安全事故案例分析概述

2024-08-21

安全事故案例分析概述（8篇）

1.安全事故案例分析概述篇一

食品安全卫生风险分析报告编写方法概述

一、引言 3 1.1风险分析的目的 3 1.2.术语及定义 3 二．危害风险分析原则 4

三、风险分析研究方法 7 3.1危害风险评估手段 7 3.2危害风险评估步骤和程序 7

四、食品总体风险分析 8 4.1食品分类 8 4.2食品不同危害风险大小评估 8

五、各类食品危害风险总体评估结果 9

六、各类食品危害风险管理 10 6.1危害风险管理的原则 10 6.2危害风险的源头 11 6.3企业实施危害风险的控制手段 11 6.4食品风险官方管理措施 12

七、结论与讨论 14 7.1结论 14 7.2讨论 15

一、引言

1.1风险分析的目的

通过对食品的风险评估、风险管理及风险交流，旨在确定与食品相关的风险程度，预测食品发生问题的种类、可能性以及后果的严重性，确定是否需要和需要何种控制措施方可将风险降低至社会可以接受的水平，并积极的与利益相关者进行沟通，使其充分了解，从而建立起安全的食品链，保障提供安全的食品。1.2.术语及定义

根据CAC工作程序手册（1997年，第10版），与食品安全有关的风险分析术语的定义如下，需要说明的是，风险分析是一个正在发展中的理论体系，因此有关术语及其定义也在不断地修改和完善。

危害（hazard）：潜在的将对消费者健康造成不良效果（事件）的生物、化学或物理因素。

风险(risk)：将对人体健康或环境产生不良效果的可能性和严重性，这种不良效果是由食品中的一种危害所引起的。

风险源(risk source)：具有潜在的引发不良效果的药剂、媒介物、商业/工业加工过程、加工步骤或加工场地。

风险分析(risk analysis)：指对可能存在的危害的预测，并在此基础上采取的规避或降低危害影响的措施。由风险评估、风险管理和风险交流三部分共同构成的一个过程。

危害评估（hazard assessment）:某一种食品中的某一大类危害物作为评估对象，找出显著的需要进行风险评估的对象，确定风险评估的范围。

风险评估(risk assessment)：一个包括在特定条件下，风险源暴露时将对人体健康和环境产生不良效果的事件发生可能性的评估，此风险评估过程包括：危害识别、危害描述、暴露评估、风险描述。

危害识别(hazard identification)：识别可能对人体健康和环境产生不良效果的风险源，可能存在于某种或某类特别食品中的生物、化学和物理因素，并对其特性进行定性描述。

风险描述(risk characterization)：在危害识别、危害描述和暴露评估的基础上，定量或定性估计（包括伴随的不确定性）在特定条件下相关人群发生不良影响的可能性和严重性。

风险管理(risk management)：根据风险评估的结果，对备选政策进行权衡，并且在需要时选择和实施适当的控制选择，包括管理和监控的过程。

风险交流(risk communication)：在风险评估人员、风险管理人员、消费者和其他有关的团体之间就与风险有关的信息和意见进行相互交流。

二、危害风险分析原则 2.1 危害评估（1）简介

食品风险就是由食品危害产生的不良作用的可能性及强度。它涉及到那些能够长期或短期引起人体健康影响的各个方面。然而，确定哪些危害是必须控制的，这就需要进行包括多种危害物的以风险为基础的危害评估。这种危害评估将评估某一进出口食品中可能存在多少潜在的和显著性危害，将这些危害以风险的大小进行排序，进行风险评估。2.2风险因素

由于进出口食品情况多样，各自的生产、加工过程不同，进行危害识别时要分别考虑不同的风险因素。这也关系到不同风险用不同的办法来控制。主要考虑的风险因素有：

（一）化学物质

1、食品添加剂

2、环境污染物生物制剂

3、农药残留

4、烹调、加工制剂

5、食品加工助剂

（二）生物性因素

1、生物毒素

2、微生物

3、植物毒素

（三）其他：包装材料 2.3引起风险的原因

食品风险产生于其制备、加工、储存、运输、膳食摄入全过程。能够引起食品风险的因素很多，主要有：

1、新的食品的出现

2、食品使用了新配方

3、生产加工工艺的改变

4、未被认识到的不良作用风险

5、某一特殊食品的引起的特定疾病

6、未证明某种食品会给消费者带来多大的风险

7、相关食品法规的改变

8、有关食品安全预警信息

9、新的食品危害信息 2.4危害评估

食品风险贯穿于其制备、加工、储存、运输、膳食摄入全过程。对某一种进行危害评估应描述其食品类型，是什么风险，在哪产生，何时产生，怎样产生，为什么会产生风险；与其它已知风险的食品相似和不同之外，而且还要考虑相关的经济作用因素，以及国内外目前关注的焦点。一般说来，评估某一种食品的风险，首先要确认其可能产生的风险涉及到哪一种或几种化学性的、生物性的或其他类因素；第二，对于已知的食品添加剂、环境污染物、农药残留、兽药残留、生物毒素等进行检测或普查，以确定整体合格率和超标率水平，供有关风险管理者制定相应的风险管理政策；第三，对于未知的食品添加剂、环境污染物、农药残留、兽药残留、生物毒素、微生物等要要求按照食品风险评估程序进行评估，以确定其MRLs 和ML。在多数情况下由于进出口食品风险涉及面较广，对于复杂的食品危害评估，要有多学科专业人士共同完成，包括具体危害物识别、食品毒理学、食品生物学、食品营养学、食品化学、食品科学等领域。

