唐山市城镇居民基本医疗保险政策

2024-10-15

唐山市城镇居民基本医疗保险政策（通用9篇）

1.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇一

第一章总则

第一条为进一步完善城乡基本医疗保险制度，保障城镇居民的基本医疗，逐步实现全民享有医疗保障，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔〕20号)精神和相关法律法规的规定，结合眉山市实际，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：

(一)保障水平与社会经济发展水平、财政支付能力、家庭的承受能力相适应。

(二)参加城镇居民基本医疗保险实行属地管理原则。

(三)实行普通门诊医疗费用统筹与住院统筹相结合，不建个人帐户、保住院、保当期。

(四)符合参保条件居民，以家庭为单位，实行自愿参保。

(五)资金筹集以家庭缴费为主，政府适当补助。

(六)统筹基金以收定支，收支平衡，略有结余。

第三条全市实行统一政策，分别管理、分级运行、独立核算，并建立全市风险调剂储备金制度，调剂比例为城镇居民基本医疗保险基金的5%。待条件成熟后，实行市级统筹。

第四条各级劳动保障行政部门主管行政区域内城镇居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构依照本办法，具体承办所辖统筹范围城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围

第五条眉山市行政区域内的下列人员可参加城镇居民基本医疗保险：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇大中小学阶段的在校学生(包括大学本专科、职业高中、中专、技校、特殊教育学校)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第三章基金筹集及政府补助

第六条城镇居民基本医疗保险以眉山市上年度城镇居民人均可支配收入作为缴费基数。每年度缴费标准由市劳动保障部门根据上年度眉山市城镇居民人均可支配收入和城镇居民基本医疗保险基金运行状况确定并公布。

第七条参保对象自愿参加补充医疗保险，加强医疗保障。其缴费、医疗待遇标准及管理办法按照相关规定执行。

第八条政府补助标准：凡参保对象由政府每人每年进行补助(从20起按120元/人的标准执行)。在此基础上，对属于以下参保对象的由政府再给予补助。

(一)对属于低保对象或残疾的.在校学生和18周岁以下未成年人参保所需的家庭缴费部分，由各级政府每人每年再补助。

(二)对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难参保对象，其家庭缴费按应缴费金额的60%左右计算，剩余部分由各级政府每人每年再补助。属于低保对象的参保缴费补助，由民政部门在医疗救助金中补助，不足部分由政府补差;属于残疾对象的参保缴费补助，由残联在残疾人就业保障金中补助，不足部分由政府补差。

其中，低保对象的成年人在享受上述补助后，再由区县民政部门从医疗救助金中给予其家庭缴费金额50%的资助。

(三)对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(扶养人、抚养人)的“三无人员”参保缴费全额补助，由民政部门医疗救助金补助，不足部分由政府补差。

(四)凡享受补助人员，符合补助多种条件的，只选其一，就高不就低。

(五)已享受本办法补助的参保人员不再享受灵活就业人员医疗保险补贴。凡享受灵活就业医疗保险补贴的人员只能参加城镇职工基本医疗保险。

第九条市、区县政府按属地管理原则，将补助资金纳入同级财政预算。

第十条有条件的用人单位可对本单位职工家属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助，并按国家有关规定享受税收鼓励政策。

第十一条参保缴费

(一)城镇居民基本医疗保险实行年度预缴制，每年9月1日至12月20日为缴费期。

(二)城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，持本人身份证、户口薄，在缴费期内到户籍所在乡镇(街道办事处)、社区劳动保障所(站)办理参保登记和缴费，在校学生由所属学校统一办理。

第四章医疗保险待遇及基金支付

第十二条医疗保险待遇期限

(一)按自然年度缴费的参保对象，医疗保险待遇享受期为次年1月1日起至12月31日;按学年度缴费的在校学生，医疗保险待遇享受期为参保当年9月1日起至次年8月31日。

(二)逾期缴费在3个月以内(截止参保当年的3月31日)补缴费用的，医疗保险待遇从补缴月的次月起开始计算。

(三)逾期缴费超过3个月(参保当年的3月31日后)的视为断保，允许补缴，补缴后视为连续缴费，但医疗保险待遇从补缴之月起第7个月开始计算。

(四)新入户籍人员(市外迁入人员和新生婴儿)入户当年内办理参保登记缴费手续的，自缴费月的次月起享受医疗保险待遇。其他新参保对象，自参保缴费之月起第7个月开始计算医疗保险待遇。

第十三条参保对象在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定(药品按四川省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录，诊疗项目及医疗服务范围参照城镇职工基本医疗保险规定执行)的门诊和住院医疗费用，其数额在统筹基金起付线以上、最高支付限额以下的，由统筹基金按规定进行支付。

