院感管理规范

院感管理规范（共12篇）

1.院感管理规范 篇一

时间：2013-4-19 地点：医生办公室 主讲人：赵星星

参加人员：

医院感染管理新规范

一、空气净化

1、常用的空气净化方法： ·通风：自然通风和机械通风

机械通风：1）机械送风与自然排风2）自然送风与机械排风3）机械送风与机械排风 ·集中空调通风系统：普通中央空调通风系统和带有净化装置的中央空调 ·空气洁净技术：

优点：效果好、空气清新、持续有效

缺点：投入大、维护费用高、对管理要求较高

需提前开启，延后关闭，需定期检查，更换滤器，需经常检查换气效率，防塞问题，漏气问题，阻塞问题

·紫外线消毒：适用于无人状态下消毒，没有持续作用，需要一定时间、强度、电压、温度、湿度，每周擦拭灯管

·空气消毒器：循环风紫外线空气消毒器和静电吸附式空气消毒器 作用原理：过滤、紫外线、静电吸附 适用于有人状态下的室内空气消毒

消毒时应关闭门窗，进风口、出风口不应有物品覆盖或遮挡 ·化学消毒法：喷雾法和熏蒸法

适用于无人状态下的室内空气消毒，消毒前应关闭门窗彻底通风，喷雾前应将室内易腐蚀的仪器设备，如监护仪、显示器等物品盖好 喷雾法

2、不同部门空气净化方法：

·手术室：中央空调（有净化装置）、空气消毒、空气洁净技术、紫外钱 在消毒后与从事医疗活动前或怀疑与医院感染暴发有关时采样 细菌总数≤量4CFU/（15min·直径9cm平皿）·产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区：通风、中央空调（有净化装置）、空气消毒、空气洁净技术、紫外钱 细菌总数≤量4CFU/（15min·直径9cm平皿）

·儿科、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、CSSD、血透、急诊、化验室、普通病室、感染疾病科 ：通风、中央空调（有净化装置）、空气消毒、空气洁净技术、紫外钱、其他方法 细菌总数≤量4CFU/（5min·直径9cm平皿）

3、不同情况下空气净化方法

·有人情况下：自然通风（通风不良可机械通风）、空气消毒器、空气洁净技术、中央空调通风系统

·无人情况下：自然通风、空气消毒器、空气洁净技术、中央空调通风系统、紫外线照射、化学消毒

·呼吸道传染病房间：自然通风（机械通风）、中央空调（安装空气净化消毒装置）、负压病房

·普通患者出院或死亡后房间：通风、紫外线

4、空气净化效果监测

·手术室、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、母婴同室、血透、烧伤病房： 常规：每季度监测一次

临时：遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测

洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测 洁净手术部及其他洁净场所，根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次

二、物体表面（地面）的清洁与消毒

·地面的清洁与消毒 ：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒

·物体表面的清洁与消毒 ：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒

·感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术部、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒 ·消毒剂浓度选择

地面：采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min 物体表面：消毒方法同地面或采用1 000mg/L～2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。感染高风险部门地面和物体表面的清洁与消毒

·手术室、产房、导管室、洁净病房、器官移植病房、ICU、新生儿室、血透、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等：应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒，物体表面消毒方法同地面或采用 1000mg/L～2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min ·物体表面消毒效果监测：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样 ·物体表面监测结果判定

手术室、产房、导管室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区：细菌菌落总数≤5cfu/cm2

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、输血科、CSSD、血透、急诊化验室、普通病室、感染疾病科：细菌菌落总数≤10cfu/cm

三、医疗器械的分类 ·高度危险性物品（灭菌）：

1）穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材、或与破损的皮肤组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品

2）进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等 ·中度危险性物品（中水平以上消毒）：

1）仅和破损皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内。

2）与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品 ·低度危险性物品：

1）虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。如：毛巾、面盆、痰盂、地面、便器、餐具、墙面、桌面、床面、一

2般诊疗用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等

2）与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。

四、消毒与灭菌的基本要求：

1）重复使用的医疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌

2）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，先消毒，再进行清洗、消毒与灭菌

3）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌 4）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染，再清洁与消毒 ·消毒、灭菌方法的选择原则： 高度危险物品——灭菌水平中度危险物品——中水平以上消毒

低底危险物品——低水平消毒或做清洁处理，遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法 ·高度危险性物品的灭菌：

灭菌方法：压力蒸汽灭菌、低温灭菌、干热灭菌、灭菌剂浸泡灭菌 特殊器械管理：外来医疗器械、植入物、动力工具 ·中度危险性物品的消毒：灭菌水平、高水平消毒 ·低度危险性物品的消毒：中水平消毒、低水平消毒 ·朊病毒污染物品的消毒

