院长行政查房记录（精选10篇）
1.院长行政查房记录 篇一
时间：月10日13:30
地点：优质护理病房-内一科、内二科
查房的主要内容：
1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。
2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。 参加人员：院长、医务科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长
一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。
二、抽查内一科护士薛惠娜冠心病护理常规，回答不全面，不熟练。
抽查内二科护士李冰心，慢性心功能不全护理常规，提示回答比较全面，护理人员在常见病病情观察还没有掌握观察要点，护理措施不符合疾病需求，护士为病人提供健康指导，出院指导不全面，
不具体。
希望优护病房内一、内二科护士长加强护理人员健康教育，护理常规等相关知识学习，在落实方面加强检查及考核，尽快提升护理人员的专业护理水平，专科业务能力，适应目前优护病房工作需要。 年9月院长查房记录
时间：2013年9月15日13:30
地点：优质护理病房――内一科、内二科 查房的主要内容： 试点病房护理人员的培训内容及护理人员考核标准。
优质护理病房在分级护理服务内容落实情况。
参加人员：院长、医务科科长、护理部主任、办公室主任、药局主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科主任、护士长。
优质护理病房培训内容及考核标准的执行情况
优护病房全体责任护士按照卫生部上级要求认真学习了优质护理三个配套文件，住院患者基础护理服务项目，基础护理服务工作规范，基础护理技术服务规范等相
关文件的学习及培训，责任护士在工作中明确工作要求，逐渐的深化基础工作的落实。护士长能按示范病房护理质量标准检查，工作逐项落实，完善病房基础护理和生活护理工作及病房标识清楚，有警示标识。 内一病房责任护士在分级护理服务上，工作有待于加强，护士巡视病房不及时，责任护士为病人提供健康教育不及时，目前责任护士还不能根据病情正确实施专科护理，在基础护理方面，基本能满足病人需求。
2.院长行政查房记录 篇二
1 具体做法
1.1 制定查房内容
各职能部门根据医院综合目标考核标准, 结合医院相关规章制度和质量管理要求, 制定了查房考核细则, 重点考核医疗护理质量、技术服务与科室管理。
1.2 查房时间及人员
院长带领医务科、护理部、院办、党办及医保办公室负责人每周三到科室现场查房, 遇特殊情况随时调整时间。
1.3 查房内容
重点检查住院医师病历书写及三级医师负责制、护理质量、患者满意度、医疗费用等情况, 根据不同科室安排重点考察对象, 如住院医师、主治医师、正、副主任医师或科主任。先由主管医师、科室主任、护士长在床边报告患者诊断、治疗及护理情况, 再现场询问患者了解治疗、护理工作及大型检查、贵重药品使用告知情况, 现场检查医疗、护理文件书写情况及医院感染控制措施的落实。
1.4 查房反馈
查房中发现的主要问题, 当面向科室主任或护士长反馈, 限期改正并向全院通报及扣发绩效工资。
2 查房结果
2008年3月至2008年12月共查房240人, 男140人, 女100人, 其中泌尿外科22人, 呼吸科12人, 普外科23人, 口腔科9人, 神经外科16人, 骨外科15人, 儿科10人, 五官科21人, 妇产科16人, 血液科16人, 中医骨科11人, 神经内科14人, 消化内科14人, 肿瘤科16人, 心内科13人, 肝脏疾病科12人。
