医院院感icu管理制度

医院院感icu管理制度（精选4篇）

1.医院院感icu管理制度 篇一

目 录

一、医院感染管理制度

（一）.医院感染管理委员会成员及职责

（二）、各科室医院感染管理小组成员及职责

（三）、医院感染管理科工作制度及工作职责

（四）、医院消毒剂及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用无菌医疗用品管理制度

（六）、医院感染知识培训制度

（七）、医务人员职业安全防护制度

（八）、职业暴露防护应急处理程序和报告制度

（九）、手卫生制度

（十）、多重耐药菌管理制度

（十一）、医院感染管理质量督查与考评制度

（十二）、医院感染监测信息上报制度

二、感控高危科室的感染管理制度

（一）、消毒供应中心感染管理制度

（二）、洁净室维护制度（手术室、ICU）

（三）、手术室医院感染管理制度

（四）、ICU医院感染管理制度

（五）、产房医院感染管理制度

（六）、母婴病房医院感染管理制度

（七）、内镜室医院感染管理制度

（八）、内镜室医院感染管理制度

（九）、血液透析室医院感染管理制度

（十）、口腔科医院感染管理制度

（十一）、烧伤病房医院感染管理制度

（十二）、B超室医院感染管理制度

（十三）、放射科医院感染管理制度

（十四）、检验科医院感染管理制度

（十五）、急诊科医院感染管理制度

31（十六）、发热门诊医院感染管理制度

32（十七）、麻醉科医院感染管理制度

三、消 毒 隔 离 制 度

（一）、病区消毒隔离制度

（二）、各类物品消毒方法

（三）、普通病区环境清洁、消毒制度

（四）、ICU环境清洁、消毒制度

（五）、门诊环境清洁、消毒制度

（六）、手术室消毒隔离制度

（七）、产科清洁消毒隔离制度

（八）、ICU清洁消毒工作制度

（九）、重症烧伤病房消毒隔离制度

（十）、血液透析室消毒隔离制度

（十一）、口腔科医务人员消毒隔离制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生儿洗澡间的消毒隔离制度