第十四条统筹基金支付标准

第一部分：普通门诊医疗费用

(一)报销比例：三级以下(不含三级)城镇居民基本医疗保险定点医疗机构均为50%。

(二)一个参保年度内统筹基金支付限额：未成年人(含18周岁以上在校学生)27元，成年人(不含18周岁以上在校学生)50元。

第二部分：住院医疗费用

(一)起付标准

1.未成年人(含18周岁以上在校学生)：三级医疗机构以下无起付线，三级医疗机构为660元。

2.成年人(不含18周岁以上在校学生)：社区卫生服务中心100元，一级医疗机构260元，二级医疗机构：县级医院360元、市级医院460元，三级医疗机构660元。

3.一个参保年度内多次住院的，每次降低100元，最低不低于100元。

2.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇二

一、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资现状

1、参保对象和人群分割。

江苏城镇居民医保主要以县城以上城镇非职工居民, 包括老年居民、少年儿童和处于劳动年龄阶段非正规就业人员、失业人员为参保对象。在此基础上, 各地又因地制宜地将其他人群纳入居民医保参保范围, 如苏州、镇江将参保对象扩展到辖区内所有城乡居民及大中专院校学生;扬州仪征允许农民自愿参加;苏州太仓、镇江市区等将持有一定年限暂住证的外来务农人员纳入居民医保范围;扬州高邮允许居住在市区一年以上、有固定住处的居民参加;镇江市区、淮安市允许困难企业职工、农民工、雇工参加。这些做法提供了整合城乡之间、区域之间医保制度的范例, 对提升医保整体覆盖率也是有益的。

将人群按经济状况划分, 规定低保、困难职工家属和重残等人群与普通城镇居民相比享受更高的缴费补助成为各地普遍做法。年龄是人群划分的重要纬度, 但江苏各地在是否为不同年龄段人群制定差异化医保制度方面还未达成统一, 苏州下辖各市 (常熟除外) 、镇江扬中和淮安没有分开, 他们的制度渊源有所不同, 有的是新农合制度转型的痕迹使然, 有的是制度设计使然。目前看来, 将城镇参保居民按年龄纬度细分人群、至少将成年居民和少年儿童分开的做法越来越被认可, 这种人群划分方式考虑到人生不同阶段对医疗服务利用需求和医疗服务支付能力的影响, 有望取代户籍制度成为决定人群医疗保障类型的新标准。

2、筹资标准与增长机制。

城镇居民医保筹资标准由各地根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力确定。表1列出了5市市区、下辖各县 (市、区) 2007年下半年或2008年上半年运行的筹资标准。可以看出, 江苏省各地城镇居民医保筹资标准差异很大, 从最高的550元到最低的150元, 相差400元之多, 前者是后者的3.7倍, 基本呈苏南高于苏中、苏中高于苏北, 城市市区高于下辖各县 (市、区) 的总体特点, 这种筹资分布与江苏经济发展水平分布相一致。 (表1)

各地均规定了今后根据当地经济发展调整提升筹资水平, 特别是镇江丹阳和淮安洪泽县, 前者明确筹资标准与社会平均工资水平70%为基数挂钩, 后者明确筹资水平为城镇居民人均可支配收入2%。实践表明, 启动较早地区筹资标准调整机制已经发挥作用, 如苏州市区从2006年350元到2008年550元, 镇江市区从2004年65元到2008年250元, 淮安从2006年150元到2008年的200元。城镇居民医保的筹资增长机制已初步形成。

3、筹资渠道与财政分担。

城镇居民医保筹资渠道主要是个人缴费和各级财政补贴。2007年11月底资料表明, 城镇居民医疗保险基金筹资4.8亿元中由省、市、区县财政缴纳的保费占59%, 可以说各级财政承担了大部分城镇居民医保筹资责任。研究表明, 各类参保居民享受的财政资助水平和相对比例是不同的, 基本上是救助对象大于老年居民、老年居民大于一般居民。各地财政的资助力度差异明显, 以救助对象为例, 财政资助额度从120~550元不等, 比例从67%~100%不等, 显然与各地方的财政实力有关。各地对不同参保人群的财政资助标准详见表1。

另外, 除财政资助和个人缴费两个主要渠道外, 还有其他筹资渠道, 如苏州学生医保基金有一部分由城镇职工医保基金划拨而来;苏州下辖各市居民医保还保留着新农合村集体经济资助条款;淮安市规定困难企业职工、农民工等参加城镇居民医保, 原财政补贴部分由单位缴纳;扬州市区居民医保接受社会捐助;苏州、淮安等地规定用人单位应全部或部分对其职工供养家属个人缴费进行补贴;盐城射阳县残联为未纳入低保的残疾人进行补贴, 等等。