3 实施效果
3.1 有利于提高科主任、护士长的管理能力。在质量管理体系中, 科室的自查自纠始终是质量管理的重点。被查科室对查房中所提到的问题认真做好记录, 查房后及时召开科务会, 重点对院长下达的指令进行研究、制订措施, 逐一落实到位。院长综合查房是对科室各项工作一次全面检查、评估、改进的过程。通过查房, 科室接受了先进的质量管理方法, 对实现PDCA 循环管理起到了重要作用。
3.2 有利于规范各级医师查房行为。查房是临床医师最重要的日常工作, 是保障诊疗质量的重要环节, 许多病例的误诊往往源于医师查房不认真, 对病情了解不全面、不及时, 体检不甚规范。因此, 我们针对住院医师在查房中出现频率较高的问题, 在查房过程中重点检查考评其询问病史是否认真仔细, 有否遗漏, 体检是否系统规范, 对患者病情变化掌握是否及时准确。针对查房中经治医师对患者诊断及鉴别诊断依据分析不够充分的缺陷, 我们查房中加强了对患者的病因、发病机理、诊断及鉴别诊断依据、检查治疗、预后和国内外新进展等逐一重点提问, 可考核其专业基础理论知识水平及对本学科相关知识的熟悉程度。
3.3 有利于了解各部门、各科室的工作状况。 院长综合查房, 一方面要听取科室的工作汇报, 对临床科室的管理, 医、教、研、人才培养、质量管理、经营管理、后勤保障等方面的情况和水平有一个比较全面的了解;另一方面, 各职能科室反馈对科室检查的情况, 两个方面结合起来, 对科室情况就有了一个比较完整的认识和了解, 为院长对科室工作进行指导和决策起到了一定的作用。
3.4 有利于及时解决重点、难点问题[1]。对职能科室反馈的较严重问题, 院长及时责成相关职能科室进行全面的调研、分析, 制订全院性对策, 及时整改。
3.5 及时提出医疗安全预警[2,3]查房过程中我们特别注意控制医疗技术、药源性和组织管理因素等对医疗安全的影响, 重点评估有否因技术原因引起的漏诊、误诊、漏治、误治问题;有否违反制度等。通过检查及各职能科室所收集的相关信息的整合和分析, 发现一些不安全的隐患或“苗头”, 为被查科室有关人员提供警示, 并提出对策和建议, 做到尽早采取干预、防范措施, 使医疗风险转换、减轻和避免。
3.6 是考核科主任、护士长和职能科室工作水平的有效手段。通过科室的工作汇报, 一方面反映了科室的总体情况, 另一方面可以反映科主任、护士长的工作态度, 对科室的整体情况是否了如指掌, 对科室今后的发展方向是否心中有数, 思路是否清晰, 因而从另一个侧面反映了科主任、护士长的敬业精神和管理水平。通过职能科室的检查反馈情况可以反映查房是否认真严谨, 考评是否恰当合理, 因而也反映了职能科室对查房的重视程度、对科室工作质量的监管力度和组织、指导、协调的能力[4]。
3.7 有利于提高患者满意度, 全面促进护理质量的提高。医院领导深入科室与患者面对面地了解医疗、护理工作情况, 指出存在的问题并给予帮助指导, 使护士长看到科室存在的薄弱环节, 能有的放矢进行护理工作的改进。通过床旁征求患者意见, 了解护理服务满意度, 结合所检查情况及时对科室护理质量进行全面评价, 有效提高患者满意度, 促进了护理质量的提高。
参考文献
[1]张燕如.浅谈医院院长行政查房.江苏卫生事业管理, 2005, 6:25-26.
[2]杨振东, 左希洋, 彭遂明, 等.院长业务查房的做法及对医疗质量的影响.中华医院管理杂志, 2000, 16 (3) :184-185.
[3]钦军, 黄少平, 陈晓红, 等.院长医疗查房制度及对医疗质量的影响.中国卫生质量管理, 2003, 6:20-21.