四、重点部位感染预防与控制

（一）、导管相关血流感染预防与控制措施

（二）、手术部位感染预防控制措施

（三）、医院内肺炎的预防与控制措施

（四）、导尿管相关尿路感染预防与控制措施

（五）、皮肤软组织感染预防控制措施

五、职业安全防护

（一）、医务人员职业防护管理制度

（二）、利器伤管理制度

（三）、HIV职业暴露管理制度

（四）、医院感染隔离技术

六、医 疗 废 物 相 关 制 度

（一）、医疗废物管理制度

（二）、医疗废物管理责任制

（三）、医疗废物医院感染控制制度

（四）医疗废物安全防护制度

（五）医疗废物分类收集制度

（六）、医疗废物包装运送制度

（七）、医疗废物储存制度

（八）、医疗废物交接登记制度

（九）、医疗废弃物安全防护制度

（十）、医疗废物暂存处管理制度

（十一）、医疗废物流失、泄漏、扩散报告制度

（十二）、医疗废物突发事故应急处理制度

七 应 急 预 案

（一）、医院感染暴发应急预案

八、医院感染相关标准操作规程（SOP）

（一）、医院感染病例监测标准操作规程

（二）、医院环境卫生学监测标准操作规程

（三）、消毒灭菌效果监测标准操作规程

（四）、医院感染耐药菌监测标准操作规程

（五）、导管相关性血流感染监测标准操作规程

（六）、手术部位感染监测标准操作规程

（七）、ICU医院感染目标性监测标准操作规程

（八）、植入物及租借手术器械清洗消毒标准操作规程

（九）、手卫生操作标准操作规程

（十）、手术部位感染预防标准操作规程

（十一）、医院内肺炎的预防与控制标准操作规程

（十二）、导管相关血流感染预防标准操作规程

（十三）、导尿管相关尿路感染预防标准操作规程

（十四）、ICU建筑布局和设施管理标准操作规程

（十五）、ICU环境管理标准操作规程

67（十六）、ICU人员管理标准操作规程

73（十七）、ICU物品清洁消毒标准操作规程

74（十八）、围术期患者保温标准操作规程

74（十九）、感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程

75（二十）、接台手术医院感染预防标准操作规程

75（二十一）、洁净手术室监测标准操作规程

76（二十二）、产房医院感染管理标准操作规程

77（二十三）、婴儿兰光箱清洗消毒标准操作规程

78（二十四）、新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程

79（二十五）、新生儿配奶感染预防标准操作规程

79（二十六）、导管室医院感染管理的标准操作规程

80（二十七）、血液透析室人员管理标准操作规程

81（二十八）、血液透析机维护与消毒标准操作规程

81（二十九）、透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程

82（三十）、血液透析室水处理系统质量控制标准操作规程

82（三十一）、血液透析浓缩液配制管理标准操作规程

83（三十二）、内镜室医院感染管理标准操作规程

84（三十三）、软式内镜清洗和消毒/灭菌标准操作规程

84（三十四）、硬式内镜清洗和消毒/灭菌的标准操作规程

85（三十五）、口腔科医院感染管理标准操作规程

86（三十六）、牙科综合治疗椅医院感染管理标准操作规程

86（三十七）、消毒供应中心（CSSD）管理标准操作规程

87（三十八）、消毒供应中心（CSSD）不同区域人员防护着装标准操作规程

87（三十九）、消毒供应中心（CSSD）耗材管理标准操作规程

88（四十）、复用诊疗器械/器具和物品回收标准操作规程

88（四十一）、朊毒体气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械/器具和物品清洗标准操作规程

89（四十二）、复用手术器械包装标准操作规程

89（四十三）、无菌物品储存与发放管理标准操作规程

90（四十四）、急诊科医院感染管理标准操作规程

91（四十五）、织物清洗与消毒标准操作规程

92（四十六）、标准预防标准操作规程

93（四十七）、经空气或飞沫传播的感染性疾病的预防标准操作规程

93（四十八）、感染性体液污染的仪器/设施及环境处理标准操作规程

94（四十九）、安全注射标准操作规程

94（五十）、空气隔离标准操作规程

94（五十一）、飞沫隔离标准操作规程

95（五十二）、接触隔离标准操作规程`

96（五十三）、医务人员手卫生基本原则标准操作规程

96（五十四）、医务人员洗手标准操作规程

97（五十五）、医务人员外科手消毒标准操作规程

100（五十六）、手套使用标准操作规程

100（五十七）、面部防护用品使用标准操作规程

102（五十八）、隔离衣、防护服使用标准操作规程

103（五十九）、医务人员锐器伤防护标准操作规程

105（六十）、术中锐器伤的预防标准操作规程

106（六十一）、医务人员血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程

106（六十二）、医务人员职业暴露报告与处置的标准操作规程

107（六十三）、血培养标本采集、运送与报告标准操作规程

108（六十四）、痰标本采集与运送标准操作规程

109（六十五）、尿液标本的采集和运送标准操作规程

110（六十六）、多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程

111（六十七）、控制艰难梭菌相关性腹泻的标准操作规程

111（六十八）、消毒药械管理标准操作规程

112（六十九）、一次性使用医疗器械、器具管理的标准操作规程

113（七十）、医院常用液体消毒剂使用标准操作规程

114（七十一）、医院空调系统管理与维护的标准操作规程

116（七十二）、医院空气净化消毒器（机）使用的标准操作规程

117（七十三）、医院洁净系统管理的标准操作规程

118（七十四）、环境清洁标准操作规程

119（七十五）、环境消毒标准操作规程

120（七十六）、医疗固体废物处理标准操作规程

121（七十七）、全院综合性监测标准操作规程

122（七十八）、医院感染横断面监测（现患率调查）标准操作规程

123（七十九）、手术部位感染监测标准操作规程

124（八十）、医院感染暴发报告标准操作规程

125（八十一）、医院感染暴发确定的标准操作规程

125（八十二）、医院感染暴发处置的标准操作规程

126（八十三）、医院感染专职人员知识培训标准操作规程

126（八十四）、全院工作人员医院感染知识培训标准操作规程

127（八十五）、工勤人员医院感染知识培训标准操作规程

128（八十六）、新职工医院感染知识培训标准操作规程

129（八十七）、医院感染管理委员会会议SOP

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九、医院感染相关流程图

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（一）医院感染管理组织结构图

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（二）医院感染管理流程图

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（三）医院感染决策分析体系示意图

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（四）医院感染病例监测处理流程图

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（五）医院感染突发事件应急处理组织体系工作流程图

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（六）医院感染突发事件应急处理流程图

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（七）医疗废物伤害、流失、泄露、扩散和意外事故处理流程图