1）感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼睛、脊髓等）污染的可重复使用的物品，使用后浸泡于1moI/L氢氧化钠溶液内作用60min，然后按照WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min 3）根据待消毒物品的材质采用10000mg/L的含氯消毒剂或1moI/L氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒。至少作用15min.并确保所有污染表面均接触到消毒剂。为防止环境和一般五日表面污染，宜采用一次性敷料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗服务焚烧处理。·注意事项：

1）当确诊患者感染发病的时，应告知医院感染管理及诊疗涉及的相关临床科室。培训相关人员朊病毒相关医院感染、消毒处理等知识。

2）被污染中度和高度危险物品，使用后应立即处理，防止干燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。

3）被污染中度和高度危险物品，不能清洗和只能低温灭菌的，宜按照特殊医疗废物处理。

4）使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。

5）每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行手的清洁与消毒。

·气性坏疽污染器械的消毒

采用含氯消毒剂1000mg/L-2000mg/L浸泡消毒30min-45min，有明显污染物时采用5000mg/L-10000mg/L浸泡≥60min。然后按规范清洗，灭菌。

1)物体表面的消毒：手术室、换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面的消毒，采用0.5%过氧乙酸或500mg/L含氯消毒剂擦拭。

2)环境表面的消毒：手术室、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

3)终末消毒：手术结束，患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按20ml/m3气溶胶喷雾，过氧乙酸按1G/m3加热熏蒸，湿度70%-90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按2.5ml-m3气溶胶喷雾，湿度20%-40%。·注意事项：

1)患者宜使用一闪性诊疗器械、器具和物品。

2)医务人员应做好职业防护，防护和隔离应遵循WS/T311的要求；接触患者时应戴一次性手套，手卫生应遵循WS/T313的要求。

3)接触患者创口分泌物的纱布、纱垫等敷料、一次性医疗用品、切除的组织如坏死肢体等双层封装，按医疗废物处理。医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。

·突发不明原因传染病的病原体

突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀芽孢的剂量确定）；医务人员应做好职业防护。·皮肤与黏膜的消毒 清洁用品的消毒 消毒液的监测 ·结果判断：

使用中灭菌用消毒液：无菌生长； 使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≦10cfu/ml, 其他使用中的消毒液染菌量≦100cfu/ml。·注意事项：

采样后4小时内检测。

五、产房、母婴同室的相关内容

产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立。便于管理。

1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确或用门分隔，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

2、墙壁、大花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；胎盘及时交与垃圾转运人员处理并有详细记录，房间应严格进行终末消毒处理。·产房、母婴同室的相关内容

母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5～6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5～1m2。

1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿用服药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

•含氯消毒剂常用浓度及配制方法

•消毒液配制方法：市场销售“84”消毒液每瓶

486ml，有效氯含量为5.0%-5.5% 1.250mg／L有效氯

配制 ：84原液 5ml + 水 995ml.（原液与水之比1:200）2.500mg／L有效氯

配制：84原液10ml + 水 990ml.（原液与水之比1:100）3.1000mg／L有效氯

配制：84原液20ml + 水 980ml.（原液与水之比1:50）4.2000mg／L有效氯

配制：84原液40ml + 水 960ml.(原液与水之比1:25）5.1000mg/L--2000mg/L季铵盐类消毒液 ·手部皮肤的清洁消毒应达到以下要求 ·洗手设备

1、病房及各种诊疗科室应设有流动水洗手设备，开关采用脚踏式、肘式或感应式。

2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的可用液体皂。

3、可选用纸巾等擦干双手

4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

·洗手指征：

1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。

2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。

3、接触血液、体液和被污染的物品后。

·洗手方法：七步洗手法。用清洁剂认真揉搓掌心、指逢、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于10¡ª¡ª15秒钟，流动水洗净。内外夹弓大力弯。·手消毒指征：

1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

2、接触血液、体液和被污染的物品后。

3、接触特殊感染病原体后。·手消毒方法：

1、用快速手消毒剂揉搓双手。

2、用消毒剂浸泡双手。

·外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，在用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。手部皮肤的细菌学监测：

·方法：用流动水彻底清洗双手，用干手纸擦干或晾干，双手五指并拢，用棉试子边转动边擦拭双手手指指腹。

·每季度产房及产科护理组均需监测并有记录

2.院感管理规范 篇二

为规范集团医院感染管理工作, 提高医院感染预防与控制水平, 为患者提供优质、安全的诊疗服务, 爱尔眼科医院集团医疗管理中心于2011年11月3日至5日在湖南长沙举办了集团第一届院感专项培训班, 来自集团37家医院近60名护理部主任、手术室护士长或院感专项负责人参加了此次培训。培训围绕医院感染预防与控制展开, 就医院感染预防与控制管理规范、抗菌药物合理使用、眼科医院手术室/消毒供应中心感染管理经验、医务人员手卫生规范等进行了培训和深入的探讨, 得到了与会人员的充分肯定。

