解读大病医保的八大模式

解读大病医保的八大模式（精选12篇）

1.解读大病医保的八大模式 篇一

大病医保商业保险机构承办大病保险模式探究

【摘要】大病医保有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。

【关键词】大病医保；商业保险；医疗保障体系

一、什么是大病医保？

城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是由政府从医保基金划拨资金，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。2015年政府工作报告要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。截至目前，大病医保覆盖约7亿人口，大病患者实际报销比例在基本医保报销的基础上提高了1015个百分点，有效地缓解了因病致贫、因病返贫问题，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制作用相结合，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率。

与此同时，大病保险在试点运行过程中也逐步暴露出一些亟需解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用负担仍然较重，一些冲击社会道德底线的极端事件时有发生，大病保险仍是全民医保体系建设当中的一块“短板”。由此，笔者以商业保险承办大病医保为切入点，探讨大病医保的发展模式。

二、为什么由商业保险机构承办大病保险？

从试点实践看，由商业保险机构承办大病保险，可以较好地发挥商业保险机构的专业优势，商业保险机构对保险内容的严谨性态度和严格监督，加大了对医疗机构和医疗费用的制约力度，使国家财政负担有所降低，促进医保资金使用效率有效提升。

同时，商业保险机构的介入合理弥补了传统医疗体制中监管缺位的问题，商业保险机构对医院医生的监督，可以提高医生的合理行医意识，缓解医患矛盾，促进公立医院改革。

此外，商业保险机构的介入，明显增加了大病医保的施行效率和活跃度，大病医保覆盖面明显扩大，受保人报销比例也将会得到提高，进一步放大了基本医保的保障效应。

三、如何规范商业保险承办并有效监管？

（一）要坚持政府主导，专业承办

强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平。主动接受社会监督，同时加强专业人才队伍建设，优化服务流程，为参保人提供更加高效便捷的服务。

（二）要加强大病保险运行的管理

各部门互相协调配合，增强服务意识，切实保障参保人权益。社会保障部门、卫生部门要加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构提高服务质量和水平。保险监管部门要加强监管商业保险机构的从业资格及服务质量，依法查处违法违规行为。同时要规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开透明和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。

（三）要规范医疗服务行为

卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。

四、我国大病医保引入商业保险的对策及建议

针对当前我国大病医保体系存在的诸多问题，笔者参考各国医疗保险模式和中国特色提出以下建议。

（一）应在大病医保体系中引入商业保险，建立医疗保障的市场化机制

当下，国内的医疗保障制度主要靠政府政策、资金扶持。较少商业保险参与医疗保险领域。因此，将商业保险引入大病医保体系可以促进大病医保资金的充足，以及医保病种的多样，提高受保人医药费的报销率。促进商业保险入驻，当局首先可以扶持建立非营利性保险机构，解决资金问题，促进大病医保更快、更全面的普及社会群众。其次，还需扶持更多盈利性商业保险的入驻，促进竞争与对比，提升服务质量，促进合理发展。

（二）应调整报销机制，取消费用上限

当前的大病医保报销机制是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”，且存在15万元的报销上限，这限制了大病医保政策的实施效果和意义，即“雪中送炭”、”避免因病致贫“。故应该放开报销上限，实现生大病、少掏钱的宗旨，参保人医疗费用越高，其所需负担的费用比例应该越小。

（三）应调整药品报销范围，加强监督管理

现行的大病医保制度中对可报销药品的限制很多，有些大病常见药品、价钱较高药品不在大病医保药品报销之列。这给医院的部分不道德的医生机会给患者开具高价、非报销范围内的药品，使受保人无法享受大病医保政策，反而需要承担高昂医药费。相关部门应该调整可报销药品范围，同时加强对医院、医生的监管，督促各大承保定点医院列明常见大病可报销药物，供承包人选择。

（四）深化医疗体制改革，加大大病医保资金投入

加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。目前大病医保基于我国城乡医疗资源分布不均的背景下，在农村发展缓慢。国家应该加大医疗保障制度在农村的推行，推出配套优惠政策吸引人才入乡，扶持乡镇医疗单位发展，促进医疗保险制度的健全，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，促进城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。

作者简介：

崔璨（1993-），女，汉族，河南郑州人，本科，河南大学经济学院，研究方向：文化产业、地域经济发展。

2.解读大病医保的八大模式 篇二

目前, 我国95%的城乡居民已经有了基本医保, 城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例已达70%, 但实际报销比例只有50%左右, 还有近一半的医疗费用需患者自付, 而且患大病使用的多种药物、治疗手段突破政策范围的限制, 也需患者自付, 给患者造成沉重的经济负担, 致使部分患者因病返贫。