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（八）医院感染暴发报告及处理流程图

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（九）医院感染管理工作流程图

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（十）多重耐药菌株管理流程图

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（十一）呼吸机及附件清洗与消毒流程图

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（十二）手术部位感染病例诊断、标本送检及报告流程图

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（十三）外科手术部位感染监测标准操作流程图

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（十四）导管相关血流感染监测标准操作流程图

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（十五）多重耐药菌医院感染控制流程图

143（十六）呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

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2.医院院感icu管理制度 篇二

1.1人员繁多, 手卫生和院感控制意识参差不齐, 进出ICU的医务人员有:ICU本科室医师、ICU本科室护士、保洁人员、会诊医师、探视人员等。这些人员与患者接触可能带来病原体的播散, 也可能从患者或环境中获得病原体而存在职业暴露的风险。

1.2手卫生依从性差, 有的医务人员不想洗手, 没有洗手意识, 工作太忙, 忘记了。

2具体管理改进措施

2.1建立ICU的上岗制度每年年初对新上岗医师和新上岗护士集中进入ICU病房时, 进行系统性院感知识培训 (学时不少于2小时;由院感管理科组织、ICU主任和护士长参加讲课) , 考试合格后方可上岗。对其他时间进入ICU的轮转医师或护士, 由ICU护士长、住院总医师和院感管理科人员共同组织培训, 考试合格后上岗。

2.2强化保洁人员的培训和监督保洁人员流动性较大且受教育背景较差, 需强化培训。由后勤处对保洁人员进行每年两次的培训, 院感管理科配合和监督。培训后进行考试, 合格后上岗。病房护士负责监督保洁人员的相关操作。院感管理科每月组织对ICU保洁人员手卫生。对手卫生和消毒操作好的保洁人员应予以一定现金奖励, 以鼓励其继续保持。

2.3建立进出ICU的强制手卫生措施ICU人员上班后, 均应进行手卫生 (洗手或擦手) 后再接触患者和医疗用品。对会诊医师等各类医务人员、医院行政和后勤人员以及患者探视人员在进入ICU时均应行擦手后方可进入病房。

集中安排探视时间, 尽量减少不必要的访客探视。若被探视者为隔离病人, 建议穿访客专用的清洁隔离衣。探视呼吸道感染病人, 建议戴一次性口罩。在ICU入口处, 建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式, 向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。各类人员在离开ICU时, 均应行手卫生 (洗手) 。

4加强手卫生的监督管理

目的是以此促进手卫生的贯彻执行, 提高医务人员手卫生依从性, 严格掌握手卫生指针。由院感管理科组织对各医疗和护理小组各成员进行随机强制性手部微生物检查, 每两月一次, 结果反馈给本人、医疗小组和科室;对执行好的医护人员, 在年终予以现金奖励。对手卫生问题突出者, 予以强制性培训和考试合格后复岗。

3医疗操作的控制措施

3.1关键在于集中管理和专业化操作对一些相对较大的设备如呼吸机, 指定两名护师在经过专业培训后统一进行消毒和维护。呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒。如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时, 应及时更换清洗、消毒外置管路及附件。必要时对呼吸机进行消毒。呼吸机各部件消毒后, 应干燥后才保存备用, 且备用时间不能超过一周, 过期重新消毒干燥保存。

3.2必须保证有足够的医护人员ICU医务人员岗前应注射乙肝疫苗 (乙肝指标阴性者) , 每年注射流感疫苗。接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时, 或有体液喷溅可能时, 应戴一次性外科口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即更换。

3.3应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染, 应隔离于单独房如无禁忌证, 应将床头抬高30°。如果没有单独房间, 必须做好床边隔离。

3.4做好病人的口腔护理对存在医院内肺炎高危因素的病人, 建议洗必泰漱口或口腔冲洗, 每2~6h一次。

3.5留置导尿尽量避免不必要的留置导尿插管时严格无菌操作, 动作轻柔, 减少粘膜损伤。对留置导尿病人, 采用密闭式引流系统。悬垂集尿袋, 不可高于膀胱水平。保持尿道口清洁, 每天评估能否拔除导尿管。