3.2012 科护理行政查房记录 篇三
查房时间： 查房科室： 参加人员：
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规
病区护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以 为专业的科室，主要收住 的病人，我们都要求护士认真落实床头交班，要求责任护士加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。查房者：（总护士长）
我们今天对 科的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。检查结果反馈：
检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、监护室、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，医嘱、诊断牌、床头牌三者护理级别一致，病区内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次
核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问糖尿病、上消道出血护理常规，护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个病房病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期
一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作监护仪的使用，护士操作熟练。
检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，一人输液泵的使用操作。两名护士操作熟练，与患者沟通有效。
查房者：请内二科护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。护士长：今年科室住院病人一直较多，加床病人多，保洁公司被褥短缺，枕芯、褥芯较脏，新入院病人铺床不及时。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。
查房者:下面谁还有补充？
：科室有些流程太复杂，建议重新修改，应简单、流畅。
查房者:今天我们对 科进行了护理行政查房，虽然科室加床病人多，大家工作量很大，但护理人员都精神饱满，工作认真，各项护理工作做得比较好，希望护士长做好年轻护士传、帮、带工作，不断提高护理质量，被褥短缺，枕芯、褥芯脏，新入院病人铺床不及时问题我将会向主管领导反映，尽快解决。
科护士长：感谢各位护士长对我科工作提出宝贵意见，不足之处，我们及时改进。
记录人 ：
4.医院护理查房记录 篇四
护理业务查房
内 科
2021年07月21日
护理业务查房
科 别 | 内科 | 日 期 | 2021年7月21日 | 主持人 | 马剑兰 |
责任护士 | 邓福蓉 | 主查人员 | 考核人员 | ||
患者姓名 | 邬泽礼 | 床 号 | 2床 | 查房病例 | 慢性阻塞性肺疾病 |
参加 人员 | |||||
查 房 内 容 | |||||
病例汇报：患者，男，91岁。因“慢性咳嗽、气促20年，加重伴头昏、心累、心跳5天”于 | |||||
10：38分入院，患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛， | |||||
患者于入院前20年受凉后开始出现咳嗽，咯白色泡沫痰，气促，无发烧，胸痛，在当地乡村医 | |||||
生处诊断为支气管炎，口服不详中医药物治疗，症状缓解，以后每因受凉、冬春季节咳嗽气促又 | |||||
复发加重，每年咳嗽气促在2月以上，曾经以慢性阻塞性肺疾病在我院住院治疗，病情缓解，入 | |||||
院前5天再次受凉感冒出现咳嗽，咯浓痰，气促，不能平卧，病情缓解，精神差，头昏、身软、 | |||||
乏力，在外治疗无好转，于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。 | |||||
查体：T36.7℃ P 107次/分 R21次/分BP 117/79 mmHg 发育正常，自动体位，神志意识 | |||||
清楚，查体合作。 | |||||
专科情况：受凉感冒出现咳嗽、咳脓痰，气促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促， | |||||
