6安全生产事故案例(水泥行业)

6安全生产事故案例(水泥行业)（通用10篇）

1.6安全生产事故案例(水泥行业) 篇一

氯碱行业安全生产事故案例

本帖面向业界同仁征集历史上行业内所有有记载的事故案例，力求以史为鉴，让悲剧不再重演。

为维护企业利益，我们建议不发布未经证实的事故案例，如有发布，请发帖人特别注明，并自行承担可能带来的一切法律后果。

2004年 重庆天原化工总厂爆炸事故 1.事故概况

2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵(NH+4)盐水泄漏到液氯系统，生成大量易燃的三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。

16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。

2.事故分析

经调查分析确认，爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。1）直接原因

（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。列管腐蚀穿孔的主要原因是：

①氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用； ②列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；

③列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀； ④列管和管板焊接处的应力腐蚀；

⑤使用时间较长，并未进行耐压实验，对腐蚀现象未能在腐蚀和穿孔前及时发现。1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成大量的铵进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。（2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐(计量槽)及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。

2）间接原因

（1）该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压实验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。

（2）安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团分司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。

（3）安全生产整改监督检查不力。该厂“2·14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致于安全方面存在的隐患未能有效的整改。“2·14”事故后，本应增加盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，直到“4·16”事故发生时尚未配备。

简评 此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蚀泄漏，含高浓度铵的盐水进入液氯系统，生成极易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人为处理措施不当所致，但人为的因素不是主导因素。有关专家在《关于重庆天原化工总厂“4·16”事故原因分析报告的意见》中指出，目前国内对三氯化氮爆炸机理、爆炸条件缺乏相关技术资料，避免三氯化氮爆炸的相关技术标准尚不够完善。因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致爆炸事故在我国尚属首例。此次事故表明对三氯化氮爆炸的处理，确实存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。目前，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期发分析的规定。该厂氯化钙盐水10多年未更换也未进行过检测，造成盐水中的铵不断富集，生成了大量三氯化氮创造了条件，为爆炸留下隐患。

近日，齐鲁公司在氯碱厂召开防止氯气泄漏安全管理会议，要求各涉氯单位在防氯气泄漏的安全管理上“比学赶帮超”，学习氯碱厂防氯气泄漏好的作法，在安全管理上坚持常抓不懈。

今年是淄博市创建国家环保模范城市的关键年，淄博市碧水蓝天行动计划范围已深入到齐鲁公司生产区域，对公司大气治理、污水排放提出了严格要求。

作为重点涉氯单位，多年来齐鲁氯碱厂将防氯气泄漏工作作为安全生产的重中之重来抓，从资金上优先安排涉氯项目的技改技措和隐患治理，先后在隔膜烧碱装置和离子膜烧碱装置实施了多项防氯气泄漏项目，在各涉氯岗位配备了相关防护器材、设施、急救药品等，并加强各种安全附件的管理，对涉氯部位的安全阀、爆破膜、连锁保护等安全附件定期检查，确保设备设施完好有效，保证涉氯装置生产本质安全。

同时，氯碱厂还加强涉氯装置氯气生产、储存各个环节的安全管理，厂成立了防止氯气泄漏工作小组，制定并落实了专业定期检查、签字制度，及时做好生产过程中出现问题的协调解决。并加强涉氯车间员工的安全技术培训，结合《齐鲁石化公司安全生产禁令》的学习，努力提高员工的安全意识和操作技能。同时对易漏部位实行重点监护，确保各涉氯装置稳定运行，减少氯气泄漏的可能。厂里每年还组织安全管理专业人员修订氯气泄漏应急预案，组织涉氯车间员工学习预案和氯气泄漏应急处置程序，定期进行防氯气泄漏事故演习，提高了应急人员的组织协调能力和操作人员的应急处置技能。

一起氯气和氯化氢泄漏致群体性中毒事故

2007年1月2日江苏省江阴市某市药厂发生一起氯气和氯化氢泄漏事故，使该农药厂4名工人发生急性中毒，并使邻近下风向的江阴市霞客镇某村多名村民出现了刺激性气体接触反应。经过如下：

中毒经过

2007年1月2日，江阴市某农药厂在二氯苯并噻唑试生产过程中，平衡釜石棉垫圈突然破裂，导致容量约2000L平衡釜内的氯气、氯化氢及二氯苯并噻唑混合气体泄漏。车间内4名当班工人均不同程度的吸入了刺鼻的气体，感觉胸闷、气短、头晕。4人均迅速离开现场，其中主操作工朱某跑向了下风向。闻讯赶来的厂方人员立即启动应急预案，用液碱、片碱冲洗泄漏口进行中和，尽快控制了氯气、氯化氢扩散。

发生事故的抗蚜威生产车间为开放式，共有4层工作面，当班4名操作工均在车间底层工作。发生泄漏点为一楼东侧平衡釜，泄漏物主要为氯气及氯化氢。泄漏气体飘向了处于农药厂西南方向约750m外的江阴市霞客镇某村，致多人出现不同程度的咽痛、流泪、呛咳、胸闷等呼吸道刺激症状，陆续至当地医院就诊。最先被送至医院的4名农药厂工人，均出现刺激性干咳、咽痛、气短、胸闷、头晕。听诊双肺呼吸音粗糙，散在干、湿性音。其中朱某12h后进入昏迷状态，继而呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡；其余3人1周后均痊愈出院。陆续来医院就诊的附近村民共185人，其中进行治疗的111人，生命体征均平稳。病人多有咽干、呛咳等呼吸刺激症状。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性音，胸片检查无异常。经过留院观察或对症治疗后，出现不良反应的村民病情好转返家，1周后复查均无异常。

