2011年医疗质量万里行活动年实施方案

2011年医疗质量万里行活动年实施方案（共8篇）

1.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇一

富通„2011‟53 号

关于印发《富民县卫生局2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知

县人民医院、捷莉亚医院、民爱妇产医院、各乡镇卫生院：

为进一步贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，根据《昆明市2011年“医疗质量万里行”活动方案》精神和要求，我局制定了《富民县2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》现将方案印发给你们，请认真组织实施

二〇一一年八月十二日富民县卫生局2011年“医疗质量

万里行”活动实施方案

2010年，我县按照省、市卫生厅、局的要求，在全县开展了“医疗质量万里行”活动。对进一步改善县级医院的医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年工作经验的基础上，根据昆明市2011年实施方案，结合医院管理年活动、“优质医院”创建工作，制定《富民县2011年“医疗质量万里行”活动方案》（以下简称“万里行”活动）。

一、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

（一）活动范围：全县各级各类医疗机构、重点是公立医院。

（二）活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容及要求

医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动、医院管理年活动以及“平安 2 医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。卫生行政部门和医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理 3 工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务 公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（四）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核 5 制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（五）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。开展全员培训并进行考试，市卫生局将对市管的各级各类医院的培训和考试情况进行抽查。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（六）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（七）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防 控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（八）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（九）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.医疗机构要设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

4.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装 9 修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）按照卫生部和省卫生厅的有关要求开展全市《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十二）按照卫生部和省卫生厅、市卫生局的有关要求开展全市医疗机构抗菌药物专项整治活动。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

2.医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

3.医疗机构做好放射诊疗设备定期检测工作；

4.医疗机构做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

5.医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年7月）。各级各类医疗机构要根据本方案，结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本单位具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。

（二）组织实施（2011年8月—2011年11月）。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.自查自纠。各医疗机构要在2011年8月15日前完成自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.检查督导。2011年9月底前，县卫生局将对辖区内医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效；同时，接受市卫生局对我县部分医疗机构开展“医疗质量万里行”活动情况的督导检查。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要各级卫生行政部门和各级各类医疗机构的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各级各类医疗机构要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围，为在全市推广先进经验、建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

（三）建立长效机制，逐步转向常态。医疗机构要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

（四）按时上报工作总结。2011年8月20日前，各级各类医疗机构要及时将单位开展“医疗质量万里行”活动情况的工作总结报送至县卫生局医政科。

主题词：

医疗质量万里行

实施方案

通知 抄送：市卫生局医政处

富民县卫生局医政科

2011年8月12日印发

（共印5份）

2.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇二

2012年“医疗质量万里行”活动方案

2011年开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进我院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2011年“医疗质量万里行”活动经验 的基础上，根据2011年省、市、县有关文件要求，制定本方案。

一、指导思想

按照2011年省、市卫生工作会议精神和医疗管理会议有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质 量、医疗服务和医疗安全意识。

1.要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和

相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别 假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多

样的宣传报道活动。

突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规 范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务

态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活 动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的 意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务

管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》

（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1.要进一步加强质控体系的建设、管理，积极促进质控制体

系的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2.确定专门的人员负责医疗质量管理与控制工作，按相

关规定报送质控信息，接受卫生局质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床

诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范相关科室建设，实施院务公开。

重点要求：1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.全面推行院务公开制度，进一步落实院务公开各项要以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动卫生院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理

服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规 范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求认

真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

6.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

7.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗

安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指

南，加强重点科室、重点部门、重点环节的院内感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门责 任明确，合理配备兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度

做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

（十）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位安全工作的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全隐患定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生 产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制，确保安全生产资金落实到位。

1.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

2.加强安全保卫工作，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十一）开展抗菌药物临床应用专项整治活动。

四、活动步骤

1.贯彻落实。要按照统一部署，全面开展2012年“医疗质

量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2.自查。要在2012年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

区卫生局组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理 的长效机制，将“医疗质量万里行”活动引向深入。

五、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，要切 实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化卫生院和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推 广交流，为单位的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。

