参保职工就医流程

参保职工就医流程（精选4篇）

1.参保职工就医流程 篇一

河南省省直职工基本医疗保险

参保人员异地就医须知

一、登记备案

1、异地工作或居住一年以上的参保人员（以下简称异地备案人员），需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直职工基本医疗保险长期异地居住参保人员备案表》，并经居住地医保经办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。

2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构）作为住院治疗的定点医疗机构。通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构，并报省医保中心慢性病管理科审核备案。

二、费用结算

（一）住院结算需提供的资料

1、有效收费单据（原件）；

2、住院医疗费用汇总清单（需加盖就诊医疗机构印章）；

3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；

4、医保手册首页、身份证及本人交通银行账户复印件（或单位账号和开户行）；

5、出院证明；

6、因发生急、危重疾病就近住院（非选定的三家医院）的，需在5个工作日之内由单位经办人持急诊备案证明到省医保中心9号窗口登记备案。

单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资料不全的不予受理。

（二）门诊重病慢性病结算需提供的材料

1、有效收费单据（原件）；

2、门诊购药处方（需注明药品单价）；

3、相关检验、检查报告单；

4、医保手册。

单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。

（三）异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。

（四）异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付。

（五）异地安置人员个人账户资金由所在单位于每年11月份提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人。

三、注意事项

1、异地安置人员因发生急、危重病就近住院（非选定的三家医院）的，病情稳定后应转到所选定点医疗机构治疗；非急、危重症或可择期治疗、择期手术的疾病，在非选定的医疗机构治疗所发生的费用不予报销。

2、异地安置人员需要转诊治疗的，原则上应向上级医疗机构转诊，并由转出地社会医疗保险经办机构或县级以上医疗机构出具转诊证明。

3、异地安置人员回郑期间患病，由本人或家属持住院证复印件（定点医疗机构医保部门签章）和医保卡，到省医保中心医疗管理科审批。

4、异地安置人员若需跨住院，应在当年12月31日前办理在院结算。（12月31日之前和出院之前各结算一次）。

5、进入大额医疗费补充保险支付的，按相关规定执行。

河南省社会医疗保险中心

2.参保职工就医流程 篇二

一、管理模式

市医疗保险管理中心为市级生育保险经办机构，各区县（自治县、市）的基本医疗保险或其他社会保险经办机构为区县（自治县、市）生育保险经办机构。

二、参保

缴费单位到单位所在区县（自治县、市）生育保险经办机构办理参保登记时，应当填写《社会保险登记表》，并提供以下证件及资料：

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；

3、市生育保险经办机构要求提交的资料。

（二）受理时限

各区县（自治县、市）生育保险经办机构受理缴费单位填报的《社会保险登记表》及提供的证件和资料的时限：自受理之日起10个工作日内审核完毕。

三、就医

生育女职工在妊娠3个月后，由本人或其委托人到其所在地的生育保险经办机构办理《重庆市职工生育就医证明》，并选择1家生育保险协议服务机构进行产前检查和分娩。应提供以下资料：

（一）《（再）生育服务证》；

（二）本人身份证；

（三）一寸近期免冠相片2张；

（四）代为办理的，提交办证人身份证及受委托人的身份证。

生育女职工需持《重庆市职工生育就医证明》，到所选定的协议服务机构进行就医。

四、生育医疗费用结算

参保职工在选定的生育保险协议服务机构进行分娩、终止妊娠及治疗并发症所发生的住院医疗费用,属于职工个人支付部分，由职工本人与生育保险协议服务机构直接结算；属于生育保险基金支付的部分，由职工所在地生育保险经办机构与协议服务机构结算。

参保职工分娩、终止妊娠及治疗并发症、实施计划生育手续及进行产前检查等发生的门（急）诊医疗费用或在市外及非生育保险协议服务机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，并妥善保存好相关凭证。于手术及治疗结束后90日内由生育职工本人或其书面委托人持《重庆市职工生育保险暂行办法》（市府令第181号）第十九条规定的材料到职工所在地生育保险经办机构一次性申领。