三、风险分析研究方法 3.1危害风险评估手段

（1）采用“风险分析”的手段，即包括三个部分：风险评估、风险管理与风险情况交流，对食品进行风险分析，最终对其安全风险进行归类和评估，提出管理建议，并在风险评估人员、风险管理人员、消费者和其他有关的团体之间就与风险有关的信息和意见进行相互交流。

（2）依据食品企业的软硬件条件、生产的产品风险、企业自检自控能力和状况、诚信度进行科学分类，建立一套具有可操作性的官方管理控制手段。3.2危害风险评估步骤和程序

3.2.1各类食品的危害描述

风险分析中对人类消费食品存在风险的危害物大体上分为以下几个部分：--农药残留

--其他来源化学污染物--生物（天然）毒素

--食品添加剂、非法添加物--微生物危害物--异物

--其它物质（如过敏原物质）

3.2.2各类果菜产品的危害大小确定

对不同食品的不同风险项目进行风险评估，按照风险等级高低进行积分，其中风险等级被设定为4个，分别是：高、中、低和零四个等级，高风险为3分，中风险为2分，低风险为1分，零风险为0分。完成各风险项目的风险评估后，将各类产品的风险总分计算出来，得到某类产品的总体风险分数。3.2.3各类食品危害总体风险评级和高风险项目确定根据总体风险分析情况，分别对各类食品的风险控制项目进行表述，并提出控制措施。

四.食品总体风险分析 4.1食品分类（略）

4.2各类食品不同危害风险大小评估

4.2.1对具有公共卫生意义的致病性细菌、真菌、病毒、寄生虫、原生动物等有害生物危害风险进行评估。见表1。

4.2.2对食品物理性危害（异物）进行风险评估。见表1。4.2.3对食品中化学危害进行评估。见表1。

将人工加入食品中的化学物以及天然存在的毒素都纳入评估范围。在明确食品中农药残留、兽药残留、食品添加剂、重金属、环境污染物以及食品加工过程形成的有害物质(如二厄英、氯丙醇、丙烯酸胺、亚硝胺、多环芳烃等)等危害因素污染。构造主要危害物包括农药残留、兽药残留、食品添加剂等。4.2.4对食品中生物毒素危害的风险评估。见表1。

表1食品XXX危害的风险评估表格式

高风险中风险低风险零风险 XXX ▲（3）

XXX ▲（2）

XXX

▲（1）XXX

▲（0）XXX ▲（2）

五、各类食品危害风险总体评估结果

为了解食品的总体危害风险大小，以及某类食品中高风险和次风险危害的项目，以便下一步开展危害风险管理时有针对性和科学合理性做准备。首先将各类食品中各项危害的风险大小得分相加，所得和即为该类食品总体风险大小。但该值并不能反映出某类危害的风险大小，所以还应当列出此类产品中不同风险的危害项目。见表2 表2 食品危害分析结果表格式

总体风险级别得分曾经通报过的或发现的危害因子高风险项目次风险项目 XXX X 添加剂、病源微生物、异物有害微生物添加剂物理危害（异物等）XXX X 添加剂、农残、重金属、辐照残留和植物疫情化学品残留

物理危害植物疫情 XXX X 农药残留、病源微生物、色素、生物毒素化学品残留

物理危害有害微生物 XXX X 农药残留、辐照残留有害微生物化学品残留物理危害（异物等）XXX X 异物、植物害虫、病源微生物、生物毒素生物毒素物理危害植物疫情 XXX X 农药残留、重金属植物疫情化学品残留有害微生物重金属

1-3低风险；4-6中风险；7以上高风险。

六、各类食品危害风险管理 6.1危害风险管理的原则

风险管理就是依据风险评估的结果，权衡管理决策措施的过程，必要时，选择并实施适当的控制措施，包括制定法规等措施。它包括了在风险管理过程（即：风险评估、风险管理措施评估、管理决策实施及监控与评价）中可能包含的所有因素。但在风险管理的实际过程中，有时可能没有必要包括所有因素。

针对上述风险评估结果所要求采取的风险管理措施实际上主要由两方面的实施对象来完成，一方面是生产加工企业，另一方面是对食品实施检验的官方机构所采取的管理措施（包括对企业控制措施效果的监控措施）。6.2危害风险的源头

根据不同产品类别其危害风险大小不同。应当重点考虑产品原料和生产加工过程中引入的危害。其中原料可能引入的危害包括：农药残留、重金属、放射性、生物毒素、疫情、异物等；生产加工过程可能引入的危害包括：食品添加剂、微生物、异物等。

表3列出了出口果菜产品中高风险和次高风险不同危害的来源，以便在实施危害风险管理时有针对性。

表3 食品中不同危害来源分解表

高风险危害项目危害来源次风险危害项目危害来源 XXX 有害微生物添加剂原料加工过程物理危害（异物等）加工过程 XXX 化学品残留物理危害原料加工过程

原料 XXX 化学品残留物理危害原料加工过程有害微生物加工过程 XXX 化学品残留有害微生物原料加工过程物理危害（异物等）加工过程 XXX 生物毒素物理危害原料

加工过程 6.3企业实施危害风险的控制手段

6.3.1危害的识别和发现

作为食品生产加工企业首先要对自己的产品中潜在危害进行了解，依据产品的特点、本企业加工状况和目标市场要求，展开自我产品风险分析。6.3.2危害风险的控制措施

依据危害的性质和特点，结合风险来源，来采取不同的风险控制措施。对于危害风险来自原料的，应当加强源头风险控制，应当采取基地规范化管理，并保证危害的“可预见性”和“可控制性”。若上述危害可利用其后的加工过程进行消除（如物理性异物和有害生物等），则最终产品可以忽略该危害的风险。还有一些危害是加工和储存过程中引入的，如添加剂超标、病原微生物、非法添加物等，对于这些危害风险可以通过合理使用添加剂、改善加工工艺、严格控制加工过程质量卫生状况和采取特殊工艺消除或降低危害风险。6.4食品风险官方管理措施