桶状胸，双侧肺部叩诊过清音，可闻及干湿啰音，腹部软，肝脾未扪及，四肢无 | |||||
明显水肿。 | |||||
入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 | |||||
主要护理问题： | |||||
1、气体交换受损 | |||||
2、营养失调：低于机体需要量 | |||||
3、焦虑 | |||||
4、自理能力缺陷 | |||||
5、患者及家属知识缺乏 | |||||
目前主要的治疗措施： | |||||
1.、鼓励病人咳嗽，排痰，深呼吸，促进痰液排出。 | |||||
2、保持床单清洁无褶皱，保持皮肤清洁干燥，指导患者定时翻身，密切观察皮肤情况。 | |||||
3.静脉补充营养，和电解质，维持正常体液平衡，指导患者少食多餐，进食高蛋白，高 | |||||
热量，富含多种维生素易消化的饮食。 | |||||
4、评估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之处，指导家属24小时留陪伴。 | |||||
5.用药护理：护理人员应耐心解释各类药物作用、不良反应及使用注意事项，指导患者 | |||||
遵医嘱正确用药。 | |||||
6.心理护理：向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，多 | |||||
与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻患者焦虑情 | |||||
绪，合理安排护理操作时间，以减少对病人的打扰。 | |||||
护士长提问： | |||||
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现？ | |||||
答：1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。 | |||||
2、当疾病加重以后，会出现咳嗽、咳痰现象加重，并且还会伴有呼吸道梗阻和呼 | |||||
吸不畅的现象。 | |||||
3、病情比较严重的患者，痰液也会发生一些改变，患者所咳出的痰液多为浓痰， | |||||
患上此种疾病不治疗，不仅会导致患者的呼吸功能严重受损，还会影响患者健康， | |||||
甚至可能危及生命。 | |||||
2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么？ | |||||
答：尽量减少或消除临床症状，提高患者活动耐力，尽量减少发作次数，还有就是 | |||||
延缓病程进展。 | |||||
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？如何有效预防？ | |||||
答:1、呼吸衰竭：注意体位排痰，保持气道湿化，脑血管病后遗症的患者注意避免 | |||||
误吸，适当抬高床头，避免呛咳，冬春季节避免受凉，室内通风，避免上呼吸道感 | |||||
染，加强营养，增强体质。 | |||||
2、自发性气胸：避免有用力的动作，避免屏气的动作，也和天气有很大的关系， | |||||
注意减少感冒的发生，戒烟戒酒，不要长期停留在污染的环境里 | |||||
3、慢性肺源性心脏病：多吃富含蛋白质和维生素的食物，防寒保暖，注意口腔卫 | |||||
生。 | |||||
4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些？ | |||||
答：（1）术前禁烟酒及辛辣刺激的食物，术前晚安静休息，保证充足睡眠。 | |||||
（2）做好心理护理，减轻患者顾虑，使其积极配合治疗。 | |||||
(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。 | |||||
5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理？ | |||||
答：1）帮助患者认识疾病，消除对疾病的顾虑，主动介绍怎样预防慢性阻塞性 | |||||
肺疾病有关知识，针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。 | |||||
2）耐心倾听患者的诉说，了解患者的疑虑。 | |||||
3）护士应鼓励患者表达其内心感受，向患者解释病情及提供相关信息， | |||||
帮助患者澄清问题，解除思想顾虑，摆脱焦虑。 | |||||
6、怎样对患者做好出院健康宣教？ | |||||
