复印病历委托书（精选8篇）
1.实行病历复印邮寄服务的几点体会 篇一
【关键词】 病历复印；邮寄；服务；体会
doi：103969/jissn1004-7484（s）201306629 文章编号：1004-7484（2013）-06-3329-01
1 病历的价值
11 病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[1]。
12 病历的价值 对于病人而言，病历是记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等；病历也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；现如今，随着医疗卫生体制改革的不断深化，特别是随着我国全民医疗保险广泛普及，病历又是相关医疗付费的凭据。
13 病人在复印病历中遇到的问题 从病历的作用和价值可以看出，病历对于个人、社会等方方面面的工作都至关重要，因此病历复印需求量也在日益增多，病案室也日渐成为医院对外服务的一个重要窗口。病案复印时，前来复印的多为患者或其家属，他们认为出院后复印病历是天经地仪的事情，无需手续或身份证明，当被告知没有携带身份证而无法复印后，常常表现出不满、与复印人员产生争执等现象；并且有的甚至由于资料准备不足而往返多次；有的是外地患者，旅途费用也不少。这些均造成了对患者对医院、对医务人员的不满。另则，病案室有时窗口复印工作很忙，病人复印病历需要排队。针对工作中存在的这些问题，我院自2011年起实行了病历复印邮寄服务。为了让病历复印合法性，我们设计了《住院病历复印邮寄同意书》，为了保证复印病历的安全性、保密性，我们与中国邮政签订了邮递合同业务。
2 病历复印邮寄的流程
21 我们设计的《住院病历复印邮寄同意书》分为两大部分，第一部分为重要提示（住院病历复印邮寄的相关证件、病历复印邮寄丢失的责任人、病历复印邮寄的特殊要求等）；第二部分为病人必填项目（复印邮寄用途、病人的姓名、ID号、出院科室、出院时间、邮寄份数、申请邮寄人签名、收件人姓名和地址、联系电话、挂号或特快、病案室邮寄人签名等）。邮寄书一式两份，申请邮寄人保存一份，病案室保存一份，以便双方备案查询。
22 为了保证复印的病历资料的质量及时限，我们对住院病历资料邮寄的病历书写质量、时间点及邮寄内容实行了规范化管理。住院病历复印前，必须经过质控人员审核住院病历的书写质量，若发现病历书写存在不符合《病历书写基本规范》者，必须进行修改后方能复印邮寄。病历复印邮寄的时间为病历归档到病案室三日之内寄出，若三日之内病历未归档到病案室，病历邮寄人员就催促临床医师在规定时间提交病历，以保证病人利用病历复印资料的及时性。
3 病历复印邮寄的体会
31 减轻患者的经济负担 开展病历复印邮寄服务以来，患者可与出院时预付复印及邮寄费用，回家静等病历复印快递送达，减轻了患者来回奔波的時间及路费等经济负担。
32 体现了“以病人为中心”的服务理念，降低患者的复印投诉 我院自开展病历复印邮寄服务二年多以来，病案室的平均满意度由以往的86%上升为现在的98%，得到了患者和家属的好评。充分体现了病案室工作人员转变服务理念、增强服务意识，一切以患者为中心，处处从方便患者的角度出发，使医患双方在尊重、理解、关怀的基础上，建立新型的医患者关系。
33 改变病案室工作状态 病案室的工作经常是忙的时候应接不暇，闲时又无事可做，开展病历复印邮寄工作以来，病案工作人员可以在窗口复印病历患者少的情况下，开展病历复印邮寄工作，窗口复印病历患者多的时候，邮寄病历复印工作可以搁浅，这样病案室复印工作做到忙闲有序。
34 保护患者隐私 我们开展病历复印邮寄服务，复印病历邮寄的申请单由患者本人或其代理人填写，且快递单也是患者或其代理人亲自填写，有效保证了病案复印行为是出于患者本人的意愿，从根本上保证了病案资料的安全，维护了患者的合法权利。
35 安全放心 我院与中国邮政快递签订了邮递业务，中国邮政快递服务是我国规模最大、网络覆盖范围最广的快递物流综合服务提供商，可以实现快速的“门到门”直送服务，快捷、安全。
36 加大了医院宣传力度 我院在病例档案邮寄的同时，给每位患者都带去医院的慰问，并且对医院新开展的一些相关业务项目进行宣传，也是对我院形象进行更深层次的宣传。
通过开展病历复印邮寄服务以来，为病人提供了全方位的住院病历复印邮寄服务，减少了医患矛盾；改善了病案室忙闲无序的工作状态；提高了病历复印邮寄的服务质量、服务效率和服务创新；实现了住院病历复印邮寄的科学化、合法化、规范化的一体化管理。
参考文献
2.病历复印规定 篇二
根据卫生部 国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构受理复印或复制病历资料申请有3种情况：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。我院制定了相应的规定：
患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构要求复印病历资料时，应向医院主管部门提出申请，并按照下列要求提供证明材料：
申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明（二代身份证）。
申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证
明材料；患者死亡的，应提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
医疗机构可以为申请人复印病历资料包括：门（急）病历、住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、并不是报告、护理记录、出院记录。
申请人复印病历资料，应缴纳工本费。
3.住院病历复印须知 篇三
一、医院受理下列人员的复印申请
1、患者本人或代理人；
2、医疗保险机构。
二、受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（身份证、户口本或出生医学证明）、委托书；
3、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、医疗机构复印或者复制病历资料，按照规定收取一定的工本费。
四、住院病历复印时间为（法定节假日除外）。
住院病历复印授权委托书
