上海城乡居民医保

上海城乡居民医保（通用9篇）

1.上海城乡居民医保 篇一

2017年重庆城乡居民医保个人缴费最高350元，比2016年高70元。昨日，重庆市人社局发布了《关于做好2017年城乡居民合作医疗保险参保缴费有关工作的通知》，并对2017年有关参保缴费政策进行了解读。

个人缴费标准涨了

2017年我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准，以及在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准，较今年均有上涨。

2017年度我市城乡居民参加居民医保个人缴费标准：一档140元/人・年、二档350元/人・年，较今年分别上涨了30元和70元。需要注意的是，本标准适用于在今年9月至2017年6月底期间参保缴费的参保人。2017年7月至9月参保缴费的，一、二档每人每年还将加收财政补助标准。

在渝高校大学生参加2016年9月-2017年8月学年度居民医保个人缴费标准：一档110元/人・年，二档280元/人・年，较今年分别上涨了30元和80元。同时，城乡居民2017年度居民医保的门诊定额包干标准，仍按2016年80元/人标准执行。

新生儿参保需出生90日内办理

据了解，我市居民医保是针对户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿(以下统称城乡居民)，以及在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生，研究生(以下统称大学生);2017年出生并具有本市户籍的新生儿(以下简称新生儿)。

要注意的是，参加我市2017年度居民医保的参保人不同，缴费时间不同。城乡居民集中缴费时间为：2016年9月至12月。错过集中缴费期的城乡居民，可在2017年9月30日前参保缴费。

大学生缴费时间为2016年秋季开学之日起的60日内，而新生儿办理独立参保缴费时间为其出生之日起90日内。

参保缴费后何时享受医保待遇?

2017年3月1日后缴费，90日后享受医保待遇

记者了解到，在2016年9月至12月期间参保缴费的城乡居民，其享受医疗保险待遇的时间为2017年1月1日-12月31日;在2017年1月、2月参保缴费的，享受待遇时间为缴清费用的次月1日-2017年12月31日;在2017年3月1日后参保缴费的，需等待90日后可享受居民医保待遇至2017年12月31日。在2016年秋季开学之日起的60日内参保缴费的大学生，享受待遇时间为2016年9月1日-2017年8月31日。新生儿独立参保缴费的，享受待遇时间为其出生之日-2017年12月31日。

新生儿未独立参保缴费的，可从其出生之日起随参加居民医保的母亲享受当年的居民医保待遇。

普通门诊费用如何报销?

不连续参保，普通门诊定额包干资金不再结转

居民医保参保人员发生的普通门诊费用可使用普通门诊定额包干，2016年的额度为每人80元。定额包干资金可以用于参保人员本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用。当年未使用的余额可跨年度结转使用。

参保人员在普通门诊定额包干额度内，可全部使用并且报销比例100%。需要注意的是：普通门诊定额包干资金属于居民医保基金，不属于个人所有。对没有连续参保缴费的居民，未使用完的定额包干资金不再结转和使用。

还可享受哪些报销?

可定点在基层医疗机构按比例报销100元

2017年，参保的城乡居民和独立参保的新生儿在享受门诊定额包干报销基础上，还可享受基层医疗机构普通门诊统筹报销，其报销标准为：在基层医疗机构(乡镇卫生院、社区服务中心(站)、村卫生室、以及一级以下的社会办医疗机构)定点并发生属于我市医保范围的普通门诊费用的参保人员，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额100元/人;未在基层医疗机构定点的参保人员，发生的属于我市医保范围的普通门诊费用，居民医保基金按60%的比例报销，年报销限额60元/人。

大学生2016年9月-2017年8月学年度的普通门诊按100元/人定额标准由其单位所属的内部医疗机构统筹安排，专款专用。普通门诊报销比例及报销限额等按我市有关规定执行。

市人社局提醒，参保人员对我市居民医保政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。

目前参保后能报销多少?

一级及以下定点医疗机构扣除100元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档80%、二档85%;乙类药品先自付10%，再按80%、85%比例报销;

二级定点医疗机构扣除300元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档60%、二档65%;乙类药品先自付10%，再按60%、65%的比例报销;

三级定点医疗机构扣除800元/次的门槛费，甲类药品一档报销：一档40%、二档45%;乙类药品先自付10%，再按40%、45%的比例报销;

计算办法：报销金额=(符合医保报销范围的医疗费用-门槛费)报销比例

提高

今年9月~

2017年6月

参保缴费的

一档140元/人・年

二档350元/人・年

2017年

7月~9月

参保缴费的

一、二档每人每年还将加收财政补助标准

目前全年报销

封顶线

一档8万元

二档12万元

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2.上海城乡居民医保 篇二

近日, 湖北省委书记李鸿忠主持会议, 审议通过《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》, 明确由人社部门牵头负责整合工作, 建立管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“七统一”的城乡居民基本医疗保险制度。会议明确要抓好四个方面工作:一是进一步完善工作方案。二是成立领导小组, 建立工作专班。三是明确部门分工, 落实工作责任。各地要在《方案》的基础上制订具体实施方案, 加强政策宣传, 合理引导预期。四是严明政治纪律和工作纪律。整合前要全面加强审计, 审计后及时整体移交, 整合期间不得调整待遇政策。

3.上海城乡居民医保 篇三

“全民医保”来了

7月24日，国务院下发《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（下称《意见》），将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民医疗保险体系中来。