4、居民筹资与运行绩效。

城镇居民医保具体筹资方式与参保对象有很大关系, 各地普遍通过教育系统组织上学、入托少年儿童缴费, 其他人群包括0~18岁非就学少儿、在外地读书本地小孩、非正规就业、失业人口、老年居民等在规定时限内在各社区集中办理或到劳动社会保障服务网点办理, 实行城乡一体医保的苏州农村居民筹资还保留原新农合筹资特点。另外, 为方便居民参保, 部分地区 (如盐城) 增加了商业银行网点缴费形式。

江苏省各级政府对城镇居民医保制度建设非常重视, 省政府2007年将该项工作纳入民生“十件实事”之一, 多次召开城镇居民医保参保工作推进会, 并建立通报制度, 各地普遍开展形式多样的政策宣传与咨询活动, 部分地方还将城镇居民参保率纳入社区和镇政府工作考核目标, 这些措施极大地促进各地城镇居民医保制度的快速推进。据悉, 截至2007年底, 全省城镇居民参加基本医疗保险和新农合人数达到1, 088万人, 覆盖率为88%, 13个省辖市城镇居民覆盖率均超过80%, 实现了省政府提出的“两个确保”目标 (确保全省各地在10月1日前全面启动实施城镇居民医保, 确保年内城镇居民参保率达到80%以上) 。

二、江苏城镇居民基本医疗保险制度筹资存在的问题与挑战

1、二元医保体制对筹资的束缚。

城乡二元医保管理体制依然是江苏各地医保管理的主导模式, 该模式对城镇居民医保筹资束缚表现在:县域居民医保参保对象局限于县城内非职业人群, 覆盖面窄;城乡经济一体化进程加快, 城乡边界模糊使城乡身份识别发生困难, 极易引发新农合和城镇居民医保管理部门矛盾, 筹资交易成本高;城乡身份变更加大筹资管理成本;新农合筹资政治压力大, 亦城亦乡地区基层干部容易忽略城镇居民医保筹资, 可以想像, 如果两种制度政治压力都大的话, 基层干部将左右为难。这种既不公平又不合理的医保管理体制亟待变革。

2、自愿原则条件下的逆向选择。

逆向选择主要存在于成年居民, 少年儿童群体不明显, 原因在于:①在0~18周岁的少年儿童 (包括大于18岁的高校学生) 多处于上学、入托阶段, 组织性极好;②独生子女条件家长对其健康问题极为重视;③少儿医保制度具有参保费用低但待遇较高特点;④经济困难家庭子女参保费用可通过财政途径解决。在自愿参保条件下, 城镇居民参保的逆向选择主要表现在那些处于劳动年龄阶段人群因身体较好倾向于不参保, 而容易生病的老年人蜂拥而来, 这必将加大本来就捉襟见肘的居民医保基金的安全风险。

3、富裕居民的医保需求与筹资。

各地城镇居民医保普遍实行单一水平的定额筹资制度。众所周知, 城镇居民, 特别是城市居民比农村居民的贫富分化程度要高, 单一水平基金筹集方式过于粗糙, 在强调低水平起步前提下, 容易忽略经济状况良好的城镇居民对高水平医疗保障的需求。一刀切的筹资制度也有悖卫生筹资的垂直公平, 卫生筹资的垂直公平强调按支付能力累进的分担卫生费用, 虽然各地普遍采取资助经济困难群体参保的做法, 但富裕的城镇居民并没有承担更多的筹资责任。过分悬殊的医疗消费能力进一步会降低了卫生服务利用公平, 于穷人不利。

4、基金收支平衡和控费难度大。

城镇居民医保参保对象多是经济和社会弱势人员, 他们对医疗服务需求较高, 但交费能力普遍不高, 医保基金收支平衡压力较大。便捷的市内交通、对基层医疗机构服务质量和业务素质的不信任、对高质量医疗服务的不合理预期也会对城镇居民医保基金产生冲击。出于强制推进可能会引起居民反感, 妨碍居民参保, 部分地区并没有实施社区首诊制和双向转诊制度, 增加费用控制难度;私营医疗机构盈利导向明显, 传统监管手段难于奏效, 江苏省医疗机构改制较多, 城镇居民医保管理部门面临加强监管、改进管理手段难题。