6.4.1不同危害风险监控项目确定一般原则管理小组通过风险评估，列出每类食品可能存在的有碍食品安全、卫生的所有危害因素，进而确定所有检验项目，并根据不同危害风险大小确定监控方式。对于高风险危害项目采取某些强制措施或增加监控检测频次和项目，对于低风险危害项目可适当放宽强制控制措施，并减少监控检测项目和频次。汇总监控项目应考虑的因素有：

(1)国内/外安全卫生标准；

(2)进出口食品安全卫生质量分析专家关于重点检测项目的要求以及有关文件规定的检测要求；

(3)农产品的种植环节可能引入的危害；(4)配方、包装材料可能引入的危害；

(5)加工、包装、储存过程可能引入的危害；

(6)工厂环境、车间卫生、质控体系存在的安全隐患；(7)既往检验数据；

（8）同类产品被检出不合格或被预警的情况；（9）其他可能影响食品安全和卫生的因素；（10）危害来源、风险大小和企业控制情况。6.4.2不同危害风险监控项目设定和管理措施（1）食品危害来自原料的风险监控检测要求

针对危害来自原料的风险监控,要根据原料的情况和该危害风险的大小采取不同方式的管理。原料来自同一产地并按照同一管理模式，或该类风险本身相对较小的，可采取适当宽松管理措施。否则，应当加严官方管理措施。（2）对管理机关警示通报项目的监控检测要求 A.对于被通报企业的相关出口产品的检测要求

在原来检测要求基础上，增加警示通报中的预警项目，并自收到警示通报之日，按规定连续检测该项目若干批次合格后，方可恢复到常规监控检测； B.对于未被通报企业的相关食品的检测要求在原来检测要求基础上，自收到警示通报之日，对其产品增加警示通报项目的检测，按规定次数检测合格后，方可恢复到常规监控检测。（3）官方实施强化检查的项目的监控要求

官方会根据食品检验情况，在某一时段对某类产品实施强化检查。对于此类检验项目，自收到预警信息后可对同类产品实施一次监控检测，依据检测结果再实施进一步的管理控制措施。

（4）对食品监控检测中检出的不合格项目的监控要求对于食品实施检测的危害项目被检出不合格情况，则要求对该项目进行分析并确认风险大小和危险范围。若该危害属于个性并且风险范围较小，则进行一次监控检测。若危害风险较大且范围较大，则需对所有同类产品实施风险管理，并进行监控检测，依据检测结果再确定以后的分析管理措施。

七、结论与讨论 7.1结论

（1）本风险分析报告对各类食品主要危害的风险进行了评估，确认了各种危害风险的大小；

（2）对于确认的各类危害风险提出了明确的管理措施。特别是对生产企业和检验官方两方面提出了建议；

（3）根据本风险分析报告的主要目的，还对在食品检验监管的官方危害风险管理方面提出了具体的管理要求；

（4）根据CAC的理念和要求，本风险分析报告所得出结论基本上达到了对食品危害的风险评估和管理要求。但任何一个风险分析报告都不可能做到将所有危害100％的控制，但要保证了风险达到可接受水平。风险的可接受水平应主要根据对人体健康的考虑决定，同时应避免风险水平上随意性的和不合理的差别。7.2讨论

（1）本风险分析报告是一个初步的工作，还需要在以后实际工作中不断进行验证和修正。风险分析是一个循环反复的过程，风险管理人员和风险评估人员之间的相互作用在实际应用中是至关重要的；

（2）作为引用和依据本风险分析报告的官方管理者，在对某一具体品种进行危害风险管理时，还应当主动收集本报告“6.4出口果菜产品风险官方管理措施”中要求的各类数据，以此来最为官方风险管理的最终工具，并在监管中实际执行；（3）为便于各监管小组统一制定某一具体产品的风险管理措施，建议使用“食品危害分析及管理措施表单”作为通用格式。

食品危害分析及管理措施表单

产品类别：

产品名称：

危害分析确认时间：

****年**月**日

危害类别危害名称

危害风险大小（高或次高）危害风险因子限量标准评估依据监控要求

备注

手段频率

2.安全事故案例分析概述篇二

一、开关柜内凝露的形成原因

凝露是空气中的水汽达到过饱和时, 遇到低温物体达到露点温度后, 水汽在低温物体表面液化的现象。所以如果开关柜内的空气湿度很高, 又与开关柜内部的金属和绝缘材料等相对气温较低的物体接触时, 就会以凝结出水珠覆盖在绝缘材料表面, 使电气绝缘性能下降, 引发设备绝缘闪络和腐蚀零件, 从而给开关柜的安全运行带来隐患。因此, 需要对开关柜内的空气湿度进行监控和控制。

