二级中医医院等级评审病历书写重点要求

2024-07-03

二级中医医院等级评审病历书写重点要求（共6篇）

1.二级中医医院等级评审病历书写重点要求篇一

中医院等级评审中要查阅的病历、处方及辅助检查报告单

第一部分

第三章、临床科室建设

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。(5分）

抽查本年度5份归档病历。

3.2.5及时开展病历讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（5分）

抽查5份讨论病历。

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（4分）

抽查3份运行或归档病历。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。(4分)查阅相关资料，抽查5份手术病历。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。（4分）

抽查2个科室，每个科室抽查2份运行或归档病历。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》）。（25分）

抽查近1年10份归档病历，抽查近1年20张门诊饮片处方。3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（12分）

抽查近1年10份归档病历（辩证使用中成药或中药注射剂），抽查近1年20张中成药处方（合理配伍，符合联合用药原则，使用剂量、用法正确）。

3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。（7分）3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。（2分）

查阅上年度统计资料，并抽查核实。查评审前一年度报表；评审当月某天的处方，也许再抽查另一天。（中成药和西药在一张处方按中药处方计算，计算时分别记录中药处方和处方总数）第四章、重点专科建设

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。（6分）

查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。（6分）

抽查3份运行病历。

4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。(4分)查阅相关资料，检查代表性2份病历。第五章、中药药事管理

5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。（2分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查10张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。

5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。（5分）

查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的

中药饮片处方20剂。

5.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（2分）

查阅相关资料，并抽查2份病历。第六章、中医护理

6.2.1制定中医护理常规并组织实施.。6分)现场抽查2个病区的相关资料。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辩证施护内容。（4分）

抽查2份相关记录，并实地考查。第二部分、患者安全

2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（3分）

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历 5份。

2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。（3分）

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。第三章、医疗质量

三、（一）临床检验质量管理

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

（二）医学影像质量管理

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。（3分）

抽查近1年X线影像、超声检查各1份报告和片子。

四、（一）手术治疗管理

3.4.1.2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。（5分）

查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。（3分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。

3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（3分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.1.5.1术后首次病程记录于术后及时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由第一助手写，主刀签名)。(3分)抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

3.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。（2分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。

（二）麻醉治疗管理

3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。（4分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意(包括治疗风险、优点及其它可能的选择)。（2分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。（2分）

抽查近1年3份手术病历（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与流程，并按规定进行麻醉效果评定。（2分）

查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。

（四）输血管理

3.4.4.1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（2分）

查阅相关资料，实地考查，抽查5份运行或归档输血病历。3.4.4.2.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。(2分)抽查5份运行或归档的输血病历。

3.4.4.3.2制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。（1分）

查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

3.4.4.3.3制定控制输血感染的方案与实施情况记录。（1分）

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

五、病历质量管理

3.5.4.2建立出院病案信息的查询功能.(1.5分)实地考查，并抽查近1年3份归档病历。第四章、药事管理

4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。（2分）

查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。

4.2.2……处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称……。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。（4分）

抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。

4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。(2分)查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。

4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分）

查阅相关资料，并抽查2份病历。

2.中医病历书写的基本要求篇二

1、病历成为记录法律依据的文书。（1）、内部责任分配认定依据。（2）、医疗纠纷认定的依据（3）、对第三者的证据。

2、医疗病历成为病人隐私信息的载体（重新认识病历信息的私密性）

3、医疗病历也为其他管理服务

（1）越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据。（如医嘱单）

（2）一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容。

病历是病人疾病发生、发展情况、疾病诊断、检查和治疗情况的载体。一份好的住院病历，能够充分反映病人的疾病情况和医院的诊疗技术水平。更能够为医院开展科学研究、病历总结提供原始资料。同时，对于以后发生的医疗纠纷，也能够为医院证明无过错的有力证据。各类记录都要有医生签名，对病人进行有创伤治疗操作，应当向患者说明医疗风险，先请患者签名，操作医师在获得患者知情同意后签名，病历应当包括能够确定患者身份的证明资料，准确的姓名、年龄、病案号等信息，进行的每一项检查或治疗都有相应的记录。

