中德医疗保险制度

中德医疗保险制度（共10篇）

1.中德医疗保险制度 篇一

职工医疗保障制度实施办法

第一章总则

第一条医疗保险制度的建立，是保障职工的基本医疗需求，也是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。职工医疗保障是由《基本医疗保险》、《补充医疗保险》、《大病医疗保险》构成，实行统筹基金和个人账户相结合的管理模式。

第二章基本医疗保险IC卡个人账户和统筹基金的建立

第二条IC卡个人账户基金的建立

（一）在职职工缴费率为本人上年工资总额的9%，其中个人缴纳的2%基本医疗保险费，全部划入IC卡个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费7%的部分，一部分用于建立统筹基金，一部分按年龄段划入个人IC卡账户。

（二）退休职工及建国前老职工基本医疗保险基金的建立。其缴费基金：男职工75岁，女职工72岁由单位一次性缴市医保中心，再按养老金的5.5% 按月划入到个人IC卡的账户中。

第三条统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的9%，减去划入到个人IC卡账户基金的部分而建立起来的。由市医保中心直接管理，各定点医疗机构（指定点医院、门诊特定病种定点单位）按照市医保中心的管理规定执行。

第三章补充医疗保险个人账户和统筹基金的建立

第四条补充医疗保险基金分为统筹和个人账户两块，全年一次性进账，由人力资源管理部门提供职工的上一年工资或养老金总额。公司医院根据总额的4%建立个人账户基金和统筹基金，具体参照原省电力公司补充医疗保险基金的管理模式进行管理。

第五条个人账户基金的建立

（一）在职职工按本人上年工资总额4%的一部分，再按年龄段划入到个人账户中。

（二）退休职工及建国前老职工按本人上年养老金总额4%的一部分，再按退休性质划入到个人账户中。

第六条 统筹基金的建立

统筹基金是根据职工上年工资总额或养老金总额的4%，减去划入到个人账户基金的部分而建立起来的。用于住院病人和医保特定病人个人自付部分的金额按比例报销，属于个人自费部分的费用不得进入统筹基金报销。

第四章大病医疗保险基金的建立

第七条大病医疗保险基金公司给职工每人每年缴纳96元，由人力资源管理部门划拨到公司财务管理部门的账户中，公司医院参照《淮安市大病医疗保险管理模式》独立管理。

第八条职工因病住院当年所发生的医药费超出基本医疗保险最高支付限额3万元以上、15万元以下，由大病医疗保险基金中支付90%，个人自付10%。凡基本医疗保险规定属于个人自费部分的金额，不得进入大病医疗保险基金，均由个人自付。

附则

第九条基本医疗保险解释权在淮安市医疗保险基金管理服务中心。

2.中德医疗保险制度 篇二

一、教师资格制度

世界各国对从事教育教学的人员有着严格的资格限定, 并以此作为提高教师素质的必要手段。教师资格限定一般有两方面内容:任职人员必须达到一定的学历水平并取得相应的教师资格证书, 另外, 部分国家还规定取得教师资格的人员必须经过一定期限的试用期。

1. 教师学历

从1978年起, 前联邦德国的中小学教师就一律由综合性大学来培养, 学生在读完大学二年级课程取得合格的学分后, 才能申请选修师范专业, 取得了师范专业规定的足额学分, 才能申请教师资格证书。因此, 德国的中小学教师至少已是本科学历。

与德国相比, 我国对中小学教师的学历层次要求相对要低些, 同时合格率也不高。《教师法》规定:小学教师应当具备中等师范学校毕业及其以上学历, 初级中学教师应当具备高等师范专科学校或者其他大学专科毕业及其以上学历, 高级中学教师应当具备高等师范院校本科或者其他大学本科毕业及其以上学历。但由于我国教师需求量巨大, 同时高等师范教育多元化发展, 中等师范学校还处在逐步取消之中, 加之我国基础教育薄弱, 发展不平衡, 师资分配不平衡, 因而广大中小学还存在一些学历不合格的教师。统计数据显示:2005年普通小学、初中、高中专任教师学历合格率分别为98.6%、95.24%、83.46%, 比2000年提高0.69、1.12、1.89个百分点。 (1) 同时可以看出我国中小学教师学历合格率呈不断上升趋势。

2. 教师资格证书制度

教师资格证书制度是师范教育法制化、专业化的体现, 是依法规范和管理师资培养工作, 加强教师素质建设的重要措施与保障。其根本宗旨和目的就是要通过法律形式来保障和提高教师的素质。

