二十介入诊疗质量管理与持续改进

二十介入诊疗质量管理与持续改进（共3篇）

1.二十介入诊疗质量管理与持续改进 篇一

（住院诊疗管理与持续改进）目录

4.5.1

1.患者病情评估管理制度。

2.患者病情评估制度。

3.病情评估操作规范及程序 4.入院患者病情评估表

5.患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6.患者病情评估培训计划 7.常用患者病情评估评分表

4.5.2 4.5.2.1 1.医务人员临床诊疗规范。

2.医务人员诊疗行为规范化培训计划 3.规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4.临床规范用药管理规定及细则 5.植入性医疗器械使用规范

6.医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7.住院重点疾病评价表

8.重点病种质量控制效果分析表

4.5.2.2

1、严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件）

2、有创诊疗操作实施规范。

3、签署医疗活动知情同意书的规定

4、大型设备阳性率统计上报通知

5、大型医疗设备阳性率检查结果表

6、大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素类药物使用规范。

2、血液制剂的使用规范。

3、血液制剂使用的原则及管理制度。

4、激素类药物分级管理制度。

5、激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）

4.5.3

关于科室分级管理及落实相关责任的规定

4.5.4

1、会诊制度。

2、医师外出会诊管理的制度。

3、会诊制度实施细则

4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.5

1、患者出院指导制度。

2、出院病人随访制度

3、出院随访流程

4、出院指导单

5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)

2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

3、质量与安全管理培训与教育计划

4、科室临床质量与安全小组分析评价 4.5.6.2

1、患者安全指标

2、住院重点疾病评价表

3、单病种质制指标

4、单病种质量指标监测表

5、医院感染控制监测指标

6、合理用药监测指标解释（附表）

7、合理用药指标(课件)4.5.6.3

1、住院病历书写制度与管理规定。

2、住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）

4.5.6.4

1、缩短患者平均住院日措施。

2、对临床科室平均住院日规定

4.5.6.5

1、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。

2、住院时间超过30天的患者检查监督表

3、住院时间超过30天的患者管理表

4、住院时间超过30天的患者原因分析及持续改进（例）需要3年

4.5.8

1、肿瘤化疗药物管理制度。

2、肿瘤化疗药物的分级管理。

3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

4、抗肿瘤药物临床应用指导原则

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

需要临床各科室制定的内容

1、各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技术规范、操作规程、诊疗规范

2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。

4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

如何执行的制度、流程？？

6、科室对住院超过30天患者 有评价分析记录

7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）

8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势

9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。

需要临床科室填写的表格

1、入院患者病情评估表

2、住院重点疾病评价表

3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院时间超过30天的患者管理表

有评价分析记录

5、患者安全指标表

6、单病种质量指标监测表

7、医院感染控制监测表

8、合理用药监测指标表

住院诊疗管理相关培训安排

1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）

2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南培训。

4、临床抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用指导原则培训，考核

5、山东省《病例书写基本规范》作为三基、岗前培训重点内容

6、质量与安全管理培训与教育

2.二十介入诊疗质量管理与持续改进 篇二

关键词：MBA；教育质量；体系

自从哈佛商学院于1908年推出了工商管理硕士（MBA）项目以后，世界各国便陆续效仿推出这种培养项目。MBA教育从诞生之日起，它的培养目标定位就是为工商企业界培养有责任感、有道德的一流经理人才。随着中国改革开放的进行，中国企业急剧增多，对高级管理人才的需求迅猛增长，在这种背景下，1991年MBA教育被引进中国，首批九所高校试办MBA教育，到现在我国MBA教育经历25年的发展，累计招生40余万，授予学位20余万，为我国经济社会发展，为改革开放做出了不可替代的巨大贡献，同时，培养了一大批高层次经营管理人才。但不得不承认，现阶段我国MBA教育仍然存在诸多问题，需要不断创新和完善。

（1）MBA教育定位问题

MBA教育是对学生进行专业技能和能力方面的学习与训练，基本是一种职业教育。事实上，除此以外，仍然需要大量的理论知识的教育，应该是通识教育。通过这种教育，要使学生能够有更加宽广的国际观、全球观，学到当前国际上先进的企业管理理论知识。从更高一个层面说，我们还需要加强学生的理想道德教育与社会责任教育，使学生的格局跳脱狭隘的纯粹的物质利益的追求，具有更加宽广的大视野。另外，办学目的的定位还要考虑到学校本身的特色。鲜明的特色既是成功培养职业经理人的必要条件，又是突出本校与别校的差异从而开拓市场的关键。