遵医嘱正确服用降压等药物，定期门诊检查。宜进食高蛋白、高热量、的清淡饮食，改变不良饮 | |||||
食习惯，多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。 | |||||
护理查房总结： | |||||
慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺气肿等引起的一种以气流阻塞呈缓慢进行性。其 | |||||
特点为慢性反复咳嗽、咳痰、呼吸困难呈进行性并发肺心病和呼吸衰竭，影响生活 | |||||
质量，甚至威胁生命。通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、 | |||||
疾病的发展、转归有了更进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护 | |||||
人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各 | |||||
种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。 |
时 间 | 项 目 | 内 容 | 主查人 |
2021年07月21日 | 护理查房 | 慢性阻塞性肺疾病 | |
参加人员 | 内科护士长、内科护士 | ||
效果评价：慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病，吃饭运动后更加困难，严重可危及生命。 持续改进： 通过此次护理查房，让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识，同时还应重点做好以下工作 第一、医护人员，应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各种并发症 第三、要建立良好的护患关系，取得患者的信任与配合。 2021年07月21日 |
5.教学查房记录 篇五
时间：
地点： 病房
患者姓名（床号）主持人：
经管医师：
记录人： 参加人员：
病史摘要及诊断：
姓名：
性别：
男
年龄：34岁
婚姻：
已婚
民族：
汉族
职业： 无 出生地: 辽宁省锦州市义县 入院日期: 2007-09-30 11:00 主诉：反复气短20余年，胸痛2小时。
现病史：患者20余年前出现活动后气短，以后活动耐力逐渐减低乃至休息过程中即发生气短，伴双下肢水肿、腹部不适、扁桃体肿大、膝关节肿痛，就诊于我院，诊断为“风湿性心脏病”给予保守治疗（具体不详）症状好转，以后症状反复出现。3年前患者就诊于我院心外科行二尖瓣置换术及三尖瓣修补术，术后服用“华法林、呋塞米片、螺内酯片、消心痛”等药物，气短症状仍波动。入院前2小时，患者休息时出现心前区闷痛，向后背、颈部放散，伴大汗、气短、濒死感，无恶心、呕吐，持续不缓解，就诊于“太和区医院”，给予“呋塞米”等药物治疗（具体不详）症状有所缓解，为求进一步诊治急来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病来无发热，无头晕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，二便如常。
既往史：发现血糖升高3年，间断口服“磺脲类”降糖药，未监测血糖，否认外伤、输血史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认食物过敏史，“生脉饮”过敏，预防接种史不详。查体：T：36.0℃ P：85次/分
R：18次/分
BP：117/75mmHg。神志清晰，言语断续，平车推入病室，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，前胸可见长约15cm手术瘢痕，胸廓无畸形、呼吸运动正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及少量干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，可触及抬举性心尖搏动，未触及震颤，无心包摩擦感，心率：96次/分,心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期吹风样4级杂音,呈递减型，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛，无反跳痛，腹肌柔软，肝脏肋下1横指，脾未触及。双下肢重度对称性凹陷性水肿。四肢肌力Ⅴ级。双侧巴氏征、查多克氏征阴性。辅助检查：心电图：心房纤颤，V1-5导联ST段弓背上抬0.2-0.4mv。查房要点（目的）：掌握急性心肌梗死的诊断及治疗。
