病情评估管理制度

病情评估管理制度（共7篇）

1.病情评估管理制度 篇一

关于印发《XXX人民医院患者病情评估管理制度及相关规范与程序》的通知

各科室：

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方案，使患者得到科学有效的治疗，根据卫计委有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.XXX人民医院患者病情评估管理制度 2.患者病情评估制度与操作规程

XXX人民医院

2017年12月26日

附件1 XXX人民医院患者病情评估管理制度

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。

二、对患者进行评估是科室医师、护士的职责，是重要的质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。

三、执行评估工作的医护人员为具备在本院注册的执业医师和护士。

四、科室根据专业特点制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

五、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、再住院病人评估、手术后评估、出院前评估。

六、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。

七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

八、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

九、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

十、麻醉科、手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

十一、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。

十二、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。

十三、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学专业医生给予必要的心理支援。

十四、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

十五、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

附件2 患者病情评估制度与操作规程

一、评估的目的

保障患者从入院及出院全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。

二、病情评估定义

患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

三、病情评估的范围

患者病情评估的范围是所有门诊、住院患者，重点是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、非计划再手术患者及特殊治疗患者。

四、评估人及资质

由有资质的医师、护士及经医院授权的其他岗位的卫生专业技术人员对患者进行病情评估。

五、评估时限

普通患者病情综合评估应在入院24小时内完成,急诊患者应在1小时内完成，ICU患者应在15分钟内完成，特殊情况除外；对患者的病情评估除固定的时间环节外，必须根据病情变化采用定期或随时评估两种形式相结合，以保障患者安全。

六、评估重点环节

1、门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患

者或家属签字。

2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出安全、合理、有效、经济的治疗方案并告知患者或者其委托人。

3、首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。

4、手术病人术前、麻醉前、术后的病情评估，手术患者在术前应完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估；在麻醉前应对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估。

5、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。

6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果。

7、病情的阶段小结，如住院时间≥30天的患者病情评估，对患者长期住院的原因进行评估。

8、非计划再手术患者，对患者再次手术的原因进行评估。

9、出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，对患者现状、治疗效果、出院后注意事项等进行评估。

七、医师对患者的病情评估程序

1、医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者应在首次病程记录、上级医师第一次查房中进行患者病情评估并规范记录。

3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，并再次评估，必要时可申请科内或院内会诊集体评估。

5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、非计划再手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

8、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录中标明“病情评估”字样。

9、患者入院超过一周后，必须由上级医师再次、及时对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。

10、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。

11、转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。

八、护士对患者的病情评估

（一）初次评估：

1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记

录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。

（二）再次评估

1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后

九、评估人员的职责

1、在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属。

5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

十、评估的记录

患者的评估结果均要记录在病历中，用于指导对患者的

诊疗活动，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案。

十一、教育监督考核机制

1、对于具备患者病情评估资质的临床医师、护士及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。

2、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

3、医务科、护理部、质控科等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

4、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

2.病情评估管理制度 篇二

关键词：老年人,干燥综合征,干眼

随着人口老龄化的不断发展, 我们在临床上发现包括干燥综合征 (Sjogren Syndrome, SS) 在内的许多疾病在老年人这个特殊年龄群体里有其独特的生理病理特点。目前国内针对老年人SS的干眼 (dry eye) 方面研究较少。本文通过对确诊SS的老年人患者和正常老年人的干眼诊断试验指标的对比研究, 旨在寻求出评估老年人干燥综合征患者眼部病情的敏感指标, 从而有利于老年人干燥综合征的诊断。

1资料与方法

1.1对象:28例56眼2012年~2015年在我院风湿科住院并由风湿科按SS诊断标准[1]确诊的患者, 年龄60~81岁, 为SS组;32例64眼在我院眼科门诊就诊的年龄和性别与SS组相匹配的无干眼主诉患者 (验光或眼底病患者) , 为对照组。

1.2方法:SS组和对照组均进行眼科常规检查和干眼诊断试验 (基础泪液分泌试验、角膜荧光染色及泪膜破裂时间) 。

1.3泪膜破裂时间 (Break-Up Time, BUT) :被检查者结膜囊内放入天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠眼科检测试纸, 嘱眨眼使荧光素钠分布于全眼表, 裂隙灯钴蓝光下观察, 从患者最后一次眨眼开始至角膜表面出现第一个黑斑为止计算时间。连测3次, 取平均值。

1.4角膜荧光染色 (fluorescein staining, FL) :被检查者结膜囊内放入天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠眼科检测试纸, 嘱眨眼使荧光素钠分布于全眼表, 裂隙灯钴蓝光下观察, 将角膜分为4个象限, 规定无染色为0分, 有染色则分为轻中重3级, 共0~12分。

