船舶典型事故案例分析

2024-10-17

船舶典型事故案例分析（共8篇）

1.船舶典型事故案例分析篇一

船舶发电柴油机的管理与典型故障分析

发布时间:2009-03-05 浏览次数:1837

摘要：对比雅马（YANMAR）、大发（DAIHATSU）和瓦锡兰（WARTSILA）3种典型型号船舶发电柴油机的技术特点；分析典型故障；提出管理建议，减少机械事故的发生。

关键词：辅机比较故障分析

0 引言

目前，我国远洋船舶使用的发电柴油机主要是YANMAR、DAIHATSU和WARTSILA这3类型号。中远散货运输公司“晶莹海”、“安琪海”等轮的发电柴油机为YANMAR M200L，“泰谷海”“、泰山海”“泰安海”、等轮的发电柴油机为DAIHATSU 6DSD-22。WARTSILA 4L20型发电柴油机在90年代后期配船较多，如“许昌海”轮。三种发电柴油机的结构、功能、技术特点不尽相同，相应的使用和管理也有不同的特点和要求。笔者先后在“泰谷海”、“晶莹海”、“许昌海”等轮任职，经历多次典型故障的维修，对这3种发电柴油机有了一些体会。3种主流型号辅机的总体介绍

1.1 燃油系统

1.1.1 燃料

YANMAR M200L（“晶莹海”轮，1986年9月下水）：原船设计可烧轻油和重油，配有燃油自动转换系统和燃油改质器。2003年7月，由于1、3号发电柴油机连杆轴承连续出现抱轴烧瓦，改用轻油。

DAIHATSU 6DSD-22（“泰谷海”轮，1988年6月下水）：以烧轻油为主。

WARTSILA 4L20（“许昌海”轮，1997年9月下水）：以烧重油为主，属经济型，配有应急轻油转换管路和重油循环加热模块。

1.1.2 油头、高压油泵和燃油泵

YANMAR M200L：由于加装了高压油管保护套，使更换油头的工作变得不方便。烧轻油时2000h拆验，油头的密封和雾化能保持良好。高压油泵一般无卡死现象，高压油泵漏油会漏至油泵外面，不会经滚轮凸轮进入油底壳。包括燃油泵、摇臂油泵、高压油泵、冷却油泵等组合泵的轴封漏泄易造成机油被污染。组合泵的泵轴容易被磨出凹痕，而新型泵轴无定位螺钉，容易窜动。轻重油经常转换，易出现杂质而使油封出现漏泄。供油定时的调整可通过升降高压油泵下面的调整螺丝单缸进行。烧重油时，辅机循环泵和供给泵运转，烧轻油时则单走一路，自轻油日用柜直供轻重油转换阀经滤器到组合油泵。

DAIHATSU 6DSD-22：油头附件较多，冷却油及燃油的进出油管均设在油头的上部，高压油管保护套的配装合理。油嘴的密封和雾化不太理想。摇臂泵单独设计轴带，燃油泵轴封如果漏泄则漏至机体外，肉眼可直接观察。摇臂油被燃油污染是常见故障，多为油头冷却油泄露。供油定时的调整可单缸进行，拆掉高压油泵通过加减顶杆上的垫片可以调整定时。

WARTSILA 4L20：整个设计紧凑，高压油管保护套设计合理。有的船曾出现过油头压得过紧而将油嘴下面缸头部分压入气缸内的故障，原因是油头热胀冷缩将缸头部分顶裂。换油头时，应先将油头放入，预热一段时间后，按说明书力矩要求上紧。高压油泵容易卡死，说明书对此的说明不详细，只介绍了正常的解体程序，卡死时则要整体拆解，工作量很大。燃油模块的加热器容易漏泄，可通过加热器的回汽放残考克检查。供油定时单缸无法进行调节，通过转动整个凸轮轴调整整体定时。

1.2 机油系统

YANMAR M200L：干式油底壳。带预润滑油泵，机油泵轴带，传动齿轮系统注油润滑。泵前有粗细滤器，并配有小离心滤器。油冷却器海水冷却，设有自动调温及手动转换。滑油自油泵通过主轴承下瓦盖进入主轴承，经曲轴的油腔到曲柄销，到连杆大端，经连杆到小端，每缸下部设有油泵嘴，在活塞运动过程中喷入活塞冷却；另外滑油经各个注油点对齿轮及凸轮润滑。

DAIHATSU 6DSD-22：干式油底壳。无预润滑油泵，起动前需摇动手摇泵。轴带机油泵，通过传动齿轮箱传动，齿轮箱单独补油润滑。配有CJC滤器。油冷器海水冷却。滑油自油泵到主轴承上瓦盖，经曲轴的油腔到由柄销，到连杆大端，经连杆到小端，到活塞；另外滑油经各个注油点对齿轮及凸轮润滑；一路去调速器。

WARTSILA 4L20：湿式油底壳。带预润滑油泵，机油泵浸入油中。机油滤器为纸质一次性使用，耗量大，特别在变负荷情况下（如船吊装卸货期间）。配有小离心滤器。低温淡水冷却。滑油自油泵到主轴承下瓦，经曲轴的油腔到曲柄销，到连杆大端，经连杆到小端，到活塞；一路到摇臂机构后，经注油点到凸轮；一路到透平增压器；另外经注油点对齿轮润滑。平衡轴浸入油中。

机油的污染程度在船上可以作简单分析：取机油滴在滤纸上，正常情况下油迹扩散均匀；如果含有水则速度快而且不均匀。通过闻可以判断是否混入燃油，燃油的气味明显异常。

1.3 冷却水系统

YANMAR M200L：淡水泵轴带，轴封外观可见，轴封漏水漏到机体外，不会进入机体内，冷却器自动调温。淡水冷却缸套、缸头及透平。空冷器海水冷却。

DAIHATSU 6DSD-22：淡水泵轴带，轴封外观可见，轴封漏水漏到机体外，不会进入机体内。淡水冷却缸套、缸头及透平。空冷器海水冷却。

WARTDSILA 4L20：淡水泵轴带，轴封外观可见，轴封漏水漏到机体外，不会进入机体内。

低温淡水冷却空冷器及机油冷却器，配自动调温系统，根据负荷调节，因为船上的负荷达不到85%，所以现在多改为手动调节。高温水冷却缸套、缸头及透平。

1.4 起动系统

YANMAR M200L：气动，配有空气分配器和缸头起动阀。

DAIHATSU 6DSD-22：气功，配有空气分配器和缸头起动阀。

WARTSIL A4L20：气动，配有起动马达。典型故障分析

2.1 YANMAR M200L

2004年1-5月“晶莹海”轮3、1号发电柴油机相继出现连杆轴承抱瓦烧轴故障。后经董氏镀铁修复，报告数据显示损坏曲柄销椭圆度很大。各缸连杆上瓦露铜严重。我在接班时（2004年11月）1号发电柴油机2缸已抱瓦，开始大修，并于开航前完成试车。3号发电柴油机因为船期的原因维持现状，第5缸曲柄销出现椭圆度较轻，短期使用100h换连杆轴瓦。后来船回青岛3号发电柴油机大修。

1号发电柴油机大修运行，透平工况不好，解体发现涡轮端很脏，喷嘴环有不同程度的烧蚀，装复后效果明显好转，排烟温度也降下来了。为查找故障原因，我们将运行中的发电柴油机换用重油。说明书中要求30%负荷下应换用轻油并尽量避免低负荷运转，实验所示70%负荷烧重油也无异常，说明书要求停车前换轻油运行30min。检查连杆轴瓦也无露铜，但是再次起车后，有游车现象发生，而此时烧的仍是轻油，起动时个别缸有爆燃现象，发出“啪啪”声，吃负荷后游车现象逐渐消失。判断燃油雾化不良，个别缸不发火或间歇发火，运转不稳，致使转速波动，冒黑烟。正是这个过程中爆燃使曲柄销受到冲击，轴瓦失去弹性，露铜发生。船上实际保护工作只是换轴瓦，长时间造成了曲柄销的椭圆度。停车时，燃油不能在管路中形成充分的循环，大部分油在主油路的回流调压管中回流，而油头的设计是非循环的，高压油泵也只有在运行中才有回流。当烧轻油时，以上现象基本消失，再次说明重油换用轻油过程中换油不彻底是根本原因。

笔者建议：

（1）恢复烧重油应拆检轻油重油转换阀，保证开闭良好；

（2）停车前用轻油多运行一段时间，起动前多冲车；

（3）经常拆检连杆瓦，观察是否露铜，及时换瓦，做到“宁耗瓦勿伤轴”。具体工作：拆掉油头，将曲柄销盘至适当位置，用专用工具自装油头处穿过缸头将活塞吊住，配合盘车，将连杆瓦取出；