德国的中小学教师资格证书由各州颁发, 分为不同种类学校和不同教育阶段的教师资格证书, 前者包括基础学校教师证书、实科学校教师证书、高级中学教师证书, 后者包括初等教育阶段教师证书、前期中等教育阶段教师证书、后期中等教育阶段教师证书。在德国, 教师如果获得职业资格证书, 成为正式教师, 必须通过两次国家教师资格考试。师范生经过第一阶段的学习和见习达到相应条件后, 可申请参加第一次国家教师资格考试。考试内容主要由毕业论文、120分钟的书面考试、80分钟的口试 (试讲) 、短期见习等四方面的构成, 第一次考试合格者才能转入第二阶段学习, 同时取得国家见习公务员资格。第二阶段的学习结束后各州进行第二次国家教师资格考试, 考试内容包括: (1) 面对评委和考试委员会, 上两节公开课。 (2) 在4小时内当场撰写一篇有关教育理论的文章。 (3) 参加包括主修专业与辅导专业, 以及政治法则的3次口头考试。根据德国近年来的统计, 只有80%的实习教师能够通过第二次考试。第二次考试合格者就成为正式教师, 同时成为国家正式公务员。 (2) 目前, 德国由于文化教育各州自治, 各州在教师教育方面存在一定差别, 教师资格名称不尽相同, 但各州文化教育部长会议通过了协定, 基本上统一了教师资格考试, 为州际之间相互承认教师资格创造了条件。

我国从1996年1月1日起全面实施教师资格制度。为了妥善解决教师资格过渡工作的遗留问题, 进一步做好教师资格制度的实施工作, 从1997年7月原国家教委下发了《关于教师资格过渡工作中若干问题的处理意见》, 对教师资格过渡中的认定权限问题, 实施教师资格过渡中的范围问题, 未评聘教师职务的民办教师的教师资格过渡等问题, 教师资格中的学历问题专门做了规定和说明。经过各级教育行政部门和学校的努力, 按照《教师资格条例》和《教师资格认定的过渡方法》的规定, 教师资格过渡已于1997年基本完成。教师资格认定已通过试点在全国逐步推广。

我国的教师资格认定由各省市地区实施, 师范教育类专业毕业生提出教师资格认定申请, 学历达到相应的要求条件, 经汉语普通话等级测试, 思想品德鉴定和体格检查合格并且修学教育学、教育心理学两门课程成绩合格, 教育实习成绩合格方可获得教师资格, 非师范教育类专业毕业的人员还需提交教师资格认定教育学、教育心理学合格证书及教育教学能力测评成绩证明方可有望获得教师资格。在我国申请教师资格种类包括:幼儿园教师、小学教师、初级中学教师、高级中学教师、中等职业学校教师、中等职业学校实习指导教师六类。我国的教师资格认定是一个分阶段、各个部门协作认定、多过程完成的。然而发展性、客观性不够, 缺乏统一标准是其不完美之处。所以我国应尽快建立起一个统一的全国教师资格考核认定委员会。实施教师资格认定制度的一个重要内容就是要建立起一个高效的、专门的组织管理机构, 负责具体制定一套切实可行的考核与认定的措施方法。2001年教育部在北京师范大学教师培训学院设立“教育部教师资格认定指导中心”, 它作为教师资格制度实施工作的后援机构, 其主要职能与任务就是根据教育部的统一部署和工作要求, 承担实施教师资格制度的研究咨询、信息服务、证书管理和人员培训等具体工作。这一中心的成立多我国中小学教师资格证书制度的确立起到了巨大的推动作用。

3. 试用期制度

在国外许多国家, 中小学都建立试用期制度, 这是对获得教师资格证书的人员在进入教师队伍的“入口处”的考察。

德国初任教师要经历长达3年的试用期, 试用期满必须经过地方教育局督学及校长考核合格后才能取得永久的国家公务员资格, 此外, 教师还须接受定期 (4—6年一次) 的评估。

在我国, 在实行师范毕业生派任制度时, 师范毕业生毕业后即取得教师资格, 因而并不存在试用期制度。近些年来随着教学改革的进行, 各中小学校为了提高中小学教师的素质, 也采用了试用期制度, 试用期一般是一年。在目前我国教师聘任制改革中, 教师试用期有缩短的趋势。

二、教师任用模式

教师任用模式有教师派任制和教师聘任制。前者产生于我国的计划经济时代, 后者为世界上许多国家的中小学采用, 模式分为专业人员聘任模式和公务员聘任模式。

德国采用公务员聘任模式, 中小学教师是国家公务员, 享受同政府工作人员同样的待遇保障, 教师身份有国家法律的保障, 职业具有很大的稳定性, 一般都具有长期制甚至终身制的特点。但德国的中小学教师并不是一毕业就取得教师职业的岗位, 他们同样要参加由各地方教育委员会或学校举办的招聘活动, 合格者才会被聘用。