五、申领生育生活津贴

女职工在生育结束后90日内由生育职工本人或其书面委托人持《重庆市职工生育保险暂行办法》（市府令第181号）第十九条规定的材料到职工所在地生育保险经办机构进行一次性申领。

六、结算时限

参保职工应在每年第1季度内到其所在地的生育保险经办机构申领完上应享受的生育保险待遇。

1.参保职工何时可享受生育保险待遇？

参保职工从参保单位为其足额缴满6个月生育保险的次月起按规定享受生育保险待遇。

2.生育保险的基金支付范围有哪些？

生育生活津贴；生育及并发症医疗证明（包括产前检查费、生育医疗费、妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费）；计划生育手术费用。

3.怎样选定协议服务机构实施生育，终止妊娠或治疗并发症？

参保职工在妊娠3个月后持本人居民身份证、生育服务证（原件及复印件）、近期1寸照片2张到区医疗工伤生育保险局办理《生育就医证明》，同时选定一家产前检查及生育医院（委托他人“代办”的须提供委托书，“代办”人身份证原件及复印件）

4.发生生育并发症需要办理什么手续？

参保职工生育发生并发症，须在确诊结论作出之日起5个工作日内，由参保职工本人或其书面委托人持生育就医证明、诊断证明、病历等材料及《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》到区医疗工伤生育保险局备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，生育保险经办机构不予支付。

5.生育并发症有哪些？

妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜遭破、胎儿宫内发育迟缓、宫颈及阴道裂伤、子逆宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产娠中暑、产娠期精神异常

6.如何领取生育生活津贴和报销产前检查费？

生育后3个月内，持本人身份证、生育服务证、婴儿出生证明、生育就医证明、诊断证明（以上资料需原件及复印件）、住院收据（复印件）、产前检查费用收据、产前检查报告单到区医疗工伤生育保险局领取生活津贴和报销产前检查费（委托他人“代办”的须提供委托书、“代办”人身份证原件及复印件）7.生育保险支付方式与支付标准

津贴计算：生育上本人月平均工资÷30天×应享受产假天数（图片中被YY网LOGO挡住了，单独发一下）

24岁以后生育的享受晚育待遇。

要交的资料如下：

1、身份证（原件、正反两面的复印件）；

2、准生证（原件、复印件)；

3、出生证明（原件、复印件）；

4、出院证明原件(就是上面写了破腹产还是顺产，还有医生写了出院后的注意事项的那张单子，每个医院都不一样）；

5、住院费用清单（就是详细的那个清单，应该有几张，每种药写得很清楚的那个）；

6、住院费用收据（就是费用总单，什么甲类多少钱，乙类多少钱那个）；

7、产前检查票据（不是生宝宝20天左右，围产本就着收走了赛，拿起你产检的那些单子给他，比如查血的结果啊，B超单这些都可以。发票准备500元的就可以了，一定要准备那些现金支付的哈，医保卡支付的不算）；

8、结婚证（原件、复印件）；

9、生育职工本人的银行卡复印件

附江北区一顺产妈妈报销单据，以供参考

在重庆市务工的农村妇女将和国家机关、国有企事业单位的女工一样享有生育保险待遇。

女工生育小孩期间在单位照拿工资的情况将不复存在，专项生育保险费将解决多项补贴。女工平均获得的待遇将比现行标准更高。

用工单位将按本单位

所有职工工资的一定比例缴纳生育保险费。个人不必缴纳生育保险费。

即使在用工不规范的单位打短工的女性，包括务工的农村妇女，也将享受到生育保险待遇。在《重庆市职工生育保险暂行办法》（讨论稿）立法听证会上，获悉这一对女职工“利好”的消息。按该办法规定，享受待遇的对象将扩大、项目也将更具体。

享受待遇的范围将扩大

该《暂行办法》规定：本市行政区域内的国家机关及其工作人员，企业、事业单位、民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，城镇个体工商户及其雇工（以下统称用人单位和职工），必须依照该办法的规定参加生育保险。而按劳动部1995年实施的《企业职工生育保险暂行办法》规定，参保范围是城镇企业及其职工。