中医病历书写的基本要求

1、中医病历的特点

中医病历

手写病历

电子病历

门诊病历

患者手中

急诊病历

医院患者手中

住院病历

医院手中

病历：包括文字、符号、图表、影像、切片等（第1条）中医病历：记录中包括望、闻、问、切及查体（第2条）

中医病历书写：中医术语的使用，依照相关标准，规范执行（第6）条

2、中医病历书写的概念

第2条中医病历书写是指医务人员通过望闻问切及查体辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（不仅是望闻问切的文字记录，也包括图表、影像及电子资料。

3、中医病历书写原则

第3条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第6条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

第9条病历书写采用24小时制记录（比2002版相比，增加了规范）

4、中医病历书写要求

第4条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（包括门诊病历）不能使用圆珠笔第5 条病历书写应当使用中文，（通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文）第6条中医术语的使用依照相关标准规范执行。（使用中医术语）

第10条病历书写中的诊断，包括中医诊断和西医诊断（中西医双诊断）

5、中医病历书写的诊断要求（第10条）1）包括中医诊断和西医诊断 2）中医诊断包括疾病诊断和证候诊断 3）中医治疗应当遵循辩证施治的原则

（于2002版相同，中医病历必须双诊断，包括门诊病历）

6、知情同意书（第11条）

患者本人

一般情况

患者家属

知情同意书

授权委托人

紧急情况

医疗机构负责人

中医门（急）诊病历的分类

第14条门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。（于2002版相比，初诊和复诊病历记录要求中都增加了中医四诊，书写治疗意见时要注意理法方药的统一。

1、中医门诊病历的注意事项 1）诊断严谨，诊断依据要充足。2）要体现中医症状及辨证施治。3）开中成药是要注意理法方药的统一。

需手术治疗要求中医保守，要签知情同意，该检查患者不查，病历上一定要记录，最好签字。中医门诊病历书写要点

1、主诉：主要症状十时间（最好是中医症状，体现诊断）

2、现病史：发病原因、诊疗经过（中医十问歌）

3、既往史：重点糖尿病史、传染病史、过敏史、手术史、外伤史、家族史、妇女包括月经史及生产史。

4、诊断：中西医双诊断（包括中医辨病与辨证）

5、理法方药统一：治疗与诊断相符、成药要注意含糖药，注意中医汤药与成药的十八反、十九畏。

6、医嘱：饮食禁忌，定期复查、随诊中医门诊病历中西医相关内容的体现

1、现病史：外院诊断及主要化验结果

2、查体：必要的西医检查—诊断依据之一

3、辅助检查：该查的如不查，需要患者签字或记录

4、诊断：诊断依据不足不随便确诊。

5、处理：不与诊断产生矛盾，诊断是否都处理

6、注意中西医合用时的相互作用

1、在西医病历基础上规范了中医内容现病史：中医十问歌

中医望、闻、问、切：记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象拟似讨论：中医辨证施治依据与中医鉴别诊断，中西医诊断中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

2、对病历中关键内容的要求更加具体现病史：五个层面（具体）十中医十问歌

诊疗规划：提出具体的检查，中西医治疗措施及中医调护。各种病程记录：如对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。各种病历讨论：具体讨论意见及主持人意见。

3、更注重时间的准确性入院记录：入院时间，病程时间

病程记录;病程8小时以内，一般病程至少3天记录一次主治医师查房记录：48小时内

会诊记录：一般会诊48小时

急诊会诊10分钟内

4、从法律层面来看更严谨

知情同意书：对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。手术同意书：患者签署是否同意手术

紧急抢救无签字避责：为抢救患者，法定代理人无法及时签字时，可有医院负责人签字。

输血知情同意书：由患者签署同意输血。

5、新增了部分内容

麻醉同意书

输血治疗知情同意书有创诊疗操作记录

麻醉术前访视记录

麻醉术后访视记录

手术安全核查记录

病重病危通知书

打印病历内容及要求

6、取消了部分内容：一般护理记录（减少了医患记录矛盾的几率）

严格的时限要求

病历必须在规定时间内完成

首次病程

8小时

住院记录

24小时首次查房

48小时

出院记录

出院24小时手术记录

术后24小时

术后记录

术后即刻阶段小结

住院满月当日

抢救记录

抢救后6小时死亡记录

死亡后24小时

死亡记录

死亡后一周

病历签名的要求

1、所有签名必须手写，不得打印。

2、决不允许代签名。

3、签名者必须有执业资质（那怕是一张化验申请单）签名问题可以造成巨额赔偿

3.二级中医医院等级评审病历书写重点要求篇三

1．4．1．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

1．4．3．2编制各类应急预案。（★重点）

1．4．4．1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。

2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

4．8．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。4．9．3．1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。