我国新中国成立以来的几十年中, 中小学教师任用采用派任制模式, 曾保证了我国的教育事业的正常发展, 为我国在社会主义现代化建设中发展教育事业作出了不可磨灭的贡献。但随着社会的改革与进步, 在新的历史时期, 派任制滞后于国家人事制度的改革, 日益与我国的整体社会改革及教育改革不相适应, 与我国社会主义市场经济体制改革不相适应, 影响了我国的基础教育向前发展。因此我国在20世纪80年代后期开始中小学教师聘任制的试点工作, 然后各省市先后进行教师聘任制的改革工作, 取得一定的经验。目前中小学教师聘任制的试点工作在全国范围内都已展开。但我国现在的中小学教师聘任制还不是完全意义上的聘任制, 某些地区还存在公开透明度不够、忽视教师教育劳动特点, 以及损害教师合法权利的缺陷和不足。

三、结论与启示

从以上比较可以看出, 德国教师教育有悠久历史和优良传统, 教师任用拥有一整套法律和制度保障, 实施过程中分工合理、权责明晰、步骤流畅, 有力地保证了德国教师队伍质量和中小学教育教学质量的提高, 但也存在着一些历史遗留的制度性缺陷, 如教师任用缺乏灵活性、教师工作不受校长管制等问题, 需要进一步解决。如何适应进程加快的欧洲一体化也将是摆在德国教师教育面前的问题。

与德国相比, 中国的教师教育起步晚, 基础薄弱, 教师教育体制不够健全, 一些工作缺失人文主义关怀, 损害教师合法权益, 有绝对化和片面性倾向。但也要看到我国的教师教育存在后发优势, 在发展过程中取得了一系列成就, 中小学教育质量的不断提高、新课程改革的顺利实施是有力的证明。

在当今世界教育改革的大环境中, 在我国社会主义现代化建设的关键时期, 在国内新课程改革的形势下, 教育对教师提出更高、更明确的要求。综合以上的比较研究, 我国的教师教育与发达国家相比有差距, 面临的形势更加紧迫, 任务更加艰巨。但机遇与挑战并存, 我们应该以此为契机, 立足自身, 依托世界, 放眼未来, 积极吸收和消化人类社会关于教师教育的思想结晶和创新之举, 系统全面提高教师教育质量, 力争实现我国教师教育的跨越式发展。

摘要：德国是教育史上最早开展教师教育的国家之一, 也是当今世界上教师教育制度发达和典型的国家, 拥有一套成熟、完善的教师教育制度。教师任用制度的比较和研究中德的教师教育, 进而探讨教师教育的规律和特点, 对指导和推动我国教师教育的发展有着深远意义。

关键词：教师任用制度,中国,德国,启示

参考文献

[1]王定华.德国基础教育质量提高问题的考察与分析[J].中国教育学刊, 2008, (1) .

[2]刘捷, 谢维和.栅栏内外——中国高等师范教育百年省思[M].北京:北京师范大学出版社, 2004, 4.

[3]黄甫全.新课程改革中的教师角色与教师培训[M].北京:人民教育出版社, 2003, 6.

[4]刘捷.专业化:挑战21世纪的教师[M].北京:教育科学出版社, 2002.

[5]王建平.德国教师教育的特点及启示[J].教学与管理, 2007, (7) .

[6]吴式颖, 阎国华.中外教育比较史纲 (近代卷) [M].山东:山东教育出版社, 1997, 8.

3.中德医疗保险制度 篇三

德中“双证融通”制度特色各异

德国“双证融通”制度主要体现在三个方面，即德国职业教育与职业资格培训课程的融合、职业教育与实践课程的融合以及职业教育与职业课程的融合。

一是职业教育和职业资格培训课程的融合。主要是指职业院校的学生在进行理论课程学习的同时，需要参加由各个行业协会主办的职业资格培训。例如，经济专业的学生在学习经济学理论知识的同时，还应该参加银行信贷职业资格培训；机械制造专业的学生还应该参加机械工业协会主办的机电工程师职业资格培训。

二是职业教育与实践课程的融合。主要是指学生入校之后就进行的职业培训，但是这种培训并不是为了获得职业资格证书，主要通过实习的形式来进行，通常被安排在假期或者指定的时间。学生可以去企业进行实习，通过实践培训可以获得相应的职业经验。

三是职业教育与职业课程的融合。主要是指学生在企业的实际操作与在职业院校进行相关课程学习的融合，学生可以采取边学习边从事相关职业活动的形式。德国职业教育的课程都是经过充分的论证才确定的，从而能够保证学习的内容更科学合理，保证职业教育的质量。同时，学生的实习成绩需要通过具有相关资质的部门进行全面的评估才能确定，从而可以提高成绩评定的准确性。