3.探讨强化护理人员院感意识 篇三

【关键词】护理；院感；意识

【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0424-01

一要拓宽护理人员知识面，提高院感预防和管理的水平

医院感染学是研究在医院发生的一切感染的发生、发展和控制管理的一门学科。随着现代医学理论与技术的发展，目前护理人员现有知识结构和素质难以适应发展的需要，难以从多角度，多学科的基础上进行深入地研究，导致实施院感预防和管理的低水平和滞后。从当前医院内感染存在的问题来看，病源体发生了变化，一些致病性较弱的细菌、肺炎球菌和平时无致病性的表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念球菌等在病人环境中常会发现，造成感染，目前有日益增多的趋势。加上，由于科学技术迅速发展，不少的先进技术方法引进医院、提高医疗质量。但也给医院感染带来了许多新问题。例如，现代化诊疗技术和侵入性操作，器官移植、血液透析、导尿和脑室引流，以及损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等。

随着这些情况的变化，这就要求护理人员的综合素质必须大大的提高，必须在掌握医护专业知识的同时，对医院感染的基础学科，例如，流行病学、临床微生物学、临床疾病学、免疫学、抗生素学和医院管理学等相关学科的知识也要了解和掌握。特别是负责医院感染监测的护理人员，更需要具备这方面的素质和知识结构，不仅要跨越自己的学科玳领域，而且还需要丰富的知识结构及工作经验，组织管理能力。在实践中，尤其是要具备流行病学和微生物学等知识。

例如，在开展院感的流行病学监测，这是进行医院感染研究的最根本工作，只有把流行病学知识作为基础，才能在监测中全面了解和掌握院感的基本情况，准确把握构成医院感染的三个重要环节。即：病原体，媒介因素和易感人群，以及三者之间的联系和相互作用，为院感的管理和控制提供依据。又如，对微生物能适应的微环境和潜在的感染源，就必须应用微生物学的知识进行分析研究，切实掌握院感的细菌分布情况以因感染而发生的症状的危险程度，以达到早期防止感染发生的目的。

二要充分利用信息资源和技术手段，提高院感预防和管理的效率

医院感染在病原学诊断上不易判定，传染源既有内源性和外源性，临床表现复杂且常常不典型，诊断时需要微生物学定性、定量和定位分析，在疗效上较难把握等这些特点，给院感染的预防和管理都增加了难度。因此，在按照预防和控制医院感染一般规范要求，抓好组织落实，科学监测，严格管理的基础上，充分利用计算机网络系统的优势，对院感的发现、调查、跟踪、反馈进行科学分析，不断为医院提供可靠的院感管理信息资料和决策依据，使医院在预防和控制院感工作进入到理论化、信息化、程序化阶段，为人们提供全方位、高质量的医疗服务。

三要重视对院感预防和管理经验的总结，提高院感预防和管理的质量

感染包括很多原因，一切在医院活动的人群都是可是产生感染的个体。例如医护工作者，各个门诊患者，来往医院人群等等，都有可能是感染源，当然主要的感染源来自于住院患者及相关医护人员，因此，必须做好宣传及管理工作，增加住院人员及医护人员的自我防范意识。可以通过展架宣传，媒体宣传，或者学术讲座宣传等等，以多种宣传模式，加深印象，提高觉悟。同时对医院各科室做到思想上提高警惕，觉悟上提高行动，让感染源得到最好的控制。

善于总结各大医院或者各门诊科室有效的方法进行推广及宣传，而对于某些落后方式进行改革，通过谁的方式，总结出正确的方法。

同时对于相关的医护人员更应该做好宣传及培训工作，对于护理人员的培训更应该做到位，不论是理论知识，还是针对感染源的技术处理，都应进行定期的培训，以此提高护理人员的专业素质，从而提高自身的护理能力，以及面对重大感染源是能处变不惊的进行专业的护理。

护理人员是一医院必不可少的一个重要组成部分，为此，对于护理人员也要做因材施教，重视人才的观念，对于优秀人才进行重点培训，给予良好的发展空间。从而护理人员的团队更为强大。

综上所述，不难看出，护理人员既是医院安定团结的重要組成部分，同时也是医院寻找发展的有力基础，为此，医院对于护理人员各方面的技术培养是十分有必要的。

四如何提高护理人员院感意识的培养

护理人员是医院的重要组成部分，医院的院感防范工作，需要每一个部门进行通力的合作，其中护理人员就是一个很重要的岗位。护理人员每天直接面对病患，所最直接的感染源接触者，为此，护理人员院感意识培养是十分重要的，下面针对于医院人员的院感意识的提高给出几大建议。