据胡晓义介绍，这些人口数量达2.4亿多。加上之前已有的城镇职工医疗保险、农村新型合作医疗及城乡医疗救助制度，目前已形成一个完善的医保体系。

结合到现实情况，胡晓义表示，“虽然从制度设计上已经实现了全民医保的可能性，但也不好说无一遗漏。”胡晓义说，一些人群可能因为各种各样的原因，特别是流动性强等原因，可能会没能参加到某一个医疗保险制度当中去。

“我就没有保险。”一位来自江苏的宋先生曾告诉《中国经济周刊》。由于经常在不同的城市变换工作，有时还会失业，他没有参加现有的任何一种社会医保，不过他购买了商业医疗保险。

由于医保具有自愿参保的性质，对于无法参加医保的人群，胡晓义表示，国家劳动和社会保障部会在实践、制度推进当中着力解决这类问题。

由于《意见》没有量化城镇居民医保缴费的具体额度，因而如何确定合理的缴费额成为了外界关注的焦点。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试城镇居民医保的地区中，青海省确定的筹资标准为年人均160元；郑州年人均250元；江苏省则在每人年均不低于150元的基础上。

对此，胡晓义表示，由于各个城市的经济发展水平不一样，城市规模不一样，医疗消费需求也不一样，因而各个城市之间不会有一个整齐划一的筹资水平和报销比例。但根据国家劳动和社会保障部的广泛调查研究来看，就筹资水平而言，相当于本地区城镇居民人均可支配收入的2%或者多一点这样的筹资水平大体是恰当的。

对于城镇医保所涉及到的国家财政补助问题，胡晓义说，“中央财政和地方财政将共同承担。”

根据国家统计局数据，去年全国城镇居民人均可支配收入为11759 元。如果按照2%的水平，全国人均应当是235元／年。

“中国的经济持续快速地发展，财政收入增长幅度也比较大，完全有能力来支付制度的费用。”胡晓义进一步解释说，“政府职能的转变、公共财政职能的凸显，需要政府的资金更多地向包括社会保障在内的这样一些公共领域倾斜。”

“救命钱”要安全

在推行城镇居民医保后，如何保障城镇居民医疗保险基金（下称医保基金）的安全也成为国家劳动和社会保障部不得不面对的一个问题。

“医保基金，应当说是人民群众的救命钱，政府高度关注它的安全问题。”胡晓义告诉《中国经济周刊》，除了来自监察部门、审计部门的监督之外，和以往其他医保基金相比，此次还增加了社会监督。

除了将医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，进行单独列账外，还将探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

《中国经济周刊》获悉，在已经开始尝试推行城镇居民医疗保险的青海省就已明确，实行医保基金定期审计和公示制度。具体做法是，财政部门定期检查居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况，经办机构定期向监督委员会报告工作，并采取召开新闻发布会、张榜公示、报纸电视公示等方式，向社会公示基金收支情况，发布相关信息，接受社会监督。

4.济宁居民医保打破城乡界限消息 篇四

1月1日起，全市城乡居民基本医疗保险开始实施，今后参保居民一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元;加上大病保险待遇，最高报销医疗费为35万元。

今年济宁市整合新农合和城镇居民医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险制度。9月份，《济宁市居民基本医疗保险办法(试行)》的通知出台，统一了保障范围、缴费标准、待遇水平和经办服务。

居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。其中基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等，一个年度内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。加上大病保险待遇，最高报销医疗费为35万元。

5.广州市城乡居民大病医保政策实施 篇五

昨天，广州市医保局在广州医科大学附属第一医院举行现场咨询，市医保局副局长何继明透露，大病保险正在引入商业保险机制，按相关程序进行招标。以大病医疗保险为标志，广州参保人员的医疗优惠将上升到一个新的水平。

到1月1日，广州市居民医保与新农合合并，并将实施统一的城乡居民医保制度。届时，大病医保待遇将覆盖广州市全体城乡居民医保参保人。对于已参加年新农合的参合人员，在城乡居民医保制度实施前，也即2014年9-12月期间，则继续按新农合现规定享受大病保障待遇。

足额缴纳居民基本医保即可

大病保险费从广州城乡居民医保基金中划拨，参保人员无需另行缴纳费用。城乡居民参保人只要足额缴纳城乡居民基本医疗保险费，即可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

需要提醒的是，参加2014年城镇居民医保过渡期的参保人，需按规定缴纳城乡居民医保费后，方能在享受2014年过渡期(9月～12月)城乡居民基本医疗保险待遇的基础上享受大病保险待遇。

另外，按医保政策的有关规定，用人单位或参保人依法缴纳的医保费一经缴纳，不予退还。为此，市医保局也提醒，对于个人特殊原因，须提前对个人已参加的(城乡)居民医保进行停保处理，避免系统进行续保处理，并按医保费扣款协议进行按期扣费。

年度最高支付限额为12万元

据市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，参保人员因病住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用纳入大病保险待遇范围。参保人员住院或进行门特治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金全年最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，全年累计超过1.8万元以上部分，由大病医保金支付50%;对于超过最高支付限额的，则超出部分所对应的基本医疗费用部分，由大病保险金支付70%。

对于大病保险最高支付限额，市医保局介绍，在一个城乡居民医保年度内，大病医保年度累计支付最高限额为12万元。

连续参保缴费激励机制是大病医保政策的一大特色。据何继明介绍，参保人连续参保缴费两年以上、不满5年的，最高支付限额另行增加3万元，即15万元;连续参保缴费满5年的，最高支付限额另行增加6万元，即18万元。

