处方书写规范 处方书写规范及示例

处方书写规范 处方书写规范及示例（共6篇）

1.处方书写规范 处方书写规范及示例 篇一

中成药处方举例

中药饮片处方举例

第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等国家有关法律法规，制定本规范。第二条 本规范适用于与中药处方开具相关的中医医疗机构及其人员。

第三条 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。

第四条 国家中医药管理局负责全国中药处方书写相关工作的监督管理。

第五条 县级以上地方中医药管理部门负责本行政区域内中药处方书写相关工作的监督管理。

第六条 医疗机构药事管理委员会负责本医疗机构内中药处方书写的有关管理工作。第七条 医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。

第八条 中药处方应当包含以下内容:

（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。

（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。

（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。

（五）药品金额、审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。第九条 中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：

（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；

（二）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；

（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；

（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；

（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；

（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；

（七）中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；

（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；

（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；

（十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第十条 中成药处方的书写，应当遵循以下要求：

（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；

（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；

（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；

（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；

（五）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；

（六）中药注射剂应单独开具处方。

第十一条 民族药处方格式及书写要求参照本规范执行。第十二条 本规范由国家中医药管理局负责解释。

A 艾叶 常用量能温经止血，大剂量可使肝细胞损害，出现中毒性肝炎 3～5g可开胃,8g左右温经止血、止痛,大量则引起胃肠道炎症。

B 槟榔 用以消积、行气、利水，常用剂量为6～15g；

而用以杀姜片虫、绦虫时，即须用到60～120g。白果 定喘汤白果用量在21枚（约为25g左右），动物实验证实，定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。

浙贝母 9～15 g，有清肺热、润肺躁、清热化痰之功。用于外感及内热咳嗽。

18～30 g有解毒散结之功，用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背及一切痈疡肿毒。半夏 止呕、除湿 10~15g 开胃 15~30g 安神 大于30g 薄荷 在逍遥散中仅用3g，以疏达肝木；而在苍耳子散中就重用至15g，以发散风热，清利头目。

白术 常用量能健脾止泻，大剂量用至30～60g，则能益气通便,则可通泻。

C 川芎 外感头痛，用量宜轻：最多不超过4克 高血压肝阳头痛，用量宜重：习用9~12克

瘀血头痛，宜重剂量：可用至30~40克

历代认为是治疗头痛之要药。前人有谓“头痛必用川芎”。然头痛一症，病因殊多，川芎性味辛温，功能活血行气、祛风止痛，临床常用以治疗血瘀头痛。

用王清任血府逐瘀汤治疗血瘀头痛，方中川芎常重用15～30g。清陈士铎《百病辨证录》散偏汤治偏头痛，疗效明显，方中亦重用川芎，用量达30g之多，若减少川芎的用量，则疗效不佳。若用川芎治高血压头痛时，亦应大剂量使用，可用10～15g。

无论高血压或低血压所引起的头痛，只要是血中有滞，放胆使用川芎，不但止痛效果良好，同时对血压也有相应的调节作用。

据近代药理研究认为，大剂量使用川芎能降低血压，小剂量使用能使血压上升。有人认为川芎辛温香窜，上行头目，高血压患者宜慎用。但中医认为本品有上行头目，下行血海的双向性作用。

蝉蜕 常用量为5～6g，治破伤风时需用25～30g；

柴胡 仲景“大小柴胡汤”每剂用柴胡用半斤(折合约112克),一剂分三服,每服约37克,我用柴胡汤每按此量用,没见有什么不良反应.前提条件是有柴胡证.多用解表，少用疏肝。

2～5g用于升举阳气,适用于清阳不升、浊阴不降或中气下陷之病证;5～10g用于疏肝解郁,如情志不畅、肝气郁滞所致的胸胁胀痛等症;10～30g,主要用于解肌退热,临床用于治疗外感六淫之邪而致的发热恶寒、周身疼痛等症。柴胡6克解肝郁，柴胡10 克升举阳气，柴胡20－－－30克可清热，柴胡两钱以内升阳、四五钱入少阳透邪，六钱以上解太阳之表证，罕有一两以上用者。柴胡在小柴胡汤中为君药，用量大于其他药味一倍有余，意在透邪外出；而在逍遥散中为臣药，用量与各药相等，起疏肝解郁作用；在补中益气汤中为佐药，用量极小，意在取其升举清阳的功能。

郝万山老师说:柴胡解热20克以上,解郁10克左右,升阳5克6克左右.柴胡之大量运用还可通大便及行月经。详见章次公医案。苍耳子 少量则轻而上至颠顶,重用则通下走足膝。

D 当归 功能补血活血，适用于血虚血瘀诸证，然而当归在复方中，小剂量应用则补血，大剂量应用则活血。

如当归补血汤即由黄芪30g，当归6g组成，后世在应用补血的总方四物汤时，当归用量也不超过10g;归脾汤、八珍汤中，当归的用量仅3g。而具有清热解毒，活血止痛作用治疗脱疽的四妙勇安汤，当归的用量竟达60g，主要是取其活血止痛;治妇女产后瘀血内阻的恶露不行，小腹疼痛的生化汤，当归的用量为24g，也取其活血止痛，祛瘀生新之效能。再如治妇人胎前产后气郁血瘀诸疾的佛手散，当归用二至三两者，乃取其活血之用，使瘀去新生、血有所归。

由此可见，当归用于活血，剂量宜大，可用至15g以上。前人谓其气味俱厚，行则有余，守则不足。故重用则行血之力更甚。若用于补血，剂量宜轻，3～9g即可。血虚者每致阴虚，阴虚则生虚热，当归气味辛温而主动，重用则每致动血，切不可重用，否则适得其反，病家服后每致口干、烦躁、失眠、头晕更剧，甚则鼻衄。

