转诊告知制度

转诊告知制度（10篇）

1.转诊告知制度 篇一

**医院

转诊转院管理制度

为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。

一、符合下列情况之一者可以转诊转院：

1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人；

2、不属于我院诊疗范围的病人；

3、病人及家属要求转诊转院者。

二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。

三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。

四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。

五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。

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六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。

七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。

八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。

九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。

十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。

十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。

十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下：

1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。

2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200元。

3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负责人罚款1000元。

若介绍病人到县内其他医疗机构就诊或市内三级以下医院就诊者同上处理。

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**医院

2018.10.09

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2.转诊告知制度 篇二

关键词：社区卫生服务机构,双向转诊,医疗集团

自国务院八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和十部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》发布以来, 我国的社区卫生服务得到了较大的发展:截止2005年, 全国已经建立了3 043个社区卫生服务中心, 9 125个社区卫生服务站, 总机构数12 168个。地级市和市辖区的开展率较高, 分别达到96.47%和88.97%, 县级市比较低, 只有54.01%, 但都超过了50%[1]。

社区卫生服务事业的发展, 有利于建立分级、完整的医疗服务体系, 实现公共卫生资源的合理配置, 解决医疗卫生资源不足与医疗卫生资源浪费的双重矛盾。而在社区卫生服务的建设中, 双向转诊制度的建立与有效实施又成为影响社区卫生服务可持续发展的关键所在, 因而国家鼓励和支持社区双向转诊制度的建立与试试, 1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布, 明确指出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险, 建立双向转诊制度”。

社区卫生服务双向转诊是双向转诊制度中的纵向转诊形式, 它是指下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就医, 反之, 上级医院对病情得到控制、情况相对稳定的患者亦可视情况转至下级医院继续治疗[2]。

1 社区卫生服务双向转诊制度在实施中存在的问题及其原因分析

双向转诊制度的建立和实施可以有效地规范医疗服务流程, 实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的分工合理的医疗服务格局, 被认为是解决“看病难、看病贵”问题的有效途径之一。然而在实际的运作过程中, 却出现了许多的问题:①观念陈旧, 社区卫生服务模式及作用未得到充分的理解和重视;②转上不转下:往往是下级社区卫生服务机构将病人向上级医疗机构转诊, 而从上级向下级转送的病人几乎为零;③缺乏统一的转诊标准、程序和监督机制:何时转诊、如何转诊、转诊后的医疗责任等含糊不清、缺乏统一的标准;④社区卫生服务的职能未得到充分的落实:社区医院定位不清, 没有把自己定位到健康、保健等基本医疗服务, 与上级医疗机构没有形成资源互补的医疗体系。

基于这些问题, 使得双向转诊制度得不到充分的落实, 社区卫生服务机构也没有真正的发挥社区居民健康“守门人”的作用。

这些问题产生的主要原因有:①社区卫生服务机构诊疗条件差、管理水平低、全科医生素质水平有限, 造成群众对社区医院普遍缺乏信任;②医疗机构的补偿机制不完善以及病源“等于”财源的医疗机构收益体制, 形成了上下级医疗机构之间的利益冲突;③社区卫生服务机构功能定位和服务范围不清;④社会医疗保险和公费医疗等政策法规一定程度上限制了社区卫生服务机构的发展;⑤宏观法律环境的制度缺陷, 缺乏规范双向诊治的程序、监督、管理性法规。

2 对策建议——医疗集团发展模式

2.1 组建医疗集团的作用

2.1.1 形成利益共同体

双向转诊制度无法得到有效实施的根本原因在于上级医疗机构与社区卫生服务机构的经济利益存在对立性[3]。在我国现行的医疗体制中, 医疗机构的补偿机制不健全, 医院作为独立的经济利益主体, 需要通过增加病源、服务项目等来增加医院收入, 因而上级医院没有将病情稳定可转至社区医院的病人下转的内在动力, 更没有给予社区卫生服务机构更多资助与支持的动力, 而社区卫生服务机构由于诊疗条件差、医生治疗水平有限等无法吸引足够的病源就诊。通过建立以上级医疗机构为中心、结合区医院与周边社区卫生服务机构组成的医疗集团, 可以形成利益共同体:作为一个统一的医疗集团, 集团的利益状况关系到各个子系统的利益, 同样各个子系统的利益状况也会影响到整个集团的利益, 因而上级医疗机构和社区服务机构都有提高自身利益状况的内在动力, 而双向转诊制度对双方都有益:上级医疗机构通过下转减轻病床压力、提高有效就诊人次等, 社区医院提高病床使用率、增加病源等。从而双方都愿意落实双向转诊制度, 这样从根源上消除了它们之间的经济利益对立。

2.1.2 实现信息沟通与共享

在双向诊疗制度的实施过程中, 信息沟通障碍是一个突出的问题。一方面, 社区卫生服务机构与上级医院在转诊程序、标准等方面缺乏统一的认识与标准;另一方面, 上级医院对转诊病人出具的社区医院的检查结果不认可, 重复检查、重复收费的现象比较严重, 造成了医疗资源的浪费以及病人医疗费用的增加。组建医疗集团后, 可以有效的杜绝上述问题:集团内部建立统一的有关转诊程序与标准等的规章制度予以规范;集团内部检验结果的互认等。

2.2 组建方式

遵循“市场能够解决的领域, 政府应当尽量地减少干预”这样的经济原则。一方面, 国家对医疗机构的补偿不足, 医疗机构需要通过提高服务数量、质量, 降低服务成本来增加收入。而现今, 上级医院面临着人满为患、医疗资源供应不足和医疗资源没有得到有效应用的双重矛盾中。上级医院有通过与社区医院合作将病人分流、集中精力进行大病、重病治疗及科研的内在动力。另一方面, 外界和内在的因素造成的社区医院病源不足、负债经营的局面, 同样使得社区医院有与上级医院的合作来解决以上问题的内在动力:依赖于集团内上级医院的支持与业务指导, 不仅能够有丰富的病源改善经营状况, 而且能够增强自身的服务水平。综上两方面, 利益导向将会促使上级医院和社区卫生服务机构通过合并或兼并重组等市场方式自发的形成医疗集团, 而集团内部实行的双向转诊途径也将变得更为可靠与便于管理。

