办，较好的完成平安医院创建各项目标任务，实现治安程序良好、党员无违纪、职工无犯罪、医院无火灾和医疗安全责任事故的目标。

（一）切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度的宣传教育，使广大职工进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程优化诊疗环境，建立医疗费用公开透明制度。

（二）强化“三基三严”训练。每年两次举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。全面提高了医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。

（三）妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施并运用综合手段努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

（四）狠抓隐患排查治理。成立“人民医院警务室”，安装一键报警系统，配备6名协警，加大巡视力度，确保医院治安安全和正常医疗秩序；针对医院干部职工进行“全员消防、生命至上”的全员消防安全培训活动，营造全员重视消防安全的良好氛围。

（五）切实转变工作作风。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积仍显不足，高学历、高职称卫生专业人才不足，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

6.二甲医院评审相关材料准备通知 篇六

为了更好地做好二甲中医院复评活动工作，依据《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合我院实际，现将6月份工作安排如下：

一、各科室必须尽快成立二甲中医院复评活动工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。

二、准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求必须反复深入学习《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。

三、评审办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入科室综合考核中。

四、各科室要将2010年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报评审办，以便统一补充。

五、各科室将2010年以来的科务会记录，健康教育，学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。

六、6月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报评审办。

七、为方便各科室与评审办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于6月7日前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ号等相关信息上报评审办。

八、为迎接医院等级评审工作，评审办设专门联系电话xxxxxxx，并建立QQ群xxxxxxxxx和邮箱xxxxxxxxxx，方便大家交流学习。科主任、护士长及联络员必须实名申请加入QQ群xxxxxxxxx。今后评审工作相关材料和工作安排将使用该群发布。

7.医院评审工作交流材料 篇七

关键词：三级甲等医院,评审,门诊,护理管理

我院是西北地区一所三级甲等医院, 新门诊大楼2012年6月21日正式投入使用, 共分5层, 设有普通诊室140间, 检查治疗室114间, 护士分诊台22个。配备了102名护理人员, 2名护士长。门诊护理业务范围包括导医、分诊、采血、换药。门诊是医院的窗口和重要组成部分, 门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低不仅反映门诊护理管理水平的高低, 还会影响整个医院的声誉[1]。我院新门诊大楼启用时正是我院迎接等级医院评审、创建优质医院的准备阶段。为了进一步规范我院门诊护理管理工作, 笔者所领导的门诊护理质量管理小组对评审标准进行详细解读、学习, 对照标准进一步规范门诊各项护理管理工作, 收效良好。现报告如下。

1 对照标准组织学习, 转变思想观念, 提高门诊护士对标准的认识

新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点, 对其内涵均要反复学习, 领会其精神, 只有认识标准、理解标准、掌握标准, 才能做好各项工作[2]。门诊部护理质量管理小组通过参加医院和护理部培训、查找资料等方法将标准中涉及门诊护理部分进行逐条梳理, 并对照标准评估目前的各项护理工作, 制订门诊护理管理工作计划。每周六组织门诊护士学习, 解读标准要求, 并制订具体工作措施, 要求人人掌握标准、落实标准, 参与到质量管理改革中, 每2周对护士掌握标准情况进行1次考核。

2 对照标准中与门诊护理有关章节, 不断完善和改进门诊护理工作

2.1 提高门诊护士的窗口服务意识

2.1.1 分层级培训护士

门诊是医院的窗口, 门诊护士是医院的形象使者, 肩负沟通医患关系的重任, 要求门诊护士必须具备得体的外在形象、良好的交际礼仪和完美的内在修养。因此, 不断规范门诊护士礼仪行为, 学习沟通技巧, 采取情景互动、换位思考的方式, 让护士亲自体验对方的服务是否到位、满意是门诊护理工作的重点[3]。新门诊大楼启用后对全体门诊护士, 每周按照标准对护士分层分批进行基础、礼仪、专业知识三方面的培训, 达到新的窗口服务的标准要求, 以更好地服务门诊病人。

2.1.2 病人体验活动

2013年4月—2013年6月选派了4名优秀门诊分诊护士, 一周全程陪同病人, 每天在1楼导医台随机选择病人, 体验病人看病的流程、发现门诊护理工作中的不足, 活动结束后在全科护士学习会议上汇报亲身体验, 学习换位思考, 从根本上转变服务理念。