3.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇三

开展情况总结

在2010年全国“医疗质量万里行”活动工作开展以来，我院领导通过对各项工作的自查设立整改措施。通过近一年的工作，院领导指出，医疗质量是医院的生命，医疗质量安全要常抓不懈，关键在于防范，而防范风险重在内涵建设。要通过此次活动，全面了解我院在医疗服务质量中仍然存在的问题，并根据存在的问题找出切实可行的解决办法，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。进一步提升我院的医疗质量、医疗安全和服务水平，为周边地区的人民群众提供更高质量和更安全的医疗服务。

现将2011年“医疗质量万里行”活动开展情况总结如下：

1；明确医疗发展思路

以医疗质量万里行为动力，立足本职工作，积极完成医院各项工作任务；医院的宗旨是以病人为中心服务，优化医疗服务，提高医疗质量安全性，是医院发展的主要工作，确

保医疗安全，是医院管理工作的主体，把日常的医疗行为，以医疗质量万里行年活动内容为标准，以医院规章制度为纲，加强医疗质量管理，强调医务人员劳动纪律的团队合作精神，逐步降低医疗检查成本，实现优质服务，降低消耗，逐步向现代化医院管理目标发展。

2;加强安全管理

全面梳理和排查了临床科室、医技科室等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，并对某些问题立即进行了整改建议，如按照要求，调整供应室布局；各科室在工作中，要加深对专业知识的学习，提高专业理论知识，把好质量关。严格规范操作，规范消毒、灭菌等工作措施，加强院内感染知识学习，防止操作过程中出现的院内感染以及意外事故发生。医技科建立完善各种检查流程，规范操作程序，检查认真细致，避免出现差错现象。3；医疗技术人员管理

建立医疗技术准入和管理制度，医技人员必须具备技术操作专业上岗证、医师资格证方可上岗，4；安全生产管理制度；

提高在岗人员安全意识，加强监督，提高警惕，确保工作认真细致的完成。

5；劳动纪律。

通过学习“医疗质量万里行”活动，提高劳动纪律思想意识，强化劳动纪律思想观念，把劳动纪律考评制度结合起来，作为年终评优的依据。

院长最后强调大家一定要以本次活动为契机，积极进行整改；强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理；真正提高我院医疗质量水平。通过对照卫生部要求，开展落实检查各种制度是否落实到位；通过学习，改善提高医疗质量服务，优化管理规范。

为更好的开展医疗服务工作，在今后的工作中，我们会总结经验，认真学习，扎实完善各项管理制度，采取有效措施，建立科室管理的长效机制，规范医疗服务行为，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全，为广大人民群众安全就医，发挥更大力量。

4.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇四

为加强我院的医政管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院在学习省、市“2010年医疗质量荆楚行”活动方案及实施方案的基础上制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。

二、活动主题

以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为活动主题。

三、活动目标

利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。

四、活动范围

全院各科室，重点是临床、医技辅助科室及后勤安保部门。

五、活动原则

（一）将“医疗质量荆楚行”与“护理示范医院创建”、“平安医院创建”等专项活动相结合，全面促进医疗质量持续改善和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全。

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段要加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

按照本方案的要求，各科室、部门对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。职能科室对活动开展情况和各科室自查结果进行督查，结合省市活动方案，通过单项督查和综合督查方式对各科室进行全面检查，促进活动取得实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好的活动氛围

医院通过全院动员大会等形式充分动员全院所有员工的积极性，使全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥各科室和院内宣传园地的作用，营造良好活动氛围；同时利用电视、广播、报纸、网络、等传播媒体，宣传“医疗质量荆楚行”活动在我院的开展情况，宣传我院的先进典型，宣传我院的服务宗旨，切实履行医院院的社会职责；广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医院在强化医疗质量管理中，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训，要将当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。尤其是首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度。

2、加强医护人员“三基三严”培训。重点是年轻医师的培训与考核。

3、巩固和完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。在医院内建立以专业为基础的医疗质量控制小组，形成健全的质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

4、、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，坚持医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

5、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公室关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

6、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、完善重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、继续加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。坚持麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。坚持病历环节质量和终末质量督查。重点督查各种知情同意书的签署、授权委托书的签署、特殊检查、特殊处置有无分析记录、诊疗计划是否规范、手术记录是否及时、抗生素应用是否合理等。医院决定进行全院性医疗、护理文书的巡展，奖优罚劣。

6、全面排查医院基础设施、技术设备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、优化门、急诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体检。逐步推进预约门诊服务。