建议

(1)氯气中毒病情急，变化快，应及时采取综合抢救措施，预防和控制化学性肺炎、肺水肿的发生和发展。(2)急性中毒病人应及时就诊，要抓住治疗关键，争取抢救时间。(3)根据《中华人民共和国职业病防治法》有关规定，凡生产作业场所存在有害物质，必须进行审报，并进行检测，以确保作业安全。(4)应定期对生产场所中的各种职业危害因素进行监测，发现浓度超标的设备和岗位，及时查找原因，必要时更换设备，以确保各种职业危害因素达到卫生标准。(5)加强职业卫生知识培训，提高职工的自我保护意识和能力。(6)建立和健全生产设施及卫生防护设施，对于相关部位及设置定期进行检查和健全操作规程，加强防患措施，确保作业场所的安全。

山西榆社化工爆炸事故抢险救援及善后事宜同步展开

2010年11月20日19时10分左右，山西晋中榆社化工股份有限公司聚合工段发生爆炸事故。事故造成当班和附近工段工人死亡3人，重伤3人，轻伤3人，另有34人被震碎玻璃轻微划伤入院治疗。截至21日凌晨3时仍有余火，险情已得到初步控制，爆炸没有造成有害气体泄露。

事故发生后，山西省、晋中市领导高度重视，山西省长王君、副省长李小鹏分别对事故抢险救援作出批示，山西省政府副秘书长王成，晋中市市长张璞、副市长畅志仁等带领省、市安监、公安、卫生、消防等相关单位专家赶赴现场组织指导抢险救援，处理善后事宜。

废品回收站老板丢弃氯气罐发生泄露 村民中毒

3月13日上午12时许，一场未知的灾难悄然降临在新安县李村乡西洼村，当地一破旧回收站老板将前期收购的废弃氯气罐丢弃在该村一小山坡后逃离现场，氯气泄露共造成7人不同程度中毒，大量群众出现不良反应。新安县消防大队接警后迅速出动2辆消防车12名[url=#]消防官兵[/url]紧急赶赴现场处置，历时约4小时成功将险情排除。

消防官兵到达现场后发现，只见一单排四轮车车斗内放置高约1米，直径60公分的罐体停滞在山坡上，现场已聚集大量群众，几名中毒的妇女在一旁呕吐。现场指挥员副中队长何源迅速下达命令疏散围观群众，设立东西各200米的警戒范围。同时带领消防队员佩戴防护装备进入现场实施侦查。经侦查发现罐体尾部一阀门损坏，大量气体向外泄漏，从罐体上标示的自来水公司等字样和现场群众[url=#]中毒症状[/url]初步判断泄漏气体为氯气。带队干部迅速向县政府、县公安局等有关部门汇报，并迅速通知环保、医疗、安监等单位到场配合处置。

12时40分，大队长吕德良到达现场实施指挥，在仔细分析现场情况后，命令副中队长何源带领队员携带[url=#]堵漏[/url]工具实施堵漏，但是由于温度过高，罐体内液氯逐渐气化为气态，罐体内压力不断大，且氯气具有一定的腐蚀和毒性，给堵漏工作带来不便，堵漏工作不得不暂时停止。现场指挥人员再次细致的分析情况，决定在喷雾水的稀释下选用木楔堵漏，且选用肥皂进行封堵，经过约20分钟的紧张工作，泄漏的阀门被堵住，但是在内部压力下仍旧有气体向外溢出。随后消防人员利用湿棉布浇上肥皂水对泄漏部位进行包裹，以减少泄漏气体对周围环境和居民的影响，就在此时罐体内部强大的压力把消防官兵堵漏的木楔给冲击开，一股黄绿色的气体向外喷射约一米远，将现场实施救援的两名官兵摔下车体，堵漏工作再次受阻。

16时30分在综合分析两次堵漏出现的问题后，消防官兵结合泄漏口形状和泄漏部位的[url=#]压力状况[/url]现场制作了新的堵漏工具，待罐体内压力稍微下降后，再次在喷雾水的稀释下第三次实施堵漏，最终将泄漏的部位完全堵住，成功排除险情。

据事后调查发现，此次[url=#]氯气[/url]泄露事故系人为所致，肇事者在事故处置期间已被公安机关逮捕，事情正在进一步处理之中。

来源：中国日报河南记者站（记者 焦宏昌 通讯员 何源）编辑：冯媛

2.6安全生产事故案例(水泥行业) 篇二

安全，是一个永恒的话题，也是一个老生常谈的话题，但对于人类来说，安全永远是一个至关重要的话题，无论是谁，都应该爱惜生命，在日常生活中了解一些保护生命安全的最基本常识。对于一个在

