医院质控科日常工作

医院质控科日常工作（精选10篇）

1.医院质控科日常工作 篇一

医院质控科工作制度

一，在院长、分管院长和医院质量管理委员会领导下，负责医院医疗质量的监督控制和管理工作。

二，建立健全医院、部门、科室三级医疗质量管理控制体系，充分发挥科室质控小组的作用。

三，负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。

四，定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提出改进措施。

五，负责每季度总结医疗质量综合考评工作。

六，协同医务科、护理部等发现并消除医疗安全隐患。七，会同院感科、药剂科、医务科，开展抗菌药物临床合理应用的指导、监督和干预。

八，负责全员质量管理培训。

九，会同绩效管理部门制定医疗服务整体管理与质量控制奖惩规定并实施。

2.医院质控科日常工作 篇二

一、x医院质控工作考核通报的演变

(一)x医院质控工作考核通报的产生

20世纪中叶,x医院成立,由医务科负责质控工作,也没有发布考核通报。直至2002年,单独设立质控部,负责全院质量管理的考核、控制和反馈工作。开始的质控通报包括各科室具体扣分情况,仅作为科室分配绩效工资的依据。

(二)x医院质控工作考核通报的发展

2002年至2009年的几年间,工作质量考核通报固定每月一期,全名为《x医院工作质量考核通报》(以下简称《通报》),通报主要包括告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏、检查组扣分情况公示、药品使用情况、专家出诊情况、检查组扣分内容和整改措施、 各科室扣分情况、工作量完成一览表、各种附表共计11项内容。

每项内容的效用不同,根据事件的重要程度和急迫程度,选择出现的位置,各项内容的主要功效如下:

第一是告知栏主要涉及医院的新规定,质量管理委员会议形成的决定和决议,是《通报》的第一项内容,位置醒目,旨在方便全体医务工作者及时了解医院的新规定,并依据新规定或者政策开展具体工作。

第二是表扬栏主要涉及各检查组的检查工作。医院现有23个院级质量检查组,他们根据自身的检查情况,对检查中表现优异的科室和个人提出表扬,以表扬激励的形式、先进带动后进, 利用榜样的力量提高医疗工作质量。

第三是批评栏则重点通报严重违反《x医院质量管理考核工作方案》中质量管理考核细则的科室和个人,通报批评相对于单纯扣分来说力度更大、影响范围更广。

第四是警示栏主要通告一些刚刚显现的质量缺陷,意在通过通报告知,帮助全体医护人员了解质量缺陷的形成原因和整改措施,改进工作,杜绝相同质量缺陷的再次出现。

第五是各检查组扣分情况是公示每个院级质量检查组所扣分数,表格形式一目了然,对比明晰,一眼就可以看出来哪一个检查组扣分多、哪一个检查组扣分少,这样可以起到很好的互相监督、互相促进作用,不断改进检查组的工作。

第六个部分是药品使用情况。主要内容如下:药品比例使用超标的病区、药品金额占前五位的药物名称、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区、使用排名前五位药品金额数量占前五位的病区医生、抗菌药物不合理使用的医生及扣分、心脑血管药物不合理使用的医生及扣分、特殊抗菌药物会诊表提交情况及扣分、门诊处方诊断书写不规范的医生及扣分等八个项目, 分别公示药物使用方面不合理的科室和个人,督促其主动改正, 合理使用药品。

第七个部分是专家出诊情况公示,包括专家总体出诊情况、 出诊率低于50%的专家公示、科室平均出诊率等3个部分。通过公示,可以在了解总体情况的同时重点关注出诊率偏低的专家, 在保证专家整体出诊率的前提下,带动出诊率较低的专家提高自身的出诊率。

第八个部分是检查组扣分内容和整改措施,这部分除了包括检查组扣分,还包括当月检查中发现的问题、根据存在问题提出的整改措施。上述内容均要求各检查组组长在每月的质量管理委员会例会上进行汇报,并提出下个月的工作重点,形成一个小型的PDCA循环,不断提高质控工作效能。

第九个部分各科室扣分情况,这部分内容占据了通报的绝大部分,逐个列出全院各科室上个月的质管扣分理由和分数,每个科室不仅可以明白自身的扣分情况,还能够了解其他科室的扣分情况,很好地体现了公开原则。此外,所有科室的扣分内容均与个人的绩效工资挂钩,《通报》亦是科室绩效工资二次分配的重要依据。

