医院管理持续改进报告

医院管理持续改进报告（共9篇）

1.医院管理持续改进报告 篇一

武威市中医医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

武威市中医医院 2015年4月27日

2.医院管理持续改进报告 篇二

我院在迎接三级甲等医院复审中, 引进了持续改进的管理理念PDCA循环, 又叫戴明环, 是美国质量管理专家戴明博士提出的, 它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程, 就是质量计划的制订和组织实现的过程, 这个过程就是按照PDCA循环, 不停顿地周而复始地运转的。

PDCA, 是一种循环管理法, 是英文pian (计划) 、Do (执行) 、Check (检查) 、Action (处理) 四个词的第一字母组合。它反映出, 做工作必须经过四个阶段:第一阶段就是计划, 包括方针、目标、主导思想、主题、宣传计划、活动方案等;第二阶段就是执行, 即按计划实际去干;第三阶段是检查, 即活动完成了或活动过程中检查哪些错了, 哪些对了。通过检查肯定效果, 找出问题;第四个阶段就是处理, 把成功的经验加以肯定, 形成标准, 失败的教训也要总结, 以后克服。以后的工作要按标准进行, 没有解决的问题转入下一循环。因此, 要想完善档案管理体制, 就要制定计划, 并按照计划来执行, 查找出医院档案管理中现存的主要问题。

一、目前医院档案管理工作中存在的主要问题

(一) 管理意识不强, 管理观念陈旧, 档案利用率低。长期以来, 档案管理工作一直处在行政、从属的地位, 对档案工作重视程度不够, 重“藏”轻“用”, 对档案利用产生的社会效益和经济效益缺乏广泛的宣传, 因此使单位员工对档案利用效益知之甚少, 档案信息资源开发不足, 造成档案利用率不高, 而且很少有人提出对历史资料进行二次整理、开发以及利用, 使档案变成了一堆废纸。

(二) 档案管理制度不健全, 标准化、规范化程度低。档案管理不够规范, 管理混乱, 不成体系。各个科室、各个部门各自为政, 如人事档案由人事部门负责, 病历资料由病案室管理, 科研档案由科教科保管, 还有图像、病理切片等由所在科室储存, 等等。因此, 很多档案的收集、保管、保护、借阅、保密等制度不够健全, 有的虽建立了一些管理制度, 却流于形式执行不严, 这样严重损害了档案的真实性和利用价值。

(三) 档案检索效率不高, 数字化、信息化程度不足。档案检索方式有手工检索和计算机检索。在目前, 传统的手工检索占有很大比重。各档案部门在手工检索的途径上做了大量的工作, 编制了多种形式的检索工具。在编制检索工具中出现了求“多”不求“精”的现象, 缺乏统计、整合等处理工作, 数字档案管理平台还没有建立起来, 无法进行实时的信息交换。

(四) 档案硬件投入及经费不足, 高科技在档案管理中作用难以体现。随着医疗技术的进步, 不少先进的仪器被广泛运用到临床中, 资源共享已成趋势, 但后续的存储、查询和信息开发却十分滞后。运用计算机及网络技术管理档案的单位较少, 基本还采用手工收集、检索, 信息量小, 不利于档案的收集、利用和开发。档案室建设不标准、不规范, 档案柜陈旧老化, 档案保管条件简陋,

(五) 档案人才的专业与综合能力不足。目前档案管理专业人员队伍在专业素质、理论水平、文化程度等方面参差不齐, 与时代发展的要求悬殊较大。

二、解决处理档案管理工作中的问题的途径

(一) 提高档案管理的认识, 加强组织领导。领导重视是档案管理的前提, 要把档案管理纳入重要议事日程。大力宣传档案管理工作的重要性, 使医院的每一个职工都知道档案管理工作与自身息息相关, 来更好地支持档案管理工作。

(二) 加强医院档案管理人才素质的培养和训练。对医院档案管理人才要制定长期培养计划, 尽快培养掌握近代信息技术的高层次信息人员, 加强对在职人员的继续教育和培训, 更新其知识结构, 早日熟悉计算机网络及相关技术。多参与临床会诊及病例讨论, 了解新课题的进展, 通过与临床医疗人员直接沟通, 提供针对性的参考服务。