水电中心工作的上有老下有小的成年人来说，更加是有不可用言语表达的重要。

近日，集团公司组织大家观看了《事故案例教育片》讲述我们身边真实的安全事故的安全教育片。

近年来，“安全发展”的旗帜高高飘扬。在这一科学理念的引领下，我国安全生产理论体系逐步建立，安全生产状况持续稳定好坚持安全发展，意义重大。“预防为主”既是安全生产方针的有机组成部分，也是多年来宝贵经验的总结。只有坚持“预防为主”，关口前移，重心下移，才能实现源头治本，防范于未然，牢牢掌握主动权。在安全发展理念指导下，进一步突出工作重心，就能取得更大效果；突出预防为主，把各种预防措施切实落实到位，就能推进安全发展。

过去的错误就是将来的智慧和成功，任何教训都是学问。对于安全生产工作而言，事故教训也是宝贵的财富。解析它，追问它，透视机理，发现规律，从而举一反三，突出预防为主，突出加强监管，突出落实责任，从而推动工作。通过观看教育片了解近年来发生的一些典型事故案例，通过回顾反思，强化意识，宣传法规，传授知识，进一步加深了安全意识。事故教训不应该结束，不应该过去，更不应该忘记。影片中展示的事故给人民群众生命财产、社会和谐和家庭幸福造成的破坏和影响，以案论教，增强意识。影片还解析了各类事故背后有令不行、有禁不止和违法违纪的行为，以案析法，依法治安，给一些领导安全意识敲了警钟。最后还解读因安全知识缺乏、安全技能不足而导致事故后果扩大的教训，以案传知，提升素养。通过观看电影使我认识到，我需要进一步学习安全知识、提高安全技能。片子中剖析了重大安全事故案例的原因及如何避免发生安全事故。

亵渎生命是可耻的，伤害生命是有罪的。生命高于一切，生命重于一切，因为生命才是一切，因为生命创造一切。没有生命，光明对我们有什么用？没有生命，何谈英雄的壮举、命运的改变、爱心的奉献？

3.6.30安全事故警示通报 篇三

事故的情况通报

2012年6月30号上午7：38分，宜宾戎宸运业筠连宇顺公司川Q20826客车6：30分从筠连巡司发往宜宾途经高县文江镇东山村大桥组（田堵砣），因连降大雨山体滑坡，飞石撞击车辆，致使该车翻于高县河中，造成5人死亡的较大道路安全事故。

一、各运管所、道路运输企业、汽车客运站要高度重视“汛期”“暑期”安全工作，立即组成班子开展全面的安全检查、隐患排查，做到工作不留死角。各单位一把手要亲自抓好当前安全工作。岗位前移，靠前指挥管理，加强动态检查，查处纠正违章行为，落实首班例检，“三品”“车辆例检”等工作。

二、各运输企业立即行动起来，加强车辆管理，及时把“6.30”事故通报到每一位驾驶员，及时开展警示教育，防止类事故再次发生。

三、各企业要落实专人密切关注气候和道路状况，及时发布气象预警，提醒驾驶员安全行车，在不能确保安全行车的情况下，不得发班运行。

四、各汽车客运站要认真落实“三不进站，五不出站”规定，进一步落实“三品”检查和车辆安全例检工作，防止“三品”上车和安检不合格的车辆出站发班运行。

五、各运管所、运输企业、客运站要加强对加班、包车（旅游包车）、超长客运的管理，认真落实发班前安检、“三品”检查，严格执行运行计划（包车趟次运行计划），防止驾驶员疲劳驾驶和不按运行计划运行。

六、各企业加强农村客运安全监管，认真落实分片承包管理工作，加大车辆技术隐患排查工作的力度，确保车辆技术状况良好。

七、各单位要加强车辆动态监管，运用CPS对车辆运行状况进行24小时实时监控，各车辆驾驶员要严格按照线路实际限速运行。

八、在“汛期、暑期”期间，凡因不严格执行安全法律法规和各项安全管理规定，不认真履行安全生产主体责任，造成安全事故和重大维稳问题的企业，市运管局将根据有关法规对其实施整顿整改，停办相关业务办理。

4.生产安全事故案例 篇四

分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。

（二）间接原因

1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。

2、十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。

3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。

（二）直接经济损失

医疗费用500余元。

（三）事故等级

三级事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。

（二）十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。

（三）分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。

（二）十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。

（三）分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

（四）按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。

（五）按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元；安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。

案例二

热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告

一、事故经过

2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。

17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数（振动、温度）正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。

17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。

17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。

19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s；后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。

20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。

20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。

21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。

22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。

22:41陶冠谚检查中发现水平烟道（脱硫塔对面）有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。

23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。

二、事故原因分析

（一）直接原因

热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。

（二）间接原因

1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情；

2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流；

3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理；

4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令；

5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开；

6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报；

7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。

三、事故性质 生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡情况。

（二）直接经济损失

烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元；烟道封堵检修费约3.8万元；烟道后期拆除和修复费约41万元；合计46万元。

锅炉系统停机75小时。

（三）事故等级

根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令；

（二）加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报；

（三）明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令；

（四）大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施；

（五）加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标；

（六）转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险；

（七）增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。

六、事故责任认定及处理意见

（一）直接责任者：

热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（二）主要责任者：

1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖；

2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。

（三）领导责任者：

1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖；

4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖；

5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。

案例三

技术中心“2·4交通”事故调查报告

一、事故经过

2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。

18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和碱导致车辆侧滑。

2、当事人安全意识淡薄。

（二）间接原因

1、十一冶占道后警戒标示不完善。

2、保卫部对占道施工监管不足。

3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。

三、事故性质

责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤1人。

（二）直接经济损失

暂时无法统计。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）占道时严格按规范设置警戒标志。

（二）加强道路交通知识的宣传及监管力度。

（三）保卫部完善路口道路标示牌。

（四）路面出现泥沙时及时清扫。

（五）交通参与者加强道路交通安全知识的学习。

六、事故责任认定及处理意见

（一）主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。

（二）领导责任者：

1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改；

2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分；

3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。

案例四

燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告

一、事故经过

2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。

气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉；

13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温；

13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉；并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排；