1.5基础泪液分泌试验 (SchirmerⅠtest, SⅠt) :双眼各滴盐酸丙美卡因眼液1滴表面麻醉, 后使用天津晶明新技术开发有限公司生产的标准泪液检测滤纸条, 将滤纸条置于被检查者下睑缘外侧1/3处, 记录5 min时滤纸条浸湿长度。

1.6统计学分析:所有数据均经SPSS19.0统计学软件进行分析处理。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基础泪液分泌试验:SS组滤纸湿长平均为 (2.2±1.4) mm, 正常对照组平均为 (2.8±1.7) mm, 两组比较差异无统计学意义 (P=0.199) 。

2.2泪膜破裂时间:SS组BUT平均为 (4.6±1.7) s秒, 正常对照组BUT平均为 (5.1±1.1) s, 两组比较差异无统计学意义 (P=0.366) 。

2.3角膜荧光染色:SS组FL评分平均为 (4.3±2.8) 分, 正常对照组FL评分平均为 (1.8±1.2) 分, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

干燥综合征是1933年由瑞典Sjogren医师首先报道的一种原因不明的主要累及外分泌腺的慢性炎症性全身自身免疫性疾病。由于其免疫性炎性反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞, 故又名自身免疫性外分泌腺上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病, 其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病起病多隐匿, 临床表现多样, 病情轻重差异较大, 常常会有一些系统性和局部表现。可分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征[1]。干眼是由于泪液的量和质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定或眼表伤害, 从而导致眼不适症及视功能障碍的一类疾病[2]。判断是否干眼是确诊SS的诊断依据之一[1]。流行病学显示SS患者容易继发干眼, SS干眼好发于40~60岁左右的女性, 患病率38%[3]。随诊人口老龄化发展, 老年人干眼发病率呈上升趋势, 基于人群的相关研究报道显示干眼是老年人一种常见的疾病[4,5]。老年人的干燥综合征干眼的诊断需与正常老年人乃至非干燥综合征干眼的老年人相鉴别, 诊治才能更有针对性。临床上, 我们常用基础泪液分泌试验、角膜荧光染色及泪膜破裂时间这3项干眼诊断试验再结合患者有无干眼症状来诊断干眼。既往的研究表明, 老年人泪液分泌量及泪膜稳定性随着年龄的增加而下降[6,7]。也就是说体现泪液分泌量的SⅠt和体现泪膜稳定性的BUT这2项在正常老年人的数值较总体人群偏低, 本研究中SS组和对照组的SⅠt和BUT差异无统计学意义, 提示我们在诊断老年人干眼方面SⅠt和BUT特异性不足。本研究中FL评分在2组中的差别具有统计学意义, 这或许提示我们, 在诊断老年人干眼进而作为判断是否干燥综合征诊断依据方面, FL评分具备一的特异性, 可以作为区别正常老年人与老年人的干眼的重要指标。刘祖国[2]认为, 诊断干眼, 症状是首要参考指标。有症状的前提下, 结合临床检验结果方可确诊干眼。在本研究过程中我们亦发现, 老年人症状不典型, 或者体征较严重情况下, 老年患者亦无干眼主诉, 这亦是老年人群的疾病的特点, 有待进一步研究探讨更好的诊断老年人干眼的辅助诊断检查及指标。

参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2010, 14 (11) :766-768.

[2]刘祖国.干眼的诊断[J].中华眼科杂志, 2002, 38 (5) :318-320.

[3]罗浩, 楼倚天, 潘冰心, 等.干燥综合征泪液功能和眼表变化[J].国际眼科杂志, 2014, 14 (3) :559-561

[4]Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al.Prevalence of dry eye among the elderly[J].Am J Ophthalmol, 1997, 124 (6) :723-728.

[5]Hikichi T, Yoshida A, Fukui Y, et al.Prevalence of dry eye in Janpanese eye centers[J].Grafes A rch Clin Exp Ophthalmol, 1995, 233 (9) :555-558.

[6]陈问京.我国正常人和若干眼病中乳铁蛋白的变化规律[J].中华眼科杂志, 1989, 25 (5) :292-295.

3.病情评估管理制度 篇三

【关键词】小儿；急性肺炎；脓毒症；病情评估；预后效果

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）05-0014-01

小儿急性肺炎是临床上儿科的常见疾病，目前临床上对于小儿急性肺炎的严重程度的评判标准较为简单，临床应用存在很大的局限性[1]。临床研究指出小儿急性肺炎合并膿毒症累及多脏器功能障碍的发生率较大，对患儿的生命安全产生严重威胁，因此如何及时有效的进行小儿急性肺炎合并脓毒症的临床诊断对于提高疾病的治疗效果具有重要意义。基于此，笔者进行了小儿急性肺炎合并脓毒症病情评估的相关研究，同时进行了病情严重程度与预后效果的相关分析，现报告如下。