(三) 加大资金投入, 增加基础建设和硬件设施, 建立先进的数据库。引进现代化的技术和设备是实现档案现代化管理的必要条件。数据库的建设要以国际、国家标准为依据, 集中人力、物力、财力建成标准化、通用性好的文件条目、全文及多媒体等不同层次的数据库, 实现档案管理的自动化、现代化。

(四) 建立科学的档案管理体系, 健全档案管理制度。形成由院长或副院长直接分管、院办公室主任和各部门负责人及专兼职档案人员共同组成的以临床医技为主的档案三级网络管理模式, 同时严格执行《档案法》的有关规定, 保障档案管理工作依法开展。

参考文献

①孙瑞.医院档案管理现状、存在问题及对策研究.经济研究导刊, 2009, 34.

②尚珊.我国医疗档案管理研究综述.中国档案, 2011, 05.

3.持续改进高校学院机房管理水平 篇三

摘要:大学学院机房是学校培养、锻炼学生的一个重要实习场所,但目前大学学院机房的管理仍普遍存在一些问题。作者通过对大学学院机房管理的实践和对ISO9000族标准的研究,对学院机房管理提出了一些合理化的建议,使学院机房管理能够持续健康发展。

关键词:持续改进 机房管理 ISO9000质量管理

中图分类号:G647 文献标识码:A 文章编号:1673-8454(2009)21-0050-03

一、引言

高校学院计算机机房是学校培养、锻炼学生的一个重要实习场所。有效地进行机房管理是为了最大限度地发挥机房的使用功效,维持正常的教学秩序,但目前许多高校学院机房的管理却仍然比较混乱。如何解决这一问题是摆在高校学院管理者面前的一项重要课题。

二、高校学院机房管理普遍存在的问题

1.多头指挥

依据法约尔一般管理理论中的统一指挥原则,每一个下级应当对一个而且仅对一个上级负责。越是单线领导,在发布的指示中互相冲突的问题就越少,个人对成果的责任感就越强。[1]

但通过对多数学院机房的调研,发现多数学院机房存在多头指挥现象。许多学院机房在管理归属上多被放在教学副院长下,但教学副院长只负责计划内上级的管理。计划外上机多数由行政副院长指挥。有时科研副院长也对机房管理人员进行指挥,比如,科研项目临时用机,科研副院长会找机房管理人员;有些教师非正常加课、调课也是临时直接找机房人员;教务人员计算学生成绩用机房也指挥机房人员;各教研室内软件安装、计算机维护、修理等,教师普遍的做法也是直接找机房人员。这种多头指挥,导致冲突不断,也人为地增加了机房工作人员的工作量,影响了机房工作人员的工作热情和对机房的日常管理、维护,极大地影响了正常的教学秩序。

2.责权不清

管理中授权的第一步就是职责的分派,第一原则就是让下属明确工作目标。[1] 但目前多数学院机房,对机房工作人员缺少明确的职责说明,机房工作人员对自己的职责权限也多是混淆不清,一方面导致机房工作人员只做最基本的工作,另一方面也导致机房工作人员在多头指挥产生的冲突中不知所措。

3.缺乏有效考核、激励措施

依据对职责的完成情况对职员进行考核,并根据考核的结果采取相应的激励措施是一个组织持续改进的重要手段。[1] 但目前多数学院对机房管理人员缺乏考核、激励措施,机房工作人员工作干多干少一个样,极大地影响了他们工作的积极性,他们多数只是按规定时间开关门及等机器出了问题后被动应付处理,这样导致病毒泛滥、垃圾文件成堆等,影响了正常的机房教学。

4.缺乏持续改进措施

科学的管理是通过系统的管理实现组织的持续改进。但通过调查,笔者发现很多学院的机房管理都没有引入系统管理的思想,正常管理都跟不上,更谈不上充分调动机房工作人员的积极性进行持续改进管理。

针对以上问题,笔者认为将ISO9000族质量管理思想引入高校学院机房管理,可解决现实中普遍存在的问题,实现学院机房管理水平的持续改进。

三、对ISO质量管理体系的针对性研究

ISO9000是国际标准化组织耗时10年制订出来的全世界第一套也是目前唯一的一套关于质量管理的国际标准,它集中了各国质量管理专家和众多成功企业的经验,蕴涵了质量管理的精华。近几年ISO9000族标准还被成功地应用于学校。[2] ISO9000族质量管理体系非常重视科学管理的持续改进,其主要表现为以下几个方面。