因而, 医疗集团的组建可以采取以市场自发导向为主, 以政府政策引导、鼓励为辅的方式。

2.3 组建模式

医疗集团作为一种有效地资源整合方式, 目前, 全国许多城市已经开始实施, 主要的模式有:松散协助型, 以1996年12月组建的南京市鼓楼医疗集团为代表;联合兼并型, 以上海瑞金医院和天津市第一中心医院医疗集团为代表;松散联合型, 介于以上两者之间, 以2000年陆续成立的北京市天坛、宣武、友谊等7家集团为代表集团;联谊经营型, 以上海华山医院华山神经外剥 (集团) 医院和辽宁沈阳博爱齿业集团为代表;资产重组型以沈阳东方医疗集团为代表[4]。

不同组合模式的探索, 为组建医疗集团提供了丰富的实践经验。本文拟在以南京市鼓楼医疗集团模式为代表的松散协助型基础上, 建立新的医疗集团模式, 以求克服松散协助型模式产权不清、约束力弱的问题, 建立新的更有利于双向转诊开展的集团模式, 具体模式见图1。同松散协助型模式一样, 集团以一家大型综合医院为核心, 以地域优势和学科专业优势为纽带.联台周围区医院组建而成松散协作型医疗集团。以协约管理为主要形式, 没有隶属关系, 相互联合的各个单位法人、产权、人事、分配等方面仍各自为政, 经营上独立自主。但同时为克服这种松散模式约束力弱的问题, 在医疗集团内部成立医疗服务中心, 专门负责集团内部的双向转诊工作, 进行全面地统筹、管理工作。此外, 还可以根据需要, 对人口较少、地理位置较偏远的地区可设立小型的社区卫生服务站。

2.4 建立配套措施

2.4.1 完善社会医疗保险和收费制度

完善配套的社会医疗保险和收费制度是医疗集团内部双向诊治有效实施的前提条件。其一, 将社区卫生服务机构纳入到社会基本医疗保险定点报销单位中, 使集团内部相互转诊涉及地费用报销问题得到解决, 从而为相向转诊地实施扫清障碍, 并且可以适当地提高在社区卫生服务机构就诊的报销比例, 以从体制上鼓励居民优先到社区卫生服务机构就诊, 起到分流病人的作用。其二, 改医疗保险的报销制为预付制, 对医保个人实行按人头定额。这样在医疗费用定额的前提下, 可以促使医疗集团充分利用集团内部的多层级的医疗体系来降低医疗成本, 实现集团总体盈利:常见病、多发病由社区医院门诊完成, 病程进入稳定期地下转社区医院。

2.4.2 建立集团内部信息系统

建立统一的集团内部信息系统, 把病人的健康档案、病历、检测报告等信息纳入到系统中, 使病人的信息可以实现内部共享与利用。向上转诊时, 同时上传病人的病史和在社区医院的检验报告, 避免上转后的重复检验, 缩短病人就诊时间及降低病人就诊费用。下转病人后, 同时下转病人的病历和诊断报告, 并实时进行双向的信息沟通, 对医疗服务进行指导, 提高卫生服务质量。

2.4.3 改革绩效考评体系

绩效考评是保障医疗机构卫生服务质量的重要措施, 也是引导医务人员行为的有效工具。医疗集团可以将双向转诊的实施和效果纳入员工的绩效考评体系, 激励医务人员更好的开展双向转诊。如将年医院医生下社区指导次数和效果评价、向下转诊次数、双向转诊率等指标作为医务人员的年度考评指标。

3 结语

总之, 依托组建医疗集团模式开展社区卫生服务的双向诊治工作是一项有力的手段, 可以理顺医疗机构与社区卫生服务机构的经济关系, 形成利益共同体、实现信息资源的沟通与共享。通过市场的方式组建, 充分发挥市场机制的作用, 实现资源共享、优势互补, 提高卫生资源的有效利用率, 同时应当完善社会医疗保险和收费制度、集团内部信息系统等配套措施。

参考文献

[1]鲍勇.医改战略突破:实施双向转诊制[J].中国医疗前沿, 2006, 33-38.

[2]刘洋, 王小芳.双向转诊制度问题探讨[J].社区卫生服务, 2004, (12) :72-73.

[3]冯毅.浅析社区卫生服务双向转诊机制的缺陷及对策[J].湖北民族学院学报.医学版, 2005, 22 (2) :53-54.

3.规范医疗告知制度　减少医疗纠纷 篇三

众所周知，医院是一个高危人群集聚的地方，发生猝死等急性事件的危险性远远高于正常人群。特别是在患者多、医务人员少的状况下，医务人员焦躁与患者不满情绪交织在一起，严重影响医疗质量的提高，医疗安全的隐患时有增加，医疗纠纷时有发生。为了增强医务人员医疗安全的防范意识与行为，加强重点病人的管理，最大限度地减少医疗纠纷的发生，我院特别规范了医疗告知制度，在安全医疗实践中发挥了积极作用，取得了一定成效。

医疗告知是医疗机构及医务人员应尽的义务

《医疗机构管理条例》规定，医疗机构实施手术、特殊检查和特殊治疗应当征得患者同意，取得患者家属或者关系人的签字；《中华人民共和国执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应注意避免对患者产生不利后果。以上法律、法规均明确提出医疗机构和医务人员，在医疗活动中要履行相应告知义务。

医疗告知伴随病人诊疗的全过程

医疗告知内容包括病情（目前病情及今后估计可能出现的病情变化）；当前的诊断；准备实施的医疗措施（包括检查、治疗等）及预计的治疗效果和伴随的危险；影响病情的注意事项；正常医疗行为不予进行可能出现的后果；药物使用的目的、使用原则、毒副作用、不良反应及注意事项；病人或家属提出的有关医疗问题等。上述医疗告知内容要伴随在病人诊疗全程中，做到“事前告知”。

被告知的对象是知情权主体

被告知的对象是知情权的主体，要具有民事行为能力。年满16周岁以上，意识清醒，能够辨认自己的行为，对医务人员提出的决定有充分理解力的病人可作为知情权主体；未满16周岁的病人，或不能控制自己行为和思维的病人，其家属为知情权主体，可代理行使病人有关权利；实施保护性医疗措施时，病人可书面委托其家属作为知情权主体。