5、运行时间短, 经验有待积累。

城镇居民医保制度启动时间还很短, 以江苏为例, 除盐城、镇江、泰州、盐城、淮安五市市区开展时间较早外, 大多数地方特别是大多数县级统筹区域启动时间还不到一年, 由于时间短, 一方面是城镇居民对城镇居民医保的重视和了解还不够;另一方面该制度的行政管理和业务管理经验积累还不充分, 不管是制度设计还是运行管理、工作规章都有改进空间。相信随着运行时间的延长, 城镇居民医保制度的筹资机制将逐步规范、更加成熟。

三、城镇居民基本医疗保险制度筹资绩效改进、压力缓解的政策建议

1、强化政府重视, 纳入目标管理。

政府重视是医保制度健康发展的关键, 政府在制度供给、财政支持、促进部门协作和健全监管机制等方面既有责任又有优势。目前看来, 江苏各级政府对城镇居民医保制度建设是非常重视的, 并在该制度的快速推进过程中发挥了积极作用。鉴于该制度启动时间不长, 制度设计和运行管理还有很多制度性、体制性问题有待解决, 应继续强化政府重视的积极作用。城镇居民医保制度建设事关民生, 事关“两个率先”和和谐社会建设, 应强化各级政府对该项工作的重视, 将其纳入各级政府目标考核内容, 形成有效激励机制。

2、推进区域内医保制度衔接整合。

整合新农合和城镇居民医保为一种医保制度, 构建城乡一体的基本医疗保障制度有助改进卫生公平、提升管理效率, 与医保基金安全也有裨益, 是医保制度建设的发展趋势。目前, 省内苏州、镇江、泰州兴化、扬州仪征, 省外珠海、深圳、杭州、重庆等地均已完成或正在进行城乡一体的医疗保障制度建设。调研显示, 盐城、淮安等地区对此也充满热情。可以预见, 有苏州等地的先导示范, 江苏会有更多地方加入到城乡医保制度整合并轨行列。整合区域内不同层次间医保制度也是必要的, 部分地区已经在此方面有所动作, 如镇江允许一般居民参加统账结合型医疗保障制度, 无锡为城镇居民设置两种保障水平允许居民选择加入, 苏州、镇江、盐城注重城镇居民医保制度与医疗救助制度整合, 这些做法值得借鉴。

3、优化补偿方案, 完善医保服务。

鉴于城镇居民医保制度的参保对象多是经济上的弱势人员, 特别是贫困老人、特困职工家属、失业人员、重残人员等, 他们或无固定收入, 或收入水平低、不稳定, 加之启动时间不长、财政参保资助额度, 目前阶段还不宜通过强制参保方式解决逆向选择问题。应借鉴新型农村合作医疗在此方面的成功经验, 以制度吸引促进参保率提升, 故此应围绕优化补偿方案、改进医保服务和加强宣传效果上下功夫, 具体措施包括:将普通门诊费用纳入统筹范围、逐步提高保障水平、加强社区平台建设、经办服务下移等。

4、健全收支管理, 完善监管机制。

确保基金安全完整非常重要。为此, 要确保居民缴费应收尽收、各级财政补贴足额及时到位;要建立制度、经办、监督三位一体的基金管理体系, 把基金监管工作贯穿到制度运行的各个环节, 杜绝一切违法违规侵占和挪用行为;要开展医疗保险基金支付稽核和反欺诈工作, 规范供需双方行为;要积极进行医疗付费机制改革, 根治供方诱导需求;要健全完善居民医保费用补偿的稽核, 完善费用审核流程;要完善内部控制机制, 规范操作程序;要落实完善社会监督机制, 规范待遇支付行为;要建立城镇居民医保运行分析制度和风险预警制度。

5、配套医药改革, 控制卫生费用。

推进医疗卫生改革、控制卫生费用过快上涨是确保居民医保基金平衡和缓解筹资压力的重要手段。为此, 应积极推广按病种付费制度, 促进卫生服务供方关注成本;应优化卫生资源配置、加速城镇社区卫生服务建设, 把家庭病床、慢性病治疗与康复等服务下移到社区, 促进城镇居民就近就医;应健全完善私营医疗机构监管体制, 规范其医疗服务行为;应进一步强化药品生产和流通市场管制, 规范医疗服务供方用药行为。

摘要：本文对江苏城镇居民基本医疗保险制度的筹资做法和运行情况进行概述, 分析其存在的问题、面临的挑战, 并就进一步改进筹资绩效、缓解筹资压力提出政策建议。

3.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇三

【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议

【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02

我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。

一、城镇居民基本医疗保险问题分析

1. 保险对象界定不明确

根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。

2. 保险制度的覆盖面低

自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]

3. 参保可持续性较差

我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。

4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施

城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。

二、完善城镇居民基本医保的主要措施

1. 明确界定城镇居民基本医保对象

需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。

2. 把自愿参保改为强制参保

在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。

3. 提高政府补助标准

在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。

4. 完善三种医保制度的整合与衔接

当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。

总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。

参考文献：

[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)