2、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

3、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

4、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医保局协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费)。

5、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。积极参与《优质护理服务示范工程》活动，提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。开展

“星级护理”活动，注重人文关怀，规范服务行为，提升服务质量，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐渐取消患者家属陪护。为患者提供安全、优质、满意的护理服务

6、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

7、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，由医纠办统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2011年4月）

1、制定活动方案

由医教科牵头制定活动实施方案，经院长办公会讨论批准后下发。完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

2、深入开展宣传发动

6月中旬召开全院员工会议进行动员部署，各科室要做好组织和动员工作，全院开展各种形式的宣传，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

3、建立组织机构

成立沈河区第二中医院医院 “医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，办公室设在医务科。

二）组织实施阶段（2011年5月～2011年10月)

1、开展自查自纠

按照2010年鄂州市“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

加强对各科室、各部门进行检查、指导和评价，按照单项督查和综合督查的方式分阶段进行督查，确保活动效果。各分管院长负责分管部门的督导检查，对检查情况进行通报。

3、确保整改落实

针对检查中发现的问题，对各科室提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导各科室认真实施整改。

（三)总结评估阶段（2011年11-12月）

1、总结活动经验

认真总结各科室开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各科在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰优秀科室及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响，关系我院的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。全院应统一思想，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各科室结合自身实际，创见性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度，加强对各科室的监督管理。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

(四)积极发动宣传，动员全员参与

5.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇五

瓜卫发[2011]161号

关于印发《瓜州县2011年“医疗质量万里行”

活动方案》的通知

各医疗卫生机构：

根据《酒泉市卫生局2011年“医疗质量万里行”活动方案》（酒卫发[2011]173号）文件要求，结合我县实际，制定了《瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案》，现印发你们，请认真遵照执行，并将有关事宜通知如下：。

一、方案制定

各医疗机构对照《瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案》，制定本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案，细化工作内容和目标，明确责任，将任务分解到科室，落实到人，并将活动方案于6月26日前报卫生局医政股。

二、贯彻落实

2011年7月各医疗机构按照统一部署，结合“三好一满意”活动，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管 理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

三、活动总结

2011年7月25日前各医疗机构将活动总结报卫生局医政股。

四、活动要求

在组织开展此项活动时，要注重制度建设和宣传教育，突出问题整改和经验推广，保证活动取得实效。

二〇一一年六月二十四日

主题词：医疗质量万里行△ 方案 通知 报：市卫生局 瓜州县卫生局 2011年6月24日印发 瓜州县2011年“医疗质量万里行”活动方案

2010年开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据酒泉市卫生工作会议及开展“医疗质量万里行”活动有关要求，制定本方案。

一、指导思想

按照2011年酒泉市卫生工作会议精神及《2011年卫生工作要点》，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

全县各级各类医疗机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．各医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。各医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。

（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1.各医疗机构要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人 员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），各医疗机构要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。

1．各医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门的质控检查，并根据反馈信息组织整改，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

2．各医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。

（四）各医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3.贯彻落实《病历书写基本规范》，定期开展医疗机构病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4.贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

7.根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》按规定上报白内障手术信息。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵护士，病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相 关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4.落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4.贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应当遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。

2.医疗机构应当设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医疗机构临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4.二级以上医疗机构应当设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；输血科应当建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。

5.医疗机构应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全 生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。

3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）继续开展采供血机构血液安全专项督导检查活动。

（十四）开展《病历书写基本规范》培训和示范病历解析巡讲活动。

（十五）开展全国医疗机构抗菌药物专项整治活动。（十六）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；

3.各医疗机构要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组 织落实；

4.各医疗机构要做好放射诊疗设备定期检测工作； 5.各医疗机构要做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.各医疗机构应当配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

（一）动员部署（2011年6月）

各医疗机构结合工作实际，制订本机构2011年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2011年7月-10月）。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2011年7月底完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.上级指导检查。2011年8月至10月上旬，迎接市卫生局、省卫生厅检查。省卫生厅已经确定酒泉市所有的二级以上综合医院为必查单位。