根据医疗行为采取相应告知方法

根据医疗行为采取公示告知、口头告知、书面告知三种方法。医院有关管理规定，如医保政策、住院須知、安全保卫、医疗价格、医疗费用使用等，采取公示告知；一般的医疗行为、无医疗风险或人体侵害，以病人对医疗机构和医务人员的信任为基础，可以实施口头告知，但病历中要有详细记录；涉及重大医疗行为，如手术、麻醉、输血、尸检、切除脏器、肢体、眼球等，对人体有侵害或费用较高的特殊检查、特殊治疗、实验性医疗等，风险较大的医疗行为，如新技术应用等，存在多种治疗方法，各方法存在利弊，取舍困难时；医保基本医疗以外的用药、检查、器械及其他需要自己承担费用；正常医疗行为不予进行或其他可能出现不良后果等，都要采取书面告知。

三级医师加强病人告知

医疗告知采取“谁主管，谁告知”的原则，经治医师（或值班医师）及实施操作医生（术者）要及时与病人及家属谈话，同时要报告上级医师（主治医师、科主任），上级医师（主治医师、科主任）要再次完成高风险环节的谈话工作，并在谈话记录签字，履行三级医师告知义务，并且要采取相应有效治疗措施。

一级病人：①急、危、重、疑难病人；②诊断不清病人；③治疗效果不好病人；④无民事行为能力的病人；⑤家属要求隐瞒病情的病人；⑥患者或家属对病人预后期望值过高的病人；⑦交通肇事或各种纠纷致伤病人。

二级病人:①病人在诊疗过程中，医务人员的医疗行为有一定缺陷（包括病历书写缺陷等），但未给病人造成不良后果；②病人或家属对医疗服务质量存在不满意情绪；③病人或家属有投诉，但病人无不良后果；④病人出现较严重并发症，影响预期治疗效果；⑤诊断不清或治疗效果不好的危重病人；⑥有创检查或治疗方案（如手术、介入、各种复杂性穿刺等）失败的病人；⑦病人或家属对医院或医务人员有不信任思想。

三级病人:①病人在诊疗过程中，医务人员的医疗行为存在缺陷，有不良后果发生；②有创检查或治疗方案（如手术、介入、各种复杂性穿刺等）失败需再次有创检查或治疗的病人；③病人出现功能障碍、残疾、死亡等不良后果，患者或家属不理解，提出异议；④事先无法预料或医疗风险未向病人或家属进行书面告知，出现不良后果的病人；⑤病人或家属有投诉经科室负责人多次协调无效，或反复投诉3次以上。

总之，为减少医疗纠纷；同时保障患者知情同意权，我院相继完善了有关规章制度，各级医务人员对各级警示病人做好相应防范预案，充分利用现代科学手段保存医生告知的历史记录，同时，医院成立医疗质量考核小组，负责不定期检查各级人员执行情况，对违反规定者，给予责任人或责任科室负责人相应的经济处罚。

4.病人转诊制度 篇四

一、转诊分类

1、向上级医院转诊：我院因为设备条件或技术条件的限制不能诊治的危重疑难病人向上级医院转诊。

2、向下级医院转诊：在我院经诊治后病情好转或诊断明确病情较轻，为节省费用或方便病人生活护理向下级医院转诊。

3、双向转诊（另有规定）。

二、转诊程序

1、经治医师接诊病人后对病情作出初步判断，对诊断不清楚或因病情危重我院技术无法治疗的危重病人由经治医师开具病情证明，由所在科室主任签字后报业务副院长审批，紧急情况下可以有科主任根据病情判断决定先行转诊。

2、经在我院诊治后病情好转及诊断明确的病人，如病人提出需转至卫生院或社区卫生服务中心继续康复治疗的，由经治医师开具病情证明盖章后交予病人备用，无需经科主任和业务副院长审批。

3、特殊情况下如遇外国人、台胞、住院双方因发生严重矛盾可能造成严重治安问题需分院而住的病人等情况下，由科主任及时上报业务副院长根据情况确定是否转诊。

4、业务副院长因事出差或休假时，由医教科代为审批；科主任因事出差或休假时，由科主任指定人员或高年资医师代签字。

XX区妇幼保健院医务科

2022年3月1日

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END

5.新农合转诊制度 篇五

一、参合患者实行“转诊定点医院”的方式，在本市内就诊的参合病人，直接在定

点医院办理转诊手续，出院后直接在定点医院办理补偿。

二、转诊到本市外的参合患者，需在徐州市二级定点医院开具“建议转外地医院审

核申请单”，持单到邳州市合管办办理转徐州市外医院就诊手续。

三、急危重病人，应在办理入院手续七天内（未出院），到市合管办补办转诊手

续。

6.计划生育转诊制度 篇六

一、计划生育手术需由有经验的医师从事，对于高危范 围的手术转上级医院（具备供血、配血、输血条件）o

二、当病人病情危重时，应即刻通知抢救小组，抢救小 组成员：谢冰、柏轩宇

三、抢救措施：一面给予积极抢救，开放静脉、吸氧、给予急救药物维持生命体征，一面由主管医生护送转送上级 医院。

四、向院带班领导请示，联系救护车，配备氧气、开放 静脉并与上级医院联系，迅速转院。

五、转院病人要有详细记录，要登记在转诊记录本上，要及日寸追踪，并有追访记录，追踪结果。

六、药流病人第二次服药必须在医院服用，观察6小时 未排出者，出血不多可回家，回家后如出血多及时就诊，白 天7点30分～1 6点30分来我院门诊，夜间来我医院妇产科 病房急诊。

7.转诊告知制度 篇七

1 医疗服务系统的界定

系统论认为, 系统是由若干要素以一定结构形式联结构成的具有某种功能的有机整体, 整体性、关联性、等级结构性等是其基本特征[2]。根据此界定, 前面提及的城市医疗服务体系可视为一个相对独立的系统, 医院和社区卫生服务机构可分别界定为两个子系统, 子系统之间的联系纽带最重要的就是双向转诊制度。双向转诊是根据病人病情和人群健康需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治过程, 可分为纵向转诊和横向转诊两种形式本文提到的双向转诊是指社区卫生中心与大中型医院纵向转诊的双向转诊制度。基于双向转诊, 医院和社区卫生服务机构之间的纵向联系加强, 共同构成了医疗服务系统。在该系统中, 医院综合实力强, 拥有丰富的医疗人才、设施资源和医疗科研能力, 治疗急危重症;社区卫生服务机构提供的是集预防、医疗、保健、康复、健康教育等于一体的综合服务, 亲近百姓, 以“治小病、治慢病和治未病”为职责。两者通过双向转诊制度实现分层医疗和功能互补, 真正达到“大病上转, 康复下转”。在人口老龄化和慢性病发病率不断攀升的背景下, 居民对医疗服务的需求不局限在单一医疗机构内, 而是更多地需要医疗服务机构之间的分工与合作, 因此, 该系统能为居民提供连续的、经济的服务, 使资源得到有效的利用, 实现系统学中“1+1>2”的整体效应。

