二甲医院评审中护理

二甲医院评审中护理（精选8篇）

1.二甲医院评审中护理 篇一

医院二甲评审 护理部 必备资料小部分

目录

 医院等级评审中各科护士长必备资料  护理质量检查考评制度  护理工作会议制度  护理人员继续教育制度  护理人员考核制度  护理安全管理制度  护理会诊制度  护理病例讨论制度  导管脱落质量管理制度  皮肤压伤登记报告制度

医院等级评审中各科护士长必备资料

一、护士长必备资料

1.护士长制定本科室长期护理规划，有科内计划及工作总结。

2.护士长定期有对科内中长期护理规划工作落实中存在的问题与缺陷进行追踪分续改进护理工作的实例或数据证明。3.各科建立护士岗位责任制，有岗位责任和工作规范。

4.科室对责任制护理工作有自查、分析、整改记录（每季度一次）。5.科护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。

6.护士长制定本科室《护理常规》，可操作、适用，有修订。有病区护士培训包括《护理常规》、临床护理技术操作规范》、《基础护理操作技术》、《护理工作应急预案》、《护理核心制度》，对落实情况有检查资料，有分析、反馈及整改。7.护士长定期调查病人满意度并分析结果，有持续改进有成效的资料。如不低等材料。8.科护士长制定的《护理常规》中有《专科护理》内容，并对科室护理人员 9.科室有开展新项目、新技术相应的专科护理常规培训记录。

10.科室对病区护士有培训考核记录（包括修订后的 护理规章制度、护士常规）。11.科护士长有对护理人员关于护理管理制度专项考核登记。12.科护士长有对护理人员关于《永昌县二院护理人员管理制定》、岗位考核记录，要与绩效考核挂钩，每月将考核表交护理部。

13.科护士长有对护理人员关于《护理人员执业准入制度》培训考核记录。14.《护理人员职业防护制度》、《医疗锐器伤的防护》 15.科室设有个人防护用品配备。

16.护士长对护士工作中自身防护和自身保健情况有记录。

17.护士长定期对护士严格遵守操作规程，护理常规执行情况有没有嫉妒，可提供工作持续改进的实例或数据说明。18.护士长实施弹性排班，病区有护理人员排班，分工做。19.护士长有紧急状态下护士人力调配方案，有紧急调配护士记录。20.责任护士选定必须符合护士能级水平。

21.护士长做好护理人员调配记录，体现调配是由。如：工作量大，重大车祸等情况人员调配。22.护士长必须有护理人员科室间援助工作记录。

23.护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容。24.科室有护理应急预案演练记录。25.科室有各护理岗位说明书。26.科室有护理人员绩效考核方案。27.科室有绩效方案征求意见记录。28.科室有病区绩效分配明细表。

29.护理人员有外出进修、会议、学习培训登记、小结。30.患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标示。31.科室对分级护理制度培训考试有记录。

32.护士长对病区分级护理制度进行定期检查、对存在的问题及时改进。33.病区护理质控记录（有关于分级护理专项检查）。34.科室每月上报优质护理开展情况、医院每月对优质护理 35.科室有优质护理专项考核记录、体现持续改进。36.科室根据各专业特点、有细化、量化的实行整体责任 37.科室根据各专业符点制定落实责任制整体护理工作。38.科室有责任护理分配方案。

39.科室定期进行优质护理服务满意度调查（患者、医院 40.科室制度责任护士一日工作流程、工作内容。41.填写患者健康教育护理记录单、责任护士对分管病人 42.护士长对病区责任制整体护理的定期检查情况。43.科室有培训、考试考核记录（危重患者理论和技术 44.科室有护理人员技术档案。

45.科室有《危重患者护理常规》、《护理工作制度、工作评估、安全护理制度、措施》、《病重（病危）患者评估

告与管理办法》、《患者追床与跌倒防范、报告及伤情认识。46.科室有考试考核记录（危重患者护理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者评估与护理记录单

48.手术室制定手术期护理常规、《评估制度》、《围手术期护理流程》。

50.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，《宣教记录》、《手术后健康宣教记录》。51.科室对手术患者执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。52.护士长有围手术期护理质量检查、督导记录。53.科室有《医嘱查对本》。

54.护士长对护理人员临床工作制度执行情况有记录、分析、改进措施。55.科室有常用仪器、设备和抢救物品管理制、《急救车管理制度》。56.科室对护理人员仪器操作培训考核有记录。57.科室有医疗设备故障应急预案。58.科室有仪器设备故障应急预案演练记录。59.各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，并及时更新内容。

60.个性化健康教育讲解、心里疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。61.科室开展为患者提供健康教育的方式有多种，（如健康课堂、多媒体）.62.科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。63.护士长对病区护理人员有关于健康宣教方面的培训、考核记录。64.护士长有健康教育的督导检查记录。65.护士长负责病区护理文字培训与考核记录。66.科室有护理查房、病例讨论、护理会诊记录。

67.科室对不良事件及时上报。有针对护理不良事件案例成因分析、进行制度修订，流程完善。68.科室定期有对护理人员进行安全警示教育，有不良事件相关培训。69.科室有“不良事件病案成因分析”书面总结。

70.科室重点对口腔护理、静脉输液、各种穿刺、鼻饲等常见技术操作处理流程进行培训考核，有记录。71.护士长定期有护理操作技术考核记录。

72.科室有落实临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范，条例或数据。

73.科室有重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、应急预案）培训、考核、演练记录。74.相应科室配有锐器盒、手套、隔离衣、防护镜等防护用品。

二、手术室必备：

75.手术室有对护理人员进行手术室各工作区域功能及要求的培训，考试。

76.《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》、《手术室护士岗位职责》、《手术室配合常规+仪器使用常规》。77.手术室有对手术室护士培训计划，有培训记录及考核记录。78.手术室有对手术室护理人员分配表。

79.手术室有对手术室人员信息表《工作经历2年以内护理人员数占总数17%，则2年一内护士占总数的38.7% 80.手术室有新进护士岗位培训计划及落实记录。

81.手术室根据护士层次制定手术室护士培训方案和培训计划。82.手术室护士长有手术室新聘护士培训考试资料。83.手术室护士长定期进行质量检查，有追踪和评价。

84.手术室护士长制定《手术患者交接制度.》、《接手术患者入手术室流程》、《手术安全检查制度》、《手术安全检查表》、《术中安全用药流程与规范》、《手术患者标本管理制度》、《标本存放送检制度》、《手术室病理标本交接本》。

85.手术室有（手术患者交接记录本）、麻醉药品，第一类精神药品管理制度》、有毒麻药品管理登记本、《高危药品临床使用管理办法》、手术清点记录单、《手术室应急预案》。86.手术室有手术室护理应急预案演练记录。87.手术室有手术室护士培训考核记录。88.手术室护士长制定手术室感染预防与控制管理制度、《手术室感染管理》、《手术室卫生清洁制度》。89.护士长有手术室工作人员培训，考核记录（制度、标准、履职要求）。

90.手术室有《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》、《医务人员手卫生与监管管理制度》、《医务人员职业安全防护制度》。91.手术室有个人防护用品清单。

92.手术室有护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）.三、消毒供应必备：

93.供应室有消毒无菌设备。

94.供应室有个人防护用品配备清单。

95.供应室有洁污区分开流程规定、履职要求，有护理人员培训考核记录，做到熟练掌握等。96.供应室制定供应室职业防护要求。97.供应室护理人员分布表。

98.护士长有供应室护士业务技能培训考核记录。

99.供应室有水电气设备使用登记、行政科维修单、供应室医疗设备工作状态记录。

100.供应室制定《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》、《供应室有关科室的联系制度》。101.供应室人员认真落实《供应室工作制度》、《供应室工作流程》、《供应室应急预案》定期培训，熟练掌握。102.供应室制定《供应室服务质量调查表》、并每月有调查，有改进。

103.护士长对规章制度及工作流程的不同时间版本，修订内容和时间加注标注。104.感染科及供应室有《供应中心清洗消毒灭菌效果监测要求》文件。105.护士长提供医院感染监控小组名单及专人负责质量监控。106.供应室有监测追溯记录。

107.供应室护士长制定本供应室工作人员在职继续教育。108.供应室护士长定期对护士进行培训，并有考核记录。109.供应室护士长有培训疏导、质量检查及持续改进方案。

四、新生儿科必备：

110.儿科制定《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专科护理规范》、《新生儿应急预案》。111.护士长对新生儿病室工作人员应对突发事件能力有考核记录。

112.护士长对新生儿病室工作制度、岗位职责和护理常规的不同时间版本，修订内容加注标注。113.护士长定期开展护理应急预案演练，并有记录。

114.科内有护士培训考核记录（包括《新生儿工作制度》、《新生儿岗位职责》、《新生儿护理常规》、《新生儿专业技术规范》、《新生儿应急预案》）。

115.护士长定期检查新生儿室护理质量（工作制度，岗位职责，护理常规，专业技术）有工作持续改进的实例或数据证明。116.护士长对科室护士制定定期专业理论与技术培训、考核，并有记录。117.护士长提供证明：1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。118.护士长定期按工作年限或职称分层培训并有记录。

