成都市xx区医疗保险管理局

成都市xx区医疗保险管理局（精选5篇）

1.成都市xx区医疗保险管理局 篇一

XX区医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理实施方案(试行）

为进一步加强对全区医疗机构及医务人员的监督管理，严格规范医疗服务行为，切实维护广大群众的健康权益，结合我区实际，制定本方案。

一、成立组织

成立XX区医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理领导小组。

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

领导小组下设办公室，办公室设在综合监督法规科。负责对全区医疗机构不良执业行为记分管理工作的组织、协调、指导、监督、网络记分和管理等日常工作。

二、职责分工

区卫生计生委具体负责辖区内一级（含）以下医院（含未定级），区疾控中心、区妇幼保健计划生育服务中心，镇街卫生院、社区卫生服务中心，村卫生室、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等医疗机构及其医务人员的日常监管和记分工作。

医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理要按照“谁检查、谁记分,谁发现、谁记分,谁处置、谁记分”的原则,对医疗机构审批校验、日常管理、综合监督、运行评价、医院评审、质控督查、投诉举报等各类检查、管理中发现的医疗机构或医务人员不良执业行为,符合不良记分规定的,要严格按照《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法(试行)》进行记分,不得漏记、少记、多记或无依据、无证据乱记。委机关医疗机构行政审批（综合监督）、医政医管、基层卫生（中医药管理）、家庭发展、疾病控制、规划财务等科室是医疗机构及医务人员不良执业行为的记分工作主体,依据各自职能负责为日常监管和工作中发现的医疗机构及医务人员不良执业行为进行记分,负有对同职能下级部门的医疗机构及医务人员不良执业行为记分工作督促、指导责任。

各相关业务科室在日常检查或专项检查工作中发现医疗机构及其医务人员违反《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》规定且有扣分行为的，填写附件2或附件3报分管领导审批后，3日内送被记分单位，10日内报至区医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理领导小组办公室（以下简称办公室），办公室于3日内在XX省医疗服务综合监管平台进行记分。被记分的单位或个人对记分有异议的，在收到《记分通知书》之日起3日内可向区卫生计生委进行申诉，受理后10个工作日内须做出决定。办公室每月汇总记分具体情况，并于每季度开始的首月10日前在政务公开网公示医疗机构及医务人员不良执业行为记分情况（附件5）。

各相关业务科室在专项检查、举报投诉查处等工作中发现各级各类医疗机构及其医务人员不良执业行为，也可以直接查处和扣分。

三、记分流程

(一）联席会议制度。

领导小组实行联席会议制度，委机关科室负责人员参加。领导小组每季度召开联席会议，及时推进记分管理工作，结合日常检查、专项整治、举报投诉、上级督办等情况进行综合评估，适时通报记分结果，联席会议由委综合监督法规科牵头。召开联席会议前，委医政医管、基层卫生（中医药管理）、规划财务、综合监督、疾病预防控制、家庭发展等相关科室和卫生监督所负责将本科室（单位）在日常监管、检查指导等工作中发现的医疗机构及其医务人员不良执业行为问题线索和处理结果汇总至委综合监督法规科，对区卫生计生委不具有相应管理权限的，但在检查中发现需要记分的，由综合监督科及时报市领导小组办公室。不良执业行为记分作为医疗机构校验依据，实行动态管理，在组织实施医疗机构校验前，委相关科室应提前通知领导小组办公室出具其记分管理情况。

(二）信息报送制度。

委各相关业务科室于每月10日前将不良执业行为记分情况汇总报送至办公室;委各相关业务科室负责人对报送材料签字确认；没有记分的，实行零报制度。委各相关业务科室不良执业行为记分管理人员有变动的，要及时通知办公室。

四、实施步骤

(一）动员部署阶段（7月）。

成立领导小组、制定实施方案。各医疗机构要召开会议，对医疗机构及医务人员进行动员部署和广泛宣传，及时组织培训学习《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》。

(二）自查自纠阶段（8月）。

各医疗机构要对照《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》进行自查自纠。2018年已经开展实施不良执业行为记分管理的，要及时上报办公室，由办公室及时登录XX省医疗服务综合监管平台进行补录记分，不得消除记分。