1.临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年6月至2014年1月我院收治的急性肺炎患儿60例，年龄1～9岁，平均年龄5.5±1.2岁，男性患儿38例，女性患儿22例，60例患儿按照病情严重程度不同分为脓毒症组和非脓毒症组。两组患儿的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗方法 两组患儿入院后均常规进行心率、体温、呼吸频率、血常规和细菌培养检查，依据患儿实际的检查结果和临床症状，给予适量抗生素静脉滴注进行抗感染治疗，如有必要可使用机械通气、丙种球蛋白、激素等进行对症治疗。

1.2.2 临床观察指标 以两组患儿C-反应蛋白（CRP）和TNF-α含量及两组患儿住院时间、MODS发生率和死亡率作为观察指标，其中CRP和TNF-α于患儿入院后24h内，取2ml静脉血[2]，使用全自动生化分析仪测定CRP含量，使用免疫分析仪测定TNF-α含量。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组患儿的观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，α=0.05

2.结果

2.1 两组患儿病情评估指标评价

比较两组患儿的CRP水平和TNF-α水平发现，脓毒症组患儿的CRP水平和TNF-α水平明显高于非脓毒症组患儿。两组患儿的CRP水平和TNF-α水平比较结果见表2。

2.2 两组患儿病情转归和预后效果比较

比较两组患儿病情转归和预后效果发现，脓毒症组患儿的病情转归和预后效果明显差于非脓毒症组患儿，两组患儿病情转归和预后效果的比较结果见表3。

3.讨论

脓毒症临床上是指由于感染所致的全身炎症反应综合征，小儿急性肺炎是导致脓毒症的重要因素之一，且患儿出现脓毒症后，病情进一步发展会导致MODS[3]，最终可造成患儿死亡。目前脓毒血症是导致我国5岁以下患儿死亡的首要因素，严重威胁着儿童的生命安全，开展小儿急性肺炎合并脓毒症病情评估，对于疾病的早期诊断、治疗及提高患儿的预后效果均具有重要临床意义。目前小儿肺炎的发病遵循“局部感染——全身炎症反应——脓毒症——严重脓毒症——MODS——死亡”的规律[4]，早期肺炎仅为一种局部感染性疾病，但是若患儿得不到及时、有效的治疗，则可能出现低氧血症和高碳酸血症，并随着炎症反应的进一步加重，会产生大量的毒素、炎性介质及不良代谢物，从而导致脓毒血症的发生，脓毒血症的进一步发展，会导致患儿出现多器官累及损伤，最终导致患儿死亡。本次临床研究发现，脓毒症组患儿的CRP水平和TNF-α水平明显高于非脓毒症组患儿（P<0.05），异常高位的CRP水平和TNF-α水平提示患儿机体处于过度炎症反应状态，且患儿急性肺炎的严重程度与CRP水平和TNF-α水平在一定范围内呈正相关[5]，可作为小儿急性肺炎严重程度的诊断指标，评估患儿病情的严重程度；同时研究还发现脓毒症组患儿转归和预后效果明显差与非脓毒症组患儿（P<0.05），进一步证实了小儿急性肺炎随着病情的加重，多器官累及损伤是必然的病理过程，CRP与患儿的病情的严重程度呈现一定的相关性，且可鉴别是病毒感染还是细菌感染，对患儿的治疗的预后具有一定的评估价值，同时也说明了异常高位的CRP水平和TNF-α水平会对患儿疾病治疗的转归和预后产生不良影响，患儿的预后效果较差，临床诊治过程中应予以关注[7]。

总之，小儿急性肺炎合并脓毒症患儿的CRP和TNF-α水平处于异常高位，患儿病情较为严重，且患儿出现MODS和死亡的概率均较高，CRP和TNF-α可作为评估小儿急性肺炎合并脓毒症的预后效果的相关依据，临床诊治过程中应予以注意。

参考文献：

[1] 谢鹤，王朋朋，李贵才，等.儿童重症肺炎病原体检测与诊治分析[J].中国小儿急救医学，2014，21（5）：281-284.

[2] 骆向东.小儿急性肺炎合并脓毒症的病情评估对其预后的分析研究[J].现代诊断与治疗，2015，26（4）：760-761.

[3] 苑文雯，李妍，杨宁，等.肺炎合并脓毒症患者血清降钙素原?超敏C 反应蛋白水平变化及其临床意[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：819-820.

[4] 杨秀霖，王程毅，郑启安，等.重症肺炎合并脓毒症患儿炎症因子及凝血指标与危重症评分相关性分[J].中国循证儿科杂志，2013，8（4）：300-303.

[5]章焱君.血常规?血沉?C-反应蛋白对小儿急性肺炎价值诊断[J].大家健康（中旬版），2014，（5）：69.