首先，组建一支专业的护理团队，对护理人员进行上网培训，严格要求护理人员要按照医院及相关规定进行岗位工作。

其次、多吸引我其它医院或者国外的护理先进技术，加强医院护理人员先进技术的培育。

然后，进行严格的管理规范制度，严格规范护理人员工作岗位职责，正确树立护理人员的责任心，以及工作积极性。并且进行奖罚制度，为优秀员工进行奖励，对于出现错误的员工进行批评教育。

再者，对于医院护理团队要定期进行思想工作教育，相关领导要做到关爱及帮助，对于护理人员既要做到爱护，又要做到关心倍至，这样才能让护理人员有了归属感，从而提高了自身的工作效率。

最终，应吸引更多的优秀护理工作者，加强医院的护理工作的能力。

五结束语

总之，护理人员院感意识的培养，并不是一步到位的，更不是一朝一夕就能得到解决，需要不断的进行培训，宣传，教育等等之后，才能逐步建立健全院感意识。为此，医院想要提高控制疾病，提高医院整体防身感染源的能力，还是需要从重护理人员开始，不仅要提高护理人员的知识基础，技能基础，同时更应试重视护理人员的工作能力。从多方面提高护理人员的工作热情，从而为医院的发展打下坚实的基础。

参考文献

[1]党凤枝.护理管理在控制医院感染中的作用[J].中国实用医药.2009（25）

[2]潘其正.护理管理在医院感染中的影响作用[J].国际医药卫生导报.2006（22）

4.院感管理岗位职责 篇四

1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全社区卫生服务中心感染控制规划、工作计划，组织制定社区卫生服务中心及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2、负责全社区卫生服务中心各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期中心环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

4、对社区卫生服务中心发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

5、参与抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7、定期督导检查有关消毒隔离、医疗废弃物无害化处理制度执行情况，并针对薄弱环节提出整改意见。

8、督导医护人员落实着装标准规范，做好职业卫生防护。严格遵守无菌操作和各项诊疗规范要求，提高医疗质量，保证医疗安全。

5.院感管理整改报告2014 篇五

2013年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、建筑布局不合理：手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范：治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施：污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机：麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确：器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。现场检查中：

1、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间；

2、多耐的知识、发生多耐后的处理措施掌握得不够。

3、应尽快在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。整改措施：

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路：将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会：尽快购置医用管路消毒机；安装污水设施；在医院HIS系统中加入医院感染的监测系统；

4、规范全院的重复使用器械消毒：科室不设浸泡盘，重复使用器械均使用高压灭菌消毒（不耐高温、高压除外）；

5、手术室：医疗废弃物桶术后应移出手术间，待术前准备时再将消毒后的医疗废弃物桶放入手术间；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训。

院感科

6.院感质控管理工作安排 篇六

院感质控工作流程

1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正确的隔离措施。

2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。

3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并按要求及时做好相关工作。

6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报情况及抗生素使用情况。

7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。

10、制定全年院感工作规划

11、总结上年工作。

12、制定每月监测时间表，下发各科室。

13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、考试，并存档。

14、制定考核标准，下发各科院感质控小组

15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室考核。

16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。

17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。

18、年终召开院感质控会，通报全年工作，表彰先进和优秀质控员。

19、根据国家新出台的院感规范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。

20、督促设备科对全院紫外线灯消毒效果半年进行一次监测，有记录。

（一）院感监测

1、每月按规定时间提前一天通知检验科准备监测培养皿及无菌试管。

2、通知各科室及时到检验科拿取培养皿进行监测。

3、同时，感染保健科对重点科室进行抽查监测。

4、汇总监测结果，对监测不合格的科室进行反馈。

5、督导相关科室进行整改，感染保健科跟踪整改效果。

（二）院感控制

1、每月对照标准对全院各科进行院感防控措施落实情况进行检查。

2、存在的问题反馈科主任、护士长。

3、汇总监测、考核结果，并对监测、考核结果进行分析总结，对监测、检查存在问题的科室通知整改，并进行跟踪监测，直至问题解决

7.院感管理规范 篇七

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析海南省中医院(以下简称“我院”)强化培训实施前(2012年1月~2013年1月)和实施后 (2013年2月~2014年2月 )导管室医护人员控制医院感染的能力和医院感染发生率。 将实施前作为对照组,实施后作为观察组。 采取问卷调查的方式,选取我院导管室47名医护人员,每人发放一份调查问卷,共发放47份,有效回收47份,有效回收率为100%。 由专门的检验人员对消毒情况、消毒中心医护人员操作合格情况进行抽查。 由我院至少3名感染管理专家对无菌操作合格情况、一次性医疗物品使用情况,进行现场观察,专家统一评定意见判断操作是否合格。 经医院感染科、信息科、病案室三者协商后调取相关数据。