1.把管理者的推动和受益者的推动融为一体,推动管理持续改进

在ISO/DIS9000标准中,把“以顾客为中心”作为八项质量管理基本原则之首,并把这个原则阐述为“组织依存于顾客,因此,组织应理解顾客当前的和未来的需求,满足顾客要求并争取超越顾客期望”。[3]

这种提法就把主要的受益者——顾客的推动摆在了首位。这样就把管理者的推动和受益者的推动融为了一体,从而把比较静态的管理变为动态的管理。

2.引进全面质量管理

全面质量管理是日本于20世纪60年代提出的管理思想,国际质量界普遍认为,全面质量管理是一个非常科学的工作方式。全面质量管理的基本工作方法是PDCA循环,即由计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)这四个密切相关的阶段所构成的工作方式。通过PDCA循环的实施可实现质量管理的螺旋式上升。[4]

ISO9000把组织要素分别归类于管理职责、资源管理、产品实现及测量、分析和改进四大类,构成一种过程方法模式的结构,符合PDCA循环规则,且在顾客的推动下,通过持续改进的环节使质量管理体系的水平达到螺旋式上升的效应。

3.体现了目标管理的思想

目标管理,是管理大师彼得·杜拉克提出并倡导的一种科学的优秀的管理模式。ISO9000系列标准中用于指导操作的ISO/CD1 9001-2000标准明确贯彻了目标管理的思想。

4.ISO9000族标准的其他相关内容

ISO9000族标准贯彻持续改进管理这一基本原则,并且以此为主线,贯彻于各个过程中。比如,要求组织把对顾客满意信息的监控作为对质量管理体系业绩的评价;突出了人力资源的地位,增加了对工作设施和工作环境的要求,体现了要求组织实行人性化管理的思想;细化了管理评审的操作程序,强化了发挥和提高员工积极性的重要作用等。

通过对ISO9000族标准的分析,我们不难得出一个结论,把ISO9000族标准的持续改进管理思想引入组织的管理,是实现组织管理质量不断上升的一个有效途径。但如何将其引入学院机房管理,笔者提出以下的建议,以供学院机房管理者探讨。

四、将ISO9000族标准的持续改进管理思想引入高校学院机房管理

建立起ISO质量管理循环中的四个要素是实现持续改进机房管理的基础。对此笔者借鉴ISO9000族标准的四个要素:管理职责、资源管理、产品实现、测量分析改进,并提出以下建议。

1.管理职责

(1)管理者的落实

ISO9000标准非常强调管理者的作用。[5]要想提高机房的管理水平,各院院长首先要本着统一指挥原则及分工明确原则落实好管理人员。

必须明确高校学院院长是学院机房管理的第一责任人,在院长的统一指挥下由教学副院长统一管理,确保正常的教学秩序,其他一切人员没有指挥机房工作人员的权力。

(2)管理职责的确定

第一,要想实现机房管理的持续改进,院长的主要职责应是身体力行,时刻以服务质量为关注焦点,为建立、实施和保持一个有效的学院机房的质量管理体系确保提供充分的资源和内部环境,并保证其在管理体系中的贯彻、落实及有效的沟通。

第二,教学副院长主要职责除了其原有职责外还应具有如下三个职责和权限,参照ISO/DIS9001标准:a.确保质量管理体系得到建立和保持;b.向院长报告管理的绩效,包括改进的需求;c.在整个组织内促进“以学生为关注焦点”意识的形成。[6]

2.资源管理

此阶段的主要任务是策划组织目标、机构,进行权责分配和资源配置。

(1)确定目标

依据目标管理的思想,学院要在对现实的机房各方面情况进行充分调查的基础上,以被服务者为中心,从上到下,从下到上地商讨确定学院在机房管理中各个管理层及机房工作人员的工作目标及相应的规章制度、激励、处罚措施等。