3.医院院感icu管理制度 篇三

根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》《医院感染质量控制指标（2015版）》、《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》《国家卫计委医院感染质控中心“2015-2018”专项指导方案》等相关医院感染法律法规、标准、规范要求。结合我院实际，以保障医疗安全为目的，以法律法规、行业标准、规章制度为依据，以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针对上存在问题持续改进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、进一步健全医院感染管理制度、明确管理职责。落实院科两级管理。

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

1、根据国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，将在2018年完善我院医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。并根据2017年科室感控动态记录存在问题重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查标准、各种消毒登记及填报表；更利于院感防控工作落实实施。

2、按照《医院感染管理办法》要求，根据我院临床科室增加及人员变动，将于2018年1月及时调整医院感染委员会成员，并针对我院医院感染控制落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、制度修订等情况组织院感委员会成员计划于2018年3、9月召开院感委员会议，若出现重大院感暴发及特殊事件及时召开会议。

3、本根据科室人员调整将重新变更临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。

二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制

积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。

三、加强医院感染管理质量控制

1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理手册》的要求，采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当面给予指导、干预；每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。

2、按照我院《2018年修订医院感染管理工作手册》书写说明要求对本科室医院感染管理控制落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设原始资料的备存。

3、着实做好医院环境物表清洁与消毒

医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本继续加强医院保洁工的培训及督查，每季度与保洁公司采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题与保洁公司共同制定整改计划，修订保洁流程，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。

4、积极参与抗菌药物的合理应用管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》要求与医务科、药剂科等部门联合对临床抗菌药物的合理使用、围手术期抗菌药物预防性使用等进行督导、干预。院感科组织科室不定期学习加强抗菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。

5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理

1、根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南“2017版”》《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。

2、采取院感科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。3、2018年6月协同各相关职能部门在内一科组织一次医院感染暴发应急演练。

五、全面开展医院感染各项监测

采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。

1、医院感染发病例监测：

（1）继续加强医院感染发病率监测。院感科专职人员每个工作日定时到临床科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。

（2）每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。

（3）科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。

2、目标检测：

2018年根据目标检测计划及方案将继续开展手术部位、血液透析患者相关血源性传染病、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。

（1）手术部位感染监测：本继续在外一科、外二科开展手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员每周不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等相关知识的培训。（2）

（3）多重耐药菌的监测：本继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。每季度根据微生物室提供的多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。（4）手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物传播，于2018年开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20个、护士不少于20个，院感科每季度全院抽查不少于1350个时机，医生不少于600个，护士不少于700个。

(5)血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。

3、医院感染横断面调查：

根据医院感染发病情况和四川省医院感染管理质控中心工作计划及要求，参加省上统一组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2017年我院现患率调查情况，2018年控制实查率≥96%，现患率≤5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。提高医务人员院感病例诊断能力。

4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：

（1）按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对重点部门、普通病区、检验室、发热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、分析，半年一次反馈给临床。

（2）、对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测,合格后方可开科。

（3）、配合德阳市中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。

5、开展重点人群及高危因素管理与监测：制定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位的感染预防与控制措施及制度，并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。

六、规范医院感染重点部门、重点环节的管理

1、消毒供应室医院感染管理

根据消毒供应的两规一标和《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，2017年重点规范医院口腔、内镜器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/灭菌、保存、运送工作流程，并加强外来器械及托管消毒灭菌包的清洗消毒管理，手术器械包不合格原因追述及改进；下送无菌物品人员手卫生；污染布类回收及清洗消毒流程。保障各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备的灭菌效果监测。

2、手术室管理：今年重点加强以下几点：

（1）手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。加强手术间物品管理，保持整洁。

（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。

（3）加强手卫生管理，特别是手术室护理及麻醉医生的卫生手、手术医生的外科手时间。（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。

（5）加强麻醉用具的定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。

（6）加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理

3、ICU管理

继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核，科室医务人员熟知ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染的发生，防止医院感染暴发。

4、口腔科管理

（1）今年口腔科所有复用的口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌处理。

（2）重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员着装管理。（3）口腔建筑布局改建

5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸穴位皮肤消毒；复用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒；手卫生管理。

6、继续加强B超室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节的医院感染管理，从环境卫生、物品放置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。

