病案首页上传整改

病案首页上传整改（精选4篇）

1.病案首页上传整改 篇一

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青岛市

青岛大学附属医院

王

弥

冀玉苓

孔心涓

宋卫亚

随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题

1.1 存在的数据采集盲点

我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。

1.2 计算机程序设置功能不完备

计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。

1.3 沟通难题

医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。

1.4 监管方法不完善

因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。

1.5 服务支持不足

为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。病案首页数据质量管理新策略

2.1 增加病案首页附页

我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。

2.1.1 针对医院数据统计

主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。

2.1.2 针对手术患者

主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。

2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》

医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。

2.2 运用计算机程序进行干预和控制

在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。

2.2.1 住院病案首页的改变

2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。

2.2.2 改善计算机程序控制功能

增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3]；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。

2.3 建立多向的内部沟通

2.3.1 推行首问负责制

无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。

2.3.2 将病案室作为沟通的纽带

发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建

议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。

2.4 运用整改通知书追踪改进

整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。2.5 提供完善的首页附页书写服务

我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规；建设首页书写交流平台；印制小型宣传手册，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。3 讨论

我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料；避免因操作问题而反复修改的几率；改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力；成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6]；不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性；规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。

综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。

（下转第22页）

《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期

·22·

2.病案首页填写缺陷分析及控制措施 篇二

【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案首页的功能和作用

1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。

常见缺陷

2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。

2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。

2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。

2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。

2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

3.整改承诺书-上传 篇三

本人通过对一年的工作进行了全面总结，对自己思想生活工作情况进行了彻底的反思，发现自己还存在知识水平、工作能力等诸多方面的问题和不足，现将本人存在的有关问题和今后的整改措施汇报如下：

一、存在的问题：

1、平时对专业知识的学习不够系统彻底，没有能及时掌握新出台的政策法规，大部门只是在需要用到时再去查询相关资料，对境外财务政策等缺乏系统的学习，更多的是碎片似的了解。学习还浮在表面，还没有达到应有的深度。有时只顾忙于一些具体工作，自觉主动在挤时间学习不够，闲时学一阵子，忙时学的少，有时看报纸也是看看大标题，结果对理论上的一些问题，尤其是一些新问题理解还不深，使理论水平不能尽快得到提高。

2、政治理论方面的资料看的少，市场经济理论，法律知识，科学文化知识等钻研得少，结果使得知识面不够广，在思想上对本职工作应具备全面的素质，掌握更多知识的重要性认识不足。

3、对领导的管理思想贯彻不到位，执行力度不够，比如领导要求的工作岗位设置A、B角没有能够落实到位。目前由于部门人员比较缺乏，每位人员负责一块，工作中有交集的任务较少，当出现一个人长时期不在岗时，接任者有时对其中事项不甚了解，造成工作困难。

4、抗压能力不足，被锤炼的还不够。总感觉一直被工

— 1 — 作中没有能够及时得到解决的困难问题压着，没有能够及时调整好心态，把外界的因素也看得太重，看待问题、分析问题、解决问题的有待进一步提高。

5、工作中遇事处理不果断、不细致。有时工作中碍于情面，对于专业问题不能及时尖锐果断的指出。工作中有时比较浮躁，当工作任务繁杂时，提交的工作文件没有耐心全面细致的检查，往往忙中出错。

二、整改措施

1、平时加强专业知识和政治理论知识的学习，广泛通过各种渠道学习各项财经法规和境外财务知识，平时要改掉浮躁的心态，用业余时间静下心来学习相关知识。

2、尽快落实领导管理要求，在人员充足时尽快设置工作岗位A、B角，B角尽快学习他人的工作内容，提高自身工作能力，避免发生一员不在岗位出现工作无法衔接的现象。

3、提高抗压能力，在工作中、生活中有不如意之处，多从自我身上找原因，树立生活、工作目标，化劣势、失败为前进的动力，永远持续用心肯干、吃苦耐劳、艰苦奋斗的优点。

4.病案首页上传整改 篇四

在区委召开的专题民主生活会上，同志们对我提出了六条宝贵的意见和建议，使我对当前政府工作及自身存在的不足有了更深刻的认识，今后我将以更加积极的态度，更加扎实的措施，更加严谨的作风，切实加以整改，不断提高政府及自身在抓经济、促发展、强事业、惠民生等各方面的工作水平，具体整改措施如下：