(三）督查检查阶段（9-11月）。

区卫生监督所要将日常检查和专项检查相结合，对辖区医疗机构开展一次医疗机构及医务人员不良执业行为记分专项检查工作，同时将举报投诉、重大违法违规行为和行政处罚纳入不良执业行为记分管理工作。

(四）总结验收阶段（12月）。

办公室对医疗机构及医务人员不良执业行为记分工作总结验收。

五、工作要求

(一）要建立长效机制，将医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理工作纳入常态化管理，并作为工作考核指标。

各相关业务科室在日常监督中发现医疗机构及医务人员有违法违规问题的要依法依规严肃查处，应当实行不良执业记分的，要按规定必须记分，记分和处罚不能相互代替。

(二）区卫生监督所要通过“双随机”、“飞行检查”等方式，合理分配检查时间，随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，做到各级各类医疗机构监督检查全覆盖，频次每年不少于1次，对问题突出的医疗机构应增加监督检查频次。

各相关业务科室要综合运用医疗机构监管结果，要明确将医疗机构监管结果与医疗机构校验、等级评审、医保定点资格或医保协议管理、专科建设、评先评优、医务人员职称晋升等挂钩。

(三）各医疗机构要认真组织学习《XX省医疗机构及医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》及相关法律法规，切实贯彻落实相关政策。

各相关业务科室和卫生监督所要迅速组织有关人员认真学习，熟练掌握不良执业行为的类别、情节、工作流程、管理制度及相关文书，为开展相关工作打好基础。要充分利用新闻媒体加强宣传，对社会影响大、后果严重的不良执业行为及时予以曝光，形成良好的工作氛围，引导、督促医疗机构不断增强自觉守法的执业意识。

2.成都市xx区医疗保险管理局 篇二

1 对象和方法

1.1 调查对象、内容与方法

2015年1月,对成都市21区(市)县所有设置新生儿病房的医疗机构进行了调查。调查内容包括:各机构基本情况、新生儿病房科室设置、医疗床位配置、设备、人力以及2014年开展服务基本情况等方面的定量资料,各机构或科室负责人对新生儿学科发展现存问题和发展策略等方面的定性意见和建议;对所收集数据进行核对和逻辑分析,对存在疑问的数据进行复核与重新填报。

1.2 统计学分析

所收集资料经整理并录入计算机系统建立数据库,计量资料进行描述性统计分析,应用SPSS统计软件,分析各类卫生资源的绝对数量及其构成比。

2 结果

2.1 机构设置情况

全市共有20个区(市)县77家医疗机构设置新生儿病房,开放床位993张。其中三级以上医疗机构29家,占37.66%;二级及以下医疗机构48家,占62.34%。政府办公立医院63家,占81.82%;社会办医院9家,占11.69%;企业办医院4家,占5.19%。77家设置新生儿病房的医疗机构中,25家设置新生儿科,占32.47%;16家设置新生儿病区,占20.78%;36家设置新生儿病室,占46.75%。

从市中心向远郊按地理位置划分为一、二、三圈层(一圈层为中心老城区,二圈层为规划建设中的新城区,三圈层为远郊区),各圈层新生儿病房总数无明显差异。但新生儿科及NICU主要分布在一、二圈层,三圈层则以新生儿病室为主。其中,一圈层为全市新生儿医疗资源集中地,其开放床位数占全市的50.35%,同时也承担着全市新生儿救治的主要任务,2014年收治病人总数占全市的48.55%。

作为危重新生儿转运救治的中心,NICU对保证全市危重新生儿的存活率及生存质量起着重要作用。其硬件设施设备、人力资源配置及服务能力决定了其在区域性转运网络中的地位。调查显示,全市共有14家医疗机构设置NICU,其中三甲8家,三乙3家,二甲3家,共有开放床位数449张。其中,7家NICU位于一圈层,开放床位数319张,占全市NICU床位数的71.05%。