德国职业资格培训非常重视职业资格证书质量标准的可比性和透明性。职业资格证书的可比性主要是指学生在德国范围内的任何职业资格培训机构接受培训的过程中，都必须采用统一的成绩评定准则，从而能够确保成绩的公平性和可信度，提高成绩评定标准的权威性。德国职业资格证书的透明性可以体现在职业资格质量标准的合理性和公开程度，可以较好地反映社会经济以及企业发展的实际需求，

德国“双证融通”制度体现了“以理论知识为前提、将理论应用于实践”的办学理念，将职业资格证书和学历证书置于同等重要的位置。“双证融通”制度不仅应该保证理论课程的质量，同时也应该确保学生能够获得相应的职业技能，从而能够在实际的工作岗位上游刃有余。并且能够提高学生的学习兴趣，促进职业教育的快速发展。

相对于德国“双证融通”制度，我国大部分职业院校尽管已经推广了“双证制度”，但是仅仅是在培养计划中加入了考证环节，没有真正地实现“双证融通”，主要体现以下几个方面：一是中国高职院校还没有构建学历教育和职业资格证书融合的课程体系。二是高职院校的教学内容和职业要求不一致。三是职业资格证书制度无法体现核心的职业能力。四是教师队伍、教学资源不能符合职业资格证书制度的实际要求。五是学历教育的成绩评价和职业资格证书的考评不一致。

与之相比，近年来，我国高职院校相继采用了“双证书”制度，在一些国家级的职业院校，有90%以上的学生在毕业时可以同时获得职业资格证书和学历证书，一些职业院校也纷纷实施“双证融通”的试点。

然而，我国在开展“双证融通”制度的过程中，还有一些问题需解决，主要体现在以下几个方面。

一是高职教育的职业资格证书不全面，很多专业缺少与之对应的职业资格证书。

二是职业资格证书制度缺乏完善的规范，由于存在利益之争，不同政府办事机构、企业单位、行业协会以及社会团体都在开展职业资格证书的认定，使职业资格证书市场比较混乱，从而降低了职业资格证书的权威性和合理性。

三是应试现象在职业资格证书考试中普遍存在，各种职业资格证书存在竞争，资格证书的认定部门为了能够提高证书考试的通过率，设置了考试题库，只要将题库的题目背熟了，学生就能够顺利获得证书，从而使职业资格证书考试无法真正地反映学生的职业能力。

四是职业资格准入制度不健全，高职院校的学生对参加职业资格证书考试的兴趣不足。

对我国高职发展的启示

健全高职院校人才培养体系，培育“双证融通”的社会环境 我国高职院校要想真正实现“双证融通”制度，必须培育“双证融通”的社会环境。具体措施如下：

一是对企业的实际用人需求进行调查研究，掌握企业的动态、就业形势和企业对学生职业技能培养提出的新要求。二是加强毕业生跟踪调查，了解毕业生工作情况以及用人单位的反馈意见，使学校培养的人才更加贴近市场、更实用。三是加强专业指导委员会的作用，组建由用人单位专家、经理、行业部门地方政府主管、专业教师等组成专业指导委员会，定期召开会议，听取专家的看法和意见，对人才培养方案的制订（修订）进行论证，力求使人才培养方案更加贴近市场、更科学。

确保职业资格证书和专业对应，制定“双证”的质量标准 在关注人才培养应用性的前提下，应该使高职院校的学生能够实现可持续的发展。高职院校应该尽力将学历证书和职业资格证书的质量标准融合起来，转变传统上的仅仅是将学历证书和职业资格证书叠加的错误做法。为了能够确定学历证书和职业资格证书融通的质量标准，需要深化产学结合，高职院校应该积极调动产业界的功能，加强和企业之间的协作，关注行业协会以及企业的功能，聘任企业单位进行详细的职业分析，明确学生应该掌握的知识体系、具备职业技能以及拥有的素质需要，将专业和职业岗位对号入座，从而能够使职业资格证书适应职业岗位工作的实际，进而能够更加完善专业培养目标与质量标准。