4．14．2．4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

4．14．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

4．15．2．5 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

4．15．2．8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。

4．15．2．9实验室建立化学危险品的管理制度。

4．17．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。

4．20．2．4 有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。

4．21．3．1 掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

4．25．6．1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。

4．22．5．2 有明确的事故应急预案。可选

4．22．6．1 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．23．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。5．3．5．2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。

5．4．6．1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

5．5．1．3．手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

5．5．2．3．规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

5．5．3．1．有新生儿病室工作制度、护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。

6．4．5．1贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6．5．4．2 加强信息系统运行维护。

6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点）6．8．3．3有突发食品安全事件应急预案。6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。6．8．7．1 消防安全管理。（★重点）

6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★重点）

6．9．6．3建立全院保障装备应急调配机制。

预案有如下条款：

1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★重点）

2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。

3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。

4．2．4．3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。

4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

4．3．3．2 有新技术准入与风险管理。

4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

4．5．2．6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

4．12．3．2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。

4．13．4．1 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

4．15．2．9 有药品召回管理制度。

4．19．1．3 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。

4．19．4．5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★重点）

4．19．5．3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。4．20．3．3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。

5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

4.二级中医医院等级评审病历书写重点要求篇四

一、手卫生（实地访视、抽查操作考核、调查访谈）

（一）手卫生依从性（实地访视）

观察手卫生依从性：医务人员在五个手卫生指征下（接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触病人周围环境后）均应进行手卫生。手卫生依从性应≥95%。

（二）手卫生正确性（抽查操作考核）

抽考科室医务人员六步洗手法：不管在流动水下洗手还是用速干手消毒剂进行手消，均应按六步揉搓法进行揉搓；流动水下洗手时六步揉搓至少15秒；同时，在流动水下洗手后应进行干手。手卫生正确性应≥95%。

（三）手卫生设施的配备情况（实地访视）

应配备流动水洗手设施、洗手液、干手物品或设施、速干手消毒剂、手卫生宣教图等手卫生设施，且洗手设施均合格。

（四）手卫生知识掌握情况（调查访谈）

需全体人员100%知晓。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

二、多重耐药菌医院感染预防与控制（资料查看、实地访视、调查访谈）

（一）多重耐药菌日常、终末消毒登记记录（资料查看）1.正确判定多重耐药菌，若不是多重耐药菌，不应将其登记。

（1）多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

（2）若为多重耐药菌，检验科微生物检验报告单的最下列备注中会写出多重耐药菌的名称；同时会在微生物检验报告单后附《常见多重耐药菌感染控制通知单》，提醒医务人员按照通知单中的相关要求进行消毒隔离。

2.准确登记多重耐药菌的全称。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶细菌（ESBLs）、多重耐药/泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药/泛耐药的铜绿假单胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物体表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐药菌感染患者医院感染防控措施落实情况（实地访视、调查访谈）医生发现多重耐药菌感染患者后，应及时开具隔离医嘱，告知科室人员。科室人员应切实落实多重耐药菌医院感染预防与控制措施。患者临床感染症状好转或治愈，方可解除隔离；若患者转诊，应当通知接诊的科室，采取相应的防控措施。如果多重耐药菌感染患者为医院感染，还需填写《内蒙古自治区人民医院医院感染病例登记表》，及时上报医院感染控制科。

具体预防控制措施如下： 1.加强医务人员手卫生。

2.严格落实对多重耐药菌感染患者的隔离措施。

（1）尽量单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。应当有蓝色隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。

（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。应视情况戴手套、穿隔离衣。

3.遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.加强清洁和消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。物体表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌药物。医务人员应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确合理地实施个性化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。