1.2强化医院感染培训

强化医院感染培训内容包括知识教育、改进室内管理、准入制度、加强患者管理、严格消毒、手术用品检测和医疗垃圾处理。

1.2.1知识教育

科室每周组织学习医院感染相关知识和操作,由护士长进行专题汇报以PPT讲解的形式对科室内护士进行知识教育。 内容主要集中于医院感染的预防和控制知识,并结合我院实际情况进行分析和举例以期达到最佳的教育效果,并于每4次培训进行考核,以此动态掌握医护人员对相关知识的掌握情况,并实行资质准入制度。

1.2.2改进室内管理

在每日的交接班工作中增加室内卫生情况的记录,要求在交接工作时做到将室内卫生清理干净。 并于每月初对导管室内物表、空气、地面和医务人员手部做微生物培养,每周进行彻底的卫生打扫,每天进行室内消毒。

1.2.3建立准入机制

严格控制进入导管室的人数,并对进入人员的卫生情况进行干预,进入导管室的人员必须更换专用的白大褂,带口罩、手套和手术帽,严格实施无菌规定操作后,方可进入;导管室内使用的白大褂需要每日清洗和轮换。 使用过的口罩、手套和手术帽放置于专用的回收桶中。

1.2.4加强患者管理

术前患者做好清洁工作,并设定术前准备核查单,术前根据核查单逐一核对确保患者手术前的卫生情况降低术中感染的发生率。 术中及时清理呕吐物、 血迹和便溺等污物避免机会性感染的发生。

1.2.5严格皮肤消毒

在进行介入操作前,应用安尔碘 (有效碘含 量0.18%~0.22%)的医用消毒液对患者介入部位进行消毒,消毒半径>15 cm。

1.2.6细致进行手术用品的检查

细致检查手术用品的外包装确认是否存在漏气, 仔细核对灭菌日期,对于可能存在漏气或灭菌时间超过3 d的手术用品重新灭菌,灭菌采用高温蒸汽灭菌灭菌时间在30 min以上

1.2.7谨慎处理医疗垃圾

对使用过的一次性医疗用品进行毁形,使用专用垃圾容器储存,术后将刀片等利器放入锐器盒中,医院统一收回处理。

1.3观察指标

1.3.1医护人员医院感染控制能力评价

采用闭卷考试和实际操作对医护人员的医院感染知识考试、无菌操作、一次性医疗物品使用情况进行评价编制了三套不同的试卷,题目覆盖医院感染法律法规、消毒、隔离、无菌护理操作和一次性医疗物品的使用、手卫生等多方面的知识,每套题的题目重复率<5%,经医院感染管理专家鉴定调整后,三套题目的难度相当,能很好地反映医护人员医医院感染知识的掌握水平。

1.3.2导管室内微生物检测

依据《医疗机构消毒技术规范》[8]对导管室内的空气、物品表面、地面以及医护人员手部皮肤进行采样并检测。 具体方法为:

1.3.2.1空气设内 、中 、 外对角线三点 , 内 、 外点应距墙壁1 m处。将普通营养琼脂平皿(直径90 mm)放置各采样点,采样高度为距地面0.8~1.5 m;采样时将平皿盖打开,扣放于平皿旁,暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

1.3.2.2物品表面 、地面采用5 cm×5 cm灭菌规格板放在被检物体表面,用浸有无菌0.03 mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样4个规格板面积,被采表面<100 cm2, 取全部表面;被采表面≥100 cm2取100 cm2。 剪去手接触部分, 将棉拭子放入装有10 m L无菌检验用洗脱液的试管中送检。 门把手等小型物体则采用,棉拭子直接涂抹物体表面采样。 采样物体表面有消毒剂残留时,采样液应含相应中和剂。

1.3.2.3医护人员手部皮肤采用5 cm×5 cm的灭菌规格板,放在被检处,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支, 在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次,并随之转动棉拭子,剪去手接触部位后,将棉拭子投入10 m L含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内,及时送检。

1.3.3医院感染率和现患率检测

依据原卫生部2001年制订的《医院感染诊断标准》[9]对出院病例进行检测,计算两组患者的医院感染率,并随机选取强化医院感染培训实施前、后各1 d的医院资料作为横断面,调查并计算医院感染的现患率。

1.4统计学方法

应用SPSS 19.0对数据进行分析,正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料以率表示,采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组医护人员医院感染控制能力比较

观察组医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著高于对照组, 差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 见表1。

2.2两组导管室内微生物检出情况比较

观察组空气 、物体表面、地面和手 部微生物 显著低于对照组,差异有高度统计学意义(P < 0.01)。 见表2。

2.3两组患者医院感染率和现患率比较

观察组患者医院感染率为4.46%,现患率为4.44%, 对照组患者医院感染率为6.07%,现患率为13.43,观察组医院感染率和现患率均显著低于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。