二、凝露引起的开关柜故障案例

凝露问题引发的开关柜故障已经是屡见不鲜了, 以下总结了一些凝露引起的开关柜故障案例及预防措施。蒋涛等介绍了杭州余杭地区环网开关对发生凝露闪络的情况, 分析发现开关柜凝露导致开关柜事故发生的时间通常是在雨量充沛, 平均湿度超过90%的4~9月份的汛期。由于当地开关柜多采用底板开通风口, 后板和顶板密封的设计, 加上运行条件差, 电缆沟内部积水严重而且通风不畅, 在温度较高时水汽就会上升至母线室但又无法排出, 当温度降低时就容易在金属和绝缘材料表面出现凝露而有利于爬电现象的发生。而放电产生的高能量会使空气的氧气被电离产生臭氧, 其溶于水后具有很强的氧化性, 从而加速绝缘材料的老化, 使放电区域扩散, 这一过程又会产生更多的臭氧, 形成一个恶性循环。当材料的绝缘性能下降到一定程度时就会形成短路最终导致事故的发生。为了降低柜内的空气湿度防止凝露的发生, 在加强开关柜运行情况的检测同时, 蒋涛等在电缆沟和电缆室下方增加隔离层, 降低电缆沟积水对电缆室湿度的影响, 并且在开关柜的基础位置加装百页窗使柜体内外形成空气对流从而降低柜体内湿度。改良后柜体内的湿度明显降低, 平均湿度为53%, 未再发生凝露问题。

李英奇等在一起开关柜爆炸事故后检测发现, 出线小室内凝露现象严重, 事故发生时10k V高压室电缆夹层有较多存水, 加上电缆出线孔密封不严, 高压室内空气的相对湿度达到86%。另外, 出线小室的支持瓷瓶为复合有机外套, 爬电比距离仅为18.6mm/kV不符合有机材料爬电比不小于20mm/kV的要求。所以, 作者支持瓷瓶复合外套表面凝露、爬距不够是导致事故发生的直接原因。另外, 由于开关柜内的散热条件差, 长时间运行后会导致开关梅花式触头紧固压力弹簧退火, 使触指压力减小导致接触电阻增大而引起发烧。长时间的发热又增加了触头的氧化而进一步增加了接触电阻, 这样的恶性循环使得触头接触电阻不断增大, 最后在事故电流的冲击下造成了梅花触头的严重受损并导致开关柜爆炸。为了防范这类事故的发生, 李英奇等认为在开关柜的巡视和维护时, 应加强对高压室空气湿度的管理, 加装排气扇或抽湿机控制高压室湿度, 及时清理电缆夹层的积水, 并对高压室内能进行潮气的柜底进行封堵。另外, 还需要重视设备的安装和检修验收防止零部件选型不当;加强开关回路电阻试验数据的历次分析, 发现数值增加超过10μΩ是应查明原因;通过红外等手段监视开关柜的表面温度是否存在异常等。现在不少的开关柜上都装有仪温度和凝露控制的驱潮控制器, 对防范凝露引起的开关柜事故起了积极的作用, 但也有例外的情况。王国良介绍在某个开关柜因凝露而发生闪络放电事故中, 发现温度和凝露控制的驱潮控制器没有正常启动, 分析发现该开关柜正好对准一台空调的出风口, 距离不足2米, 柜内局部零件表面温度的降低促进了在相同空气湿度条件下凝露的形成, 但由于传感器安装的位置没有因空气冷风影响而出现凝露, 从而造成了误判最后导致了闪络放电事故的发生。这个案例说明, 即使在开关柜安装了温度和凝露控制的驱潮控制器, 但由于不能全面感应整个柜体的凝露状况, 也会最终导致事故的发生。

三、实际工作中的一个案例

在某次开关柜的局部放电测试 (采用暂态地电压测量法, 采用UltraPlusTEV局部放电测试仪) 中, 测试数据明显增加 (表1) , 测试仪的超声波法能明显监听到放电声音。通过705和707开关柜的观察窗发现, 开关两端接头处有明显的放电现象且有白色的氧化物覆盖 (图1) , 红外成像仪也显示接头处有明显的放电现象 (图2) 。分析原因, 可能是因为该变电站所处位置附近植物生长茂盛, 且离大海较近, 空气湿度大, 加上故障开关接头可能存在脏污促进凝露形成沿面放电所致。由于该现象发现及时, 并未导致事故危害的进一步扩大。

四、结语

综上所述, 凝露是众多开关柜故障事故的根源, 凝露形成的两个重要条件是较高的空气湿度和气温的骤降。另外, 绝缘材料表面的脏污也有利于促进凝露的形成。因此, 在开关柜安装完成后要对内部零件进行仔细的清洁, 日常的运行管理中要密切监视高压室和开关柜的温湿度变化差异, 雨后注意排查高压室内是否有渗水和电缆槽积水现象, 防止气温升高时水汽蒸发进入开关柜内, 做到防患于未然。

参考文献

[1]李英奇等.一起开关柜凝露闪络事故分析与预防措施[J].陕西电力, 2009.

[2]王国良.高压开关柜的防凝露应用初析[J].全国电力系统配电技术协作网第二届年会论文集, 2009.

[3]蒋涛等.环网开关柜凝露问题的分析与解决方案[J].农村电工, 2011.

3.电力安全事故成因分析篇三

关键词：电力行业安全事故成因分析

1 电力安全事故成因分析

1.1 安全培训教育不够

电力企业对于员工的安全培训教育工作还不够，在电力生产中所营造的安全氛围还不浓，导致很多电力员工的安全意识薄弱，各种违规操作经常出现，这就为电力安全事故埋下了严重的隐患。一部分临时性工作，例如配电设备的维护，很多时候都没有采取严格的保护措施，例如没有开具修理证书就开始工作，在一些时候没有断电就开始进行操作，这样就很容易引发触电事故的发生。这些违规操作现象正是因为安全培训教育工作的力度不够，电力职工安全防范意识薄弱所导致的。

1.2 事故责任划分不明

现阶段，大部分的电力安全事故的原因普遍都是由于安全生产意识薄弱所引起的，由于在操作过程中没有第一时间采取防范措施而造成严重的人员伤亡和财产损失。当前基本上每一个电力企业都有自身的安全预防制度，将安全生产责任落实到各个部门，但是依然有少数部门缺乏安全意识，对待电力安全工作仅仅是应付了事，个别部门管理人员忙于生产活动，并没有重点去抓安全，发生事故之后也常常推卸责任，这种情况之下很难解决好问题，更不用说预防安全隐患。