2.2 提高门诊护理服务质量和医生、病人的满意度

2.2.1 护士首问负责制

门诊护士见到病人要三问 (问好、问病情、问需要) , 实行首问负责制, 绝对不能推诿病人, 遇到自己无法解决的问题时引导病人到相应的科室, 以提高病人的就诊满意度。

2.2.2 合理排班

2013年全年我院门诊量195万人次, 各分诊台根据我院门诊量和专业特点, 相对固定有经验和熟悉本专业特点的护士, 及时和医生沟通就诊时出现的问题。护士长根据门诊量随时增减护士, 提高门诊护理服务质量。

2.2.3 及时掌握专家教授出诊信息

专家出诊信息临时变更时, 护士和护士长及时与所在科室联系并确认变更后的专家, 合理安排病人就诊, 避免病人来院不能看病而引起的矛盾。

2.2.4 一对一护理服务

对医院的名医、著名老中医、外聘专家坐诊时, 护士长特派专职护士, 做到既熟悉专家的工作习惯和方法, 又了解本专业的特点, 做到让医生对护士的配合满意。

2.3 开展门诊优质护理服务

门诊优质护理内涵是指以病人为中心, 主动服务, 提供便民措施及便捷的就诊流程。落实优质护理服务的举措: (1) 建立绿色通道, 优先急重症病人, 必要时及时护送至相关科室。 (2) 接诊病人时向病人问好, 告知大概的就诊时间, 语言文明, 有问必答, 并给予相关的健康指导。 (3) 采血处实施“一站式服务”, 一次采血完成所有化验项目并负责发放化验单;协助外地病人邮寄检验报告单并登记;为肾移植术后病人及糖耐量试验的病人设立专用窗口。

2.4 改善就医环境, 加强便民服务措施, 方便病人就医

新门诊大楼布局合理, 大厅宽敞明亮, 400英寸LED显示屏连续播放各科专家门诊时间安排和就诊流程、注意事项。门诊办公室配有20辆轮椅和4个平车, 各楼层均设立了收费、办卡窗口、分诊、导医、自助查询机、自助饮水机、自助打印报告机, 候诊区域安装语音呼叫显示屏和宣传电视, 为病人提供方便、温馨、安全的就诊环境。设立导医咨询台并配备充足的导医人员。门诊1楼大厅设直径约4m的圆形咨询台, 每个楼层中间最显眼的地方设有导医咨询台, 在通往就诊诊室的每个区域及交通要道均设有导医人员 (如电梯、扶梯处) 。导医护士均经过系统培训, 具备敏锐的观察力、分析能力、语言交流能力及处理问题的能力, 能迅速快捷地为需要帮助的病人提供帮助[4]。每个楼层均做到标识醒目、清楚、易辨认、易寻找, 使病人能够在最短时间内到达目的地。

2.5 执行手卫生规范, 落实医院的感染控制制度

(1) 按照手卫生的规范, 在门诊的每个诊室检查、治疗的区域正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施, 为执行手卫生提供必要的保障。 (2) 门诊医务人员在诊疗和护理活动时严格遵循手卫生相关要求, 护士长随时监督检查, 提高医务人员洗手的依从性。

2.6 完善门诊突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力

(1) 修订与完善门诊部的9个应急预案, 门诊部建立应急组织领导小组, 配置相应设备, 对医务人员进行所需应急技能培训, 保证通讯畅通, 随时做好应急后勤保障。 (2) 组织门诊护士对9个应急预案进行模拟演练, 使护士能够及时识别预警信息, 并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程, 提高其快速反应能力。演练结束或突发事件处理结束后均组织护士进行脆弱性分析, 针对过程中存在的不足制定整改措施, 反复演练, 提高应急能力。

2.7 加强门诊病人的身份识别, 做好预检分诊和健康教育工作

2.7.1 建立门诊病人身份识别核对制度

门诊病人以姓名、ID号作为身份识别码, 在进行任何诊疗、采血、给药及检查时以此进行身份识别, 确保准确识别病人身份。

2.7.2 做好预检分诊工作

发热门诊护士常年24h值班制, 遇到有疫情时普通门诊、儿科也要做好门诊预检分诊工作。发现或疑似传染病应护送到发热门诊或传染病门诊就诊, 并按规定上报疫情。

2.7.3 健康教育

门诊部各护理单元在候诊区设置滚动式电子屏幕, 就季节性、好发性疾病进行健康指导, 向病人宣传良好的健康生活行为, 同时向病人介绍医院的新业务、新技术、专家特色等医疗信息, 并配备相关健康教育资料。候诊区醒目的位置设置卫生知识宣传栏, 向病人宣传健康常识。印制相关健康宣教知识手册, 发放给病人, 增加预防保健知识。