4.患者病情评估培训总结 篇四

2014年 月 日，我院开展”患者十大安全目标“培训，由医务科杜鹏主任讲课，全体医护人员参加，在行政三楼会议室召开。

此次培训从患者角度出发，对确立查对制度，识别身份，确立特殊情况下人员之间有沟通和程序、步骤。确立手术安全制度，防止手术患者，手术部位及发生错误等，患者十大安全目标进行了系统的阐述。并结合医疗核心制度对医疗安全提出了更高的要求，让全体医护人员进一步掌握医疗规范，提高安全意识，有效避免医疗不良事件和医疗责任事故的发生，为患者提供安全、优质、高效的医疗服务。

医疗安全与风险防范培训总结

为了提高医务人员法律意识和质量意识，规范医疗行为，预防重大医疗过失行为、医疗事故的发生，改善服务态度，增强医务人员对工作的责任感，预防医疗纠纷，杜绝医疗差错及医疗事故。强化医务人员执业风险防范意识与患者沟通技巧，我院采取集中培训，与2014年 月 日对全院医护人员进行“医疗安全与风险防范”培训。

本次培训重点强调了各临床、医技及相关科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一”宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，建立健全医疗规章制度，规范医疗行为。理顺解决纠纷的途径、程序，才能找到对策，处理好医患关系，避免医疗纠纷的再度发生。

要妥善处理好各类医患矛盾，维护好医患双方共同利益并非是容易之事。在实际处理医疗纠纷事件过程中，会遇到各种各样的突发、意想不到，而又不相同的纠纷，只有了解医患纠纷的原因，通过这次培训，提高了全体医护人员的医疗安全与风险防范意识，加深了他们对相关法律法规的认识，使全体医护人员了解医疗纠纷产生的原因、掌握医疗纠纷防范的措施和应对技巧。

医疗质量重点核心制度培训总结

我院重视核心制度建设和培训，根据上级卫生部门的要求我院制定15项核心制定，为了让医务人员对核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在医院行政三楼会议室，对医务人员者进行了系统全面的培训，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，给各临床医务人员培训了医院岗位相关制度、核心制度，主要讲解了15项核心制度里的首诊负责制、病历书写与管理制度、会诊制度等，为了让大家更好的掌握，下去后各临床科室继续组织学习，科主任以绩效考核的形式，考核到日常工作中。

通过培训、学习、科室考核，医务人员在日常临床工作中，取得了较好的效果，一般会诊能在24小时内完成，紧急会诊能在10分钟完成；病历书写基本能按《病历书写基本规范》执行。

病历书写基本规范培训总结

为加强我院病历内涵建设，提高病历质量，确保医疗安全，于 年 月 日在三楼行政会议室对全院医护人员进行了病历书写相关知识的培训。，通过这次培训，让全体医护人员认识到病历书写的重要性，细致的理解和掌握，提高了全体工作人员的素质以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。

在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。

2013年病历书写考核试题

姓名： 科室： 得分：

一、单选题：（每题3分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A.提示疾病主要属何系统

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）

A.症状及体征的变化

B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（）

A,入院记录需在24小时内完成 B、接收记录有接受科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、术后首次病程记录完成时限为（）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时

7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时

8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史 E.家族史

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成

A.8小时 B.24小时 C.48小时 D.72小时 E.6小时

二、多选题：（每题5分）

1、既往史包括下列哪几项（）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

3、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

4、住院志的书写形式包括（）

A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

三、判断题：（每题2分）

1、医嘱内容前应空两格。

（）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审

核。

（）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值 班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）

10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）

四、填空题：（每空2分）

1、手术记录应在（）小时内由()完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。

2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。

病历书写规范测试答案

一、单选： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多选： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空题 1.24 手术者 手术者 2.手术医师 麻醉医师 巡回护士 3.双划线 原记录 改时间 修改人

四、判断题： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√职业安全防护的教育培训总结

通过对我院医护人员职业防护认知现状的调查,找出医务人员职业防护中存在的误区,有针对的实施安全防护教育,以提高医护人员职业防护的意识,并根据现实的条件,改善工作条件,保护医务人员的安全.安全防护知识认知情况和安全防护行为执行情况,我院于2013年10月25日在三楼行政办公室对全体医护人员进行培训。

培训后职业防护知识知晓率和防护措施执行率显著提高，结论:通过培训,可以较好地提高医护人员的防护意识,提高职业防护的依从性,最大限度的保护医务人员的身心健康。

窗体底端

医疗安全管理与医疗质量控制培训总结

在过去一年里，医务科严格按照医院的要求，结合医院实际情况，在全院范围内开展了医疗质量与医疗安全的教育培训工作，坚持以科学发展为指导，以提高医疗服务质量为主题，促进医院全面、稳定发展为总体目标。本次的教育还是存在很多不足，比如，内容不够系统，相关的质量安全不够深入，研究不够全面，由于医院就诊患者逐渐增多，全院医务人员的任务重，临床工作的时间紧，于是我院于2013年4月15日在行政三楼办公室对全体医护人员进行培训。