了解急性心肌梗死的诊治进展。
加强对问诊、体检等基本功的练习查房内容：例：1.急性心肌梗死诊断标准；
2.心肌梗死的鉴别诊断
3.心肌梗死的治疗方法
6.查房记录怎么写 篇六
查房记录
（一）住院医师应每日查房，并按时书写病程记录。
（二）科主任查房每周至少一次。科主任不在位时，由副主任或代理科主任职责的其他上级医师执行。其他高职医师查房记录不能代替科主任查房记录。应记录病情询问、查体发现、病情分析、诊断治疗的修正意见及进一步检查治疗指示。科主任查房记录要设“某某某主任查房记录”标题或在记录中有主任的姓名。主任查房记录不能代替病程记录。
（三）上级医师的重点查房应随时进行，查房内容记于病程记录中。
（四）查房记录示范
20**一2一8李某某主任查房记录
李某某主任看过病人后分析：该患者主要临床特征为：①青年女性；②间歇发热伴四肢关节疼痛；③腕、躁关节肿胀；④第一心音低钝，心尖部II级收缩期杂音；⑤前臂伸侧、胫骨前有皮下结节；⑥血沉增快。根据风湿热的诊断标准符合3个主要条件（心肌炎、关节炎及皮下小结）和3个次要条件（发热、关节疼痛、血沉增快），故同意诊断为风湿热（活动期））应给予系统治疗，包括：①卧床休息；②消除溶血性链球菌感染，静滴青霉素或先锋霉素半月；③水杨酸盐：阿斯匹林ig,每日3-4次，症状缓解后至少用3jj;④使用皮质激素，强的松或地塞米松用2一3 个月。为排除其他疾病还需拍胸部正、侧位片和类风湿因子检查。主任查房指示已执行。
李某某
20**-2-9刘某某主任医师教学查房记录
刘主任医师查房总结：该患者的主要症状为长期发热、关节疼痛。主要体征有心尖部第一心音低钝，闻及n级不传导收缩期杂音，腕、踩关节肿胀，前臂伸侧、胫骨前有皮下结节。检验血沉增快，抗“0”增高。根据患者病史、体征和检验检查，风湿热的诊断可以成立。但长期发热伴关节疼痛症状应注意与以下几种疾病鉴别：①类风湿性关节炎，主要区别点是类风湿性关节炎多不侵及心脏，心电图一般无异常发现，无溶血性链球菌感染为前驱，多发生在对称性小关节，可致小关节梭形及圆锥形畸形。
7.妇三科护理查房记录 篇七
时间：3014.10.22 地点：妇三科病房 内容：剖宫产护理 主持人：王潇琳 责任护士：刘康
参加人员：张秀云（护理部主任）马连军、杨书贞、陈静、王潇琳、刘康、王珣、徐倩、王艳丹
王潇琳：今天按照年工作计划在我科进行妇产科护理查房，我们对一例疤痕子宫的患者进行护理查房，目的是组织大家共同学习本病的相关知识，完善护理措施，提高护理质量，在此对张主任和妇产科各位护士长的到来表示热烈的欢迎和感谢。下面请责任护士介绍病情。刘康：患者李秀兰，女，32岁，因停经9+月、疤痕子宫于2014-10-20入院，入院查体：患者神志清，精神好，营养中等，双下肢无水肿，下腹部可见一长约10厘米手术疤痕，T 36.8℃，P：88次／分，R：22次／分，BP:136／100mmHg.胎心率140次／分，反应可，心电图无异常，窦性心率，B超显示单胎晚孕，胎儿双顶径9.3cm,股骨长7.3cm,，胎盘位于前壁，一度成熟，羊水暗区7.6cm，血红蛋白117g/L,血凝、乙肝五项和三抗均正常。手术指征为足月妊娠、疤痕子宫，并且家属要求终止妊娠。10月20日14点，孕妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产术+女扎术，娩出一男婴，1分钟、5分钟均评5分，产妇宫缩好，出血不多。王潇琳：剖宫产术是经腹壁切开子宫取出已达成活胎儿及其附属物的手术。手术应用恰当能使母婴转危为安但也存在出血、感染和脏器损伤的危险所以决定行剖宫产术应慎重。主要术式有子宫下段剖宫产、子宫体部剖宫产和腹膜外剖宫产3种。徐倩说一下剖宫产的适应症。
徐倩：剖宫产的适应症有：产道异常、羊水过少、胎儿异常、胎儿宫内窘迫、妊娠合并症等。王艳丹：剖宫产存在的护理问题有：
疼痛
与术后切口疼痛有关
知识缺乏
与对产后生活护理不了解 有感染的危险
与手术和留置尿管有关
母乳喂养无效
与母亲焦虑、知识缺乏及技能不熟练有关 恐惧和焦虑
与缺乏手术及麻醉的知识有关
王珣：护理目标有病人疼痛缓解、生活自理能力逐渐恢复、术后没有感染并发症。刘康：术前护理有
① 心理护理
解释手术过程中可能出现的问题，解除患者恐惧心理，使其知情同意 ；
② 备皮
腹部和外阴部按一般妇科手术备皮范围准备；
③ 药物过敏试验；
④⑤ 测量
并
记
录
生
命
体
征；
核实交叉配血情况，协助医生联系血源；
⑥ 指导产妇演习术后在病床上翻身、饮水、用餐、双手保护切口咳嗽、吐痰的技巧；
⑦ 安置导尿管；