[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)

4.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇四

学生住院及门诊报销需提供资料

一、法定节假日及寒暑假期间户口所在地住院报销需提供资料：【1】病历首页；【2】入院记录；【3】出院记录；【4】医嘱单；【5】手术记录，麻醉记录；

【6】化验检查单；【7】诊断证明原件；【8】异地住院登记表须填写完整；【9】费用汇总明细可复印件及结算收据原件。石家庄联网医院住院直接社保卡结算。

二、转诊住院报销提供资料同上，另加石家庄市三级医院转诊证明手续，并到医保中心备案。急诊不用备案。

三、意外伤害住院需在3个工作日内通知保险人（保险人电话

83865730,83865095），具体事项详见（城镇居民基本医疗保险实施细则），报销需提供资料：【1】意外伤害登记表一份；【2】入院记录、出院记录及医嘱单复印件；【3】x线或CT报告单复印件；【4】手术及麻醉记录复印件；【5】诊断证明原件；【6】收据原件及费用总明细；【7】石家庄以外医院住院需出具异地住院登记表；【8】学生及代办人身份证正反面复印件及社保卡复印件。

四、特殊规定病种认定需提供资料：【1】病历资料：特殊规定病种住院病历资料复印件，如果无住院病历，经核实后提供门诊资料；【2】具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明需盖医院诊断证明章，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章；【3】《石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》；

【4】近期一寸免冠彩色照片一张。报销需提供资料同第一条。

五、慢性病病种认定需提供资料：【1】二级医疗机构（市区三级医疗机构）诊断证明；【2】住院病历复印件；【3】近期一寸免冠彩色照片；【4】《石家庄市市区城镇居民慢性病病种认定表》。报销需提供资料同第一条。

六、急诊抢救病种可以就近就便就医抢救，并于3个工作日内报同级经办机构备案，在非协议医疗机构就医的，待病情稳定后，应及时转往协议医疗机构诊治。居民认定急诊抢救病种需提供资料：【1】在协议医疗机构由主管医师填写《石家庄市居民基本医疗保险急诊抢救病种认定表》（在非协议医疗机构由学校填写）；【2】病历资料复印件；【3】诊断证明原件；【4】票据及医疗费明细。

5.平顶山市城镇居民医疗保险待遇篇五

一、缴费时间：2015年10月10日至12月31日。

二、缴费标准：18岁以下的城镇居民每人每年30元，18岁以上每人每年100元；低保对象、重度残疾18岁以下个人缴纳20元，18岁以上个人缴纳40元；低收入家庭60岁以上老年人缴纳40元。缴费期间内，未按时缴费的视为中断参保，再次参保时，3个月以后方可享受医疗保险待遇，当年报销比例降低5%。

三、报销限额：一个结算内最高支付限额15万；建立居民大病保险待遇，统筹费用每人每年26元，个人不交费按政策享受大病保险待遇，起付线为1.8万元，每人每年最高限额30万。一个保险内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分有大病保险资金按比例分段支付：1.8万—5万元（含5万）支付50%，5万—10万元（含）支付60%，10万以上支付70%。参保人员在一个保险内住院（含多次住院）,只负担一次大病保险起付线，起付线以上合规自付医疗费用大病保险报销后当次剩余费用不在累计。

一个缴费内发生符合医保政策规定的普通医疗保险费用，不设起付线，按50%比例报销，累计报销限额为300元（门诊时参保人员须持医保卡到本人参保社区卫生服务中心及社区服务站就诊）。

四、住院报销比例：

乡镇卫生院（社区医疗机构），起付标准200元，报销比例85%

县级【二级或相当规模以下医疗（含二级）】，起付标准400元，报销比例80%。

市级：【二级或相当规模以下医疗（含二级）】起付标准600元，报销比例75%；

三级医院，起付标准900元，报销比例65%。

省级：【二级或相当规模以下医疗（含二级）】，起付标准600元，报销比例75%；

三级医院，起付标准1200元，报销比例65%。

五、生育报销：定额报销，顺产600元，剖宫产1200元；

六、婴儿：计划内新生婴儿自出生之日起3个月内参保并足额缴费的，自出生之日起享受当年居民医保待遇；超过三个月办理参保缴费的，按照其他居民参保缴费规定执行（参保三个月后才能享受医保待遇，切报销比例降低5%。

五、居民医保政策咨询电话：

6.城镇居民基本医疗保险范文篇六

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制

度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

优点一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。

保险公约城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。

一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。

起付标准和报销比例一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。报销标准

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其他费用。

试点目标

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。相关改革继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