1.3 应急体系尚不完善

一部分电力企业的安全事故应急体系或者应急制度还不够完善，当电力安全事故发生之后，不能第一时间的进行有效、有序的抢救工作，在日常的安全管理工作过程中，也忽略了应急预案的筹备和事故应急准备，在事故发生的一瞬间往往就陷入了不知所措的状态下，让本来可以及时补救的事故造成了巨大的损失。

1.4 安全监督力度不足

很多电力企业内部设置的安全监督机构较少，安全监督管理人员不具备专业性的知识，电力生产的安全监督职能无法得到充分的发挥，加之很多电力企业内部的安全监督部门常常会被部分非生产性事务缠绕，他们所开展的安全监督工作仅仅是安全事故发生之后的责任调查。最近几年以来，很多农村地区的电力设施常常被盗窃和破坏，给电力企业正常生产带来了很大的影响，这些电力设施常年没有专人进行检查，埋下了很大的安全隐患。

2 电力安全事故防范策略

2.1 建立完善安全生产应急系统

一方面，电力企业安全管理人员应该随时做好事故准备，科学规划电力生产安全工作流程，落實电力设备设施的安全检测工作，定期组织电力技术人员在冬夏两季用电高峰期进行安全事故应急演习，从而增强安全应急队伍的专业素质，电力企业相关负责人还必须积极完善安全应急预案，科学合理的对应急预案进行设计，确保其有效性与可操作性；另一方面，电力企业必须建立安全事故应急指挥中心，做好相应救助物资和应急设备的存储，同时要加强对电力人员的安全培训，提升其安全生产意识，从本质上降低安全事故发生的几率。

2.2 坚持进行员工安全教育培训

电力企业应该坚持定期对电力职工开展安全培训教育活动，增强电力员工安全防范意识。尤其是在电力企业引进一些新技术新设施之后，必须要先对操作人员进行一定的培训，之后才能允许其上岗操作，这样不但可以增加员工生产的熟练度，又能够在很大程度上避免违规操作而引起的安全事故。电力企业安全管理部门应该注重安全培训工作，尽可能让所有员工都可以规范进行操作，在员工心中树立安全第一，预防为主的安全生产观念。

2.3 严格执行安全生产规章制度

电力企业必须加强现场管理，这样才能更好的落实各项安全制度。很多安全事故发生常常就是由于现场操作的技术人员缺乏安全意识，违规操作所造成的。有部分电力工作人员由于怕麻烦，常常在没有深入分析问题本质的情况下就开始操作，由此造成了严重的后果，也给国家带来了巨大的财产损失。安全操作的基础是要做好班组管理，落实各项安全责任制度，对于一些多发性的安全事故一定要在班组中反复总结，避免发生重复性错误。

3 结语

总之，电力安全生产是确保电力企业持续稳定发展的基本保障，同时也是为我国社会主义现代化建设提供源源不断电力能源的基础。

电力安全生产能够确保电力企业的经济效益和社会效益达到最大化，因此，作为电力工作者，必须将电力安全生产这一工作放在所有工作的首位，将安全理念深入心中，严格执行相关的安全生产规范；电力企业的管理者也应该不断完善安全机制，建立完善相关制度体系，积极展开安全教育培训工作，将电力安全生产工作作为电力企业管理工作的核心，不断提升电力职工安全生产技术，确保电力企业的持续稳定发展。

参考文献：

[1]杨明迪.事故成因论对现代电力企业安全管理的启示[J].科技信息，2011（05）：P15.

[2]柳明.电力行业误操作事故的成因分析与防范措施[J].才智，2011（06）：P38.

4.安全事故案例及分析篇四

一、事故简介

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析：通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

5.煤气安全事故案例分析篇五

某焦化车间，在焊接一处管线连接处时，没有对距用火地点只有1.2m的污水井进行有效遮盖；动火前车间既没有到现场检查落实用火安全措施，动火时又没有监护人在场，致使电焊火星落到污水井中，引燃井内的聚集的可燃气体，发生爆燃，并串入污水明沟，引发大火。请分析事故原因并指出违反《企业安全生产标准化基本规范》中哪些要素？

事故原因分析：

直接原因：企业动火作业未严格执行动火六条禁令，动火前未对动火点周围易燃易爆物质进行清除，也未采取相应措施，导致发生着火爆炸事故；

间接原因：

1、企业生产现场危险、风险辨识不到位，未能辨识出污水井内可能存在易燃易爆气体积聚，与火源发生着火爆炸危险；

2、企业动火管理混乱，动火作业现场无人监护；未进行检测确认；

3、企业动火管理混乱，未制定严格的动火管理制度及方案；

4、企业隐患排查治理工作开展不扎实，未能及时发现生产现场存在隐患，也未定期对地下沟、坑、槽等密闭（半密闭）空间进行定期检测检查。

5、企业员工安全教育培训不到位，安全意识淡薄，动火作业现场风险认识不清，存在违章冒险作业行为。

违反法律法规行为：

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.6.2条款：设备设施检维修前应制定方案。检维修方案应包含作业行为分析和控制措施。检维修过程中应执行隐患控制措施并进行监督检查。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.1条款：企业应加强生产现场安全管理和生产过程的控制。对生产过程及物料、设备设施、器材、通道、作业环境等存在的隐患，应进行分析和控制。对动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等危险性较高的作业活动实施作业许可管理，严格履行审批手续。作业许可证应包含危害因素分析和安全措施等内容。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.2条款：企业应加强生产作业行为的安全管理。对作业行为隐患、设备设施使用隐患、工艺技术隐患等进行分析，采取控制措施。