(2)生成组织功能所必需的组织机构设置、相应的职责和权限,必要的资源配置等。

在确立了机房管理的目标后,学院要为各管理层及机房管理岗位设置合适人选,依据目标管理的思想,应增强全员的质量意识,明确各自的工作内容及应达到的标准,确保全体员工都能意识到自己所从事活动的相关性和重要性,做到自我约束和自主管理。另外学院要在自身财力的基础上,配置适应教学要求的软、硬件设施。

3.服务实现及测量

ISO9000标准鼓励企业采用过程方法对质量体系所需的过程进行管理和控制。[7] ISO9000质量管理体系体现了PDCA循环的方法,过程的监视和测量正是PDCA循环的检查阶段。

学院要进行满意度的测量,在此过程的主要工作是针对机房管理目标编写科学的调查问卷,辅助座谈沟通的形式,向机房的服务对象收集他们对机房工作人员工作态度、服务意识、工作能力,机房环境、硬件设施、软件情况等的信息。[8]

信息收集工作应由教学副院长组织,可由教学副院长的辅助人员进行,但一定要注意信息收集的科学性。

4.分析和改进

(1)信息收集后,学院教学副院长要结合机房工作人员的目标对信息进行科学、公正的分析。

(2)信息分析后,学院教学副院长要将信息反馈给机房工作人员,进行充分的沟通、交流,查找问题的症结,并向学院院长汇报,实施相关的激励或处罚措施。

(3)管理层和机房工作者共同探讨做出进一步的决策,确定下一循环目标、组织机构、职责分派、资源配置、考核、激励措施等。

在实现上面四个要素的构建后,一定要注意将改进带入下一个PDCA循环,只有这样才能真正实现学院机房管理的持续改进。

总之,通过以上分析,笔者认为借鉴ISO9000质量管理理念,建立高校学院机房管理的四个要素,并真正实现PDCA循环,在服务对象的推动下,使机房管理人员能够自我约束、自我管理,是实现学院机房管理持续改进的一条简单又有效的途径。

参考文献:

[1]周三多.管理学[M].北京:高等教育出版社,2005:26-148.

[2]杨德森,董宇艳.引入ISO9000质量理念建立高校教学质量保证体系的研究与探索[J].中国高教研究,2006(3).88-89.

[3]柴邦衡.ISO质量管理体系[M].北京:机械工业出版社,2002:11-54.

[4]徐斌.质量管理[M].北京:企业管理出版社,2001:22-91.

[5]李漪.引入ISO9000标准模式建立实验室管理体系[J].实验室研究与探索,2005(2):98-99,111.

[6]肖素芳,陈锦秀.构建高校实验室ISO9000质量管理体系平台的研究[J].福建中医学院学报,2007(8):63-65.

[7]张勇,张剑平.高校实验室ISO9000质量管理体系实践探索[J].实验技术与管理,2005(1):144-149.

[8]王伟.如何利用质量目标管理改进实验室管理体系[J].现代测量与实验室管理,2007(6):38-39.

4.医院管理持续改进报告 篇四

自查整改报告

按照《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估的通知》要求，为提高医疗质量与医疗安全的管理，促进和发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效和持续改进，我院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，并结合医院实际，大力开展了自查整改，现将情况汇报如下：

一、指导思想

以国家中医药管理局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，积极推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。

（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强医院基础建设工作，着力营造良好的就医环境。

（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范

多项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党委能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。

（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。

1、建设市级中医特色专科：骨伤科、康复科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。

2、每个住院科室设立1个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用至少5项特色服务项目，全院共开展126项非药物中医疗法。

3、治未病中心积极做好传统中医特色疗法的开展和延伸，将体检和体质辨识、中医适宜技术服务相结合，充分发挥中医药特色优势。

4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。

规和工作流程，同时确定12个临床路径病种组织实施。

2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。

3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。

4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。

5、所有医师参加广东省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风险，保障医患利益。

（六）规范药事管理，确保临床合理用药。

完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购臵整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设臵煎药室，得到患者的好评。

（七）中药文化建设。

体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。

1、秉承“团结、诚信、特色、创新”的院训，坚持“院有专科，科有特色，人有专长，以长取胜” 的办院方向，坚持“以病人为中心，创优质服务”的办院宗旨，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