3 运用质量管理工具持续改进门诊采血室和换药室护理工作

3.1 新的评审标准要求管理者运用质量管理工具进行管理, 体现持续改进

在创建优质护理服务期间门诊采血室开展了品管圈活动, 2013年我院门诊采血量44万人次。目前采血室应用全自动智能采血系统进行采血, 在系统运行过程中将病人采血等待时间长的问题作为主要问题, 品管圈成员不断改进流程, 将管理细致化、区域负责化、护士培训标准化, 通过品管圈活动缩短了病人的采血等待时间, 提高了采血效率。

3.2 门诊换药室运用PDCA循环原理改进工作, 规范了换药室各种规章制度和各班次工作职责

将工作的区域进行责任划分, 制定换药室技术规范及护理常规, 完善伤口评估的流程和伤口评估表, 规范伤口会诊流程, 加强换药室护士的岗位培训, 制订培训计划, 开展换药室护理查房业务和疑难伤口汇报工作。完善换药室绩效考核标准。2013年门诊换药2万人次, 我们通过不断改进换药室工作, 提高了护士伤口换药技术。

4 成效

实现了等级医院评审的目标。2013年9月我院接受了卫生和计划生育委员会派出的11名医院管理专家为期4d的检查, 我院新门诊的护理工作获得卫生和计划生育委员会等级医院评审专家的一致认可, 2014年2月国家卫生和计划生育委员会医政管理局、医院管理研究所组织召开2013年度门诊病人满意度检测项目总结会, 公布了第三方监测的全国4省市32所三级甲等医院门诊病人满意度结果, 我院多项指标名列全国前列, 在监测的5个维度15项指标中, 总体门诊满意度评价我院名列全国第5位。

5 体会

2013年通过对《三级综合医院评审标准》 (2011年版) 进行评审准备, 接受评审以及评审后不断改进, 提高了我院门诊护理管理人员科学管理及运用质量管理工具持续改进工作能力;推进了门诊优质护理服务的开展, 提高了门诊护理质量, 强化了门诊护士的服务及质量安全意识, 提高了门诊护理管理者的能力。

参考文献

[1]陈建西.加强门诊护理管理的方法与体会[J].护理管理杂志, 2009, 9 (3) :43.

[2]郑桂芳.准备等级医院评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药, 2012, 21 (5) :149.

[3]张文丽.门诊部设立“亲情岛”的实践与效果[J].护理管理杂志, 2006, 6 (4) :31-32.

8.医院评审工作交流材料 篇八

【关键词】JCI；卫生监督；医疗安全；医院管理

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）04-0021-01

医疗机构监督的目标就是避免不安全因素对社会及医务人员、患者的不利影响，降低医疗风险，构建和谐稳定的医患关系。国际医院评审标准（JCI）的核心理念[1]就是降低风险，持续改进医疗质量，确保医疗安全，且对医疗机构的特点和服务有明确的目标和详尽的要求，对医院管理中起到了强大的向导作用，也对医疗机构评审制度标准的制定和完善具有十分重要的意义。

1 JCI简介

1.1 JCI背景及内容

国际联合委员会作为医疗机构评审联合委员会的分支机构，于1999年首次推行了医院认证计划，于2014年4月1日正式执行《联合委员会国际医院管理标准》（第5版）[2]。在前4版健康教育、医院感染预防与控制、患者的健康状况评估、患者及其家属的权利及患者得到医疗护理服务连续性等内容的基础上新增和修订了部分标准，對患者安全和医疗质量方面有了更高的要求，同时还要求医院管理者对本院所有的合同负责，并在院内服务从业者的资质方面审查更为严格，更加注重患者对服务的感受和患者合法的权利[3]。