6.建立和完善对多重耐药菌的监测。（1）加强多重耐药菌监测工作。（2）提高临床微生物实验室的检测能力。

三、重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制工作的落实情况（实地访视、调查访谈）

重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染预防与控制是等级医院评审的核心条款（★），医务人员应根据《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《呼吸机相关性肺炎预防与控制对策》等要求，严格执行预防、控制外科手术部位感染、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、呼吸机相关性肺炎等的各项措施。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

（一）外科手术部位感染预防措施（实地访视、调查访谈）

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手术前：

（1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。

（5）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。

（6）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

（7）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。（8）重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

2.手术中：

（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。

（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

3.手术后：

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

（二）导管相关血流感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管时：

（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后：

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

（三）导尿管相关尿路感染预防措施（实地访视、调查访谈）1.置管前：

（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。

（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。2.置管时：

（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。

（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。

（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。

（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

（四）呼吸机相关性肺炎预防与控制措施（实地访视、调查访谈）1.严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气。

2.宜选择经口的气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。

3.气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。

4.吸引气管分泌物时医务人员应严格遵循无菌操作规程。

5.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

6.尽早拔出气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机和拔管。

7.对插管并接受机械通气的患者应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者冲洗。推荐采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小时一次。

8.若无禁忌证，患者床头应抬高约30°—45°。9.严格遵守医务人员手卫生规范。

10.器械、设备消毒灭菌应符合《医疗机构消毒技术规范》要求。11.不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防VAP。

12.当转运患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。

13.有呼吸机相关性肺炎(发病率、危险因素及常见病原体等)的目标性监测，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。

14.对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP预防与控制方面的相关知识。

四、医院感染管理小组会议记录（资料查看）

（一）记录本首页附本科室医院感染管理小组成员名单（组长、副组长、监控医师、监控护士）。小组成员名单要与报送医院感染控制科的名单一致。

（二）至少每季度记录一次，参加人员为医院感染管理小组成员（非科室全体人员）。

（三）会议记录形式：有时间、地点、参加人、记录人、会议内容等项目。

（四）会议内容：本科室医院感染管理现状分析，对存在问题有反馈及改进措施。

五、医院感染管理小组对本科室内医院感染预防与控制相关规章制度落实工作的自查记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）自查记录形式：有时间、自查人员、记录人、自查内容等项目。

（三）记录从2012年1月起记录。

（四）记录中应体现医院感染管理小组对医院感染相关制度有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。

（五）自查内容应有：

1．医院感染相关制度、SOP落实情况（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》）：

如对医院感染管理工作职责、医院感染知识培训与管理、医院感染管理规章制度、医院消毒与隔离工作、消毒药械和一次性使用医疗器械器具管理、医院感染监测与报告、各部门的医院感染管理、职业防护与生物安全、医疗废物与污水管理等制度以及医院感染预防与控制SOP等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

2.多重耐药菌医院感染预防与控制措施落实情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）：

如对本部门多重耐药菌感染患者诊疗时的手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、清洁消毒等工作落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

3.手卫生执行情况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）：

如在接触病人前、清洁无菌操作前、接触病人后、接触病人血液体液分泌物后、接触患者周围环境后的手卫生执行情况、手卫生正确性以及手卫生设施配备情况等进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

4.抗菌药物使用情况定期分析、评价及整改措施（按药学处最新规定）；如对抗菌药物分级管理工作的落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

5.对重点环节、重点人群与高危险因素相关医院感染预防与控制措施落实情 9

况（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）：

如对外科手术患者、留置血管内导管患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者的医院感染预防控制措施落实情况进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

6.对围术期抗菌药物使用存在问题与缺陷的改进措施（手术科室）（按药学处最新规定）：

如对外科手术预防应用抗菌药物给药时间进行监督检查，发现存在的问题，提出改进措施并实施。

需注意：管理小组会议记录内容与科室自查记录内容比较：管理小组会议记录侧重于科室医院感染管理层面的现状及存在问题、改进措施；科室自查记录内容侧重于科室内对医院感染管理相关制度落实情况的监督检查及存在问题、改进措施。