丹参 大剂量--失眠-上海--姜春华

代赭石 9～18 g有镇胃降气、止呕止噫之功，适用于胃气虚弱的呕吐、呕逆、呃气、胃脘满实等。

24～30 g用于治疗实证气喘及肝阳上亢所致头晕、目眩等证。

本品苦寒，入肝、心经。其药理作用为：镇胃降气，平肝熄风，对中枢神经有镇静作用，并有轻微收敛作用。

大黄 1～5 g有致泻作用。其致泻成分为葡萄糖甙元，番泻叶甙A、C，主要为蒽醌衍生物。3～6g可止泻，9～15g可泻下；

两许--疔毒之毒热甚盛者 二两--癫狂其脉实者--医学衷中参西录

治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，认为30g可作为常规剂量。

大黄粉0.3 g以下有止泻作用。其机理为大黄鞣酸的收敛作用掩盖了含量甚少的致泻成分的作用。鞣质的D-儿茶精抑制大肠内细菌生成酶，阻断吲哚类的产生而止泻

F 茯苓 研究结果发现，在 25g以下无明显利尿作用，至少达 30g才有利尿作用，认为100g时利尿作用最强。

附子 1枚-轻量-阳虚 2~3枚-重量-祛风湿、止痛--《伤寒论》（一枚炮附子的重量约12克。）制附子120-300克水煎3-5小时有甘温补脾肾之阳，温补中下焦元阳之气，无辛燥热之弊，防己 小量能使尿量增加,而大量则作用相反;汗防己小量则增加尿量,大量尿量反减少.G 桂枝 在桂枝汤中用9g，取其温经散寒、解肌发表之功，以祛除在表之风邪； 而在五苓散中用量不到5g，则取其温通阳气，增加膀胱气化功能的作用。

H 合欢皮 量小可以安神，量大可以化痰。

红花 少用可养血，稍多则活血，再多则能破血。少用能活血,多用则破血。

0.9～1.5 g用于调养气血。在温补剂中加入少量红花，用于治疗产后血晕、头晕、眼花气冷等。

12～15 g用于冠心病、心绞痛，取其有破瘀通经之功。红花小量养血和血，大量则活血化瘀。其药理作用是破瘀活血通经，表现为兴奋子宫、降压、扩张血管。黄芪 常用量为9～15g，在王清任的补阳还五汤中重用至120g。10克以下升压，15-30克降压，40克以上调节血压的动态平衡 15g以下能升血压，30g以上可降血压，气虚难汗者用之可汗，表虚多汗者用之可止。

其利尿作用在20g以内明显，30g以上就趋向抑制；其对血压的影响，量在15g以内可升高血压，35g以上反而降压。

厚朴 多用则破气，少用则通阳--叶天士（我不知道少用与多用的程度到底是如何）

J 决明子 3～6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、角膜云翳、虹膜炎等;9～12g治疗老年性哮喘、胃炎、胃溃疡、急性肾炎、急性泌尿道感染;20～30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、慢性胰腺炎、高血压等。

鸡内金粉 3 g，用于治疗体虚遗精、遗尿等，尤其对肺结核之遗精有较好疗效。

4.5～12 g用于调理脾胃、消食祛积，尤其适用于因消化酶不足而引起的胃纳不佳、积滞胀闷，反胃呕吐等。

15～18 g有化坚消石之功，可用于泌尿系结石及胆石症。

K 苦参 5～8g有利尿消肿作用,用治肾炎性水肿、肝硬化腹水、心脏性水肿等,并有平喘止咳作用,可治疗支气管哮喘发作;10～15g治疗细菌性痢疾、钩端螺旋体病及各种皮肤病;30～60g,可用于外治感染、各种原因所致的失眠症。

L 人参 常用量为5～10g，用于复脉固脱时可用至15～30g；

连翘 诸家皆未言其发汗，而以治外感风热，用一至二两，必能发汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长。曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻底微汗，翌晨病若失。------《医学衷中参西录》

龙胆草 小剂使用有开胃建胃之功,大剂则清肝胆湿热效著

M 麻黄 少用通阳消徵,多用发汗利水

马兜铃 常用量能止咳，用量15g时可致呕吐，30g以上可使呼吸抑制，血压下降； 关木通 常用量能利水通淋，用量60g以上可导致肾功能衰竭，小便不利；

麦芽 催乳、回乳有以下三个观点：生麦芽通乳，“生”取其“生发”之意，量在30g以下；炒麦芽回乳，“炒”取其“炒枯”之意，量在60g之上。生、炒麦芽均可单独用于回乳，量60－120g。生麦芽、炒麦芽混用用于回乳，量各为60g。

P 胖大海

1～4枚，有开肺解表、清热利咽之功，用于风火犯喉而致的声音嘶哑。

12～15枚有通便之功，可用于头目风热疾患，合并有大便热结者。Q 牵牛子 少用可泻下通便，祛除肠中积滞，多用则峻下逐水，攻逐腹中积水。

R 肉苁蓉 6～12 g，有补肾助阳、益精血之功。适用于阳痿不孕、腰膝冷痛、筋骨无力等证。15～18 g有润肠通便之功，用于肠燥津枯之大便秘结之证。本品助阳而不燥，滑而不寒，是一味既补阳又益阴的药物。

S 升麻 少用（6g以下）有清热解毒之功；多用（10g 以上）有升阳举陷之效。

3～10 g，有发表透疹、升阳举陷之功。用于风热头痛、中气下陷、斑疹不出等。g时，有报道治疗面神经麻痹有较好的疗效

苏木 量小和血，量大破血

赤芍 胆红质代谢障碍一般用30-60g，也可用90g以上，有凉血活血，通腑利胆利尿，降门脉压，白芍

6～30 g。有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之功效。

30～45 g有利尿作用，用于热病后期，阴液耗损，小便不利等症。白芍长于养血敛阴，虽有利尿作用而不伤阴。

用量若在30克以上，对大量吐血的确有较好的止血效果。------《岳美中医话集》 大量治疗腹痛也很好

芍药甘草汤的芍药用量要大。

桑白皮 6～9g有退热作用，10～12g有祛痰镇咳之功，15g有利尿及轻泻作用； 水蛭 1.5g研末吞服,1日2次,主治肺心病;5～10g治疗急性支气管炎、高血压所致头晕;12～15g,治疗脑溢血后遗症、原因不明的症瘕痞块,本品破瘀血而不伤新血。