2.2 人力资源情况

全市共有新生儿科医生548人,其中本科及以上学历者470人,占85.77%;副高及以上职称者114人,占20.80%;主治医生180人,占32.85%。共有新生儿科护士966人(部分新生儿病房医护人员同时在普通儿科工作)。其中,一二圈层本科及以上学历者、副高及以上职称者比例均明显高于三圈层。

全市NICU共有医生175人。其中,本科及以上学历者169人,占96.57%;副高及以上职称者49人,主治医师58人,中高级职称比例为61.14%,均高于全市新生儿病房平均水平。共有新生儿科护士366人。

2.3 急救设备情况

在开设新生儿病房的20个区(市)县中,5区(市)县无常频呼吸机,2区(市)县配备常频呼吸机但未使用;16区(市)县配备CPAP无创呼吸机,10区(市)县配备T-组合复苏器,5区(市)县配备便携式呼吸机。

全市新生儿病房急救设备主要集中在NICU。但就本次调查表中涉及项目而言,仅1家医疗机构的急救设备配置达到《中国新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)》中III级A等病房要求。14家NICU中,4家无常频呼吸机,4家无CPAP无创呼吸机,5家无血气分析仪。

注CPAP:持续气道压

2.4 服务能力

参考《中国新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)》中对III级b等新生儿病房的建设标准,全市仅有9家NICU基本具备危重新生儿救治能力[1]。2014年全市NICU救治危重新生儿调查情况显示,全年共收治患儿41237例。其中,3家NICU收治危重患儿例数极少,未收治过胎龄≤32周早产儿,提示并未实际开展危重新生儿救治工作。

2.5 同全国平均水平比较

参考《中国内地新生儿转运现状调查》[2]中开展新生儿转运的62家NICU基本条件平均水平(调查医院尽可能兼顾到发达地区和不发达地区及大中小城市的不同级别医院)[2],与我市NICU进行对比。结果显示,除个别指标外,我市NICU基本条件几乎均低于2008年全国平均水平。尤其在救治技术方面,仅有少数几家NICU可以达到全国平均水平,更需要得到重视和提高[3]。

注:以上均为每家医院平均数据

3 讨论

3.1 新生儿医疗资源现状及存在问题

3.1.1 医疗资源不足、分布不均衡

成都市现有新生儿病房基本覆盖所有区县,参考《中国新生儿病房分级建设与管理指南(建议案)》要求,结合2014年全市产科执业机构住院分娩活产数,新生儿病房开放床位数基本满足Ⅰ级新生儿病房床位数要求,但设施设备、人力资源、技术力量等方面存在缺口,且在资源配置方面均存在不均衡、不合理的现象。(1)全市新生儿科及NICU主要集中于靠近主城区的一、二圈层,三圈层新生儿病房建设发展缓慢。(2)医护人员数量不足、技术水平较低、专业结构欠合理。高职称、高学历医护人员集中于主城区,严重影响了周边区县危重新生儿的及时处理。(3)设施设备分布不均衡,主要集中于靠近主城区的医疗保健机构。(4)按照2009年卫生部出台的《新生儿病室建设与管理指南》(卫医政发[2009]123号)要求,二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室,我市尚有部分二级及以上级别医院未设置新生儿病房。新生儿病房床位集中于少数几家大型专科医院。这就决定了医疗服务的利用也必然只能集中于主城区。

3.1.2 新生儿病房建设缺乏统一规划

成都市新生儿病房建设缺乏统一规划,未构成分级诊疗体系:(1)各区县或各医疗机构主要依据本地医疗或机构本身发展需求来制定新生儿病房发展目标,造成主城区之外的新生儿病房大都仅具有Ⅰ、Ⅱ级水平,难以担任区域诊疗中心的重任。(2)实际具备危重新生儿救治能力的医疗机构数量不足,远不能满足全市需求。(3)部分助产机构未设置新生儿病房,危重新生儿出生后必须转诊,具有较大的医疗风险。全市现有的101家助产机构中,未设置新生儿病房的达24家,占23.76%。