3讨论

导管室医院感染是一种常见的介入治疗并发症。 医院感染的发生与导管室内的环境、 操作技术、无菌屏障防护、手卫生和医疗垃圾的处理方法均息息相关[10]。 医院感染的病原菌大多是耐药菌甚至是多重耐药菌,其治疗难度较大、疗程较长。 因此医院感染的发生不仅会降低介入治疗的效果和患者预后,还会增加患者的治疗费用和患者痛苦[11]。 因此 ,采取综合有效的措施,对防止导管室内医院感染的发生、改善患者的预后、降低患者的死亡率都具有重要的意义。 已有研究证实,对护士进行医院感染预防控制的培训和教育可以有效地降低医院感染的发生率[12]。 黄林芬等[13]对导管室内老年心血管患者医院感染发生的危险因素进行了调查分析显示,鼻饲管和导尿管侵入性操作、 室内卫生情况和抗菌药物滥用是导致医院感染发生的主要危险因素。 江涛[14]研究发现年龄、住院时间、侵入性治疗、合并其他疾病以及未应用抗菌药物是发生医院感染的危险因素,与黄林芬等[13]的研究结果在抗生素的应用方面具有显著的区别。 而在本研究中,并未刻意使用抗生素预防医院感染发生,但一旦发生医院感染便在积极使用广谱抗生素进行治疗的同时通过药敏试验确定最佳治疗方案以改善治疗效果。 为预防医院感染的发生,李聪艳[15]对导管室医院感染的控制和管理进行了总结但并未对其应用效果进行分析。 章一寅[16]使用了集束化的干预策略对导管室进行了医院感染控制但仅进行了微生物学的比较和感染率比较,且统计学方法存在一定瑕疵。

在本研究中,实施强化医院感染培训后医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩均显著提高,提示强化医院感染培训不仅可以有效增加医护人员的医院感染防护专业知识还可以提高其操作技能。 在强化医院感染培训中医护人员可以有效获取医院感染相关知识并增加医护人员对于医院感染的重视程度促进医护人员对于相关知识和无菌操作知识的了解。 无菌操作和医疗用品的使用是医院感染发生的相关因素,通过改善医护人员的相关技能和知识可以有效降低医院感染的发生,这一推论得到了微生物检测结果的证实。 研究表明实施强化医院感染培训后,空气、物体表面、地面和手部微生物学检出率显著降低。 证实通过医院感染培训提高医护人员的防护知识、操作水平以及对于医院感染的重视程度可以有效改善医护人员工作时的无菌操作进而减少微生物与患者的接触概率。 而对比实施前后的感染率和现患率也可以发现,实施强化医院感染培训可以有效降低医院感染的发生,证实通过增加医护人员相关知识、提高医护人员对于医院感染发生的重视以及无菌操作相关能力等方法有助于降低医护人员暴露于微生物尤其是病原微生物中的概率进而减少医院感染发生。

通过此次强化医院感染培训,导管室管理人员对于导管室感染发生的预防和控制更为重视,有效地调动了医护人员对导管室感染预防措施执行的热情,增加了医护人员对医院感染各个环节控制措施的掌握程度。 要做好导管室的管理工作,确保强化医院感染培训的效果需要从组织落实、效果监测和管理措施等多个关键性环节入手[16]。 完善的管理制度是一切培训得以有效实施的根本[18,19]。 在本次培训的实施过程中 , 科室内首先完善了管理制度,使得管理职责任务更为清晰。 在培训的过程中科室负责人负责对培训效果进行考察,并设立了一定的奖惩机制,以达到更好的培训效果。 在培训的实施过程中,我们一直对培训的质量进行严格控制,减少了因学习依从性较差而导致的培训效果降低。

综上所述,强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率,值得推广。

摘要：目的 探讨强化院感培训对导管室控制医院感染能力及临床效果。方法 回顾性分析海南省中医院强化培训实施前(2012年1月2013年1月)和实施后(2013年2月2014年2月)导管室医护人员控制医院感染的能力和导管室医院感染发生率。将实施前设为对照组,实施后设为观察组。比较两组的医护人员医院感染知识考试成绩、无菌操作成绩、一次性医疗物品使用成绩,两组导管室内微生物检出情况以及医院内感染感染率和现患率。结果 观察组医护人员医院感染知识考试成绩为(90.2±15.3)分、无菌操作成绩为(94.2±12.5)分、一次性医疗物品使用成绩为(95.8±9.4)分,均显著高于对照组的(66.9±14.6)、(82.7±11.4)、(90.5±8.6)分,差异有高度统计学意义(P<0.01)。观察组空气、物体表面、地面和手部微生物分别为(0.51±0.12)、(0.43±0.14)、(0.84±0.25)和(0.32±0.10)cfu/m2,显著低于对照组的(3.04±1.22)、(3.49±1.67)、(4.53±1.36)和(2.68±1.15)cfu/m2,差异有高度统计学意义(P<0.01)。观察组患者医院感染率为4.46%、现患率为4.44%,显著低于对照组的6.07%和13.43%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 强化医院感染培训可以有效改善导管室控制医院感染能力并显著降低医院感染发生率,作用明显具有临床应用价值。