大病医保

激励连续参保，缴费满5年最高支付限额可达18万元

↑

零星医疗费报销方式

↑

系统故障或异地就医

↑

无需另办报销手续

↑

持医保卡即时结算

↑

本地就医

广州市城乡居民

如何“一站式”?报销有流程

针对城乡居民普遍关注的大病医保如何报销问题，市医保局介绍，与城乡居民基本医疗保险报销手续一样，大病医保也是在本市社会保险定点医疗机构实行即时结算，参保人只需持本人的医保(社保)卡就医，符合规定的医疗费用就能享受到大病医保“一站式”报销，无需另行办理其他报销手续。但需要说明的是，因异地就医、信息系统故障等原因导致无法即时报销的，则需通过零星医疗费报销方式申报大病医保待遇。

属于社会医疗救助范围的本市参保人员，在享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇后，仍可申请社会医疗救助。具体办法及办理流程则需咨询市民政或残联部门。

6.上海城乡居民医保 篇六

一、统一参保办法。

城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由县（区）政府负责，具体操作流程由县（区）负责制定。

1.城乡居民基本医疗保险参保费用每年征缴一次，参保对象应在规定时间内缴纳个人参保费用。

2.参保对象应以户为单位在户籍（或居住地）所在地办理参保手续，已参加基本医疗保险的除外。本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类高等学校的学生，在所在学校办理参保手续。

3.本市户籍新生儿出生后，可在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，其中出生三个月内参加的，自出生之日起享受当年新参保人员待遇；出生三个月后参加的，自参加之日起享受当年新参保人员待遇。

4.本市户籍退伍军人、大中专毕业生等人员，可在缴费截止后，在户籍所在地申请参加当城乡居民基本医疗保险，参保时需全额缴纳当个人参保费用，在缴费次月起，享受当年新参保人员待遇。

5.持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，经当地有关部门确认后应保尽保，个人参保费用由当地财政部门负责解决。

二、统一医保。

从2012年起，城乡居民基本医疗保险统一为当年的9月1日至次年的8月31日。

三、统一筹资标准。

建立与经济社会发展相协调、与城乡居民医疗需求相适应的城乡居民基本医疗保险筹资增长机制，逐步提高筹资水平和保障水平，按照个人缴费和政府适当补助的方式，筹集城乡居民基本医疗保险基金。

1.城乡居民基本医疗保险基金的组成：（1）个人缴纳；（2）政府补助；

（3）公民、法人、其他组织的捐赠；（4）其他收入。

2.筹资标准为：成年人每人每年560元，其中个人缴纳200元，各级财政补助360元。未成年人每人每年460元，其中个人缴纳150元，各级财政补助310元。市财政按照各县（区）实际参加城乡居民基本医疗保险的人数，给予每人每年15元补助。

四、统一待遇水平。

城乡居民基本医疗保险定点单位指定点医疗机构和定点零售药店，定点医疗机构分市内定点医疗机构和市外定点医疗机构，市外定点医疗机构分市外我市定点和市外我市未定点当地医保定点，定点零售药店仅限市内。参保人员在定点单位发生的医疗费用按规定办法享受医疗待遇，在非定点单位发生的医疗费用不纳入基金支付范围。成年人在市外我市未定点当地医保定点的医疗机构就医，发生的符合医保支付规定的医疗费用，先由个人承担10%，再按相应规定比例享受医疗待遇。

1.基金最高支付限额。基金最高支付限额为参保时上全市城镇居民人均可支配收入的6倍。在同一医保内，成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院分娩医疗费用的报销之和不得超过基金最高支付限额。未成年人普通门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、意外伤害门诊医疗费用、意外伤害残疾及意外伤害身故的报销之和不得超过基金最高支付限额。

2.成年人医疗保险待遇。

（1）住院医疗待遇。成年人在定点医疗机构住院，起付标准为：三级及相应医疗机构1000元，二级及相应医疗机构800元，二级以下及相应医疗机构300元。同一医保内第二次及以上住院的，其起付标准为相应级别定点医疗机构的50％，且不低于300元。

成年人在市内定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：二级以下及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付80%。二级及相应医疗机构，起付标准以上部分，支付70%。三级及相应医疗机构，起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付55%；6万元以上部分，支付60%。在市外定点医疗机构住院治疗发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至6万元（含6万元）部分，支付45%；6万元以上部分，支付50%。

成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

（2）普通门诊医疗待遇。成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：首次参保的支付10%，连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

（3）特殊病种门诊待遇。成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付50%。

（4）异地居住人员在办理异地居住手续后，在市外定点医疗机构住院和普通门诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。参保人员外出期间在医疗机构急诊发生的医疗费用，按市内相应定点医疗机构支付比例报销。

3.未成年人医疗保险待遇。

（1）住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院，其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点，住院起付标准统一为300元；发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付70%（二级以下及相应医疗机构支付80%）；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。

（2）普通门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构和定点零售药店发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%。普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。

（3）特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合特殊病种门诊支付规定的相关门诊医疗费用，基金支付60%。

（4）意外伤害门诊。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，基金最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。

（5）意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，基金支付2万元。

（6）意外伤害残疾。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，基金最高支付限额为2万元，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发〔1998〕322号）规定。