委托人姓名（患者）：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
被委托人姓名：
有效身份证件类型：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在住院，特授权委托
凡有被委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律后果，委托人均予以承认并予承担。
委托期限从年月日至年月日止。
委托人签字：被委托人签字：
4.病历复印申请书 篇四
患者姓名：
住院号：
出院科别：
出院日期： 复印原因：①本地报销
②异地报销
③保险理赔
④申请慢重症
⑤查阅病情
⑥纠纷，司法鉴定
⑦医学证明
⑧民政救助 ⑨其他
的需要，特申请复印病历
份。
申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他
申请人签名及电话：
申请日期：
相关证明粘贴处
附：医疗机构病历管理规定（2013年版）部分条例
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
委托书
委托书：今委托
身份证号码
（与本人关系：）前往
医院复印我父亲
身份证号码
的住院病历资料。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人： 被委托人： 申请日期：（右拇指手印）身份证号码
身份证号码
5.病历复印及封存告知书 篇五
各位患者：
一、病历的复印与封存按《医疗机构病历管理规定(2013年版）》执行，根据该规定第十七条，患者本人及其代理人、死亡患者近亲属及其代理人，或者行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门可以申请复印病历资料。
二、病案室负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
5、患者住院期间需要复印病历资料的，应请示医教科同意，由本院医护人员携带病案，到病案室按照有关规定复印。
三、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19至20条规定，病历可复印内容： 对申请人：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料
对机构：根据需要提供部分或全部病历
四、查阅、咨询、复印病案按规定收取病案资料查询费和复印工本费。复印的病案资料加盖病历复印专用章。
五、根据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24至27条规定，当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科、应急办和病案室，医护人员带病历原件和患者或患者近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。
1、封存前，复制一份完整病历，并按规定收费。
2、用医院大号信封，封存复制件。
病案管理人员在信封正页注明住院号、病人姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容，病人或其近亲属在封口处签字或做标记。
3、封存病历由应急办保管。
4、封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。
6.病历封存及复印申请书 篇六
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，联系方式：________________；身份证号：________________ 现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。
依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。
申请人：
7.查阅复印病历资料申请书2014 篇七
********医院医务科：
现委托 前往你科办理 病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。
委托人身份证号： 代理人身份证号：
委托人签名：
年 月 日
……………………………………………………………………………….…
复印/查阅病历资料申请书
*********医院医务科：
患者 现（曾）在你院 科治疗，入院日期： 年 月 日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：
1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体 温 单 4.医 嘱 单 5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。备注：
申请人： 与患者关系：
年 月 日
经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
经治医师签名： 年 月 日
医务科审批意见：
同意复印/查阅上述第 共 项资料。请留存相关证明复印件。
审批人签名： 年 月 日
实际复印病历资料共计 项 页。
病历复印人签字： 年 月 日
病历资料查阅复印说明
1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
第十六条
其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
8.病历复印申请书 篇八
武汉同人源中医医院
患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容： 复印份数（）
□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单
□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告
申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年 月 日 时 分 【必备有效证明粘贴处】