石菖蒲

1.5～3 g作药引，有明目、开音之功。用于治疗角膜溃疡、声音嘶哑等。

4.5～7.5 g用于开窍。治疗湿温病之湿浊蒙蔽清窍者，以及狂躁型精神分裂症。

9～12 g有通利小便之功能，可用于治石淋或热淋。3g治疗冠心病;6～10g治疗老年性慢性支气管炎及梅核气(神经官能症);30g可治疗中风后遗症偏瘫、慢性肠炎所致的久泻。

山楂 6g祛瘀力强;9～12g温通力强,用于治疗慢性肝炎;15～30g治疗慢性胆囊炎、萎缩性胃炎。

三棱 常用剂量的上限为9克，但临床上以该药配合其他中药主治各类晚期恶性肿瘤病时，其每日用量达到45～75克，相当于权威规定剂量上限的5～8.33倍。生地 大剂量--类风湿--上海--姜春华

熟地 凡下焦虚损，大便滑泻，服他药不效者，单服熟地就可止泻，然须日用四，五两，煎浓汤服之亦不做闷，（熟地少用则作闷，多用转不闷），少用则不效。--医学衷中参西录 90-120克对糖尿病晚期尿液浑浊有特效。

山茱萸 常用量为5～10g，急救固脱时用至25～30g；

W 五味子 大剂量，约100~150克治疗慢性疲劳综合症有奇效。四川---刘祯吉

1.5～3 g时，有敛肺镇咳之功。用于治疗肺虚咳嗽，如老年慢性气管炎、肺气肿等。

6～9 g有滋补益肾之功，用于肾虚型咳嗽、遗精、滑精及久泻久痢等。g以上有降低血清谷丙转氨酶作用，可用于慢性肝炎恢复期转氨酶过高

X 希签草

6～9 g，对慢性风湿及类风湿性关节炎有较好疗效。

9～15 g用治疗肝阳上亢型高血压兼有四肢麻木、腰膝无力、头痛、头晕者，较为适宜。玄参

9～12 g，有滋阴降火、清热润肺之功效。可用于治疗虚火上炎所致的咽喉肿痛、牙痛，以及肺热咳嗽等。

18～30 g有祛虚热，除烦躁之功、用于热病伤阴、阴虚火盛出现的烦躁不安者。

30～90 g有软坚散结的作用。用于治疗瘰疠、脉管炎等。玄参苦甘而咸寒，用于热证有清热滋阴、消炎解毒作用。虚热实热均可应用，但以滋阴见长 小蓟 大剂量--降血压--上海--姜春华

夏枯草 常用剂量上限是15克，而临床以该药治疗病程较长的甲状腺瘤时，用量一般都超过30克；

Y 元胡 少用止痛,多用安神 薏苡仁 系药食两用中药，其常用剂量的上限为30克，而临床上有经验的医师用该药治疗风湿、腰腿痛等病证时，该药的用量达到45～90克。

洋金花 止咳平喘或止痛，一般只用0.3~0.6克，每日用量不超过1.5克，若用作麻醉药时可用到20克。

郁金

3～10 g，有疏肝解郁止痛的作用，用于慢性肝炎和肝硬变所致的肝区痛、泌尿系疾患引起的肾区痛、妇科血瘀痛经等。

10～15 g有行气利胆的作用，用于治疗传染性肝炎，能升高血清蛋白，促进胆汁分泌和排泄，增进病人食欲。

30～60 g有较好的排石作用，可用于治疗各种结石。本品入气分以行气解郁，入血分以凉血破瘀，善治肝胆，善行下焦。

Z 枳壳

3～12 g，有行气宽中、除胀之功效。用于脾胃功能失调所致气滞诸证。

15～30 g可用于子宫脱垂，或久泻脱肛等脏器下垂证。药理研究证实，枳壳对胃肠、子宫有兴奋作用，能使肠蠕动增强，子宫收缩。

炙甘草 1～2g有调和药性的作用，5～lOg温肾养心，30g以上有类似激素样作用； 知母 大剂量--控制血糖--上海--姜春华

枳实 常用量为3～10g，用治脏器下垂时可用至60～100g； 泽泻 治眩晕非30克不为功。

6～10g治疗黄疸型肝炎、急性肠炎(暴泻)、植物神经功能失调所致的多汗;15～20g,可治疗乳汁不通、急慢性湿疹;25～30g,治疗美尼尔氏综合征、高血压、低血糖所致的眩晕等。

川芎15克 桑叶45克，这样的剂量与配伍治疗血管性头痛有奇效。----来自一位绍兴的老中医

乌贼骨、瓦楞子--大剂量--胃溃疡剧痛

芍药、甘草--大剂量--呃逆--上海--姜春华

龙骨、牡蛎 6～10g有摄汗作用,对鼻衄、月经过多者有止血作用,治疗高血压有潜阳之功;12～15g,对支气管哮喘有定喘作用;20g,有安神作用。

黄连、龙胆草 用1～2g能健胃,增进食欲,3～6g可燥湿泻火解毒,大量则会刺激胃壁引起恶心、呕吐;苍术--麻黄

许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主，两药用量配伍不同其作用有异：如两药相等，临床 常见能发大汗；苍术倍于麻黄则小发汗；苍术三倍于麻黄，常见尿量增多，有利尿之作用；苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗利，而湿邪能自化。

许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主，两药用量配伍不同其作用有异： 如两药相等，临床 常见能发大汗； 剂量是： 10g：10g 苍术倍于麻黄则小发汗； 剂量是： 没有提及

苍术三倍于麻黄，常见尿量增多，有利尿之作用； 剂量是： 18g：6g 苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗利，而湿邪能自化 剂量是： 12g：3g 药物之间的比例