意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保内基金最高支付金额为2万元。

4.特殊病种范围。（门诊特殊病种的诊断标准和治疗规范另行制定）本办法规定的特殊病种为：（1）白血病；

（2）全身各系统恶性肿瘤；

（3）先天性心脏病和慢性肺源性心脏病；（4）心功能不全三级及以上；（5）再生障碍性贫血；（6）血友病；

（7）肝硬化功能失代偿期；

（8）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（9）脑血管意外后遗症；

（10）颅脑及脊柱外伤后遗症；（11）颅内及椎管内占位性病变；（12）精神分裂症；

（13）重症情感性精神障碍；（14）儿童孤独症；（15）系统性红斑狼疮；（16）重症肌无力；

（17）肺结核（免费政策外治疗费用）；

（18）10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制的低苯丙氨酸奶粉费用；（19）器官移植术后抗排异治疗；

（20）艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。

要求享受特殊病种门诊医疗待遇人员，须由各县（区）社会保险经办机构鉴定并办理确认手续。

6.推进和落实城乡居民重大疾病医疗保障试点工作，提高城乡居民重大疾病的综合保障力度，有效减轻重大疾病患者的医疗负担。全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8类大病保障工作，参保人员在重大疾病医疗保障指定医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，基金支付75%。具体办法及其他重大疾病保障与救助另行规定。

7.健康体检。参保人员可按有关规定享受免费健康体检服务。

五、统一经办规程。

统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办规程和管理制度，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险信息管理体系，实现全市城乡居民基本医疗保险“一卡通”结算。

1.参保人员在实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，应凭医保卡等相关证明，按医保有关规定在定点医疗机构刷卡结报，个人只付自负部分医疗费用，按规定应由基金支付部分，由各县（区）经办机构与定点医疗机构结算。

2.参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，先由个人自理，再凭本人有效身份证明、医保卡、医疗费用发票原件、医疗费用汇总清单、出院小结、门诊病历等到各县（区）经办机构服务窗口结报。

3.县（区）经办机构间开展医疗费用代办结报服务。参保人员在未实行计算机联网管理的定点单位就诊发生的医疗费用，可选择在户籍地或居住地经办机构办理结报手续，代办结报支付的资金，由代办地县（区）经办机构向户籍地县（区）经办机构结算。

4.参保人员在市外定点医疗机构就医，需在县（区）经办机构办理转诊转院手续。市级社会保险管理经办机构负责对县（区）社会保险经办机构的业务指导，制定和规范城乡居民基本医疗保险业务经办规程，实现经办业务规范化、标准化和专业化，提升管理服务水平和能力。

六、统一定点监管。

统一和扩大全市定点医疗机构范围，明确准入和退出机制。原城镇居民医疗保险和新型渔农村合作医疗确定的定点医疗机构和定点零售药店，原则上均为全市城乡居民基本医疗保险定点单位。加强定点单位监管，促进定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医药费用不合理增长。

七、统一基金管理。

7.上海城乡居民医保 篇七

1 整合的背景

建立覆盖全民的基本医保制度,成都市同全国各地的起点大体同步,即2001年启动实施职工基本医保,但在实现制度和人员全民覆盖的进程上成都市明显更快:2003年建立农民工综合社会保险,2004年实施新型农村合作医疗和失地农民医疗保险两项制度,2005年建立少儿住院互助金制度,2006年全面实施城镇居民基本医疗保险。到2007年,随着市属高校大学生基本医保制度的建立,全市基本实现城乡各类人群医保全覆盖。

由上所述不难看出,成都市全民医保采取了按人群逐一突破的步骤,并形成了前述7项基本医保制度。按人群分建制度的做法,在当时有其必然性和合理性,即适应了本地的经济发展水平、不同人群的缴费承受能力和基本医疗需求,使全市的就业人群和城乡非就业人群很快实现了“从无到有”的全民覆盖。到2007年底,7项制度的参保人数达到963.30万人,参保率达到90%以上。市委市政府当时提出的“在成都的土地上,人人都应当享有基本医疗保险”的目标基本实现。

但是,分人群特别是分城乡建立的7项制度,各自分别运行,直接导致多头管理,增加了政府的协调难度;制度条块分割、政策不衔接、经办不统一,一个群体一套标准,增加了经办难度;由于多头管理,界定困难群体参保补助、医疗费用结算补助的标准难以统一和公平。这些问题与效率政府、公平政府和社会保险的统一性、大数法则原则等不相称,推进制度和管理一体化势在必行。于是便有了本文开头所述的管理体制整合。

2 实施城乡医保一体化战略

2.1 建立城乡一体化管理和经

办服务体系

2006年成都市将原卫生部门主管的新型农村合作医疗和少儿住院互助金经办业务归属当时的劳动保障部门管理后,2007年开始,市、县两级政府陆续将医疗、工伤、生育保险经办机构从社保局分离,与新农合服务中心、中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并,成立市、县两级医保局,城乡医保经办工作全部实现归口管理。采取“统一管理办法,统一经办流程,统一定点机构,统一医保目录”等工作措施,充分整合医保经办管理资源,优化经办业务流程,实现了经办操作的城乡一致。

2.2 建立城乡一体化制度政策体系

2007年将农民工综合社会保险和被征地农民医保待遇与城镇职工基本医保接轨。2008年,打破城乡医保制度二元格局,将城镇居民基本医保、新农合、大学生基本医保等三项制度整合为城乡居民基本医保制度,出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(市人民政府令第155号),全市城乡居民基本医疗保险在参保范围、筹资标准、待遇水平、目录范围、经办管理、信息系统等方面实现了“六统一”。至此,7项制度被整合为城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两大基本医疗保险制度,分别覆盖城镇从业人员和城乡非从业居民。