（2）选拔机制问题

在国外，MBA教育是一个成熟的职业教育，重视学生的综合能力，强调其应用性和实战性。面试是选拔MAB至关重要的一环，通过MBA面试过程来发现真正那些具备企业家素质的人。在国内，面试分值在总成绩中比例不大，虽然有学校通过提前面试或设置A、B线等方式加大面试比重，但对于多数院校，联考成绩还是起着决定性作用。

（3）师资队伍问题

与其他类型专业学位教育相比，MBA教学更注重应用性和实践性；注重案例教学和师生互动；注重有效的教学组织和实践引导。这就要求从事MBA教学的教师的基本条件和素质要高于从事传统研究生教学的师资水平。目前，按照教指委要求，各培养院校符合条件的师资水平差距较大，参差不齐，这些教师“学院派”居多，理论功底雄厚，但缺少对企业微观层次的掌握，实践经验缺乏，由这样的师资很难担起MBA教学工作的重任。

（4）培养模式问题

当前，国内MBA培养模式与管理类硕士研究生的模式基本相同，其教学方式仍然沿用普通硕士的授课方式和内容，课程体系存在“大而统”的现象，课堂教学仍采用“满堂灌”的方式，过于学术化，忽视了对学生实际应用能力、解决实际问题能力的培养。此外，教学案例照搬国外多，缺少原创性的本土化的案例。这导致MBA学员眼高手低、会说不会做，理论分析与实践相脱离。

我国具有MBA招生资质的院校已经达到237家（共十批）。伴随着我国经济的迅速发展，社会高素质的经营管理人才有着巨大的市场需求。这是MBA教育的市场机遇，如何抢抓机遇，更新观念，重构模式，以新的面貌参与竞争，更好地为市场经济建设服务，是MBA办学中值得思考的问题。结合国内MBA教育的现状，各培养院校应重新调整办学定位，从师资建设，教学资源整合等多个角度全方位提高MBA办学水平和办学质量，不断总结出适合自身发展的、独具特色的、行之有效的教育质量保证和持续改进体系，以促进我国MBA教育的健康、稳定可持续发展。

（1）以准确的定位为引领

要把MBA教育办好，首先就应有明确的办学理念。各培养院校应依托自身的优势领域、优势学科，充分发挥地缘优势或行业优势，结合经济社会发展对管理人才的需求，立足实际。坚持特色，准确制定差异化的办学定位，才能立信于市场。

（2）以优选的生源为前提

各培养院校应根据对MBA生源质量的要求，组织具有丰富实践经验的教师和优秀企业家，设计出既能考察考生基础理论知识，又能反映考生实际工作能力的面试办法，适当加大面试在录取成绩中的比重，调整招生门槛，向工作经历和管理实践经验丰富的考生倾斜。根据生师比，适度控制招生规模。

（3）以精选的师资为保障

构建了多元、动态的“双师双能”师资选拔机制。由校内外知名学者与企业高管共同组建高水平、梯队式专业课程团队，建立常规化与动态化考核的调整策略；同时依托学校师资交流学习平台，建立促进教师能力提升的长效激励机制。鼓励任课教师积极投身实践、参与企业研究和咨询活动，以不断提高教师的教学水平。

（4）以科学的模式为依托

课程架构方面体现时代最新发展的要求，凸显先进性、系统性和前沿性，构建体验式教学模式，打造以战略思维和管理思辨为引导，理论夯实为基础，实践能力提升为主线，校企联合共创课堂的课程体系，增加选修课程，满足学生在未来成长中的个性化职业发展需求；

教学手段方面推动“互联网+教学”改革，培育慕课、微课、移动课堂等新型教学模式。采取灵活的教学方式，充分利用学生工余时间，逐步达到“集中授课、分散吸收，深入理解、融会贯通”的目的。

案例教学方面采用讨论式、启发式、研究式等多种教学方法，通过教师自编案例来完善案例库建设，充分调动起学生的积极性；

教学形式方面将课堂讲授、案例研讨、现场调研企业考察、实战模拟、角色扮演、专题研讨、移动课堂等灵活多样的实践项目有机结合，以真实的企业问题和实践场景检验学生课堂所学，力求知行合一。