关键在于药物之间的比例，并非药量越大，疗效越好。先生经过长期观察，总结出各组药物疗效最佳的用量比例，如柴胡与白芍为6克比9克，人参与白术为10克比9克，桑叶，薄荷，牛蒡子为9克、6克、6克。

对前人的经验，先生师古而不泥古，将其放至实践中检验和改进，如左金丸，古人沿用黄连、吴茱萸6：1的比例，而先生发现6：4效果更佳，遂改进使用。此外，先生还善于利用药量比例的变化改变处方的主要作用，如桔梗与枳壳，咳喘必用，若以6克比4克或5克，则重在调节气机升降，以上浮宣肺为主； 而6克比6克，则重在调和痰液，使之易出。

2.处方书写规范 处方书写规范及示例 篇二

关键词：中药处方,书写,问题,对策

中医药是我国医学科学的特色, 也是中华民族优秀文化的重要组成部分, 中药则是中医临床的重要手段, 几千年来为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献, 并且对世界的文明进步产生了积极影响[1]。由于我国中药品种丰富, 名称复杂, 同物异名, 同名异物的现象普遍, 加之医务人员的主观原因, 在处方书写中存在诸多的问题。笔者就常见的书写问题进行阐述, 并从问题的根源探讨改善对策, 旨在提高中药处方书写质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

中药处方书写存在的问题, 并根据问题探讨改善对策。

1.2 方法

通过大量查阅我院中药处方, 对其书写存在的问题进行归纳分析, 并查找其原因, 制定相对应的改善对策。

2 结果

中药处方主要存在的问题有采用别名、乱用同音字、疏漏、随意缩写、字迹潦草、省略脚注、处方前记不全等, 具体分析如下。

2.1 采用别名

中药名称复杂中药多达数千种, 人们在认识中药的过程中, 凭借对中药的朴素认识和理解, 加上交通极不方便, 沟通交流困难, 造成有的中药品种来源复杂, 名称较多[2]。如贯众来源于6科35种植物, 白头翁来源于4科20余种植物。加上各地在长久运用中药过程中形成了自有的特点和习惯, 一物多名和同名异物的现象较为普遍。比如有的处方中将金银花写成双花、二花;牛膝未分是川牛膝还是怀牛膝, 此两者虽然名字相同, 但作用却不尽相同, 川牛膝主要是活血祛瘀, 通利关节, 而怀牛膝则以补肝肾、强筋骨、通血脉、降血压为主, 若书写时未分清楚, 则可导致临床不合理用药。

2.2 乱用同音字

《中华人民共和国药典》中明确的规定中药处方中不得以同音字、谐音字替代及各自随意乱简化, 但在实际书写过程中, 乱用同音字的现象时有发生。比如“紫苏”写成“子苏”、“枳实”写成“只实”、“半夏”写成“半下”等, 这将给中药调剂配方带来很多麻烦, 或造成差错, 甚至医疗事故。

2.3 疏漏

为了方便、节省时间, 很多处方存在随意删减尾子或中间字等任意疏漏的现象, 俗不知中药的成分复杂, 治疗功能各异, 有时候相差一个字就有可能导致严重的错误[3]。比如将“何首乌”写成“首乌”, 把“石决明”写成“石决”, “炙甘草”写成“甘草”等, 忽视了中药不同炮制方法药效不同的特点。

2.4 随意缩写

对于专业的人员来说, 缩写可以带来较大的便利, 节省时间, 但对于无专业知识的普通人群来说却无法看懂, 由此将可能造成乱用药的严重后果。比如“石决明”和“决明子”写成“二决”;“龟板”、“鳖甲”写成“二甲”;地黄和熟地黄写成“二地”等。如此的简化书写中药名称, 一旦调配者看不懂, 只能以缺药或无货了之。笔者的亲身经验是患者拿着写有“二活”的处方单, 四处奔波寻找“二活”这味药, 最后拿到开药的医师才明了此为“羌活”和“独活”。诸如此类, 常因一、二味极普通不过的药, 一般药房都可以调配到的, 但药名简化写、难以审辩, 而影响了配方, 或者延误了病情。

2.5 字迹潦草

从大量的处方中发现, 字迹潦草是多数处方的最明显的特点, 很多时候就是中药师也能难辨识, 更别说患者了。甚至有时候因字迹潦草将一种药名看成另一种相似的药名, 比如“桔梗”和“桂枝”、“白芍”和“白芨”等, 若弄错不仅埋下严重的安全隐患, 而且可能引发不必要的医疗纠纷。

2.6 省略脚注

根据《处方管理办法》规定, 药物调配、煎煮的特色要求应注明在药品后上方, 并加括号, 比如先煎、后下、布包等, 而实际工作中很多药师并未注明, 配药时药师常根据药性来指导患者, 而药师并不了解患者的病情和体质, 容易出现错误。比如大黄后下具有泻下功能, 而与其他药物同煎则可降低此作用, 如果处方中未标注脚注, 将极大的影响药效。

2.7 处方前记不全

处方前记就是患者的一张“名片”, 包括姓名、性别、年龄、科别、床位号、临床诊断、日期等, 能够让药师对患者的病情有个大概的认识, 比如年龄是调剂人员核对药物剂量的主要依据, 且《处方管理办法》中明确的规定, 患者的年龄应当填写真实年龄, 新生儿、婴幼儿应写明日、月龄[4]。但在很多处方中, 医师在年龄项只写“成”, 药师无法做出判断, 更无法指导用药。

3 改善对策

中药方剂是中医最常用的药物疗法之一, 方剂的多种有效组分, 针对人体的多因素, 通过多环节、多层次、多靶点的整合调节作用, 适应于人体多样性和病变复杂性的特点。因此, 规范的处方书写十分重要。