3.1.3 医疗环境恶化,制约基层新生儿病房发展

近年来,医疗环境较为严峻。作为发生医疗纠纷最频繁的临床科室,新生儿科医护人员日益小心谨慎。为规避医疗风险,基层医疗机构不同程度降低转诊指标,部分应在当地得到救治的患儿被转诊到上级医院。一方面,使当地医疗技术水平长期处于缓慢发展状态;另一方面,由于上级医院被非危重患儿占据医疗资源,部分真正危重的患儿不能得到相应的救治。

3.2 完善医疗资源配置的建议

3.2.1 全市统筹安排,构建区域性急救网络

全市应进行统筹安排,原则上按照服务对象和服务区域设置适宜的床位数量,为所有设产科的医疗机构设置新生儿病房,每一区县区域内至少有1家医疗机构设有不低于IIb级的新生儿病房[1]。在保证每个区县都有新生儿救治专门机构的前提下,重点加强部分条件较好、初步具备危重症救治能力或具有实际提升潜力的新生儿救治专门机构,承担相应层次区域性新生儿转运中心的工作。在加强基层新生儿救治机构建设的同时,适当扩大市级新生儿救治机构床位规模,并提高其对危重症的识别救治能力,提升全市危重新生儿救治水平。

多方研究认为,结合当前国情,我国的NICU建设以建立区域性NICU较为适宜,每家NICU以一定数量基层医院作为固定联系单位,建立区域性新生儿转运网络[4,5,6,7]。基层的服务网络应定位于基本服务,包括新生儿疾病的识别并及时转诊,同时贯彻危重和疑难新生儿疾病及时转到上级机构的原则。NICU主要承担区域内危重新生儿救治及对基层业务指导、培训的义务。我市新生儿急救网络已建立起市、县、院三级急救转运网络的雏形,市、县级均在具备相应急救能力的医疗机构设立急救点,并设立相应急救办公室,由专人24小时值班,负责危重新生儿急救的组织协调工作。除常规转运工作外,还组建了三级急救专家队伍,实行24小时值班制,肩负辖区内危重、疑难新生儿疾病的会诊、抢救工作以及承担指导下级医疗机构业务的职责。我市可在现有三级急救转运网络的基础上,将基本具备危重新生儿救治能力的医疗机构设为区域性转运中心,作为介于县级新生儿基本救治机构与市级及以上急救转运中心之间的中间组织,建立区域性新生儿转运网络。

在新生儿转运模式方面,目前普遍认为双向转运对于危重新生儿的转运及早期救治更有意义[8,9,10]。由于我市市级新生儿急救单位的转运设备数量极其有限,仍以单向转运为主。可着手纳入各级专家,组建转运小组,对于提高双向转运率、急救成功率及各级医疗单位新生儿救治水平起到积极促进作用。

3.2.2 政府划拨专项资金

本次调查结果显示,我市新生儿病房数量不足,已设立的新生儿病房设备配备普遍短缺,基层人才缺乏。为使全市新生儿病房及急救网络得到尽快充分发展,提高全市新生儿救治水平,由政府划拨专项资金可以起到积极促进作用。

3.2.3 病房建设纳入医院考核指标

目前,部分医疗机构出于经济利益或规避医疗纠纷的考虑,存在不重视儿科的现象。为促进新生儿病房的发展,可制定各级医疗机构新生儿病房的建设目标,设定明确的时间表,纳入医院考核指标,使得医疗机构从管理层面重视新生儿病房建设。

3.2.4 加强新生儿救治技术服务队伍建设

稳定而高质量的技术人才队伍是提供优质医疗服务、降低新生儿死亡率,提高危重新生儿生存质量的保障。(1)随着城市化进程的加快及单独二胎政策的实行,成都市新生儿数量面临急剧增长趋势。然而,新生儿科医护人员的编制标准没有相应提高。政府应通过加大投入、机构改革和人才队伍建设多种措施,解决人力资源不足的问题。(2)加大继续教育力度。在有计划地开展理论知识培训的基础上,结合基层新生儿科普遍缺乏危重患儿急救经验的实际情况,有针对性地开展点对点帮扶计划。可采用上级专家定期前往基层指导及基层人员短期专项进修相结合的方式来达到更多人员得到培训的目的。