2.3 建立城乡一体化信息系统

从2006年整合管理体制开始,便在全市范围开展医疗保险数据清理。对数据迁移与集中所涉及的378项指标全部进行了清理,将医保公共基础信息中的1486万条记录与公安、银行等部门提供的身份证数据进行比对,最大限度地控制了重复参保问题。数据的清理、迁移与集中,为建立各级经办机构统一共享的城乡一体化信息系统奠定了基础。

2.4 建立医保基金市级统筹管理体制

2009年,将市本级和各区(市)县21个统筹单位的基本医疗保险提升为市级统筹,基金统一由市级经办机构进行管理,纳入财政专户。统筹层次的提高,扩大了基金规模,保障能力和抗风险能力显著增强。

2.5 率先实现市域内即时结算和一卡通

在整合经办管理资源、实现市级统筹的基础上,通过建立统一的城乡基本医疗保险信息系统,各区(市)县劳动保障所(站)、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。2009年12月,在全国副省级城市中率先实施全域即时结算。参保人员可在全市范围内任何一家定点医疗机构和定点零售药店自主选择刷卡购药和就医,实现了市域内医疗保险“一卡通”。

2.6 优化经办流程与创新经办模式

一是实现医疗、养老、工伤、生育和失业保险费“五险合一”征收,在方便单位和个人参保的同时,降低经办成本。二是全面启动城乡居民医保缴费银行代扣。三是延伸医疗保险服务半径,受理前台下移。2009年起,在全市范围内将门诊特殊疾病审批、审核、报销业务下放到定点医疗机构办理,方便了参保人员就医。

3 着力提高一体化制度的质量

3.1 加大财政投入

按照“保需方,促供方”原则,全市公共财政将医疗卫生投入从过去主要补贴供方即医疗机构,转变为主要补贴需方即参保人员,通过提高基本医疗保险筹资水平,增强需方对医疗服务的购买能力。2015年,成都市将城乡居民基本医疗保险筹资标准提高到490元和590元,其中财政补助标准提高到400元。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险最高支付限额分别提高到31.01万元和19.60万元。

3.2 完善重特大疾病保障机制

2010年,实施城镇职工与城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度。城乡居民以上年职工平均工资的80%为缴费基数,缴费费率为1%,2012年增加了一个0.5%的缴费档次,实行自愿参保,由个人按年度缴纳。职工的缴费标准按基本医保缴费基数的1%,由单位、雇主和个人在缴纳基本医保费时一并缴纳。职工和城乡居民每人每年最高报销40万元。2013年全面启动城乡居民大病保险,将医疗费用中个人负担超过上年度农村居民人均纯收入的合规费用按50%—91%的比例分段累进报销;对急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄等疾病的城乡参保儿童实施特殊医疗保障。

3.3 完善城乡医疗救助制度

对城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、困难家庭中的残疾人等特殊困难人员分别由民政、计生“三结合”帮扶部门、残疾人联合会全额资助参保,并按一定比例资助其参加大病互助补充医疗保险,筑牢医疗保障底线,让改革成果充分惠及城乡困难群众。

3.4 实施门诊统筹制度

2011年,成都市依托基层医疗卫生机构在全国率先实施城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹制度,参保人员在全市任意一家门诊统筹定点医疗机构发生的符合政策规定的门诊费用报销60%。2012年,全面实施一般诊疗费。将参保人员在实施国家基本药物的门诊统筹定点医疗机构发生的一般诊疗费纳入报销,进一步降低群众就医负担。

3.5 建立医保关系转移接续制度

跨统筹地区转入本市就业并按规定参加职工和城乡居民基本医保的人员,在3个月内办理基本医保关系接续的,不受待遇享受等待期影响。2011年农民工和被征地农民综合保险并轨职工基本医保时,对并入人员的缴费年限和参保接续作出明确规定:2011年3月31日前已参加综合保险的人员,其综合保险缴费年限视为职工基本医保缴费年限;综合保险并轨职工社会保险后,从2011年4月1日起按规定接续参加职工基本养老保险、基本医疗保险和失业、工伤、生育保险。

3.6 将公立医院取消药品加成后上调的技术劳务费纳入支付范围

将县级公立医院取消药品加成后,参保人员在全市除五城区(含高新区)外的其他区(市)县县级综合医院及中医院发生的门(急)诊诊查费、住院诊查费、护理费上调部分,纳入统筹基金支付范围,在不增加参保群众就医负担的基础上,实行总额控制、据实支付,参保人员药品费用负担大幅降低。

4 城乡医保一体化的主要效果

4.1“人人公平享有”目标全面实现

截至2015年末,全市基本医疗保险参保人数达1328.46万,较“十一五”末增长了22.54%,相当于户籍人口的109.73%、相当于常住人口的92.08%。全市就业人口与非就业人口基本实现应保尽保。(见图1)

4.2 多层次医疗保障体系全面形成

目前,全市建立起以职工医保、城乡居民医保两大基本医疗保险制度为支柱,大病医疗互助补充保险为辅助,医疗救助为兜底,商业保险为补充的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的医疗保障体系。其中,大病医疗互助补充保险参保人数由2010年制度建立时的409.59万人,增加到2015年的739.29万人,增加329.7万人,增长了80.5%。说明制度的吸引力越来越大。2012—2015年,按政策规定享受大病医疗互助补充保险待遇的参保人员分别为337万人、256万人、233万人、244万人。其中有10人享受到40万元的报销额度,有效化解了因病致贫风险。