119.护士长对新生儿病室护理人员能力实施督查与评价，有执行记录。

120.护士长提供责任护士管理新生儿和普通患儿的记录证明：（如护士排班、分工表）等。121.儿科制定《重症新生儿室护理常规》、新生儿室护理质量检查标准、《新生儿制度》等。122.护士长制定科室护士培训计划、培训记录（关于新生儿安全管理制度主要内容与履职要求）。123.新生儿室建立温湿度监测登记薄。

124.护士长定期检查新生儿室护理质量，并有持续改进记录。125.护士长有新生儿护理质量考核的数据与实例，并体现持续改进。

126.制定有关新生儿暖箱、新生儿奶具规范的规定。（《新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范》、《蓝光箱消毒规范》、《配奶间工作制度》）

127.护士长对病区护士培训，有考核记录（手卫生规范、隔离措施与履行）

护理质量检查考评制度

1、护理质量检查考评工作由护理部与护理质量控制委员会成员共同负责。

2、护理部不定期到各病房和科室进行随机抽查，对全院护理质量每月进行一次全面的检查考评，按每月质量检查结果进行奖惩，并与当月奖金挂勾。

3、医院护理质量控制委员会成员每月联查一次，每季度进行综合评价一次，对存在的问题进行原因分析，并提出改进意见。

4、护士长对每班进行检查，做好事先控制、环节控制和终末控制，科室的护理质控小组成员每月活动一次，发现问题及时纠正，定期对本病区的护理质量进行评价

5、护理部定期召开护士长例会，总结本月质量检查情况找出不足，定出改进措施。

护理工作会议制度

1、护理部主任参加院周会。

2、护士长例会每月1—2次，遇有特殊情况随时召开，由护理部主任主持，各科护士长参加，总结布置护理工作。

3、护理专题会议每年召开1—2次。质量控制研讨会每月一次，护理差错总结会每季一次。

4、各科护理人员会每周一次，由护士长主持，传达护士长例会精神，总结上周护理工作质量，表扬好人好事，根据护理部及科室工作安排，布置下周护理工作重点。

5、晨会：本病区全体医护人员参加，夜班护士报告病人情况并进行交接班。

6、公休座谈会：由护士长召开，病人代表参加，每月一次，听取并征求病人及陪属意见，改进工作。

护理人员继续教育制度

（一）岗前教育

1．新分配、调入的护理人员，需经过培训后方可上岗。培训内容：医德医风、护士行为规范、医院各项规章制度、基础护理和中医护理理论、基本技术操作、岗位责任制等。

2．新进护士独立上岗前由有经验的护师以上的人员带教3－4周，经考核能胜任本职工作后方可独立值班。3．新任护士长上任前需经过护理管理知识的学习后方可上任。

（二）继续教育

1．各级护理人员的继续教育在护理部的统一安排下进行，培训后有考核、有鉴定、并记入技术档案。

2．在岗护理人员必需进行有计划地在职培训，采取自学、统一组织学、送出进修培训等多种方法进行，以提高理论知识、技术水平、工作能力和工作技巧。

3．对各层次人员的培训

（1）对护士、护师的培训：

对护士、护师重点从抓三基入手，巩固医学基础理论及护理知识，熟练掌握基础护理及护理技术操作，并能顺利配合抢救。要达到学习中医理论半年的时间，护士学习100学时以上。

（2）对主管护师的培训

①中医理论的培训，凡在病房、急诊科工作的主管护师，要达到学习中医理论一年以上的时间。

②参加学术交流和各科专业学习班，有条件时，送到外院进修学习。

③鼓励参加各类外语学习班，达到借助字典阅读专业外文资料。

④培养科学管理能力，提高临床教学水平，并能总结经验和撰写论文，每年交l—2篇与本专业有关的论文。

⑤参加护理业务查房，不断给予学习和带教任务，每次讲课内容新颖丰富。

（3）对护士长的培训

①学习护士长应具备的条件、素质、业务水平、管理能力和怎样处理好各个方面的关系。

②为了提高护士长的业务水平及管理能力，利用每周一次的护士长例会学习护理杂志及有关内容，组织好护士长的业务查房，督促认真读书学习。

③举办护士长管理学习班，请知名的护理老前辈来授课，争取达到科学化管理水平。

护理人员考核制度

1、护理部每年对全院护理人员进行理论考试1—2次，技术考核1—2次，成绩纳入技术档案，对成绩优异者，给适当奖励，差的适当惩罚，并督促其学习，直到成绩合格。

2、护理部定期对护士长、主管护师、护师、各班护士岗位职责进行检查考核，不定期对各科护理人员的技术操作进行抽查考核，成绩记入业务档案，根据不同的成绩分别给予表扬、鼓励或奖励、批评等措施。

3、护士长对本科护理人员每月进行技术操作和业务理论知识的考核，根据情况制定业务学习计划和内容，并将考核成绩进行记载，采取奖惩措施。

4、护理部对护士长每年进行一次绩效考核。

护理安全管理制度

一、定期对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识，防止差错事故。

二、建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各项各类人员岗位责任制，加强护理工作的事先控制。

三、护理部每月对护理质量进行一次检查，讨论分析护理工作中出现的差错事故，提出处理意见，及时纠正出现的问题。每季召开一次质量管理会议。

四、严格执行查对制度和差错事故登记报告制度。定期召开分析会，分析出现差错事故的原因，定出改进措施并视情节轻重给予必要的处分，减少和杜绝差错事故的发生。

五、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。对手术室、产房、供应室、母婴同室等重要部门，加强消毒隔离制度的落实，定期进行细菌监测。对传染病人用过的衣、物、被、褥、房间等做相应的终末消毒，防止院内感染。

六、严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房，对小儿、躁动的病人要给予适当的防护，确保病人安全。

七、加强各种物品、药品、器械的保管，并随时检查及时补充。急救器械和药品要定量、定位存放，定期清点，专人管理，禁止外借，以免影响抢救。毒、麻、剧、限药应专人专柜保管。

八、对易燃、易爆、易损、贵重物品加强管理，专人负责，做到防火、防盗。

九、对电源、水源、防火设备要按规定要求保管利用，严禁乱拆乱动。定时检查，及时维修，保证安全适用。

护理会诊制度

一、对于本、专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，首先由患者的责任护士提出会诊，经护士长同意后填写会诊单。

二、护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，并通知护理部。

三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：负责组织有关护理人员进行护理会诊，会诊时间确定后，通知申请科室

四、会诊地点常规设在申请科室。

五、根据急会诊、普通会诊等不同情况，在30分钟至4小时内完成会诊任务。

六、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

七、参加护理会诊的人员必须是经验丰富的护士长或具有主管护师及以上职称的专业人员负责。

八、所填护理会诊单由科室留档。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

导管脱落质量管理制度

一、患者各种导管发生脱落时，立即通知当班医生、护士长，积极采取补救措施，安慰家属，消除紧张，恐惧心理。

二、积极配合医生做好各项处置工作。

三、认真做好病情观察。

四、做好脱落导管的处置和护理观察记录。

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

2.二甲医院评审中护理 篇二

我院地处西北边远地区, 是本市唯一一家三级甲等医院。2012年开始将新的等级医院评审标准的管理理念和方法应用于医院各部门的管理中, 强调应用PDCA循环管理方法, 从制度、机制上找问题, 建立并完善护理质量管理标准及评价体系, 并常态运行于日常工作中, 现介绍如下。

1 正确认识、梳理新标准的要求及关注点

等级医院评审标准体现“以患者为中心”的评审理念, 注重质量环节和服务流程的持续改进, 其主旨不是“评”而是“建”与“改”, 重点关注医院管理的系统改进及医院的整体服务能力与水平。此次评审采用全方位、多角度、涵盖各层次的立体评价方法, 特别强调“以患者为中心”的追踪检查法。新的理念、标准及评审方法必然促使护理管理理念与方法的更新。我院护理部通过召开全院护士动员会, 组织护理专题培训、讲座, 外派护士长学习等不同形式, 在详细解读、理解评审标准后, 组织各级护理人员充分理解每个条款的具体要求及内涵。

2 制订、完善护理管理标准, 促进护理质量持续改进

2.1 依据标准, 查缺补漏, 查找各护理环节中存在的问题

现代医院管理已经从过去的经验式管理转变为制度化管理, 在医疗服务的整个流程中, 应当做到使任何一个环节都有法可依、有章可循[4]。在对标准有了一定认识后, 护理部要求全院对照标准自查各护理单元, 由护士长组成的质量管理小组全面检查、护理部质量监督员督察, 对照标准逐条查找现状与标准的差距, 找出存在的问题。各检查组在整理出存在问题的同时, 提出分析、整改意见并上报护理部。护理部对各组、各科室上报的问题进行汇总、梳理、归类, 组织相关人员讨论、分析, 研究产生问题的根本原因, 并制订整改计划。

