城镇居民大病医疗保险

城镇居民大病医疗保险（精选8篇）

1.城镇居民大病医疗保险 篇一

宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（鄂政办发[2013]6号）、《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）>有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条

本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条

本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条

本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条

城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条 2013本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条

城镇居民大病保险资金根据确定的筹资标准，从上城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条

城镇居民大病保险结算和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条 2013年城镇居民大病保险起付标准为8000元，内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000—30000元（含30000元）的部分支付50%；30000—50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条

今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条 市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条 市人力资源社会保障部门应当与中标承保机

构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条 承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条 承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条 城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条

本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。

2.城镇居民大病医疗保险 篇二

本研究通过问卷调查方式,收集了北京、杭州、厦门、南昌、武汉和成都等6个城市享受城镇居民大病保险待遇部分患者家庭成员构成情况、患者医疗服务利用情况以及家庭经济收入等数据,分析大病保险对化解参保患者疾病经济风险的实际效果,以期为完善大病保险政策提供参考。

1 研究方法

1.1 数据来源

从6个城市医保经办机构数据库中分别抽取2014年度合计医疗费用前100位患者基本信息(包括姓名、性别、年龄、年度总费用、基本医保支付费用、大病保险支付费用等),再从中随机抽取10人进行面对面问卷访谈。

1.2 问卷调查内容

问卷调查内容包括四个部分:一是个人基本情况,包括住户成员姓名、性别、出生年月、户籍类别、受教育程度、从业状况等13类;二是大病保险参保意愿,包括是否知道大病保险、目前拥有保险类型、大病保险满意度等7个选项;三是过去一年参保患者医疗服务利用及医疗保险支付情况,包括住院医疗服务利用及医保基金支付情况、门诊医疗服务利用及医保基金支付情况等33项内容;四是家庭经济情况,包括过去一年家庭实际收入及收入来源分布、过去一年家庭支出及支出分布等21个问题。

1.3 大病保险保障效率评价方法

大病保险政策的目标是降低参保患者发生灾难性卫生支出的概率,对于相同医疗费用,低收入人群发生灾难性卫生支出的概率更高。我们选用三级指标来综合衡量大病保险的保障效率:大病保险对参保患者发生总医疗费用的实际支付比例的提高程度作为一级指标,大病保险对参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度作为二级指标,大病保险对低收入参保者发生灾难性卫生支出概率的降低程度作为三级指标[3,4]。

一级指标计算公式为:

二级指标的计算方式则较为复杂,目前暂无对灾难性卫生支出统一、标准的界定,我们选用两种计算方式量化灾难性卫生支出:

大病保险对参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度表示为:

三级指标主要考察大病保险对不同收入层级,特别是较低收入家庭发生灾难性卫生支出概率的降低程度,将所有家庭按照人均收入进行五等分,再按照二级指标计算方式分别计算。

2 结果与分析

2.1 调查对象基本情况

本研究实际收回56份问卷,收回率93.3%,其中男性患者24名,女性患者32名。从年龄分布来看,0-19岁共16人,60岁以上21人,20-39岁、40-59岁分别为8人和11人。在已知患病类型中,恶性肿瘤患者共14名(包括白血病3例、肺癌2例及其他各类恶性肿瘤),再生障碍性贫血5例,脑血管疾病5例,呼吸系统疾病4例,各类心脏病3例,骨折等外伤3例,尿毒症2例。

从家庭人数及构成来看,家庭人口数最少1人,最多7人,平均4.1人,3口之家数量最多。从年龄构成来看,没有60岁以上老人的有21户,有60岁以上老人的有35户,其中2位老人的家庭数量最多(18户),有1户家庭包含4位老人。

家庭平均 年收入为1 4 . 6 2万元 , 年度收入1 0万元以下 家庭达29户。家庭人均年收入为5.16万元 , 5 . 1 6万元以下 家庭为4 4户。家庭 收入来源 中 , 工资占比最 高 , 平均达4 1 . 1 7 % , 其他依次为 经商 ( 1 8 . 8 4 % ) 、财产性收 入 ( 1 8 . 1 5 % ) 、亲朋资 助(15.16%)、政府救济(5.25%)和其他(1.43%)。其中,工资为最主要收入来源的家庭有36户,经商收入为主要收入来源的家庭有3户,财产性收入为最主要收入来源的家庭有3户,亲朋资助为最主要收入来源的有11户,政府救济为最主要收入来源的家庭有3户。