六、医院感染知识学习记录（资料查看）

（一）至少每季度记录一次。

（二）培训记录形式：有时间、地点、参加人、主讲人、记录人、学习内容等项目。

（三）需有参加人员签名（科室全体人员），不能代签。

（四）内容为医院感染管理相关知识与技能。

七、普通病区日常消毒工作登记（资料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外线空气消毒：安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

2.物品（体温计、止血带等）的消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分钟；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分钟。

（二）周末消毒：

1.治疗室、处置室彻底清洁。

2.物体表面消毒：细菌繁殖体污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；细菌芽孢、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：进行湿拖消毒，消毒方法同物体表面。

4.紫外线灯管消毒：使用70%-80%的酒精进行紫外线灯管消毒。5.空气消毒：照射时间≥30min。

八、医疗废物管理（实地访视、资料查看）

（一）医疗废物实施分类管理（实地访视）

应根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等相关法规，对医疗废物实施分类管理（感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物和化学性废物等）。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P57-63）

（二）医疗废物交接登记记录（资料查看）1.准确登记各类医疗废物种类及重量等。2.医疗废物交接人和接收人必须签名。3.医疗废物日产日清，每日均应有交接记录。

九、消毒、防护用品的配备及正确使用情况

（一）有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂（实地访视）：消毒设备、设施及消毒剂选择、配置等应符合要求，满足临床消毒要求。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P42-

46、P83-125；《医院感染管理规范手册（2013版）》P96）

（二）防护用品的配备及使用（实地访视、调查访谈）：

根据不同临床工作特点配备口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣/防护服、手套、鞋套、防水围裙、帽子等防护用品，并能根据不同情况正确使用。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通医用口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。（2）纱布口罩：适用于普通环境下的卫生护理，不得用于有创操作。

（3）外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体液和飞溅物的防护，以及经飞沫传播的呼吸道传染病的防护。

（4）医用防护口罩：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者。

2.护目镜或防护面罩：

（1）在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。

（3）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

3.隔离衣：

（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。

（2）对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。

（3）可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。4.防护服：

（1）临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。（2）接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

5.手套：

（1）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。

（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。6.鞋套：

从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。7.防水围裙：

可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。

8.帽子：

进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

十、应知应会知识：

（一）抽查医院感染管理委员会成员（科主任）医院感染管理委员会职责。（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P38）

（二）抽查科室监控小组成员（组长、副组长、监控医生、监控护士）医院感染管理小组职责。（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P7）

（三）抽查医务人员以下医院感染相关知识

1.多重耐药菌医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P194-196）

2.重点部位、重点人群和高危险因素的医院感染预防与控制措施。（★核心条款，需全体人员掌握并落实）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P197-203）；《医院感染管理规范手册（2013版）》P219-229）

3.手卫生知识。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染相关法律法规文件汇编（2013版）》P164-171）