13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况（无人员伤亡）；何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车；

13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火；书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故；同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。

13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火；

13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭；

13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断；现场蒋明亮、韩国波组织灭火；

13:50火情已经控制住，现场已无火焰； 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣； 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。

二、事故原因分析

（一）直接原因 监盘副操何国建误操作。

（二）间接原因

1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。

2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。

3、作业区排渣安全联锁系统不完善。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 无人员伤亡。

（二）经济损失

1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元；

2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ； 72*4=288元

4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元

电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元

电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元

电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元

5、检修费用：大约7000元；

6、欠产411t； 7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元； 共计经济损失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事；（办公室人员随时抽查，发现一次考核2分）。

（二）对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开；（联系能管中心改程序、挂联锁；3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁）。

（三）严禁排灰和排渣同时操作；（禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分）

（四）在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作；现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。（已申报计划，材料到后能管中心负责整改）

六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：

（一）区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。

（二）党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（三）副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。

（四）副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（五）副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。

（六）副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。

（七）值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（八）气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。

（九）气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。

（十）对丁班当月安全绩效考核否决。

案例五

高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告

一、事故经过

2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。

高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水（水的来源，用于浇灭红渣的水），八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水；01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。

八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因；在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。

01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。

01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院；高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报；02:42时邹长青向调度赵阳军汇报；05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。

八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。

2、渣坑内有积水，未清理完。

（二）间接原因

1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。

2、监护人员对检修工作未进行安全确认。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡

受伤2人。

（二）直接经济损失

人还未出院。

（三）事故等级

三级。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。

（二）在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。

（三）检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。

（四）涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。

（五）加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。

（六）加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。

六、事故责任认定及处理意见

（一）八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。

1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。

2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。

（二）高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。

1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。

2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。

案例六

原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告

一、事故经过

2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃（2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工）负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。

事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。

（二）间接原因

1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。

2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。

3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。

4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。

5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。

6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。

三、事故性质

生产安全责任事故。

四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级

（一）人员伤亡 1人轻伤。

（二）直接经济损失

医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。

（三）事故等级 三级。

五、事故防范及整改措施

（一）装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。

（二）作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。

（三）作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。

（四）面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。

（五）岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。

（六）认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。

（七）作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。

（八）建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。

（九）作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。

（十）严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。

六、事故责任认定及处理意见

（一）根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分；

（二）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元；

（三）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元；

（四）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元；

（五）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元；

（六）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元；

（七）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元；

（八）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元；

（九）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元；

（十）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元；

（十一）根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元；

5.沙场安全生产事故案例 篇五

2016年9月11日下午3点左右，黄桥镇马元村笃秀沙场发生一起高处坠落事故，伤者被紧急送往县人民医院救治，因伤势过重，于2016年9月14日下午4点死亡。

经县安监局初步调查，认定为一起生产安全责任事故，死者孙中跃，男，现年41岁，隆回县三角司乡长铺村人，事发时正在制砂机传送带上进行传送带维修作业（作业平台距离地面高度6.6米），因沙场忽视安全生产，安全设施和安全条件均未符合国家有关规定，没有配备现场安全管理人员，没有采取任何防护措施，在制砂机突然启动的情况下从高处坠落，导致事故发生。目前，县安委会已经启动调查程序，沙场负责人已被控制，遇难者的善后处理工作正在进行。此案的发生为我县河道采砂的安全监管敲响了一记警钟。

6.安全生产事故教育案例 篇六

到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80 g，布料行走速度调至为每分钟17 m，至事故发生时已生产600D涂层布约650 m。由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的挥发量增大。 经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，产生大量含有甲苯等可燃性混合气体(蒸气)，由于烘箱不能及时将烘箱内挥发出的可燃性混合气体(蒸气)排出，烘箱内充满可燃性混合气体(蒸气);另外整个涂层生产线没有消静电装置，尤其卷料部分没有消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，产生较高的静电位。卷取端涂布的表层首先开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。__经调查分析：该企业对化学危险物品的采购、保管、领用等没有规定。所购买的化学原料无危险标志、安全标签和无安全技术说明书;企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。没有安全操作规程，没有安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。

一、单项选择题

1.根据上述材料，引起燃爆的原因是_。

A.明火B.电火花C.静电D.短路

2.静电来源于_。

A.滚动摩擦作用B.操作工人C.烘箱D.烘箱高温

3.火焰传播至烘箱，引爆烘箱内的混合气体，说明混合气体_。

A.达到了爆炸极限B.有毒

C.有很高压力D.有很高温度

二、多项选择题

4.从上述材料可以看出，_。

A.生产设备缺乏必要的安全装置B.排风系统不能满足工艺安全要求

C.生产工艺不合理D.涂布的表层涂料挥发

三、简答题

5.由上述材料可知，造成事故发生的重要(间接)原因是什么?