家庭年度支出最低为5.73万元,最高为143万元,平均为27万元,家庭人均年度支出,最低为1.81万元,最高为47.87万元,平均为8万元 , 近4 0个家庭人 均年度支出在平均数以下。家庭支出项目中,医疗支出占比最高,平均为74.62%,其次为生活支出(15.88%)、住房支出(3.62%)、教育支出(3.44%)。

除大病患者本人外,有40个家庭的其他家庭成员存在患病情况。有21个家庭24人出现应住院而未住院的情况,其中因经济困难无法支付医疗费用的有12人,自感病轻的有5人,没有时间的有4人,认为医院技术不好的2人,床位紧张的1人。家庭医疗费用花费(指扣除各类保险支付以后个人自负金额)最低为3.16万元,最高为136.6万元,平均为20.9万元。家庭医疗费用花费占年度总花费比重最低为17.11%,最高为97.31%,平均达72.49%。

2.2 大病保险对参保患者发生总医疗费用实际支付比例的提高程度

大病保险提高了医保基金对参保患者的支付比例,特别是基本医保支付比例较低患者的保障水平,一定程度上缓解了高额医疗费用负担。对被调查大病患者,各类保障项目(包括基本医保、商业保险和医疗救助)实际支付比例最低3.13%,最高支付57.20%,平均支付32.09%;大病保险支付比例最低1.00%,最高支付74.55%,平均支付25.32%;大病患者医保基金实际支付比例最低为13.73%,最高达94.85%,平均达到57.42%。

通过6个城市医疗费用前100位患者医保基金支付数据计算基本医保和大病保险的实际支付比例,各个城市基本医保基金实际支付比例差异较大,支付比例最低为南昌;从大病保险实际支付比例来看,最高为南昌,最低为厦门;从基本医保和大病保险整体支付比例来看,杭州最高,达到77%,其它城市医保基金实际支付比例为60%左右(见表1)。

2.3 大病保险对参保患者灾难性卫生支出发生概率的降低程度

以第一类标准衡量是否发生灾难性卫生支出,则大病保险基金支付前,发生灾难性卫生支出家庭共52个,而大病保险基金支付后,发生灾难性卫生支出的家庭为46个,大病保险使得参保者发生灾难性卫生支出的概率降低了11.53个百分点。

以第二类标准衡量是否发生灾难性卫生支出,6个城市2014年大病保险的起付标准为:北京43910元、南昌29091元、厦门39625元、成都32810元、武汉33270元、杭州44632元,则大病保险基金支付前,发生灾难性卫生支出家庭共56个,而大病保险基金支付后,发生灾难性卫生支出的家庭为53个,大病保险使得参保者发生灾难性卫生支出的概率降低了5.36个百分点。

2.4 大病保险对不同收入阶层参保患者发生灾难性卫生支出概率的降低程度

不同经济 水平家庭 的参保患者,其对重特大疾病医疗费用的承受能力不同,高收入人群本身发生灾难性卫生支出的概率就相对较低。而大病保险一刀切的保障政策,对缓解不同参保者的医疗费用负担的作用也存在明显差异,特别是对低收入人群保障力度不足,较低收入人群发生灾难性医疗支出的概率依然居高不下[5]。相对而言,大病保险对降低中高收入人群灾难性卫生支出概率的作用相对明显(见表2)。

3 讨论

3.1 大病保险提高了医保基金实际支付比例,其他非医疗费用负担需引起重视

大病保险显著提高了参保患者的实际报销比例,但由于各地基本医疗保险支付水平以及大病保险的起付线、支付比例、目录范围等不同,导致各地医保基金实际支付比例有一定的差异,且患者个人实际负担较重,约占医疗费用的40%。另外,从问卷调查数据来看,大病患者除了直接医疗费用负担外,还有大量的直接非医疗费用(如交通费、食宿费、营养费等)和间接费用(如休工等造成的工资损失)。特别是对于在本地无法治疗需要转移到北京、上海等城市进行医治的患者,直接非医疗费用和间接费用占比较高,但目前国家层面还未有政策关注这部分费用负担。如何进一步加强基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助以及商业保险等保障措施之间的衔接,充分发挥整个保障制度的效果,避免所有可能导致患者出现经济风险的因素还需研究完善。