3.1 通过学习, 提高规范意识

中药处方是重要的医疗文件, 直接关系到患者的用药效果及安全, 它是药师发放药品和患者用药的证据, 也是医师维权的重要依据, 因此无论是从技术上还是法律上都具有重要作用。要提高处方书写质量, 必须让医务工作者认识到此层意义。对于处方是书写, 我国《中国药典》中有明确的固定, 国家卫生部2007年颁发的《处方管理办法》中对处方使用原则、病情诊断、药物用法用量和法律责任也做了明确的规定。之所以中药处方中会出现以上问题, 很大程度上是医务人员对相关规定缺乏了解, 因此可组织医务人员进行系统的学习, 不断提高规范意识, 并制定相关奖惩措施, 从而增强其职业道德, 逐步提高书写质量。

3.2 充分发挥药师的作用

药师是是药物信息最为直接的反应者, 不仅负责配方发药, 更重要的是给患者提供准确、安全、有效的专业服务, 提高临床合理用药[5], 因此医院可通过提高药师自身素质和规范处方。比如鼓励药师搜集书写存在的问题, 定时举办与医师沟通的会议, 将存在的问题一一作出整改措施;再如可以选派药师进行进修, 将所学精髓结合医院实际制定出合理的对策;鼓励药师主动学习新知识, 了解中药研究动态, 并将新信息及时反馈到医院, 使医到药的道路更通畅, 从而避免错误的发生。

3.3 加强中药药名规范管理

中药资源丰富, 产地广泛是不争的事实, 而将其用名统一化是避免书写措施最有效的措施之一。医院可挑选专业的人才收集、查阅、整理中药历史文献资料, 了解中药发展历史, 了解同种药材不同产地的差异, 再结合鉴定, 将医院的每种药材名称规范统一, 特别是有争议的品种, 需在2名医生药师确定药名后统一使用, 严禁医师随意改动和删减。在此基础上, 定期对医院的处方进行检查, 对未规范使用者进行批评教育, 提高其意识。

3.4 认真审核处方

药师在拿到处方单时, 不要急于配药, 而应对处方单进行检查, 逐项核实是否规范, 对于存在异议之处要及时与医师沟通, 再进行确定。同时要做好跟患者解释的工作, 通过专业知识让其理解及配合。对于存在不规范处, 主动与医师沟通, 以防再出现同样的错误, 沟通时态度要谦逊, 搭建好沟通桥梁, 促进规范化发展。

总之, 中药处方规范书写是临床是需求, 也是患者的需求, 对于存在的问题只要及时查找问题所在, 从根源进行整改, 规范化的中药处方指日可待。

参考文献

[1]詹文涛.中药方剂研究进展[M].云南:云南科学技术出版社, 2000:20-30.

[2]孙绍春, 马新辉.浅谈中草药处方书写中存在的几个问题[J].中国保健, 2009, 5 (2) :35-36.

[3]杨发成.门诊中药处方书写中常见问题[J].医学信息, 2010, 5 (8) :2277-2278.

[4]卫生部, 国家中医药管理局.处方管理办法 (试行) .卫医发[2004]269号.

3.关于规范病志处方书写的请示报告 篇三

为了规范我国医疗机构病例处方书写行为，提高病例处方质量，保证医疗质量和医疗安全，确保患者的生命安全，减少医疗事故和医疗纠纷，国家卫生部和省市卫生局三令五申的下发各种文件进行规范病志处方的严格管理。在辽阳卫生市场上，我院是一支新兴的妇女专科医疗队伍，也是辽阳卫生市场一颗耀眼的明珠，受到广大城乡百姓的关注和姐妹们的爱戴，我院全体员工倍受荣耀。对此我院的医护人员要做好自身的学习提高和建设，来回报广大慕名而来的姐妹们信任和医疗救治及医疗健康的保证。

医疗文件书写完成是医生在处理患者中的全程计划、安排、部署和治疗结果；也是患者的医疗安全、生命健康的成败与否不可忽视的重要依据；还是医护人员实施医疗服务和救治中的指导依据；更是医疗纠纷成败与否不可更改的法律保证；同样是医生自我保护的法律依据；医疗文书的错误即将导致不可弥补和不可挽回的生命损失和严重的医疗事故的发生，造成不可估量的经济损失和医院前景发展的威胁。为此我院要对医疗文件书写进行严格规范管理和要求，敬请医院领导给予重视支持和各位医生给予应有的配合执行，使我们的医院更加完美和我院的医疗环境更加完善。医务科提出几点意见和想法：

一、现在门诊三位医生，工作量不大，在完成医疗文书方面没有任何的困难，所以严格要求所有的医疗文书，必须是医生本人完成，不允许以任何理由和借口由别人代写，发现者下岗，由门诊部重新安排岗位。

二、处方必须是一次性完成，药房要以合格规范的处方给予投药，如果药房给不规范的处方投药，药房人员接受下岗的惩罚。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊医生的手术病志必须和患者同时进到病房，病房医生接到完整门诊医生手术病志后方可实施手术处置。遇有急诊手术的病志要由病房主任同意方可先行手术，处理后门诊医生要及时主动的完成门诊病志的书写。

4.处方书写的基本原则 篇四

处方是由注册的执业医师和执业助理医师（指依据中华人民共和国《执业医师法》规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权的医务人员，以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。

医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

二、处方权的获得与取消

（一）处方权的获取：

医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。

1、医师处方权的授予：

（1）注册执业医师（2）有明确的执业地点（3）有明确的执业类别与执业范围

（4）根据个人申请，科主任签属意见，经所在医疗、预防、保健机构中的主管部门批准授予处方权。（5）取得处方权的医师应在执业地点的相关部门签名留样或留专用签章式样。

2、执业助理医师处方权的授与

在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构工作中执业助理医师，根据医疗诊治需要，经县级卫生行政部门核准，只在注册的执业地点有处方权，获取处方权的执业助理医师应在相关部门签名留样或留专用签章式样。

3、无处方权的进修医师、试用期医师、实习医师，开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效，责任由签名医师负责。处方签名形式为（带教医师名/实习或进修医师名）。