7.安全事故案例学习安全体会 篇七

杨晓爽

安全是企业兴亡的基石，是企业的生命线，效益的前提，安全生产事关职工生命和企业财产安全，事关社会稳定，因此作为项目部一线安全管理人员，倍感肩上的重担。有压力有重担就要有前行的动力，所以更应该加强专业安全知识的学习，提高自身的安全管理水平，提升个人的安全应变能力及处理能力。

通过这次公司传达项目部组织全员学习2017年11月份几次典型事故案例，心里非常触动，进行了深刻的反思。我在想这些事故为什么会发生?是人的原因还是制度不够完善的原因? 依我个人的理解，根本原因在于人的安全意识不够高，存在忽视、大意、侥幸等心理。

血的教训，泪的痛楚；使我意识到无论在生活中，还是在工作中都要有，同时要强化“超前意识、预防为主”的理念。从根本上杜绝安全事故，多想多思考总归不是坏事。生产安全事故一旦发生，给个人、公司以及社会带了不可估量的影响，多少生命会因为一次安全事故而终止，多少人又因此失去了温暖的家，同时也带来一系列的社会问题和不可挽回的经济损失。事故的发生是量的积累，过程控制很重要。所以安全工作贵在过程管控防患于未然，必须将“安全第一、预防为主、综合治理”的理念灌注在每个人的意识里，时时刻刻牢记安全。

天下川房建项目部自2015年12月上场以来本着“超前意识、预防为主”的安全管理态度，严格贯彻遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，在日常工作中通过对人的安全意识的提高来提高对物的安全状态的管理，所以人员的入场教育、定期安全培训、安全学习显得尤为重要，只有从根本上提高了人的安全意识，提高人自身安全防范应对能力，严格按照项目部各项规章制度办事，才能更好的发挥对物的安全状态的管理。以应对突发事件的控制以及保证物的安全状态发挥正常的价值作用。

对于物的安全状态的管理，主要通过对设备的维护保养、定期检查检修等，有效防止设备处于带病作业状态。人员安全意识的提高，自然会按章操作从而设备的良好状态有保证，就会提高设备利用率，保证正常生产运行，杜绝安全事故。

提高自身素质不仅仅是安全生产管理的要求，也是企业发展的需要，在安全生产中要把自身的安全知识，安全管理水平，业务能力三者相结合，使自己具有较高的技能，较强的分析判断和紧急情况处理能力，实现安全工作“要我安全-我要安全-我懂安全-我会安全”的转变。

安全生产是企业的头等大事，在今后的工作中，我要认真贯彻落实公司的安全生产方针，认真执行公司安全生产管理理念，并将安全生产工作放在自己的职业价值中去。

受教育人：杨晓爽

8.安全生产事故案例分析 篇八

某厂进行职工安全教育，由主管安全生产的厂长甲为大家系统讲解了我国安全管理方针以及安全生产管理的原理与原则、事故致因理论、事故预防原理与基本原则等。甲讲，所谓系统是由相互作用和相互依赖的若于部分组成的有机整体。甲进一步说，所谓能量意外释放理论，是“人受伤害的原因只能是某种能量的转移”，能量逆流作用于人体造成伤害可分为两类：第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；第二类伤害是由影响了局部或全身性能量交换引起的。在一定条件下，某种形式的能量能否产生造成人员伤亡事故的伤害及伤害的严重程度取决于能量大小、能量集中程度、接触能量的人体部位、接触能量时间长短和频率以及能量的种类。根据上述情况，回答下列问题。单项选择题

下列说法正确的有（B)。A我国安全生产管理方针是：“安全第一，预防为主，以人为本。”

B．我国的安全生产管理，坚持“安全第一，预防为主”的方针。所谓“安全第一”，就是在生产经营活动中，要始终把安全放在首要位置，优先考虑从业人员和其他人员的人身安全 C所谓“预防为主”，就是预防事故的扩大，尽量减少事故所造成的损失 D所谓“以人为本”，就是按照个人的意志开展生产活动，保证生产过程的安全 多项选择题

1．按照甲对系统的解释，下列说法正确的有(A、C)。A．整个厂是一个系统

B．厂中的一个班组不能成为一个系统 C．整个厂的生产工艺构成一个系统

D．整个厂生产工艺的一部分不能构成一个系统

2．按照能量意外释放理论，下列说法正确的有(B、C)。A．中毒属于第一类伤害 B．中毒属于第二类伤害

C．在其他条件不变时，能量作用于人体的时间越长，对人体的伤害越严重 D．在其他条件不变时，能量作用于人体的时间越短，对人体的伤害越严重

甲鞋厂是以手工作坊为主的生产皮鞋的小厂，生产方式是外购橡胶模压鞋底、鞋用皮革、衬里用布、缝线、高强度防水胶等，手工下样，并用高强度防水胶将内衬、内垫分别与鞋底、鞋面黏合，用缝制机器将鞋底与鞋面绱（上音）好后，再在接缝处涂高强度防水胶以加强缝合牢度并防水。高强度防水胶里含有较高浓度的苯。

工厂是一幢独立的平房，有一扇通往室外的大门。进门东边是通往仓库的大门，仓库里堆放着各种原、辅材料和成品，除装卸货外，仓库的门通常紧锁。进门西边是制作车间，主要作业均在此车间内，下样、缝制、黏合分三条工艺线，一字排开。车间的一角隔出一小间工人休息室。制作车间南、北有窗户，工人往往根据气温、风、雨等气象因素开窗或紧闭门窗。