3.2 现行大病保险政策缓解参保患者“因病致贫”和“因病返贫”能力不足

现行大病 保险支付 标准采用“准普惠型”的方式,各省都依据当地城镇居民人均可支配收入情况,制定了大病保险的支付标准,并未与家庭或个人的可支配收入挂钩。问卷调查数据反映,在按照统一标准确定大病保险起付线的情况下,低收入人群发生灾难性卫生支出概率远高于高收入人群,未能真正解决由于大病引起的“因病致贫”和“因病返贫”现象。同时,这种“一刀切”的政策,将进一步缩小大病保险制度的实际受益人群规模。灾难性医疗支出并不一定限定于高额医疗费用,一个相对较低的医疗费用支出,对于低收入家庭尤其是困难人群,也会成为一种灾难性医疗支出,影响家庭其他必要的开支。因此,我国各地区实施大病保险制度,应重点关注低收入人群的灾难性医疗支出风险,在适当时机和条件允许的情形下,根据收入水平进一步细化,制定不同等级的起付线[6]。

3.3 医疗费用申报制是解决贫困人群疾病经济风险较好的选择

3.城镇居民大病医疗保险 篇三

我国国务院六部委于2012年8月共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，本文将其简称为《指导意见》，目前各地政府正在积极筹划大病保险制度的具体实施方案。本文以指导意见中关于大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析河北省石家庄市城镇居民大病保险补偿模式，希望为河北省各地区制定和完善大病保险政策提供合理化建议。

【关键词】

大病保险补偿模式；基金平衡

0 引言

就补偿模式问题《指导意见》指出，大病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用。保险金额起付线的评判标准以以下条件为准：当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均年纯收入和城镇居民年人均可支配收入，而保险具体金额是由地方政府制定的。对于大病保险的补偿水平与方式，《指导意见》规定要根据各地实际情况制定合理地保险补偿政策，其政策规定实际支付比例不可以低于50%，参保人可以依据医疗费用补偿或按照病种补偿两种方式进行选择。对于大病保险的封顶线，《指导意见》没有给出明确规定，各地区可自主设计大病保险封顶线的有无及高低。为保证河北省大病保险可持续发展，本文对石家庄市城镇居民大病保险补偿模式研究将具有深远的意义。

1 河北省建立城镇居民大病保险制度的背景介绍

根据《中国统计年鉴2013》相关数据可知，2012年年末河北省的人口数已经达到7288万人，在7288万人中城镇人口数占总数的46.80%，人口数为3411万人，而乡村人口占总人口数的53.2 %，其人口数为3877万人。其中老年人口的抚养比是12.46%，儿童的抚养比为24.60%，总抚养比为37.06%。在经济发展上，2012年河北省生产总值16011.97 亿元，城镇居民人均可支配收入为20543.44元，农村居民人均纯收入为8081.39元。

据相关数据显示河北省于2012年底购买基本医疗保险的人数达到1644.4万人之多，在这1644.4万人城镇职工参保基本医疗保险的人数为908.6万，其累计基金高达268.7亿元，而城镇居民购买基本医疗保险达的人数为737.6万，累计基金结余25.8亿元之多， 新型农村合作医疗参合人数为5037万人，参合率为96.24%，人均筹资294.7亿元，补偿受益人数达到12406.7万人。医疗救助累计708249人次。河北省城镇居民住院医疗保险主要包含以下两部分内容：大额医疗费救助险和城镇居民基本医疗保险，在购买基本医疗保险的情况下，城镇居民住院医疗费用的额度上限为12万元，大额医保赔付由原来的65%提高到70%，赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。

2 分析河北省城镇居民大病保险的补偿模式

大病保险的补偿模式主要包括以下几部分内容：保险起付线、补偿比例和额度上限（封顶线），其中保险起付线的高低设定、补偿比例幅度的调整以及封顶线的有无问题，不仅与每个参保者享受医疗保障水平的切身利益有关，还会对大病保险基金的收支平衡和保险公司运营风险产生直接的影响。当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用