3.3 我国城市新生儿医疗服务资源现状与管理对策

3.成都市xx区医疗保险管理局 篇三

2021年XX区医疗保障系统工作指导思想是：持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，扎实开展中国共产党党史主题学习教育，认真学习贯彻党的十九大和十九届三中、四中、五中全会精神和习近平总书记在十九届中央纪委五次全会上提出“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为”重要讲话精神，学习贯彻省纪委第十届六次全体扩大会议精神，贯彻落实区委三届八次全会精神，坚持全覆盖、保基本、可持续，建立和强化长效监管机制，织密织牢全区医疗保障网。积极履职尽责，敢于担当作为，坚持尽力而为、量力而行，持续深化“三医联动”改革，完善医疗保障制度，加强管理和服务，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、融入新发展格局，以奋斗定义未来，用实干开启征程，奋力推动XX区医疗保障事业改革创新和高质量发展，增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，为实现XX高质量发展作出更大贡献，以优异成绩迎接建党100周年！

一、旗帜鲜明讲政治，确保党对医保工作的全面领导

1.旗帜鲜明讲政治，不断强化思想武装建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大精神、习近平总书记重要讲话精神和视察安徽重要重要指示以及中央、省、市、区委的重大决策部署等，全面贯彻国家、省、市、区机关党的建设工作会议精神，推进“不忘初心、牢记使命”主题教育成果转化，扎实开展中国共产党党史主题学习教育，引导医保系统党员职工不断增强责任意识，旗帜鲜明的发挥先进引领作用。

2.营造风清气正政治生态。坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等。推进局党支部标准化规范化建设，努力推进局机关党的建设走在前、做表率，积极开展文明创建，加强作风效能建设。加强党员干部日常教育监管，运用好监督执纪的“第一种形态”。推进全区医疗保障系统行风建设，认真履行“一岗双责”，落实党风廉政建设和反腐败工作主体责任，加强廉政风险防控体系建设，加强重点领域监管，营造风清气正的良好氛围。

3.落实意识形态工作责任。高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立“一盘棋”工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

二、重点工作

（一）完善医疗救助制度，兜牢民生保障底线。

4.认真贯彻落实《安徽省医疗救助实施办法》，完善区级《XX区城乡医疗救助资金管理办法》、《XX区城乡医疗救助实施办法》。按照保基本、兜底线、救急难、可持续的总体思路，统筹救助资源、增强兜底功能、提升服务能力为重点，健全和完善医疗救助制度。

5.组织开展全区医疗救助工作。每月审核各乡镇、街道手工申报的医疗救助材料；贯彻落实“一门受理、协同办理”。根据职责分工，推进“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，按季审核“一站式”定点医药机构申报的医疗救助材料。完善“一站式”即时结算信息平台，实现医疗保险与医疗救助信息管理系统的互联互通。

6.定期召开医疗保障保工作会议。督导各乡镇、街道医疗保障保工作，第四季度做好对乡镇、街道民生工程考核工作。对各单位医保事业发展进行质量评价。

（二）广泛开展宣传，扎实做好城乡居民基本医疗保险参保筹资工作。

7.做好2021年城乡居民基本医保参保工作。组织召开2021城乡居民医疗保险工作动员暨签约大会，根据市级目标任务数，定量定点分配任务，实行参保进度日统计、周通报、月调度。巩固扩大基本医保制度覆盖面。保障参保人员权益。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费，并征缴到位。

8.会同税务局，研究确定资助参保人员类别，组织乡镇、街道做好2021年资助参保工作。

9.组织开展对乡镇、街道2021城乡居民基本医疗保险参保工作考核。

（三）加强医疗保障基金的监督管理，保障基金安全。

10.全面贯彻国家《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）和省医疗保险监督管理办法。开展主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管集中宣传月”活动，严格落实举报奖励制度，重点奖励举报定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金的行为，促进形成部门协同、群众参与、社会监督的良好态势。