5.病情评估管理制度 篇五

1.普通住院患者入院（）小时内完成入院病情评估

A

12h

B

24h

C

48h

D

72h 2.患者评估的项目包括()A 入院病情评估

B

营养状况评估

C 心理状态评估

D 治疗、手术效果评估 3.手术后患者()小时内手术后评估 A

12h

B

24h

C

48h

D

72h 4.入院病情评估由()二人以上一同完成，A 诊疗组长 B 主治医师 C 主诊医师 C 科主任 5.急危重症患者由（）共同完成 A 住院医师以上职称人员汇同主诊医师 B 主治医师以上职称人员汇同主诊医师 C 副主任医师以上职称人员汇同主诊医师 D 主任医师以上职称人员汇同主诊医师

6.特殊情况下上级医师未到位时，可由（）一人完成，上级医师复核并签字认可 A 在场医师 B 主治医师 C 主诊医师 D 科主任 7.手术效果评估可由手()一人完成

A 手术医师或主诊医师 B 上级医师或主诊医师 C 手术医师 D 上级医师 8.出院前评估须有（）以上职称人员参与 A 副主任医师 B 主治医师 C 住院医师 D 主任医师 9.住院超过一周病员，第（）日进行住院病人再次评估 A 8 B 10 C 14 D 15 10.急危重症患入院后（）应评估 A 1h B 6h C 12h D 立即

6.转科及转院病情病历资料交接制度 篇六

急诊抢救患者入院、转诊及转院病情资料交接制度

为了做好急诊抢救患者的入院、转诊、转院病情资料交接，确保患者在交接后接受方医护人员能尽快掌握并熟悉患者的诊疗情况和目前病情，迅速开展后续诊疗，保证患者得到连贯性诊疗，制定此制度。

一、入院病情资料交接

患者在急诊科通过处置、生命指针趋于稳定，但仍需住院观察治疗，或经过48小时留观治疗，仍需继续住院后续治疗的，应转入相应专业住院治疗。

1.1.急诊医师应将患者的急诊病历书写完善，然后复制一份，连同入院证一起交护士或患者家属，办理入院手续后转入住院治疗。

1.2.患者或家属拒绝住院治疗的，应履行告知同意签字手续。

1.3.急诊科医师认为应转入上级医院治疗，或患者及家属不愿进入本院住院治疗，要求转上级医院住院治疗，按转院流程交接和办理。

二、转科病情资料交接

2.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。对需转科治疗的病员，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。

2.2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运流程》处理。

2.3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运流程》和《危重病人转运流程》执行。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划。接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写基本规范》要求写好转入记录。

2.4.转科时药物处理

病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药剂科统一处理。对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药剂科回收统一销毁并做好记录。

2.5.病历要求

2.5.1.病人入院2小时以内转科者，转出科可在急诊转入记录上作记录，不必写入院记录，转科后由转入科写住院病历。如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时在急诊病历上详细记录抢救治疗情况。

2.5.2.病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生书写“入院记录”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。

2.5.3.住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。

2.5.4.住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。

2.5.5.转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时移交。

三、转院病情资料交接

3.1.医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者，或病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者的，需要转专科医院治疗的如传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务科批准，由医务科(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足病人进一步医疗服务需求的条件，征得同意后，主管医生书写好转院记录并打印，一式二份，其中一份随同患者转院。

3.2.病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人生命指针未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定后，再行转院，但应向患者家属告知清楚并取得同意。转院时应派医护人员护送。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。

3.3.转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好护送医护人员和病人交通。转院时由科室联系总值班或院综合办派出救护车运送病人。

3.4.根据病人情况安排具有相应资历的医生、护士负责转运。经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治等，与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时移交，另一份归档到住院病历。到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情交接，并签名确认。

3.5.未经科主任同意和医务科批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理，并履行好签字手续。

7.病情评估管理制度 篇七

1 对象和方法

1.1 对象

选择2010年1月—2012年6月我院呼吸内科及ICU住院治疗的AECOPD患者96例作为研究对象, 入选患者均符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准。

1.2 资料搜集和研究内容

患者的基本情况:年龄、性别、吸烟史、合并基础疾病;入院时临床资料:临床症状、体征、试验室检查 (血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能、心脏彩色多普勒超声、BNP) 、肺部影像学资料。对上述统计的资料进行急性生理与慢性健康 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) Ⅱ评分, 使用陈道军等设计的评分软件。评分由急性生理学功能评分 (APS) 、年龄及慢性健康状况评分 (CPS) 三部分组成。APS指标包括血常规[白细胞、平均红细胞压积、肾功能 (血肌酐) 、血气分析 (pH值、动脉氧分压、血碳酸氢根含量]、心率、呼吸、体温、平均动脉压、血清钠和血清钾共12项指标组成, 每项分值0～4分;年龄分值0～6分;CPS分值2～5分;总分值0～71分, 得分越高则病情越重。治疗情况:是否使用呼吸机、住院天数、临床转归。