第十个部分是工作量完成一览表,主要是公示各临床、医技科室上个月工作量完成情况,综合年度考核指标考虑,科室本月工作完成情况是否达标,督促科室改变工作要求,圆满完成年度考核任务。

第十一个部分是附表内容,这部分内容不是每月固定出现, 而是根据前面告知栏、表扬栏、批评栏、警示栏的内容灵活调整, 如果上述四个栏目的内容较多,就需要在最后以附表的形式公示。

二、现有《通报》模式中存在的问题

第一,从形式上看,文字排版不够合理,字号偏小,不利于被扣分科室迅速找到自身扣分明细情况,也不够美观,没有正式文字资料应具备的严肃性。

第二,从内容上看,多年来,内容都没有改变,没有体现等级医院评审中“持续改进”的要求,督导作用也在减弱,目前仅作为科室绩效工资二次分配的依据。

第三,人员知晓率不高,有一部分工作人员从未看到过《通报》,也不了解通报中的内容。还有一部分人根本不关心《通报》 的具体内容,只要所扣分数不是很多、没有被点名批评就行,甚至有些人连点名批评都不在乎,所以说大家对于《通报》还没有给予应有的重视,一门心思关注自己的事情,可谓是两耳不闻窗外事,一心只想增加收入。

第四,无法与医院改革措施想匹配,缺乏创新性。x医院医院成立至今已走过了几十个春夏秋冬,但是《通报》的内容没有太大变化,无非是随着时间的推移、新规范的出台,篇幅逐渐增加, 却没有很好地体现与时俱进。

三、定期调整《通报》内容的重要意义

第一,《通报》不仅仅是一份纸质材料,它包括了医院质控工作的方方面面,代表着医院质控工作的管理水平。如果一直沿用前辈提供的模式,就会被禁锢思维,总是用他人的思维模式思考问题,永远都不会有自己的想法,也就无法提高自己的工作能力。如果脱离工作实际搞“所谓”的创新,恐怕也仅能停留在形式上,根本不能触及到质控工作的实质性内容。但是,工作以后难免会疏忽自身的学习,也很难抽出一定的时间投入到专业知识的学习中,所以,“创新”是目前最大的难题。如果有改变某一项工作任务完成方式的想法后,需要很长一段时间才能付诸实施, 也很可能在思考的过程中就放弃改变,或者因为责任界定的问题,将所有的“创新”工作任务交给领导处理。

第二,《通报》现阶段的主要作用是督促整改,当然,这同各院级检查组工作方式和方法有关。《通报》是各检查组工作效果的整理汇总,它的创新、进步与否同院级检查组密不可分。由于每位检查组组长的文化素养、考虑问题的方式和工作积极性的差异,使得有的检查组一直沿用上一届或者上几届的工作方法, 从未创新,也没有想过自己要创新;有的检查组为了创新,就将自己外出学习到的方法直接运用于工作中,既没有结合本单位实际,也没有确立实施目标和效果,最终无法完成创新;有的检查组则认为创新是年轻人的专利,互相依靠、互相推诿,也没能实现工作中的创新,大家都在固有的工作模式下消极地开展工作。

第三,将《通报》排除在其他质控工作之外,成为一个独立的工作。殊不知,所有的质控工作都存在着千丝万缕的联系,在进行其他质控工作的同时还需要考虑该如何将相应内容体现在 《通报》中,什么样的工作方式和方法才能实现自己预期的工作效果,工作中要善于运用哲学的思考方法,将具体事例和普遍现象结合考虑。

最后,《通报》所使用的文字也至关重要。措辞的重要性是无可厚非的,古时的文豪往往为了一个字的使用斟酌好久,更不必说成为公文的《通报》了。错字和别字是最低级的错误,是必须不能出现的;有时用词不准确,或者时间要求含糊不清都是不可取的,公文的重要特征就是简练、准确,用最少的文字准确表达需要表达的含义。所以,《通报》作为医院十分重要的公文之一,必须字字锤炼,准确用词,杜绝病句的出现。

四、改进《通报》内容的几点建议

首先,调整通报的排版格式,变化包括增加封面、目录等内容,字号由原来的小四调整为四号,行距由原来的14磅调整为18磅,所有标题均加粗。增加封面和目录可以体现《通报》作为正式文件的身份,提高各科室的重视程度;调整后的版面看起来比较清晰,通过目录可以迅速找到自己所在科室,字号增大、行距加宽可以增加通报的整齐度,让阅读者的了心情愉悦,不会加重扣分带来的不快。