享受待遇的时间将提前

该办法规定，参保单位职工从缴费6个月后才开始享受生育保险待遇。市工会女工部代表认为，现在许多私企“短工”，比如只用女职工的青春期，那么女工有可能在办法实行后，6个月不到就被单位辞退，享受不了这个政策。代表们建议把半年改为缴费后的次月或者3个月。

市妇联代表补充说，现在很多单位的用工合同都是一年期限，有些职工已经在一年合同期限内干了半年以上，那么这些人只有在不被单位辞退的情况下才能享受生育保险待遇，“半年”显然有失公平。

该办法起草单位市劳动保障局就此解释，6个月是参照其他城市经验，同时也是为了保证保险基金安全。成都曾发生过单位骗保事件，基于此，该局认为6个月比较合理。

在大多数代表的建议下，市劳动保障局在听证会上多次明确表示，将考虑把半年时间尽量按代表建议修改缩短。

热点解读

流产、宫外孕也可休假

按照已经实施的《女职工劳动保护法》规定，女职工产假为９０天，其中产前休假15天。难产的，增加产假１５天。多胞胎生育的，每多生１个婴儿，增加产假１５天。

而《暂行办法》扩大休假范围，下列情形也可耍假：女职工怀孕4个月以上（含4个月）引产的，产假42天；怀孕4个月以下自然（人工）流产的，产假为15天；扩刮、病理流产或者患宫外孕的，产假为30天。另外还规定，晚育的增加产假20天。

生育保险费项目增多

《暂行办法》规定，生育保险项目包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费以及诊断明确的生育并发症的医疗费用，由生育保险基金实行定额补贴和按比例报销。

补贴标准改笼统为具体

生育医疗费定额补贴标准：自然生产和怀孕7个月以上引产（含死胎、畸形），1200元；助娩产，1500元；剖宫产，2400元；妊娠4个月以上（含4个月），7个月以下引产，500元；妊娠4个月以下流产，200元。而劳动部1995年实施的《企业职工生育保险暂行办法》，对生育补贴只有笼统的规定。

生育保险费缴多少？

用人单位以本单位职工上月工资总额作为缴费基数，按0.7%的比例缴纳生育保险费。缴费基数不能确定的单位，以全市职工上月平均工资与单位职工人数的积作为缴费基数。

用人单位职工上月平均工资低于上全市职工月平均工资60%的，以上全市职工月平均工资的60%与单位职工人数的积作为缴费基数；超过上全市职工月平均工资300%的，以上全市职工月平均工资的300%与单位职工人数的积作为缴费基数。

保险费谁缴？

用人单位应依法缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。这和劳动部1995年实施的《企业职工生育保险暂行办法》规定一样。

费用超标怎么办？

超过定额补贴标准的，超过部分由职工个人负担40%，由生育保险基金支付60%。

男人也享受生育保费补贴

该办法规定男人也能享受生育保费补贴：男性绝育手术，补贴100元；复通手术，补贴2000元。

3.参保职工就医流程 篇三

人民网·天津视窗1月1日电：日前，天津市政府发布《关于完善天津市基本医疗保险制度的若干意见》，决定从2011年1月1日起天津市建立全民意外伤害保险制度，提高城乡居民住院和门（急）诊报销待遇，同时，还就继续推进天津市医疗保险付费方式改革等做出一系列规定。

全民建立

意外伤害附加险

本次完善医保制度的一项重要政策是建立全民意外伤害附加保险制度。凡参加天津市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员，从2011年1月1日起，附加意外伤害保险。参保人员因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成非疾病伤害、伤残或者死亡的，纳入意外伤害附加保险保障范围。意外伤害附加保险费的筹资标准为每人每年15元。具体办法由天津市人力社保部门会同有关部门另行制定。在天津市统筹城乡全民医保背景下，实施全民意外伤害附加保险制度的目的是为保障参保人员发生意外伤害后得到及时救治，减轻个人和家庭医疗费用负担，为参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员生命健康再加一道安全保障。2011年新年之际，市政府为全市人民送上生命健康大礼，使全体参保人员共享发展成果。