7、胃镜室、人流室建筑布局改建

8、结核门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理

根据感染门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措施及感染控制的督导。

七、强化手卫生管理

本重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。特别是门诊医生，医技科室人员

1、加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式，发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。2017年抽查医务人员手卫生知识知晓率100%，洗手方法正确率≥90%，重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%。

2、继续采取多样化形式开展手卫生宣传。

八、医院感染防控知识的培训与考核

根据我院医务人员感控薄弱知识制定合理的院感相关知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变。

1、对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤、保安等采取全员集中讲座、针对性专题培训、院报及院内网宣传、网络培训、下发资料、开展活动、知识问卷等医院与科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。

2、邀请上级医院专家来我院进行医院感染管理相关知识培训。

3、不定期选派专职人员、临床院感质控成员及相关专业人员参加省市举办的院感新知识和上岗培训。

九、继续加强医务人员的职业防护

1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率≥95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。

2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。

十、严格医疗废物管理

继续加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》要求进行医疗废物的规范处置。本重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。

十一、我院医院感染质量控制指标：按照《医院感染质量控制指标（2015版）》要求及我院2015年医院感染控制情况制定本质量控制指标

1、医院感染年发病率≤5%，迟报、漏报≤10%

2、Ⅰ类手术切口甲级愈合率≥97%。Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%

3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。

4、医务人员手卫生知识知晓率100%；洗手方法正确率≥90%；重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%（根据2016年抽查结果制定）

5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。

6、标准防护和职业暴露应急处置流程知晓率≥95%。

7、医院感染知识培训医务人员参加率≥60%，新上岗、进修/实习、保洁等人员培训率达100%，考核理论成绩>80分、操作>80分为合格，全部考核合格率≥85%。

8、完成本全监测、培训计划100％。

9、环境卫生学采样：检测空气合格率≥90%，物表、卫生手、消毒液≥95%，外科手、灭菌剂、消毒/灭菌内镜、无菌物品检测100%合格。

10、呼吸机相关肺炎发病率≤10%：导尿管相关泌尿感染发病率≤5%

11、多重耐药菌感染发现率及检出率、抗菌药物使用、病原学送检率、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率根据微生物室、药剂科提供统计、分析数据。十二：2016年未完成的计划： 1、2016年修订的医院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成

2、预计2016年11月在ICU举行的医院感染暴发演练因事未完成，在2017年3月进行

3、重点环节、重点部位的风险评估未开展，于2017年1月开始。

十三、参与医院重点部门改建提出感控方面的卫生学建议：如胃镜室、人流室、门诊口腔科。

十四：继续争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。

十五、完成上级行政部门、医院感染质量控制德阳分中心、医院感染管理委员会交办的其他院感控制工作。协助医院承担对口支援的乡镇医院的医院感染管理指导工作。

4.医院院感icu管理制度 篇四

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析海南省中医院(以下简称“我院”)强化培训实施前(2012年1月~2013年1月)和实施后 (2013年2月~2014年2月 )导管室医护人员控制医院感染的能力和医院感染发生率。 将实施前作为对照组,实施后作为观察组。 采取问卷调查的方式,选取我院导管室47名医护人员,每人发放一份调查问卷,共发放47份,有效回收47份,有效回收率为100%。 由专门的检验人员对消毒情况、消毒中心医护人员操作合格情况进行抽查。 由我院至少3名感染管理专家对无菌操作合格情况、一次性医疗物品使用情况,进行现场观察,专家统一评定意见判断操作是否合格。 经医院感染科、信息科、病案室三者协商后调取相关数据。

1.2强化医院感染培训

强化医院感染培训内容包括知识教育、改进室内管理、准入制度、加强患者管理、严格消毒、手术用品检测和医疗垃圾处理。

1.2.1知识教育

科室每周组织学习医院感染相关知识和操作,由护士长进行专题汇报以PPT讲解的形式对科室内护士进行知识教育。 内容主要集中于医院感染的预防和控制知识,并结合我院实际情况进行分析和举例以期达到最佳的教育效果,并于每4次培训进行考核,以此动态掌握医护人员对相关知识的掌握情况,并实行资质准入制度。

1.2.2改进室内管理

在每日的交接班工作中增加室内卫生情况的记录,要求在交接工作时做到将室内卫生清理干净。 并于每月初对导管室内物表、空气、地面和医务人员手部做微生物培养,每周进行彻底的卫生打扫,每天进行室内消毒。