4.医院感染暴发报告流程和处置预案。（需全体人员100%知晓）（详见《医院感染管理规范手册（2013版）》P136-150）

5.本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求。（需全体人员知晓并落实）

5.二级中医医院等级评审病历书写重点要求篇五

医院等级评审工作计划及要求

一、工作计划：

1、6月份再次启动医院等级评审全院职工动员大会。2、6月至9月初，各职能部门、各科室，根据评审细则、组织、筹备部门评审资料并归档。

3、9月-10月初：医院组织自评小组进行自查、自评，持续改进评审资料。

4、10月初-11月初，医院邀请上级医院专家组到我院进行指导工作，持续改进评审资料。

5、11月份医院申请医院等级评审，并做好申请资料上报工作。

6、12月份做好迎评工作。

二、工作要求：

1、各职能部门及各科室成立评审小组，科主任为评审小组负责人。

2、各职能部门及各科室严格、认真按评审细则准备资料。

3、各科室、各职能部门签定医院等级评审负责状。

4、各职能部门、各科室每周一早上在周会上报各科准备评审资料情况及计划。

5、医务科、质控办、护理部等相关部门，每周组织一次对各科室及职能部门评审资料自查，协调做好科室存在问题。

6、科室工作听从医院安排，科室人员工作听从科室安排。

7、对医院评审有积极贡献者，医院给予奖励，并做为评优职称普升依据。

8、对医院评审工作态度消极者，医院给予全院通报批评，必要时延缓职称普升考报一年。

XX县人民医院

6.二级中医医院等级评审病历书写重点要求篇六

情况的通报

按照省卫生厅的统一部署，根据《湖北省医院等级评审管理办法》和《省卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》的规定，对照《湖北省二级综合医院评审标准（2011版）》，经各医院申报，我局组织专家组于2011年10月24日至11月5日，采取听取汇报、查阅资料、现场查看、考试考核、模拟演练、抽查病历及患者满意度测评等方式，对黄石市二医院等13家医疗机构进行了全面的评审，评审情况报请市卫生局二级综合医院等级评审管理委员会审定通过，现将有关情况通报如下：

一、主要成效

各级政府、卫生行政部门、各医疗机构高度重视此次等级评审工作，进一步加强了组织领导，制定工作方案，细化评审标准，分解任务目标，强化工作责任，积极自查自评，有力地推进了医院规范化、专业化、标准化、精细化、信息化建设进程，达到了“以评促改，以评促建，评建结合，持续改进”的目的。

（一）促进了医院建设和发展。

一是基础设施进一步完善和加强。医疗机构根据二级综合医院的功能任务，服务需求，加大了基础设施建设投资力度，就医环境和流程得到进一步改善。市二医院精神中心大楼，主体工程已完工，该中心建成后，将填补我市疑难危重精神病患者收治的空白；阳新人民医院国家级项目新门诊住院综合楼投入使用，有效缓解了该院住院床位紧张的状况；大冶市人民医院新住院大楼

项目，已列入当地十件实事，正在建设中；华中福康医院投资3000万元对新医院（原冶钢大厦）进行整体装修，给患者带来了更舒适的就医环境。

二是科室设置和管理进一步健全和规范。医疗机构进一步优化急诊、重症医学、手术室、消毒供应室、新生儿室、血液透析室等重点科室和部门布局和流程，完善病理、康复、营养等科室设置，配备必要的人员和设备设施，达到了卫生部相关科室管理规范与建设指南要求。大冶铁矿医院加强急症医学建设，重新设置急诊科，健全了急诊“绿色通道”，强化了急救演练，抢救成功率大幅提高。

三是推进了医院信息化建设进程。按照卫生部医院信息化建设规范和功能要求，医疗机构加大了信息化建设投入力度，HIS系统、LIS系统、医疗管理系统、运营管理系统逐步建立和完善。市二医院通过以电子病历为核心的医院信息平台建设，实现了各系统之间的互联互通和数据共享，建立了便捷、高效、一体化的医疗服务信息系统，为医疗行为监管、决策支持等奠定了基础。市一医院与北京等地著名医院建立“远程会诊”系统，已成功地为50名患者提供相关服务，不仅提高了疑难重症的抢救成功率，而且为患者节约了会诊费用。

（二）提高了医院整体管理水平。

一是促进了依法执业。医疗机构进一步加强医务人员的法律法规、规章制度等知识培训，建立了普法培训机制，树立了依法执业、规范执业的理念，提高了遵法、守法意识，科室设置、人员资质和医疗设备设施配备以及诊疗技术管理进一步规范。市四

医院对全院制度和职责进行了重新修订，编制了35万字的《市四医院管理指南》和7.2万字的《市四医院医疗工作制度与职责》，使医院管理不断规范。

二是加强了医院决策和人力资源管理。建立了“三重一大”的科学决策机制，实行了院、科两级管理责任制和院长负责制。制定了人力资源配置规划和方案，明确了岗位标准，建立了卫生专业技术人员的资质认定、聘用、考核、评价管理体系，强化了岗前培训、继续医学教育和人才梯队建设，加强重点专科人才培养，形成了较健全的医院组织和人力资源管理体系。市五医院坚持“人才立院”的宗旨，采用“请进来，送出去”、“内培养，外引进”的方法，创建两个省级重点学科，培养了一批学科骨干。

三是提高了突发事件处置能力。明确了医疗机构主要应对的突发事件，建立了应急指挥系统，制定和完善了相关处置预案，加强了培训和演练，突发事件处置能力得到提高。大冶市人民医院进一步加强了急诊急救能力建设，新的急救指挥大楼正在规划建设之中。