违反《企业安全生产标准化基本规范》5.7.3条款：企业应根据作业场所的实际情况，按照GB2894及企业内部规定，在有较大危险因素的作业场所和设备设施上，设置明显的安全警示标志，进行危险提示、警示，告知危险的种类、后果及应急措施等。企业应在设备设施检维修、施工、吊装等作业现场设置警

戒区域和警示标志，在检维修现场的坑、井、洼、沟、陡坡等场所设置围栏和警示标志。

6.地铁安全事故案例分析篇六

发生地点：东直门至三元桥区间

事故类型：列车救援

事故定性：A类一般事故

事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。

事故经过

202月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。

事故原因分析

(一)事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。

(二)间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。

事故处理

(一)机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核;

(二)安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核;

(三)生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。

整改措施

1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。

2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作。

3.加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。

7.安全事故案例分析概述篇七

锅炉系统是火电厂的三大主要设备之一,其工作环境恶劣,设备质量要求高,锅炉是属于国家监管的特种设备压力容器,且长期工作高温环境(一般在1200℃以上),因此保证锅炉系统的安全运转是安全管理工作的重点。80年代以来,国内火电厂的安全形势不容乐观,在锅炉、压力容器和动力管道等方面发生过不少严重事故,包括 :结焦、塌焦、除氧器爆破、主汽管爆破,锅炉断水干烧等。火电厂大型锅炉的运行压力和功率很高,一旦发生事故,极易造成群死群伤事故或者设备和财产的严重损失。近年来电厂锅炉重大事故较少,较多发生的是一般性事故,人员伤亡事件极少发生。但是发电设备以及附属设施都较为昂贵,即使是部件泄漏、线圈过热等小事故,造成设备的损失也可能高达百万。此外有研究表明在电厂100MW及以上的发电机组中,因锅炉故障导致的非计划停用事故占事故总量的60%~65%,这种电机组的非计划停用所造成的经济损失也是极为严重的。

2 安全事故致因问题

火电厂发电设备主要包括三大方面 :锅炉系统、汽轮机系统、发电机及辅助系统。锅炉系统在其中起着较为重要的作用,提供能量的根本来源。由于系统的复杂性和特殊性,对安全生产的要求很高,同时导致事故发生的原因也特别复杂。由于火电厂的锅炉操作环境较为恶劣,存在劳动强度高、昼夜工作交替、噪声及粉尘污染严重,导致锅炉系统作业中的危险因素众多,而人员的疲劳、操作失误等因素极易导致安全事故的发生。

3 火电厂锅炉系统的事故分析

3.1 火电厂锅炉系统的工作流程

火力发电过程是火电厂将煤、石油、天然气等原料的化学能通过火力发电设备转化为电能的过程,基本的发电流程如图1所示。

锅炉系统(即燃烧系统)主要包括输煤、锅炉的燃烧、供水及水处理、除尘和烟气排放等几个部分。锅炉系统详细的作业过程如图2所示。

3.2 锅炉系统爆炸事故树分析

运用事故树分析法,将锅炉的爆炸事故和各层原因(危险因素)用逻辑门符号连接(与门、或门等),得到形象和简洁的逻辑关系(因果关系)的树形图,从而有利于分析爆炸事故的各个影响因素,如图3所示。锅炉系统爆炸事故树的详细分析流程如下 :

3.3 锅炉缺水事故树分析

从图3的锅炉系统爆炸事故树的分析可以看出,导致锅炉爆炸事故的一个重要原因是锅炉缺水,因为锅炉缺水会导致锅炉的受热面干烧过热,从而使得钢板和受热管变形、膨胀乃至爆裂,甚至将锅炉烧穿烧化,或者蒸汽过热膨胀导致锅炉爆炸。图3由于篇幅的原因,锅炉缺水事件没有做更加细化的分析,因此作者以锅炉缺水为典型事件,依据事故发生的原因和过程,通过事故树分析确定各个因素之间存在的逻辑关系,更加细化导致锅炉缺水产生的原因。

锅炉运行必须保持水位正常,当水位表中的水位低于最低安全水位时,称为缺水事故。缺水事故可分轻微缺水和严重缺水事故。当水位低于安全水位以下,但是仍然能看见,或者很快能够恢复,是轻微缺水事故 ;一旦水位低到难以观察,并且采取措施仍然不能恢复的,则为严重缺水事故。

从事故致因分析的角度看,锅炉缺水事故主要由机器因素和人的因素两个方面,在事故树中表现为水位下降和报警器失灵(机器因素),以及未察觉(人的因素),只要确保其中任意一个因素不发生,即能够避免锅炉缺水事故(逻辑关系为与门,必须三者同时发生,才能导致锅炉缺水事故)。将锅炉缺水事故作为顶上事件,逐层分解事故的致因,得到图4所示的锅炉缺水事故树。锅炉缺水事故树的详细分析流程如下 :

(1)先选择对系统有后果严重的事故为顶事件,本事故树的顶上事件为 :锅炉缺水。

(2)然后找出造成顶事件发生的直接原因,并用恰当的与门、或门把这些作为直接原因的事件与顶上事件联结起来。根据图4事故致因的分解,导致锅炉缺水的直接原因(即机器因素和人的因素)可以分为 :报警器失灵、水位下降和未察觉。其中,报警器失灵和水位下降属于机器因素 ;未察觉属于人的因素。机器因素和人的因素同时发生,就可能导致顶上事件锅炉缺水的发生,因此其连接符号为与门。