2.2 制订、完善各项制度并落实到位

新的等级医院评审标准要求“以人为本, 以患者为中心”的服务理念, 强调护理服务、护理技术、护理管理、护理安全4个方面[5], 其核心体现在各种服务流程、制度、操作标准是否科学、规范上。结合等级医院评审要求, 护理部通过多方面调查研究、组织讨论, 首先修订、完善护理管理标准及各项规章制度、职责、流程、预案, 规范护理日常行为, 并经过分层培训、考核, 逐项落实于日常工作中。同时, 要求在执行过程中对发现的新问题及时反馈, 护理部及时对新问题组织讨论、研究, 制订整改措施, 应用PDCA循环理论, 完成科学的护理制度建设。例如:针对护理安全 (不良) 事件的防范、处理要求等, 在制订相关制度时, 要将其内涵扩展及延伸到更广、更深的层面。除了建立相关防范措施等, 还应制订护理人员对各类高风险患者危险因素识别与评估制度、护理部门跟踪检查与记录制度等, 并制订对不良事件的追踪、分析、总结、反馈等相关制度。

3 健全护理质量控制体系

护理质量管理是护理管理的核心, 护理质量评价是质量管理的关键环节, 是护理管理的重要依据, 不仅是衡量护理工作优劣的准则, 也是指导护士工作的指标[6]。护理部不断修订、完善护理质量控制标准及控制体系, 明确了护理部、护士长、科室三级质控的工作目标、质控方法、质控标准、各质控小组及质控人员职责, 并对各级质控员分层进行质量检查方法、形式、内容等的培训及考核。

3.1 护理部三级质控

护理部主任负责的质控督察小组由2~3人组成, 其工作职责是对全院护理工作进行全面监督、指导、考核、评价。定期和不定期深入临床科室, 重点检查优质护理服务和责任制整体护理的落实情况, 督察各护理质控小组工作完成情况。护理部每月组织召开质量控制总结分析会, 评价上月提出需整改的问题是否整改到位, 梳理本月各组汇总的问题及存在或潜在的护理不安全因素, 与各级质控员共同讨论研究, 制订有效的整改措施并要求落实于工作中。

3.2 护士长二级质控

二级质控由全院护士长组成5个质控小组, 每组8~10人, 分别负责护理管理与临床教学质量控制;病区质量管理与患者健康教育质量控制;急救药品、物品管理与护理服务质量控制;护理文书与基础护理质量控制;护理安全与消毒隔离工作质量控制。主要职责是每季度对照质控标准、细则, 对全院各科室各项护理工作进行全面检查, 对检查中出现的新问题及时调研并制订改进措施及建议。护士长组成夜间查房小组, 每组两人, 每周3次对全院夜间护理工作进行检查, 检查的重点是规章制度、操作规程的落实及护理安全情况等。各质控小组定期召开质量分析会, 找出存在的问题及解决办法, 并上报护理部。

3.3 护理单元一级质控

主要由各单元护士长和1~2名具有资质的护士组成。要求每周对本科室护理质量进行全面检查和不定时随机检查, 重点检查岗位职责、操作规程及规章制度落实情况, 检查优质护理服务和责任制整体护理的落实情况, 及时发现存在与潜在的护理问题, 并研究解决办法, 制订相应措施。护士长每月将本科室质控情况上报护理部, 并在每月护士长安全分析会上交流、研讨。

4 反思与体会

4.1 转变理念, 全员参与质量改进

等级医院评审标准更注重医院制度建设和精细化管理的过程, 更强调每名医护人员能够将制度规范落实于日常工作行为中。在对等级医院评审标准的学习期间, 很多管理人员对相关标准、政策理解不够, 只抱怨人力不足、制度太多等客观因素, 不能真正理解医院等级评审标准中“以评促建, 以评促改”以及不断完善与建设重于评比的意义。因此, 必须重视全院范围内的宣传、培训, 使每名医护人员参与其中, 使得大家既是检查者又是被检查者, 人人有责任对照等级医院评审标准在工作中不断发现问题、反映问题, 并督促问题的改进, 从而使各项管理制度更完善、更科学。

4.2 PDCA管理方法的应用

PDCA循环是通过管理、控制、反馈和改进形成一个循环, 使质量持续改进的过程[7]。护理质量在等级医院评审高标准的要求下, 需要一个不断发现问题、解决问题并持续改进的机制。PDCA循环理论作为一种科学的确认问题和解决问题的管理方法, 已广泛应用于各个领域中。

医院必须通过全员培训来统一认识, 对护理管理中的各种问题进行分析、组织讨论、制订计划及整改措施并落实于各项工作过程中, 在检查纠正、不断完善和自我提高的基础上, 改变以往重形式、重结果、轻过程、轻实效的管理模式。PDCA应用于护理管理工作中, 强化了每一个环节的管理, 通过不断解决问题, 提高了各个环节的护理质量[8]。经过两年的实施, 我院护理质量管理达标率有所提高, 例如通过每月对患者满意度调查问卷中问题的梳理汇总, 制订相应的整改计划与措施并落实于工作中, 经过两年的持续整改, 患者满意度从两年前的93.0%上升到目前的97.2%。

4.3 坚持常态化管理, 完善长效监管机制

评审是动态过程, 应加强不定期重点检查管理, 巩固评审成果, 推动医疗机构评审工作进入常态。在以往的各种医疗质量检查、评审中, 检查时弄虚作假、搞形式主义, 检查后质量滑坡的现象屡见不鲜。新的等级医院评审标准要求坚持常态化管理、完善长效监管机制, 检查者通过多种检查方法将发现的问题一追到底。护理部需更加重视对护理工作的日常管理, 制订长效监管计划及制度, 形成常态化监管机制, 加强各种制度、规范在工作中的落实, 推进、强化护理质量持续改进。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) [S].2011.

[2]阎惠中.急需建立医院质量评价体系[J].解放军医院管理杂志, 1999 (6) :432-435.

[3]陈晓红.论医院护理管理与等级医院评审[J].护理管理杂志, 2012, 12 (8) :544-545.

[4]田巍, 赵晓光, 李华.医院评审对促进医院质量管理的作用[J].中日友好医院学报, 2006, 20 (6) :370-371.

[5]刘思文, 刘宏, 王哲, 等.护理部在巩固等级医院评审成果中的做法与体会[J].护理管理杂志, 2014, 4 (1) :43-45.

[6]翁庐英.我国临床护理质量评价现状与思考[J].护理管理杂志, 2008, 8 (5) :30-31.

[7]上官志毅, 陈冬梅, 黄婷婷, 等.PDCA循环在国内护理领域应用的新进展[J].护理管理杂志, 2009, 9 (2) :27-28.

3.二甲医院评审中护理 篇三

【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02

2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。

1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识

1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。

1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。

2、对照标准，完善门诊护理工作

2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境

2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。

2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。

2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。

2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。

2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。

2.2 努力提升门诊服务品质

2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。

2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。

2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。

2.3 积极开展并推进预约诊疗服务

2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。

2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。

2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。

2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习

2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。

2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。

2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。

2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作

2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。

2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。

2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。

2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。

3、针对问题，积极开展自查工作

3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。

3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。

4、成效

4.医院二甲评审汇报文稿 篇四

创建二级甲等中医医院评审汇报材料

一、深刻分析院情，制订医院发展规划

（一）、医院基本情况

我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。目前占地20000M，建筑面积19334M,业务用房10272.5M，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。

现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。

22现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。

多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。

近年来，XX县中医院在县委、县政府及卫生主管部门的领导下，各建设项目得到了快速发展，先后被省、市、县相关部门授予“中医管理先进单位”、“综合管理先进单位”、“行风建设先进单位”、“物价信得过单位”、“抽检无假药单位”、“质量信得过单位”、“药品和医疗器械管理先进单位”、“社 会保险工作先进单位”、心病科被市文明办授予“巾帼文明岗”、院团总支被团市委授予“五好团支部”、“市级青年文明号”、被市文明委授予“洛阳市优秀青年志愿者组织”等荣誉称号。

2015年截止9月，我院共接门诊病人186540人次、收治住院病人5461人次，业务总收入3205万元，药品总收入1356万元，占业务收入的42.3%。其中，中药收入占药品收入57.4%，中药饮片收入占中药收入的63%。较去年同期相比，业务收入增长了19.4%，门诊人次增长了19.7%，住院人次增长了20％，中药饮片收入较去年同期增长了31%。我院人均住院日为10.93天，床位周转次数为21.8次，床位使用率达87.2%。连续5年实现大幅增长，圆满完成社会效益及经济效益指标。

（二）医院基本定位

XX县中医院是XX县唯一一家二级综合中医医院，也是XX县唯一一家民政优抚医院，还是XX县两家综合性二级医院之一，必须承担起XX县35万人民对中医药需求的重任，也必须承担起本县域人民健康的重任，满足全县人民健康需求，为XX经济和社会发展服好务就是我们的基本定位。

（三）制订发展规划

基于上述院情和定位，经过院务会、职代会讨论通过，研究制订了《XX县中医院5年发展规划（2011-2015）》，明确了总体目标和具体工作目标，制订了工作措施和组织保 障。确立了富有中医药文化内涵的办院宗旨和办院方针。提出了以“大力发展民族中医药与传统非中药诊疗技术”为目的，“以人为本，泽及苍生”的经营理念规范医院管理，整肃行业作风，加强学科建设，突出中医特色，强化医护质量，提升医院形象，促进医院科学发展，竭力打好“豫西地区特色典范中医院”。

二、明确创建目的，营造浓厚创建氛围

2009年经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动，我院被评为“河南省二级乙等中医医院”。为使我院进入同级医院的先进行列，成为中医特色突出，综合实力强大，医护质量优质，医院管理规范，行业作风优良的中医医院，院党总支号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二优成果，开展创建二级甲等中医医院。