四是加强了财务价格管理。财务实行集中统一管理，设立了单独内部审计机构，建立了财务价格管理程序和经济决策运行机制，规范了医务人员收入分配，提高了财务价格管理水平。华新医院在门诊大厅将常用药品和检查项目费用上墙，并开设专门的窗口，方便患者费用查询。

（三）强化了医疗质量管理。

一是强化全程质量控制。进一步健全了院、科两级医疗质量管理组织和控制体系，建立了医疗技术和人员资质准入、分级分

类、监督评价和档案管理制度，完善了医疗技术风险预警机制和处置预案，加强了全程医疗质量控制，及时发现和消除医疗质量安全隐患，医疗质量和医疗安全核心制度得到有效落实。市二医院每月对全院医疗质量进行督查，印发了医疗质量督查简报，奖优罚劣，奖惩兑现，落实到人。大冶铁矿医院建立“医疗网络质控管理”系统，开创了一个全新的医疗质控管理模式，为“临床路径”管理打下了扎实基础。

二是强化临床用药管理。制定了处方集、药品采购目录和药事质量管理规范，建立了药品质量监控体系和临床用药监督、指导、评价制度，实行了处方点评制度，规范了处方行为，临床合理用药水平逐步提高。大冶市二医院按照新医改中的基本药物制度，全部药品实行零差率销售，每年让利患者500余万元。

三是强化临床检验、医学影像质量管理。临床实验室和医学影像科实行集中设置、统一管理，进一步健全工作制度和安全管理制度，完善质量控制体系，技术操作得到规范，检验检查结果报告及时、准确。华中福康医院、普仁医院借助民营医院资本运作机制灵活的优势，先后引进了MRI、CT、DR、CR、全自动生化仪等高科技诊疗设备，医院整体实力大幅上升。

四是强化医院感染管理。建立了医院感染控制目标管理制度，定期开展目标监测，落实重点部门感染控制要求，有效控制了医院感染事件的发生。医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理进一步规范。

（四）进一步保障了医院安全。

一是保障了医院建筑设施、仪器设备安全。加强医院建筑设

施的改造，优化门急诊、住院、医技科室布局流程，完善供电、供水、供气设备系统，建立和完善了仪器设备设施维修、保养制度和操作规程，落实安全生产隐患排查制度，保障了建筑、设备、设施的安全。

二是保障了危险物品和要害部门安全。完善了危险品和放射科、检验科、供应室、危险品仓库、配电室、压力容器等要害部门安全管理制度和措施，定期开展安全督导检查，及时发现和消除安全隐患，保障了危险物品和要害部门安全。

三是保障了患者就医安全。落实患者安全目标，建立了全员医疗服务安全教育制度，制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，采用腕带、条形码等患者身份识别技术，严格执行查对制度、危急值报告制度和手术安全核查制度，患者就医安全得到保障。阳新县人民医院建立了“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，强化了手术安全管理。市一医院邀请中国人民大学王勇教授对全院医务人员开展沟通要素与技巧专题培训活动，成效明显。

（五）医院服务得以持续改进。

一是群众合法权益得到维护。充分尊重和维护患者知情权、隐私权、选择权，严格履行诊疗活动告知义务，建立并落实医患沟通制度，实行门诊“一医一患”就诊模式，为患者提供隐私保护设施和措施。成立了医院投诉接待办公室，公开患者投诉渠道和流程，主动收集患者意见，定期分析和研究投诉情况，不断改进医院服务。

二是患者就医体验得到改善。大力推行了便民惠民服务50

条、检验结果和影像资料同级互认制度和“一免三减”等政策。市四医院向社会公开了十项惠民便民服务承诺，采取六项硬措施提高患者满意度。市二医院在病区开展“为您服务”，细化优质护理要求，既为病人提供了帮助，同时也展示了医务人员的良好形象。市五医院开展了“假如我是患者”模拟就医体验活动，真实地了解就医各环节需改进的问题，通过落实整改措施进一步改善就医环境。