2.1 保险起付线的设计 《指导意见》针对于大病保险的起付线问题没有明确的规定

但规定了大病保险的保障范围，其保障范围指出“病保险在以下情况下给予参保人经济保障：当病人患大病产生高额度医疗费用，经过新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用”。高额医疗费用即指个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入判定标准，是《指导意见》提出的大病保险的起付线。这样确定的河北省城镇居民大病保险的起付线为2.3万元。

2.2保险补偿比例设计

根据《指导意见》关于大病保险补偿模式的要求，河北省在设计补偿比例上，按照医疗费用高低分段支付比例，医疗费用较低区间设置较低的支付比例，较高区间设置较高的支付比例，有利于有利于解决“因病返贫、因病致贫”的问题。下表为河北省石家庄市城镇居民大病保险的补偿比例。

表1 2013年城镇居民大病保险按费用分段补偿比例

费用段补偿比例

2.3万（不含）-3万（含） 50%

3万（不含）-6万元（含） 53%

6万元（不含）-9万元（含） 56%

9万元（不含）—12万元（含） 60%

12万元（不含）-18万元（含） 65%

资料来源：河北医改办网站

2.3 保险额度上限（封顶线）的设计

《指导意见》针对于大病保险的封顶线问题没有作出明确的规定。地方政府可结合当地大病保险的统筹层次、筹资水平和风险管控能力的差异，决定是否设置封顶线和封顶线的合理水平。但根据各地区实践可知，太仓模式没有设置封顶线，而湛江模式的封顶线为30万。河北省城镇居民大病保险的封顶线为18万元。

3 完善河北省大病保险补偿模式的建议

3.1具体细化大病保险的起付线

石家庄市城镇居民大病保险制度以人均可支配收入作为起付线标准，有可能还是高于中低收入家庭尤其是困难人群的灾难性支出，建议我省实施城镇居民大病保险制度，根据城镇不同收入等级家庭来厘定不同的标准，合理确定大病保险的起付线，扩大大病保险的覆盖人群。

3.2 大病保险报销比例分析

根据石家庄市城镇大病保险实施情况，若按照医疗费用越低，报销比例越高的补偿方案，基金支付总额会多于医疗费用越高，报销比例越高的的基金支出，即能实现高的保障水平，这种补偿方案对参保人员的保护尤其是中低收入家庭的保护更有效。但这种方案对基金产生很大的支付压力，尤其现在河北省各地区医保基金参差不齐，偶尔政府补贴和个人缴费还有拖延的情况下，《指导意见》规定的“按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高”还是比较科学合理的。

3.3 不设封顶线提高大病统筹层次

根据石家庄城镇居民大病保险的实施情况，有没有封顶线对基金支付不产生太大的影响。因为住院花费极高的人比较少，所以即使没有封顶线，这些极高费用的基金支付也对基金总额产生不了实质性的影响。从大病保险对参保人员的保障效果出发，不设封顶线的支付模式能够更大程度的化解参保人员的高额医疗费用支出风险，同时由于上不封顶对于大病保险基金影响不大，因此不设封顶线应是我省大病保险制度应该采取的一种补偿模式。不过，不设封顶线的的前提条件是提高大病保险的统筹层次，这样利于大病保险风险分摊，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。

【参考文献】

[1]国家发展改革委讯： 孙志刚同志就开展城乡居民大病保险工作答记者问，http： //www.Sdpc.gov.cn /xwfb/t20120830_502860.htm.

[2]朱铭来，宋占军.大病保险补偿模式的思考[J].保险研究，2013，（1）.

[3]曾耀莹.太仓： 大医保独领风骚[J].中国医院院长，2012，（ 20）.

[4]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[J].北京：中国经济出版社，2013.

[5]陶四海.灾难性卫生支出分析方法研究[J].中国卫生经济，2014，（4）.