其次,原有的检查组扣分情况改为各科室扣分情况,将全院科室分为四个类别,具体为手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室。一直以来,手术科室扣分较多,长久占据全院扣分前5名的位置,分类之后再排序,可以让一直被忽视的非手术科室浮出水面,他们的扣分也不算少,只是没有前几名科室那么多而已。所以,分类排序可以更好地掌握全院各科室扣分情况,从多个方面同时开展改进工作,能够在最短的时间内获得最好的、最有效的改进效果。

第三,根据通报中科室扣分分类排序的变化,全面调整月度扣分统计表的格式内容,将原来所有科室生成的WORD表格改为分类列举科室的EXCEL表格,现在的EXCEL表格共四张,分别列举手术科室、非手术科室、医技科室及其他科室、职能后勤科室,并把内科门诊、外科门诊、妇科门诊、儿科门诊、门诊手术室、生殖中心、麻醉科等科室分别归入手术科室、非手术科室和医技科室及其他科室的类别中,简化统计工作的同时更能快速了解每一个类别的科室扣分排序情况。

第四,努力扩大阅读人群覆盖范围,通过多种方式提高知晓率,主要包括下发纸质版《通报》、上传至医院内部网站、要求科室主任组织学习等,下发纸质版《通报》要求科室存档保存,且不可外传;上传至医院内部网站可以方便医生、护士下载阅读,但是下载内容无修改、打印权限,只有阅读权限;科室利用政治学习时间组织医务人员学习《通报》的相关内容,帮助科室人员了解医院的新规定,同时加深对已出现的质量缺陷的印象,避免在今后的工作中类似错误的出现,既能够了解医院的规定和政策、 又能够减少科室、个人的质量管理扣分,减弱对今后职称评聘、 年度考核的不利影响,可谓一举多得。

第五,在原有收集整理各科室扣分的基础上,运用多种质量管理工具对各临床、医技科室工作情况进行分析。例如:每半年或每季度公示各科室工作完成情况,并与年度目标进行比较,寻找到目前工作中存在的问题并积极改进。

变化虽然不一定就是创新,但是没有变化肯定不会有创新。 所以,及时根据实际情况调整《通报》的内容和形式,方便工作的同时,还能够体现“创新”。

摘要：质控工作考核通报是医院质控工作的集中体现,也是PDCA循环中的重要环节。必须不断调整考核通报的内容和形式,才能使其与质控工作始终保持一致;发挥创新精神也是促进工作发展的有效方式。文章旨在通过X医院工作质量考核通报的演变和改进,说明质控工作的相关文字材料必须不断调整以及有关于调整方式的建议。只有“变化”才能适应不断变化的质控工作。

3.医院质控科日常工作 篇三

【关键词】二级质控体系建立实践

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0095-01

护理质量是医疗质量的重要组成部分，是衡量医疗服务质量的重要标志之一。护理质量的好坏是衡量护理管理水平重要依据。我院是一所二级妇幼保健医院，由于历史的原因，以前业务重点以保健为主，临床医疗业务少，发展慢，管理不规范，中层护理管理者和护士质量意识、安全意识淡薄，护理管理形同虚设。为了改变这种状况，我院建立了二级质控体系，现运行较好，具体方法与结果报告如下。

1方法

1.1一般资料我院现有床位200张，护士64人，7个临床科室。2013年护理出院病人8633人次，门诊观察17714人次，手术1568例，分娩2191人次。护理部主任1名，护士长7名，助产长1名，副护士长3名。护理管理者平均年龄36.0岁，参加管理年限1——15年，主管护师6人，护师6人。

1.2方法

1.2.1建立一支职责明确、权责统一的护理管理团队，实行分层管理。全院护理实行分层管理，护理部主任管护士长，护士长管护士，护士管病人，层层监督管理到位，各级认真履行职责，充分发挥护士长、护士的主观能动性。

1.2.2制定切实可行的考核细则。护理作为医院重要组成部分，日常护理工作多，涉及面广，考核项目多，与患者接触的机会多，制定一个切实可行的考核细则非常重要。护理部根据近几年的考核经验，以及这两年的护理工作重点，制订了15项考核标准，以百分制与科室的绩效工资挂钩。

1.2.3二级护理质量控质体系的建立和落实。医疗质量、医疗安全是医院的生命线，如何保证病人的安全是我们护理质量管理的重点。2013年6月护理部及各科室共同制订了护理质控方案，成立了醫院护理质控管理委员会和科室质控小组。