（4）定时测量爆发压力，形成连续数据化观测，养成及时调整的习惯

2.2 DAIHATSU 6DSD-22

2003年11月“泰谷海”轮3、1号发电柴油机连续出现No.4缸主轴承损坏故障。1号发电柴油机第4道主轴承上瓦盖震裂开，轴瓦烧，3号发电柴油机第4道主轴承抱瓦，轴颈烧损。接班时（2004年12月），生产厂家陕西柴油机厂2名工程师到船，曲轴及机座和机架送董氏镀铁修理。6DSD型发电柴油机第4道主轴承出现此类故障已经不是第1次了。陕柴的工程师介绍机座轴承孔在制造时定位后一刀切过，设计上上瓦盖安装在机座上是没有齿型定位的，因此上瓦盖的安装很关键，上瓦盖与机座的间隙左右测量以3丝为宜，不能超过5丝，而在实际过程中这一数值比较难控制。机油自上瓦盖进入对主轴承润滑。通过后来的管理实践，我对此种发电柴油机有不同的认识。6DSD的转速为900rpm，发火顺序为1-2-4-6-5-3-1，单缸平衡。根据柴油机曲柄连杆机构的运动理论可知，这种发火顺序的设计本身存在着缺陷。作用在曲柄连杆机构中的不平衡力和力矩是引起柴油机振动的震力源。对多缸柴油机来说，柴油机的离心力和1次2次往复惯性力矩不平衡。6DSD采用各缸平衡法来平衡每个曲柄的离心力，但是曲柄的排列方式和发火顺序的设计导致处于中心位置的第4道主轴承工作条件恶劣，振动交替变化，挠曲变形，长期运转产生疲劳，轴瓦失去弹性，一旦碰到突加负荷时，主轴瓦的油膜被破坏，干磨发生，严重时会烧瓦抱轴，高速运动中振动和摩擦产生的热量最后会波及瓦盖和机座使之破坏。查看以前的记录基本上是损坏-修理-使用-损坏-再修理。厂家介绍此种机型已经停产，这不能不让人考虑到设计的弊端。而中散公司“沱海”、“漫海”等轮装配的6PSHTC-26H型发电柴油机从未发生此类故障，其发火顺序为1-5-3-6-2-4-1。船上监控的手段有限，能做的是控制好机油的质量，勤检查，早发现故障的苗头。笔者建议：

（1）及时清洗机油滤器，发现异物如脱铅等应停用检查，力争将事故损失降到最小；

（2）及时检验，更换机油，保证CJC滤器运转；

（3）每次周期检查要测量开档并分析，形成联续的数据化观察；

（4）用塞尺测量上瓦盖与机座之间的间隙看是否超标。

思考：此型发电柴油机的凸轮轴各凸轮可以单独调整，那么是否可以改变一下发火顺序呢?这需要在实验台上做论证。

2.3 WARTSIL A4L20

由于装配了新型的BBC公司的TPS48型透平，改变了过去那种隔三差五解体透平的状况，但是因为烧重油的原因，周期解体时喷嘴环仍有烧蚀现象。

机油污染多数是由于燃烧高压油所致。检验办法是停掉预润滑油泵，将各个凸轮擦干净，盘车。如果高压油泵漏泄则会从燃油滚轮处有燃油滴下，气味不同于机油。另外更换油头时，密封环要换新。说明书介绍吊缸时要对缸套进行珩磨，缸套内表面不要求光滑，作为阻挡燃烧产物进入底壳的第一道关，这是不同于其他型号发电柴油机的。

以前出现的大故障如“伸腿事故”多数是由于连杆螺栓的安装问题，或者是连杆螺栓质量有

问题。公司多次发布通报及技术指导，现在这种事故很少见了。需要提醒的是中文版本说明书同英文版本说明书连杆螺栓的上紧力矩不一致，建议以英文版本为主。高压油泵卡死是我遇到的常见故障，说明书不赞成卸载后的空转运行，但是卸载后马上停车，高压油泵卡死的机率很大，“许昌海”轮几次卡死情况均是这样。后来我们将空载运行延长5min，卡死现象减少了，判断是高压油泵柱塞热胀冷缩的缘故。

笔者建议：

（1）周期检查时，每次测量连杆螺栓的伸长量，形成连续的量化检测，发现异常及时用液压工具检查；

（2）勤洗小离心滤器，船在吊装卸货期间坚持每天清洗，可以延长机油纸滤器的使用寿命；

（3）虽然可以遥控起车，除非情况特殊，最好起动前冲活车；

（4）由于不能单缸调整定时，当排烟温度相差大时，及时调整油门，测量爆发压力，换油头。

小结

上述故障伤到曲轴，维修量大，费用高。只有结合不同型号辅机的特点，正确的管理和维护，才能有效的减少机械事故的发生。

作者：王连海来源：天津航海

2.船舶典型事故案例分析篇二

1 典型事故案例

2015年3月18日,山东海明化工有限公司(以下简称海明公司)在进行受限空间作业过程中,双氧水装置氢化塔发生爆炸,造成现场4名人员死亡、2人受伤[1]。2015年4月9日,山东省潍坊市香荃化工有限公司(以下简称香荃公司)污水处理设施好氧池发生窒息中毒事故,导致3人死亡、2人受伤[1]。2015年3月3日,内蒙古天润化肥有限公司(以下简称天润公司)在检维修过程中高压蒸汽喷出,造成现场3名人员烫伤死亡[1]。2015年6月28日,内蒙古鄂尔多斯伊东集团九鼎化工有限责任公司(以下简称九鼎化工公司)发生爆炸着火事故,造成3人死亡、6人受轻伤[1]。2015年4月6日18时55分左右在福建漳州古雷腾龙芳烃PX项目发生着火爆炸事故。主要是33号腾龙芳烃装置发生漏油着火事故,引发装置附近中间罐区3个储罐爆裂燃烧。救援期间,调集漳州市区及漳浦等周边消防力量共78辆消防车赶往扑救,并从厦门、泉州、龙岩等地调用特种消防车辆赶往现场,还从山东空运灭火剂至漳州,大火5天才完全扑灭[1]。2015年5月16日,山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任公司(以下简称瑞兴公司)发生中毒事故,造成8人死亡,6人受伤[1]。2015年6月18日,黑龙江北大荒农业股份有限公司浩良河化肥分公司(以下简称浩化分公司)发生一起较大事故,造成3人死亡[1]。7月16日上午7时40分左右,山东石大科技石化有限公司液化烃球罐泄漏引发火灾并发生爆炸。造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1 km范围内居民房屋门窗被震坏(国务院安委会办公室[2015]13号关于山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故情况的通报)。8月12日23:30左右,位于天津滨海新区塘沽开发区的天津港国际物流中心区域内瑞海公司所属危险品仓库发生爆炸。事故造成164人死亡,住院治疗人数244人(央视新闻联播)。8月26日下午4时左右,武汉江夏区拓创工业园发生爆炸燃烧事故,造成5人死亡(人民网)。2015年8月28日11时许,湖南省常德市安乡县众鑫纸业有限责任公司工人清理纸浆池内废料时,1名工人中毒跌落池中,8名工友见状相继施救而中毒,中毒者中有7人经抢救无效死亡(新华网)。8月31日,山东省东营市利津县刁口乡滨源化学有限公司在试生产过程中发生爆炸着火事故,造成5人死亡、7人失联、27人受伤(中华人民共和国公安部公消[2015]232号)。等等。

2 事故发生的原因分析

山东海明公司事故发生的主要原因是:在多条相连管道中,只有进料口和出料口处加装了盲板进行隔离,氢气尾气管道没有加装盲板,与上塔和中塔的氢气尾气管道相连通,致使氢气进入塔体内形成爆炸性混合气体。海明公司有关人员与催化剂生产厂家技术人员没有办理进入受限空间作业票,违规进入塔体内实施作业,产生点火源引起爆炸。内蒙古天润公司造成3名人员烫伤死亡的事故原因是:天润公司相关部门在生产系统还没有停车时,即签发出检修作业票;检修人员在未确认的情况下拆开法兰盲板,致使高压水蒸气喷出,导致事故发生。九鼎化工公司发生爆炸着火事故,造成3人死亡、6人受轻伤的事故原因是:净化工段脱硫脱碳工序换热器泄漏后处置不当,漏出的气体(主要是氢气)遇点火源引发爆炸着火。

瑞兴公司中毒事故8人死亡,6人受伤的事故直接原因是:瑞兴公司在处置冷却池内管线泄漏时,在未辨识安全风险、未办理受限空间作业票、未佩戴防护用品的情况下,操作人员进入冷却池内实施维修,导致中毒晕倒,其他人员盲目施救,造成事故扩大。香荃公司污水处理设施好氧池发生窒息中毒事故,导致3人死亡、2人受伤,也是在未辨识风险、未佩戴防护用品的情况下盲目进行作业造成的。湖南安乡县众鑫纸业有限责任公司工人清理纸浆池内废料时,1名工人中毒跌落池中,8名工友见状相继施救而中毒。中毒者中有7人抢救无效死亡,亦是因为在没有采取自我防护措施的情况下盲目施救造成事故扩大。

黑龙江浩化分公司3人死亡的事故直接原因是:在未办理进入受限空间审批手续、未佩戴防护用品情况下,3人进入溶解池作业发生窒息死亡。违反了国家安监总局令第69号《有限空间安全作业五条规定》中的“必须严格实行作业审批制度,严禁擅自进入有限空间作业”和“必须配备个人防中毒窒息等防护装备,设置安全警示标识,严禁无防护监护措施作业”的规定。