同时, 医疗服务系统并不是孤立存在, 它存在于一定的外环境之中并受外环境的影响。医疗服务系统的外环境从宏观上包括政治、经济、社会、文化等方面, 而最密切相关的可细化为政府制定的政策、医疗保险的支付制度及患者的就医行为等三方面, 这几个方面影响系统内部结构的紧密程度, 进而影响到系统提供医疗服务的质量。

2 以双向转诊为纽带的医疗服务系统存在的问题

理想的医疗服务系统应包括两个方面:一是医疗服务流程的有序性和层次性, 即医疗服务在社区卫生服务机构和医院之间实现有序流动;二是医疗服务系统的产出———患者获得的医疗服务质量应该有改进, 这里所说的医疗质量包括临床上治愈率的提高和经济上医疗费用的下降, 这是医疗服务系统的最核心目标。可实际情况却并非如此。

2.1 社区卫生服务机构与医院的协作不够, 系统内部的层次性并未体现

有学者以江西省为调研对象[4], 通过问卷调查、座谈会、实地考察等形式对省、市、县、乡级4个不同等级的医院进行考察, 调研的结果显示:自2004年开始, 多数医院开展双向转诊工作, 但效果不理想。基层医院对疑难病症的患者会向上转诊至大医院, 但基本上“有去无回”。

夏琳[5]在其硕士论文《我国双向转诊制度优化研究》中对上海市民双向转诊调查结果是:在其获得的222份有效问卷中, 有过被转诊经历的有18份, 占总调查人数的8.11%, 其中, 被转诊到三级医院的有16份, 被三级医院转诊到基层医院继续康复的有2份;拒绝转诊的有39份, 占总调查人数的17.57%;没有被转诊经历的有165份, 占总调查人数的74.32%。这一组数据充分说明转诊的实际效果不如人意。两级医疗机构之间的合作不明显, 由双向转诊制度连接的医院与社区卫生服务机构之间的“链式服务”, 尤其是医院转向社区卫生服务中心的“下行链”极度薄弱, 医疗服务的层次性并不理想。

2.2 医疗服务质量无明显改善, 系统产出不理想

杨群庆[6]在其硕士论文《上海市某二级综合性医院与社区卫生服务中心双向转诊制度的研究》中进行了实证研究, 选取上海市某二级综合性医院与相关社区卫生服务中心累计双向转诊, 以冠心病、高血压病、脑卒中、2型糖尿病为主的病人966人次, 同时选取对照组。研究结果如下表所示:

如表1, 在门诊治愈率方面, 4个病种的转诊患者和对照组患者均无显著差异, 住院治愈率方面, 除了高血压患者, 其他3个病种的两组患者均无差异。表2所示, 在门诊费用和住院费用方面, 4个病种的转诊患者和对照组患者均无差异。由此可见, 以双向转诊制度为纽带的医疗服务系统的产出并不理想, 患者所获得的医疗服务的疗效和经济性均无明显的改善, 与该系统的初始目标存在一定的差距。

3 医疗服务系统效果不良的原因诊断

从以上的分析来看, 以双向转诊为纽带的医疗服务系统的效果并不令人满意。究其原因, 可归结为两个方面:一是系统自身的结构有缺陷, 二是系统运行的外部环境不良。

3.1 系统内部结构诊断

系统运行效果不良, 可视为系统功能不理想。与之有密切联系的是系统的结构, 因为系统的功能是以结构为基础的, 系统正是通过其具体多样的结构实现其组织特性和整体功能[7]。这里所说的结构是指社区-医院之间的联系, 可细化为转诊制度、人员及技术、信息共享等方面。

3.1.1 缺乏操作性强的转诊标准

目前社区-医院之间的双向转诊标准不够明确, 无论是对社区卫生服务机构还是医院, 向上转诊和向下转诊缺乏细化的可操作性强的转诊标准, 相应的转诊程序和规章制度也不健全, 使得贯彻落实双向转诊制度失去了基础性的依据。从操作层面来看, 是否上转和下转取决于医生的主观判断, 因此转诊率低, 社区卫生服务机构和医院之间的分工协作不够。

3.1.2 人员及技术层面的连续性不够

系统有效运转、为患者提供连续性的服务有赖于医务人员和医疗技术在服务提供上的连续性。理想的状态是社区医院的全科医生和医院的专科医生之间对同一转诊病人有充分的沟通和交流, 而且在目前全科医生素质较低的情况下, 专科医生还应予以指导和培训, 但实际情况却并非如此。医院得天独厚的人力资源和技术优势并未与社区卫生服务机构形成互补, 社区卫生服务中心较低的全科医生素质和医疗技术水平不能与医院形成有效的对接和连续, 出现了医疗服务的断裂, 患者需要的连续性服务得不到满足。

3.1.3 信息共享机制不完善

信息共享是社区卫生服务机构与医院之间的重要媒介, 而社区卫生服务机构与医院并未建立信息共享平台。患者在社区和医院就诊的检查、诊断等医疗资料没有得到充分的交互使用, 信息并未在社区卫生服务机构和医院之间合理流动而成为机制化的纽带。

3.2 外部环境诊断

系统的外部环境包括社会、政治、经济、文化等大背景, 而与之密切相关的主要是以下三个方面:政府关于双向转诊的政策、医保制度和患者对双向转诊的认知度, 由于双向转诊政策促进了系统的运行, 这里不做讨论, 主要讨论的是医保制度和患者对双向转诊的认知度。