从案例介绍可知，甲鞋厂使用的高强度防水胶具有（B)职业病危害因素。A．粉尘类

B．化学物质类 C.生物类

D放射类 多项选择题

有毒物质苯可能在该厂的(C、D)工艺过程中散发出来。A 下样

B．缝制

C.鞋底与内衬黏合 D接缝加强、防水处理

甲市某商厦1991年10月竣工投人使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3200 m2，建筑面积7900m2，高20.4m。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等；2层主要经营服装；3层仅有一些货架摊位；4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅KTV包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。

2000年12月25日20时许，员工王某在地下l层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一一起逃离现场。

21时35分甲市公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员

赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯问上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防应急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死芒、7人受伤，直接财产损失275.3万元。

1．利用建筑物内已有的设施进行逃生的正确做法是(A、B、C、E)。A利用消防电梯进行疏散逃生

B，利用室内的防烟楼梯、普通楼梯、封闭楼梯进行逃生

C．利用建筑物的阳台、通廊、避难层和室内设置的缓降器、救生袋、安全绳等进行逃生 D．利用普通电梯或观光电梯避难逃生 E利用墙边落水管进行逃生

2．火灾逃生时的正确做法是(A、C、D、E)。

A进入高层建筑后应注意通道、警铃、灭火器位置，一旦火灾发生，要立即按警铃或打电话。延缓报警是很危险的

B 低楼层发生火灾后，上层的人应往下跑，以便及时得到救援

C．起火后，如果发现通道被阻，则应关好房门，打开窗户，设法逃生

D.当被大火困在房内无法脱身时，要用湿毛巾捂住鼻子，阻挡烟气侵袭，耐心等待救援，并想方设法报警呼救

E不能乘普通电梯逃生。高楼起火后容易断电．这时候乘普通电梯就有“卡壳”的可能，使逃生失败

一日，某县燃料公司蜂窝煤生产车间，王某和曾某操作搅拌机，另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分，曾某有事离开，由王某单独操作。8时50分，王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带，便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧，用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中，搅拌机一对离地约80 cm、直径约15 cm、相向啮(nie)合的齿轮将王的衣袖夹住．王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而离他仅7 m远的3个捡煤工人，竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。

据调查，该公司搅拌机投入运行10多年来，其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中，多次 将上机操作的工人衣服夹住，但因其转速较慢且工人采取的措施得当，一般只将衣服夹烂，未出现伤人事故，未引起企业的重视。事故发生后，公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10 cm的王某来说，一条手臂换了一个安全防护罩，代价太大了。

在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中，齿轮所造成的伤害占很大比例。在

齿轮传动中，齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点，工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住，导致右肘以下粉碎。

直接原因：

(1)齿轮部位没有安装安全防护装置。

(2)操作人员忽视安全，凭以往经验做事。间接原因：

(1)企业领导不重视安全防护投入。(2)工人缺乏或不懂安全操作技术知识。）

2．该县人民医院为什么要承担一定的赔偿责任? 陈某、唐某、周某的行为是职务行为，后果应由县人民医院承担。

1996年11月20日，丙市发生特大火灾伤亡事故。

事故经过：丙市某歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人。歌舞厅在1996年6月重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料，装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。1996年l 1月20日13时20分左右，该歌舞厅3号雅间内，吴某(市化工技校学生)给李某(市玻璃制品厂工人)等人散发香烟，李某坐在转角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使沙发起火。李某和陈某(待业青年)把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑火。进而火势蔓延，火焰蹿出了3号雅间，将歌舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。当火焰蹿出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥到北门(只有0.8 m宽)逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门(安全门平时上栓挂锁，很少有人知道)。在舞厅的304人中(包括工作人员5名)，只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，无力逃离火场，有的被烧死，有的窒息而亡。造成死亡233人(其中男133人，女l00人)，重伤4人，轻伤16人，直接经济损失128万元的特大火灾伤亡事故。

造成这起火灾事故的直接原因：李某在3号雅间点烟时，将沙发引燃．并未能及时将火扑灭。

造成火灾事故的间接原因：(1)该歌舞厅严重违章经营。歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人，而火灾发生时，场内人员达299人(不包括工作人员5名)，严重超员。(2)歌舞厅使用大量可燃物装修。歌舞厅在1996年6月重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料。装修完毕后没有向文化、消防部门申清验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。(3)歌舞厅起火后，经营者没有及时打开安全门进行疏导，造成人群混乱，拥至狭窄的北门，挤倒成堆，加之室内装饰材料在燃烧过程中产生大量一氧化碳，使大量人员一氧化碳中毒，无力逃离火场，造成人员死亡。

2．通过该事故，请分析在火灾初期阶段，应采取哪些有效的疏散措施可以减少人员密集场所火灾中的伤亡。

(1)有组织地疏散人员。在人员集中的场所发生火灾，必须有组织地进行疏散。

(2)正确通报，防止混乱。在人员多、疏散条件差、火势发展比较缓慢的情况下，首先通知出口附近或最不利区域内的人员先疏散出去，然后视情况公开通报其他人员疏散。在火势猛烈、疏散条件较好时，可公开通报，让全部人员疏散。(3)疏散引导。工作人员要设法引导疏散，为人们指明各种疏散通道。如果火势较大，直接威胁人员安全，影响疏散时，工作人员可利用各种灭火器材，全力堵截火势，掩护被困人员疏散。安全疏散时一定要维持好秩序，注意不要互相拥挤，要帮助行动不便的老弱病残者撤离火场。