1.2.3.1一级质控组织及职责。分管护理的副院长为医院护理质量管理委员会组长，护理部主任负责日常管理工作，各科护士长及副护士长为医院质控管理会委员。11名护理管理会委员每人负责一项，每周检查三项，每周五定期对各科室进行检查。护理部主任每周不定期到科室对环节质量进行检查，随时发现工作中存在的问题，对存在问题及时向护士长反馈，共同商榷解决办法。

1.2.3.2二级质控组织及职责。护士长为二级质控组组长，科室选择2——3名工作能力强、责任心强、高年资护士担任质控员，每周三对科室护理质量进行检查，与一级质控检查项目相同。护士长每天不定时深入临床对各环节进行检查，每天晨会对存在的问题进行强调，每月定期开质控会。

1.2.3.3护理质量控制的落实、反馈与追踪。从一级质控到二级质控，每一质控项目有专人负责。二级质控先自查，一级质控再检查，双管齐下；每周有检查重点，每周有反馈和追踪，质控检查结果实行网络直报和反馈；每月有护理质量考核通报，定期召开护理质控会议，讨论护理质量管理中存在的问题，进行管理经验交流，管理知识分享。

1.2.4全院护士进行分层培训，提高护士素质。我院于2013年6月成立了护师带教组、护士理论带教组、护理操作带教组，各组每月定期进行培训。

1.2.5实行护士长绩效考核。2014年初制定《护士长绩效考核细则》，从经济目标任务、科室管理、护理安全、护理质量四个大的条目，13个二级条目，分别对科室的业务收入、综合管理、护士长执行力、科内业务学习的开展、新业务新技术的开展、管理创新、护理纠纷投诉、护理责任技术事故、护理考核质量等进行量化评分，每半年进行一次，考核结果与绩效挂钩。

2结果

2.1护士长逐步进入管理角色。自从进行了护士长竞聘，实行了护士长绩效考核，护士长逐步进入管理角色，工作重点从日常护理工作转到护理管理工作上来，每天主动对科室护理质量进行检查，晨会对存在的问题进行通报。科室建立了奖惩制度，每一项错误处罚到人；护理管理委员会委员检查出的问题，护士长虚心接受，认真整改。

2.2护士的质量意识、安全意识增强了。以前由于医院管理跟不上发展的需要，护士仅仅满足完成日常护理工作，质量意识淡薄，年护理差错事故、纠纷多。通过学习培训，护士的思想发生了根本性的变化，不再认为护理质量管理是护理部主任和护士长的事。在日常护理工作中严格按照操作规范，经常进行自查与相互交叉检查，自觉防止差错事故的发生，提高护理质量。现在科室的每一个护理人员质量意识、安全意识增强了，护理纠纷及差错事故明显减少。

2.3病人对护士的满意度提高了。护理部坚持每月不定期进行满意度调查。对患者点名表扬的护士每月进行通报表扬，年终评先评优优先；对患者点名批评的护士，进行扣分处罚；科室整体满意度下降的，责令进行整改，第二月满意度再下降的，进行扣分处罚。通过这两年的管理，各科患者满意度明显提高。

2.4护理质量得到全面持续改进和提高。以前护理质量控制参入人少，检查面窄，认可度低。现在护理质量控制是参入人员多，质控面广，每一质控项目有专人负责。采取了定期检查和不定期检查相结合，避免了科室、护士的应对心里和行为。检查结果与科室绩效、护士长绩效考核、护士绩效工资挂钩，极大提高了科室主任、护士长、护士对护理工作质量的重视。护理护理纠纷、投诉、差错事故明显减少。

3讨论

我院是一所妇女儿童医院，临床70%的工作都由护士去做，每一项治疗措施的落实都由护士去完成。护理质量的好坏关系整个医院医疗质量的好坏。护理质量的提高是医院的事，是中层护理管理者的事，也是每个护士的事。只有医院的管理者和护士上下联动起来，才能把护理质量控制做好，才能持续提高护理质量。建立一支具有高执行力的护理管理团队，培养一支高素质护士队伍，实行二级质控及护士长绩效考核，这些措施的实施，对护理质量的持续提高和改进效果明显，有效提高了护理质量。这也是我院建立二级质控体系的一个初步尝试，还有待进一步完善和提高。

参考文献

[1]李继平.护理质量管理.护理管理学，2013，5（3）：221-241

[2]刘自成.二级医疗质量管理体系的构建与实施.医院管理，2009，2（28）：62

4.2016年医院质控科工作总结 篇四

质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出、内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。2016年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

3、完善全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处臵(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。