【作者简介】

宋盼，（1989-）女，汉族，河北邯郸人，河北经贸大学金融学院保险硕士，研究方向：大病保险。

4.城镇居民大病医疗保险 篇四

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第一条 为保证本市城镇居民基本医疗保险制度的顺利实施，做好城镇劳动年龄内无业居民参加医疗保险工作，根据《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见》（京政发〔2008〕24号，以下简称《实施意见》），参照本市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条 具有本市非农业户籍，男年满16周岁不满60周岁，女年满16周岁不满50周岁，未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的居民（以下统称“参保人员”），按照《实施意见》，参加城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险。

第三条 在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心以个人名义委托存档的灵活就业人员，应当按《北京市个人委托存档人员参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社医发〔2001〕186号）参加城镇职工基本医疗保险，不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。

按失业保险规定领取失业保险金的失业人员，享受失业人员医疗补助待遇，不纳入城镇无业居民大病医疗保险参保范围。领取失业保险金期满后未就业的，可参加城镇无业居民大病医疗保险。

第四条 参保人员于每年9月1日至11月30日持本人户口簿、居民身份证（第二代证）、本人近期免冠彩色照片（1寸）两张等材料到户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所（以下简称“社保所”）办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳次年的大病医疗保险费。

第五条 参保人员中享受本市城市居民最低生活保障（以下简称“城市低保”）和城市居民生活困难补助待遇（以下简称“城市困补”）的人员，需分别提交《北京市城市居民最低生活保障金领取证》（以下简称《低保证》）或《北京市城市居民生活困难补助金领取证》（以下简称《困补证》）。

符合参保条件的残疾人员，需提交《中华人民共和国残疾人证》。重度残疾人员还需提交《低保证》、《困补证》以及《北京市无固定性收入重残无业人员生活补助金审核发放证》等证件中的一种。

第六条 残疾人员伤残等级标准按中国残疾人联合会发布的《残疾人实用评定标准》确定。

第七条 无行为能力或行动能力的残疾人员，应由监护人或当地残联部门办理参保手续。

第八条 在医疗保险内符合参保条件的人员，自达到参保条件之日起90日内持本人户口簿等相关材料到户籍所在地社保所办理城镇无业居民大病医疗保险参保手续，按缴费标准缴纳当年的大病医疗保险费。自参保缴费的次月起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

第九条 城镇劳动年龄内无业居民参加城镇无业居民大病医疗保险以每年1月1日至12月31日为医疗保险。

第十条 参保人员可以银行代扣或现金形式一次性足额缴纳城镇无业居民大病医疗保险费。

城镇无业居民大病医疗保险筹资标准为每人每年700元，其中个人缴纳600元、财政补助100元。

残疾人员筹资标准为每人每年1400元，其中个人缴纳300元、财政补助1100元。

享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困难补助待遇的城镇无业居民，个人缴费由户籍所在区县财政给予全额补助。

重度残疾人员个人缴费由户籍所在区县残疾人就业保障金给予全额补助。

第十一条 参保人员办理参保缴费手续后，领取《北京市城镇居民大病医疗保险手册》。参保人员超过参保缴费期限的，不再办理参保缴费手续。

第十二条 参保人员已缴纳次年医疗保险费，在缴费当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。

在缴费当年12月31日前就业且参加城镇职工基本医疗保险的，持所在单位出具的参保缴费证明到户籍所在地社保所办理退费手续。

第十三条 参保人员发生以下符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围的医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付：

（一）住院的医疗费用；

（二）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药（以下简称“特殊病种”）的门诊医疗费用；

（三）急诊抢救留观并收住入院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（四）急诊抢救留观死亡的，其死亡前留观7日内的医疗费用。

第十四条 城镇无业居民大病医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

（一）在非本人定点医疗机构就医的，但急诊住院的除外；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或因其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（六）按照国家和本市规定应当由个人负担的。

第十五条 城镇无业居民大病医疗保险基金在一个医疗保险内，第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。

第十六条 参保人员发生的医疗费用，起付标准以上部分由个人和城镇无业居民大病医疗保险基金按比例分担。其中：城镇无业居民大病医疗保险基金支付60%，个人负担40%。在一个医疗保险内，城镇无业居民大病医疗保险基金累计支付的最高限额为7万元。