9.安全生产事故案例分析 篇九

2009年5月27日14某公司焦化厂点化产作业区乙班当班操作工，发现硫铵工段煤气饱和器下部母液热电偶的根部由于腐蚀严重，发生母液泄漏。维修需要把饱和器的母液液位降至热电偶下部，才能拆下热电偶。16：00点丙班接班后将母液液位逐渐下降准备维修。19：15分左右，硫铵工段离心机操作工付某按正常工作程序停机后，刚走进休息室被爆炸冲击波破坏的门击到。在一楼的员工宋某、王某等人快速赶到现场，用干粉灭火器进行灭火，共用了15个干粉灭火器，未能控制初期火势;在用干粉灭火器灭火的同时，向焦化厂调度闫某汇报硫铵工段爆炸起火情况。随后焦化厂调度立即向市消防支队建龙站和市消防支队报警，后期经消防官兵的扑救，于20：00左右，将火扑灭。经现场勘查，爆炸产生于工程未完工的4#离心机和结晶槽，爆炸将厂房窗户震碎，爆炸后起火将部分塑料介质管道烧坏。

10.煤矿生产安全事故案例 篇十

一、河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故

（一）基本情况

1997年12月10日10时50分，河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井发生特别重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接经济损失480万元

（二）事故经过

1997年12月10日8点班，大井区共入井124人，其中采、掘工作面68人，机修30人，巷修19人，区直人员3人，公司辅助救护队员4人，分别在1、2号回采工作面和1、2号掘进头等地点作业。10时50分，大井区主井井口工袁某发现井口冒黑烟，便马上向承包人高某报告，高某立即向井底车场打电话询问情况，井下打点工说：“过来一阵风，把我的帽子吹掉报告”。高某随即让井长回采工作面打电话，但没人接。这时井下脱险的工人开始升井，并报告说：“井下瓦斯爆炸了”。10时15分，公司安全副经理刘某、安全科长张某、大井区井长杨某、副井长段某、公司辅助救护队队长樊某、安全员尚某等11人立即赶到井下，他们从皮带巷进去40多米，见前面巷道严重冒顶堵死，便立即返回，但皮带头处也发生冒顶，把他们堵在里面，后经过40多分钟内外抢救脱险。10时55分，五七（集团）公司向石龙区政府和区煤炭局报告事故情况。11时30分，区委、区政府及其有关部门的领导相继赶到事故现场。并立即调韩庄矿务局、石龙区和五七集团公司共6各救护小队进行抢救工作。平顶山市政府及有关部门领导闻讯后立即赶到现场，成立抢险指挥部，指挥事故的抢险工作。

（三）事故原因

（1）矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风；局部通风机吸循环风；盲目向采空区送风，导致瓦斯增大、瓦斯积聚、达到爆炸界限；违章放炮，是这起瓦斯爆炸事故的直接原因。

（2）大井承包后，为了追求高额利润，重生产、轻安全、不执行《煤矿安全规程》有关规定，在长385m、宽83 m的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产。安全力量检查严重不足，井下每班仅有一个安全员，不仅要检查十多个地点的瓦斯，还要负责局部通风、排查隐患等，工作量大，难以保证“一炮三检”和瓦斯检查制度的落实。

（3）五七集团公司对大井以包代管，对安全包而不管。公司对大井实行吨煤包干，材料费包干，对大井的安全工作长期不管不问，放任自流。对大井通风系统改造这一重大项目，也未引起重视，对改造方案没有认真审查把关，对改造后风流严重短路、风量不足也没有管理；对该井突击组织生产、多头作业、风量严重不足、大串联通风、循环风等问题，不管理、不制止，是这起事故发生的重要原因之一

（4）石龙区煤炭局对该矿实行行业管理有畏难情绪，未能依法有效地履行行业管理职责。部分干部工作不深入、不扎实，对五七集团公司请示通风系统改造的问题，虽然有明确意见，但缺乏认真负责精神。在长达4个月时间，对该矿这一重要工程的实施情况不检查、不过问，致使该矿在通风系统改造过程中的一系列问题，未能及时发现和制止，也是造成这起事故的重要原因。（5）石龙区政府有关领导没有认真履行职责，忽视对区办五七集团公司煤矿的管理。对该矿安全生产中存在的问题重视不够，五七公司长达9个月没有总工，区政府没有及时安排，使煤矿技术力量薄弱，管理水平下降。

二、贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故

（一）基本情况

2000年9月27日20点30分，贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷发生一起瓦斯煤尘爆炸事故。事故波及整个四采区，造成162人死亡，37人受伤，其中重伤14人，直接经济损失1227.22万元。

（二）事故经过

事故当班井下共出勤244人，主要是41112综采工作面和41114高档工作面的生产、41114综采准备工作面的安装和6个掘进工作面的掘进及维修。

20点41116轨巷开始排放瓦斯，20点38分，井下汇报+1740车场有一股黑烟冲出来，烟雾很大。矿调度室接到报告后，立即通知井下作业人员撤出。通知救护队并组织人员下井探险和抢救幸存者，同时向矿领导、矿务局调度汇报。