（一）是领导重视，责任明确，组织落实。1、2015年1月医院成立了等级评审创建领导小组和督查考评组，分设医院管理组、医疗组、护理组、院感质控组、医技检查组、中药药事管理组、后勤保障组七个工作组。由院长担任组长，领导班子其它成员担任副组长，并指定一名副院长具体负责，制定了工作实施方案、责任状、奖惩规定等。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”一级抓一级，层层抓落实的组织保障体系与创建工作总格局。2、2015年1月8日，召开了医院创“二甲”工作动员大会。院长在动员报告中指出全院职工要明确创“二甲”的 各项要求，对照自身情况，查缺补漏，缩短与标准的距离。2015年4月16日，针对创建活动开展情况，为营造更加浓厚的氛围，再一次召开全院性的总结布置再动员大会。

3、为积极有效推进创“二甲”工作顺利进行，在创“二甲”动员大会上，各创建工作组组长向院长递交了责任状，责任状明确了各组的创建标准和目标，对创二甲工作统筹规划、分步实施、将各项工作细分，落实到人。

4、自确定我院开展二甲创建工作后，为了解我院与“二甲中医院”存在的差距，院长张建伟同志带领医院二甲创建工作组多次到省市级示范中医院参观学习他们的先进经验，并多次邀请上级医院到我院现场指导创建工作，确保创建工作不走形式达到预期目标。

5、为调动全院职工的积极性和主动性，医院制定了《XX县中医院二甲评审创建工作奖惩规定》，明确对积极工作、业绩突出的科室和个人给予奖励；对工作中推诿、拖拉、导致工作不能完成的科室和个人进行处罚。统一了全院干部职工的思想，同时采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，形成了全院上下人人关心，个个参与的浓厚氛围，确保创建工作有序开展。

（二）是制定方案，学习标准，分解责任。

1、为了保证这项工作有计划、有步骤地落实，制定了《XX县中医院创建二级甲等中医医院实施方案》，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化。

2、多次召开由院长主持的创建小组专题会，组织全体学习讨论二级甲等医院评审标准；各个科室分别针对自己科室的特点，多次组织讨论，深刻理解标准要求，根据自己不足进行改进和提高。

（三）是正视问题，纠建并举，全面整改。

为了保证评审工作扎实有序开展，我们采取了边对照标准查找问题，边研究制定整改方案，组织自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不断完善直至达标。我们将日常督导和持续改进作为创建工作的重要手段并贯穿于始终，不断创新工作方法，努力提高创建工作效率。采取多种方式对专业学科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设、创建资料等进行全程跟踪督导，不定期召开创建评析会议，提出具体措施与要求，确保创建工作有计划、有步骤、不走过场并达到预期效果。

三、理解标准精髓，狠抓各项措施落实

中医医院，首先体现一个“中”字，医院各项工作的开展都要围绕这个根本，这不仅是各级领导的要求，也是社会对中医医院的需求，更是中医医院建设、快速发展、经济效益和社会效益快速提升的必由之路。我们认为本次中医医院评审的重点是：突出中医特色，提高中医内涵建设，增强中医服务功能，同时加强医院应急能力和综合服务能力建设。根据二级甲等中医医院等级评审的标准及要求，寻找重点、特点和难点，让每个科室工作有重点、有思路、有特色、有效果，我们力求突出重点，立足实际，强力推进中医服务能力建设。

（一）优化人员结构，抓好中医人员队伍建设

1、是把好人员入口环节，吸纳优秀中医人才

每年从高等中医药院校引进人才，使中医人员配备趋于合理，近3年来自主招录高校硕士研究生10名、本科生13名。20人全部为中医专业人员，大大提升了我院的中医人员比例。同时经县政府、编办、县卫生局等同意，为我院招录的大多数中医临床专业研究生、本科生解决了编制问题，稳定了人员队伍。

2、是优化人力资源结构，保障中医后继有人

严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。中医类别执业医师占执业医师比例达到57.6%。自2013年起达到了每年递增 6%以上，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例达到77%。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例为100%。医院领导班子3人，均按要求接受了省级“西学中”继续教育培训。

3、是注重开展继续教育，保证知识不断更新

重视卫生专业技术人员岗前培训，每年举办西医人员学习中医培训班。联合洛阳市第一中医院对我院全体西人员进 行了为期2年的“西学中”培训教育，经过培训考核并由洛阳市第一中医院授予“西学中”培训合格证书，使我院西医人员“西学中”继续教育达到了100%，3年来先后邀请专家教授来院授课20余次，每月举办院内医疗护理学术讲座不少于2次，组织开展了中医药文化、中医基础理论、中医病历书写规范、医疗护理核心制度、中医护理操作技能培训，参学率100%。近3年来共委派46名医务人员外出进修学习，86人次参加学术活动。

4、是实行名老中医带徒，传承中医学术成果

积极开展名老中医学术经验继承工作，我院于2013下发了《XX县中医院重点专科学术带头人及继承人选聘管理制度》，聘请我县知名老中医为为我院心病科、脑病科、康复科学科带头人，并制定了《XX县中医院中医师承教育继承人教学计划》为名老中医配备助手，传承名医学术经验。

5、是鼓励开展临床科研，提高技术创新能力

建立良好的人才激励机制，加快人才的成长，增强人才队伍的创新性和凝聚力，对获得科研成果、推广应用新技术、新项目、在专业杂志发表论文的员工都给予了一定的奖励。

6、扎实开展临床实习带教工作

近年来，医院加强了临床实习带教工作，在2014年申请正式成为河南中医学院的临床教学实习医院。目前我院共接收河南中医学院、南阳医专、漯河医专、洛阳市中医药学 校等医学院校实习、见习同学6批共105人次，医院制定了《XX县中医院临床进修、实习管理带教办法》，要求各临床科室认真落实带教计划，对实习同学进行一对一的带教，使实习同学在我院真正学有所得，圆满完成实习任务。

（二）注重医院文化，抓好中医优秀文化传播

（1）认真贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》，制定了《XX县中医院中医药文化建设规划》，确定医院文化建设的方针政策，不断健全物质文化、行为文化、制度文化、精神文化等医院文化建设体系。

（2）积极倡导“厚德博学，传承创新”的医院院训；坚持“以人为本，泽及苍生”、“中西医并重，打造成就豫西地区特色典范中医院”经营理念。

（3）我院从建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院建设、诊疗环境、形象识别等医院环境方面加强中医药文化建设，在院区安装有中华名医、中医名言警句、中医药文化知识、中医养生保健等体现中医文化特色的牌匾近200块。同时，在门诊大厅及电梯口配备多媒体设备，播放中医诊疗相关栏目及中医科普知识，从而形成了统一的、突出中医特色的环境氛围，加大了中医元素影响力。展示了中医天人相应的整体观念，未病先防、既病防变、瘥后防复的“治未病”理念。

（4）联合XX电视台开展“中医有约”电视讲座、通过 现场观众参与，互动提问解答的形式，对多发病、常见病的预防及中医特色诊疗手段的讲解，弘扬中医文化，普及中医健康、养生知识。继续以公众微信平台为依托，针对各节气的更替、及日常生活保健，定期推送中医健康养生知识，推广中医文化。营造了浓厚的中医药文化氛围，增强了对中医药的认识、理解、信任和热爱。

（5）确定了具有自身特色、富含中医药文化的“院徽”、“院标”和“院歌”，确定了医院宗旨、医院愿景、医院精神、核心价值观、员工誓言、服务行为准则，编印了《员工手册》；要求全体职工认真学习并掌握，时刻牢记传承中医药文化。

（6）医院建立了综合目标考核体系，定期开展相关考核，逐步形成了富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

（7）建立了医院网站及微信账号宣传医院中医药文化知识，组织全体医师开展方歌竟赛活动、开展拔河比赛、羽毛球比赛、护士礼仪表演、春节联欢晚会等文体活动，丰富职工生活。

（三）依法依规执业，规范开展各种诊疗行为

认真组织学习《执业医师法》、《河南省中医医院病历书写基本规范》、《侵权责任法》等国家有关法律法规和部门规章制度，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员 岗位职责。严格按照《医疗机构执业许可证》中规定诊疗科目依法执业，并按期效验。临床科室按照《国家中医药管理局关于规范中医医院及临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。医院严格按照有关规定聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、执业护士均已按规定注册，无超范围执业。在岗人员均有执业资格严格按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法广告。

（四）强化重点专科，坚持名医名科名院战略

按照二甲评审的具体要求，医院制定并实施了专科建设发展规划，实施以质量求生存，以专科求发展的经营策略。目前我院有省级重点中医特色专科建设单位1个，院级重点专科2个，医院从人、财、物方面向重点中医专科倾斜，强化中医重点专科人才培养，建立了学科带头人选拔、培养、使用机制，促进重点专科带头人尽早成才，学科带头人及人才梯队满足中医内涵建设需要。专科床位、设备、人员、技术及业务达到相关要求。各专科均制定并实施了3个中医优势病种中医诊疗方案，每年进行总结、评价和方案优化。努力提高重点病种的辨证论治水平，中医治疗率达到90%以上。通过建设，各重点专科中医药特色更加突出，临床疗效更加 显著。