7.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇七

关键词：大学生,医疗保障,承担费用比例,公平性

2008年11月7日, 人力资源和社会保障部、教育部、卫生部和财政部联合召开电视电话会议, 对贯彻落实国务院办公厅日前下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》做出了部署。根据《指导意见》, 大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准, 按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。推进大学生医保改革的基本原则是, 强调个人与政府的合理分摊责任, 一方面, 大学生享受待遇, 要承担缴费义务;另一方面, 政府应履行财政补助责任, 同时要界定中央、省、市财政在大学生医保中, 应承担的费用比例。

1存在问题

1.1 政府宏观方面的问题

(1) 细则制定笼统, 缺乏人性化。

政府在城镇居民医疗保障制度的基础上制定的相应的大学生纳入医疗保障体系的政策, 成为各大高校具体实施的准则。而在我们的实地调研的过程中, 了解到大学生对于该细则存在很多意见。具体来说, 一是缴费标准单一性, 学生缺乏自主选择的权利;二是相当一部分家庭极度贫困的大学生并没有得到更好的保障, 也不存在任何的政策倾斜。

(2) 政府部门的政策在落实过程中走调变形。

国家推行大学生医保的初衷是进一步改善大学生就医环境, 提高就医质量。但是通过我们对武汉地区的实地调查则发现, 针对一本大学的学生, 实行医保其实只是经费的来源不同, 无其他实质性的改变, 在用药范围和医疗质量方面并不能给予保障。一方面, 大学生享受待遇, 要承担缴费义务, 以前实行公费医疗, 不但保障力度有限, 而且各高校间也不公平, 学生自己承担部分医保费用, 有助于保险意识的提升, 也可加大医保的覆盖面;另一方面, 政府应履行财政补助责任, 同时要界定中央、省、市财政在大学生医保中, 应承担的费用比例。但是我们在实地调查是发现, 这一财政方面的责任好像在实际操作中划分的并不明确。

1.2 高校方面存在的问题

(1) 高校校医院基层部门在实施方面没有明确细则进行规定。

据访问时医院人员所说, 现在学校还没有出台一套明确的规定, 从2009年十一医保政策颁布至今, 该细则仍然没有出台。在这半年的里, 由于没有明确的细则规定, 基层很多关于大学生医保的工作仍在摸索阶段, 一些地方比较模糊, 很难把握, 在实施方面还存在较大的问题。比如用药范围及报销的具体流程还不够规范。

(2) 对在校学生宣传不到位。

对于已经签了城镇保险加入医保的同学来说, 还有很多人都不知道大学生医保与原来的公费医疗有什么不同, 甚至有些同学不知道自己已加入城镇医保。虽然关于大学生医保的政策可以在网上查到, 但由于各地具体实施政策都互不相同, 一些关于自身利益的问题还是搞不清楚。

2政策建议

2.1 调整门诊与住院统筹基金比例

在调查过程中, 我们发现, 大学生是一个相对健康的团体, 门诊比例远远大于住院比例。而现实行的门诊与住院的费用之比为20:100, 在此情况下, 易造成门诊统筹基金不足, 住院统筹基金有剩余的情况, 不利于资源的合理配置。我们建议, 适当调整门诊与住院的费用比例, 降低门诊统筹基金的压力, 从而也大学生带来更切实的利益。

2.2 使校医院与学校机构脱离

在目前的制度下, 校医院为学校的直属机构, 国家和学校按月将数额固定的补贴划拨给校医院, 而校医院的经济负担直接转嫁至学校财政部门, 迫使学校与校医院联合削减医疗费用以平衡财政。其次, 在此关系下, 学生对于校医院的意见和建议的反应渠道不畅。学生对于校医院的意见必须通过学校, 而后由学校处理并以行政角度下发。这样的处理渠道浪费了大量的时间, 也容易因学校行政部门对于医疗问题的不了解加深学生与医院方的矛盾, 也不利于校医院的医疗质量的提高。若将校医院与学校机构剥离, 统一由医疗部门进行管理。此举可以保证校医院的医疗质量和服务质量, 同时降低大学的经济负担, 使学生更好的获益。

2.3 留出一部分资金作为风险基金

8.唐山市城镇居民基本医疗保险政策篇八

第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）等有关政策法规的规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

第二条城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障大病医疗需求，兼顾门诊小病医疗，逐步提高保障水平；坚持属地管理的原则；坚持基本医疗保险费以个人缴费为主，政府给予适当补助的原则；坚持基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。