3.2.1 医保支付制度不利于系统的有序运行

医保支付制度是促进医疗服务系统内部合作的重要外部条件, 现行的偿付方式无法约束医疗机构之间的利益争夺现象, 对医疗服务系统的“整体性”和“协调性”未起到促进作用。主要体现在两个方面:一是目前大多数医保机构对医院仍然采取按项目付费的方式, 即医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接挂钩, 医生的激励也与提供的服务量有关。在此背景下, 医疗机构和医生都有通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的动机, 而选择转诊却与自身利益背道而驰。二是医保政策缺少针对双向转诊的制度设计, 对直接在大医院就诊并住院的患者与通过社区卫生服务机构转诊至大医院的患者, 医保部门并未施行有激励的差别化报销政策和起付线的实际操作。甚至很多地方的医疗保险部门仍要求患者支付两级医疗机构的起付钱, 这反而增加了患者的负担, 增加了双向转诊的阻力。

3.2.2 患者对双向转诊的认可度和满意度不高

上文已提及, 双向转诊的实施率处于较低的水平, 其中一个重要的原因是患者的认可度和满意度不高。闻振宇[8]等人对宁波市和杭州市的320名患者进行的社区卫生服务满意度的调查显示:对双向转诊制度很满意和较满意的占7.46%和21.89%, 不满意和很不满意的分别占8.46%和0.50%, 61.69%的受调查者认为一般。患者对双向转诊的消极态度是制度实施的极大障碍, 尤其是在医疗机构对双向转诊并不热衷的前提下, 患者的抵制与医疗机构的被动构成了双重阻碍, 使双向转诊存在的空间更小, 以此为纽带的医疗服务系统更是不堪一击。

4 完善医疗服务系统的策略

4.1 加大医保支付制度对转诊的经济激励, 促进患者的有序流动

理论证明, 激励因素能起到促进主体行为改变的重要作用, 而其中经济因素又是最重要、效果最明显的激励因素, 医保支付制度作为经济刺激, 能极大激励服务提供主体行为发生改变, 比如能够增加或减少某项活动的激励, 诸如诊断和治疗类型的选择、病人转诊等。医保支付制度转变为双向转诊的有利因素, 需从以下两方面入手:

4.1.1 通过医保支付的经济激励, 促进社区首诊

社区首诊是患者进入医疗服务系统的首要环节, 除了要求较高素质的全科医生外, 医保的支持是实现社区首诊的另一重要原因。在对上海市松江区789名社区居民的调查结果显示:当医保政策向社区卫生服务倾斜时, 有671人表示愿意接受社区卫生服务, 占85%;只有9人认为在上述假设的情况下也不会接受社区卫生服务, 仅占1.1%[9]。由此可见, 可以通过对经社区首诊上转到医院的住院职工, 执行起付线减半、自负比例降低等措施, 激励患者在社区首诊, 进入医疗服务系统。

4.1.2 改变医保支付方式, 理顺医院和社区之间的经济利益关系, 促进两级医疗机构的合作

改革现有的按项目支付方式, 积极探索总额包干付费、按病种付费、按服务人次付费等付费机制, 切断患者的住院天数及服务项目与医院和医生经济利益之间的联系, 这是避免社区卫生服务机构和医院成为“利益争夺者”的重要保证, 是促使医院和医生转诊患者的驱动机制。国家卫计委正在推动以临床路径为基础的单病种付费, 分别对疾病急性期在医院住院的费用和病情稳定后转回社区康复期间的费用进行测算, 以此为依据制定对医院和社区卫生服务机构的补偿标准, 此举理顺了医院与社区之间的经济利益关系, 为双方的合作奠定了良好的基础。

4.2 细化社区-医院双向转诊的标准

制定易于操作的双向转诊的标准, 让社区和医院的医生都可以很清楚判定患者目前的情况是上转还是下转, 做到有据可依, 这样双向转诊才能有效运转, 并最终进入良性循环。在社区首诊和双向转诊实施效果良好的地区, 如深圳, 2008年出台的《深圳市社区健康服务中心与医院双向转诊管理办法》中则规定了医院向社区健康服务中心转诊的具体指征。这也从另一侧面说明了操作性强的转诊标准是保证转诊制度运行的重要条件。

4.3 加强医院对社区卫生服务机构在人员及技术上的指导

社区卫生服务机构在人员及技术上的不足是制约其服务能力和患者满意度的瓶颈, 而医院在这方面却具有得天独厚的优势。医院对社区卫生服务机构的指导一方面是利用医院的优势弥补了社区的短板, 使资源在系统内部得到有效利用, 另一方面, 也加强了社区和医院之间的联系和合作, 两者之间的稳定性加强。医院可派专业人员到社区卫生服务中心开展查房、专家/专科门诊、会诊等技术咨询与指导, 开展适宜技术的研究创新, 同时免费为结对医院提供进修及专项技术培训, 实现服务、人员及技术的全面联系。

4.4 加强社区卫生服务机构和医院的患者信息共享

健康档案是承载居民健康信息的重要载体, 是实现居民连续性医疗服务的重要辅助工具。充分利用健康档案, 同时建立信息共享平台, 使患者的诊断、检查等医疗信息在社区卫生服务机构和医院之间流动, 是两级医疗机构合作的重要媒介。

以双向转诊制度为纽带的医疗服务体系的目标是充分利用医疗资源, 为居民提供连续性和经济性的医疗服务。实现的途径是理顺社区卫生服务机构和医院的利益关系, 加强两者的联系, 促进两级医疗机构之间的分工协作。这符合医改的方向, 也顺应了居民的需求。

摘要：医疗服务系统的高效运行有赖于医院与社区卫生服务机构之间以双向转诊制度为纽带形成稳定而有序的联系及良好的外部环境。文章以双向转诊为切入点, 应用系统论的观点从内部结构和外部环境两个方面对医疗服务系统的现状进行了梳理和分析, 并从改变医保支付、细化双向转诊标准及加强医院与社区卫生服务机构在技术、人员合作和信息共享等几个方面提出对策与建议。

关键词：双向转诊,系统分析,医保支付

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8.肺结核病人转诊制度 篇八

医院分管院长负责该项工作的组织领导，感染性疾病科或其他指定科室具体负责该项工作的落实，接诊医生负责肺结核病人的登记，感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。

（一）病人发现

1、综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。

2、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。

3、不具备查痰条件的综合医院，直接转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构进行确诊和治疗管理。