1.2 JCI特点

JCI标准是WHO认可的评价医院整体水平和服务质量的全球最高且最权威的标准[4]，其理念是“以患者为中心”，通过改善相应的医院管理制度，最大程度为患者提供优质的服务，其目的是促进医疗机构质量的持续改进。JCI标准最大的特点在于保证了患者的医疗安全、保障患者及家属的合法权益。同时JCI标准也对后勤保障人员、临床工作人员、医院管理人员提出了严格的要求。JCI认证是医院规范化管理与安全管理的标志，也是商业保险机构赔付医疗保险费的最基本条件，只有通过认证的医疗机构有资格得到国际医疗保险赔付[5]。

2 中国医院评审工作发展现状

自1989年11月卫生部发布《综合医院分级管理标准（试行草案）》和《关于实施医院分级管理的通知》至1998年8月发布《关于医院评审工作的通知》[6]，我国经历了对评审工作在全国范围内第一周期的积极探索，总体来讲取得不错的成果，积累了丰富的经验，也存在诸多不足。2001年6月，中华医院管理学会组建“医疗机构评审课题组”，结合中国国情，确定以“安全、质量、绩效、服务”为主题的第二周期医院评审工作探索，于2003年编写了《医院评审标准细则》，并选择北京范围内4家三级医院展开试点工作[3]。2011年5月发布《优质医院创建工作方案》，至2012年12月，在全国范围内创建"国家级优质医院"100所、"区域优质医院"300所和"优质县医院"500所。2012年以“满足人民群众多层次的医疗服务需求”为基本目的，继续推行《二级综合医院评审标准》，对评审标准更加具体化。

3 国际医院评审标准对医疗机构监督的作用

3.1 为我国医院管理质量的不断改进提供了向导

JCI内容中强调，保证患者安全和提供更好的医疗服务的根本保证就是质量管理和不断的改进管理流程，结合我国的基本国情，以国际医院评审标准为理论依据，医疗监督机构对领导及管理层、医务人员、医疗仪器与设施和各种医疗资源进行全面的、持续的监督，对医院的所有医疗服务进行统一和协调，为患者提供安全的医疗环境，可有效地持续改善医疗安全状况和缓解医患关系。

3.2 为“以患者为中心、公益性为导向”的理念提供了理论依据

JCI内容明确地指出保护患者及家属的权利，管理质量的改进来保障患者安全，标准中还强调了要患者参与评估，采用透明化医疗护理服务，对患者与家属进行教育，这些方面皆体现了“以人为本”的理念。国内医院通过以此来作为目标，处处以患者为中心、公益性为向导，可使医疗机构更趋于人性化的服务，并通过安全、细致的服务满足患者需要。

3.3 促进国内医院建立健全意外事件上报体系

JCI中强调，意外事故的上报，其目的是通过资源信息的收集，为医疗机构提供改进其医疗系统和医疗流程的依据，而不是用于追究责任，同时国际医疗评审内容提倡并鼓励职工参与事故上报系统，医疗监督机构可以此为鉴，要求医院健全意外事件上报体系，及时、准确地将意外事件及发生原因进行报告，并对资源进行分析归类，建立风险预警机制和完善可追溯制度，最大程度降低类似意外事件的发生率，降低医疗风险，保障患者安全。

3.4 参与医务工作者的安全意识培训

JCI内容也明确提到了要对员工的持续培训进行加强，以做到人员的配置结构合理、专业知识和服务理念层次分布合理。对此，医疗监督机构可参与对医疗人员的培训中，将在监督培训中发现的问题客观并且及时的向对应的医疗机构反馈，保障医疗安全，预防意外事件发生。

参考文献：

[1]曹晓均，杨秀峰.我院信息化建设中开展JCI认证的实践与分析[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：305-307.

[2]朱丽辉.基于 JCI标准的护理人员安全思维的培养与效果[J].中华现代护理杂志，2013，48（36）：4511-4513.

[3]王吉善，戴晓娜，陈艳萍等.学习第5版JCI标准的体会[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）：46-47.

[4]黄晓花，戴晓娜，吕娜等.JCI评审下的医院质量监控指标体系构建及运作[J].中国医院管理，2014，34（2）：43-44.

[5]张绍蓉，缪春玉，曾琴等.基于JCI标准的全员护士标准化岗位培训教育模式的构建与实践[J].中国实用护理杂志，2012，28（34）：89-91.