三是服务流程得到优化。制定和完善了急诊与病房、入出院、临床与医技、手术与非手术治疗和转院、转科等服务程序，进一步优化和改善了门诊、急诊、入出院、围手术期等各部门、各环节服务流程，保证了医疗服务的可及性和连贯性。华新医院对住院患者发放免费的营养餐劵，解决了住院患者的就餐难问题。

（六）同步推进了医院其他重点工作。一是优质护理工作。根据“优质护理服务示范工程”要求，医疗机构建立了较为完善的护理管理组织体系，制定了健全的护理工作制度、岗位职责、工作标准、护理常规和操作规程，实行了目标管理责任制。以病人为中心，正确实施各项治疗和操作规程，提高了护理质量。大冶有色职工总医院将“5S”管理工作与护理服务相结合，在护理人员中积极推行“一请一落实七主动、四勤四轻七有声”的护理“5S”服务，进一步提高了护理服务水平。

二是临床路径管理工作。大部分医院按照临床路径试点方案和单病种质量控制工作要求，选择了部分专业和病种开展了试点工作，成立了临床路径管理工作领导小组、技术指导组，加强临床路径管理工作的领导和指导，加大了工作推行的力度。大冶人

民医院引入临床路径管理信息系统，极大方便了医务人员使用；市二医院将路径管理纳入医院日常质量监控考核体系，实行奖惩，有效推动了临床路径管理工作。市四医院对临床路径工作进行了改进，增加了入径知情同意书等内容，取得了良好效果。

三是城乡医院对口支援工作。认真落实国家和省城乡医院对口支援工作要求，与受援医院签订协议，按照省厅要求，派驻医务人员对乡镇卫生院进行传、帮、带，提高了乡镇卫生院服务能力和水平。市一医院结合“万名干部进万村入万户”活动，多次组织知名专家赴驻点村阳新洋港镇田畔村开展送医送药下乡、健康宣教和知识讲座等活动，并发挥医疗技术优势，支持田畔村医疗项目建设，提高了基层医疗卫生机构的诊治水平

四是院务公开工作。按照国家、省、市院务公开要求，建立了医院院务公开领导体制和工作机制，制定了院务公开制度和程序，采取互联网、局域网、公示栏、电子屏等多种形式，向医院职工和患者公开相关内容，推动了院务公开的有效落实。十五冶医院积极向十五冶集团公司争取政策，由集团公司出台了《关于促进职工医院加强管理加快发展的指导意见》，并通过职代会通过，为医院发展注入了强大后劲。

二、存在问题

通过开展二级综合医院等级评审，推动了医院各项工作的开展，并取得了一定成效，但仍存在一些薄弱环节和问题，需进一步加以改进。

一是医院管理规章制度需要进一步完善和深入落实。二是“三基”训练需要进一步强化。

三是医院信息系统建设仍需要加大力度。四是医疗质量控制指标还需要进一步细化。五是医院文件、医疗文书需要进一步规范。

各医疗机构存在的问题具体见等级评审整改通知书（另发）。

三、下一步整改要求

（一）提高认识，加强管理。各医疗机构要进一步提高对医院等级评审必要性、重要性的认识。要坚持以病人为中心,以质量为核心,持续质量改进,转变服务理念,加强医院内涵建设,从医务人员素质、技术能力、服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平等各个方面全面加强医院的管理,打造品牌医院。

（二）突出重点，注重环节。各医疗机构要不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设和重点环节的质量控制,要规范医疗服务行为,在诊疗活动中要切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严格落实职业道德、职业规范、职业纪律,树立医疗行业良好形象。

（三）强化整改，举一反三。各医疗机构要认真总结等级评审中的好做法、好经验，建立长效机制，促进医院加快建设，推动医院健康发展。要结合“三好一满意”、医疗质量荆楚行活动、平安医院创建活动、优质护理示范医院等活动，认真对待存在的问题，举一反三，查找不足，认真整改。

各参评医院将整改落实情况，于2011年12月30日前以书面形式报送市卫生局医政科。我局将对整改情况进行抽查，促进医院保持和巩固等级评审成果，促使各项工作持续改进和提高。

附件：

黄石市2011 年度二级综合医院等级评审结果一、二级甲等综合医院（8家）