四、组织学习、加强培训

1、认真完成2016年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。

2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。

五、传染病报告质量监测及编写每月工作总结

传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。

六、不足之处

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。恳请各位领导批评指正！

5.医院质控科XX年工作总结 篇五

质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。XX年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。

2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；中西医结合科；等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。

3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医（XX）x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政（XX）x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技；三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术；三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术；二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制；一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。

四、组织学习、加强培训

认真完成XX年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成XX年的继续教育项目申报工作。

五、完成政府指令性工作

.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则（试行）》，我院制定《XX年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。XX年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写（按《xx省病历书写规范细则》），并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成XX医师定期考核工作。

2.依据《XX年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。

由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料XX余份，义诊6000余人次。

通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。

六、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。

在下一的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

6.医院质控科日常工作 篇六

1 对象与方法

1.1 调查对象

以某三级医院病案科所有工作人员为调查对象, 调查工作人员以病案为载体, 利用回顾性研究方法的情况。

1.2 方法

采用调查问卷与访谈相结合的方法, 调查内容包括病案科工作人员的基本情况、回顾性研究方法掌握及应用情况;访谈主要包括两方面的问题: (1) 是否有与临床医生合作开展科研的意愿; (2) 如何实现从被动性服务向主动性服务转变。将收集到的资料采用Epidata3.1进行数据录入、整理, 采用SPSS17.0统计软件对数据予以统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

本次调查共发放问卷12份, 全部收回, 有效问卷回收率100%。其中, 男4人, 女8人;平均年龄28.75岁, 最小23岁, 最大35岁;参加工作时间最短1年, 最长13年;大专学历共7人, 占58.3%, 中专和本科学历分别2人, 各占16.7%, 硕士学历1人, 占8.3%;所学专业中, 病案管理共6人, 占50.0%, 预防医学专业1人, 占8.3%, 其他专业5人, 占41.7%;初级职称10人, 占83.3%, 中级职称1人, 占8.3%, 其他1人, 占8.3%;只有1人自工作以后发表论文一篇。

2.2 回顾性研究方法的掌握及应用情况

50.0%的人曾学习过流行病学或医学科研方法;75.0%的人学习过卫生统计学;83.3%的人参与设计过医学相关调查问卷;50.0%的人发放过医学相关调查问卷;41.7%的人学习过调查问卷的设计;75.0%的人希望了解更多有关调查问卷的相关知识;41.7%的人曾使用调查问卷采集病案中的信息;25.0%的人对回顾性研究方法的掌握情况较好, 并利用该方法开展过科研;66.7%的人对回顾性研究方法的掌握情况较差, 也未参与过科研。

2.3 挖掘病案信息方法的选择情况

50.0%的人认为回顾性研究方法可以更好地收集病案中有价值的信息;91.7%的人选择了电子病案;91.7%的人选择了医院信息系统;50.0%的人选择了医学信息技术;50.0%的人选择了医院统计;30.3%的人选择了数据挖掘技术 (见图1) 。

2.4 回顾性研究方法的利用情况

为了更全面地收集病案科工作人员对于回顾性研究方法的利用情况, 结合访谈的方式, 面对面采集信息。100.0%的病案科工作人员都有与临床医生合作开展科研的意愿, 但目前双方之间的业务合作只是局限在病案科工作人员为临床医生调取或查找病案信息或疾病信息, 除了以这种方式沟通之外, 只有极少数人 (科室领导) 与医生合作开展科研。而与临床科室合作最大的困难是缺乏沟通、缺乏资金以及没有时间开展科研。

关于如何实现从被动性服务向主动性服务转变, 被访者认为病案科工作人员应有意识地把主动为临床服务放在首位, 主动了解临床的需要和需求, 不断加强与临床医生的沟通、合作, 充分利用有效的工具和方法, 挖掘病案信息, 提高病案利用率。

3 讨论

该院病案科工作人员以病案为载体, 利用回顾性研究方法开展科研的情况总体较差, 从调查结果来看, 影响因素主要有病案科人员的综合素质、医疗机构对科研的重视程度以及科研项目的缺乏等。

3.1 高素质的病案工作人员是开展科研工作的最基础保障

病案信息是开展临床科研工作的前提和条件, 病案质量的提高和规范化是病案信息开发和利用的基础[3]。高素质的病案工作人员是病案质量提高和规范化的重要保证, 也是开展科研工作的最基础保障。调查结果显示, 一方面, 科室工作人员总体学历偏低, 其中大专及以下学历人数占总人数的75.0%;另一方面, 病案管理专业毕业的人只占了50.0%。总体来看, 该院病案科工作人员综合素质偏低, 这对于科研工作的开展会产生不利影响, 因此, 提高病案科工作人员的综合素质势在必行。