4.3 医疗保障水平实现城乡双增长

截至2015年末,全市职工医保住院费用政策范围内报销比例84.54%,城乡居民住院费用政策范围内报销比例72.72%;加上大病医疗互助补充保险,2015年城镇职工和城乡居民医保最高支付限额分别达到71.01万元和59.60万元,分别较“十一五”末增加了14.61万元和8.4万元。

4.4 经办管理实现城乡同城化

一是基金市级统筹。城镇职工和城乡居民基本医疗保险、大病医疗互助补充保险基金由市级经办机构和市级财政专户统一管理,“大数法则”效应有效发挥,保障能力和抗风险能力显著增强。二是费用全域结算。市所辖基层就业社保公共服务平台、定点医疗机构、定点零售药店全部与市劳动保障信息中心联网,参保人员可在全市所有定点机构自主刷卡就医和购药,发生的医疗费用实时结算。三是待遇城乡一致。城镇居民与农村居民,本市户籍与非本市户籍参保群众享有同等医疗保险待遇。

5 问题与思考

实现城乡一体化、全民应保尽保的基本目标,标志着全民医保向公平可持续迈进了历史性一步。但更应看到,巩固和发展城乡一体化全民医保成果,任务更艰巨,对经办管理的要求更高。这是从成都医保实际情况出发作出的研判,具体表现为几个方面的不适应。

经办人手与参保人数之比不相适应。截至2015年,成都市医保经办机构负责管理的医疗、工伤、生育等社会保险达3492.85万人次,人均工作负荷比高达1:50000人次。在行政编制和管理成本严格控制的背景下,扩编之路走不通,成为难度加大、任务艰巨的表现之一。

风险管控机制与巨额基金支出风险不相适应。2015年,成都市医保门诊统筹结算超458万人次,住院医疗费用结算达234万人次,每天医保基金支出高达8000余万元。而且,就医诊疗的点多面广,目前定点医疗机构和定点零售药店分别达2221家和6790家,参保人员可以在全市范围内自由选择刷卡就医实时结算。现实对医保经办机构风险管控机制改革提出了新的要求。

传统管理方式与治理现代化的要求不相适应。经办机构对就医诊疗行为的单方、单向的行政管理方式,与医改所要求的发挥医保基础性作用的定位不相适应,难以就各主体利益诉求进行充分沟通与协调,难以发挥参保者代理人和第三方的“提质控费”作用。

上述几个“不相适应”,要求经办管理者对管理理念与方式进行深入思考与探索。按照党的十八届三中全会精神,推进医疗保险治理现代化,已成为医保事业改革发展的一个重大课题和必然要求,是医保经办管理由诸多“不相适应”走向全面适应的根本出路。

从2013年起,成都医保将构建智能辅助审核系统、建立实时在线监控子系统、建立岗位廉政风险防控系统作为推进医保治理现代化的切入点。实践中遵循的总思路是:管理决策科学化,将决策建立在调研、论证和专家、社会参与的基础上;经办管理精确化,定性与定量相结合,拓展定量管理内容;经办服务高效便捷化,增强参保群众易得性;治理主体参与多元化,由“我说你做”的行政方式变为平等协商的社会治理,并建立平等协商谈判机制和平台。这几个方面具体表现为:医保治理中的管理手段智能化,回应服务需求快捷化,决策依据大数据化,风险监控全信息化,参与协商对等化。基于这样的理解,成都市将强化监管的思路确定为“社会治理+现代信息技术,以此为切入点,推进医疗保险治理体系和治理能力现代化”。推进的路径选择是:优化医保监管组织架构,引入多方主体参与机制;重构医保监管运行机制、工作流程和规程,将事前、事中、事后监管统一起来,强化事前、事中监管;完善基础数据库和数据指标体系;建立“三位一体”(政策制度运行分析、业务流程监控、决策辅助)的信息系统,打造智慧医保,提升监管效率。

谈上述思路,意在向同行学习,为建立更加公平更可持续、更加成熟更加定型的全民医保制度,实现医保治理现代化而共同探索。

参考文献

[1]王东进.将认知聚焦常识让制度回归本位[J].中国医疗保险,2015,87(12):5-8.

8.上海城乡居民医保 篇八

昨天，记者从西安卫计委获悉，3月起，西安实行新的《城乡居民基本医疗保险补偿方案》，西安城乡居民住院门诊医保报销封顶线从每人每年15万元上调为25万元。

调整 一二级医院住院起付线下调

住院补偿起付线和补偿比例为一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）起付线统一下调为150元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童（简称少年儿童）及大学生的补偿比例为90%。二级定点医疗机构起付线从1000元下调为400元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%。三级定点医疗机构补偿办法执行过渡期政策。原城镇居民基本医疗保险执行原政策，原新型农村合作医疗执行以下标准：西安市三级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%。省三级定点医疗机构起付线为3000元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。起付线以上按比例给予补偿，具体计算方法：参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

高龄 80岁老人住院至少报销80%

高龄老人住院补偿。参保人员中80岁以上（含80岁）老人在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参保人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。参保住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准。

学生 四种病最高报销30万元

少年儿童及大学生补偿。少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，累计每人封顶线为30万元。少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，最高补偿限额为1500元。