论文创作方面强调MBA学员要在导师指导下把学科方向前沿的理论和实际工作紧密结合，既解决了学生在工作和学习之间的矛盾冲突，保证了学习时间和论文质量，也提高了论文的实用性和应用价值。在管理上强化质量意识，加强过程管理，实施“节点控制”，建立严格的质量审核标准与保障机制。

（5）以优质的服务为特色

各培养院校应将学员的职业生涯设计与整个教学内容的选择有机融合，在充分了解学员工作背景、未来求职意向的基础上，充分利用校友网络，帮助学员整合和拓展社会各方资源；举行职业规划研讨会以及职业规划培训，尽最大可能为学生提供更多更好的职业发展指导和帮助。

（6）以畅通的反馈为路径

建立由“学院内部自评—专业督导评估—学生意见反馈—用人单位回访”构成的内外双重监督的多渠道反馈机制，以保证教育质量的持续改进。

3.外周血管介入诊疗技术管理规范 篇三

为规范外周血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展外周血管介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称的外周血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。外周血管介入诊疗手术分为四级（见附件）。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展外周血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的医学影像科、普通外科或心脏大血管外科的诊疗科目，有与开展外周血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）介入手术室（造影室）。

1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。

2.配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。

3.具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

（四）有经过正规培训、具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过外周血管介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的外周血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

（五）开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当符合以下要求：

1.医疗机构基本条件。

（1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放射）、血管外科或心脏大血管外科，开展外周血管介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成外周血管介入诊疗手术病例不少于500例，其中开展三级以上外周血管介入诊疗手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。

（2）二级医院，有相对固定的医学影像科、血管外科或心脏大血管外科，开展外周血管介入诊疗工作5年以上，5年内累计完成外周血管介入诊疗手术病例不少于400例，开展三级以上外周血管介入诊疗手术不少于100例，技术水平在本地区处于领先地位。

（3）拟开展三级以上外周血管介入诊疗手术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。

2.有至少2名经过正规培训、具备外周血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。

3.具备满足开展三级以上外周血管介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监

护室、医学影像科、麻醉科、手术室和其他相关科室、设备和技术能力。

（1）介入手术室（造影室）。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。

（2）重症监护室。设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士，能够满足三级以上外周血管介入诊疗专业需要。

（3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁血管检查，具备计算机X线断层摄影（CT）或磁共振（MRI），以及医学影像图像传输、存储与管理系统。

二、人员基本要求

（一）外周血管介入诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科或医学影像和放射治疗专业。2.有3年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

3.经过省级卫生行政部门认定的外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。4.开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：

（1）有5年以上内科、外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

（2）经卫生部外周血管介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

（二）专业护士及其他技术人员经过外周血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守外周血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握外周血管介入诊疗技术的适应证。

（二）外周血管介入诊疗由本院外周血管介入医师决定，术者由本院外周血管介入医师担任。

三级以上外周血管介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院外周血管介入医师担任。开展外周血管介入诊疗技术前，应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。

（三）实施外周血管介入诊疗前，应当向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）建立健全外周血管介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）在完成每例次三级以上外周血管介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（通知另行下

发）。

（六）医疗机构每年完成的外周血管介入诊疗病例原则上不少于50例，其中治疗性病例不少于20例。开展外周血管介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于2%。

（七）具有外周血管介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成外周血管介入治疗病例不少于20例。

（八）各省级卫生行政部门应当将准予开展三级以上外周血管介入诊疗手术的医疗机构和医师名单进行公示。

各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得三级以上外周血管介入手术资质的医疗机构和医师外周血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或者连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消三级以上外周血管介入诊疗手术临床应用资质，并向社会公示。

（九）其他管理要求：

1.使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材。

2.建立外周血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在外周血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

3.不得违规重复使用一次性外周血管介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、培训

拟从事外周血管介入诊疗的医师应当接受不少于6个月的外周血管介入诊疗系统培训。

（一）培训基地。

各省级卫生行政部门指定本辖区一、二级外周血管介入诊疗手术培训基地，并组织开展一、二级外周血管介入诊疗医师的培训工作。

卫生部外周血管介入诊疗手术培训基地负责三级以上外周血管介入诊疗手术培训，且具备下列条件：

1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展外周血管介入诊疗手术。2.医学影像科（介入放射）、普通外科（血管外科）和心脏大血管外科的床位总数不少于200张，其中外周血管介入病床总数不少于30张。