在福建漳州古雷腾龙芳烃PX项目发生的着火爆炸事故,是因设备本身有缺陷,在超压时发生爆裂而着火爆炸。山东石大科技石化有限公司液化烃球罐泄漏引发火灾并发生爆炸和武汉江夏区拓创工业园发生爆炸燃烧事故,均是设备本身存在缺陷,管理上处置不当而引发的事故。山东省东营市利津县刁口乡滨源化学有限公司在试生产过程中发生爆炸着火事故,造成5人死亡、7人失联、27人受伤,更是设备本身、工艺操作、人员技术素质和管理上等多方面存在问题。

综合以上事故可以看出:发生着火爆炸事故主要原因有设备泄漏未及时治理消除漏点;未严格执行安全作业规程;危化品生产、储存、使用、装卸等环节违规甚至违法。

受限空间发生事故主要原因有:受限作业未办理许可手续;人员安全意识不强;危险辨识不全面,没有及时辨识出可能存在的危险有害因素;安全防范措施不到位等。

3 由典型事故案例得到的启示

1)事故的发生是偶然的,但又有其必然性。事故的发生是多个相互联系、彼此影响的事件相互作用、交互发展的结果[2]。

2)发生事故的原因是多层次、多方面的,不能把事故原因简单地归结为“违章”[2]。要透过现象看本质,追踪更深层次的本质原因,只有这样,才能防止类似事故的发生。

3)事故致因的多种因素,可以归结为人和物两大方面,人的方面包括人的不安全行为和管理上存在的缺陷。物主要是指设备设施本身存在缺陷、泄漏等问题。人和物两大系列轨迹交叉,同一时间同一地点同时出现缺陷或问题,事故就会发生。

4)人、物、环境是受管理支配的。人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因,管理不科学和领导失误才是本质原因[2],防止事故发生归根结底要改进和完善管理。

5)要从工程技术、现场安全管理、人员招聘及配备、教育培训等多方面采取措施,从总体上提高预防事故的能力,从而有效地控制事故,确保安全。

4 预防事故的途径和对策措施

4.1 实现技术上的本质安全,打造本质安全型企业

生产经营项目尤其是化工生产装置要在可行性研究、设计、建设阶段,力争实现技术上的本质安全,打造本质安全型企业。

在工艺技术的选择上,尽可能从根本上消除危险有害因素,采用无害化工艺,用无害工艺替代有害工艺,或用低毒物质取代高毒物质。生产装置应密闭化、负压生产,防泄漏。生产过程尽量程序化、自动化、遥控作业,减少人员与生产现场的接触。

利用安全距离防止人体接触危险部位或进入危险区域。设备本身避免锐边、尖角和凸出物。采用全自动或液压控制系统或操纵机构等本质安全装置。

按照安全人机工程学原理。设计中,合理分配人机功能,人机界面设计、作业空间布置体现人机安全原理,减少体力消耗、心理压力以及操作失误。

采用联锁和报警、警告装置,当操作者失误或设备运行到危险状态时,应先报警,并通过联锁装置终止危险、危害的发生。在危险位置设置醒目的安全警示标志,声光报警装置等。

4.2 加强设备管理工作,消除物的不安全状态

生产经营单位的设备状况,直接影响安全生产工作。许多安全生产事故是由于设备的跑冒滴漏或损坏而引发的。因此要做好设备的维护保养工作,根除机械设备等物的不安全状态,为安全生产工作保驾护航。在日本劳动省调查分析的50万起事故中,91%的事故与物的不安全状态有关,说明根除物的不安全状态对预防事故是非常重要的。设备管理应加强日常的设备维护,检修,检验和检测等工作,确保设备完好无缺陷。

4.3 严格管理和考核,杜绝人的不安全行为

人是生产活动的直接执行者,人的安全生产意识和技术素质高低,直接影响生产能否安全。为了提高人员的综合素质,首先要及时并经常性地进行安全教育和技术培训,提高作业人员的认知水平和实际操作能力,增强安全意识和安全技能,为安全生产提供智力支持。其次要在日常工作中不折不扣地执行安全管理的各项安全规章制度和规定。用严厉的手段进行处罚,使违章行为得到有效的制止。

4.4 科学管理,从制度上确保安全生产

生产单位要建立健全本单位的安全生产规章制度,并认真落实安全生产责任制。安全生产责任制的制定要涵盖所有岗位、所有人员,任何一个岗位员工都应有自己的岗位安全职责,并切实履行到位。

加强安全管理,标本兼治。化工企业不仅要重视已认识到的危险,还要主动识别新的危险,变事后管理为事前管理,变被动管理为主动管理,把握住安全生产管理的主动权。

加强安全检查、隐患排查和评估评价,辨识可能存在的危险,及时发现处理事故隐患,把事故消灭在萌芽状态。

5 结语

综上所述,人、物、环境的因素是导致事故的直接原因;管理是事故的间接原因,但却是根本原因;对人和物的控制,对环境的改善,归根结底依赖于管理的改进[2];关于人的不安全因素和物的不安全状态所引起的事故实质上还是安全管理不到位引起的事故。因此,必须高度关注管理的改进,大力推进安全管理的科学化、规范化、精细化。对安全管理现状进行全面系统分析,找出存在的薄弱环节和管理缺陷,进而加强和完善,确保安全生产,避免事故发生。

参考文献

[1]国家安全监管总局办公厅.2015年7月15日全国危险化学品和烟花爆竹视频会议主要内容摘要.

3.船舶溢油事故中的人为因素分析篇三

【关键词】船舶溢油；人为因素；船舶资源管理；团队协作

1 船舶溢油事故中的人为因素

按照事故原因分类，船舶溢油事故分为操作性溢油事故和事故性溢油事故。操作性溢油是指船员不遵守相关规定，违规排放废机油、污油、舱底水等，或因加油时满舱外溢、输油管破裂、装卸油时工作失误等原因造成的污染。事故性溢油是指船舶因发生火灾、爆炸、碰撞、搁浅等意外事故造成货油或燃油大量泄漏导致的突发性溢油事故。虽然从表面上看这两种事故的起因不同，但其根本原因都是人为因素。

1.1 人为因素

人为因素主要是指船员的错误操作、责任心不强或人员素质不高等因素。美国国家运输安全委员会以及若干国际组织的统计数据表明，在所有被调查的商业海事人员伤亡事故中，有75%～80%的事故是由人为因素引起的。国内数据也表明，80%左右的海上事故是由人为因素造成的。在海上事故中，人为因素的主要表现可以归纳为5点：人的行为能力的降低、海上环境、安全管理、营运以及脑力劳动。

1.2 公约的要求

针对越来越多的由人为因素导致的海事事故，2010年《STCW公约》修正案（以下简称《马尼拉修正案》）将“机舱资源管理E”移入了规则A部分，使其成为强制性的规定。在操作级的“保持安全的轮机值班”适任能力项下新增了“机舱资源管理”培训要求，期望其能够成为解决机舱人为失误的重要途径。

为了使船员能够完全胜任所任职的工作，《马尼拉修正案》在规则A部分增加了“公司的责任”强制性条款以及规则B部分增加了“关于公司责任的指导”建议性条款，对船员的培训、证书发放和值班标准作出了更为明确的规定，船公司应提供船员上船前的安全培训，船舶也应为船员举行在船培训。《马尼拉修正案》第8章对船员的值班和休息时间有了更为明确和严格的规定：（1）主管机关为防止负有安全、防污染及保安职责的值班人员疲劳，应制定与实施足够休息时间的措施；（2）主管机关为防止吸毒和酗酒，应制定适当的措施；（3）增加了负有保安职责的值班人员的规定、值班和休息时间的要求及防止吸毒和酗酒的指导。

2 人为因素在船舶管理中的重要性

2.1 人力资源管理是船舶资源管理的重点

船舶资源管理包括机舱资源管理和驾驶台资源管理，是指通过充分利用船舶人力、物力资源，组织船员进一步学习、明确其在工作中的职责；正确使用并维护各种设备，保持船舶的航行安全，尽量减少潜在的人为失误；全面做好各种应急准备工作以在突发的紧急情况下能有序地、积极地采取有效的应急措施，防止事故的发生。船舶资源包括人力资源、设备资源、消耗资源、信息资源和环境资源等。在这些资源中，人是船舶资源的主体，因此，船舶管理在很大程度上是对人员的管理。很多事例说明，在其他条件相同的情况下，能力不同的人所表现出来的生产能力也是不同的。因此，处理好人力资源管理，提高人的责任意识、技术、业务以及沟通协调能力，是协调船舶资源管理的关键。

在人力资源管理的内容中，除了对每个船员提出最基本的岗位适任能力的要求外，还要从以下几个方面去提升船员的能力，使其能够结合船舶可能发生或遇到的紧急情况，通过组织和程序的执行，根据应急计划有效地利用船舶现有资源进行团队协作，从而严格地、有条不紊地执行相关工作的操作，以保证船舶的安全航行，减少、避免人为因素造成的事故。