4、执业医师经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，方可在医疗机构开具麻醉药品处方。

5、精神药品、医疗用毒性药品，放射性药品的处方权，按有关法律、法规和规章执行。

（二）处方权的取消

医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。调离注册机构处方权自行取消。

各医疗、预防、保健机构必须建立医师申请，取得、取消处方权的文字档案。

三、处方规格及内容：

（一）处方规格

处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为130×245mm

（二）处方内容

1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。

2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。

3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。

四、处方书写规则及书写示例：

（一）处方书写规则

1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方只限于一名患者的用药。

3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。

7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。

8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。

9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。

10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。

11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。

13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。

15、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。

（二）书写示例

［示例处方1］总量法形式 R

Mist.Pepsini 100ml

Sig 10ml t.i.d a.c

R

胃蛋白酶合剂

100ml

用法 10ml 3次/日 饭前 示例处方2］单量法形式 R

Tab.vit.c100mg×40

S.100mg t.i.d

维生素C片100mg×40

用法： 100mg 3次/日

［示便处方3］单量法形式 R

Inj.kanamycin0.5×6

Sig 0.5 i.m b.i.d

R

卡那霉素注射液0.5×6

用法： 0.5 肌注 2次/日

［示例处方4］ R

50%Inj.Glucosi 20ml×2

×2次 Inj.vit.c 0.5×2

Sig i.v g.d

R

50%葡萄糖注射液 20ml×2

×2次 维生素C注射液 0.5×2

用法：静注1次/日

［示例处方5］ R

注射用青霉素钠40万u×12支

用法：80万u 肌注 2次/日 皮试

（一）R

Inj Penicillin 40万u×12支

Sig 80万u i.m.b.i.d.C.T.(一)

［示例处方6］ R

5%葡萄糖注射液 500ml

×2次

10%氯化钾注射液 10ml

维生素B6注射液 0.1

用法：静滴 1次/日

0.9%氯化钠注射液 250ml

0.9%氯化钠注射液 250ml

×2次 庆大霉素注射液 4万u×4支

用法：静滴 1次/日 R

5%Inj.Glucosi 500ml

×2次 10%Inj.kalii chloridi 10ml

Inj.vit.B6 0.1

Sig V drip q.d.0.9%Inj.Natrii chloridi 250ml

×2次

Inj.Gentamicin 4万u×4

Sig V drip q.d.［示例处方7］ R

1%Naristilla Ephedrini 8mL

Sig nar.3gtt t.i.d.R

1%麻黄素滴鼻液 8ml

用法：滴鼻 3滴 3次/日

［示例处方8］ R

1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml

Sig aur.2gtt t.i.d.R

1%酚甘油滴耳剂 8ml

用法：滴左耳 2滴 3次/日 示例处方9］ R

10%Ung.Lchthyoli 30g

Sig us.ext b.i.d

R

10%鱼石脂软膏30g

用法：涂红肿处 2次/日

五、处方审核、调剂、发放与保管

1、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。

2、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

3、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。

具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。

药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。

药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。

4、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

5、药学专业技术人员应当对处方药适宜性进行审核。包括下列内容：

（1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（2）处方用药与临床诊断的相符性；

（3）剂量、用法；

（4）剂型与给药途径；

（5）是否有重复给药现象；

（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

6、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。

药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

对于发生严重药品和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。

7、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。

发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

8、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。

9、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。

10、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。

11、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方调配人、核对人员应当拒绝发药。

12、处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。

13、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或零售企业购药。

14、本规范所称药学专业技术人员包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业的、具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。

六、特殊处方的管理与要求

本规范所称特殊处方是指临床使用麻醉药品、的处方。

医疗单位对使用的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品的专用处方应当专册登记。专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，使用《麻醉药品专用卡》时还需填写卡号、取药人姓名、身份证号。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

1、麻醉药品、精神药品：

①医疗机构应对麻醉、精神药品处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。

②开具麻醉药品应使用专用处方（纸质）。开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。

③医疗机构使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。

④医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。

⑤麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。

⑥中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，根据国家药品监督管理局、卫生部联合下发的《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》（国药监安〔2002〕199号），中、重度慢性疼痛患者可以申请办理《麻醉药品专用卡》。患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及《麻醉药品专用卡》到指定医疗机构开方取药。

⑦供药医疗机构应对凭《麻醉药品专用卡》使用麻醉、精神药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。

2、毒性药品处方

医用毒性药品，每次处方剂量不得超过两日剂量。处方保存二年备查。其余同一般处方。

3、放射药品处方

经核医学技术培训的技术人员具有使用放射性药品的权利，非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。其余同一般处方。本规范适用于书写西药、中药、中成药处方。

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5.优质简历书写规范及要点 篇五

出生年月: ____年 __月__日 所在地区： ___________

学历： _______________ 专业: __________________

婚姻状况： _______________ 目前年薪： __________________

联系方式:

住宅电话： 公司电话： _____________

BP： _____________ 手机： _____________

个人主页：

通讯地址：____________________________________________________

邮政编码：____________________________________________________

教育背景:

最高学历：

__________________________ 最高学历学校：_____________

专业： _____________ 时间：____年___月 至 ____年___月

第二学历： _____________ 第二学历学校： _____________

专业： _____________ 时间：____年___月 至 ____年___月

教育情况描述：（此处可注明：所修课程、在学校所参加的组织活动、担任职务、获奖情况、发表的文章等，请依据个人情况酌情增减）

______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

外语能力:

外语一： 基本技能：_____________________ 通过标准测试：__________________

外语二： 基本技能：______________________ 通过标准测试：___________________

其它：

工作经历:

____年____月——____年____月_______________公司_______________部门_______________工作____年____月——____年____月_______________公司_______________部门_______________工作