城乡居民医保筹资标准

每人每年增加20元

本次出台的完善城乡居民基本医疗保险制度主要包括三项内容。

一是完善城乡居民基本医疗保险住院医疗费报销制度。城乡居民发生的符合医疗保险规定范围的住院医疗费用，一级医院（社区卫生服务中心）报销比例在原标准的基础上增加10个百分点，起付标准为100元。二级医院报销比例在原标准的基础上增加5个百分点。调整后的具体报销标准见“城乡居民基本医疗保险住院待遇标准”表。

二是完善城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费报销制度。城乡居民在一级医院和社区医疗机构发生的门（急）诊医疗费用，报销的起付标准由800元调整为600元，降低了城乡居民医保参保患者负担。最高支付限额仍为3000元不变，按照缴费档次的高低，分别报销40%、35%和30%比例不变。

三是提高城乡居民基本医疗保险筹资标准。城乡居民参加基本医疗保险，筹资标准在2010的基础上每人每年增加20元。其中成年居民筹资标准由每人每年560元、350元和220元分别调整为580元、370元和240元，筹资标准增加部分由市和区县财政分担，个人缴费标准不变。其中，学生、儿童参保筹资标准仍为每人每年100元不变。

今年医保要探索复合式付费方式

据市人力社保部门负责人介绍，按照市政府要求，2011年，在总结按项目付费经验的基础上，本市将进一步完善总额预付制，合理制定医疗机构预付标准，加强预付基金监管，探索实行按病种付费、按人头付费等复合式付费方式。积极探索建立与医疗服务提供方、药品供应方的谈判付费机制，并与药品招标采购制度相衔接。同时，加强对定点医疗机构的协议管理，大力推行定点医疗机构诚信考评机制，完善医疗费用支出监控措施，加强对医疗保险违规行为的监督检查。今年本市还要继续加快推进信息化建设步伐，完善医疗保险电子网络信息化系统，方便用人单位参保缴费和规范参保人员待遇支付，提升经办服务能力。全面实行参保缴费网上申报，完善定点医疗机构和零售药店联网结算，确保参保人员用社会保障卡（医疗保险卡）刷卡支付结算医疗费用；健全医疗保险实时监控系统，对违规和其他不合理的诊疗行为实行在线监控。根据国家深化医药卫生体制改革的要求，本市将进一步健全医药服务体系。各定点医疗机构要按照安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，降低医疗服务和药品价格，保证参保人员的基本医疗服务和基本用药，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。据悉，市政府还就完善本市公务员医疗补助制度等做出相应调整。

一、新生婴儿参保待遇应如何计算？

新生婴儿不受参保缴费时间限制。在一个结算内，新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从出生之日起享受基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，按照本缴费标准缴费，从缴费之日起享受基本医疗保险待遇。但新生婴儿在当年10月份至12月份的申报缴费期内出生，并已办理次年参保缴费手续的，除享受次城镇居民基本医疗保险待遇外，自出生之日起同时享受当基本医疗保险待遇。

二、办理医保参保手续需要哪些材料？

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。

具有天津市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生身份证明、户口簿原件及复印件。

三、四类特殊人员参保身份如何认定？

重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。

享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。

特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城镇居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。

低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服中心认定，家庭人均收入高于本市城镇居民最低生活保障标准、低于本市城镇居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

四、已经缴纳的医保费可以退费吗？

城镇居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城镇居民基本医疗保险退费手续。

五、连续多年参保享受什么优惠政策？

城镇居民发生住院医疗费用前，连续参保缴费满3年不满5年，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准费用的50%；满5年以上，并且未报销任何医疗费用的，免除当住院起付标准的费用。

六、城镇居民医保报销范围包括什么？

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：(一)住院治疗的医疗费用；(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；(四)符合规定的其他费用。

七、如何办理住院登记手续？

参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。

参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡和相关证明、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。

八、医保报销方式如何规定？

城镇居民基本医疗保险报销方式有两种：一是联网结算。参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。二是全额垫付的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街镇劳动保障服务中心及其社区劳动保障工作站登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。

九、如何办理转外埠住院登记手续？

因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员或委托人持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续，经社保经办机构同意后方可转往转诊转院管理办法指定的外埠医疗机构就医。需转往非指定外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理转外埠医疗机构就医手续。