2.1.1 时间管理和优先顺序

所谓时间管理即在工作中要能对每一项具体工作的时间作出客观、准确的估计，强调准时、合理地安排自己的工作时间，充分地利用时间、精力，善于把握各种时机，遇到各种紧迫任务能当机立断，并具有严格的时间观念。在工作的优先顺序上，其精髓在于能将面临的工作根据具体情况快速地分为4种并按优先顺序（既重要又紧急的事、紧急而不重要的事、重要而不紧急的事、不重要不紧急的事）排列高效处理。

2.1.2 团队协作

团队协作能力是指建立在团队的基础之上，发挥团队精神、互补互助以达到团队最大工作效率的能力。对于团队的成员来说，不仅要具备个人能力，更需要具备在不同的位置上各尽所能、与其他成员协调合作的能力。优秀的团队应是每个成员之间能够清楚地理解和赞同团队的目标，克服困难，解决问题并达到目标；每个成员都能相互交流、相互理解信任和支持，相互之间能很好地合作并贡献力量。

2.1.3 情景意识

情景意识是人们对于事故发生的一种预知和警惕，是指在一个特定的时间对影响机器的因素和条件的准确感知，能敏捷地察觉和了解周围情况的变化及影响，能正确考虑和计划好即将面临的局面，能随时知晓与团队任务相关且将发生的事情，能够识别失误链并在事故发生前将其破断的能力等。

2.1.4 领导和决策

作为船长或者船舶各部门的领导人，除了应该具备工作岗位技能上的适任能力外，还应该具备良好的领导和决策能力。一个优秀的团队领导应该具有高度的敬业精神、较强的事业心和奉献精神、良好的个人心理素质和航海心理素质以及良好的组织和协调能力，不仅能做好物力资源的管理，同时也能做好人力资源的管理；遇事不慌，能作出专业的决策；能够不断学习新知识、拓展自己的思路，带领团队成员不断学习、沟通而且还能做好团队内部及船舶各部门的团结工作。

2.2 机舱与驾驶台的团队协作

在一艘船上工作的所有人员可以看作是一个有共同目标的团队，这个团队的共同目标就是通过安全操纵和控制船舶，将货物或旅客从一个港口安全地运抵另一港口，所有船员都为了这一共同目标而努力工作，从而形成了一个特定的团队。通信和沟通是保持机舱与驾驶台团队协作的主要交流方式。通信和沟通是否畅通、有效，决定着工作中的两个团队能否完全理解对方的想法和意图，并采取相应的安全措施，保障机舱与驾驶台的团队协作正常、有序进行。由于船上的许多操作具有特殊性甚至是临界性的特点，每项操作都需要机舱团队和驾驶台团队中的每个成员清楚知道各自在不同操作阶段的具体职责，因此，机舱团队与驾驶台团队的通信和沟通应准确、有效。如果二者在通信和沟通中出现障碍，如靠离码头期间，船舶进港或锚地加油期间，进出重要水道、运河期间，或者正在进行船舶避让期间，都可能导致不可估计的后果。事实证明，在导致所有紧迫局面发生的事件中，驾驶台与外界之间、机舱团队与驾驶台团队之间准确、有效的沟通始终是决定这些事件结局的关键因素。

为确保船舶通信和沟通的完整性、有效性，首先要保证通信和沟通的充分性，针对目前的操作收集相关的内容和信息，以确保通信和沟通能够完整地进行，同时保持有效性。因此，为保证机舱团队与驾驶台团队之间通信和沟通的准确性和有效性，建立通畅、高效的机舱与驾驶台的联系是保证机舱与驾驶台团队协作有序、高效地进行及通信和沟通准确而有效的前提条件。

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

某船于某日0800时靠妥香港某泊位，根据船舶加装燃油的申请（申请数为4 000 t），公司调度中心指令船舶在香港加装燃油。船舶4号燃油舱是本次计划装油的舱室之一，该油舱已经多次清洁。在本次加装燃油前，大副提醒轮机长4号燃油舱有一道门未关紧（此道门位于6号货舱舱底），但这一隐患未被重视和落实，在装油时此道门仍未被关紧。0810时供油船靠妥，1000时开始装油，1840时加油完毕。供油船本次装油数据为 t，而船舶测量数据为 t，两者相差133.106 t。1950时三管轮接班后发现6号货舱污水井报警，开泵将该舱污水排出，2005时停泵。2040时船舶开航，艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹，随即通知有关人员进行检查。2104时报香港海事处和公司调度中心。2315时发现4号油舱燃油漏到6号货舱，导致6号货舱污水井报警，在操作排放货舱污水时，将燃油排入海水中，估计约有500 L油排出舷外。按香港海事处指示，该船于次日0420在南丫锚地抛锚，等待接受香港海事处的事故调查。次日1300时，该船报告6号舱勘验油污情况：6号货舱内的燃油高度为70 cm，底层共7个重箱、12个空箱浸泡燃油内，受到严重污染。次日1850时，香港海事处调查人员结束调查，同意放行。香港海事处处理的意见：将发传票给船长，指控船长在香港水域排油入海，准备开庭解决。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

（3）事故调查发现，货舱内的燃油液面高度远大于油舱装满燃油时的实际液面高度，而通常油舱的最大加油量是实际油舱舱容的85%～90%。由上述调查结果可知，该船在加油过程中，油舱的定期测量工作未执行或者该工作无效；未计算加装燃油的每小时泵率与该船对应接受燃油舱室所预计的加油量之间的时间关系，无法预计停泵的相应时间。

（4）机舱团队成员缺乏情境意识。当发现加油船提供的燃油加装量与本船计算出的加油量存在较大误差时，没有引起应有的注意，更没有迅速采取行动严查原因、该处油舱和管系的情况，而且在大副提醒了3次的情况下仍然没有察觉到问题的严重性。

（5）船员缺乏防污染的安全意识。该船为集装箱船，通常货舱污水井是干燥的，当该船在加装燃油过程中货舱污水井报警时，船员却没有检查核实报警的原因就开泵将燃油排到船舷之外。

3.3 措施

（1）从团队管理的角度来看，甲板部门与机舱部门之间的团队协作能力需要进一步提高；需要加强船员的风险意识和情景意识，在质疑的情况下，船员应当到现场确认，证实信息传递的正确性以及行动的有效性。

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

（4）提高船员对局面的认识、洞察、辨认错误、识别错误的能力；组织船员学习风险识别方法，加强船员责任心的培养；增强船员以及整个团队的情景意识以及职业敏感性。

（5）加强对船员防污染安全意识的培训。在进行有重大风险的工作时，船长、大副、轮机长、大管轮应加强现场监督指导，亲自到现场进行监督；当有任何疑问时，需先暂停加油工作，直到疑问解决为止，不可贸然作出决定；如有现场无法解决的疑问或者问题时，需要立即向公司汇报，请求公司协助或给予指导。

4 结语

在提倡“航运更安全，海洋更清洁”的今天，在《马尼拉修正案》增加了对船员的驾驶台资源管理和机舱资源管理培训内容的背景下，应切实努力地通过对船员的操作技能、沟通协调能力、团队协作能力，船长、大副、轮机长的领导和决策能力等综合素质的提升，减少因人为因素造成的船舶溢油事故。

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，杨志远，詹玉龙.机舱资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

3.3 措施

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

4 结语

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，杨志远，詹玉龙.机舱资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

3.3 措施

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

4 结语

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

4.脱硫典型事故案例分析篇四

1.事件起因及现象

2007.07.03 16：40 增压风机3A跳闸，随即增压风机3B跳闸。3号FGD保护动作。

2.事件处理经过

钱文明按照FGD跳闸处理，迅速隔离3号FGD系统。

启动除雾器冲洗水泵B，对3号除雾器一级下进行冲洗降温。

在盘前检查FGD首出跳闸条件：增压风机全停和FGD入口含尘量超300 mg/ Nm3灯点亮。

任宏伟检查FGD保护逻辑，入口含尘量保护在投入状态。19：20 3号FGD系统重新启动投入运行正常。

3.事件原因分析

6月27日，16：30四值上班后，发现3号FGD系统入口含量超过300 mg/ Nm3报警，发现后汇报部门陈宗国并联系热工检查，陈宗国要求提高3号炉电除尘运行参数，用以提高除尘效果，3号炉电除尘参数提高后，3号FGD系统入口含尘量超过300 mg/ Nm3没有明显变化，分析可能是浊度仪测量有问题。同时，热工齐鹏告3号浊度超过300 mg/ Nm3保护跳FGD不知何时已强制退出。

6月28日白班，陈宗国联系热工检修人员检查3号浊度仪，是否工作正常，经过热工现场检查，擦拭镜片，浊度从310mg/ Nm3降至260mg/ Nm3，最终也没有发现其它问题。由于无法测试浊度仪是否工作正常，所以此事就搁浅了。