⑧ 术前半小时注射基础性麻醉药物；
⑨ 产妇去手术室前听1次胎心并做好记录。
术后护理
① 床边接班:产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解手术中情况及目前状况。并做好记录。
② 体位:下床指导产妇及家属6小时内去枕平卧，2小时后勤翻身，术后第一天可取半坐卧位，拔除尿管后可活动。
③ 吸氧:中流量吸氧。
④ 控制出血：采用沙袋加压、按摩子宫等方式促进子宫止血，防止产后出血的发生。
⑤病情观察
1）.心电监护监测生命体征。术后每30min监测一次。2h后改为每小时一次；
2）.手术后2h内要定时观察阴道流血情况及宫缩情况，流血多者即按医嘱给予宫缩药物；
3）.观察伤口有无渗血、渗液、切口周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。徐倩：出院健康教育有
1、指导母乳喂养方法和技巧。
2、注意外阴卫生:每天清洗外阴，保持
清洁。
3、产后复查：产后6周禁止夫妻生活，产后28天来院复查。
4、产后避孕：剖宫产术后避孕2年
8.教学查房步骤及记录格式 篇八
查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房1—2次。
1、查房前准备：通知学生复习病史；带教老师备课；做好病人的工作。
要求：所选病例具有典型意义（常见、多发、疑难、罕见）
由主治医师以上医师主持查房；全科实习医生参加；准备好 相关资料，如胸片、CT片等。
2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。
要求：汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史；体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征；有诊断价值的辅助检查结果；重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简明扼要，有针对性。
3、经管医师补充病史；示范相关的体格检查；现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。
要求：体格检查要求边讲边做，动作规范。
4、针对查房要点进行病例讨论。
要求：强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述，启发实习医生对临床思维进行思考；实习医生也应积极提问和回答，并做好笔记。
5、主持人对教学查房进行评价总结。
要求：归纳总结，重点提出需要改进之处。
教学查房记录
时间：
地点：
患者姓名（床号）： 主持人：
经管医师：
记录人： 参加人员：
病史摘要及诊断：
查房要点（目的）：
查房内容：
9.骨伤科颅脑外科查房记录 篇九
时 间：2009年3月12日
参加人员：全体骨伤科、颅脑外科医护人员 主 持 人：季科长
地 址：骨伤科、颅脑外科医生办公室 发 言
一、住院号7199，男，49岁，因高血压脑溢血，蛛网膜下腔出血46.72ml，在颅脑外科行多靶点血肿穿刺引流术+脑室全穿刺引流术后。患者目前处于浅昏迷状态，反复继发性出血，体温持续升高不下，已行气管切开，心电监护、血氧监测、吸氧。体查T38.8℃，P118次/分，R32次/分，BP117/77mmHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，血常规WBC10.7×109/L，N0.79，Blu11.88mmol/L，BuN20.74mmol/L，UA396mmol/L，Cr164ml/min，TBL23.24，TG2.14mmol/L，HDL-C0.6 mmol/L，LDL-C3.30 mmol/L，CO2CP21.58 mmol/L，LDH3361u/L，CK1081u/L，K+4.43mmol/L，Na+152.07mmol/L，CL111.18mmol/L，医嘱予以甘油果糖250ml，静滴一天两次，速尿20mg，静推一天四次，降颅压，左氧氟沙星0.2静滴一天两次，头孢曲松2.0，静滴一天一次防治感染。泮托拉唑40mg，静滴一天两次制酸护胃，卡托普利25mg，尼群地平10mg，胃管注入Q8h控制血压，氨溴素15mg，静滴一天两次，祛氮，化痰。氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，静滴，降低脑细胞代谢，改善脑缺氧状态。应用三磷酸胞苷二钠营养神经，氨基酸脂肪乳静脉营养支持。