（此处应为整篇简历的核心内容,应聘者可以着重叙述此项,并根据个人工作情况不同而重点突出说明工作具体内容与经历，尤其是与求职目标相关的工作经历；一定要说出最主要、最有说服力的工作经历和最具证明性的为公司获取的利润和相关成绩； 说明的语气要坚定、积极、有力； 具体的工作、能力等证明材料等； 写工作经验时，一般是先写近期的，然后按照年代的顺序依次写出。最近的工作经验是很重要的。在每一项工作经历中先写工作日期，接着是工作单位和职务。在这个部分需要注意的一点是，陈述了个人的资格和能力经历之后，不要太提及个人的需求、理想等。）

个人能力:

（如电脑能力、组织协调能力或其他）

个人爱好:

（突出自己的个性，工作态度或他人对自己的评价等）

其他说明:

（如获奖情况等）

你要干什么

这是最艰难的一步，也是最至关重要的一步。不要寄希望于雇主会从你流水账般的罗列中找出最适合你的工作，你必须明确地告诉他，你想要什么工作和你最适合什么工作。

你会干什么

确定从事此工作必需的知识与技能，这也是关键的一步。如果不能明确这一点，你的简历就会因缺乏重点而平淡无味，失去吸引力。

简历有针对性

相关的特长与技能(一般为3-4项)简历和工作申请表的差别就在于：工作申请表的重点是“工作”，而简历的重点是“你”。诚实、精练、有选择性地列出你的相关技能。

表现自己成绩

想一想自己有哪些成绩可以很好的体现这些能力。闭上眼睛，好好想想，每个人都会有那么几桩得意之举，只要对求职有帮助，小事也可以体现成绩。工作经历要全面

逆着时间顺序，列出所有相关工作经历，包括有偿的和无偿的，全职的和兼职的，不要漏了在职时间、职务以及公司名址。

学历描述要细心

列出所有相关的学历和培训情况，包括时间及所获学位或证书。除非雇主有特殊要求，一般无需列出中学学历。如果你现在正在就读或培训，可适当列出部分相关课程。

周一9点投简历

被HR称赞的简历该这样写

一、简历的关键点

简历最重要的是要有针对性。这个针对性有两层含义：一是简历要针对你所应聘的公司和职位；二是你的简历要针对你自己，写出自己的亮点。

写简历前将自己在大学的学习、社会工作和生活仔细回想一遍，写下有亮点的事情。如成绩优秀，获得过奖学金或者获得过什么竞赛奖励等；如参加过学生会工作、学生社团工作，到哪些单位实习过，组织过什么活动，取得什么业绩等；如自己在大学里做过什么有意义的事等。找出自己与众不同的地方，找出能反映自己良好素质的成绩或实践活动。

然后根据所应聘的岗位和公司进行一定的筛选和修改。打个比方，如果是应聘技术型的工作，重点是要突出你的专业成绩、实践能力、团队精神等。简历上应该体现你的专业成绩，曾经做过的与应聘岗位有关的项目及所取得的成绩，或在专业刊物上发表的论文；另外，也可以稍加一点你参加的社会活动，表现你的团队合作精神。如果是应聘销售类的工作，重点要突出你的沟通能力、人际交往能力和不服输的精神。简历上应体现你的社会活动业绩，你曾经做过的兼职，以及你因为坚持和毅力取得的成绩。

二、简历的主要要素

HR在筛选简历时一般会重点注意几项内容：应聘者的期望；公司招聘岗位所需素质相关的表现，如学习成绩，社会工作经历，体现个人优秀素质的独特经历；另外，也注意教育背景，学历，专业，毕业的大学；如果需要面试，应聘者的一些基本信息不可少，姓名，联系方式等。

由此可见，一份简历至少要包括以下几个方面的内容：

1、应聘的岗位或求职希望；

2、基本信息：姓名、性别、联系方式(邮寄地址和邮编，联系电话，电子邮件)；

3、教育背景：最高学历，毕业院校，专业。

4、与应聘岗位需求素质有关的表现、经历和业绩等，最好主题突出，条理清楚地写下来。

5、最后，可以附上有关证明材料的复印件，如获得奖学金、优秀干部、实习鉴定、专业资格证书和发表过的论文的复印件。

三、简历的形式

形式上要整洁、美观

一般不需要太多，关键要突出重点。上述的1-3项内容最多只能写2页A4纸，一般要打印出来，字体为五号或小四号。简历有没有封面没有关系，很多HR并不希望有封面和塑封的简历，看起来要抽出其中的简历比较费时间。

一般岗位的简历需要太花哨，关键要有内容。对于一些特殊的岗位，如设计类，公关类，策划类的岗位，简历形式可以做得别出心裁，与众不同。

谈了简历的关键点、内容和形式后，谈谈HR不希望看到的几种简历，以便在写简历避免：

1、空洞、缺乏事实和数字支持的简历。如写了很多长处，做事认真，能吃苦耐劳，具有团队精神、创新精神，适应能力强，沟通能力强„„等等。这些空洞的词句HR是比较反感的。与其写这些，还不如写你做过什么学生工作，组织了什么活动，取得了什么成绩，兼职销售过多少产品、拿过什么奖学金等一些事实和数据。

2、花了很多笔墨介绍学校、专业，列出专业课而没有成绩，很少写到个人。这样的简历只适合从来没有照过大学生的单位。对于绝大多数企业HR，他们关心的是应聘者你个人的特点和能力。

3、散文式的简历。简历象一篇散文或记叙文，看起来很费力，找不出重点，诗情画意的词很多，表示态度的词很多，而事实和数字很少，条理不清楚。

4、装帧精美但内容毫无新意。也许彩色打印，精美的印刷可以让人从一堆简历中拿出来看一眼，但如果内容不合要求，也要扔到一边，并让人觉得应聘者名不副实。况且精美装帧的简历一份成本也比较高。