11.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，以太和医院涉嫌骗保为警示，深入开展定点医疗机构违规问题深挖彻查，不断强化日常监管，继续开展全覆盖现场检查，对定点医疗机构稽核不少于2轮／年，六月底之前完成第一轮巡查，十二月底之前完成第二轮巡查；对定点零售药店稽核不少于1轮／年。

12.开展“三假”专项整治。以太和骗保案为鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病历、假票据），开展专项整治。将“三假”专项整治贯穿融入全年各项基金监管工作中，坚决做到发现一起，彻查一起，严惩一起，曝光一起。

13.开展存量问题“清零行动”。2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，针对省医保局组建以来至2020年12月底，经检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结问题，进行销账清零。

14.开展专项检查。针对举报反映强烈、违规行为特点明确、各定点医疗机构普遍存在的典型问题，区医保局将联合市局、组织协调专业技术力量，开展专项检查。

15.健全基金监管长效机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。

（四）创建医保领域品牌，发挥品牌的示范引导效应。

16.积极协同市医保局完成国家“两试点一示范”国家医保局智能监控示范创建工作。推动落实市局“智慧”医保建设。根据省、市统一部署，建立完善统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。推进医保电子凭证和移动支付在医疗保险领域应用。

17.统一信息业务编码标准。按照市局相关要求，积极开展全区定点医疗机构和定点零售药店单位和人员等信息业务编码标准信息维护，建立动态维护机制，推动15项信息业务编码标准落地。

18.推动服务下沉，加快实现业务就近办理。加快推进医疗保障服务事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），进一步推进基层医疗保障工作站（办）标准化规范化建设，打通医疗保障服务“最后一公里”，6月底组织召开全区推进会，12月底做好做好基层医疗保障工作标准化规范化总结与表彰。

（五）充实全区医保监督力量，完善医疗保障体系建设。

19.加强基层医保队伍建设。督促乡镇、街道配齐、配强基层医疗保障工作人员力量。

20.加强干部队伍能力建设。制定干部教育培训计划，将政治理论学习、党风廉政教育等多种内容以专题培训、业务培训、网络培训等方式，在全区医保系统内进行全方位、全过程、全覆盖、分层次、分时段的教育培训。强化业务能力建设，分期组织全区医疗救助系统、城乡居民基本医疗保险专项业务、全区“两定”医药机构医保医师岗位业务，邀请医保领域的专家学者讲课，全面提高医保队伍业务能力和专业素质。

4.成都市xx区医疗保险管理局 篇四

根据《XX市医疗保障局关于开展定点医疗机构违规问题专项排查的通知》（X医保秘〔2020〕X号）要求，决定从12月18日开始，在全区范围内开展为期一个月的专项排查，特制定本方案。

一、成立专项排查工作领导小组

为确保专项排查工作按时完成，成立专项治理工作领导小组。领导小组名单如下：

组长：XX

副组长：XX

成员：XX

领导小组办公室设在基金监管科，主任由XX同志兼任，负责协调、落实专项排查工作。专项排查工作领导小组下设3个排查组，排查组成员在区医保局、区医保中心、区新农合中心抽调专业人员组成，负责具体排查工作。

二、排查内容

重点排查2020年1月1日以来区内定点医疗机构通过以下方式违规骗取医保基金的行为：

（一）诱导住院。

利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金的。

（二）虚假住院。

采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的。

（三）小病大治。

对如腔隙性脑梗死、颈（腰）椎间盘突出等住院患者，医院不按实际诊断和疾病转归，违反诊疗规范实施过度检查、过度用药、过度诊疗、违规收费等手段骗取医保基金的。

三、排查对象

区内所有定点公立医院（含镇街卫生院）、民营医院以及部分村级卫生室。重点排查平时举报线索集中的、专项治理行动中发现违规问题较多的定点医疗机构。

四、排查方法

（一）通过医保结算系统。

一是筛查出2020住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据；二是重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据。