加强“双师”型教师团队建设，构建校企间的多样化合作 为了能够顺利开展“双证融通”制度，应该构建一支完善的“双师”型师资团队。高职院校应该指派专业课教师到相关企业进行实践，和企业人员一同进行技术研发，从而真正了解企业的实际，掌握产品的实际研发过程，提高自身的实践能力。此外，高职院校应该从企业聘请相关行业的专业人士作为兼职教师，为学生讲授企业的实践课程。同时，高职院校应该积极组建校内实习实训基地，为“双证融通”创造有利的平台支持。高职院校应该和企业密切合作，真正掌握企业的作业流程和技术规范，学习企业实践中先进的管理经验，使校内实习实训基地和企业的实践环境保持一致，为学生提供一个良好的职业技能培训环境。通过校内实习实训基地可以培养学生的职业技能，提高学生的实践能力，让学生在真实的岗位工作环境中得到充分的锻炼。高职院校还应该积极寻求企业的帮助，在企业中开辟生产实习平台，并且能够实现长期的合作，使学生能在企业的实际工作环境中进行技能培训。通过高职院校和企业的多样化合作，为“双证融通”制度的顺利实施提供有利的支持。

创新评价方式，完善“双证融通”的考评制度 在开展“双证融通”制度的过程中，完善考评制度具有重要的作用，应该根据课程的形式进行多样化的考核。对于理论性的课程，主要进行知识应用性的考核，考试的方式可以采取问卷、案例分析等，通过答辩的方式对学生的调研结果进行考评。对于实践性的课程，高职院校可以寻求企业帮助，共同对学生的实践操作能力和管理能力进行综合考评；对于有职业鉴定的课程，可以利用职业资格考试标准对学生进行考试，学生可以通过考取相应的职业资格证书代替课程考试。

4.医疗保险城镇制度 篇四

我国的医疗保险制度建立于20世纪50年代。长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担;1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。

劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。

⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%;停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或死亡为止。

⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或死亡。时止。

⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担;医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。

公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付;但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。

合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。

1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。

因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。

5.医疗保险转诊转院制度 篇五

一、基本医疗保险转诊转院规定

1、二、三级医疗保险定点医疗机构，根据病情需要可以办理转诊转院手续。

2、医疗保险参保人员转诊必须转往医疗保险定点医疗机构就诊，不得转往非医保定点医疗机构就诊。

3、医疗保险参保人员可以直接到自已选定的二、三级医院及定点中医及专科医院就诊，不需要办理转诊。参保人员如发生以下情况需办理转诊转院手续：

（1）因病情需要转往参保人员未选定的二、三级定点医疗机构就医；（2）参保人员在我院住院期间病情需要转往其他定点医疗机构连续住院时（不另收起付线）。

4、转诊时须由科主任或副主任医师以上的医师填写全市统一的《医疗保险转诊单》，医院医疗保险办公室盖章核准后方可办理转诊手续。

5、《医疗保险转诊单》由转诊医生逐项填写齐全，一式两联。

6、公务员医疗补助人员因病情需要转诊转院，除需在转诊医院盖章后，同时应到医疗保险中心盖章核准后方可到接诊医院就诊。

7、对于外地转来的医疗保险参保人员，应认真执行身份核实登记，严格执行医疗保险管理的各项规定，执行日清单制，使用山西省财政厅监制的《山西省医疗单位医院医药费统一收据》，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。患者出院后医院提供报销所需资料，在转诊单上加盖我院印章，以便外地参保患者返回参保地可以及时享受参保待遇。

二、公费医疗转诊转院规定：

1、享受公费医疗人员，因我院条件限制，需转往上级医院或专科医院就诊时，须由科主任或副主任医师以上人员填写全市统一的《公费医疗转诊单》，医疗保险中心盖章核准后方可就诊。

2、《公费医疗转诊单》一式三联。其中A联、B联由转诊医生逐项填写清楚，C联由接诊医院填写。

3、对于外院转来的公费医疗人员严格按照公费医疗管理的有关规定执行，执行日清单制，使用山西省财政厅监制的《山西省医疗单位医院医药费统一收据》，做到“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”。

4、急诊转诊：对符合急诊范围并有治疗需要的患者，我院给予先行到其他医院住院治疗，然后由家属在我院办理紧急出院手续，3日内到医疗保险中心登记备案。

太原市类风湿病医院

医保科

6.职工基本医疗保险制度 篇六

各市、县、自治县人民政府，省府直属有关单位：

《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革的规划方案》业经省人民政府同意，现印发给你们。加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是国务院部署的今年必须完成的重大改革任务。各地必须高度重视，精心组织，按规划方案要求，结合本地本单位实际认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请及时迳向省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室反映。

7.荷兰医疗保险制度改革研究 篇七

荷兰于1964年建立社会医疗保险制度,保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等。虽然社会医疗保险在荷兰是法定保险,但高收入人群可选择参加商业医疗保险,公务员还有专门的医疗保险计划,医疗保险体系呈现“碎片化”格局。截至2004年,荷兰社会医疗保险覆盖约63%的人口,商业医疗保险覆盖约37%的人口。