1、目前患者病危，需严密观察病情，防治脑水肿、降颅压治疗，保持呼吸道通畅，低温冬眠疗法，应用神经营养药，防止并发症：肺部、颅脑感染，肾功能损害等，消化性溃疡出血及水电解质，酸碱平衡失调。保证患者营养，早期以预防颅脑、肺部和尿路感染为主，晚期以保证营养供应，防止压疮和加强功能训练后期的康复治疗。
2、患者持续体温在38.5℃左右，持续不退，应考虑发热原因：感染性、中枢性、吸收热还是脱水引起的发热。患者血象高，目前感染性发热可能性大，宜用广谱，足量抗生素治疗。因肾功能差，宜采用对肾无损害，在肺组织、脑组织及尿道浓度高的三代头孢或四代头孢，氟喹诺酮药不宜应用，应其对颅脑外伤手术患者有引起癫闲的可能，宜马上停用。
3、脑出血后继发出血，患者应注意保肝治疗，改善凝血状态，大剂量应用抗纤维蛋白溶解剂，EACA12g加入5%GS 500ml静滴，每12小时一次，或PAMBA400-800mg静滴，本品具有很强的抗血纤维蛋白溶解能力，适于预防再出血。同时应注意防止颅内压降得过低，因过低可诱发再出血。
4、根据卫生部有关规定，供全身静脉用的抗菌药物不得用于局部冲洗。庆大霉素注射液不得用于雾化吸入、冲洗等用途。尿管导尿患者冲洗膀胱使用生理盐水即可，局部应用供全身静脉给药的抗生素，不仅使细菌易产生耐药性，同时不良反应亦增加。
5、昏迷伴高热病人，可采用人工冬眠疗法，可降低高颅压和脑代谢率，增加脑组织对缺氧的耐受力，用药过程中应注意生命体征监测，如血压偏低，呼吸抑制应马上停用。同时应用酒精醇浴，采用冰袋冰帽，降低局部体温。中药清开灵注射液，醒脑静注射液辅助治疗，可提高疗效。
6、减少误吸，做好鼻饲护理，防止吸入性肺炎。
7、高血糖，选用普通胰岛素控制血糖，不用中效长效胰岛素，以防止低血糖发生，同时不用口服降糖药，因影响肝肾。
8、上氧，保持SaO2＞95%。
9、防治急性肾功能衰竭。
10、注意水电解质、酸碱平衡的治疗。
11、营养、支持治疗，应用神经营养药，促使受损神经元恢复的可能。
12、中医药白虎汤，水蛭在患者清醒后可适当应用。
二、住院号7251，应用抗感染药物，头孢曲松、克林霉素时，克林霉素静滴后再静滴头孢曲松，用药先后顺序错误。头孢曲松为繁殖期杀菌药，克林霉素为速效抑菌药，在用药顺序上宜先用头孢曲松2小时后再用克林霉素，这样药物之间干扰拮抗作用可避免，疗效增强。
三、住院号6961，维生素C与胰岛素同瓶静滴，维C与胰岛素存在配伍禁忌，因维生素C烯醇结构易去氢与胰岛素发生氧化还原反应，二者不宜同用。
临床药学室
10.教学查房记录 篇十
查房日期： 2021 年 3 月 17 日 7 ： 30 —— 2021 年 3 月 17 日 8 ： 30 | ||||
教学查房 主持教师 | 刘业强 | 职称：R高级 □中级 □初级 | 记录者 | 陶慧 |
参与人员类别 | R住培 R专培 R研究生 □实习 □见习 □进修人员 R本科室医护人员 □其他____________ | |||
参与人员签名 | ||||
病人信息 | ||||
病区：光医学科病区 | 床位：22 | 住院号：068434 | 入院日期：2021-3-12 | |
患者姓名：陈素芬 | 性别：女 | 年龄：78 | 住院天数： | |
入院诊断：皮肌炎、低蛋白血症 | 目前诊断：皮肌炎 | |||
查房内容 | ||||
教学查房内容：（包括实习医师汇报病史、查体，上级医师补充，分析讨论，总结归纳等） 实习医生杨晋简要汇报了该患者的病史，该患者主要病例特点为：（1）患者老年女性，慢性病程，入院前诊断不明确，反复治疗效果不佳。（2）现病史：患者于2020年8月无明显诱因下头皮起疹，伴痒，2周后皮损扩散，累及躯干、上肢。于当地医院就诊，诊断为“湿疹”，治疗效果不佳。2020年11月至新华医院就诊，疑诊“皮肌炎”，予倍他米松尿囊素乳膏外涂、地氯雷他定口服治疗，皮损略有好转。2020年12月因患者上肢及躯干新发小水泡伴痒，部分搔抓破溃至虹桥医院就诊，考虑“天疱疮”，予外涂药物止痒、局部注射等治疗8天后好转。半月前，患者无明显诱因下瘙痒加重，皮损处大量脱屑，遂来我愿就诊，拟“皮肌炎”收治入院。（3）查体：头皮泛发红斑，上覆白色细碎鳞屑；眶周、胸前、腰腹部、双上肢、泛发红斑、紫红斑，边界不清，可见皮肤异色症，伴皮肤萎缩及明显毛细血管扩张，部分表面覆有小片状白色鳞屑，易脱落，Auspitz征（-）。可见抓痕、糜烂面，表面黄色渗液、渗血。四肢近端轻微压痛。刘业强主任提出问题：（1）皮肌炎的诊断标准？（2）为什么内眦部是紫红色？（3）肺部听诊顺序是什么？总结：临床医生一定要细心认真观察，不要漏掉每一个皮损，问诊也要详细，要对患者负责。 | ||||
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