县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险管理工作。

第二章参保范围

第四条下列人员应当按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（一）城镇居民。

1.未成年居民：包括学龄前儿童、未满18周岁非在校人员。

2.成年居民：不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

（二）在校学生。在广西北部湾经济区内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童。

第三章基金筹集和管理

第五条城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。

第六条个人缴费标准。

（一）城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费，以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。

（二）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等困难居民参保所需个人缴费部分，由政府按规定给予补助。

第七条政府补助标准。各级政府对参加城镇居民基本医疗保险的个人实行普惠性政策，每人每年补助标准按当年国家、自治区规定的数额为准。

第八条城镇居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。

第九条城镇居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

第四章参保登记和缴费

第十条参保登记方式。

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构负责本校学生申报参保资料的填写、审核、汇总等工作，并到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

（二）其他城镇居民以社区为参保单位，由所属社区居民委员会按规定对其申报的资料进行审核、汇总后，到所属统筹地区社会保险经办机构统一办理参保缴费手续。

第十一条城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴基本医疗保险费不予退还。

第十二条城镇居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第十三条参保缴费时间。

（一）城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费，从次年的1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的，从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

（二）初次参保的人员，按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后，从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

（三）中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算，满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

（四）新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生时开始享受基本医疗保险待遇。

第十四条参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时，社区居民委员会（学校、托幼机构）要在当月向社会保险经办机构办理相关变动手续。

第五章建立门诊统筹和统筹基金

第十五条建立门诊统筹。门诊统筹基金从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取，主要用于支付门诊医疗费用。

（一）参保人员按每人每年50元的标准筹集，筹资标准适时调整。

（二）门诊统筹实行定点医疗机构管理，原则上在社区卫生服务机构或基层医疗机构中确定。

（三）门诊统筹不建立个人账户，门诊医疗费不设起付标准。

第十六条建立统筹基金。当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按上述规定划入门诊统筹基金后，余下部分用于建立统筹基金，主要用于支付居民在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的门诊特殊慢性病、住院、学生意外伤害、生育等医疗费用以及参加城镇居民大病保险的费用。

第六章基本医疗保险支付

第十七条基本医疗保险支付范围。

（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

第十八条基本医疗保险不予支付范围。

（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

（五）在境外就医的医疗费用。

（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第七章基本医疗保险待遇

第十九条门诊医疗待遇。

（一）参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金支付55%，个人支付45%。

（二）参加城镇居民基本医疗保险的在校学生，在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院（包括卫生所、医务室）发生的医疗费用，个人自付比例原则上不低于10%，具体分担比例由学校医院（包括卫生所、医务室）根据门诊统筹基金收支余情况确定。

（三）门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人，超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。

第二十条门诊特殊慢性病医疗待遇。

（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，由统筹基金支付60%，个人负担40%；统筹基金起付标准为30元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额（见表1）。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

表1 门诊特殊慢性病医疗待遇表

[序号＼&疾病名称＼&年度最高支付限额

（元/人·年）＼&1＼&冠心病＼&2000＼&2＼&高血压病（高危组）＼&2000＼&3＼&糖尿病＼&2000＼&4＼&甲亢＼&2000＼&5＼&慢性肝炎治疗巩固期＼&2000＼&6＼&慢性阻塞性肺疾病＼&2000＼&7＼&银屑病＼&2000＼&8＼&精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）＼&2500＼&9＼&类风湿性关节炎＼&2500＼&10＼&脑血管疾病后遗症期＼&2500＼&11＼&系统性红斑狼疮＼&2500＼&12＼&帕金森氏综合征＼&2500＼&13＼&慢性充血性心衰＼&2500＼&14＼&肝硬化＼&2500＼&15＼&结核病活动期＼&2500＼&16＼&再生障碍性贫血＼&12500＼&17＼&重型和中间型地中海贫血＼&12500＼&18＼&血友病＼&12500＼&19＼&慢性肾功能不全＼&30000＼&20＼&各种恶性肿瘤＼&30000＼&21＼&器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗＼&30000＼&]

（五）门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。

（六）门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

第二十一条急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

（一）参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（二）急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算统筹基金最高支付限额。

第二十二条住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下办法分担支付。

（一）床位费支付标准。床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付，高于标准的部分由个人支付。

（二）统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付（见表2）。

表2 统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

[定点医疗机构级别＼&统筹基金支付＼&个人负担＼&一级以下＼&85%＼&15%＼&一级＼&80%＼&20%＼&二级＼&70%＼&30%＼&三级＼&50%＼&50%＼&]

经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000元的，统筹基金支付40%。体内置入材料费用（含单项医疗服务项目）≧5000元的，统筹基金支付30%。

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

（三）统筹基金起付标准。年内第一次住院，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

（四）年度统筹基金最高支付限额。参保人员在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。超过年度最高支付限额的医疗费，可通过建立城镇居民大病保险等途径解决。