3.2 加强利用回顾性研究方法开展科研的技能

调查显示, 25.0%的人对回顾性研究方法的掌握情况较好, 并利用该方法开展过科研;66.7%的人对回顾性研究方法的掌握情况较差, 甚至有的人根本没有学习过这种方法, 当然也未参与过科研。主要原因是病案科工作人员对于回顾性研究方法相关理论知识或课程的学习所占比例较低, 其中, 50.0%的人曾学习过流行病学或医学科研方法;75.0%的人学习过卫生统计学, 这与工作人员学历层次低有直接关系, 也与单位是否给予工作人员继续教育的机会有较大关系。另外, 工作人员对于医学相关问卷调查的掌握和应用情况也较一般。因此, 必须进一步加强利用回顾性研究方法开展科研的技能。

3.3 开阔视野, 掌握多种有效挖掘病案信息的方法

以病案为载体, 利用回顾性研究方法开展科研是有效挖掘病案信息的方法之一[1]。鉴于病案信息的利用率越来越高[4,5], 因此, 开阔病案工作人员的视野, 使其掌握多种有效挖掘病案信息的方法, 这对于病案信息的开发、应用以及医学事业的快速发展具有重要意义。

4 结语

病案数据库是医院信息的重中之重, 是医院统计数据的主要来源, 可以说, 病案数据库是一座“金矿”[6,7]。病案统计工作人员掌握了医院统计[8]和科研的相关知识, 就相当于拿到了开启病案“金矿”的钥匙。在此基础之上, 正确运用科学的研究方法, 深入挖掘病案数据库中的信息资料, 以作为医疗、教学、医院管理等的重要支撑[9,10]。

参考文献

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[3]胡桂周, 鲁鸿, 吴志华, 等.病案信息对医学科研工作的重要性[J].中国病案, 2012, 13 (2) :14.

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[8]匡莉, 方积乾.医院统计能告诉院长什么[J].中国医院, 2006, 10 (12) :67-70.

[9]胡燕生, 白雪娟.病案信息管理与医院经营[J].中国病案, 2012, 13 (11) :6-8.

7.县级综合医院精神科门诊病例分析 篇七

【摘要】目的 对县级医院开设精神科门诊初诊患者的病种及特征分析。方法 对2012年1月至2015年9月初诊患者性别，年龄，所患疾病进行统计分析。结果 共有1820例患者纳入分析，男女比例1：1.1，年龄10-82岁（35.3±15.2）。20-50岁患者比例为60.7%，精神障碍患者占68 %，其中焦虑20.5%，抑郁症11.6%，睡眠障碍10.7%，精神分裂症7.8%，酒精所致精神障碍 4.8 %。 结论 综合性医院应加强精神科门诊建设和非精神科临床医生的精神疾病知识的学习。

【关键词】县级综合医院；精神科门诊；精神障碍；门诊病人

【中圖分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）06-0029-02

我国目前处于社会高速发展时期，竞争日益激烈，社会矛盾增多，生活和工作压力增加，各种应激因素，使得心理疾病的患病率呈逐年上升趋势，心理卫生问题已经成为我国的重大公共卫生问题和社会问题[1]。

《精神卫生法》也要求县级以上医院设立精神科门诊，禄丰县人民医院开设精神科门诊，由我云南省心理卫生中心专家定期坐诊。本研究将2012年1月至2015年9月首次就诊的1820例患者情况作初步分析，现介绍如下：

1 资料与方法

1.1病例选择 所有患者均为禄丰县医院精神科门诊首次就诊患者共1820例，属精神障碍患者1238例。

1.2研究方法 接诊医师由本人及当地医院一名带教医生接诊，。诊断依据为中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）。（CCMD-3）。

2 结果

2.1性别、年龄：男859例，女958例。男女比例1：1.1年龄10-82岁（35.3±15.2），20-50岁1105例占60.7%。

2.2精神障碍的诊断及分类：诊断符和CCMD-3标准进行诊断，排在前 6位的分别为焦虑症373例（20.5%），抑郁症211例（11.6%），睡眠障碍195例（10.7%），精神分裂症142例（7.8%），酒精所致精神障碍87例（4.8%），其他230例（12.6%）。其他为器质性精神障碍，癔症，躯体形式障碍，阿尔茨海默病及人格障碍等。见表1