《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台, 目的就是补上大病保障的“短板”, 对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用, 在基本医保报销之后再进行第二次报销, 使绝大部分人不会因为疾病陷入经济困境。其资金来源首先利用基本医保结余基金, 对于结余不足或没有结余的地区, 在基金年度提高筹资时统筹解决。大病保险不再额外增加患者个人缴费负担。

大病保障能力是一个国家医疗保障水平的体现, 覆盖全民的大病保险是社会管理制度的重大创新, 它强化了社会互助共济的意识和作用, 形成了政府、保险机构、个人共同分担大病风险的机制, 推动了医保、医疗、医药互联互动, 提高了医保的使用质量, 从制度层面实现社会互助共济, 让大病患者生活更有尊严, 促进社会的公平和正义。

本期点睛:

缝匠肌和股直肌是外科临床上肌移植所常用的肌肉组织, 所以两组的肌内神经分布以及形态构造的理解对于手术的成功和对于机体组织最大的利用是有着相当意义的。本文笔者就近年来对两者的形态学特点的研究结果进行了分析, 通过对缝匠肌和股直肌的形态学特点为外科临床进行肌组织移植提供了可靠的参考和依据。参见“缝匠肌和股直肌肌内神经分布研究及其临床意义”。P1843

研究表明, 细胞核因子KB受体活化因子配体在肿瘤诱导的骨破坏中起关键性作用, 参与破骨细胞的形成、分化、存活及骨的改建。本研究应用免疫组织化学方法检测前列腺癌组织中RANKL的表达, 探讨其在前列腺癌组织中的表达及临床意义。得出结论:配体RANKL-受体RANK信号通路在破骨细胞形成过程中发挥重要作用。RANKL在前列腺癌组织中大量表达促进前列癌骨转移。RANKL/RANK信号通路在前列腺癌, 细胞生存和转移中扮演不可缺少的重要角色, 为前列腺癌等的骨转移治疗和研究开辟了一条新途径。参见“前列腺癌组织中RANKL蛋白的表达及其临床意义”。P1859

随着医疗水平的不断进展, 对头颈部肿瘤双侧颈淋巴结转移患者同期行双侧颈淋巴结清扫术已逐步推广。本文作者对该院头颈部肿瘤患者的治疗及愈后情况做回顾性分析, 探讨同期双侧颈淋巴结清扫术的疗效。参见“同期双侧颈部淋巴结清扫术治疗头颈部肿瘤临床分析”。P1885

目前, 在临床治疗肺动脉高压上还没有特效的治愈方法, 临床目前的治疗还主要是延迟或阻止其病程的进一步发展。本文作者对在该院治疗的肺动脉高压患者采用口服西地那非进行治疗, 取得了比较良好的临床效果。参见“口服西地那非治疗肺动脉高压的有效性及安全性”。P1939

当前, COPD已成为引起疾病、使用卫生保健资源及导致死亡的主要原因之一, 已成为重要的公共卫生问题。本文作者用长效β2受体激动剂与吸入糖皮质激素联合治疗稳定期COPD86例, 取得了较好的疗效。参见“长效β2受体激动剂与吸入糖皮质激素联合治疗稳定期COPD临床研究”。P1942

米非司酮是一种受体水平抗激素药, 通过抑制孕酮活性引起卵巢黄体溶解, 致使体内孕酮和雌二醇水平下降。可通过减少或阻断子宫动脉血流使肌瘤血液供应减少, 使肌瘤萎缩、子宫缩小, 亦可抑制子宫肌瘤组织上皮生长因子的表达, 从分子水平上减小肌瘤体积。本研究旨在探讨米非司酮配伍消结安胶囊治疗子宫肌瘤的临床疗效。参见“米非司酮配伍消结安胶囊在子宫肌瘤治疗中的应用”。P1944

本文作者以GMP条件工业化规模生产的外周血淋巴细胞培养液为材料, 观察了外周血淋巴细胞染色体标本制备过程中一些操作参数对染色体标本制备的影响, 对临床检验中淋巴细胞培养的一些影响因素和操作过程进行了分析, 讨论了外周血淋巴细胞培养过程需要注意的几个因素。参见“临床检验中影响外周血淋巴细胞培养的因素分析”。P1968

本期重点基金论文:

“超声聚焦治疗胰腺癌60例的临床观察”。P1841

“中医学“正气”论”。P1962

3.三大模式探路大病医保 篇三

根据国泰君安的统计，我国覆盖8.3 亿人的新农合和2.2 亿人的城镇居民医保，最高的报销额度仅为3 万—10 万元。大病仍可威胁着家庭经济，这依然是医保制度的短板。

2012 年8 月出台的大病医保新政，瞄准新农合和城乡居民群体，要求针对一些特别贵的大病，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，且实际报销比例不低于50%。不过，这一新政如何兼顾公共服务与商业权益，仍有待实施效果的检验。