8.2018年院感管理工作计划 篇八

2018年院感工作计划以围绕《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为蓝本及《2017年院感管理检查标准》上级检查反馈存在问题，认真执行每一项细则，以规范化、流程化管理，明确责任，确保院感管理在创二甲的过程中按时按质按进度完成工作，把院感管理向二甲标准发展，力争每分必争以全力以赴的向二甲冲刺阶段前进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、完善管理制度，细化工作流程。根据2017年年终检查重点及存在问题结合我院实际情况，目标是以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》各项条款及核心条款，每分必争，以B条款基础上向目标A条款完善，以整合院感资源并突出PDCA管理模式，全院性达到提高管理质量。

二、健全突出院感委员会制度，着重突出科室管理小组质量管理反馈，落实“三管”及多部门管理，定期召开联席会议，把存在问题进行持续性整改，强化院感各科室精准分析及技术支持。

三、深化运用及体现院感PDCA管理模式，达到院科两级院感PDCA管理模式，加强质控各环节，每月反馈跟进，继续整合优化科室整改通知书，加强院科两级重视程度，提高整改跟进落实及负责，重抓院感管理管理力度，对违反院感制度行为按医院奖惩制度执行。重新修订2017年编制《科室医院感染管理质控手册》，完善规范科室院感管理，让科室有标准指引进行每月质控，体现PDCA管理模式。

四、加强重点部门监管与质控，重点突出感控措施落实，加强风险管理，消毒隔离控制、布局分区合理改善、人员的培训、工作流程细化等等规范

执行。2018年是新手术室、ICU、微生物实验室、内镜中心等等扩建科室的启用，着重布局的优化，流程的规范执行，每月进行各专项飞行检查，让院感管理二甲化，二甲管理日常化。

五、消毒供应中心已通过2016年市级专项检查，2017年重点对存在问题整改，按2016年出台行业标准重新修订相关制度，增购预真空灭菌器取消仍在使用下排式灭菌器，安装纯水机及全自动清洗机完善设备设施，改善优化消毒供应室设备体现我院的优势，争取好成绩。

六、改全统培训方式，以多形式、多渠道、多层次培训方式引领全院医务人员进入新的以实战演练方式进行培训与学习，多举行手卫生、应急演练院感工作分享会、工作坊、微电影、医务人员风采摄影、感控宣言等等活动提高大家参与及相动，活跃培训芬围，改被动为主动。编制《二甲医院院感必知必会》让院感三基在医务人员身边保驾护航。三基闭卷考核内容以案例或操作流程形式命题，让医务人员易于结合实际及利于临床实践，闭卷考核达标率≥90%。大胆推进请进来，走出去培训方式，每季度请市内三级医院院感专家到我院进行创二甲医院的专项培训及现场督导检查，强化创甲过程中专家指导下不断完善院感管理。发掘院内院感管理突出科室进行经验分享，提高创二甲齐参与的凝聚力。

1、继续着重科室感控小组成员指导与培训，形成科室感控骨干，推进PDCA管理模式，明确职责，加强科级管理力量。

2、推进科内院感培训力度，不走形式化，制定每月以院感科牵头科室专项演练安排，从规范流程出发实战式培训基地，着重操作性强化理论实而有效。

3、对新上岗人员、见、实习生、轮转科室人员重点加强岗前培训，督导

科室落实科内每周培训及带教老师的培训指导，结合日常检查，规范各操作，避免职业暴露发生。

4、对专科人员（内镜、口腔、手术、ICU、供应等）加强专科培训，市级培训让更多各类人员参加，提高专科的感控意识及能力。

七、落实对院感各控制指标监控及统计分析，降低院感发生率，控制止在2%以下，加强I类切口预防性用药控制管理控制在规范要求≤1.5%，腹股沟、甲状腺、乳腺手术原则上不使用抗菌药物，控制感染措施落实到位。预防性用药率控制在≤30%以下。季度性进行多重耐药菌分析，重视与执行手卫生规范，降低职业暴露发生率，加大日常监控力度，有效控制院感暴发流行，确保全年院感染暴发事件发生率0%。

七、参与医院全面机建院感指导，建筑布局符合二级医院院感控制要求。对新建科室落实院感监控，完善制度与流程，合理化优化资源。

八、医院污水处理系统运行及监管，医疗废物管理安全，不出现违法违规事件。

九、落实执行重点部门的环境要求，季度进行环境卫生、消毒、灭菌效果监测，对灭菌内镜实行每月监测，确保灭菌器械达标率要求100%。对购入消毒、药品、器械，一次性使用医疗卫生用品进行每季度审证，坚持进货索证及抽查合格率达100%。严抓植入物使用管理，细化登记记录及资料长期保存管理。