1.2.3建立准入机制

严格控制进入导管室的人数,并对进入人员的卫生情况进行干预,进入导管室的人员必须更换专用的白大褂,带口罩、手套和手术帽,严格实施无菌规定操作后,方可进入;导管室内使用的白大褂需要每日清洗和轮换。 使用过的口罩、手套和手术帽放置于专用的回收桶中。

1.2.4加强患者管理

术前患者做好清洁工作,并设定术前准备核查单,术前根据核查单逐一核对确保患者手术前的卫生情况降低术中感染的发生率。 术中及时清理呕吐物、 血迹和便溺等污物避免机会性感染的发生。

1.2.5严格皮肤消毒

在进行介入操作前,应用安尔碘 (有效碘含 量0.18%~0.22%)的医用消毒液对患者介入部位进行消毒,消毒半径>15 cm。

1.2.6细致进行手术用品的检查

细致检查手术用品的外包装确认是否存在漏气, 仔细核对灭菌日期,对于可能存在漏气或灭菌时间超过3 d的手术用品重新灭菌,灭菌采用高温蒸汽灭菌灭菌时间在30 min以上

1.2.7谨慎处理医疗垃圾

对使用过的一次性医疗用品进行毁形,使用专用垃圾容器储存,术后将刀片等利器放入锐器盒中,医院统一收回处理。

1.3观察指标

1.3.1医护人员医院感染控制能力评价

采用闭卷考试和实际操作对医护人员的医院感染知识考试、无菌操作、一次性医疗物品使用情况进行评价编制了三套不同的试卷,题目覆盖医院感染法律法规、消毒、隔离、无菌护理操作和一次性医疗物品的使用、手卫生等多方面的知识,每套题的题目重复率<5%,经医院感染管理专家鉴定调整后,三套题目的难度相当,能很好地反映医护人员医医院感染知识的掌握水平。

1.3.2导管室内微生物检测

依据《医疗机构消毒技术规范》[8]对导管室内的空气、物品表面、地面以及医护人员手部皮肤进行采样并检测。 具体方法为:

1.3.2.1空气设内 、中 、 外对角线三点 , 内 、 外点应距墙壁1 m处。将普通营养琼脂平皿(直径90 mm)放置各采样点,采样高度为距地面0.8~1.5 m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

1.3.2.2物品表面 、地面采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,被采表面<100 cm2, 取全部表面;被采表面≥100 cm2取100 cm2。 剪去手接触部分, 将棉拭子放入装有10 m L无菌检验用洗脱液的试管中送检。 门把手等小型物体则采用,棉拭子直接涂抹物体表面采样。 采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂。

1.3.2.3医护人员手部皮肤采用5 cm×5 cm的灭菌规格板,放在被检处,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支, 在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后,将棉拭子投入10 m L含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内,及时送检。

1.3.3医院感染率和现患率检测

依据原卫生部2001年制订的《医院感染诊断标准》[9]对出院病例进行检测,计算两组患者的医院感染率,并随机选取强化医院感染培训实施前、后各1 d的医院资料作为横断面,调查并计算医院感染的现患率。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0对数据进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医护人员医院感染控制能力比较

观察组医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著高于对照组, 差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 见表1。

2.2两组导管室内微生物检出情况比较

观察组空气 、物体表面、地面和手 部微生物 显著低于对照组,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 见表2。

2.3两组患者医院感染率和现患率比较

观察组患者医院感染率为4.46%,现患率为4.44%, 对照组患者医院感染率为6.07%,现患率为13.43,观察组医院感染率和现患率均显著低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。