十、转外埠就医医疗费如何报销？

参保人员转外埠就医，医疗费用由本人垫付。回津申报报销，先自付5%后，再按照规定的报销范围和标准报销。

十一、医保起付标准、报销比例是多少？

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。

一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%]；如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。

十二、门诊特殊疾病包括哪些病种？

门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异；癌症放疗、化疗和镇痛治疗；血友病；肝移植术后抗排异；糖尿病；偏瘫；肺心病；红斑狼疮；精神病等9种病。不满18周岁的未成年人的门诊特殊病还包括癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

门诊特殊疾病的报销范围：一是癫痫，报销范围是，脑电图检查；血常规、血小板计数、肝肾功能检查；抗癫痫药物治疗、抗癫痫药物血药浓度监测。二是再生障碍性贫血，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、雄性激素、免疫抑制剂、抗生素。三是慢性血小板减少性紫癜，报销范围是，血(尿)常规检查、骨髓象检查、PAlg及血小板相关补体检测、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素。四是其他门诊特殊疾病，其医疗费的报销范围比照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医享受规定的住院医疗费报销待遇。一个内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。参保人员在一个医疗内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。

十三、特殊情况全额垫付费用如何报销？

参保人员因病情需要，经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地就医、急诊留观转住院治疗或特殊情况下全额垫付医疗费的，应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的，交由街道(乡镇)劳动保障服务中心统一送社会保险经办机构审核结算；以院校、各类福利机构为单位参保的，由院校、各类福利机构统一交社会保险经办机构审核支付。

十四、患者办理家庭病床治疗如何报销？

参保患者办理家庭病床治疗的政策是这样规定的：

4.参保职工就医流程 篇四

深劳社规〔2008〕10号

各有关单位：

为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局

二○○八年四月二日

深圳市社会医疗保险参保人就医管理办法

第一条 为保障我市社会医疗保险参保人的权益，规范参保人的就医行为，合理使用医疗保险基金，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）的有关规定，制定本办法。

第二条 已参加社会医疗保险的人员，包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险的参保人就医管理工作适用本办法。

第三条 参保人到定点医疗机构就医应出示其本人社会保障卡，将其作为参保人就医记账、报销的凭证，同时持市卫生行政部门统一格式的《门诊病历本》就诊，因病施治、合理用药；就诊时的病情、检查治疗和用药等情况应在《门诊病历本》上做详细记载。

第四条 住院医疗保险、农民工医疗保险参保人应按以下规定选定本市一家社康中心，并在选定社康中心门诊就医：

（一）住院医疗保险在职参保人和农民工医疗保险参保人，由用人单位到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（二）农村城市化人员以村或股份公司为单位参保的，由村或股份公司到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定；

（三）其他人员由本人根据住所地，到就近的社区健康服务中心或社区医疗服务站申请选定。

第五条 参保人在定点医疗机构就医时使用基本医疗保险和地方补充医疗保险的目录药品、诊疗项目和医疗服务设施发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金按《办法》规定支付。

参保人在定点医疗机构就医时发生的属于本办法附件1所列的医疗费用，基本医疗保险基金不予偿付。

生育医疗保险参保人在就医时发生的属于本办法附件2规定的医疗费用由生育医疗保险基金支付。

第六条 参保人到定点医疗机构门诊就医时，应按以下规定进行：

（一）持门诊病历本、本人社会保障卡就诊；

（二）患门诊大病的参保人就医时应持本市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历本；

（三）参保人门诊就医时不得将本人社会保障卡转借他人使用，不得要求超量开药、非治疗性的药品、修改病历，不得以药换药、以药换物、套取现金。

第七条 参保人到定点医疗机构住院就医时，应按以下规定进行：

（一）办理入院手续时应提供本人社会保障卡、身份证、在入院证明书上由本人或其家属签名并按指纹；

（二）办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起3日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账；