荷兰传统医保制度存在以下问题:首先,基本医疗保险的“分裂”影响了医疗保障的公平性。一部分人能享受价格相对低廉的社会医疗保险,另一部分人却只能购买价格相对昂贵的私人商业保险,导致社会不公。其次,医疗卫生体系面临着“制约不足、效率低下”的问题。民众难以更换保险提供者(尤其是加入社会医疗保险的民众);医疗保险提供者对医疗服务提供者缺少制约动力;医疗服务提供者没有压力改善服务的质量与效率,患者经常要花费很长时间等待就诊;患者在缴纳保费之后无需再支出医疗费用,容易产生医疗服务是“免费”的认识,失去控制医疗开支的积极性。基于以上原因,再加上人口年龄结构老龄化、医疗新技术的应用等,2005年,荷兰医疗卫生总费用约670亿欧元(人均约4000欧元),约占GDP的10%。

2 2006年荷兰实行医改

2004年底,荷兰国会通过新的医疗保险法案,决定从2006年进行医改。荷兰的医疗保险改革推行“有管理的市场竞争”,主要特点是充分发挥商业保险作用,引入商业保险机制参与社会保险管理,将法定医疗保险交由商业保险公司经办,参保人自愿选择保险公司、全科医生和医疗机构。保险公司可以选择医疗服务“供方”,并可通过谈判与医疗机构协商医疗服务收费,督促医疗机构提高医疗服务水平。

围绕医改,荷兰先后出台了近800部与医疗保险相关的法律、法规,对医疗保险筹资、医疗服务、待遇支付等各环节规定了详细的标准和经办流程。

2.1 整合医疗保险制度。

将原先针对不同人群的分散的医疗保险计划合并为一个共同的计划,规定所有荷兰公民都必须参加医疗保险。按照医改法案,18岁以上的就业人员由雇主和个人共同缴纳保费,18岁以上自由职业者和灵活就业人员由个人缴纳保费,18岁以下公民由政府缴纳保费,困难群体参保还可以得到政府补助。

2.2 商业保险公司承办医疗保险。

医改法案将医疗保险分为基本医保和非基本医保,均由商业保险公司经营。基本医保保额由政府决定,保险公司收取,参保人不分年龄、性别、收入、健康状况,缴纳的金额基本一致,保险公司不得区别对待和拒保。政府医疗保险局筹集建立医疗保险风险平衡基金,调剂各商业保险公司因承保对象年龄、性别、健康状况等个体差异而引起的财务风险。

对基本医保之外的保障项目,保险公司自主定价,民众自愿购买,保险公司可以拒保。

2.3 医保经办引入竞争机制。

荷兰在医疗保障领域引入竞争机制,赋予民众对保险公司的选择权,通过竞争来改进服务和降低成本。为保障有效竞争,政府建立衡量医疗保障和医疗服务的指标体系,健全医疗卫生信息批露制度,引导民众对保险公司进行选择,确保市场机制发挥作用。

2.4 保险公司参与医疗服务定价。

2006年之前,荷兰的医疗服务价格由政府决定,改革后变为部分市场定价。对规定范围内的医疗服务项目,保险公司可与医疗服务提供方通过谈判定价。目前,约34%的医疗、护理服务和15%的初级保健项目实行市场定价;56%的医疗、护理服务、85%的初级保健以及100%的长期护理项目仍由政府定价。另有10%的医疗、护理服务未规定具体定价方式(主要是教学医院收治的疑难杂症)。

2.5 鼓励民众对自身健康进行投入。

荷兰医改法案鼓励民众关注自身健康,为自己健康投资,减少不必要的医疗支出。法案规定,如果某人一年中的医疗花费低于255欧元,那么其当年支付的基本医疗保险费用中的一部分就可以转作下一年的保费,从而节省部分保费支出。政策实行以来,大约有400万人的保费被部分转入下一年度。

2.6 完善全科医生制度。

全科医生承担了大量的公共卫生职能,包括健康教育与咨询、初级的诊疗、简单的外科手术等。全科医生扮演了公众健康的“看门人”角色,缓解了大医院的压力,减少了医疗资源的浪费,提高了荷兰医疗体系的效率。据统计,在向全科医生寻求治疗中仅有约6%的患者转诊到大医院。