十、向医院提出院感能力不能达到二甲要求的内容，从参观黄圃医院及江海医院后结合现院感管理工作发现不少非院感专业能完成的达到二甲要求的夸科存在问题如下：

1、现院感抗菌药物合理使用中抗菌药物使用病原微生物送检率及使用限

制级抗菌药物病原微生物送检率应交由药剂科临床药师专业完成并每月通报前五位抗菌药物使用情况。

2、I类手术预防性用药合理性由药剂科临床药师进行指导与每月统计分析。

3、病原微生物分析由检验科实验室人员进行每月统计分析耐药情况并向临床报告。

4、院感管理系统信息化升级能早日完成，协助院感查找更多院感数据支持，因现在数据统计是手工完成的，占用大部分时间且数据不完整。

9.协和医院院感管理制度 篇九

依据《医院感染管理办法》,《传染病防治法》等法律法规，为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度：

一、学习《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医务人员手卫生规范》等法律法规，提高法制观念。

二、自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度。

三、医务人员上班时着装整洁、剪短指甲、不戴手饰(戒指、假指甲等)、不穿工作服进食堂、会议室、离院外出。

四、各类人员应自觉遵守手术室管理制度，禁止随意出入手术室。

五、医务人员须自觉遵守公共卫生，不随地吐痰，乱丢烟头等。

六、严格遵守无菌操作原则。

七、严格执行手卫生规范，正确洗手、手消毒和戴手套。

八、严格执行医疗器械器具的消毒工作技术规范，保证进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。

九、日常工作中严格执行标准防护措施。

十、在诊疗工作中严格执行隔离技术规范。

十一、配合医院感染管理委员会开展医院感染相关监测项目。

十二、发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理委员会

十三、各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告。

十四、在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理委员会进行流行病学调查并落实控制措施。

十五、严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作，医疗废物和生活垃圾不能混装。

十六、当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理。

10.临床科室院感培训管理规定 篇十

一、临床、相关医技和功能科室要按照安徽省实施《医院感染管理办法》细则等相关院感管理规范要求以及医院感染管理科的培训安排，每季度要组织一次科内全体医务人员院感知识学习，有必要时通知负责本科室保洁工作的保洁员参加；院感防控重点科室，如：重症医学科、手术室、消毒供应室、新生儿科、血液透析室、产科、感染科、口腔科、内镜室等每年要不少于六次。

二、每年每名医务人员培训学时不少于6学时。

三、培训内容包括：院感核心制度、手卫生相关知识及技能、无菌操作技能、多重耐药菌防控等相关院感防控知识。

四、培训宣传方式可以多样化，可以利用幻灯片、展板、集中学习、继续教育、网络等方式。

五、感染管理科、科教科、医务科、护理部、药剂科等行政职能科室组织的有关院感知识培训或者有关院感防控方面的文件下发后，科室要利用随后的几天早会或者其它时间进行学习和传达，使其达到人人知晓、人人掌握。

六、科室培训后要有记录、签到、课件、试卷以及相应的其他考核记录，促使医务人员快速掌握并在临床工作中加以运用。

七、感染管理科要定期到临床、医技等科室检查培训效果和培训记录，本项考核分值不少于所占感染管理科对该科室院感检查总分值的十分之一，感染管理科对临床科室院感督查结果将与当月临床科室综合考核分值挂钩，院内感染管理占临床科室综合考核一百分值中十分，是经管科给临床科室核算绩效奖金的依据和标尺。

八、本管理规定自下发之日起执行。

感染管理科

11.消毒供应室院感管理制度 篇十一

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种 设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。

12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。

13、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。

12.花秋镇卫生院院感管理制度. 篇十二

一、建立传染病管理制度发现传染病人或疑似传染病者应转到指定医院就诊。严格采取相应的消毒处理措施，并及时报告疫情。

二、建立健全日常清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

三、各诊室要有流动清洁、消毒制度，地面湿室清扫。

四、门（急）诊的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理要求：

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，保持整洁，定时通风换气，每天紫外线消毒至少一次，每次30分钟-60分钟并登记，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管至少一次，台面、门把手等易传播区每日用含氯消毒液消毒，室内地面早晚各拖一次，拖完后将拖把消毒晾干。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、换药、护理操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。

8、一次性用品（注射器、针嘴、输血输液管、各种导管等）严禁重复使用，用后与其他废弃物分类收集，封闭装运，统一回收到指定部门进行无害化处理。医用废弃物置双层黄色袋；生活废弃物置黑色色袋；放射性废弃物置双层红色袋，各类污染袋要防渗漏。

9、使用后的锐器应及时放入锐器盒内，达到容量3/4时立即封口，日产日清。

10、保持抗生素药物使用率≤50%；院内感染率≤10%；院感漏报率≤20%。

五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。