（十一）自查评分情况及存在问题

我院按照要求认真开展了自查评估，其中中医诊疗水平自评53分（满分55分）、中医药特色及综合管理指标自评22分（满分25分），持续改进自评19分（满分20分），总得分94分。存在问题如下：

1、信息化建设滞后。

2、人才梯队建设薄弱问题，覆盖全院各科室，特别是临床科室。

3、医疗质量问题。（1）.医疗质量人员不合理；

（2）.手术分级管理不严格；手术科室在围手术期的中医特色；（3）.诊疗规范不太完善，特别是西医问题；（4）.无中药制剂；

（5）.门诊处方不规范，特别是中医处方；（6）.临床药学指导工作力度和水平都不够；

（7）.护士的中医护理知识及对患者的健康教育有缺失，岗位职责落实有待提高；危重护理措施不到位。

（8）.检验科布局不合理，信息联网未实现，参加国家输血评审不积极；输血病历的评估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，诊疗项目开展不够完善。

（10）．院感委员会未履行职责，规律开展活动；未全面开展医院检测。

（十二）整改措施

2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出多名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人员整体素质。

3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。

药事组：

1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购臵相应的处方纸：麻醉精神类药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。

2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药剂科定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。

3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。

4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。

5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。

6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放臵。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放臵。

7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药

实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。

医技组：

1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。

2、针对质控项目部分参加室间质评。现积极参加省内室间质评。

2014年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在市委市政府的领导下，在上级主管部门的指导下，加强医院内涵建设，力争成为医院综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。

xx中医院

5.持续改进作业报告 篇五

1.0 Purpose目的:

本程序为公司的持续改善活动提供引导和规范，以确保其正常持续进行. 2.0 Scope范围:

2.1环境安全健康 2.2 所有的流程改进

2.3所有的车间改善(包括精益八大工具、工艺、布局、人员安排等) 2.4 质量提高 2.5 成本节约

3.0 Definitions定义:

3.1一般提案: 投入时间，人力，金额较小，改善效益也较小的`一般性提案，由提案人或权责部门即可完成的提案;

3.2项目提案：投入人力/物力/财力较大，同时改善周期和预期效益也较大的提案，经持续改善委员会和各部门主管确认通过可立项为项目提案，其改善成果由财务部协助评估审核，项目提案主要包括： a) 成本降低类改善 b) EHS提案类改善 c) 质量提升类改善 d) 流程优化类改善

3.3业绩驱动型改善: 持续改善委员会对关键指标进行的改善活动称为业绩驱动型改善. 3.4 CI：持续改善专员

4.0 References参考: 无

5.0 Method方法:

5.1权责：

5.1.1公司所有员工：合理的改善提案或改善意见之提出;

5.1.2 持续改善委员会：厂长为组长并由其组建工厂持续改善委员会，主要负责对提案的评估、项目性提案的提出、实施部门的确定、季度最佳持续改善项目的初评。中国区持续改善委员会由中国区管理团队组成，负责对季度最佳持续改善项目和年度持续改善项目的评审;

5.1.3持续改善小组：可由提案人自行组建或工厂持续改善委员会确定持续改善小组。工厂持续改善委员会负责持续改善项目收集、评估及实施;

5.1.4财务人员： 对所有项目提案的改善结果予以效益评估，并将评估结果反馈持续改善委员会; 5.1.5总经理: 对所有投入较大的项目改善或业绩驱动型改善进行确认和指示。

5.2程序:

5.2.1一般性提案：公司内所有员工提出之合理建议，员工递交于提案看板，一线员工提案由IE进行收集、汇总、初评并提交于持续改善委员会最终评审;办公室员工提案由各自部门主管进行初评，各部门主管初评后提案人将提案放置于提案看板，CI进行收集汇总并提交于工厂持续改善委员会最终评审;评审通过后指定权责部门实施，实施完成后权责部门完成改善报告并提交于CI，CI根据评审结果与实施状态将结果反馈于提案者; 经评估可以执行但需要投资较大人力、物力、财力或改善周期较长的提案将被升级为项目提案，需走项目提案流程。

5.2.2项目性提案：由工厂持续改善委员会判定是否实施或继续上报到GM，由GM判定是否实施. 若经持续改善委员会和GM批准的项目提案，可成立改善小组制定改善计划并实施，实施完毕由财务协助评估改善结果。