（五）完善诊疗手段，丰富中医诊疗服务项目

按有关要求，合理配置中医诊疗设备13类、36种、261件，保证了各科室对中医诊疗设备的需求，各科室积极开展中医诊疗技术服务项目9类53种，既发挥了中医治疗特色，满足临床使用，又丰富了临床治疗手段，提高了各种常见病、多发病的临床治疗效果。截止至2015年第三季度，全院采用非药物中医技术治疗患者23486余人次，占医院门诊总人次的12.6%。

（六）狠抓重点环节，细化医疗质量管理措施

1、健全医疗质量管理组织

院领导把主要精力用于医院管理，不断加强自身管理知识学习，参加医院管理知识学习班或短期培训提高班，不断接受新思想、新理念、新方法，新知识，以全面提高医院管理水平，适应新时期对医院干部多元化的要求。根据二甲医院评审要求，医院成立了以院长为第一责任人，各科室负责人为委员的 “医疗质量与安全管理委员会”、“药事管理与药物治疗学委员会”、“医院感染管理委员会”、“病案管理委员会”、“输血管理委员会”和“护理质量管理委员会”等医疗质量管理组织，定期每季度召开各质量委员会会议，及时收集和解决工作中存在的实际问题。研究医疗质量管理等相关问题，充分发挥院科两级质量管理组织的作用，强化科级 质量管理组织的职责，落实质量控制的各项措施，切实解决工作中有章不循、工作中梗阻的问题，保证各项工作计划及工作措施扎实落实。

2、完善医疗管理相关制度

加强制度建设，强化监管力度，推进持续改进，保障质量安全。制定了涵盖医、护、药、院感以及行政、后勤、财务等一系列管理制度和医疗质量与安全管理持续改进方案，不断健全考核标准、考核方法，不断完善及时更新质量管理制度。形成了工作目标明确，岗位责任到位，环节控制精细化，质量评估标准化，监督检查常态化的运作机制，定期进行检查考评，并对查出的问题及时整改落实，充分发挥了两级质控组织对医疗质量管理的作用。

3、医院重点环节安全管理

在全院开展以患者安全为目标，以医疗安全为主线的安全教育，对重点岗位、重点人群实施重点管理；制定了重大医疗安全事件、医疗纠纷防范处理预案和处理程序,按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报，重点病人每日逐级报告、分级督查制度，实行总值班交班；

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立有医疗风险防范、控制和追溯机制，质量检查每月通报制度，医患沟通制度，实行医疗质量责任追究制，不断加强医疗质量关键环节控制，强化重点部门和重要岗位的管理和质量控制。医院为规范手术科室管理，切实保障患者安全，制订了《手术科室相关制度》对全院手术科室进行规范管理，切实实行手术资格准入、分级管理制度，手术报告、审批制度。有创诊疗操作按手术诊疗管理。加强围手术期质量管理和控制，强化各类围手术期管理制度，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理。

麻醉工作程序规范，人员结构较为合理，定期开展培训，制定并认真实施麻醉师访视制度、麻醉操作规范。术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

要求临床科室主任每天查房、副主任医师每周查房1—2次，主治医师每天查房2次。住院医师每天查房3次以上。健全完善了总值班制度，由各职能科室负责人轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、重点部位、危重病人医疗安全的管理，在全院开展医疗安全隐患排查，避免医疗纠纷。

加强对放射科、检查科、氧气供应室、配电室、电梯等重要部门的安全管理，医院建立有医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，防护措施完备并定期进行检查。

4、强化各类病案质量管理

认真贯彻《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》等有关规定，成立了病案管理委员会，院科两级病历质控体系健全，健全病历书写制度，每周通过医务科医疗质控小组对全院病历质量全程监控、评价、反馈，严把病历书写质量关。医院定期或不定期开展病历书写、质量培训工作，病历书写纳入医院综合目标考核，努力提高病历甲级率，对归档病历，院医务科检查评分，对存在问题及时予以通报并处罚。实行按规定借阅、复印或复制病历资料，切实保护患者隐私。

5、开展门急诊工作质量管理

加强门诊急诊急救能力建设。建立完善了规范化管理制度、建立了危重病人抢救制度、上报制度，制定了应急预案，多次对全院医务人员进行急诊急救知识培训，并积极开展全体医务人员急救技能演练及点评，努力提高抢救成功率；通过这些措施的实施，全院医务人员的急救技能得到了长足的提高。

（七）更新服务理念，提供中医特色服务措施

1、提供便捷服务

医院门诊设有就诊咨询、导诊、医院就诊指南、医院建筑平面图示，服务标识规范、清楚、醒目、易懂。根据门诊工作流量优化流程、简化环节。为方便群众就医在门诊设置 电子叫号系统及微信、电话预约诊疗，合理规划挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

2、推行规范化服务

是继续深入开展规范化服务培训工作，在对新进的医护人员及服务窗口人员和物业、保洁、保安等后勤服务人员，进行医院各项制度培训的同时，还邀请北京礼仪培训专家对全院职工做了为期三天的“行业职业规范化礼仪”系统性培训。

3、持续丰富优质服务内涵。

除继续开展《优质护理示范病区》等活动外，开展了从抓药、煎药，到送药到床头的“中草药使用一条龙服务”，并改造建设营养食堂，为就医群众及职工提供就餐保障。

4、深入推进行风建设工作。

为切实改进工作作风，加强医患沟通，我院认真推行电话回访工作，对在电话回访中收集到的优秀医护工作者进行表彰，并推出“服务之星”先进事迹宣传活动，健全优质服务工作机制，不断延伸、改进、完善服务功能。医院设立了医德医风投诉接待办公室、定期召开由人大代表、政协委员、患者家属参加的行风评议会、社会监督员座谈会，发放征求意见表、制作意见箱、调查问卷等形式征求患者意见、建议，全方位接受社会各界、群众、病人及其家属的监督，持续改进工作；同时，建立健康宣教室，每月由病区组织对病人及 其家属进行健康宣教，每季度召开一次医患座谈会，征求患者及家属对医院意见和建议，加强对病人健康生活知识的宣教工作。从而赢得了社会各界的充分信赖和好评，群众、患者满意度达98%以上。

5、提供温馨服务

医院倡导“人性化”服务，大力推行开展优质服务病区建设活动各病区服务环境和设施舒适、温馨、干净、整洁，提供候诊椅、轮椅、阶梯扶手、轮椅坡道、手机充电器、便民服务袋、中药免煎、微波炉免费使用等便民服务措施；以人为本，尊重患者、主动热情、周到文明为患者服务。执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》在医务人员中全面禁烟，劝导病人和家属禁烟；实施节假日不停诊和24小时急诊绿色通道；开展“一站式”门诊导医服务，陪同老、弱、残病人就诊；设立了医院职工和病员食堂，为员工和病员提供餐饮服务；为患者提供营养膳食指导，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全；门诊大厅设置了大型电子屏幕滚动播放医院医疗信息和健康教育信息，并提供健康教育资料等。

6、是提供信赖服务

尊重和维护患者的知情权、选择权、同意权等。按照法律法规和有关规定，在进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗时取得患者书面知情同意，认真履行告知义务，增 进医患沟通。

（八）开展治未病服务，满足社会对中医新需求

医院在中长期发展规划和工作计划中明确了“治未病”工作的发展目标，制定了“治未病”服务的工作计划和实施措施。自医院搬迁至新院区以来成立了“治未病”服务中心，专门招聘相关专业中医研究生开展了体质辨识、中医体检、风险评估、健康咨询与指导、健康干预等工作。配备专职医护人员9人，中医类别执业医师达70%。配置设备、建立工作制度、服务规范和技术操作规范。按照要求积极应用“治未病”服务技术，包括针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等10项。自2014年5月以来，完成各类体检2000余人次，开展中医体质辨识、健康状况评估660余人次，建立了2000余份健康档案，举办中医保健知识讲座5次，实施健康干预500余人次。

（九）推行辩证施护，彰显中医特色护理优势

1、常规护理体现人文服务理念

强化护士队伍建设，完善准入机制，实行持证上岗，依法执业。鼓励护士自修大专、本科学历。近三年陆续招聘大专院校毕业生30余名充实护理队伍，使床护比达到1:0.4。制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核。3年来举办中医护理知识（技能）培训100余次。

开展了住院病人安全风险评估，增补了病人转科流程、手术核查制度和查对记录、实行了危急值登记、规范了临床护理标识如：氧气四防、防压疮、防管道滑脱等，规范急救药械的管理，切实落实“患者安全十大目标”。

各病区对每日新入、危重、抢救、手术病人等均实行严格的床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每周召开护士长例会，对督导、检查出的问题及时提出并整改；定期组织护士长进行相互学习、相互交流、相互检查以达到共同提高的目的。医院完善了护理管理制度、职责，优化了工作流程，建立与实施了护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件；能够运用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度，保障患者安全，不断提高护理质量。

手术室和消毒供应室工作流程较为合理，制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规，符合预防和控制医院感染的要求，能基本满足临床工作的需要。

积极开展优质护理服务。2013年1月我院启动优质护理工作，制定了“优质护理服务示范工程”活动方案。按优质护理服务标准完善管理制度、管理标准，在全院进行宣传发动，统一思想认识，让全体职工都明白优质护理的内涵、目标，得到广大病人、全院职工的一致好评。