在此之前，我国部分城市已经开始探索大病医保的商业模式，并形成了三大模式，可为新政作鉴。

模式一 全盘委托商业机构办理

代表地区：河南洛阳

洛阳模式：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

经营公司：中国人寿 类型：委托管理型

实施时间：2004年

模式二 社保基金团购

方法一：组织当地群众自发出资。

代表地区：江苏江阴、云南楚雄

江阴模式：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

2001年11月，太平洋保险承保江阴市70 万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

2011年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+ 按病种付费+ 微观监控的支付制度，进而承担了与医院谈判、签约和执行支付协议方面的重要职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型

实施时间：2001年

方法二：利用医保基金的结余部分进行大病医疗保险的购买。

代表地区：江苏太仓、广东湛江、湖北襄阳

太仓模式：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

经营公司：人保健康 类型：保险合同型

实施时间：2011年

湛江模式：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

经营公司：人保健康 类型：保险合同型

实施时间：2007 年

襄阳模式：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

2009年，襄阳通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型

实施时间：2009 年

商业保险机构承办大病保险的优势：

1. 能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

2. 可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

3. 利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

模式三 政府财政划拨资金

代表地区：云南玉溪

玉溪模式：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

2010年，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。

2011年1月，为全市176 万参合农民人均增资100 元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

类型：政府主导型

实施时间：2011年

大病医保新政

筹资标准

各地结合自身情况，科学合理确定大病保险的筹资标准

保障对象

城镇居民医保、新农合的参保（合）人，共10.32 亿人

承办方式

政府主导、商业保险机构承办

资金来源

从城镇居民医保资金、新农合资金中划出一定比例或额度作为大病保险金。统筹层次和范围：市（地）级统筹或全省（区、市）统一政策

保障水平

4.大病医保报销比例 篇四

2012年08月31日03:16新京报张轶骁我要评论(1582)字号：T|T 新京报讯（记者蒋彦鑫）针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

昨日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，以避免因病致贫、因病返贫现象。

不额外增加个人缴费负担

据了解，当前，我国有50多种疾病可能造成一些家庭因病致贫和返贫。国家发改委昨日表示，开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是为了避免因病致贫、因病返贫。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。

商业机构承办大病保险

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

■ 北京情况 北京正论证“医保补充险”

北京自2008年起，即在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖，医保体系目前已覆盖所有京籍人员及外地户籍在京工作的人群。对于职工、居民医保，北京都已建立起门诊报销和住院“保大病”的保障制度。而对于重特大疾病的保障，北京正在论证建立补充保险，解决医保报销之后一些人员仍然负担过重的问题。医保待遇最高的职工医保，住院医疗费用的报销上限目前是30万元。但是，有些病种的治疗花费是比较高的，比如白血病、肾透析等，患者可能要花费上百万元。对此，今年北京市将出台政策，希望减轻患大病的参保人员，尤其是困难群体负担过重的问题。

目前，北京市人力社保局正在论证十余种重大疾病的补充报销政策。初步确定纳入补充报销的大病包括癌症、白血病、血友病、肾透析等。新京报记者 温薷

■ 解读

为何出台大病保险政策？

患大病后个人负担较重，且医保基金结余规模较大

国务院医改办公室主任孙志刚介绍，近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。但人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

因此，有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

重病患者能否彻底减负？

极少数低收入或发生巨额医疗费的患者，仍可能面临困境

北京市医改专家组成员、北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在当前我国现有的制度下，在很多地区，城镇居民医疗保险和新农合的保障水平比较低，特别是新农合的保障群体，一旦患了大病，报销的可能从几千块钱到一两万块不等，远远不能抵消所花费的费用，这样就会给家庭的经济状况带来灾难性的压力。而新政出现后，至少对多数人而言，可以减轻很大的负担。就北京而言，当前大病报销上限30万元，这样的保障体制下就会好得多。但是，国家医改办还表示，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，也不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。

为此，要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。当前国家发改委正在会同有关部门研究这方面的政策措施。

为何由商业保险机构承办？

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约

近几年，广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，现在还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

新京报记者 蒋彦鑫 ■ 业内反应

保险业期望“保本微利”

业内人士称，应避免像交强险一样陷入亏损，否则热情不高。

大病保险政策的发布，令上半年业绩疲软的保险业似乎看到了曙光，毕竟，医保基金入市，能够使保险业获得一笔可观的保费收入。

但这一新政对保险公司是否有利，似乎并不确定。昨日，多位业内人士向记者表示，大病保险如何让保险公司实现“保本微利”，避免像交强险那样陷入亏损的泥沼，将决定商业保险进军大病保险的深度和广度。如果经营效果不可预期，保险公司在实际承包方面也会趋于谨慎。