第十七条 参保人员住院治疗以90天为一个结算期。不超过90天按实际住院天数结算；超过90天的，按每90天为一个结算期结算，结算后视为第二次住院。

第十八条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，按每个医疗保险为一个结算期。当年办理特殊病种审批的，自审批之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第十九条 参保人员患精神病需长期住院治疗的，自因精神病住院之日至本医疗保险截止日为一个结算期。

第二十条 连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，本次结算期的医疗费用按医疗保险分别计算。12月31日前发生的医疗费用与当年支付的医疗费累加计算；次年1月1日起发生的医疗费用与次年支付的医疗费累加计算。城镇无业居民大病医疗保险基金支付的最高限额按当年和次年分别计算。

跨医疗保险住院的参保人员在一个结算期内发生的医疗费用，支付一个起付标准。次年再次住院或进入下一个结算期的，按第一次住院支付起付标准。

第二十一条 未连续缴纳次年城镇无业居民大病医疗保险费的参保人员，跨医疗保险住院的，城镇无业居民大病医疗保险基金支付当年12月31日前的医疗费用，不再支付次年1月1日以后发生的医疗费用。

第二十二条 参保人员跨参保制度住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，发生的医疗费用按原参保制度和新参保制度的规定分别计算。

第二十三条 参保人员除在本人选择的3家定点医疗机构和定点医疗机构中的专科、中医医院就医外，还可直接到本市定点医疗机构中的A类医院就医。

参保人员需要变更定点医疗机构的，于每年的9月1日至11月30日办理变更手续。

第二十四条 参保人员患病时须持本人《北京市城镇居民大病医疗保险手册》到选定的定点医疗机构就医。定点医疗机构应当对参保人员所持的就医手册进行查验。

第二十五条 参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊住院治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构住院治疗。

第二十六条 参保人员住院期间因病情需要市内转院治疗的，需由定点医疗机构副主任医师以上人员提出意见，经医疗保险办公室批准后，可办理转院手续。24小时内转院的按连续住院办理，转院后发生的医疗费用与转院前发生的医疗费用累计计算。

第二十七条 参保人员住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，就医时由个人先交付预交金，发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时，按规定应由城镇无业居民大病医疗保险基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算，其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

第二十八条 参保人员急诊抢救留观并收住入院治疗及急诊抢救留观期间死亡的，其住院前及死亡前留观7日内的医疗费用先由本人或家属现金垫付，结算时持相关证明及医疗费用单据到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第二十九条 参保人员进行特殊病种门诊治疗的，应持诊断证明到本人户籍所在地社会保险经办机构办理特殊病种审批手续，在确定的本人特殊病种定点医疗机构发生的特殊病种门诊医疗费用，由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十条 参保人员在外埠县级以上定点医疗机构急诊住院发生符合本市城镇无业居民大病医疗保险支付范围的医疗费用，到本人户籍所在地社保所办理报销手续。

第三十一条 参保人员参保缴费前已住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的，应将参保前的医疗费用结清，参保后的医疗费用由城镇无业居民大病医疗保险基金按规定支付。

第三十二条 享受城市低保和城市困补的城镇劳动年龄内无业人员，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，符合城市特困人员医疗救助条件的，还可向民政部门继续申请城市特困人员医疗救助。

第三十三条 符合参保条件的优抚对象，在享受城镇无业居民大病医疗保险待遇后，还可经原渠道按规定享受优抚医疗待遇。

第三十四条 参保人员就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自缴费之月起，享受城镇职工基本医疗保险待遇。在已缴费医疗保险内再次失业的，在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十五条 参保人员在本市职业介绍服务中心、人才交流服务中心个人委托存档且参加城镇职工基本医疗保险的，在未享受城镇职工基本医疗保险待遇前，在本次医疗保险期内继续享受城镇无业居民大病医疗保险待遇。

第三十六条 已参加学生儿童大病医疗保险且符合参加城镇无业居民大病医疗保险的人员，在8月31日前办理参加城镇无业居民大病医疗保险手续，缴纳当年的医疗保险费，从9月1日起享受当年的医疗保险待遇，享受待遇时间截止到当年的12月31日。