1.3 统计学方法

正态分布数值以均数±标准差表示, 非正态分布以中位数 (IQR四分位数) 表示, 使用SPSS13.0统计学软件, 均数比较采用t检验、Mann-Whitney U检验, 相关性分析采用Sperman检验。各参数对治疗结果和临床转归的预测价值绘制受试者工作特性曲线 (ROC) 和使用二分类Logistic回归分析, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

收集总病例数96例, 其中男72例, 女24例, 年龄44岁～95岁, 平均年龄 (72.11±9.5) 岁, 发病年龄≥65岁的患者有76例。男性患者中吸烟的占73.6%, 女性患者中吸烟的仅占12.5%, 53例吸烟的患者中有49例患者吸烟指数 (每日平均吸烟支数×吸烟年数) 超过300。67%的患者有基础疾病, 其中原发性高血压 (37.5%) 、心脏病 (30.2%) 、糖尿病 (7.29%) 为最常见的三种疾病。心脏病主要是冠心病 (41.4%) 、高血压心脏病 (37.9%) , 有心脏基础疾病的患者BNP水平明显高于无心脏基础疾病的患者[555.3 pg/mL (IQR 276.7～1 308.2 pg/mL) vs 120.5 pg/mL (IQR 56.3～722.9 pg/mL) , P<0.01]。本组资料中有3例无基础肾脏疾病的患者出现急性肾功能衰竭, 1例因右心力衰竭出现淤血性肝脏肿大。另外有2例患者因突发气胸入院治疗。根据病史、心电图、胸部X线、超声心动图等资料, 61例患者符合肺源性心脏病的诊断。见表1。

2.2 患者临床表现

入院时患者的症状主要是咳嗽、咳痰、呼吸困难、外周水肿。出现意识改变的有9例 (12.5%) , 其中5例表现为嗜睡, 2例表现为烦躁、精神错乱, 2例表现为浅昏迷。根据Anthonisen标准[4], 96例患者中有13例 (13.5%) 为Ⅰ型, 29例 (30.2%) 为Ⅱ型, 54例 (56.3%) 为Ⅲ型。以吸氧前动脉血氧分压 (PaO2) <60 mm Hg, 或伴有动脉二氧化碳分压 (PaCO2) >50 mm Hg为呼吸衰竭的诊断标准, 40例患者血气分析结果为Ⅱ型呼吸衰竭, 7例患者为Ⅰ型呼吸衰竭。入院时14例合并原发性高血压的患者血压在150～190/90～110 mm Hg之间, 其余患者的血压均在此水平以下, 无表现为血流动力学紊乱者。由于很多AECOPD患者不能完成肺功能的检查, 本组患者中只有14例进行了肺功能的检查, 1秒用力呼气容积/用力肺活量 (FEV1/FVC) 的范围是0.31～0.68。96例患者中有33例患者进行了超声心动图检查。见表2、表3。

注:WBC>10.0×109/L 21例, 占21.9%。

2.3 AECOPD患者入院时APACHEⅡ评分

对96例患者使用陈道军设计的APACHEⅡ评分软件进行评分, 包括12项急性生理指标和慢性健康状态的评价。96例患者入院时的APACHEⅡ评分为 (15.9±4.6) 分, 整体病情严重程度为中度。将96例患者分为3组, APACHEⅡ评分≤14分为A组, 15～19分为B组, ≥20为C组。见表4。

注:应用单因素ANOVA检验, Pa O2各组之间无明显差异。余指标总体方差不齐, 采用秩和检验, A组年龄与B、C组之间有明显差异[t (A组与B组) =3.566, P=0.023;t (A组与C组) =1.396, P=0.000];C组R、Pa CO2、p H三项指标与A、B组之间有明显差异, R:[t (C组与A组) =2.128, P=0.016;t (C组与B组) =4, 148, P=0.005];Pa CO2:[t (C组与A组) =1.652, P=0.005;t (C组与B组) =2.178, P=0.037];p H[t (C组与A组) =5.361, P=0.008;t (C组与B组) =3.729, P=0.038]。

2.4 AECOPD患者血清BNP水平

96例患者的BNP水平为216.2 pg/mL (72.3～865.3 pg/mL) , 其中63例患者BNP>100 pg/mL。比较不同严重程度分级之间患者的BNP水平及BNP水平与各临床指标的关系, AnthonisenⅠ型患者BNP水平明显高于Ⅱ、Ⅲ型患者, 见表5。BNP水平在根据APACHEⅡ评分划分的3组之间皆有明显差异, 可见BNP水平与APACHEⅡ评分有一定相关程度, 见表6。进一步分析BNP水平与各临床指标的相关性, BNP水平与Pa CO2、APACHEⅡ评分、肺动脉收缩压、右室内径呈正相关, 与胆碱酯酶水平 (ChE) 呈负相关。BNP水平与肺动脉收缩压、右室内径相关程度较高 (r<0.01) 。见表7。