5.2.3业绩驱动型改善：工厂持续改善委员会针对公司业绩指标中发掘可资改善之课题，成立持续改善小组并实施改善。

5.2.4确认改善结果： CI确认改善结果，并将改善结果公布，财务协助核算收益

5.2.5项目实施后对质量、环境及安全有持续改进作业报告影响的评估： 持续改善小组组织相关部门评估改善项目是否对质量、环境及安全有影响，如有影响，责任单位必须采取相应措施，由项目责任人确认措施是否实。

5.3.流程图

6.供应室持续改进自查情况报告 篇六

存在问题：护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%；

原因分析：供应室目前共有护理人员14人，有4人已系统参加100学时的中医培训，另外10名人员均为新聘人员，入院时间不满三年，目前正在按照科室培训计划逐步完善100学时的中医药知识和岗位技能培训。改进措施：

1、结合护理部的总体安排加强4项中医操作技能的培训学习。

2、科室加强中医基础理论知识的培训学习与考核，按培训计划落实基础理论学习任务。

7.探究质量管理体系的持续改进 篇七

一、质量管理体系持续改进的效能

企业任何发展, 需要参考标准和相关理论依据。质量管理依据也是一样。将2000版ISO 900标准作为主要参考依据是十分恰当的。其规定:“企业应利用质量方针、质量目标、审核结果、数据分析、纠正和预防措施以及管理评审, 持续改进质量管理体系的有效性”。

该标准从六个方面强调了质量管理体系持续改进的有效性。对相关战略的制定提出了极高的要求。事实证明, 持续改进企业必须做出的管理承诺, 也是企业核心能力的体现;持续改进是企业为增强自身对市场的适应性, 增强企业抗风险能力必须建立的一种良性循环机制;持续改进是由内而外, 是前提也是收获。

1.质量管理体系持续性改进能提高企业的核心竞争力

随着数字化信息时代的到来, 信息的高度共享为消费者拥有更多的选择性与警觉性。质量为王的当今市场, 消费者更加注重安全与质量。从客户需求角度考虑, 企业生产应更着重考虑消费者着眼点。满足消费者需要的产品才更具市场竞争力。而持续改进质量管理体系能增强产品应对市场的能力, 从而提高企业核心竞争力。

2.质量管理体系持续性改进能增强企业内部凝聚力

企业内部凝聚力与企业文化、企业品牌价值有很大的关联。而内部营销的前提即产品得到内部人员的认可和信任。产品质量受于管理体系的持续改进而不断提高, 让企业内部充满生机和活力, 使员工同时受益。形成全体员工踊跃付出, 营造高度凝聚力的企业文化。

3.增强品牌价值和客户忠诚度

企业的质量管理体系运行的有效性, 能够最直观的反映该企业管理能力和管理水平。同时也与客户息息相关。但是, 企业质量管理体系运行的有效性并不直接作用于顾客, 唯一直接关联的便是产品。这也是顾客最关心的。因此, 持续改进作用于产品, 从而赢得顾客的信赖。

二、质量管理体系持续改进的渠道

质量管理体系的持续改进是复杂性的工程, 关乎到企业生产的各个环节。大体来说分为内部改进与外部作用。

1.质量管理体系的内部改进

首先, 应加强过程的监控。根据管理过程的具体情况选择监控内容和缓解。如对产品生产的监视和测量, 应通过对原料的采购、 生产环节的技术保障、质量检测、产品试用等方面的内容来监控。 其次, 加强内部审核。认真挑选内审员和审核组长, 加强审核人员思想道德素质, 提高相关技术能力, 加强内审员的培训, 提高现场审核能力。使整个团队拥有较强的专业审核能力, 与对产品对企业的责任心。最后, 加强产品质量的检测。完善相关检测机制, 在出厂之前, 对产品进行整体评估, 保证整体质量, 严格把关。