（二）转诊

1、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。

2、发现的肺结核病例或疑似病例，在报告的同时，填写《肺结核病人转诊单》一式三份，一份由病人携带，一份由感染性疾病科备案，一份由感染性疾病科送达疾病预防控制（结核病防治）机构，并将病人转送至疾病预防控制（结核病防治）机构。感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。

3、对住院病人应及时报告，出院后立即转送至当地疾病预防控制（结核病防治）机构继续治疗和管理。

(三)报告

一、对可疑或确诊的肺结核病人要及时进行疫情登记，并进行网络直报，同时完整填写《肺结核病例登记报告卡》，上报县疾病预防控制中心。

二、对具有咳嗽、咳痰2周及咯血或血谈等症状的疑似肺结核病例，应在肺结核病例转诊登记本上进行登记，填写《肺结核病人转诊单》，及时将病人转诊至县疾病预防控制中心，不得开抗肺结核药处方。并将转诊联系单第二联与报告卡医同寄往县疾病预防控制中心，保留转诊存根以备查。

三、遇有严重合并症或急重症肺结核病人，应积极抢救，需住院治疗的，转县医院收入住院。

四、防疫人员每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，每月依次与疾控中心核对转诊到位情况。

9.新生儿重症抢救转诊制度 篇九

为进一步建立较完善的救治网络，加强我院对重症新生儿抢救转诊的管理，确保及时、迅速、有序地抢救重症新生儿，使重症新生儿能够及时得到有效的救治，不断降低新生儿的死亡率、提高儿童健康水平，结合我科实际，特制订新生儿科重症新生儿抢救转诊工作制度。

一、组织机构

（一）成立医院重症新生儿抢救领导小组（抢救领导小组名单及联系电话见附表1）。负责对我院重症新生儿抢救工作的领导和管理。组织协调各科室和上级专家对我院发生的重症新生儿进行会诊、转诊和抢救。领导小组人员组成如下： 组长：杨明清 副组长：李桃凤

成员：谭善宏、李曙光、候伍平

抢救领导小组下设急救专家组及科室抢救小组人员。

（二）成立院内重症新生儿抢救专家组（院内抢救专家组名单及联系电话见附表2）。人员由分管院长、新生儿科、产科、ICU、内科、外科、麻醉科、相关医技科室及后勤科室人员等具有丰富临床经验、高年资主治医师或我院业务骨干担任，负责制定院内重症新生儿抢救应急预案并组织落实、保障急救抢救资源的配置、储备和正常运行，及时上报重症新生儿抢救个案，负责院内重症新生儿的抢救评估和报告。组长：李桃凤

副组长：谭善宏、候伍平

成员：田丽、张晓凤、杨胜金、符付献、张清贵、刘龙刚、崔晶、杨沙平

（三）成立重症新生儿科室抢救小组，负责重症新生儿抢救转诊的组织和实施。重症新生儿科室抢救小组人员组成如下组长：李桃凤

副组长：谭善宏、候伍平成员：新生儿科全体医护人员

二、救治措施

（一）制定重症新生儿抢救工作流程（抢救流程图见附件5），定期检查和维护监护和抢救设备，保证药物、血液的及时供给，确保重症新生儿抢救的绿色通道畅通。

（二）认真学习各种救治方案和工作流程，组织培训和考核重症新生儿抢救工作的相关内容，定期召开抢救小组会议和组织重症新生儿抢救工作演练，一旦新生儿出现危重情况，立即启动本院的重症新生儿抢救预案。

（三）严格执行医院的接诊制度。

1、值班医护人员接到产科高危孕产妇准备分娩电话后，应立即赶往产房或手术室，详细了解孕妇及胎儿情况，初步评估准备分娩新生儿情况，检查和准备复苏的仪器，充分做好新生儿复苏准备工作，如有极高危新生儿（见附表4）情况可能，通知科室抢救小组组长以做好接应和抢救准备工作。

2、门急诊发现重症新生儿要马上进入抢救程序，进行复苏工作，并通知病房做好抢救准备工作，接诊医生要亲自护送患儿到病房。

3、病房日常高危新生儿，要严密观察病情，有危重病情发展趋向的，应当及时诊治和组织抢救。

（四）经在产房、手术室及门急诊复苏抢救新生儿，在条件允许下，须尽快转入新生儿科进行进一步处理，抢救小组人员接到通知后要快速到达科室，由抢救小组及值班人员根据病情确定抢救方案。需要科间会诊的，应当及时请相关科室会诊。必要时报告医务部或医院领导进行组织、协调、参加抢救。

（五）参加抢救的医护人员要服从指挥、密切配合、分工负责、通力合作、规范操作。要严格执行查对制度，口头医嘱要求准确无误、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错，必须注明执行时间。严密观察病情，认真及时做好各种记录。由一名人员认真书写医疗文书，记录各种治疗方案、方法、医嘱。各种记录要求准确无误、清晰明了、扼要完整，而且必须注明时间。

（六）危重患儿需设专人护理，制定全面细致的护理计划，及时准确地做好护理记录。严格执行交接班制度（床前交班），对患儿的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班。注射用药品、空安瓶、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经二人核对无误后方可按规定处理。

（七）在抢救工作中遇到困难需要支援时，需要上级医院技术支援的，应及时报告医务部或医院领导，负责人员调度、联络、求援，同时向花都区重症儿童救治中心请求支援。

（八）及时与患儿家属交代病情，抢救的同时通知患儿家属补办门诊病历、住院手续。抢救结束后，及时书写首次病程记录、入院记录、抢救记录等相关医疗文书。要由了解病情的医生向患儿亲属交代病情，以取得家属的配合。有可能发生医疗纠纷的，及时向医务部或院领导报告。

（九）在进行新生儿急救时，一定要坚持就地就近的原则，分秒必争，采取一切措施保证患儿的生命安全；若因医疗条件所限，需转往上一级医院时，应向医务部或医院领导小组报告，征得患者家属同意后，向转诊医院报告患儿情况，以便做好接诊准备工作。同时在转诊接受单位人员到达前，做好以下转诊前救护工作：