21点15分大湾矿救护队到达某煤矿，下井抢险。由于事故波及范围广，破坏严重，为了加强抢救工作，抢险指挥部先后调来6个救护中队160队员，大湾矿、王家寨矿480名职工和某矿578名职工参加抢险，抢救工作紧张而有序。

（三）事故原因

据现场勘察分析，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116轨巷掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，41114机巷的4台局部通风机同时运行，且41116轨巷因积水回风不畅，造成41114机巷局部通风机以及部分巷道内风流不稳定，产生循环风，致使在41114机巷中第4联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸界限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

三、甘肃省张掖市山丹县吴涛煤矿水害事故

（一）基本情况

2004年5月23日11时40分，张掖市山丹县吴涛煤矿发生特大水害事故，井下29名矿工12人生还，17人死亡，直接经济损失325万元。

（二）事故经过

2004年5月23日7时，矿长安排生产班长赛某、吴某带领27名矿工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推车运输。在装运煤的过程中发现工作面煤壁底部有渗水，且煤比平常要湿。约11时，上班留下的煤装完后，正准备打眼放炮之际，工作面突然停电，夏某让其中1人送电，送上电后，蒲某、夏某开始打眼放炮，11时30分，打眼放炮工作结束，11时40分开始装车运煤，此时突然发生透水。夏某在车场送电时向生产班长汇报了工作面渗水的情况，生产班长认为应该向矿长报告，于是在11时40分出井，于12时向矿长汇报了井下工作面的渗水情况。生产班长在与安全矿长商量后准备下经查看，当走到副井井口时遇见从井下逃生的矿工，说井下透水了。于是安排人员从主副井下井抢救。约14时，副井抢救人员返回地面，说水已经淹没了井底车场，随后主井救援上来讲已从主副井联络巷淹上来了。透水发生后，主井三级下山12米，副井545米以下被淹没。经清点核实，当班井下29名矿工12人逃生，17人被困

（三)事故原因

（1）超层越界开采，在无探放水设施和防水措施的情况下，进入已报废的矿井采空区下部回采作业，放炮诱发老空区积水突出。

（2）当班作业人员安全意识薄弱，在发现明显透水征兆后未采取措施，及时撤出井下作业人员。

（3）管理混乱，未执行煤矿安全监察和煤炭主管部门下达的停产整顿指令，违规生产。

（4）有关部门监管工作不到位，未及时发现并纠正违规生产。

四、吉林省通化矿务局砟子煤矿“7·1”重大顶板事故

（一）基本情况

2002年7月1日15时45分，通化矿物局砟子煤矿竖井-7114采区213对分层下顺掘进工作面发生顶板事故，死亡3人，重伤1人，轻伤1人，20万

（二）事故经过

2002年7月1日7时30分，213队白班共出勤5人，8时下井到达工作面，开始正常掘进作业。15时10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出货，班长和赵某在工作面找腿窝，在曹某找水回到工作面时，就听“轰”的一声响，顶板冒落，曹某背部被掉下的梁子压住，腿被小杆及货压在溜子槽沿上。许某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某将腿移出后，到据他3米处的电话向井口调度汇报，之后到下部的掘一队喊人。16时，抢险救援人员到达事故现场，许某还能说话，其余3人死亡。

（三）事故原因

1、直接原因

工作面空顶，直接顶离层下沉，一块巨大的细粒透镜体冒落，产生巨大的冲击力，退到棚子

2、间接原因

（1）工作面施工质量差。支护缺构件，用小杆和杏条刹帮顶，使工作面的棚子支护缺乏整体性（2）违反作业规程。工作面放炮后，未使用前探梁或临时支护进行超前支护。

（3）矿、井级领导干部对安全生产工作重视不够。对隐患排查制度执行不认真，没能及时发现和处理井下存在的隐患；不认真执行作业规程和落实制度；对工程质量监督检查不力。

五、吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井“12·6”特大火灾事故

（一）基本情况

2002年12月6日8时55分，吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井+210水平暗井绞车房发生火灾事故，死亡30人，直接经济损失219.9万元。

（二）事故经过

事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机等人到达+210米水平暗井绞车房，再放下一排空车后，向下提重车，当向上提时，配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。司机将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下。并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平把钩工来电话，问为什么不拉车，姚某说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高某等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息。8时45分左右，带班井长李某发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有怪味就，李某没有仔细检查就返回+210米车场躲避硐，见到高某等人。8时55分，+140水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时李某等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚某、高某、李某等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李某返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了（这时大约9时左右）。井口调度把井下着火的情况向井长吴某进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。

9时左右，生产井长宋某等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋某与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋某让人家打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李某通知+210米水平人员从入风井撤出（这一水平30人安全撤出）。随后，地面多次给+140米水平打电话，但无人接。

9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆某带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋某让救护队打开两道风门，穆某带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋某告诉穆某+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆某说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。(三）事故原因

1、直接原因

暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下地旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布（非阻燃）和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。

2、间接原因

（1）矿、井领导贯彻执行“安全第一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。（2）违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材（3）机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定；没有按规定对机电运输设备定期进行检修；绞车经常超负荷运行

（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统

（5）没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策

（6）全矿没有配备自救器，发生灭火时，工人不能自救，致使灾害扩大

（7）物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒，（8）特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210m暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机