(3)接着找出导致这些直接原因的间接原因,即导致机器因素——报警器失灵和水位下降发生的原因,以及导致人的因素——未察觉发生的原因,分析包括技术因素、教育因素、管理因素、生理因素和心理因素等方面。间接原因的事件还可以按照引起的原因进一步细分,类似地自上而下依次画出各事故事件的原因事件。

以直接原因的事件——水位下降为例,其间接原因的事件可以分为 :给水故障和排污阀故障两个方面,而给水故障又可能是由管道阀门故障、自动给水调节故障、停水、水泵损坏、爆管等事件之一导致的 ;排污阀故障可能由阀门损坏或阀门未关引起。

锅炉爆炸事故的致因较为复杂,通过事故树分析法,以事故致因分析的一般过程,建立了锅炉系统爆炸事故以及缺水事故(缺水事故是导致爆炸事故的重要原因之一)的事故树分析图(图3和图4),以逐层分解事故的致因。

4 结论

本文的工作主要是对火电厂锅炉系统安全事故的致因进行分析。利用事故树分析法得到了锅炉爆炸和锅炉缺水的事故致因分析图。

摘要：火电厂中锅炉系统的工作环境极为恶劣,致使锅炉系统安全事故多发,为火电厂的安全运行带来极大的隐患。对于火电厂锅炉系统常见的事故,其发生的原因较为简单,但对于严重事故(例如爆炸事故),由于其产生因素较为复杂,往往难以分清事故致因。本文引入事故树分析法,采用直接原因和间接原因逐层分解的方法探究事故致因。

8.安全事故案例分析概述篇八

一、案例分析

案例1 一米台阶跳下，学生坠地身亡

在某镇初级中学的体育课上，体育教师刘某按常规召集学生做好了准备活动，然后分兴趣小组让学生在小组长的带领下，散点在各运动场地进行练习活动，教师巡回指导各组学生练习，并间断地参与了一些组的活动。临近下课还有五分钟左右，体育教师鸣哨集合，准备放松下课，就在此时，一名男生为了尽快到达集合点，走捷径从一米左右高的台阶上跳下，不料摔倒在地，老师见该学生倒地不动，立即跑去看望，见学生脸色苍白，马上进行紧急处理，并叫学生通报学校校医和领导，当校医赶到现场时，该男生已停止了呼吸，心脏停止了跳动，初步判断已死亡，校医再次复查，确诊该男生已经死亡。

过程回放：学生想尽快到达集合点，走捷径，从一米左右高的台阶上跳下，坠地身亡。

相关链接：该学校是一所县级委属中学，教育教学质量在同类学校中比较好，但体育设施设备比较落后，笔者到校调查时，发现该校有近二十个教学班，只有一块篮球场，两副乒乓台，一块周长不足200米的泥土坝子，不很平整，是学生上体育课和课外体育活动的主要场地。学校有两名体育教师。

事故处理：学校领导迅速到场处理，并按程序第一时间向相关领导单位汇报，并及时通知学生家长，经过漫长的两周多时间，才将此事协调处理妥当。结果学校作了赔偿，体育教师受到事故处分，并扣发了当年奖金。

事故剖析：造成这起事故的原因是多方面的，一方面学校体育设施设备布局不合理，另一方面学生缺乏安全意识及安全防患意识，再就是学生在活动中伤害事故发生的不可预见性。让笔者感到困惑的是学生死后，没有法医诊断，是什么原因导致死亡?到底是因跳下撞击致命部位而亡，或是有病，或是其他因素而亡?学校在不明不白中赔偿了损失。

案例2足球比赛，睾丸受撞，部分切除，索赔两万元

在某中学的高中体育课上，体育教师李某按常规组织学生准备活动，之后按兴趣分为足球、篮球、羽毛球等小组进行教学比赛。各组指定了小组长负责，教师巡回指导。在足球比赛中，一男生带球摆脱防守队员直接冲入球门区，守门员郑莱看见进攻队员将起脚射门，情急之下，郑某奋起扑向带球队员，不料扑球时，进攻队员绊球摔倒，头部正撞击到守门员郑某的下身部，当时两名学生都被撞翻在地，躺在地上休息了片刻之后又继续比赛。下课后没有任何学生给老师报告，待学生上晚自习时，守门员郑某感觉下身越来越痛，后到厕所观看才发现一侧睾丸红肿，并大出正常几倍，遂向老师请假去县人民医院急诊科检查，经医生检查化验后，确诊为皋丸损伤。当时采取保守疗法，进行了消炎止痛处理，一天后伤者仍痛得难忍，其父母又将其转入某大医院治疗，经医生再次检查后，确诊有一侧睾丸被撞击受损，必须做切除手术。后经家长同意，该生的睾丸被切除一只。

过程回放：学生足球比赛，两名学生在运动中相撞，造成一名学生生殖器部位撞伤，一只睾丸被迫切除。

相关链接：该学校是一所重点中学，学校体育设施设备都很好，有标准400米塑胶田径场一块，标准草坪足球场一块，塑胶篮球场地六块、排球场地三块、羽毛球场地七块。乒乓球场地二十余台，各种单、双杠，爬杆、云梯，跳马、垫子以及消耗性体育器材等基本能满足学校体育课及体育课外活动。学生在绿茵茵的足球场上踢球十分兴奋，积极性很高。

事故处理：学生伤害事故发生后，没有及时向科任教师反映情况，住院后才向班主任教师报告，之后班主任、体育教师及所在班级部分学生前往医院探望，在家长的配合下，一个月后出院返校学习。住院费用近两万元，学校努力到保险公司协调，后来其费用由保险公司赔偿部分，剩余部分由学校承担了赔偿。家长提出会影响今后生育，请求学校赔偿两万元，最终未达成一致意见。