2、中医护理体现中医特色优势

护理部用三年时间对护士进行了中医知识培训，完成了 西医院校毕业护士的中医药知识培训（100学时）。全院确定16个优势病种开展辩证施护；病区设立了中医综合治疗室，科室、护理部组织了中医护理操作培训、考核，正确实施12余项中医特色护理服务。2013以来每年轮流选派各科室护士长、护理骨干到洛阳市中医医院、洛阳市第一中医院相应科室进修，学习上级医院的管理模式，优质护理服务的方式方法，熟悉、掌握传统的中医护理操作技术。学成归来，她们将新理念、新方法应用于实际工作，融入到优质护理服务中去，传统中医护理操作技术遍地开花，充分利用中医特色优势，提高疗效、缩短患者住院天数，得到了病人的认可和好评，并创造了可观的经济效益、社会效益。优质护理服务示范工程的实施，转变了护理模式，实施责任制整体护理模式，在新排班模式下，划分责任小组，实行24小时全程、全效、连续为病人服务；优质护理示范病房，落实了分级护理制度护理部要求护士长和小组长每天对特、一级护理的病人进行评估，检查督导责任护士落实基础护理并加大基础护理检查力度，做到了健康教育个性化、病情观察细致化，全面的专业照顾涵盖护理工作的各个方面。

推广成效显著，病人满意度节节攀升。积极开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣教栏，免费发放中医健康手册和健康教育处方。

（十）加强药事管理，保障中药质优安全一流

1、药事管理规范，确保临床用药安全

（1）认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《医院中药饮片管理办法（试行）》等有关法律、法规和规范。成立了药事管理与药物治疗学委员会，规范医院各项药事活动。制定印发基本用药目录，定期召开医院药事委员会会议，随时听取临床医师用药信息，介绍医院用药目录，制订《处方集》指导临床合理用药。

（2）药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，建立了相应的工作制度和工作职责。能为患者提供安全、及时、有效的包含中药饮片、中成药、西药的药学服务。坚持“以病人为中心”的药事管理工作模式，坚持合理用药，药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。

（3）严格按有关规定加强对特殊管理药品的管理，制定了相应的管理制度和岗位职责，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

（4）严格执行药品集中招标采购管理制度。多年以来，医院严格执行药品集中招标采购制，西药、中成药、耗材、植入性材料100%招标采购，根据临床应用情况及市场信息，我院对部分价位较高的药品、植入性材料进行降价购进，让利给患者，得到了患者和社会各界的一致好评和赞誉。自2009年起，医院实行药品网络管理，定期对药库和药房进行盘点，做到账账相符、账物相符。

2、中药县域内领先，质量种类品种一流

（1）合理配置药事部门的人员。全院药学人员共计13人，中药人员到达10人，占77%。

（2）建立了标准化中药房，中药房设置达到《医院中药房基本标准》。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积79平方米；满足医院的规模和业务需求。

（3）提出了“中药一流”的口号，就是质量要最好，品种要最多，炮制要最佳，普通饮片、小包装饮片、中药配方颗粒、中成药全部配备，满足不同群体对中医药的需求，现有中药饮片452种、小包装饮片433种、配方颗粒405种、中成药167种。

（4）中药饮片采购制度健全，采购程序符合规定。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。对毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规，实行双人双锁管理。

（5）严格中药饮片调剂、煎煮、临方炮制的质量控制，确保中药饮片质量。严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，普通饮片每剂重量误差在±5%以内。建立了中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

（6）每月开展药师下病房开展处方点评工作，规范处方开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，促进合理用药。

（7）医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。通过宣传栏、宣传单、当面咨询等方式对患者开展临床合理使用中、西药知识宣传与教育。

（十一）利用绩效考核，使用经济杠杆助推中医 在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。奖金分配实行按质量绩进行分配，将中医药参与治疗率、中医诊疗技术率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室（个人）医疗质量与绩效考核范畴。

（十二）采取上联下帮，构建中医药服务新体系 积极开展中医对口支援工作。医院与乡镇卫生院签订《中医对口支援协议》，将医务人员职称晋升与下乡对口支援工作挂钩。凡晋升中级、高级职称人员必须到规定乡镇卫 生院相关科室对口支援3-6个月。每年安排临床中医药业务骨干力量30余人次到各乡镇开展中医药适宜技术推广培训、技术交流、中医药知识、病历书写规范培训等工作，规范化培训乡镇卫生院人员60余人次，培训乡村医生150余人次，发放中医药适宜技术资料500余册。

积极争取外援支持。与河南中医学院、河南中医学院第一附属医院、洛阳市第一中医院、洛阳市第二中医院、河科大一附院达成帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训、临床带教等方面给予帮扶。

（十三）争取部门支持，促进中医更快更好发展

积极协调县农合办落实了中医药及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，住院报销起伏线下降100元，鼓励患者使用中医药诊疗技术，保障患者接受中医药诊疗更廉价、更实惠，切实解决人民群众“看病贵”问题。用政策引导了患者就医，促进了中医事业更快更好发展。

（十四）运用信息技术，构筑中医现代化标准化

按照《中医医院信息系统基本功能规范（试行）》要求。制定信息化建设规划和计划，落实资金260万元，更新了医院HIS系统和电子病历系统，全面开展临床路径管理和优势病种管理。信息系统覆盖了医院管理、医疗、护理、药剂、门诊、病房、财务等科室和部门，人员配备能满足信息维护需要。2014下半年，着手实施LIS和PAKS系统的建设，建立远程会诊等系统，进一步完善医院信息化建设。

信息科严格执行保密制度，认真实行信息系统操作权限分级管理，保护病人隐私工作制度，保障网络安全，保护患者隐私。

（十五）强化公益性质，主动承担社会公益责任 在市场经济条件下，医院在加强内涵建设、提高竞争实力的同时，坚持公立医院的公益性质和社会效益原则，主动承担起社会责任而赢得了病人和社会的赞誉。一是以严格的制度和措施遏制医疗费用的过快上涨，大力倡导合理用药、合理检查，减轻群众的医疗负担，缓解“看病贵”。严格控制全院西药品比例在35%以内。二是认真完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。积极参与社会慈善活动，对困难病人进行救助。我院是XX县唯一一家民政优抚医院，我们严格落实市政府制定的惠民政策，医院积极响应国家号召，率先在全县实施了先住院后付费政策，争取民政部门支持为五保、低保等困难病人实施优抚政策为他们减免住院治疗费用；扎实很好实施了基本药物零差率销售、临床路径管理、按病种付费等惠民措施，受到了广大患者的一致好评。三是认真履行公共卫生职能，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识，承担重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。五是大力开展“送医下乡”义诊活动，由院团委、外联部牵头组织的“送医下乡志愿活 动”，多次组织医院科主任及骨干医师到各乡镇偏远地区为数千名群众进行了免费体检及义诊活动，免费发放各种健康教育宣教材料1万余份，为偏远山区人民群众举办健康知识讲座十余场。六是开展“义务献血、奉献爱心”志愿活动。先后组织义务献血活动多次，计40余人1万余毫升。超额完成了上级交给的任务。七是多次组织志愿者医疗队参加我县旅游黄金周的景区内医疗志愿活动，并得到了社会的广泛好评。

四、加强内涵建设，提升综合服务能力

（一）加大硬件投入

针对中医院“先天不足、后天失养、特色不明、综合实力不强”的实际，医院成立了设备管理委员会，建立健全了论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度，规范设备管理。按照“功能实用、技术适宜、节能环保、避免闲置”的原则，先后投入2000余万元添置必备医疗设备、中医诊疗设备设施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型医疗设备。配置了骨折治疗仪、电针治疗仪、熏蒸治疗仪，中药熏蒸治疗床、TDP、颈椎牵引椅、电动牵引床、中频治疗仪、红外线偏振光治疗仪、肛肠病治疗仪等中医诊疗设备。

借助国家县级中医院建设项目，新建病房楼项目规划设计已基本完成，2015年底前争取动工修建5000M新住院大楼，改善诊疗环境。新建住院大楼外设有绿化区和供病员休闲散步及车辆往来的区域。大楼内布局合理，各部门之间联

2系配合方便，设电梯、中央吸引、中心供氧、消防报警、双路电源等系统。

（二）后勤保障到位

医院建筑布局，体现“以病人为中心”服务理念，基本满足医疗服务工作的需要。医院配备了相应的人员、设备、设施,完善了有关工作制度和工作人员职责，保障安全工作。消防通道畅通，消防设备齐全，有火灾应急预案并开展培训、演练。具有自备发电配送能力，供电系统能保证医院各科室的用电需要。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，并收到了明显成效；

（三）提升应急能力

1、公共卫生能力进一步提升

认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。明确主要突发事件策略，提高快速反应能力。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

2、急诊急救管理持续提升

（1）我院急诊科独立设置，布局较为合理。能够提供 中医、中西医结合急诊医疗服务。建立并不断完善中医、中西医结合急诊诊疗常规，努力提高急诊中医药使用率。

（2）急诊专业人员相对固定，医务人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作；有熟练掌握中医、中西医结合知识与技能的人员指导急诊工作。