3 对荷兰医疗保险改革的看法

从近年的情况看,荷兰医疗改革发挥商业保险作用,在医疗保障和医疗服务领域引入“有管理的竞争”的做法具有明显的制度合理性,并取得了一定的成效。

3.1 有助于兼顾医疗保障的公平性与多样化需求,并形成良性的激励机制。

荷兰医改统一了之前“因身份而异”的医疗保险制度,规定了统一的医疗保险缴费标准和基本医保待遇,要求保险公司不得对投保人“区别对待”和因既往病史“拒保”,有助于满足社会对医疗保障制度公正性要求。同时,荷兰医改通过经济等措施鼓励民众对自己的健康负责——即“少生病、少花钱”,保险公司可以提供基本医疗保障之外的“扩展包”,即民众可以通过缴纳更高的保费购买更全面的保障——即“多花钱、多保障”。这种权利义务对等、多投入多回报的制度有助于引导民众关注自身健康,并满足社会对医疗保障多样化的需求。

3.2 合理界定政府责任,动员社会资源参与医疗保障体系建设,实现可持续发展。

从世界范围内看,在采用国家保障模式的“福利制”国家,普遍存在医疗服务质量不高、效率低下、浪费严重等特点,并且财政不堪重负,难以为继。这些国家的医疗保险体制普遍引入商业保险公司参与,荷兰医改将医疗保险全部交由私营保险机构经办不是简单的将社会医疗保险私有化,而是政府借用商业保险公司力量办社会保险,为全体国民提供医疗保障服务。政府的角色从市场直接参与者转变为保证公平、维护市场有效竞争的监管者,更好发挥规划引领、监督管理、平衡制约的重要职能。

近年来,在荷兰医疗筹资体系中,商业健康险筹资占比约为45%,政府筹资比例约为42%,现金和其他来源筹资占比约13%,商业健康保险在医疗体系的筹资中扮演了重要角色(见图1)。

荷兰医改有效调动政府、商业机构和个人等各方面资金和资源参与医疗保险体系,合理界定了政府在其中承担的责任,有助于维持国家医疗体系长期可持续发展。

3.3 通过竞争改进医保服务水平,提升民众满意度。

荷兰医改扩大了民众对医疗保险提供者的选择权,投保人的选择压力有效促进了保险公司改变保障服务水平。据统计,2006年18%的投保人更换了保险公司,近年来,平均每年约有3%-5%的人选择更换保险公司。有资料显示,荷兰民众对医疗体系的满意度在欧洲排名第二,排在第一位的奥地利和分列三、四的法国、瑞士等国也均采用与荷兰改革后类似的医疗保障模式。

荷兰医改的做法引起了全世界的广泛关注,奥巴马政府在制定美国医疗保险改革法(Health care reform in the United States)时专门派代表团考察了荷兰的医改,并吸收借鉴了荷兰医改的一些内容。

4 争议与思考

目前,对荷兰医改最大的质疑是这种改革并没有控制住日益上涨的医疗成本。2006年以来,荷兰卫生总费用支出每年仍有约5%的增速。2009年和2010年荷兰卫生及福利开支约占其GDP的15%(见图2)。

由于医疗费用上涨、医疗保险福利存在能上难下的刚性特征,医疗费用的控制涉及患者、医疗服务提供者(医院、医生)、医药企业、保险公司等多方面的利益,受到国家公共财政分配、债务、税收、金融体制等制度环境和国家的投资、消费、就业等诸多因素影响,医疗保险改革牵一发动全身,需要综合考虑,仔细权衡。

参考文献

[1]刘建辉.由公转私的荷兰新医改[J].经济,2007.6.

[2]刘京京.荷兰医改镜鉴[J].财经,2009.22.

[3]刘晴.荷兰医改启示:有管理的竞争[J].中国社会保障,2011.1.

8.医疗保险制度弊端有待完善 篇八

医疗保险是社会保障体系中重要组成部分，建立健全多层次，覆盖全社会并与当地社会经济发展和广大老百姓承受能力相适应的医疗保障体系，对维护社会稳定，减轻政府和企业的社会保障责任，深化企业改革具有重要意义。国家有关部门再次强调要实现90％以上的地市建立起城镇职工基本医疗保险制度，这标志着由政府和企业包揽的公费、劳保医疗制度将在年内终结，新医保制度将实行由个人和企业共同负担基本医疗费，并将确定起付线和封顶线。这样，对于社保医疗无法保障的部分，人们都迫切需要通过商业医疗保险来弥补。医疗保险改革是社会保险改革中最为复杂的一种，这是因为，医疗保险不仅涉及到医疗供需双方、医疗保险机构，而且涉及到医药产品生产和销售等各个方面的关系。所以医疗保险改革虽然取得了巨大成就，但是也还存在许多问题。

1公费医疗药品销范围不够合理

(1)个人自负比例较低的甲类药品范围较窄销范围将药品划分为不同销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能销70％，乙类要在扣除10％之后才能销70％，实际上只能销63％。甲类药品比例仅占30％。假如把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25％。如此少的可报销的比例会给患者带来很大的经济负担，尤其是长期有病的患者。