2.3会诊及转诊科室：会诊科室基本为内科，主要为消化内科，内分泌内科，神经内科，共32例（1.7%）。临床科室门诊转至精神科门诊272（14.9%），全部为内科门诊转诊。

3 讨论

本研究结果显示综合医院精神科门诊就患者男女性别差异小，年龄段以20-50岁年龄阶段为主，占60.7%，与以往研究相似[2]。而综合医院精神科门诊与精神病专科医院门诊疾病分布有区别[3]。精神病专科医院门诊患者以重型精神病为主，而综合医院精神科门诊病种较杂，就诊患者中属精神障碍的只占68%，咨询的占15%，焦虑症、抑郁症，睡眠障碍较多见，而这类患者约80%都曾到内科就诊过，由于综合医院医生对精神科疾病知识缺乏，对常见的精神障碍的识别，诊断及处理认识不够，延误了早期心理干预，错过了最佳治疗时机。而焦虑、抑郁以及躯体形式障碍患者常以躯体不适为主诉就诊内科较多，这类疾病的患者反复做了大量的辅助检查，一方面造成医疗资源的浪费，另一方面延误了患者疾病的治疗。诊断为精神分裂症患者达7.8%，考虑患者家属不愿到精神病专科医院就诊而选择综合医院，这也使综合医院精神科门诊成为重型精神病早期发现，转精神病专科医院进行早期、规范、系统治疗的一个途径。调查还发现院内会诊率极低，只占1.7%，由临床科室门诊转诊到精神科门诊的也只占有14.9%，综合性医院因躯体疾病出情绪方面的问题如：焦虑、抑郁、失眠是常见的。而会诊、转诊率低，说明县级综合医院临床医生对精神科知识掌握不足，应加强对县级医院医务工作者精神卫生知识的培训，让综合医院精神科真正服务于各临床。心理咨询人数也较多，达15%。这也对精神科门诊医生提出较高要求，要求掌握一些心理咨询的技术和沟通的技巧。

总之县级医院成立精神科是非常有必要的，对精神科医生要求不但具有对精神疾病诊断、治疗的经验，还要能有心理咨询及心理治疗的技能。促进医疗生物—心理—社会医疗模式的转变。同时应加强对县级医院临床医院对精神卫生知识及心理咨询，心理治疗的培训，使得临床医生在工作中发现，识别精神障碍疾病及心理问题提高院内联合会诊、转诊率，让综合医院精神科更好的发挥作用。

参考文献：

[1]李春梅，林利.构建社区心理服务有效模式的探讨.卫生软科学。2010，24（4）；316-318

[2]赵鹏、杨海龙等.综合性医院精神科门诊初诊患者分析.临床荟萃.2013.28.（10）1081-1082

8.质控科工作职责 篇八

2.组织开展医疗质控管理各项工作，知道监督质控人员的检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。

3.指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。

4、组织开展全院病历质控工作。

5、组织调查分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。

6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。7，协调有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。8，医院领导交办的其他医疗管理工作。

医疗质量管理委员会职责

一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。

二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的工作计划。

三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。

八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。

质控科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。医疗质量管理委员会办公室职责：

一、负责医疗质量管理计划的起草工作。

二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。

三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。

四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

6、对执行十三项核心制度情况进行检查。对各项护理制度执行情况进行检查。

7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问

9.质控科工作计划 2 篇九

一、质控科工作目标

（一）管理目标：

医院科室医疗质控组织管理病历质量、单病种质量管理,医疗质量的考评。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.二、医疗质量工作计划

（一）健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每半年开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每半年开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

（二）加强全员质量意识

1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

（三）医疗质量管理流程

1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度的要求进行自我管理。

2、基层质量管理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控小组，负责本科的质量管理。

3、中层质量管理：由质控科室负责全院各临床科室的医疗质量管理及终末质量管理。

4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。

三、监测指标及主要措施

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生，护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

3、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

4、收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩 根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

10.医院质控科日常工作 篇十

[关键词] 输血实验室；质量管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）29-0117-01

随着医疗服务体系的不断完善，输血科由以往简单意义上的“血库” ，转变为涉及多个学科、多功能的综合性科室。输血科建设，不只单纯地局限于原有旧的管理方式，而是全方位地建立输血管理体系，纳入整个临床医疗质量的大框架下来进行管理的模式。如何利用现代的循证医学，推动输血医学的持续发展，笔者针对目前输血实验室ISO15189全面质量管理体系（QMS）的构建与实施进行探讨。