浊度仪故障后，不能及时处理，同时不知什么原因，将浊度保护投入运行，而运行人员又不知晓，最终造成3号FGD保护动作。

4.4.1.4.2.暴露问题和防范措施

加强设备故障处理效率和质量，防止处理不及时，扩大事故范围。

技术支持部应和运行人员加强沟通，对于系统的变化和保护投退，应有明确的书面交待。

称重皮带给料机C滚筒调偏丝杆损坏

1.事件前运行方式及现象

2006.12.27 02:35 值班员钱文明监盘发现称重皮带给料机C在自动投入的情况下，给料量由9.0 t/h左右（设定值）减小至5.9 t/h左右。

2.事件处理经过

02:35 立即停运称重皮带给料机C，联系在现场巡检的王志刚就地检查称重皮带给料机C有无异常情况（开始怀疑是石灰石仓下料不畅）。检查发现称重皮带给料机C皮带跑偏严重，皮带上的石灰石料落入皮带下部，给料机内积料较多，已经埋住了回程皮带，并且后部滚筒两侧调偏丝杆与滚筒连接的铸铁已经损坏，联系检修清理内部积料并尽快消除故障。

03:24

启动紧急备用的湿式球磨机A，投入运行。

03:26

称重皮带给料机C在短时间内不能恢复运行，停运湿式球磨机C，并督促检修人员尽快处理。

3.3.1.事件原因分析

皮带跑偏和给料机堵料两项保护均失灵。

从真实情况和历史趋势曲线分析，从发现称重皮带给料机C的石灰石给料量由正常设定的9.0t/h，逐渐升高到9.62 t/h（这是由于回程皮带已经被埋住，运转阻力增加使作为称重的设施受到的压力增大，而不是真正的给料量增加），再下降到5.9 t/h左右（这是由于调偏丝杆损坏后皮带瞬间松弛所致），中间的时间只有大约5分钟，并且期间无任何音响报警。作为防止称重皮带给料机内部积料造成损坏的跑偏和堵料保护无一动作，应该是称重皮带给料机C损坏的主要原因。

3.2.称重皮带给料机C至湿式球磨机C入口管之间的方圆节部分堵塞。

称重皮带给料机C至湿式球磨机C的入口管之间方圆节堵塞较为严重，使该部位的通流面积锐减。当皮带跑偏严重，大量的石灰石落入皮带下部并逐渐积成堆，给料机的清扫机将大量的石灰石料推入落料口时，因方圆节部分的通流面积较小，很快形成了堵塞，而堵料保护又失灵。因此这是造成称重皮带给料机C损坏的次要原因。

3.3.石灰石料内粉末状物太多且潮湿。

由于石灰石料中的粉末料太多，导致较湿的细碎粉末在给料机于湿磨入口管之间的方圆节内部粘结成很硬的垢状物，使落料管的通流面积锐减而频繁发生堵料。（三台给料机的落料管方圆节均粘结严重，导致给料通流面积很小）

3.4.称重皮带给料机低速保护被取消。

设计的并且已经安装的称重皮带给料机低速报警保护，因在运行初期未完全调试完毕而频繁报警，后来就取消了此项保护。因此，称重皮带给料机就少了一项防止运行中损坏的重要保护。

4.4.1.暴露问题和防范措施

将称重皮带给料机的保护，作为定期检查试验项目。使设备在异常运行或发生故障之前保护能够真正起到作用。

4.2.脱硫机务检修人员应定期对称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节进行疏通，确保该段畅通无阻。

4.3.采购部和发电部应严格控制石灰石的品质，尽量降低石灰石中的粉末量，以增加石灰石在下落过程中的流动性和防止在方圆节段粘结造成堵塞。

4.4.恢复称重皮带给料机的低速报警保护。

5.其他问题

建议在称重皮带给料机落料口至湿式球磨机入口管之间的方圆节正面开一方形的检查孔，便于检修人员处理方圆节内粘结的硬块，同时也便于运行人员对该部位的检查和做堵料保护试验。

脱硫400V保安B段失电

1.1.1.事件前运行方式及现象

2006.07.15 13:28:00画面突然报400V脱硫保安PCB段跳闸报警，工业电视失电，直流装置失压报警，CEMS测点显示坏点，220V热工测点电源消失，画面部分热工测点显示坏点。

1.2.13:28:01除雾器冲洗水泵D、除雾器冲洗水泵C、石灰石浆液箱搅拌器、事故浆液池搅拌器、3号湿磨排浆罐搅拌器、石膏溢流缓冲箱搅拌器、3号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器D、2号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器C、3号吸收塔搅拌器B、3号吸收塔搅拌器A、增压风机2B冷却风机A、增压风机3A风机B、增压风机3B冷却风机B，均因400V脱硫保安PCB段失压跳闸。

1.3.1.4.13:28:05 3号湿磨排浆罐搅拌器跳闸，保护启动延时跳湿磨C。

13:28:06增压风机2B冷却风机B、增压风机3A风机A、增压风机3B冷却风机A，均因联启失败，延时强停增压风机2B、3A、3B。

1.5.13:28:13滤液水箱液位计失电，保护启动跳滤液水泵B，真空泵密封水流量低，保护启动跳真空皮带脱水机C。

1.6.1.7.13:37:45工艺水泵B压力低，工艺水泵A联启成功。

13:43:02增压风机2B跳闸，增压风机3A、增压风机3B跳闸引起3号吸收塔FGD保护启动。

2.2.1.事件处理经过

立即到就地检查发现脱硫400V保安B段进线开关断开，400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关跳闸保护动作。

2.2.2.3.2.4.2.5.联系电气检修李如刚，汇报值长。

锁定脱硫400V保安B段跳闸负荷，防止恢复供电自启动引起故障范围扩大。因脱硫400V保安B段失电，手动操作停止工艺水泵B。

检查脱硫400V保安B段无异常，复归400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护。

2.6.2.7.2.8.2.9.就地合上 400V脱硫PC2段上脱硫400V保安B段电源开关。就地合上400V保安B段工作电源进线开关。恢复热工电源，直流电源供电。

复位3号吸收塔FGD保护，防止系统全停。

2.10.滤液水泵液位计恢复供电，启动滤液水泵A。2.11.工艺水系统压力正常，启动真空皮带脱水机C。

2.12.恢复相关系统在脱硫400V保安B段负荷，并安排巡检就地检查设备运行情况是否良好。2.13.联系就地人员检查增压风机无异常，启动增压风机2B，启动增压风机3A，启动增压风机3B，恢复吸收塔烟气系统。

2.14.系统全部恢复完成，汇报值长。

3.3.1.3.2.事件原因分析

检查历史曲线发现400V脱硫PC2段上脱硫400V保安PCB段电源开关保护定值过小。估计由于近期环境温度较高，配电室只配备轴流风机，加之近期负荷相对较高引起热保护动作。

3.3.脱硫保安B段有负荷启动，负荷过重导致进行开关保护动作。

4.4.1.4.2.4.3.暴露问题和防范措施

5.煤矿典型事故案例篇五

学习材料

西山生辉煤业有限公司

二〇一一年六月

案例一：瓦斯、煤尘爆炸事故

山西洪洞县三交河煤矿

瓦斯煤尘爆炸事故

1991年4月21日16点05分，山西洪洞县三交河煤矿发生特大瓦斯煤尘爆炸事故，死亡147人、重伤2人、轻伤4人，造成直接经济损失295万元。

一、事故发生经过

4月21日早8点班下班前井下停电，约14点30分送电。下午4点班工人约138人相继入井，16点05分203掘进工作面工人打眼使电钻产生火花引起瓦斯爆炸，冲击波扬起巷道积尘，又引起全矿井煤尘连续爆炸，导致井下多处巷道支架被推倒，顶板冒落，平峒和大巷砌碹顶冒落103处、约530m，机电设备多数位移变形并遭到不同程度的破坏，井下通风设施（风桥、风门、密闭）全部摧毁。冲击波把平峒口摧毁4m，附近房屋摧毁三间半，致使当班井下138人及8点班未出井的5人和16点班正准备入井的4人，共计147名矿工全部遇难，另有地面2人重伤，4人轻伤。

二、事故发生原因

（1）二采区202、203工作面局扇串联通风，21日早八点班下班前井下停电、停风，造成瓦斯积聚，下午4点上班后，启动局扇通过串联风机将202工作面的瓦斯抽入203工作面，使203工作面的四顺槽的瓦斯达到爆炸浓度，煤电钻失爆，工人打眼使电钻产生火花，导致瓦斯爆炸，冲击波扬起了全巷道的积尘，造成全矿井的煤尘多处爆炸。

（2）该矿没有认真吸取1980年6月8日瓦斯爆炸事故的教训。通风、上级有关安全生产的方针、政策、指令、规程、规定要不折不扣的认真贯彻执行，做到人人皆知、遵章守纪。

（2）全面落实“一通三防”齐抓共管的责任制加强矿井通风瓦斯的管理。采掘工作面都应采取独立通风，局扇要有专人管理，不得随意关停，严禁工作面微风、无风、循环风、扩散风作业。矿井应按高瓦斯管理，严格执行“一炮三检”制度，防止瓦斯积聚，杜绝违章作业，特别要重视煤尘管理，健全机构充实人员，改善装备，完善洒水灭尘系统，实行静压洒水除尘，工作面必须使用水炮泥，放炮前后喷雾洒水灭尘，各转载点喷雾洒水，各回风巷要设立净化水幕，各采区工作面设隔爆设施，要定期清扫冲刷巷道，实现综合防尘。