2.质量管理体系的外部作用

一方面, 质量管理体系能够完善客户反馈机制。加强客户关系管理, 通过消费者获取产品质量信息和相关体验。以市场体验为导向, 让消费者成为最重要的检验员, 帮助企业寻找产品存在的问题, 以实现产品质量的提高。并通过此, 总结产品管理体系存在的漏洞, 加以完善。另一方面, 质量管理体系能够加强对外交流。通过行业内信息的互通, 与供应链上下端的反馈, 进行关系营销, 并收集产品质量数据。并据此促进质量管理体系的修正。此外, 质量管理体系能够向行业领先者看齐。基于基准化分析法或标杆瞄准法或定点赶超法向行业内质量管理体系较为成功企业学习, 衡量与之差距, 寻找到症结所在, 对症下药, 针对特定环节或特点人员进行调整改进。

三、质量管理体系的持续性改进与企业发展的关系

企业是社会的角色之一, 因此企业的终极目标来源于社会, 也实现于社会。企业的目标不仅仅是推销, 更应该成为系统化的营销, 寻找客户, 创造客户。同时, 企业主要功能不仅仅是实现自身价值, 更应该承担起社会责任, 也就是实现绩效营销, 统筹有型与无形绩效综合评估和制定发展战略。其中创新显得格外重要。

创新也就是通过具有革命性的改变提供更多更好的商品及服务。对企业而言, 只提供既定的产品和服务还不够, 必须提供更好更多更能满足顾客需求的产品和服务。企业不一定需要非常大的规模和暂时市场占有率, 但是企业必须不断进步, 不断提高自身核心竞争力, 不断建设自身品牌和文化, 变得更出色。这深刻地描述了产品质量体系持续改进与企业发展的关系。

创新是企业的根本。丰富产品品种, 提高产品质量, 才能为顾客提供更具吸引力的产品。质量质量体系不断改进, 为产品质量的提高奠定基础, 才能为顾客提供更优质的服务。由此可见, 持续改进与企业发展密不可分。企业在产品质量管理体系持续改进的过程中, 推动了企业理念的创新, 提高了企业核心竞争力, 也推动了企业的良性发展。

四、结束语

企业要优化发展, 要发展壮大, 这是所有企业都在追求的终极目的。通过监测优化日常工作、内部审核、管理评审、产品改进、 定点赶超及体系的运行, 能够有效而及时地促进企业的发展。产品质量管理体系持续改进是持续性而全面的系统化工程, 需要最高管理者重视, 各级管理者落实, 全体员工积极参与并根植于内心, 才能把持续改进融进企业理念与文化之中, 成为全体员工的重要思想和自觉意识, 才能推动企业向着光明的未来前进。

参考文献

[1]杜学美, 丁璟妤.中小型企业质量管理体系持续改进研究[J].上海质量, 2014, (10) :42-47.

[2]刘欢.我国小微企业质量管理体系建设研究[D].安徽农业大学, 2013.

8.医院管理持续改进报告 篇八

【关键词】质量；改进；医院感染

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02

根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：

1 建立医务人员手卫生制度

科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。

1.1掌握洗手指征 接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。

1.2严格按六步洗手法洗手 消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。

2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。

2.1环境改进 本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心 第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。

2.2建立清洗制度 改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。

2.3建立检查包装制度 每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。

2.4建立消毒制度 消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能 ，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。

2.5建立无菌物品存放制度 无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。

2.6建立外来器械管理制度 建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。

3 建立追溯制度

3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。

3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。

3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。

3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。

4 建立召回制度

4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。

4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。

4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。

4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。

5 质控员工作制度

本科质控员每天对供应室各个工作环节进行实时控制。

5.1每天检查清洗区的清洗流程、清洗剂的种类、浓度和剂量是否合格、清洗质量是否合格。

5.2抽样检查包装区各种器械的清洁度、光亮度，器械吻合度等进行检测登记。

5.3对消毒区进行抽样检查包的质量、体积是否合格、高压灭菌的质量是否合格进行登记。

5.4每天抽查无菌物品包装的外观质量及摆放情况等，并登记检查结果。每周抽查2-3个无菌包进行细菌培养，登记培养结果并把结果反溃给无菌物品管理员。

5.5每天收集各种物品在临床科室的使用情况及时间、使用结果、患者情况等。

6 总结

我院对医院消毒供应中心进行质量持续改进后，有效地控制了医院因使用无菌物品而引起的医院感染。通过调查发现我院进行质量持续改进后没发生过因手术或使用其他无菌物品而发生的医院感染，我院的医院感染率在2012年同期基础上总体下降了85%。这说明在医院消毒供应中心进行质量持续改进是非常重要。