一、关于发展经济问题

一是每月对全区财税工作进行一次调度，及时分析情况，发现和解决影响增长的主要问题，加强财税部门之间的协作，强化税收征管，确保年度财税任务顺利完成；二是积极调整物流业奖励政策，稳定并继续做大物流经济；三是在扶持发展总部经济、楼宇经济上采取一些新的举措，切实提高投资者创业热情；四是加大ZZ创业基地内的“三通一平”建设工作力度，尽快完成土地清表，确保ZZZZZZZZZ等企业在11月前开工建设，春节前完成基建的30%以上；五是结合当前全市统一部署开展的闲置建设用地清理处置工作，对在我区享受了土地优惠政策但长期不建设、不投产的企业，加强督促整改，促成其尽快投产见效；六是主动为区内重点行业、重点企业搞好服务，定期上门走访调研，积极帮助企业解决好生产和发展、子女就医就学等方面遇到的困难和问题。

二、关于重点工程和重要工作调度机制问题

一是对招商引资、ZZ省级示范镇建设、ZZ创业基地建设、控违等重要工作和重点项目，原则上每月的月底进行一次调度，及时掌握工作进度，协调解决工作中遇到的难题。近期重点是：加快推进示范镇拆迁工作和自来水主管网建设，力争早日将第一批土地挂牌交付ZZ集团，同时加快教育园区、行政中心的设计规划；控违方面进一步加大力度，增加人员力量，做到实时监控，发现一起处置一起，坚决遏制违章建房反弹势头；ZZ国道改造项目建设方面，力求尽快寻求突破口，全力做通剩余拆迁对象的思想工作，力争早日实现恢复施工。二是于近期研究出台《月湖区督促检查工作制度》并组织实施，由常务副区长ZZ同志任组长，政府办、监察局等部门组成联合督查组，对重大决策和重要工作部署、重点工作和项目，参与征地拆迁等中心工作的部门开展不定期督查，并将工作实绩纳入对部门的年度目标考核，对工作极度不责任、严重影响和延误工作进度的领导及干部严格追究责任，以正风气。三是对重大工作部署和40项重点工作办结或完成情况建立定期通报销案制度，未按时间节点完成的工作由挂点领导自行提出完成时限，推动工作进度。

三、关于机关作风建设方面的问题

强化干部队伍建设，切实提高干部责任意识、宗旨意识、大局意识。一是树立服务基层、服务企业、服务群众观念，切实转变政府管理职能。建立健全首问责任制、限时办结制和全程服务制，进一步改进服务态度，提高服务质量；二是健全绩效考核制度，严格实行干部问责制，提高干部的领悟力、服从力、执行力，努力营造用心想事、用心谋事、用心干事的良好氛围；三是严格 2

执行《廉政准则》52个不准，严厉查处不作为、乱作为和违法违纪行为，规范公务接待，降低行政成本。

四、关于简化童家示范镇建设等项目审批手续问题 在童家示范镇等重点项目建设过程中，对属于区内把握的环节，在政策允许的情况下，尽可能的精简相关程序，提高效率；对涉及到市里相关部门审批的环节，加强沟通协调，力争减少环节或缩短审批时间。

五、关于加强与市里沟通协调问题

一是定期梳理全区在稳定和发展中存在的突出问题，涉及需要市里来解决支持的政策性问题，分类逐个拿出解决建议，以书面形式请示市委、市政府进行专门研究，争取协调解决；二是与市直部门多加强沟通协调，在审批项目等环节争取市直相关部门的理解与支持，加速推进项目建设，保障经济良好发展；三是加强横向交流，对其他县市在发展经济方面好的做法，结合我区的实情，向市里提出发展思路，争取上级政策及经费方面的支持力度，以提速经济发展，做大经济总量。

六、关于调研问题

尽可能抽出时间，多下基层进行调研，一是对即将出台的重大惠民政策、即将上马的区属建设项目等，做到事先调研，力求更全面、更准确的了解各阶层对工作的意见和建设，在制定政策、决策项目时更加注重合理平衡各方面的切身利益，争取绝大多数群众的理解与支持，防止决策失误或不妥引发稳定问题；二是对招商、控违、计生、信访等难点工作，多下基层