第三十七条 城镇无业居民大病医疗保险不建个人帐户。

第三十八条 2008年6月30日前符合参保条件的城镇劳动年龄内的无业居民，于2008年6月30日前办理参保手续，缴纳2008年的医疗保险费，自2008年7月1日起享受城镇无业居民大病医疗保险待遇，享受时间截止到2008年12月31日。

按自愿原则，参保人员可选择同时缴纳2008和2009年的医疗保险费。

第三十九条 参加城镇无业居民大病医疗保险的劳动年龄内无业人员，2008年的个人缴费标准为每人300元；残疾人个人缴费标准为每人150元，享受待遇不变。

第四十条 本办法未予明确事项，参照《北京市基本医疗保险规定》及有关办法执行。

第四十一条 本办法自2008年7月1日起施行。

5.城乡居民大病保险 篇五

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

6.做好城乡居民大病保险工作的通知 篇六

各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，发展改革委，民政厅(局)，财政(务)厅(局)，人力资源社会保障厅(局)，卫生计生委(卫生局)，各保监局，各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团扶贫办：

为深入贯彻落实国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)，实现政府工作报告提出的工作要求，现就做好20城乡居民大病保险工作有关事项通知如下。

一、进一步强化组织领导

各省(区、市)和新疆生产建设兵团相关部门要加强全面实施大病保险工作的统筹协调，形成工作合力。制定落实相关配套措施，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保大病保险实现全覆盖。

二、提高大病保险筹资水平

政府加大投入力度，今年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。各地要科学测算筹资标准，稳定大病保险资金来源，让更多大病患者减轻负担。

三、充分发挥大病保险托底保障作用

鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，对包括建档立卡贫困人口、特困人员和低保对象等在内的城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，进一步扩大受益面，提高受益水平，努力提高大病保险制度托底保障的精准性。

四、进一步加强监督管理

加强大病保险运行监管，督促商业保险机构按照合同要求提高服务质量和水平。加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管。完善大病保险统计分析，加强大病保险运行监测，强化动态管理，大病保险承办机构要按要求向委托方相关机构报送大病保险运行情况，切实保障参保人员信息安全，按照规定做好信息公开，主动接受社会监督。加强对医疗机构医疗服务行为的监管，控制医疗费用不合理增长。

五、建立健全各项保障制度的联动机制

推动基本医保经办机构、大病保险承办机构、医疗救助经办机构、医疗机构间必要的`信息共享，实现基本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的“无缝”对接，建立“一站式”结算机制，为群众提供更加方便快捷的服务。

六、强化督促落实

各地要健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价机制，加强对承办机构监督检查和考核评估。国家有关部门要加强行业指导和工作进展监测，推动大病保险各项政策落地生根。

七、加大宣传力度

通过电视、互联网、报刊等多种途径，提升群众对政策的知晓率，建立医疗机构对大病患者告知制度，确保大病患者享受政策保障，及时得到治疗与救助。加大对各地经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期，努力营造全面实施大病保险的良好氛围。

国务院医改办 国家发展改革委

民政部 财政部

人力资源社会保障部 国家卫生计生委

保监会 国务院扶贫办

7.四川:开展城乡居民大病保险工作 篇七

四川省明确了大病保险的资金来源和筹资标准, 提出大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金中列支, 筹资标准原则上控制在每人每年10元—40元之间。

四川省要求各地以患者自负的合规医疗费用不超过当地上年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为大病保险的起付标准;分段支付、上不封顶, 医疗费用越高支付比例越高, 原则上不设最高支付限额 (封顶线) , 总体支付比例不低于50%。

四川省明确规定, 人社部门是城镇居民和已实行医保城乡统筹地区大病保险的招标人, 卫生计生部门是未实行医保城乡统筹地区农村大病保险的招标人。

8.城镇居民大病医疗保险 篇八

一、开展城乡居民大病保险工作的基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

二、城乡居民大病保险的筹资机制

（一）筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

（三）统筹层次和范围。开展大病保险可以市（地）级统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

三、城乡居民大病保险的保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

（二）保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

四、城鄉居民大病保险的承办方式

（一）采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

（二）规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且具有良好市场信誉；具备完善的服务网络及较强的医疗保险专业能力；配备医学等有关专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（四）不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规合理、及时向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。

五、切实加强监管

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保（合）人权益。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。