（二）采取现场核查、病历审查、电话（或走访）调查等方式对疑似数据进行逐一排查。

（三）各医疗机构结合2020年医保基金专项治理工作，根据本次重点排查内容先行自查，区医保局从12月21日开始组织人员开展专项督查。

五、工作要求

（一）各医疗机构要高度重视此次专项排查工作，成立排查专班，迅速开展自查自纠，严格规范住院收治管理、严格规范诊疗行为、严格落实价格政策和管理制度，发现问题及时上报区医保局，确保专项排查工作取得实效。

（二）在开展专项排查工作中，排查人员要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。

5.成都市xx区医疗保险管理局 篇五

定点医疗机构自查内容表（二级及以下定点医疗机构）

医疗机构名称： 医疗机构等级： 医疗机构经营性质：

一、医保基础管理

1.配备医保专（兼）职工作人员情况 1.1其中专职（）名，兼职（）名

1.2医保专（兼）职工作人员总人数与2011协议内成都市参保患者住院人次的比例（1： 人次）

2.是否制定医保管理制度 是（）

否（）3.是否建立医保政策学习制度 3.1是（）

否（）3.2如有，采取（）学习形式 4.是否建立履行协议的具体措施

是（）

否（）

5.是否建立违规违约行为内部处理制度

是（）

否（）6.是否有内部处理记录

是（）

否（）

27.病历中是否留存患者身份证、社保卡复印件 是（）

否（）

28.按照协议规定，2011协议内本院核实是否存在参保身份不符的现象

28.1是（）

否（）28.2若是，有（）人次

四、就医管理

29.2011协议内本院内处理（）件医保违规违约事件 30.严格执行出入院指征和重症监护病房收治标准情况 30.1是否严格执行 是（）

否（）

30.2若否，2011协议内发生（）件不符合重症监护病房收治标准的事件

30.3若否，2011协议内发生（）件未严格执行入院指征的事件

31.2011协议内是否存在住院参保患者挂床现象 31.1有（）

无（）31.2若有，有（）人次

32.参保患者是否在住院费用结算单上签字确认 32.1是（）

否（）

32.2若否，有（）人

33.参保患者是否在住院自费项目知情同意书上签字确认 33.1是（）

否（）33.2若否，有（）人

34.检查、治疗、用药费用记录情况34.1检查与费用清单是否一致

是（）

否（）34.2治疗与费用清单是否一致

是（）

否（）34.3用药与费用清单是否一致

是（）

否（）35.检查、治疗、用药记录情况 35.1检查与医嘱是否一致

是（）

否（）35.2治疗与医嘱是否一致

是（）

否（）35.3用药与医嘱是否一致

是（）

否（）36.分解住院情况 36.1是否存在

是（）

否（）

43.4DR平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率（）% 43.5CR平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率（）% 44.医疗机构的工作人员是否存在勾结伪造假病历、假发票的情况

44.1有（）

无（）44.2若有，如何处理（）

五、费用数据管理

45.2011内门(急)诊共计（）人次；其中，参保人员（）人次，占门(急)诊总人次的（）% 46.2011协议内住院共计（）人次；其中，参保人员（）人次，占住院总人次的（）%

47.每百住院率（住院总人次与门(急)诊总人次比率）（）% 48.医疗机构建筑面积（）平方米，业务用房面积()平方米，批准床位（）张，最大开放床位（）张，实际开放床位()张；

49.2011协议内医疗机构床位使用率（）% 50.2011协议内住院次均费用及次均住院天数情况 50.1所有住院患者的次均费用（）元，次均住院天数（）天；

50.2成都市城镇职工参保患者的住院次均费用（）元，次均住院天数（）天

50.3成都市城乡居民参保患者的住院次均费用（）元，次均住院天数（）天

51.2011协议内住院医疗总费用的构成情况

51.1.所有住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）%；

51.2.成都市城镇职工参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）% 51.3.成都市城乡居民参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）%、诊疗费用（）%、其他费用（）% 52.2011协议内成都市参保患者的门特就医情况 52.1门特总人次（）人次 52.2次均总费用（）元

52.3本院门特的次均费用排列前三位的特病种类及次均费用（按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办„2008‟467号）的相关疾病类别统计）