9.医院管理持续改进报告 篇九

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分40分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

1、医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并已落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

1、中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维。

2、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不到位。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。

和明月镇、常乐镇、回水乡进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。

2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相 1 关视频会议,接受远程技术指导。

二、队伍建设（60分，得分51.5分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。

1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

4、临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。

5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例未能达到0.4:1；

2、ICU护理人员与床位数的比例达到2.5:1；

3、手术室护理人员与手术间之比达到3:1。

（三）每认真开展以中医药知识与技能为主的医师考核工作。并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师参加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径—22个专业95个病种》，制定我院的临床路径培训计划，并适时在院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工作。

3、医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，并适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%，但技术档案内容不够全面。

5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定了培训计划，定期考核，措施落实基本到位。但对中医护理方案的了解不够。

三、科室建设与管理（180分，得分166分）

（一）医院名称和科室命名规范

1、医院和临床科室命名符合规定。

2、医院张挂的荣誉称号符合规定。

（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、门诊、病房、急诊的设臵、设施基本符合相关要求。

2、人员结构欠合理，科室主任、护士长配备能满足科室建设与管理的需要。

3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求。

4、按照相关要求开展中医特色服务项目。

5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。

6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、3 中医综合治疗。

1、按照《中医医院医疗设备配臵标准》有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备，全院13类26个品种的中医诊疗设备。

2、开展中医医疗技术项目≥45种。

3、今年1-6月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

4、门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数达到了开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗区建设符合相关要求。

（四）门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

1、暂无常年应用的医疗机构中药制剂。

2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥58%。

3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥28.5%。

（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设

1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

2、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

3、中药候药区有宣传中医药相关知识。

（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。

1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。

2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

3、制定了2个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。

4、收集整理治未病服务的健康管理资料。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分533分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

1、住院科室积极开展中医临床路径工作，每科室实行中医临床路径管理的病种达1个以上，全院达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

2、医院为保障临床路径工作的实施，制定《蓬溪县健顺王中医（骨科）医院临床路径实施方案》，保障中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。

3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种；每从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径工作实施情况。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。

3、大多数中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。

2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护，但执行不够全面。

3、各科室至少开展了3项以上中医护理技术。

五、药事管理（60分，得分54分）

（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。

1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。

2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。

3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书复印件存档备查。

4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。

5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。

（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种达到304种。

（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

1、没有配备专职从事临床药学工作的药师。

2、按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。

3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。

4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

5、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。

六、其他（110分，得分97分）

（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。

1、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

2、医院2014年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理，制定相关管理制度，保障信息化工作的实施。

（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值班报告制度等核心制度。

1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄来识别患者身份。

2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统，做到及时监管，发现问题，及时整改。

（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。

2、实验室进行生物安全分区不合理。

3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。

4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。

5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善。

（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训，制定了院内输血工作规范和流程。

2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。并认真组织实施。

（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

1、成立医院感染管理委员会，设臵独立的院感科，负责医院感染管理日常工作。

2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。

3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。

4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室等）分区、布局欠合理，不能完全符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供 8 连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

1、医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制，但措施落实不到位。

2、优质护理服务覆盖率达到60%。

3、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

（七）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题制定了整改计划和措施。

2、制定的整改措施正逐条实施，部分已落实到位。

七、存在的问题

根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下12条。

1、制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，但开展培训不够。

2、暂时没有加入国家中医适宜技术视频网络平台

3、病房护理人员与病区实际开放床位数的比例没达到标准

4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训的档案内容不全面，优质护理服务的措施到位不够。

5、对中医护理方案的了解和执行不够全面

6、无中药制剂

7、门诊处方中，中药处方比例只有58%；中药饮片处方占门诊处方总数比例只有28.5%。

8、个别医生需提高正确应用中医诊疗方案

9、医院的人员结构配臵欠合理，暂时没有配备专职从事临床药学工作的药师。

10、抗菌药物使用强度（DDD）、门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率均高于国家标准。

11、重点部门布局不符合院感要求，实验室生物安全分区不合理。

12、对医院评审中发现的问题,因房屋条件有限等原因还没有完全整改到位。