5、千篇一律、比较模糊的复印件。让人觉得对应聘企业和岗位并不重视，你的简历也很难得到HR的重视。

最后要说的是，一是在递交简历时与面试官的简单而恰当的交谈可以增大获得面试的机会，要重视与接收简历的面试官的简单交谈。二是即使简历没有被筛选上，对自己非常向往的岗位也可以去争取面试机会。尤其是销售类、公关类的岗位。可以估计到HR举行面试的时间，打电话要求面试或直接上门寻找机会和面试官见面。

总之，简历的重点是自己的亮点与应聘岗位匹配，在写简历的时候不要忘记简历是展示自己特点获得面试机会的重要工具。

三个实用的简历技巧

“我们每天都要面对大量的简历。你最短用多少时间看完一份简历？”一位任职HR的网友发帖如是问，他坦言自己最快的时间是5秒。而跟帖者也纷纷表示 每天收到的简历数百上千，浏览时间十分有限。甚至有一人跟帖说：“有的简历一打开，硬件条件不行，马上关闭，大约2秒。”于是求职者不禁要问，如何在这短 短的2秒钟内抓住HR的眼球呢？人力资源专家表示，要像起新闻标题一样拟写邮件的主题。没有真才实学的求职技巧是欺骗，只有在对自己准确定位的基础上，合 理地运用一些求职技巧，才能真正达到提高求职成功率的目的。

1、提炼主题关键词

HR首先看到的就是邮件主题，要吸引他点击，就要突出你最具竞争力的优势，提炼成几个关键词。比如你应聘的岗位是工程师，要求有5年工作经 历，而你已有8年的工作经历，那么可以把邮件主题定为“8年资深工程师”。这其中最大的窍门是，研究应聘岗位的职位描述，根据要求对号入座。

2、简历一页即可，忌用附件形式发送

个人简历的最开头，也可以用一句话将自己的优势概括出来，这样进一步调起HR的胃口。

尽管网络空间很大，但电子简历仍然要遵循精简的原则，一页内容即可，尽量要点化、数据化，用事实和数字说话。

正如上述跟帖者所说，有的HR几乎没有耐心和时间等附件慢慢打开，有的企业甚至出于系统安全的考虑屏蔽掉附件，因此最好不要用附件发送简历。

3、文本形式即可，标新立异要慎重

6.护理病历书写基本规范及要求 篇六

唐山厚德康复医院

主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。

一、护理病历的内涵

（一）护理病历

是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。

（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。

（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准

（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。

例子

1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。

例子

2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。

例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

三、书写护理病历总原则

（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。

（二）书写护理病历总原则

1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）

3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2011-04-08 07:00(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。(八)住院手术病人应有手术护理记录单。

(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。

五、护理病历书写的基本规范

（一）体温单

1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。

4、日期：住院日期首页第1日及跨第1 日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/

2、2/

2、3/2……依次类推。7、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖波折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。

9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。

11、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示

12、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。

14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

15、体温测量频次：

①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。

②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量1次。

16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏

18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。

19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R。

21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸

22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。

（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。

24、大便记录频次：

（1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。

25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg）。

26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。

27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。

28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位 体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁，表示3岁零1月）。（2）血压、体重数据填写或录入

入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

（二）医嘱单

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱

1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。护理病历书写的基本规范

2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留1月）。

3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（+）”（+号用红笔书写）。

（三）护理记录单

1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理

⑴特级护理的标准 ▽病情危重，变化大，随时需要抢救的患者； ▽各种复杂或新开展的大手术的患者； ▽重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者

⑵一级护理的标准 ▽病情趋向稳定的重症患者； ▽手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ▽生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

⑶二级护理的标准 ▽病情稳定，仍需卧床的患者 ▽生活部分自理的患者。

⑷三级护理的标准 ▽生活完全自理且病情稳定的患者； ▽生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录）。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。

4、适用范围 护理记录单适用于所有病重、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特别护理患者 ⑵非病危、病重的一级护理患者； ⑶病情发生变化、有监护需求的患者；

⑷手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者； ⑸医嘱需记录相应的客观指标者； ⑹各专科有特殊要求者； ⑺有自杀倾向的患者； ⑻有行为异常、精神障碍者。⑼新入院患者、出院患者等。

5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。

6、护理记录单的书写

⑴楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。⑵填写内容

①意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。②体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5 ③脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ④呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ⑤血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。⑥血氧饱和度：根据实际填写数值。⑦吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。⑧出入量： a.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。b.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。⑨皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。⑩管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。⑾病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

7、记录频次

⑴病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录

⑵手术当天要有术后护理情况的记录 ⑶根据医嘱进行观察记录 ⑷根据专科特点和要求进行观察记录

⑸患者发生病情变化时，应当及时客 观管记录。

8、记录要求

⑴应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。⑵书写内容要求

①特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；

②病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。

③手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

④需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。

⑤根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。

⑥出入量计算方法

a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。

b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。

c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。

⑦护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。⑧护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。

⑨如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。

⑩患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

(四)手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

1、手术护理记录

(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。

(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。

(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。

(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。

六、护理病历书写中的常见问题

（一）影响记录真实性的问题： 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录）

（二）影响记录准确性的问题： 出入量记录及计算有误 书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如：Q2h，记录4h一次）医生护士记录不统一（如：时间记录不准确：在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30）

（三）书写水平的问题

1、关键点反应不详细、不及时或无记录（如：有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点）。

2、不使用医学用语，自造用语。

3、文字描述不准确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发现三、四个包）。

4、记录流水帐（如内容重点不突出，套话多，无病呻吟）。如：患者护理记录每2小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳，未诉不适，安静入睡…；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情况可，无不适主诉。

5、记录中加入护士的主观判断，如：术后出血与术中止血不当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范围。

(四)书写不规范的问题 错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩写：继观、慢扁、化扁；替别人签名。

（五）资料不完整的问题 缺项；记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）。

六、对策 规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德

（一）重视收集病历资料全面。

1、书写规范；

2、完整；

3、真实；

4、准确。

（二）提高护理记录书写水平。

1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。

2、主动巡视病房，提高观察病情的能力；

3、良好沟通能力；