3.有至少5名具备外周血管介入诊疗手术资质的指导医师，其中至少2名为主任医师。

4.有与开展外周血管介入诊疗手术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

5.每年完成各类外周血管介入诊疗手术不少于500例，其中三级以上外周血管介入诊疗手术不少于300例。开展外周血管介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严

重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于2%。

6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。

（二）培训工作的基本要求。

1.三级以上外周血管介入诊疗手术培训应当使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。

2.制定培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。3.按照要求在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估；在培训结束后,对接受培训医师进行评定,并及时报送相关信息。

4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。

（三）外周血管介入医师培训要求。

1.在上级医师指导下，作为术者完成不少于50例外周血管介入诊疗手术，其中三级以上血管介入诊疗手术不少于30例，并经考核合格。

2.在上级医师指导下,参加对外周血管介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、外周血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

3.在境外接受外周血管介入诊疗系统培训6个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。

五、其他管理要求

（一）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和考核，开展三级以上外周血管介入诊疗手术：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。

3.在医疗机构连续从事外周血管介入诊疗临床工作10年以上，已取得副主任医师以上专业技术职务任职资格。

4.近5年累计独立完成外周血管介入诊疗病例不少于500例，其中三级以上外周血管介入手术不少于200例，与介入诊疗操作相关严重并发症生率低于5%，死亡率低于2%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。

（二）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训直接参加考核，经考核合格后开展三级以上外周血管介入诊疗工作：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。

3.连续从事外周血管介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，4.近5年累计独立完成外周血管介入治疗病例不少于500例。其中三级以上外周血管介入诊疗手术不少于200例，与介入诊疗操作相关严重并发症发生率低于5%，死亡

率低于2%。未发生二级以上与介入诊疗相关的医疗事故。

附件： 外周血管介入诊疗手术分级目录

一级手术

一、主动脉造影术 二、四肢动脉造影术

三、腹腔干、肝、脾动脉造影术

四、肠系膜上、下动脉造影术

五、肾动脉造影术

六、间接性门静脉造影术

七、上、下腔静脉造影术 八、四肢静脉造影术

九、肝、肾静脉造影术

二级手术

一、透视下深静脉穿刺置管术

二、颈、椎动脉造影术

三、肺动脉造影术

四、选择性脏器动脉造影术及药物灌注

五、经皮体表一般畸形血管硬化术

六、透析瘘管再通术

三级手术

一、经皮经肝（脾）门静脉、肝静脉造影术

二、肺动脉经导管溶栓术、血栓清除术

三、主动脉、四肢动脉经导管溶栓术、血栓清除术

四、除脑、心脏外的脏器动脉经导管溶栓术、血栓清除术 五、四肢动脉血管成形术

六、肾动脉（含其他内脏动脉）血管扩张成形术

七、支气管动脉栓塞术（止血为目的）

八、除颅内血管、心脏冠状血管、主动脉外的动脉瘤、假性动脉瘤栓塞、腔内修复术

九、脾、甲状腺动脉栓塞术（消除功能为目的）

十、肢体动静脉瘘栓塞、腔内修复术

十一、除脑、心脏外的脏器动静脉瘘栓塞、腔内修复术

十二、上下腔静脉滤器置入术、取出术

十三、肾、肝移植术后血管吻合口狭窄血管扩张成形术

十四、血管内异物取出术

十五、腔静脉、四肢静脉经导管溶栓术、血栓清除术

十六、除脑、心脏外的脏器静脉导管溶栓术、血栓清除术 十七、四肢静脉血管扩张成形术

十八、除脑、心脏外的脏器静脉血管扩张成形术

十九、下肢浅静脉腔内激光闭合术、射频消融术、硬化术

二十、除颅内血管、心脏冠状血管、肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的）

二十一、精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术 二

十二、盆腔静脉曲张硬化、栓塞术

四级手术

一、颈动脉血管成型、支架植入术

二、椎动脉血管成型、支架植入术

三、颅面部血管瘤硬化、栓塞术

四、颈外动静脉瘘、假性动脉瘤栓塞术

五、主动脉成形术

六、主动脉瘤腔内修复术

七、主动脉夹层腔内修复术

八、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

九、布-加综合征血管成形、支架植入术

十、动、静脉药盒植入术

十一、肢体动脉斑块旋切术、超声消融术