（3）急诊设备按照有关规定进行配备，急救设备、药品100%处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（4）加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间不超过72小时。

（四）医技科室管理

1、认真贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》、《放射诊疗管理规定》等相关法律法规，各科室均成立了质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。制定技术操作规范、工作制度和各类人员的岗位职责。提供24小时急诊服务项目，能基本满足临床需要。

2、临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。并参加室间质评。

3、医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要。实行质量控制，定期进行图像质量评价。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

（五）输血质量管理

1、认真贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范，建立了输血管理委员会，制定了相应工作制度和人员岗位职责，并认真实施。严格执行输血技术操作规范，依法开展输血工作。

2、医院与中心血站县库签订临床用血协议，具备24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。开展血液全程管理，严格掌握输血适应症，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好临床用血管理。开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，确保输血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了医院感染管理委员会，制定了明确的工作制度、工作职责与工作流程。

2、院感办制定感染防控知识培训计划，开展临床医、药、护、技人员消毒隔离、手卫生、多重耐药菌感染防控、职业暴露与防护、抗生素合理使用等知识的培训。印发并组织学习了《医院消毒技术规范》、《医院感染管理手册》，医院感染管理、监测、控制标准以及医疗废物管理等内容，要求各科室严格执行。

3、进一步加强一次性医疗用品的使用管理，制定《废弃塑料输液瓶管理规定》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》等医疗废物管理文件，按要求消毒、毁形、回收处理，做到分类收集，标识清楚，交接记录完整。污水管理按照有关规定执行。

4、定期对院内重点科室进行细菌监测，把院内感染控制在最低限度。每周医院感染办由专人对手术室、供应室、妇产科、胃镜室、急诊科等部位的科室管理、消毒隔离、卫生学监测、医疗废物管理、手卫生等进行监督检查，有效降低院内感染的发生率。

5、按照《医院消毒技术规范》的要求，组织相关人员到洛阳市中心医院、市一中医等医院等学习供应室管理，在房屋、设施等方面进行了较规范化的改进。开展全院消毒灭菌效果及环境卫生学监测，对高压灭菌压力锅开展生物监测。

6、医院持续改进手卫生设施，将全院重点科室、各治 疗室、换药室、发热门诊等科室的水笼头换为长柄开关水笼头，配备洗手液、免洗手消、干手纸等。给胃镜室新添了内窥镜储存柜，并在现有的房屋条件下尽可能做到清洗消毒与操作间的分区划分。医院无感染责任事件及感染暴发事件发生。

7、加强抗生素的使用管理。联合药剂科制定了《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用专项整治工作实施方案》等，明确规定了抗生素的使用原则、适应症、禁忌症及使用方法等，每月对抗生素类药品使用情况进行监控评价，定期分析、通报，要求各科室在使用二线抗生素时做到科主任同意、患者知情同意，有效解决了抗生素滥用问题，确保临床合理用药。同时成立了药械不良反应监测小组，确立不良反应监测机构，认真开展药品不良反应检测报告工作。各住院病区抗菌药物使用率平均下降11%，门诊下降3%，不合理使用抗生素的现象明显改进。

（七）感染性疾病管理

严格执行《传染病防治法》及相关法律法规，建立了相应的规章制度。按规定和标准设立感染性疾病科，严格执行门诊患者预检分诊制度，传染病登记上报等制度。有专人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。定期或不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

（八）财务管理规范

1、认真贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医疗机构内部会计控制规定》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等法律、法规和部门规章，财务科统一进行财务管理，配备具备上岗资格的财务人员，加强预算管理和内部审计，规范费用报销和审批程序，制定了财务人员岗位责任制，建立了财务信息系统，医院、部门、科室无帐外帐和“小金库”。

2、认真加强中医专项经费筹集、管理工作，并规范化使用。

3、医院建立了较为规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责和责任追究制。

4、实行医院成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低运行成本，控制医院资产负债率，保障国有资产安全、保值、增值。突出服务质量，建立科学的激励约束机制，完善收入分配办法，无医务人员收入与医疗服务收入直接挂钩。

5、严格执行收费标准，无国家规定之外的收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费现象。实行医疗服务价格公示制度，采取费用清单等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，认真处理价格投诉。费用结算方式便捷。

（九）院务公开管理

1、不断完善职代会制度，成立院务委员会，使广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开工作。及时作好来信、来访、来电的处理。

2、坚持院务公开，通过医院内部公示栏，院科负责人会议，医院局域网，医院文件，意见箱和投诉电话，开展院务公开工作，对人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等群众关心的热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度并公示。

五、创建成效显著，医院档次全面提升

近年来，医院紧紧围绕二甲医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高医疗护理质量，努力发挥中医药特色优势作用，提升服务能力和水平，全面持续推进医院又好又快发展。职工士气振奋，行业作风健康，医患关系和谐，医疗业务大幅攀升，医院形象显著提升，取得了社会经济效益双丰收。

各位领导、各位专家：医院创建工作是一项全面系统的工程，指标体系完整，标准要求严格。我们虽然通过艰苦努力取得了一定的成绩，但我们深知创建只是一种手段，医院发展才是目的。对照标准，我们也清醒的认识到，仍然存在一些不足和差距。主要表现在：医院的硬件还需要更大的资金投入，医院内涵建设有待加强；医院整体医疗技术水平与

5.二甲医院评审之医疗管理 篇五

一、急诊科医疗管理

（一）急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。有年度的培训计划并组织落实。

（二）有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

（三）有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

（四）重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

（五）有急诊检诊、分诊制度并落实。有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。

（六）有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。

（七）定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制 度。有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。职能部门管理人员知晓相关要求。

（八）有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。

（九）医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。有培训与教育，措施落实到位。主管部门管理人员知晓履职要求。急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

（十）有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

有明确的会诊时限规定。相关科室与人员均能知晓与遵循。

（十一）有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。急诊护理 人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

（十二）由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

（十三）医院对急诊有明确的质量与安全指标。科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。有相关工作统计指标。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。

（二）有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。有主管职能部门监管。

（三）医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。

（四）落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。有主管职能部门监管。

（五）有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。有与培训 相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。有指定部门或专职人员负责实施。

（六）有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。

（七）医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

（八）有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

（九）医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。

（十）根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。

三、医疗技术管理

（一）医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。

（二）医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。有医学伦理审核的回避程序。伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。

（三）有医疗技术管理制度。落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（四）有医疗技术风险处置与损害处置预案。有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

（五）有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。

（六）有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。

（七）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

（八）有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

（九）有诊疗技术资格许可授权考评组织。有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（★重点）

五、临床路径与单病种质量管理与持续改进

（一）床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。

（二）临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。

（三）有临床路径与单病种质量管理信息平台。对临床路径与单病种质量管理实时监测。有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

（四）对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。有单病种质量指标信息台账。专人负责上报单病种质量信息。

（五）由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。

（六）有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：

1、核心制度、岗位职责及继续教育制度。

2、诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范。

3、应急预案，包括处置流程与措施。

4、仪器管理、使用、维修制度。

5、医院感染管理、安全防护管理等相关制度。

六、病历（案）管理与持续改进

（一）设置病案科。配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。配设计算机系统等相应的设施、设备。

（二）有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

（三）医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。保存每一位来院就诊患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

（四）对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

（五）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。有唯一识别病案资料的病案号。有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

（六）病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

（七）病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。相关人员知晓岗位职责。

6.二甲医院评审涉及“考核”的条款 篇六

1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力）

3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（1.5.3.1 开展继续医学教育工作）

4、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。

5、2.3.1.3 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

6、2.3.1.3 若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

7、2.3.5.2 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。

8、4.1.3.1 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

9、4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。10、4.2.1.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程。

11、4.2.3.1 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

12、4.2.4.2 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。

13、4.4.2.1 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。

14、4.5.2.3 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。（规范使用与管理抗菌药物）

15、4.5.2.4 不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。（规范使用与管理肠道外营养疗法）

16、4.5.6.3 将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

17、4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

18、4.7.5.1 对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。

19、4.7.6.1 对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

20、4.7.8.2 对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（开展质量与安全管理培训）

21、4.8.3.1 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。

22、4.8.3.1 护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。（医护人员实行资格、技术能力准入几授权管理）

23、4.9.2.2 落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。（对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训）

24、4.9.5.1 传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。（定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练）

25、4.10.4.1 有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。

26、4.11.2.2 对相关人员有上述内容培训与考核。（有康复相关的医疗文书书写要求和指控标准，有康复意外紧急处置预案与流程）

27、4.14.3.1 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。

28、4.14.5.7 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

29、4.14.5.7 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

30、4.14.5.7 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

31、4.15.3.1 大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。32、4.15.3.1 医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）

33、4.15.3.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

34、4.16.2.2 有完善的医师专业水平定期考核制度。（有具备病理学诊断所规定资质的医师从事书中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作）

35、4.16.6.8 有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。

36、4.17.5.1 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量）

37、4.18.1.1.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

38、4.18.2.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。（输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求）

39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。（有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范）

40、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

41、4.19.2.1 有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。（有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训）

42、4.19.6.1 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

43、4.19.7.1 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。

44、4.23.4.1 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。（有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师）

45、4.23.4.2 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

46、4.23.5.3 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

47、6.2.2.3 实行目标管理责任制，有考核办法。（加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制）