3讨论

导管室医院感染是一种常见的介入治疗并发症。 医院感染的发生与导管室内的环境、 操作技术、无菌屏障防护、手卫生和医疗垃圾的处理方法均息息相关[10]。 医院感染的病原菌大多是耐药菌甚至是多重耐药菌,其治疗难度较大、疗程较长。 因此医院感染的发生不仅会降低介入治疗的效果和患者预后,还会增加患者的治疗费用和患者痛苦[11]。 因此 ,采取综合有效的措施,对防止导管室内医院感染的发生、改善患者的预后、降低患者的死亡率都具有重要的意义。 已有研究证实,对护士进行医院感染预防控制的培训和教育可以有效地降低医院感染的发生率[12]。 黄林芬等[13]对导管室内老年心血管患者医院感染发生的危险因素进行了调查分析显示,鼻饲管和导尿管侵入性操作、 室内卫生情况和抗菌药物滥用是导致医院感染发生的主要危险因素。 江涛[14]研究发现年龄、住院时间、侵入性治疗、合并其他疾病以及未应用抗菌药物是发生医院感染的危险因素,与黄林芬等[13]的研究结果在抗生素的应用方面具有显著的区别。 而在本研究中,并未刻意使用抗生素预防医院感染发生,但一旦发生医院感染便在积极使用广谱抗生素进行治疗的同时通过药敏试验确定最佳治疗方案以改善治疗效果。 为预防医院感染的发生,李聪艳[15]对导管室医院感染的控制和管理进行了总结但并未对其应用效果进行分析。 章一寅[16]使用了集束化的干预策略对导管室进行了医院感染控制但仅进行了微生物学的比较和感染率比较,且统计学方法存在一定瑕疵。

在本研究中,实施强化医院感染培训后医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著提高,提示强化医院感染培训不仅可以有效增加医护人员的医院感染防护专业知识还可以提高其操作技能。 在强化医院感染培训中医护人员可以有效获取医院感染相关知识并增加医护人员对于医院感染的重视程度促进医护人员对于相关知识和无菌操作知识的了解。 无菌操作和医疗用品的使用是医院感染发生的相关因素,通过改善医护人员的相关技能和知识可以有效降低医院感染的发生,这一推论得到了微生物检测结果的证实。 研究表明实施强化医院感染培训后,空气、物体表面、地面和手部微生物学检出率显著降低。 证实通过医院感染培训提高医护人员的防护知识、操作水平以及对于医院感染的重视程度可以有效改善医护人员工作时的无菌操作进而减少微生物与患者的接触概率。 而对比实施前后的感染率和现患率也可以发现,实施强化医院感染培训可以有效降低医院感染的发生,证实通过增加医护人员相关知识、提高医护人员对于医院感染发生的重视以及无菌操作相关能力等方法有助于降低医护人员暴露于微生物尤其是病原微生物中的概率进而减少医院感染发生。

通过此次强化医院感染培训,导管室管理人员对于导管室感染发生的预防和控制更为重视,有效地调动了医护人员对导管室感染预防措施执行的热情,增加了医护人员对医院感染各个环节控制措施的掌握程度。 要做好导管室的管理工作,确保强化医院感染培训的效果需要从组织落实、效果监测和管理措施等多个关键性环节入手[16]。 完善的管理制度是一切培训得以有效实施的根本[18,19]。 在本次培训的实施过程中 , 科室内首先完善了管理制度,使得管理职责任务更为清晰。 在培训的过程中科室负责人负责对培训效果进行考察,并设立了一定的奖惩机制,以达到更好的培训效果。 在培训的实施过程中,我们一直对培训的质量进行严格控制,减少了因学习依从性较差而导致的培训效果降低。

综上所述,强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率,值得推广。

摘要：目的 探讨强化院感培训对导管室控制医院感染能力及临床效果。方法 回顾性分析海南省中医院强化培训实施前(2012年1月2013年1月)和实施后(2013年2月2014年2月)导管室医护人员控制医院感染的能力和导管室医院感染发生率。将实施前设为对照组,实施后设为观察组。比较两组的医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩,两组导管室内微生物检出情况以及医院内感染感染率和现患率。结果 观察组医护人员医院感染知识考试成绩为(90.2±15.3)分、无菌操作成绩为(94.2±12.5)分、一次性医疗物品使用成绩为(95.8±9.4)分,均显著高于对照组的(66.9±14.6)、(82.7±11.4)、(90.5±8.6)分,差异有高度统计学意义(P<0.01)。观察组空气、物体表面、地面和手部微生物分别为(0.51±0.12)、(0.43±0.14)、(0.84±0.25)和(0.32±0.10)cfu/m2,显著低于对照组的(3.04±1.22)、(3.49±1.67)、(4.53±1.36)和(2.68±1.15)cfu/m2,差异有高度统计学意义(P<0.01)。观察组患者医院感染率为4.46%、现患率为4.44%,显著低于对照组的6.07%和13.43%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率,作用明显具有临床应用价值。