五、组织领导

为加强此项工作的领导，成立瓜州县卫生系统“医疗质量万里行”活动领导小组，领导小组下设办公室。

领导小组成员：

组 长：李天明 瓜州县卫生局局长

副组长：张 梅 瓜州县卫生局书记兼卫生监督所所长 许志虎 瓜州县卫生局副局长 办公室主任：许志虎（兼）

组 员：张晓勇 瓜州县人民医院院长

王树义 瓜州县疾控中心主任

陈卫国 瓜州县妇幼保健站站长

王国斌 瓜州县三道沟中心卫生院院长

李 刚 瓜州县南岔中心卫生院院长 闫凯银 瓜州县西湖中心卫生院院长 马红宝 瓜州县锁阳城中心卫生院院长 许 伟 瓜州县双塔中心卫生院院长 吴晓军 瓜州县柳园卫生院院长 张 虎 瓜州县瓜州卫生院院长 赵东兴 瓜州县广至藏族乡卫生院院长 龚玉龙 瓜州县布隆吉卫生院院长 潘永新 瓜州县河东卫生院院长

王 涛 瓜州县腰站子东乡族乡卫生院院长 蒋成龙 瓜州县梁湖乡卫生院院长 刘海东 瓜州县沙河回族乡卫生院院长 陈炜杰 瓜州县七墩回族东乡族乡卫生院院长

张海英 瓜州县卫生局医政股科员

李 霞 瓜州县卫生局工作人员

六、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革 工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要各级各类医疗机构高度重视，切实加强组织领导，靠实责任，分解任务，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好宣传、发动工作，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）动员社会参与，营造良好氛围。各单位要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好社会氛围。

6.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇六

《2010年“医疗质量万里行”活动检查标准》检验科自查报告

为更好地迎接2010年“医疗质量万里行”活动的督导工作，医院领导高度重视，搞好宣传，发动全院各类人员认真做好自查工作，以良好的精神面貌迎接上级“医疗质量万里行”活动检查。并以此为契机，进一步推进我院的科学化、规范化和标准化建设，提升医院管理水平，创新医疗服务理念，优化医疗服务流程，改善医疗质量，保障医疗安全。

一、自查基本情况

检验科全体人员严格执行《2010年“医疗质量万里行”活动检查标准》，建立并完善了相关的制度，包括：

1)建立了实验室安全管理责任制度，成立了实验室安全管理委员会；

2)建立并完善了生物安全管理制度；

3)建立并维持风险评估和风险控制程序，持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施；

4)配备了个人防护装备和用品，并有适量储备，防火和生物安全设备均符合实验活动的生物安全需要，重点部位还有应急物品；

5)建立并完善实验室人员档案管理系统，组织开展了全科人员的内部培训，经考核合格后上岗，对全科人员定期体检并有记录，必要时海进行了免疫接种。

二、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，细菌室和真菌室发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到其他医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

三、今后努力方向

我科一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真贯彻落实十六届六中全会精神，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

7.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇七

根据《关于印发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》的要求，我院于9月开展了自查活动，现报告如下。

为深入贯彻落实医疗质量万里行活动实施方案，我院成立了09年医院管理年暨卫生部“医疗质量万里行”活动领导小组，涵盖了院办、医务处、护理部、科教处、人事处、总务处、精神文明办公室、药剂科、检验科、中心实验室等主要科（处）室，负责本院“医疗质量万里行”活动的具体实施；并专门成立了医疗服务督查办公室，负责督查涉及医疗服务的各个环节。

一、做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药

按照《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条规定，我院建立了手 术分级管理制度，将各种各类手术分为特大、大、中、小四级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，我院已更新了抗菌药物管理各项制度；修订了一系列制度，包括“处方点评制度”（4项）、“Ⅰ类切口预防用药相关制度”（3项）、“用药安全有关制度”（5项）；落实了安全用药5项措施，并已将医院药品供应保障体系制度化；健全了麻醉和一类精神药品管理制度已并按照执行；完善了急诊科“特殊使用”类抗菌药物越级使用问题。对照药品管理办法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一类精神，高危药品有制度及醒目标识，无易制毒和放射等药品。

医疗服务督查办公室还专门进病房抽查了两个科室的现场病史，发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题。现已责令其立即整改。今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。