（五）跨年度住院医疗费结算。参保人员住院治疗跨自然年度的，以出院结算的时间确定结算年度。

（六）出院带药管理。参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

（七）自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，不得超过住院医疗费总额的5%。

（八）治疗期限。病人长期住院治疗的，每90天计为1次住院，不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的，其住院从入住留观室之日起计算。

第二十三条生育医疗待遇。

（一）享受生育医疗待遇条件：在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

（二）享受生育医疗待遇不设起付标准，不设共付段，生育医疗费用实行限额支付，单胎顺产的，统筹基金支付1000元；难产、剖宫产、多胞胎生育的，统筹基金支付1500元；纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。

第二十四条学生意外伤害医疗待遇。

（一）在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故，年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下（含5000元），由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的，按住院医疗待遇规定比例支付。

（二）其他意外伤害发生的医疗费，按照本办法第十八条第（三）项的规定执行。

第八章就诊管理与结算方式

第二十五条门诊就诊管理。

（一）实行定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构，个人不自主选择的，由社会保险经办机构代为选择，定点医疗机构一年一定。

（二）凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件，到选定的社区卫生服务机构就医，发生的医疗费按门诊统筹规定结算。

第二十六条转诊管理。

（一）实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制。因技术有限不能检查治疗的，由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊，发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。

（二）北部湾经济区外转诊管理。

1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

第二十七条医疗费用结算方式。

（一）根据基本医疗保险基金“以收定支，收支平衡”的原则，实行预算管理和付费总额控制。具体办法按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》（桂人社发〔2013〕66号）有关规定执行。

（二）医疗保险费用结算实行以付费总额控制方式为主，以按项目、病种、人头、床日付费等为辅的复合付费方式。

（三）参保人员在定点医疗机构发生的住院、门诊特殊慢性病和门诊医疗费用，属于医疗保险统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构结算。生育发生符合规定的医疗费用，由参保人员持相关材料到社会保险经办机构报销。

第九章医疗保险服务管理

第二十八条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理。市级地方人民政府社会保险行政部门负责医疗机构定点资格审定和管理工作，并按规定向社会公布定点医疗机构名单，接受社会监督。

第二十九条社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利和义务，并按照协议进行监督、管理。

定点医疗机构应当遵守城镇居民基本医疗保险有关规定，严格履行服务协议，及时为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

第十章附则

第三十条广西北部湾经济区内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。

9.学生参加城镇居民医疗保险政策篇九

一、哪些学生可以参加医疗保险？具体范围：大、中、小学生，学龄前儿童及其他未满18周岁的城镇未成年居民。

二、学生医疗保险费筹集标准是多少？医疗保险费的筹集由个人缴费和政府补助两部分组成。其中，个人缴费标准为：每人每年40元（高中或高职毕业班交30元），政府补助标准为每人每年240元。享受最低生活保障、重度残疾（一级、二级）的学生个人不再缴费，也可享受医疗保险待遇。

三、享受医疗保险待遇的起止时间是如何规定的? 医疗保险费按一次性缴纳，每年的9月1日—30日为缴费期。享受医疗保险待遇时间为次年的1月1日—12月31日（高中或高职毕业班为1月1日—9月30日）。

四、可支付的医疗待遇主要有哪些？统筹基金主要支付：住院医疗费用、统筹大病病种及统筹慢性病病种患者门诊医疗费用、学生意外伤害门诊医疗费用。

五、住院费用的报销比例是如何规定的？最高报销额是多少？住院起付标准和比例：一级医院300元，比例85%；二级医院500元，比例70%；三级医院700元，比例58%。一个医疗内最高报销额为14万元。

六、学生因病住院需要办理哪些手续？在莱阳中心医院、中医医院、卫校医院、妇幼保健院、第一、第二人民医院、中医学校附属医院、沐浴店医院、万第医院、心理康复医院十家联网医院住院的，只需携带《医疗保险证》住院，出院时交纳个人负担的那部分医疗费即可。其它未联网的定点医院住院的，需携带住院发票原件、费用明细单、出院记录、《医疗保险证》复印件到人社局服务大厅35—36号窗口办理报销手续。

七、统筹大病包含哪些？统筹大病门诊费用的报销比例是如何规定的？统筹大病包含以下16种：

1、白血病

2、慢性肾功能衰竭

3、脑出血后遗症

4、颅内肿瘤

5、椎管内肿瘤

6、全身各系统恶性肿瘤

7、重度烧伤

8、肝硬化失代偿期

9、慢性肺源性心脏病

10、慢性心力衰竭（心功能3级以上）。

11、糖尿病合并并发症