（3）严格电器设备的管理，建立防爆设备下井前的检查验收制度和井下电器设备定期检查制度，完善井下各种保护装臵，做到“三无”、“四有”、“两齐”、“三全”、“三坚持”，消灭井下各种电器设备的失爆现象。

（4）建立安全目标管理责任制，克服重生产轻安全的短期行为，改变领导作风，加强现场管理，狠抓班组建设，各级领导干部都要深入井下。做到发现问题在现场，解决问题在现场，狠抓“三违”，把不安全隐患消灭在萌芽状态。

（5）严格按照国家有关规定实行“三同时”即安全实施项目与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用，矿井竣工验收时不符合安全要求的不予以验收投产。按规定提取维简费，达到专款专用，其中安全设施费用必须提足管好，确实用到解决不安全隐患的安措工程上，包质保量提高矿井抗灾能力。

煤电钻钻出积水后，该矿领导不但不采取措施，而只用木塞堵住水孔，留下后患，继续冒险作业，是造成这次透水事故的直接原因。

（2）峪南煤矿未按正规排水系统排水，从90年7月开始就经常将295度巷内的水排至与之相邻的南坪煤矿的越界采空区，致使采空区积水增多，水压增大，最终冲垮隔离煤柱是造成这起透水事故的主要原因。

（3）有关部门发现该矿越界开采，并责令其停产，退回原界，而峪南煤矿有禁不止，继续越界开采，是造成这起事故的直接原因。

（4）峪南村两委对该煤矿生产技术管理混乱，有章不循，只重视产值产量，不重视安全管理，五个兼职探水员未坚持探水工作，越界开采后在技术资料不全的情况下让工人冒险作业是造成这次事故的主要原因。

（5）矿管站有关人员对该矿安全生产尤其是探放水制度的执行情况检查不严。有关职能部门对该矿非法越界开采行为制止不力，也是造成事故的原因。

三、教训及防范措施

（1）各级领导和职工应进一步强化安全意识，树立安全第一的思想，确实把煤矿安全工作贯彻于各项工作的全过程。真正摆正安全与生产、安全与效益的关系，把安全工作尤其是把预防重大事故的再次发生当做头等大事来抓。

（2）认真贯彻落实上级部门有关透水事故发生的规定和措施加强防探水管理，坚持“有疑必探、先探后掘、边探边掘”的原则。配备足够的探放水专业的技术人员，制定探放水规程和措施经矿技术人员和矿长亲自审阅签字并经安监批准方可执行。有重大隐患的探放水规程措施须报请上级主管部

案例三：顶板事故

山西汾西矿务局水峪煤矿回采工作面冒顶事故

1985年 4月6点10分，汾西矿务局水峪煤矿采煤二队3209工作面距机尾64.5m处发生一起重大冒顶事故，冒顶长度12m，高度4m，压住6人，全部殉难。经济损失49.6万元。

一、事故经过

该面于1985年正式投入生产，6日8点班由于金属支柱数量不够，停产补充柱子200根。7日零点班又开始生产，并于8点经行初次放顶。

初次放顶后，采空区除机头和中部局部破网冒落岩石外，仍有110米没有冒落，形成大面积悬顶，直接威胁工作面安全。当即矿调度主任指示沿工作面采取打剁的措施控制顶板，由于4点班已下井，队长只用电话通知井下开溜工转告带班班长，但未交待支设数量及位臵。代班长也没有安排打木剁。当班由机头开始割底煤40.5米、放顶33米。升井后代班长向队长和安全科值班安全员汇报了当班生产情况和没有打木剁的情况。8日零点班班前布臵接前班割底煤20米，而未布臵木剁，班长将人分为三套，每套2人。分三段作业。采煤工从距机头27节槽的位臵向机尾方向放震动炮30余米，在放炮过程中由于顶板压力小，支柱质量差，连续打倒柱子。局部有下沉现象，班长组织人及时扶起被打倒的柱子。时间约5点30 分班长叫两名开溜工到工作面帮助二、三段回柱放顶煤，第一段回完，在二、三段接头处开口，分别向下、向上回柱，第三段刚回一根柱、第二段刚回第三根柱。由于工作准

患。

（3）搞好煤矿安全生产必须严格认真落实各级技术责任制，认真地编写，审批和贯彻作业规程。

（4）对职工教育抓的不好，职工的技术素质差，生产中存在违章作业，违章指挥，不懂操作规程盲干的现象，今后要加强安全教育遵章守纪，对“三违”行为严肃认真的追查处理。

案例四：火灾事故

辽宁抚顺矿务局胜利煤矿

电器火灾事故

火灾事故发生在1961年3月16日16点58分，地点是矿井西部280米水泵房，因高压配电室二号电容爆炸，酿成一场火灾。可燃物猛烈燃烧产生大量的烟、杂物、有害气体。由于烟流失控，高温烟流蔓延窜到入风井及配电室及附近区域及相邻采区，致使在这个采区工作的人员因突然窜入的烟流熏倒、窒息和一氧化碳中毒身亡，共计伤亡141人，是我国煤矿史上罕见的惨重的火灾事故。同时烧毁电缆1万米、电机设备170台、火药3吨、雷管10万发，封闭回采工作面420米、绞车道2条、回风道2条、总经济损失448万元（1961年物价指数）

一、事故经过

1961年3月16日14点47分，矿区域变电所发现2.2kw电力系统A相接地，经选线检查于15点30分查明是10号线路接地，即将其电源切断，这场火灾是供电系统混乱，导致电器设备部件爆炸、引燃可燃物与木支架造成。其过程：

1、当10号线发现接地，在拉闸后检查故障时，一名矿建技术人员急于生产，擅自将12号与10号线的联络开关合闸送电。造成二次系统接地，矿调度认为10号线路拉闸，又发现接地，错误的判断接地不是10号线的问题，便盲目二次送电长达131min，导致电容器爆炸。2、10号线电缆头是7月份冒雨制作的，质量低劣，绝缘程度低，又没有做耐压试验。致使A相接地使B、C两相温度急剧升高，同时2号电容器自安装以来长达3年没有检查维护，造成瓷瓶放电产生电弧，相间短路爆炸。

由上述的原因归根结底是矿井机电设备管理混乱，机电设备严重失修和缺乏维护，目前又缺乏严格的送、断电管理制度以及相关的人员失职。

（2）伤亡事故的原因分析

从矿井对本次事故程度的资料和相关参考资料的介绍看，在这次事故中没有任何人员因直接救火而被烧伤或者致死的，同时救灾期间也没有发生瓦斯爆炸之类的事故。事故伤亡141人都是由于一氧化碳中毒和窒息死亡的，因此可以认为，在这次重大火灾事故中根本原因在于缺乏经验对通风控制不利，矿井通风系统不尽合理和通风设施布局欠妥以及缺乏有远见的火灾时期通风控制措施计划所致。

综上述火灾根本原因在于：

（1）机电管理混乱，导致电容爆炸引燃可燃物；违章作业，非电工操作，电管人员不知不晓，盲目送电；电缆接头和电容器的制作、安装质量

1车先干。苗说完就离开了。到调度汇报请示，得到调度员的许可和答复后，返回运搬队值班室。约过了二十分钟苗走出运搬值班室查看，看到副斜井上部车场钢丝绳在动，便以为工程队已按规定和副斜井人员取得联系返回值班室。

在同一时间，当苗去调度室汇报时，工程队张海有在没有与井口人员和开绞车司机取得联系的情况下擅自行动，指挥本班人员将空车挂好安排人员下井。并同本班其它人员一起将悬吊式悬吊器抬起。然后亲自打点将6个空车从右侧道放下之后，安排王井口打点。自己随其它人员一起下井组织清理工作。

凌晨两点工程队6个空车装完打点升井，绞车启动后约2分钟，由于变坡点吊式挡车器提起高度不够，使挡车器左挡车粱插入矿车上边的自动摘钩环中。造成左行道上的下行矿车自动脱钩跑车。矿车跑至副斜井下部单道变向叉时与右侧上行的6个矿车中的第四个相撞，根据现场勘查上行6矿车的第三、四矿车的连接装臵撞断，碰头插孔被拉开，手接环飞出。第四、五、六矿车撞出12.9米翻到在右帮。矿车中的道渣、旧料石、杂物从车厢飞出，散落在下部车场16.1米的坡段，造成该坡段的工作人员伤亡及部分电气设备损坏。

二、事故原因

事故发生后，我们对这一事故经行了调查分析，是一起重大的恶性责任事故。

6.焊割典型事故案例篇六

在焊割作业过程中所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故，其主要原因是人的安全意识淡薄、工作责任心不强，在工作中往往带有侥幸心理，如：违章作业、无证操作、不使用防护用品等。许多事故，只要操作者稍有安全意识，就能避免发生。我们应该认真吸取事故教训，通过安全学习，不断提高焊割作业人员的安全意识和自我保护意识，预防和减少事故，确保安全。实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击 ⑴事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。⑵主要原因分析