为进一步推进“病人安全目标”，根据活动方案的要求，我院新建了“患者识别腕带使用规定”和“临床危急值电话报告登记本”，在原有“压疮预防、监控”制度的基础上，增订了“压疮诊疗及护理规范”。我院将进一步协调落实手术前“time out”的核对要求，强化对临床医务人员洗手操作依从性的培训和督查，继续落实病人安全目标。

二、实验室生物安全

按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等规定，我院对实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查。

我院各项实验室制度健全，尤其是生物安全、化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。P2实验室备案证，PCR实验室合格证齐全，相应SOP制度完善，相关工作人员具有生物安全上岗证。生物安全防护设施齐全。所有临床检验项目制订了SOP，并严格执行SOP，所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修，试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。已开展突法实验室生物污染事件演练并进行考核。

三、安全生产

根据活动要求，我院排查了安全生产基础设施、技术装备、作业环境

等方面存在的隐患，制订了突法事件处理应急预案；加强了对重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行；对宿舍、食堂、营养部等相关部门进行了用水用电防火安全的宣传和教育，对潜在危险处进行检查，防止漏电、漏气、漏水等。

四、医院感染

我院自05年起，一直设有独立的医院感染管理科，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。自2004年9月起对ICU内医院感染控制重点项目开展了前瞻性调查：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染，有原始登记资料，且每半年对数据进行总结及反馈。目前已现场查看了医院内的重点部门（产房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手术室、中心供应室、微生物实验室、内镜中心等），均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械或一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有充足的个人防护用品，包括N95口罩、眼罩。

8.2011年医疗质量万里行活动年实施方案 篇八

检查工作方案》的通知

卫办监督发 〔2010〕167号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心、卫生部卫生监督中心：

根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》(卫医政发〔2010〕44号)，进一步贯彻落实《放射诊疗管理规定》，强化放射诊疗防护工作，我部将组织开展以放射诊疗防护为重点的专项监督检查工作。现将《2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

附件：2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案二〇一〇年十月十九日

2010年“医疗质量万里行”

—放射诊疗防护专项监督检查工作方案

为认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步强化放射诊疗防护工作，根据《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》(卫医政发〔2010〕44号)，开展2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作，制定本方案。

一、指导思想

以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。

二、工作目标

针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。

三、工作内容

(一)检查范围。

以放射治疗防护为重点，对所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。

(二)检查内容。

检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等(详见附表1)。

1.《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证情况;

2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审查情况，放射治疗设备状态检测情况;

3.模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况;

4.制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况;

5.专职医学物理人员配备情况;

6.对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况;

7.放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况;

8.开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况。

四、组织管理

卫生部负责组织开展全国放射诊疗防护专项检查工作，制订督导检查方案;各省级卫生行政部门根据专项检查方案组织本辖区内的检查工作;开展放射诊疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，在本内已开展检测的需提供检测报告。放射卫生技术服务机构对存在的安全防护与质量问题应及时通报卫生监督机构，监督其进行整改。

五、实施步骤和工作安排

专项检查工作分为三个阶段实施。

第一阶段(2010年10-12月)为动员部署及医疗机构自查阶段。各地结合本地区实际制定具体实施方案，组织本辖区内开展放射治疗工作的医疗机构根据方案的要求，对放射诊疗防护工作情况进行自查。

第二阶段(2011年1-2月)为省级卫生行政部门监督检查阶段。省级卫生行政部门对辖区内开展放射治疗工作的医疗机构自查情况进行监督检查。

各省于2011年2月底前将监督检查情况总结及汇总表(附表

2、附表3)报我部。

第三阶段(2011年3月)为卫生部抽查阶段。卫生部组成督导组赴部分省、自治区、直辖市对专项检查工作情况开展督导检查。

六、工作要求

(一)提高认识，加强对专项检查工作的组织领导。各级卫生行政部门要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，加强领导，精心部署，周密安排，切实抓紧、抓细、抓出实效。

(二)突出重点，狠抓专项检查工作的落实。各省级卫生行政部门的医政、医管和监督部门要紧紧围绕各自职责分工，根据方案确定的检查内容，认真组织落实。各地还要根据本地实际情况制订具体实施方案，着力解决放射诊疗安全防护与质量安全问题，实现专项检查工作目标。

(三)落实责任，做好自查工作。医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。

(四)严格执法，依法查处违法违规行为。各地要严格依照法律法规规定，加强监督执法检查。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，应依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。