48、6.4.2.1 科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。

49、6.4.3.1 有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。

50、6.4.3.3 有定期继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。

51、6.4.3.3 有继续医学教育信息库，有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。

52、6.5.5.2 有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。

53、6.5.5.2 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。

54、6.6.4.1 有价格管理人员考核相关制度和记录。

55、6.6.7.1 建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

56、6.6.7.2 定期进行预算执行结果的分析和考核。

57、6.7.1.2 有各级各类人员履职督查和考核。（将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责）

58、6.8.7.1 消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

59、6.8.8.1 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员并掌握技术操作规程）

60、6.8.10.1 有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。（制定医院外包业务管理制度）

7.二甲医院评审中护理 篇七

【参与对象】

各级卫生行政部门的主管领导;医学院校相关人员, 医院各级管理人员, 即, 护理部、质控办、医务处 (科) 、病案科、急诊科、门诊部、财务科等科室负责人, 护理人员、护理科研论文作者等。

【研讨及培训内容】

1、新医改形势下等级医院评审要点最新解读;2、新一轮等级医院评审标准相关护理管理实践难点、热点解析;3、优质护理服务与现代医院服务模式的创新;4、亚州最大医院护理人力资源管理运作模式;5、护理人力资源规划与护士分层使用;6、洛阳市中心医院特色护理及护理管理创新;7、职称晋升论文撰写与投稿技巧。【主讲专家】

1、刘立捷南方医科大学 (解放军第一军医大学) 附属南方医院 (全国优质护理重点联系医院) 护理部主任, 卫生管理博士, 广东省等级医院评审专家

2、王秀萍河南省卫生厅医政处处长, 河南省等级医院评审专家

3、刘延锦郑州大学第一附属医院护理部主任, 主任护师, 博士生导师

4、李黎洛阳市中心医院护理部主任, 副主任护师

5、冯蓉当代护士杂志社学术部主任, 高级编辑【会议有关事项】

一、与会待遇

1、凡出席本次活动的代表均有资格参加优秀论文评审, 并获得论文交流书;

2、交流合格论文将优先安排在《当代护士》正刊 (学术版、专科版、综合版) 上发表;

3、参与活动的代表将授予国家级Ⅰ类继续医学教育学分10分;

4、请将参会论文打印一份, 报到时交会务组, 以便参与评奖和进行编辑发表;

5、欢迎自带学术论文参与交流, 所交论文免收审稿费。

二、会务费:960元/人 (含餐等) ;住宿与实地调研考察统一安排, 费用回单位报销。

三、会议地点:航空城商务酒店, 洛阳市西工区体育场路与凯旋路交叉口

四、交通指示:

机场到酒店:1、的士约35元左右;2、从机场乘坐83路公交车到终点站火车站下车, 然后转乘2路公交车, 在凯旋路体育场路口站下车。

火车站到酒店:1、的士起步价5元即到;2、乘坐2路公交车, 凯旋路体育场路口站下车。【报名及联系方式】

办公电话:0731-8447920315616221562手机、短信:13974850241冯老师18874433191朱老师

邮箱:dangdaihushi@163.comQQ:1835726324

当代护士杂志社欢迎广大护理工作者积极参与, 请提前通过电话、邮箱、短信、信函等方式报名索取会议通知!集体报名5人以上将获得1人会务费优惠。如需邮寄或传真《正式通知》, 请务必详告姓名、电话, 以及单位、科室、地址、邮编。

(本通知复印有效)

20 1 2年当代护士杂志社学术活动总体安排

湖南长沙 (张家界) 5月18-22日《全国社区卫生服务与乡镇卫生院护理管理》

河南洛阳 (黄河) 6月15-20日《全国护理资源管理及临床路径设计》

陕西西安 (延安) 7月《全国临床护理管理难点、热点问题及CSCD质量管理的建设与改进》

云南大理 (丽江) 8月《全国医院等级评审护理达标及专科护理资质》

湖南常德 (凤凰) 9月《全国特色护理经验交流及护理科研的设计》

8.二甲医院评审中护理 篇八

【关键词】PDCA；医院JCI评审；应用

PDCA循环法是由美国著名的质量管理专家戴明博士根据信息反馈原理提出的，分为：计划（Plan，P）、执行（Do，D）、检查（Check，C）和处理（Action，A）等四个阶段，具有“大环带小环，阶梯式的上升，科学管理方法的综合应用”的特点[1-2]。以上四个过程是周而复始地进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进人下一个循环，如此阶梯式上升。这个理念虽然只是看似简单的计划、执行、检查与行动[3]，但每一步都需要进行剖析，抓住关键。

我院在医院JCI评审的准备过程中，运用了PDCA循环的原理，通过JCI评审计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全等方面的持续改进，并使我院成功通过JCI评审，取得资格认证。

1.P（Plan）—计划：确定目标和计划

1.1成立领导小组，建立有效顺畅的工作机制

在正式评审前两年，通过医院办公会上讨论JCI评审工作实施方案和组织分工，成立了以院长为组长的领导小组，明确分管院领导和各职能部门的任务，集合专人成立JCI办公室，为JCI评审工作提供思想和组织上的有效保障。

1.2动员全院成员组织学习评审标准

通过院内信息系统宣传动员，确保全院员工明确目标，了解医院JCI评审工作，形成全院、全员、全心参与的工作氛围。邀请专家，就《JCI评审标准》进行解读。

1.3层层发动，广泛宣传

通过医院网站、院刊、电子屏幕等渠道广泛宣传，通过院周会、职工大会、季度医疗质量讲评会进行动员，全面布置，通过专题会落实具体措施，并在医院院刊设立“医院JCI评审专栏”，形成浓厚的评审氛围，进一步统一思想，提高认识，明确任务，坚定信心，真正做到层层发动、广泛宣传、人人知晓、深入人心，使评审工作成为职工的自觉行动，真正做到全院参与。

2.D（Do）—执行：实施计划

2.1上下齐心 提高认识

医院JCI评审是我院重点工作，要顺利通过，医院领导班子齐心和决心是关键，各级干部强有力的管理和执行能力是保证，全院上下积极参与是基础。为使临床一线职工了解评审要求，医院JCI办公室将评审标准分块下发到相关科室，并不断开展专题培训，定期督导科室完成情况。医院印制了《医院JCI培训手册》下发到每位员工，反复考核应知应会内容的知晓率，鼓励先进，督促落后。

2.2多渠道学习

院领导先后组织相关部门负责人，分别前往已经历评审的医院进行参观学习。通过与兄弟医院的交流与沟通，收获颇多，学习了新标准的理解与应用，学得了先进的经验，启发了思路，进一步增强了顺利通过医院评审的信心和决心。

2.3完善工作机制、分解任务

根据《JCI医院评审标准（第五版）》的评审指标，层层分解到科室，落实到具体人，做到全院上下各部门、科室及具体工作人员，人人有任务，个个有目标。进行定期不定期检查，落实整改措施，把各项工作落到实处。

3.C（Check）——检查：督查计划的执行情况与效果，查找问题及时处理

（1）在分管院领导的带领下，组织相关科室主任、专干召开专题会议，明确分工、责任及工作安排，使大家对各自的任务和今后的工作思路有了比较清楚的认识。请相关科室专业负责人员严格对照标准自我评分，从而分析差距，提出改进措施。

（2）由分管院领导带队，组织各项职能部门科室领导组成检查组对所负责科室专业评审内容进行全方面的检查，在检查中发现问题，予以指出或帮助解决，对有疑问的项目共同讨论，寻求解决方案。

（3）请国内、国外各相关专家来院分头进行基线调查，充分利用权威专家的经验，了解本院的不足，同时不断引进成熟的做法。

4.A（Action）——行动：改进评价效果

（1）院长定期亲自主持召开总结会，根据医院评审工作计划要求，对照《JCI医院评审标准（第五版）》，将自查评估工作达标情况以及存在的问题，逐一进行汇报，并把准备实施的整改措施与方案进行交流。分管院领导针对存在的不足与差距，进行了分析和讨论并分别提出了自己的想法与建议。

（2）评价效果、梳理问题。由医院评审工作领导小组汇总各方面的问题、不足及整改措施，拟定下阶段医院评审工作计划及重点，按照PDCA的科学管理方法，开展专项整改工作，以体现持续改进，取得实效。

综上所述，在这一次PDCA循环之后，又会有新一轮具体的关于某些问题的循环开始了。在周而复始的改进中，我们渐渐感觉到PDCA循环带给复评工作的帮助。通过不断地循环，不断地积累，扎实地改进，可以更好地服务于患者，提升医院综合服务能力，全面提高患者满意度。医院JCI的评审不是医院发展的终点，而是一个全新的起点。PDCA循环原理正是起点的助推器，体现理论与实际统一，规范与操作的一致，从而促使医院评审标准的应用取得良好的实效和发挥应有的作用，进而全面推动医院健康、协调、可持续发展。 [科]

【参考文献】

[1]吴跃仙.PDCA 循环法在手术室护生带教中的应用[J].护理与康复，2009，8（11）：968.

[2]华育晖，王刚，运用PDCA 循环法管理医院药库药品供应的效果分析[J].中国药业，2010，19（11）：39-40.