（三）住院治疗期间，应配合医生积极治疗；

（四）不得挂床、冒名住院，不得轻病入院；

（五）符合出院条件的，不得延迟出院；

（六）出院时不得超量带药、带诊疗项目，参保人出院后所做检查、化验的费用不得记入住院账目内；

（七）农民工医疗保险参保人应在选定社康中心的结算医院住院治疗；

（八）农民工医疗保险参保人因病情需要转诊的，应由原结算医院出具转诊证明逐级转诊，或转诊到市内同级或上一级有专科特长的医疗机构；

（九）参保人不得违反医疗原则，提出其他不合理的医疗、用药要求。

第八条 参保人办理市外转诊就医时，应按以下规定进行：

（一）所患疾病本市能诊治的，不得要求市外转诊；

（二）市外转诊时应按所转诊的项目治疗，若再转诊的需再开具转诊证明；

（三）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信不得多次使用；

（四）转诊证明或异地定点医疗机构就医介绍信一个疗程有效；需回原收诊医疗机构住院复诊的，不用办理转院手续，但应在复诊前到社会保险机构办理复诊备案手续；需再次转诊市外就医的，需重新办理转诊审批手续；

（五）转出医院应为当地非盈利性的、三级以上的定点医疗机构。

第九条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地就诊时，应按以下规定进行：

（一）参保人选择三家当地的定点医疗机构作为当地就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；

（二）参保人在当地选定的医疗机构就医，按《办法》规定享受医疗保险待遇；参保人备案之前在当地医疗机构就医所发生的医疗费用，按自行市外就医处理；

（三）参保人返回本市工作或定居的，应及时向市社会保险机构取消备案。第十条 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人在当地选择定点医疗机构应按以下规定进行：

（一）填写《深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表》（一式3份）；

（二）选择三家当地镇（乡）级以上的公立医疗机构作为其就医的医疗机构，经该医疗机构盖章后，报当地社会保险机构审核盖章；

（三）由参保单位或本人持盖章后的登记表单位到所属社会保险机构办理备案；

（四）符合当地就医备案条件的，由社会保险机构出具备案凭证。

第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。

第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、后访视、计划生育手术（不含婴儿费用）时，应按以下规定进行：

（一）在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证（计划生育证明）；

（二）在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术（不含婴儿费用）的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。

第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：

（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上的（每4小时人次）；

（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）；

（三）月门诊医疗费用累计6000元以上的；

（四）同一医保内普通门诊医疗费用累计2万元以上的；

（五）住院保险参保人在一个医疗保险内门诊费用总额超过800元；

（六）肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的；

（七）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的；

（八）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的；

（九）弄虚作假参保的；

（十）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的；

（十一）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的；

（十二）经举报有违反《办法》规定行为的；

（十三）其他违规情形。

第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。

暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。

市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。

第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：

（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账；

（二）有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处；

（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行。

第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》（深社保发〔2003〕82号）自本办法实施之日起废止。

附件：

1．基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

2．生育医疗保险项目一览表

附件1 基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用

一、治疗项目类医疗费用

（一）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；

（二）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；

（三）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费；

（四）近视和斜视矫形术费用；

（五）戒烟、戒毒的费用；

（六）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用；

（七）人工肝治疗；

（八）抗肿瘤细胞免疫疗法※（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。

二、其他医疗费用

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用；

（四）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用；

（五）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用；

（六）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用；

（七）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；

（八）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用；

（九）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用；

（十）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

（十一）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用；

（十二）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用；

（十三）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用；

（十四）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。注：凡有上标※的项目指已纳入地方补充医疗保险诊疗项目目录和服务设施范围内的项目。

附件2 生育医疗保险项目一览表

一、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、B超、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产科检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能（3项）、肝功能（5项）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖；

第三次检查：（20—24周）产科检查、尿常规、彩色B超；

第四次检查：（24—28周）产科检查、尿常规、血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产科检查、尿常规、ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产科检查、血常规、尿常规、B超；

第七次检查：（32—34周）产科检查、尿常规；

第八次检查：（34—36周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第九次检查：（37周）产科检查、尿常规、B超、血常规、肝肾功能、胎儿监护；

第十次检查：（38周）产科检查、胎儿监护、尿常规；

第十一次检查：（39周）产科检查、尿常规、B超、胎儿监护；

第十二次检查：（40周）产科检查、胎儿监护、尿常规。

二、计划生育手术项目包括：

（一）放置（取出）宫内节育器；

（二）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；

（三）放置、取出皮下埋植避孕剂；

（四）输卵管绝育术、输精管绝育术；