由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。⑶主要预防措施

焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击 ⑴事故经过

某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。⑵主要原因分析

①焊机的空载电压较高超过了安全电压。

②船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。

③触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。⑶主要预防措施

①船舱内焊接时，要设通风装置，使空气对流。

②舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。

实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故 ⑴事故经过

某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。工人丙立即拉闸，但由于抢救不及时而死亡。⑵主要原因分析

①因接线板烧损，线圈与焊机外壳相碰，因而引起短路。②焊机外壳未接地。⑶主要预防措施

①应由电工进行设备维修。②焊接设备应保护接地。

实例4：焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡 ⑴事故经过上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一名焊工右手合电闸、左手扶焊机时的一瞬间，随即大叫一声，倒在地上，经送医院抢救无效死亡。⑵主要原因分析 ①电焊机机壳带电。

②焊工未戴绝缘手套及穿绝缘鞋。③焊机接地失灵。⑶主要预防措施

①工作前应检查设备绝缘层有无破损，接地是否良好。②焊工应戴好个人防护用品。

③推、拉电源闸刀时，要戴绝缘手套，动作要快，站在侧面。实例5：焊工在容器内焊接，借用氧气置换引起火灾 ⑴事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟设备，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当焊工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救7天后死亡。⑵主要原因分析

①用氧气作通风气源严重违章 ②进入容器内焊接未设通风装置。⑶主要预防措施

①进入容器内焊接应设通风装置。②通风气源应该是压缩空气。实例6：氧气瓶的减压器着火烧毁 ⑴事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火炬苗烧伤起泡，涂上了獾油，还继续焊活，施焊过程中又一次发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭氧气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。⑵主要原因分析

①漏气的焊炬容易发生回火。

②在调节氧气压力时，氧气瓶阀和减；压器沾上油脂，发生回火，在压缩纯氧强烈氧化作用下引起剧烈燃烧。⑶主要预防措施

①气焊前应检查焊炬是否良好，发现漏气严禁使用，待修复后再继续施焊。②不能用带有油脂的手套去开启氧气瓶阀和减压器。实例7：动火场地不符合要求，引燃大火 ⑴事故经过

某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，船底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。在场人员用水和灭火机扑救不成，造成5人死亡1人重伤3人轻伤的事故。⑵主要原因分析

①消防员失职，盲目审批。②动火部位下方有油污。③现场人员灭火知识缺乏。⑶主要预防措施

①消防员接申请动火报告后，要深入现场察看，确认安全才能下发动火证。②要清除动火部位下方的油污。③要加强员工的安全知识学习。

实例8：无证违章操作，酿本世纪末特大火灾 ⑴事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。⑵主要原因分析

①着火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业人员操作证的情况下进行违章作业。

②没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下引燃了地下二层家具商场的木制家具、沙发等易燃物品。

③在慌乱中用水龙向下浇水自救火不成，几个人竟然未报警逃离现场。贻误了灭火和疏散的时机，致使309人中毒窒息死亡。⑶主要预防措施

①焊工应持证上岗；在焊接过程中要注意防火。②焊接场所应采取妥善的防护措施。③要设专职安全员监视火种。

④易燃品要远离工作场地l0m以外，如移不去应采取切实可行的隔离方法。⑤备有一定数量的灭火器材，如砂箱、泡沫灭火机等。⑥事故发生后应立即报警，争取时间把火灾损失减到最小。⑦要加强雇员的职业道德教育。实例9：喷漆房内电焊作业起火 ⑴事故经过

电焊工甲在喷漆房内焊接一工件时，电焊火花飞溅到附近积有较厚的油漆膜的木板上起火。在场工人见状都惊慌失措，有的拿苕帚打火，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大。后经消防队半小时抢救，将火熄灭，虽未伤人，但造成很大财物损失。⑵主要原因分析

①在禁火区焊接前未经动火审批，擅自进行动火作业，违反了操作规程。②未经清除房内的油漆膜和采取任何防火措施，就进行动火作业。

③灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，不但灭不了火，反而助长了火势，造成事故扩大的恶果。⑶主要预防措施

①不准在喷漆房内进行明火作业。如必须施焊，应执行动火审批制度。②清除一切可燃物。

③油漆房内应备有砂子、泡沫或二氧化碳灭火器材。实例10：脱附罐作焊机接地极造成事故 ⑴事故经过

7.船舶典型事故案例分析篇七

某石化公司主要从事液化气、丙烷、异丁烯、C4、C5、苯类、油品、石蜡等多种石油化工产品的生产和原料的储存、运输、销售,拟在公司园区8-2#、9#地块新建液化烃储罐区。项目占地面积86 667m2,总建筑面积52 287m2,设计规模为10万t/a。项目生产过程中使用的原料为液化石油气、乙烯、氢气和氯气。产品及副产品为丙烯、C4、异丁烯和释放气。项目液化烃罐组内包含的储罐基本信息,如表1所示。

针对该储罐组的设置,通过PHAST对其储罐发生火灾事故的后果进行模拟,分析其与周边建筑的防火间距是否满足规范的相关要求,避免其发生泄漏引发的火灾爆炸事故对周边生产生活设施产生影响。

2 典型事故场景设计

2.1 设计原则

设计事故场景是指将事故可能发生的位置和规模等因素做出评估,了解该场所潜在的事故发生情况并预测一旦发生事故后对人员及建筑物本身的影响。设计事故场景时根据发生最不利的原则,选择事故危害较大以及最有可能发生的事故场景。在进行事故场景设计时,主要根据液化烃罐组各储存介质的分布、储罐可能发生的泄漏点以及储罐周边建筑使用功能特性等因素确定罐组内储罐发生的事故的危险性,并依据其火灾危险性设计事故场景。

2.2 事故场景设置

根据液化烃储罐的储存介质、规格、设计压力、设计温度、净重以及与净水厂的位置关系等已知条件,依据储罐火灾爆炸分析研究的特点和周边界区外的人员分布,考虑事故发生后的危害最大以及最有可能发生的原则,确定的失效模型主要为:

(1)乙烯储罐水平泄漏,大孔泄漏(泄漏孔径为100mm)以及中孔泄漏(泄漏孔径为50mm)。

(2)丙烯储罐水平泄漏,大孔泄漏(泄漏孔径为100mm)以及中孔泄漏(泄漏孔径为50mm)。

2.3 泄漏时间的确定

按照GB 50183-2004《石油天然气工程设计防火规范》的要求,设计的泄漏量是从既定的管线中持续以最大流量泄漏10min的量。考虑储罐现场设置可燃气体探测器、水喷淋灭火系统以及固定式消防水炮系统,储罐泄漏很难封堵,评估对各种失效情形的泄漏时间假定为全部泄漏完毕的时间。

2.4 事故场景统计

基于上述内容的信息,事故场景统计如表2所示,事故场景如图1所示。

其中,事故场景A中乙烯设计压力最大,其泄漏事故为最可能发生事件。事故场景B中丙烯储罐储量最大,且根据火灾危险性分析,丙烯发生火灾爆炸后果最为严重。

2.5 评估工具及适用性分析

为了客观地对储罐发生泄漏及火灾时对周边建筑的影响进行定量分析,需要借助PHAST软件进行模拟计算。PHAST内嵌的计算模型包括泄放和扩散、燃烧(包括池火、喷射火、沸腾液体蒸气云)、爆炸及毒性扩散,计算范围较广,可快速得出模拟事故的各种数据,得到了广泛的应用。

3 事故场景模拟分析

3.1 池火和喷射火

池火和喷射火的破坏主要是热辐射。如果热辐射作用在容器和设备上,尤其是液化气体容器,其内部压力会迅速升高,引起容器和设备的破裂;如果热辐射作用于可燃物,会引燃可燃物;如果热辐射作用于人员,会引起人员烧伤甚至死亡。在PHAST软件中,池火和喷射火的危害主要取决于是否有人员暴露于火焰或特定的热辐射中。选取气象条件为2F、3D、5C,经过PHAST软件的运算,得到各失效事件发生池火和喷射火的事故后果,最大影响范围如表3、表4所示。

3.2 模拟结果

3.2.1 丙烯储罐

丙烯储罐罐体100mm泄漏造成的蒸气云最大影响距离(LFL)为95.7m,未形成池火;泄漏量较少,泄漏的丙烯直接汽化;形成的喷射火的12.5kW/m2热辐射最大影响距离为38.6m,没有影响到东侧的厂区。

3.2.2 乙烯储罐

乙烯储罐罐体100mm泄漏造成的蒸气云最大影响距离(LFL)为637.2m,造成的池火的12.5kW/m2热辐射最大影响距离为93.3m,没有影响到东侧厂区的综合供水泵房(乙烯储罐外壁距综合供水泵房的距离为95m);形成的喷射火的12.5kW/m2热辐射最大影响距离为105.8m,已经影响到东侧厂区的生产设施。