1、保暖、清理呼吸道、给氧、建立静脉通道；

2、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压等）监测；

3、对出现心肺复苏指征得患儿，按新法实施心肺复苏；

4、对有指征得患儿进行气管插管或人工通气；

5、有详细的转诊病历，包括简要病史、诊断、救治情况、生命指征、医师签名和日期。

三、报告制度

（一）实行首诊报告制，院内重症新生儿首诊接诊科室负责人为责任报告人，首诊医生为重症新生儿的责任登记人，抢救首诊科室做好重症新生儿抢救病案的填报，统一报院内抢救领导小组办公室。

（二）报告内容：产妇姓名、年龄、住址、户藉地、孕产次、孕周、产妇生产过程、新生儿目前病情、抢救经过、急需协助解决的事宜等。

（三）报告时限：各科室凡发现符合本预案规定的重症高危新生儿，应于接诊后立即通过各种方式报告院内重症新生儿抢救领导小组。

四、保障措施

（一）技术保障

1、实行预案效果评估。对重症新生儿抢救预案实施效果评估，我院医务部定期抽查。

2、技术培训：加强我院重症新生儿急救队伍的人才建设，由我院各专业技术骨干组成。组织专业人员开展相关知识、相关技能的技术培训和演练。推广新知识、新技术，针对产科质量中存在的问题，举一反三，防微杜渐，防止类似事件的再次发生。

3、保持通讯、信息通畅。抢救成员24小时不停机，抢救时行政领导必须参与现场协调指挥。有专人负责本单位重症新生儿救治工作信息的上报和总结。

（二）后勤保障

1、根据重症新生儿急救需要，充分准备好一切抢救用的设备设施、包括药品、器械和检验装备等，并定期保养维护，保持抢救物品处于良好功能状态，及时与州血站联系，保证提供孕产妇抢救用血。抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救水平。

2、后勤科保障水电供给，配备救护车用于紧急状态物质供给，原则上转院必须报120急救中心，由120派出急救人员、车辆、急救药品、器械等，我院医务人员陪同，确保转送过程畅通到位。

泸溪县人民医院重症新生儿抢救领导小组名单见附表

泸溪县人民医院重症新生儿院内抢救小组名单及联系电话见附表

泸溪县人民医院重症新生儿科室抢救小组名单及联系电话见附表 新生儿危重病例单项评价指标及危重评分见附件、泸溪县人民医院重症新生儿抢救呼叫流程见附件 5 6 附表 1 泸溪县人民医院重症新生儿院内抢救领导小组 7 附表 2 ：

泸溪县人民医院重症新生儿院内抢救专家组

附表 3 ：泸溪县人民医院重症新生儿科室抢救领导小组 1）出生窒息，5min Apgar评分≤7分。2）出生体重≤2kg。

3）心率＜100/min或＞160/min或心律失常。4）呼吸＜30/min或＞60/min或频发呼吸暂停。5）神志改变或嗜睡。6）反复抽搐2次及以上。

7）总胆红素≥15mg，早产儿总胆红素≥12mg。8）腹胀或有消化道大出血。9）体温＜35℃或＞40℃。10）硬肿面积≥30%或有并发症。

1、新生儿危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：

2、新生儿极危重病例单项指标：凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿极危重病例：

(1)需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者。

(2)严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞(Ⅱ度Ⅱ型以上)、心室内传导阻滞(双束支上)。

(3)弥漫性血管内凝血者。

(4)昏迷患儿，弹足底5次无反应。(5)反复抽搐，经处理24h以上不缓解。(6)体温≤30℃或 > 41℃。(7)硬肿面积≥70％。(8)血糖 <1.1mmol/L(20mg/dl)。(9)有换血指征的高胆红素血症。10 注：

(1)分值 > 90为非危重；70～90为危重；< 70为极危重。

(2)用镇静剂、麻醉剂及肌松剂后不宜进行Glasgow评分。(3)选24h内最异常检测值进行评分。

(4)首次评分，若缺项(≤2分)，可按上述标准折算评分。如缺2项，总分则为80，分值> 72为非危重，56～72为危重，< 56为极危重(但需加注说明病情，何时填写)。(5)当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测定正常对待，进行评分(但需加注说明病情、时间）。

10.转诊告知制度 篇十

学界内普遍认为, “海上保险告知义务”起源于1766年Mansfield法官对Carter v.Boehm一案的判决。Mansfield法官在对本案的判决中指出:“用于计算保险事故发生机率的具体事实, 通常情况下大部分存在于被保险人的知识之中, 保险人为评估风险, 大多数信息的获取均依靠于被保险人对这些事实的告知, 并信赖被保险人进行的如实陈述。即使因为过失而造成的信息隐瞒行为, 依然会导致保险人实际承担的风险和合同签订时所预期要承担的风险不同, 因而在上述情况下保险人可以选择解除保险合同”, 该观点后来被英国《1906年海上保险法》 (以下简称MIA1906) 所采纳, 鉴于MIA1906在保险法学界内的标志性地位, 该义务也随之得到了极致推广。

在中国目前的法律架构中, 《海商法》的第十二章第222条第一款对海上保险告知义务进行了明确规定:“合同订立前, 被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况, 如实告知保险人。保险人知道或者在通常业务中应当知道的情况, 保险人没有询问的, 被保险人无需告知”。根据该条款, 对海上保险告知义务具体含义的分析可细分为以下四部分:

第一, 告知义务的履行时间为“合同订立前”, 也就是说该义务是一项前合同义务 (又称先合同义务) 。第二, 被保险人告知义务的内容是“知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况”。第三, 被保险人知道或应该知道的重要情况, 应当“如实告知保险人”。所谓如实告知, 是指被保险人不得故意对有关重要情况的信息进行隐瞒、误导和错误陈述, 或出于非故意造成了相关信息的遗漏、偏差, 从而直接或间接地干预和影响保险人对合同风险的正常判断。第四, 对于“保险人知道或者在通常业务中应当知道的情况”, 若未主动询问被保险人, 则被保险人无需告知。

二、中国海上保险告知义务制度的缺陷分析

(一) 履行主体方面

中国《海商法》中规定的告知义务的履行主体为被保险人, 而中国《保险法》第17条规定了保险合同告知义务的履行主体为投保人。

在海上保险实务中, 时常会出现为他人利益投保并订立海上保险合同的情况, 如船舶抵押人将抵押权人列为保险单的共同被保险人;光船租赁人为船东的利益共同投保等, 这就造成了投保人与被保险人不一致的情况, 此时的投保人是否同样负有告知义务或负有何种告知义务, 存在着较大争议, 为司法实践带来了相当程度的困难。因此, 将海上保险告知义务的主体限于被保险人可能存在履行主体的缺失问题。