癌症 后续放化疗不再设起付线

恶性肿瘤放化疗的补偿。恶性肿瘤患者同在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。结核病、精神病补偿。普通结核病住院病人，在三级综合（专科）定点医院报销比例提高到70%；三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者起付线500元，报销比例仍执行三级医院标准。中药汤剂和针灸治疗项目的补偿。在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%。

照顾 贫困人群费用全额纳入报销

贫困人群补偿。对象：参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。补偿规定：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。

转诊 全面实行技术转诊制度

到三级定点医疗机构就诊，需持二级定点医疗机构转诊单。孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者；恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、特殊病（结核病、传染病及精神病等）及眼科患者，住院无需转诊，可直接到三级定点医疗。在二级定点医疗机构住院治疗，因病情需要上转的参保患者，三级定点医疗机构执行两级定点医疗机构起付线的差额部分；康复期下转者，取消下级定点医疗机构起付线。

下调 直接到三级医院看病报销比例下降 原新型农村合作医疗参合人员其他疾病未经转诊，直接到三级定点医疗机构就诊的患者，在原补偿比例的基础上下降30个百分点予以补偿。原城镇居民基本医疗保险参保人员未按分级诊疗规范要求或未经市级医疗保险经办机构审批同意，自行到统筹区域外非西安市定点医疗机构选择就诊或不规范转诊的，出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准的50%进行补偿。

分类 慢性病报销增至38个病种

门诊慢性病报销从13个病种增至38个病种，并分类三个种类。门诊慢性病Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症；门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭；门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

门诊 慢性病最高报销2万元

9.上海城乡居民医保 篇九

我县城乡医保工作在县委、县政府的正确领导下，在上级各部门的指导下，较好的完成了筹资及半年基金管理工作。半年来通过推进医保基金监管制度建设，加强了对定点医疗机构服务和基金使用的监管，采取协议管理较好的保证了参保群众受益率。但各级医疗费用快速增长，基金支出明显高于去年，基金处于高风险运行。为及时总结经验，保证今年城乡医保基金更科学、高效的管理，现将我县城乡居民医保基金运行情况报告如下：

一、2018年我县城乡居民医保筹资情况

（一）城乡居民参保情况。

截止6月底我县城乡居民参保人数为322778人，较2017年增加了3170人。

（二）资金筹集情况。

2018年我县城乡居民医保参保人数预计为324805人，筹资标准为人均700元，其中：各级财政补助490元（中央财政356元、省级财政115.6元、县级财政18.4元），个人缴费210元（含意外伤害与大病保险60元）；基金总量为22736.35万元，其中：各级财政补助为15915.445万元，个人缴费为6820.905万元。意外伤害与大病保险经政府招标确定交由人财保险公司经办，按人次60元标准筹集，基金总量为1948.83万元，由城乡居民医保基金统一划拨给人财保险公司，因此2018年我县城乡居民医保基金实际可用总量为20787.52万元。

二、2018年上半年与2017年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2018年上半年总补偿人次为102106人，住院补偿35149人次，其中：乡镇卫生院住院11649人次，占总住院人次的33.14%；县级住院17752人次，占总住院人次的50.51%；市级医院1848人次，占总住院人次的5.25%；省级及省外医疗机构3900人次，占总住院人次的11.1%。建档立卡贫困户住院12624人次；占总住院人次的35.92%。普通门诊63353人次，慢性病门诊3604人，特殊病种住院1620人次。

2017年同期总补偿人次为55254人，住院补偿23277人次，其中：乡镇卫生院住院8872人次，占总住院人次的38.11%；县级医院住院11674人次，占总住院人次的50.15%；市级医院701人次，占总住院人次的3.01%；省级及省外医疗机构2731人次，占总住院人次的11.73%。建档立卡贫困户住院6750人次，占总住院人次的28.99%。普通门诊31188人次，慢性病门诊789人次，特殊病种住院358人次。

由上述数据可以看出：2018年上半年补偿人次变化为：总补偿人次增加了46852人次，住院补偿人次增加了11872人，增长了51%，其中：乡镇卫生院住院增加了2777人次；县级医院住院增加了6078人次；市级医院住院增加1147人次；省级及省外医院住院增加了1169人次。市级以上医院住院增加了2316人次；建档立卡贫困户住院增加了5874人次。门诊就诊增加了32165人次，增长了103.13%。慢性病门诊增加了2815人次，特殊病种住院增加1262人次。

由上述数据可以得出：2018年上半年我县住院人次大幅增加，县级医院增长最多；建档立卡贫困户较2017年同期翻了一倍，占增长人次的一半，说明贫困户实际报销不低于90%的政策刺激了贫困患者就医需求；普通门诊也增长了一倍。由补偿人次增长情况可以看出2018年上半年比2017年同期住院增长了84.79%，对基金支出影响较大，因此2018年上半年就诊人次大幅增长是影响2018年上半年基金支出的主要因素。

2、基金使用情况

2018年上半年城乡医保基金支出资金14547.48万元，占可用基金总量的69.98%。其中：住院基金支出12888.16万元，占可用基金总量的61.99%；普通门诊基金支出1093.36万元，普通门诊基金支出占可用基金总量的7.51%；门诊慢性病基金支出565.97万元，门诊慢性病基金支出占可用基金总量的3.9%。乡镇卫生院住院基金支出1866.16万元，占可用基金总量的8.97%；县级医院住院基金支出7243.4万元，占可用总基金的34.84%；市级医院住院基金支出987.49万元，占可用总基金的4.75%；省级及省外医院住院基金支出2791.11万元，占可用总基金的13.43%。