事故剖析：学校在体育课上，特别是在球类竞技中，难免会发生身体接触，甚至碰撞致伤。在处理此事时，学校态度积极，主动协调，感化了家长。家长担心影响学生今后生育的问题，学校派人与家长一起咨询了医生，井无大碍，经过一个多月的治疗及调解才结束。

案例3篮球卡圈，人梯摘球，坠地骨折，高考改年

在某中学高三体育课上，体育教师邹某安排的是篮球教学比赛，学生在教学比赛开始不到二十分钟，投出的篮球被卡在了篮圈与篮板之间，这时几位学生想跳起摘下来，但由于身高和弹跳力不够，未能如愿，这时学生张某和李某就搭建“人梯”来摘球，在上的学生李某刚要触到球，在下支撑的张某就叫扛不起了，身子一晃，上面的李某被摔倒在地，造成右手骨折。

过程回放：学生搭建“人梯”摘球，由于缺乏支撑和平衡能力，在上学生摔地右手挫伤致骨折，

相关链接：该校是所重点中学，有六块塑胶篮球场地，当堂课所有场地都有学生在练习。学生受伤后，围着一大堆学生。

事故处理：事故发生时，上课教师正在另一场地指导女生练习羽毛球，当时有学生报告上课教师，体育教师迅速赶到现场，对学生初步诊断为骨折，并进行了处理(固定伤肢)，安排学生扶送到医院，经医生通过照片诊断为右臂尺骨和腕骨骨折，并及时进行了复位和加固治疗。课后教师及时到医院了解情况，井通知了家长。该生家庭经济条件较好，在治疗费用等方面没有找学校过多的麻烦，但该生是高三学生，离高考仅有二十多天，眼看高考临近，由于右手不能动，影响学生复习和考试，高考无法参加，家长要求该生降级重读高三，免交重读费用，且可任意选班就读。经几番协调，学校同意家长要求。

事故剖析：由此事故看出，学生的安全意识不强，防患意识不强，在处理突发事件时，不会想办法，自行事造成不必要的伤害事故。给自己、家庭、学校都造成麻烦。

案例4教师冲动，打学生一巴掌、一年的工资赔光

在某中学举行的秋季田径运动会上，一男生邱某始终在径赛的终点处走来走去，影响终点裁判工作，经多名教师招呼不听，仍在终点处逗留，裁判员请终点裁判长把该生请出场，终点裁判长曾某(一名体育教师)吼了几声，该生仍充耳不闻，这时跑道上正在进行着高二年级男子1500米跑，曾某实在难忍，冲过去就给该生一巴掌打在脸上，该生气急，想反抗，被几位负责保卫的老师拉出比赛场地，后经批评教育才离开运动场。该生被打后，称耳朵听不见了，后来家长带学生去医院检查，经医生诊断为耳膜受损，于是住院治疗。

过程回放：学生不听指挥，在田径运动会的终点处走来晃去，影响裁判员工作，老师冲动，给学生脸上一巴掌，造成耳膜受损，住进医院治疗。

相关链接：该学校是一所县城中学，每学期举行一次田径运动会，裁判工作人员大部分是其他学科任课教师，重要环节是体育教师把关。该校的学生体育活动在全县都属开展得比较好的，有一块200米环形跑道供田径教学、训练和比赛。

事故处理：该生被打后，称耳朵听不见了，后来家长带学生去医院检查，经医生诊断为耳膜受损，于是住院治疗，同时家长找到学校，要求索赔，经校方领导和家长，以及直接责任人曾某多次协商调解，最后由体育教师曾某赔偿该生住院费，医疗费、营养费、陪伴费、误工费等一万五千元。体育教师流泪向学校申诉，学校仍认定该教师负全责。

事故剖析：此事故值得我们反思。教师的过激行为或行为不当，给学生造成伤害，也给自己带来了损失，一万五千元的赔偿相当于该教师一年的工资收入。事故虽然已经处理解决，但对该教师工作的积极性影响极大，据了解该教师在一段时间内没有一丝笑脸，叹息声淹没了他作为体育教师的应有精神。

二、原因和对策

笔者对上述调查的案例进行分析，认为造成学生伤害事故的原因是多方面，归纳起来有以下几点：

1)学校体育设施配置、布局不合理，场地器材无经常性检查，给体育课或体育课外活动的安全带来隐患。场地不集中，活动内容过多，减弱了教师的监控力度，学生散点过宽，不便于及时了解学生情况，出现事故后，不便于及时处理。

2)学生的安全意识较差，对体育课或课外体育活动安全的认识不够；学生自我保护能力较差，相对缺乏保护自己安全的基本常识和保护方法。这是造成学生伤害事故很重要的因素。

3)体育教师的过激行为，或行为不当也会给学生造成伤害。体育教师在对学生加强安全教育的同时，个人修养和行为控制有待加强。同时有待提高应急能力水平和处理的方法。

4)有疾患的学生隐藏病情，不告知老师或学校，在体育课堂或课外体育活动中过高估计自己能力，作一些力所不及的动作，也给体育课堂或课外体育活动带来安全隐患。

5)学生出现安全责任事故后，原因调查不细，责任分解不明，过错究责偏公。

6)无过错的体育教师，没有得到应有的保护。

针对上述原因，我们提出如下防范学校体育伤害的相关对策：

1学校应从安全角度着手考虑，合理布局安排体育场地、设施设备建设，对有安全隐患的设施设备应及时检修，常用器材应不定时检查。

2教师应加强安全教育，课课讲，时时防，让学生了解安全的重要性，珍爱生命的意义，让学生学习领会安全常识，提高安全意识和安全防患意识，提高自我保护能力。