(2)甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

(3)少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

2具体操作有诸多不便

2.1账、转院手续烦琐。账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2.2结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。据调查，每个病人结账最快的要40分种，复杂点的要半天时间。

2.3对非凡病种病人的处理缺乏灵活性。一是要求申请者到医保中心见面；=是要求提供近期切片检查告。第一点尚可理解。第二点对癌症恢复期病人来说，则很难做到。因为不可能为提供一个报告又去开一刀，所以有的患者只好作罢。

2.4对参加医保的病人硬性规定诊疗地点，不利于患者及时治疗。

3医疗单位工作难度加大

医疗改革给患者提供了看病时“货比三家”的条件，对医疗单位来说，则面临很大的挑战。非凡是在医保配套服务方面，给医疗单位增加了一定的负担与难度。

3.1经济负担增加。医院要增加投资，如从事医保工作人员的工资，增设一个科室每年的日常消费等等。

3.2工作量增加。实行医保后，从医生到一般工作人员在加强业务学习的同时，还需加强医保知识的学习。药品、特检、特治、一次性医用材料、腹腔镜手术费、服务设施等有1500多个品种或项目都需要不同人员把握，最多的一个项目需分类三次。这些都在一定程度上增加了医疗单位的工作量。

3.3扩大医保就诊网点难度较大，电脑联网费在很大程度上制约了就诊网点的铺开。

4医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦

4.1医保机构下达的费用控制定额，医疗单位执行起来有难度。医保机构以收定支，对参保医院分别下达了床位周转率和住院金额两个指标。为确保完成任务，医院将指标分解到各科室，但从执行情况看，难以达标。其原因主要是近几年住院的危重病人比例呈上升趋势，费用飚升，难以控制。仅以费用中等的乙肝治疗为例，如用效果比较好的干扰素，一个治疗周期就需4500元左右。

4.2医院对医保机构扣结算预留金意见较大。医院与医保中心结账，需扣10％的结算预留金，视该单位医保工作业绩好坏、年终评选结果再考虑返还。医院普遍认为，此种做法严重影响其流动资金周转和正常业务工作的开展，对此小医院反应最为强烈。

4.3医护人员与患者矛盾增加。由于医保宣传力度不够，一些患者对医保政策、医保用药不甚了解，加之对检查项目公费范围减小、自负金额增加的情况不清楚，医务人员的解释工作不到位，医护人员与患者之间的纠纷时有发生。

5一些费用收取欠科学

5.1住院“门槛费”的收取标准过高。近年来，除行政机关和少数事业单位略为加薪外，大多数单位收入减少，这实际增加了个人负担比例。

5.2退休人员和非凡病种中的癌症患者在治疗费用上负担较重。在医保之前，退休职工的医药费95％，癌症病人全。实行新政策后，经济负担增加。

6参保单位对患者支持不够

部分单位职工还反映，一些单位认为参保了，就无承担解决职工其他问题的义务，参保单位把责任推到了医保部门。近年来不少单位经济效益较差，而医保在原来公费医疗的基础上自负比例又作了较大的提升，收入减少和支出增加，使群众的经济和心理承受能力受到冲击。个别经济效益较差的单位还有拖欠保险费用的。

9.医疗保险基金管理制度 篇九

一、责任单位

医疗保险管理办公室财务办

二、责任人

责任人：吴天成；承办人：邹志平

三、承办事项依据

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。

四、承办事项所需的要件

1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。

通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。

2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，1

按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。

统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。

五、办理程序

（1）基金收入环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。

（2）基金支付环节

根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。

财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。

(3)基金核算

①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。

②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。

③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。

④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

⑤终了前，根据本基金预算执行情况和下基金收支预算，编制次年的基金预算；终了后，编制基金决算报表及财务报告，并逐级上报。

⑥建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。

六、监督检查

科室内部对本制度的执行情况进行经常性的自检自查；局机关党委对本制度执行情况进行监督检查，每半年不少于一次；通过公开公示的形式接受社会监督。

七、责任追究

10.医疗保险管理制度[推荐] 篇十

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5、出院带药严格按规定执行。

（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。

1、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，1 避免一人多号或一号多人的情况发生。

2、患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

3、实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

4、医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（四）药房管理制度

1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和江苏省集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3、确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（五）财务管理制度

1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按南通市、海安县医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与县医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向县医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6、参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（六）信息管理制度

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行海安县政府及海安县社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与海安县医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确。

9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

4（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。（5）医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。（6）建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群因抢救或确因病情需要使用贵重及自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人或者科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的； ②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的； ④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的； ⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；

⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《海安县职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗 费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班 了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：