2017年同期城乡医保基金支出资金8691.87万元，其中：住院基金支出7589.39万元；普通门诊基金支出863.97万元，门诊慢性病基金支出238.51万元。乡镇卫生院住院基金支出1012.35万元；县级医院住院基金支出4105.29万元；市级医院住院基金支出429.78万元；省级及省外医院住院基金支出2041.97万元。

由上述数据可以看出，2018年上半年与2017年同期基金支出增加了5855.61万元，增幅达67.37%。其中：住院基金支出增加了5298.77万元，增幅达69.82%；普通门诊基金支出增加了229.39万元，增幅达26.55%；慢性病基金支出增加了327.46万元，增幅达137.29%。乡镇卫生院增加853.81万元，增幅达84.33%；县级医院增加3138.11万元，增幅达76.44%；市级医院增加557.71万元，增幅达129.76%；省级及省外医院增加了749.14万元，增幅达36.69%。

由上述数据可以得出：2018年上半年基金支出同比2017年同期各级医院增长幅度均较高，其中乡级卫生院、县级及市级医院增幅最大。住院基金支出是影响基金支出的主要因素，根据基金支出额度，县级医院住院基金支出是影响基金支出的重要因素。

3、住院次均费用

2018年上半年住院次均费用为6171.8元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1984.65元/人，县级医院住院次均费用5904.83元/人，市级医院住院次均费用8201.19元/人，省级及省外医院住院次均费用20325.67元/人，慢性病门诊次均费用3152.17元/人。

2017年上半年住院次均费用为5445.29元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用1452.99元/人，县级医院住院次均费用5300.86元/人，市级医院住院次均费用10429.97元/人，省级及省外医院住院次均费用19031.16元/人，慢性病门诊次均费用2650.78元/人。

由上述数据可以看出，2018年上半年住院次均费用增长726.51元，增长率为13.34%，其中：乡镇卫生院住院次均费用增长531.66元，增长率为36.59%；县级医院住院次均费用增长603.97元，增长率为11.39%；市级医院住院次均费用降低了2228.78元，降低幅度为21.36%；省级及省外医院住院次均费用增长1294.51元，增长率为6.8%；慢性病门诊次均费用增长501.39元，增长幅度为18.91%。

由上述数据可以得出结论：2018年各级医疗机构上半年次均费用都有大幅增长，尤其是乡镇、县级、省级以上医院，是2018年上半年基金支出幅度增长的重要因素。但市级医院有大幅下降，主要原因是抚州光明眼科医院开展了免费白内障手术，导致就诊人数（817人次）大幅增加，拉低了市级医院住院次均费用。

4、政策调整情况1、2018年取消个人账户，全面实施门诊统筹制度，个人门诊统筹余额不能结余到下一年使用，导致门诊就诊人次大量增加，门诊基金支出金额增加了229.39万元，但未超过当年统筹预算数，对2018年上半年基金支出影响不大。

2、健康扶贫政策：建档立卡贫困户就医实际补偿不低于90%的政策。2018年上半年住院12624人次较2017年同期增加了3481人次，基金支出了4050.82万元较2017年同期增加了2381.41万元，增长幅度达142.65%，因此健康扶贫政策对2018年上半年基金支出影响较大，是导致基金支出增长的主要原因。

三、2018年上半年基金支出情况分析

1、基金支出情况：2018年上半年基金支出为14547.48万元，占可用总基金的69.98%，2017年同期支出8691.87万元，2018年上半年城乡居民医保基金支出与2017年同期对比，增加了5855.61万元，增幅达67.37%。因此2018年上半年基金支出超过控制水平线，存在较大风险。

2、影响2018年上半年基金支出的主要因素。表因：是某些医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是县级医院；内因：一是医改政策因素影响。如门诊诊疗费用支付过大过多，仅县人民医院2018年上半年就支付了35.55万元、县级医院药占比控制导致各种检查费用大幅攀升、各种检查费、护理费用及治疗费用收费标准政策提高；二是医疗机构特别是医生主动控费意识不强。医疗机构追求医院更好发展，医务人员追求利益最大化，要求他们自己主动控制医疗费用上涨，没有更有效的医改政策是很难行得通；三是健康扶贫政策刺激了建档立卡贫困户的就医需求，2018年上半年基金超支的50%以上是扶贫方面的以及在政策执行中的诸多问题如占着床位拒不出院、出院不办理手续也不缴纳个人负担费用、小病大治、冒名住院等，在当前一切以扶贫工作为重的环境下希望有关部门能高度重视医保基金超额运行的巨大风险；四是城乡医保制度整合后存在一定磨合期、责职划分不明确，导致医保控费政策衔接不到位，医保政策管理方面应该出台有效措施加大控制医疗费用不合理上涨的力度。

四、2018年全年基金支出情况预测

根据2017年同期基金支出数据和年终支出数据，结合2018年上半年数据可以得出全年基金支出将达到139.96%，超值39.96%，约为8306.69万元，其中：健康扶贫支出超值达22.91%。约为4762.82万元。

五、下一步工作打算

根据上半年基金支出情况，2018年下半年主要工作包括：

1、加强政策宣传，要求各医疗机构严格执行医保政策，严格把握病人入院指征和标准，合理引导建档立卡贫困户患者就医，防止医疗资源重复浪费。

2、加强对住院基金支出的监管力度，重点对挂床住院、门诊患者转住院的检查力度，减轻违规住院对住院人次增长过大的压力。重点打击借证就医、小病大治等违法行为。