注:总体非参数检验χ2=13.471, P=0.001, 组间差异显著。Ⅰ、Ⅱ型组间Z=-2.166, P=0.03, 差异具有显著性;Ⅱ、Ⅲ型组间Z=-1.561, P=0.119, 差异无显著性;Ⅰ、Ⅲ型比较组间Z=-3.750, P=0.000, 差异具有非常显著性。

注:总体非参数检验χ2=7.638, P=0.022, 组间差异显著。A、B组间Z=-2.223, P=0.026, 差异具有显著性;B、C组间Z=-2.282, P=0.022, 差异具有显著性;A、C组之间Z=-3.199, P=0.001, 差异具有非常显著性。

2.5 BNP对病情评估的价值

96例患者的住院时间为 (13.8±8.6) d。根据中华医学会COPD诊治指南, 42例患者有使用呼吸机治疗的指征, 但在住院过程中仅有10例患者使用无创BiPAP呼吸机治疗, 其中1例因无创呼吸机治疗无效改用气管插管, 7例经呼吸机治疗后好转出院, 2例死亡。96例患者中13例死亡, 总的院内病死率为13.5%。有呼吸机应用指征患者的BNP水平500.6 pg/mL (122.5～1 285.6 pg/mL) 明显高于无呼吸机应用指征患者的BNP水平126.1 pg/mL (39.7～575.1 pg/mL) 。院内死亡患者BNP水平728.2 pg/mL (317.5～1364.8 pg/mL) 与好转出院患者BNP水平162.4 pg/mL (65.4～809.4 pg/mL) 比较差异有显著性 (P=0.021) 。绘制ROC曲线比较各参数对通气治疗和临床转归的影响, ROC曲线下面积 (AUC) 在0.5～0.7时诊断价值较低, 在0.7～0.9时诊断价值中等, 在0.9以上时诊断价值较高。BNP水平及APACHEⅡ评分对通气治疗有中等程度的预测价值。对本资料的变量 (年龄、pH、Pa CO2、Pa O2、ChE、APACHEⅡ、BNP、Anthonisen分级、心血管疾病、肺源性心脏病, 其中分类变量为Anthonisen分级、心血管疾病、肺源性心脏病) 进行二分类Logistic回归分析, APACHEⅡ评分 (AUC=0.883, 95%CI=0.627～0.828) 对临床转归有预测价值, 而BNP水平不是治疗失败的决定因素。见表8和图1、图2。

注:除血气分析指标外, APACHEⅡ评分对通气指征的预测价值高于BNP。APACHEⅡ评分的最佳截断值为17.5分, BNP的最佳截断值为236.7 pg/m L。

注:APAVCHEⅡ评分对治疗结果影响最大, APACHEⅡ=18.5时, 对死亡预测的敏感度是84.6%, 特异度为84.3%。Pa CO2、p H值、BNP次之, BNP=707.1 pg/m L时, 对死亡预测的敏感度为62.5%, 特异度为72.3%。而反映营养状况的指标Ch E也影响到预后。年龄不是治疗失败的影响因素。

2.6 COPD患者不同发展阶段BNP水平

96例COPD患者中61例诊断为慢性肺源性心脏病, 19例处于代偿期。合并肺源性心脏病的患者血清BNP水平明显高于无肺源性心脏病的患者[565.8pg/mL (IQR 143.9～1184.1pg/mL) vs 85.0 pg/mL (IQR 57.1～188.4 pg/mL) , P=0.001]。肺源性心脏病失代偿期患者BNP水平显著高于肺源性心脏病代偿期患者[785.9pg/mL (IQR286.9～422.6 pg/mL) vs181.7pg/mL (IQR134.77～637.3pg/mL) , P=0.001]。绘制BNP对肺源性心脏病诊断的ROC曲线图, AUC=0.766, P<0.01, 95%CI 0.670-0.862。BNP=109.7 pg/mL时, 诊断肺源性心脏病的敏感度为80.3%, 特异度为65.7%。BNP=157.0 pg/mL时诊断肺源性心脏病失代偿期的敏感度为88.1%, 特异度为70.4%。见图3、图4。

3 讨论

COPD患者以老年人居多, 表现为中央气道、外周气道、肺实质和肺血管特征性的病理学改变。气管、主支气管以及内径大于2 mm的细支气管黏液腺肥大和杯状细胞增生, 与黏液过度分泌有关。COPD长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压, 最终少数患者发生肺源性心脏病。