1 建立输血质量管理体系的目的与必要性

1.1 公民法律意识和维权意识的增强

因输血导致的医患纠纷呈上升趋势。通过实验室QMS建立起准确的、完善的检验结果程序和原始记录，控制所有关键岗位和环节，可防范医疗纠纷的发生。

1.2 对献血者的传染性标志物严格筛检

采供血机构的严格筛检使经血液传播病毒的感染率明显下降，但病毒基因型的变异，窗口期的长短不同，仍存在输血后感染病毒的风险。通过QMS的建立，使实验室的检测过程条理化，降低了实验室的技术性风险。

2 输血质量管理体系的构建标准和依据

目前，国际上一般采用国际标准化组织颁布的ISO15189（2007《医学实验室质量和能力的专用要求》，简称ISO15189）、ISO/IEC17025（2005《检测和校准实验室能力的通用要求》，简称ISO/IEC17025）和美国临床实验室改进法案修正案（Clinical Laboratory Improvement Amendment 88，简称CLIA 88）[1]；ISO15189是针对实验室的专用标准，除了具备ISO17025的所有优点外，其专业性更强，并根据医学实验特点弱化了ISO17025中测量的不确定度、测量、溯源性等要求[2]。按ISO15189的理念进行构建，依据ISO15189标准的同时还必须遵照国家法律法规《临床输血技术规范》等规范性文件相结合进行受控管理，建立全面完善输血质量管理体系。

3 输血质量管理体系的架构和要素

QMS的有效运行，必须建立明确的组织结构，规定各级人员的职责、权限和相互关系。实验室管理层应负责QMS的策划、实施，输血医学实验室ISO15189的认可从领导层到全员认识、体系策划、都有严格的评审，策划贯穿于整个体系的建立工程中，ISO15189 QMS强调实验室的质量和技术。体系包括组织与管理、质量管理体系、文件控制、合同的评审等管理要素和人员、设施和环境条件、设备及检验前、中、后程序等技术要素。

4 ISO15189输血质量管理体系实施

4.1 QMS文件控制和贯标培训

制定形成文件并维护程序，对体系运行的依据性文件（质量手册、程序文件）进行受控：通过质量监控来保证环节质量和终末质量。

4.2 实验室环境和设施、设备

输血实验室应每日监测并记录温度和湿度，配、发血室按二级实验室标准建设，对操作台和储血室每日紫外线消毒1 h，冰箱、桌地面每日用500 mg/L有效氯擦拭，每月进行院内感染学监测。设备应有制造商、型号。对仪器设备的使用、保养进行规范性的管理；应对试剂的采购、批号、效期、批检报告严格控制。

4.3 输血检验前、中、后程序

①ISO15189把医学检验全过程分为三个程序。在输血科检验前程序是血样的采集、运送和接收，血样采集是血样由具有执业资格的护士抽取，由专人送至输血科进行接收登记，收到输血申请单和血样时应核对患者信息，血样的采集、交接、保存、处理是受控文件的一部分；参加卫生部临床检验中心组织的EQA，建立输血相容性室内质控SOP[3]。②输血科根据库存情况和临床用血申请向血站订血，如库存无法满足临床，应与申请医生联系，必要时及时与血站保持联系。③交叉配血相合后，由医护人员与输血科工作人员共同核对签字后发出.，检验后过程结果的临床咨询和反馈，输血反应记录程序等。对IQC的失控处理、失控原因等有详细的记录。

4.4 输血实验室信息化管理

输血实验室应保证输血信息系统（LIS）数据/信息的完整性，输血科通过计算机同步联网后进行血液的入库、出库及掌握血液库存情况，血站同时可了解输血科的血液库存[4]；ISO15189要求要有完整的计算机程序手册，能进行数据的检索与存储，对系统的安全性充分保护。

4.5 内部审核、管理评审与持续改进

QMS的运行需要管理层的重视，成立由院领导、科主任等组成的输血管理委员会，组成考核小组，定期对采供血工作或临床输血中出现的问题进行研究和决策，反馈输血信息，针对成分输血率、输血申请单、同意书等记录填写的完整情况，不合理用血、输血实验室室内质控等进行考核，并追踪评价整改效果[5]。

5 小结

ISO15189认可体系的建立是一项全面细致的工作，使输血管理程序化、规范化，ISO15189不是最终的管理体系，只有建立一个完整的实验室认可QMS 后并持续改进，不断完善，才能更好地服务于患者。

[参考文献]

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