(二) 告知范围方面

在一般的保险合同中, 双方当事人对合同的订立、履行和保险标的的认知能力大体相同, 因此绝大多数国家的相关法规均规定告知内容的范围为有限告知, 其表现形式通常为“询问告知”;但在海上保险合同中, 由于海上保险具有很高的专业性和涉外性, 双方当事人很难处于民法意义上的平等状态, 因此海上保险告知义务试图通过合理的最大化告知内容范围, 即“无限告知义务”, 来填补被保险人和保险人之间的信息沟壑。

中国《海商法》将告知义务的范围限定在被保险人“知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况”, 法规中提及的“知道或者在通常业务中应该知道”和“重要情况”是明确告知范围界限的关键所在, 但立法却并未对其予以进一步的明确, 进而导致该条款在司法实践中的可操作性较弱。

(三) 违反义务的法律后果方面

从中国《海商法》第223条的规定可以了解到, 虽然该条规定明确区分了被保险人故意和非故意情况违反海上保险告知义务的后果, 然而根据民法理论, 过失则可进一步细分为重大过失和一般过失, “重大过失等同于故意”一直是自罗马法以来被广为采纳的原则, 也是英美法中广为流传的法谚, 一般认为重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意, 其漠不关心的冷漠态度已达到极致, 从而与故意违反的心态已相差无几, 在法律上应受到的谴责程度也理应与故意一致, 因此应当将重大过失的情况排除在善意适用的范围之外, 即视为与故意违反的情况等同。而中国海商法将非故意情况下的重大过失与一般过失违反告知义务的情况等同对待, 则显得欠妥。

三、中国海上保险告知义务制度的完善建议

(一) 履行主体的完善

如前所述, 中国《保险法》认为保险合同的当事人双方分别为投保人和保险人, 而在中国《海商法》的相关规定中, 海上保险合同双方当事人却分别为保险人和被保险人, 没有投保人的相关概念。这一现状造成了合同当事人的混乱。因此, 笔者认为, 可以通过在海上保险合同中引入投保人的概念, 将其作为海上保险合同的当事人之一, 并使之承担告知义务来解决该问题。这样既能够统一普通法与特殊法的适用关系, 又避免了《海商法》中因缺少投保人概念所导致的法规适用问题。

(二) 告知范围的完善

中国海商法告知义务制度中, 关于“知道或者在通常业务中应该知道”和“重要情况”未予进一步的说明, 使得该规定在司法实践中操作性不强。

对于“知道或应该知道”这一主观标准的推定, 澳大利亚1984年《保险合同法》第21条第1款规定:“在相关保险合同订立前, 投保人有义务向保险人告知被保险人所知道的以下一切事实: (1) 投保人所知道的与保险人决定是否承保或以何种条款承保有关的事实;或 (2) 一个合理谨慎的人在同样情况下应该知道的与保险人决定是否承保或以何种条款承保有关的事实”。该标准在确立后在理论界和实务界都得到了广泛认可, 笔者认为可参考作为中国告知义务的主观标准。

而在“重要情况”这一客观标准的认定方面, 依据中国《海商法》中的规定, “重要情况”的标准仅限于“影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保”, 其中“影响”一词所指为何种程度的影响, 并无明确的司法解释。

在著名的C.T.I.案中, 一审法官Loyd在判决中指出, 只有当一个情况会使一个谨慎的保险人对风险的接受程度产生决定性影响时, 才可认为是重要情况。这便是著名的“决定性影响标准”。它在一定程度上将无限的告知范围进一步缩小, 试图为海上保险合同的当事人双方找到一个新的利益平衡点。

笔者认为, 中国《海商法》宜采用“决定性影响标准”作为告知范围的客观标准, 一方面, 该标准能够防止保险人利用告知义务进行技巧性抗辩;另一方面也可适当改善告知义务对被保险人相对苛刻的现状, 有利于平衡双方利益, 符合海上保险的相关立法趋势。

(三) 违反义务法律后果的完善

如前所述, 目前中国《海商法》对于违反海上保险告知义务的法律后果相关条款中, 存在着将一般过失与重大过失同等对待的问题。

而作为民法的特别法, 《海商法》对于重大过失和一般过失自当遵照民法, 进行区别对待, 目前否定排除的界定方式, 使得重大过失被归结为非故意的情况, 对于保险人来说是显然不利的。因而笔者认为, 相关法规应当采取正面肯定的方式, 明确重大过失违反等同于故意违反, 以防止该条款适用范围的扩大, 具体条款的修改可参照日本商法第六百四十四条第一款的规定:“保险合同签订时, 投保人出于故意或重大过失没有告知重要事实, 或对重要事项不实告知的, 保险人可以解除合同。但是, 保险人已知该事实, 或由于过失不知的, 则不在此限。”

四、结语

随着时代的发展和进步, 海运事业蓬勃开展, 旧有的海上保险告知义务制度已经渐渐不能满足新时代海运业务的需求, 而中国海商法关于海上保险告知义务的相关法律规定, 也存有一定的滞后性和缺陷。本文在简要概述海上保险义务的基础上, 分析了中国海上保险告知义务制度的缺陷所在, 并相应地提出了一系列的完善建议。笔者深深期待中国海上保险告知义务制度日趋完善, 为中国海事法制建设添砖加瓦, 将中国的社会主义法治国家建设事业宏伟目标进一步推向前进。

摘要：海上保险制度是现代海事法制的重要组成部分, 而告知义务制度则又是海上保险法制的重要方面。随着时代的发展与进步, 有关该义务相关法律制度的阶段性和局限性也逐渐突显, 中国相关立法规定尚待完善, 司法实践存在一定程度的困难, 同时学界内对海上保险中的告知义务也存在着诸多争议。旧有的海上保险告知义务制度渐渐不能满足实践需求。在简要介绍海上保险告知义务的基础上, 分析中国相关制度的缺陷与问题, 并提出相应的法律完善建议。

关键词：海上保险,告知义务,决定性影响,重大过失

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