脑钠肽是一种具有排钠、利尿、舒张血管作用的血管活性多肽, 主要由心室合成和分泌, 是其前体proBNP的C末端降解产物。心脏压力负荷、容量负荷增大以及心室收缩及舒张功能障碍均会引起心脏合成和分泌的BNP增加, 已成为诊断充血性心力衰竭及判断预后的重要血清学依据[5]。BNP可用于鉴别心源性与肺源性呼吸困难;此外, BNP在诊断右心功能不全和肺动脉高压上也有重要价值。与单纯的COPD患者相比, 合并肺源性心脏病的患者BNP水平显著升高。肺动脉压力升高会影响到右室张力引起BNP升高, 低氧可诱导BNP的合成, 置于缺氧麻痹环境中的小鼠, 左心室及右心室BNP的信使核糖核酸 (RNA) 表达增加[6]。低氧血症的COPD患者BNP水平明显高于健康对照组。从肺动脉高压的发生机制来看, 慢性缺氧是导致肺动脉压力增高的因素, 研究表明, BNP水平与平均肺动脉压力、右房压、右室舒张末期内径、动脉血氧分压存在相关性, 且可作为预后指标[7]。因此, BNP水平可作为病情评估的一个参考。

本组资料显示BNP水平与Pa CO2、右室内径、肺动脉收缩压等反映病情严重程度的指标存在相关性, 与报道一致。但BNP水平与右室内径、肺动脉收缩压的相关程度高于其他指标, 说明心功能是影响BNP水平的最重要因素。肺源性心脏病患者注射BNP可呈剂量依赖方式降低平均肺动脉压和肺血管阻力, 同时抑制醛固酮的释放[8], 所以, BNP可能在肺动脉高压的病理生理过程中发挥着代偿作用。本资料显示, BNP=109.7 pg/mL时, 诊断肺源性心脏病的敏感度为80.3%, 特异度为65.7%。但肺源性心脏病的诊断仍需根据患者病史、症状、体征、其他辅助检查结果综合诊断。

BNP水平和APACHEⅡ评分对治疗结果有影响, 但BNP的曲线下面积小于APACHEⅡ评分。BNP超过一定水平, 治疗失败的概率也会相应提高。对各变量进行二分类回归分析, APACHEⅡ评分是临床转归的决定因素, 而BNP水平没有被纳入。Daiana Stolz, Tobias Breidthardt等研究发现血清BNP水平可以作为COPD患者入住ICU的参考指标, 但对患者的近期及远期生存状态无预测价值[2], 与本组数据一致。Dimitri Karmpaliotis, Ajay J等在研究BNP对非心源性和心源性因素呼吸衰竭的诊断价值和预后判断中, 认为BNP水平可以作为预测因心源性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 导致的死亡, 且价值优于APACHEⅡ评分[9]。BNP是一个侧重反映心功能状况的生化指标, 而APACHEⅡ评分较全面地反映了患者的病理生理状况, 因此BNP在预测主要因为心功能衰竭引起的死亡时价值高于APACHEⅡ评分。根据近期的一项COPD患者死亡原因调查数据[10], 死于呼吸衰竭和恶性肿瘤的患者超过50%, 有40%的患者死于与COPD相关的并发症, 如呼吸衰竭、肺源性心脏病等, 而死于心脏基础疾病的患者不到30%。BNP无法预测COPD患者的死亡, 可能与导致COPD患者死亡的非心源性因素有关。

摘要：目的 探讨脑钠肽 (BNP) 水平与慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD) 患者病情严重程度的相关性, 评价其对病情评估的价值。方法 收集2010年1月—2012年6月期间我院呼吸内科及ICU的96例AECOPD患者的住院资料进行统计分析, 比较有无呼吸机使用指征及不同临床转归患者的BNP水平, 行受试者工作特性曲线 (ROC) 和Logistic回归分析。结果 血清BNP水平与二氧化碳分压 (PaCO) 2、生理与慢性健康评分 (APACHEⅡ) 、肺动脉收缩压、右室内径呈正相关, 与血清胆碱酯酶水平呈负相关。有呼吸机使用指征的患者BNP水平也明显高于无应用指征的患者 (P=0.007) 。BNP水平 (AUC 0.703) 对临床转归有影响。结论 BNP水平与AECOPD患者的病情严重程度存在相关性, 可以作为评价病情及预测治疗结果的一个独立指标。与急性APACHEⅡ评分相比, BNP并无明显的优势。

关键词：慢性阻塞性肺疾病,急性加重期,脑钠肽APACHEⅡ评分

参考文献

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[2]Stolz D, Breidthardt T, Christ-Crain M, et al.Use of B-TypeNatriuretic Peptide in the Risk Stratification of Acute Exacerbationsof COPD[J].2008, 133:1088-1094.

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