4 结论

根据既定的判定标准,丙烯储罐V-2101对东侧厂区造成的热辐射影响是可以接受的;乙烯储罐V-2501对东侧厂区造成的池火是可以接受的,但喷射火热辐射将影响周边建筑安全。为此,提出以下增强措施,以减少乙烯储罐对周边建筑及厂区的影响。

(1)临近东侧厂区的外墙高度增加至不低于3m,采用钢筋混凝土结构,保证其具有一定的抗冲击波能力。

(2)为了减小乙烯储罐喷射火对东侧厂区综合供水泵房靠近储罐一侧外墙的影响,应对其进行耐火处理改造,使之耐火极限不低于3.0h,并封闭该侧外墙的窗户和通风口。

(3)预案编制应考虑乙烯储罐发生闪火的影响。

摘要：利用PHAST对某石化公司液化烃储罐进行火灾爆炸事故模拟分析,依据模拟分析软件的计算结果确定该液化烃储罐与周边生产生活设施的防火间距。对于不满足防火间距要求的,采取适当的方法解决,以保证该液化烃储罐发生泄漏引发火灾爆炸事故后不会对相邻生产生活设施产生影响,也避免储罐区周边设施对该储罐区造成影响。

关键词：液化烃储罐,火灾事故,模拟分析,池火,喷射火

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8.船舶典型事故案例分析篇八

关键词：消防安全档案预警机制归档范围

2013年6月3日吉林省吉林宝源丰禽业有限公司发生特大火灾，造成120人遇难，70人受伤。这起近年来伤死人数多和经济损失巨大的事故，震惊国人，再度引起了人们对火灾事故的高度关注和反思。作为防火重点单位的船舶施工企业，应该从中反思什么？笔者认为，应该从事故发生的原因等方面，反思如何通过研究船舶消防安全档案，及时发现和提醒船舶弥补消防工作的缺陷，建立船舶火灾预警机制，预防事故的发生。

1 建立船舶消防安全档案的必要性

工程施工船舶是船舶施工企业的“吃饭工具”，造价昂贵，一艘工程施工船舶造价动辄几千万人民币，大型的施工船舶造价甚至近20亿人民币。如此昂贵的船舶，一旦发生火灾将造成人员和财产的巨大损失，后果不堪设想。因此，建立船舶消防安全档案，建设船舶火灾预警机制，对预防船舶火灾，指导船舶开展船舶消防安全管理以及事故的应急处理都具有重要意义。

1.1 建立船舶消防安全档案有利于提高船舶处理火灾事故的能力。工程施工船舶由于结构紧凑、空间较小，并装载有燃料油和船舶正常营运所需的其他油料、物料，一旦发生火灾，火情易蔓延、难控制，灭火较为困难，容易造成群死群伤事故。加上船舶营运的独立性较强，远离岸基，一旦发生火灾，不易及时得到外援，灭火的任务往往只能由船上人员独立承担。因此，建立船舶消防档案归档制度，建立消防档案，能促进船舶按制度要求开展消防工作，从中熟悉船舶的消防设备布置和管理情况，熟悉每个岗位的消防应急处理的要求，掌握各类消防设备设施的使用要求；能促使船舶的主要管理人员熟悉组织和指挥灭火的程序，做到组织有效，指挥得当；能使船员掌握各自在灭火中的岗位、职责和做法。建立消防安全档案，能进一步提高船员处置火灾事故的能力。

1.2 建立船舶消防安全档案有利于为船舶火灾灭火和救援提供支持。鉴于船舶结构和独立运营的原因，船舶一旦发生火灾，来自岸基的救援相当重要。要有效实施救援，岸基部门需要了解船舶结构、设备布置、设备状态、人员配置、消防演练等一系列情况，才能制订最合适的救援方案。而在船舶发生火灾的紧急情况下，制订救援方案，查阅船舶消防安全档案是最有效、快捷的途径。

1.3 建立船舶消防安全档案有利于提高船舶消防安全管理水平。船舶消防安全档案是船舶消防活动情况的历史纪录，通过查阅消防档案，可以考察船舶消防活动情况，找出消防安全隐患，督导船舶完善消防设备、设施，整改消防安全活动缺陷，提高消防安全管理水平，預防事故的发生。

1.4 建立船舶消防安全档案是船舶消防安全教育的重要资料。安全源于教育，建立船舶消防安全档案不仅可以为船舶安全教育提供现成、直接的资料，而且可以通过对档案的分析，总结出船舶消防安全工作的特点、难点，以及应该特别予以重视的问题、设备等，将这些分析、研究的结果作为船舶消防安全教育的资料，更具有针对性，更有利于提高船舶消防安全教育的效果。

2 船舶施工企业船舶消防安全档案的现状

2.1 船舶消防安全档案的建立未引起高度重视。在船舶施工企业，船舶是企业的“吃饭工具”，建立船舶消防安全档案应是船舶施工企业档案工作的重要组成部分，但有的船舶施工企业只重视工程项目档案、科技档案、文书档案和财务档案的收集、归档和管理，船舶档案也大都停留在船舶建成时归档的文件材料，少有收集和建立专门船舶消防安全档案。究其原因，主要是企业存在着“重生产、轻档案”和“档案归档案，工作归工作”的两张皮倾向，没有将船舶消防安全档案的建立摆到事关企业发展的基础性工作的战略高度上来重视。

2.2 制度不健全。船舶安全管理制度很多，但笔者发现，很多船舶施工企业没有建立船舶消防安全档案的制度。因为制度的缺失，责任不清，奖罚无据，这导致船舶消防安全档案的开展未引起足够的重视。

2.3 管理不到位。部分船舶施工企业的档案部门只是被动地坐等各船舶送上来的消防文件材料，不重视船舶消防档案制度建设和日常的指导和监督工作。另一方面，船舶施工企业大多为国有老企业，一般情况下船舶的施工生产和生产安全由工程生产部门管理，消防安全由保卫部门管理，设备安全由船舶设备部门管理，档案由办公室管理，这其中有的职能相互交叉，管理职能上存在着多头管理的情况，这导致了谁都管，谁都不管好的情况。

3 建立船舶消防安全档案的思路

3.1 建立健全船舶消防安全档案责任制度是关键。有制度才能明确责任，才能保证工作的正常运行。船舶消防安全档案责任制度一要明确船舶的归档责任，确定船长是船舶消防安全档案的责任人，对船舶消防安全档案收集、立卷、归档工作负全责，并将船舶消防安全档案的归档工作纳入船长年度考核的内容。二要确定与消防安全档案工作有关的部门的职责，明确奖惩。

3.2 建立健全船舶消防安全档案管理制度，以规范和指导船舶和相关部门开展船舶消防安全档案，应确定船舶消防安全文件资料归档范围，建立归档工作制度，做到船舶消防安全文件材料一经形成立即归档。

3.3 提高认识，舍得投入。船舶消防安全档案的建立与文书档案、科技档案和会计档案的建立不同，有其特殊性，一是船舶远离岸基，如何将一经形成的文件资料尽快归档并及时传送到岸基的档案部门，以便船舶一旦火灾时岸基能够及时从档案中查到有效信息，确定救援方案。这需解决档案传输的技术问题。二是船舶消防档案的归档主体是船员，在目前的船员配置中没有档案员的配置，而且目前大部分的施工船舶配员紧张、施工任务重，不可能安排专人从事归档工作，归档工作要在船员下班后利用业余时间进行。这需解决配员问题或是激励机制问题。三是绝大数船员没有接受过档案专业知识的教育，不能按规范要求完成收集、立卷工作。这需解决船员的档案知识教育问题。要解决上述三个难题，企业的管理者以及船舶的领导必须对船舶消防安全档案工作的重要性有清醒的认识，只有这样，才能舍得投入，研究和实施有别于文书档案、科技档案、会计档案又适合施工船舶实际情况的归档方法，才能舍得制订和实施兼职档案员的激励措施，才能舍得购置现代办公设备，改善硬件环境，解决立卷归档、传输的设备问题。

4 船舶消防安全档案的基本内容

船舶消防安全档案是船舶施工企业档案中不可缺少的一部分，应包括以下的内容：

①船舶设备设施的分布情况：应包括船舶平面图、消防设施布置图（电气设备、报警设备、灭火设备和逃生通道以及必要的关闭装置的图纸）。如果船舶修理时对这些设备的位置进行调整，应及时对上述图纸进行改正。

②船舶消防规章制度：应包括防火控制图、船舶应变部署表、船舶防火安全知识手册和消防安全操作手册等。

③船舶消防设备设施的检查和修理的文件材料。

④船舶消防应急预案以及消防演练的文件资料：包括专项应急预案、现场处置方案，消防演练的方案以及形成的文字、图片、视频等资料。

⑤消防安全教育的文件材料。

⑥船舶消防安全事故的文件材料。

5 结语

建立船舶消防安全档案是支撑船舶施工企业健康发展的一项重要的基础性工作，它的建立、运用和发展将为船舶施工企业的安全生产和船舶的火灾预警起到重要的促进作用。

参考文献：

[1]罗爱武.消防档案的建立[J].商，2013（02）.