根据政策规定，承包大病保险的商业机构通过政府招标决定，费率、报销比例也由各地政府自主确定，这就意味着大病保险不像交强险那样具有强制性，保险公司可以选择不承保，倘若地方政府重视程度和投入力度较弱的话，大病保险的落实效果也可能大打折扣。

另外，由于个人医保信息并未实现全国联网，就医信息沟通不畅也会使得大病骗保、骗赔等几率比交强险更大，保险公司承保的风险也会更大。

在保险业界看来，费率将是商业保险承保大病保险的关键，如何确定各地的保费，让老百姓交得起，让大病得到保障，同时也不让保险公司亏得太狠，实现“保本微利”，成为各地政府推行这一政策所要面临的主要问题。

城乡居民大病保险 一，保障对象

城镇居民医保、新农合的参保人。二，资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。三，保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

四，保障水平

保险实际支付比例不低于50%；原则上医疗费用越高支付比例越高。五，承办方式

5.居民大病医保正式实施 篇五

居民大病医保正式实施

二次报销起付标准1万元近日，省人民政府办公厅印发的《关于开展居民大病保险工作的意见》中指出，居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。2014年居民大病保险筹资标准为每人32元。在参保人待遇保障方面，2014年，居民大病保险起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿，即居民医保报销之后的个人负担合规部分二次报销。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。具体补偿标准与选定的商业保险机构通过谈判确定。对原新农合确定的20类重大疾病发生的医疗费用，2014年单独进行补偿。所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。

（新农合赵琳）

6.大病医保报销申请书 篇六

尊敬的兰坪县民政局领导：

本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现龄28岁。我于2005年5月结婚后，由于家庭经济状况较为困难，并一直随爱人进城务工，根据家庭经济收入的能力，结婚后几年来一直不要小孩，在农村我已是高龄已婚妇女。直至2011年初，与爱人考虑成熟后，决定准备生育要小孩。

2011年4月7日，一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下，前往万和医院做产前正常检查，却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂，这在万和医院手术治疗还是风险与考验，并且根据我和爱人在丽江的打工情况，为了便于相互照顾和治疗的安全性，最后在相关专家医生的建议下，结合我们的实际情况，商定在丽江就地手术治疗。因此，2011年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗，于2011年4月17日初步治愈出院，手术治疗时间共9天，花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难，加上我本人身体需要长时期的调养，短时期内无法做工。为此，特向上级民政部门相关领导提出申请，望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢！

特此申请

申请人：金龙村委会四组村民张红莲

7.解读大病医保的八大模式 篇七

1 大病医保新政提出的背景及意义

1.1 新政背景

自2009年新医改启动以来, 医疗保障作为民生保障制度的重要组成部分, 全民医疗保险体系不断具体完善, 保障水平也不断提高。到2011年底, 城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人, 参保率达到95%以上, 基本医保已经覆盖城乡全民, 并且基本医保基金有不少结余, 各项累计结余基金规模较大。然而大病医疗保障制度尚未建立, 因病返贫、致贫的现象时有发生, 如几年前的诈骗救妻的“廖丹悲剧”, 重庆农妇“剖腹自医”事件。其次, 新政出台前, 全国很多地方已率先走出自己卓有成效的大病医保之路。“太仓模式”既已被媒体奉为大病医保新政的蓝本, 湛江的大病医保之路则给经济不发达地区提供了借鉴的样本, 此二者则当之无愧的成为国家大病医保新政强有力的推动者。在这样的背景下, 大病医保新政呼之欲出。为此, 国家2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》, 将大病医保推向国家层面, 升格为国家统一行动的重大举措。

1.2 新政意义

新政出台进一步完善了医疗保障体系。大病医保作为基本医疗保障的衍生保险, 是介于补充保险和基本保险之间, 是两者的结合, 它是基本保险上的再保险。大病医保资金来源也源于城镇居民医保基金和新农合基金, 不再额外增加民众个人缴费额, 旨在切实解决民众的实际问题, 让人人都享有大病保障, 不再陷入因一人患大病, 全家倾家荡产的绝境。大病医保新政是对经济承受能力较差的人进行倾斜的政策, 其目的是帮助需要帮助的人。

2 大病医保新政落实面临的困境

大病医保新政的出台无疑是给许多普通健康家庭带去了福音, 给身患重病者的家属看到了生存的希望。然而这一项好政策是否能够有效执行将会涉及到政府、商业保险机构、合同医院和参保人四个方面。笔者将从以上四个方面对新政落实面临的困境进行分析。

(1) 政府难于统筹监管。

由于各地方的经济发展水平不相当, 人口密度不一, 国家很难对大病医保统筹资金进行统一的划分规定, 国家将大病医保筹资标准下放由地方政府结合地方经济实际情况进行科学合理制定。地方政府在自行确定时, 就会存在积极性不高或决策失误等可能性, 就会导致好的政策在落实时变味走形。地方政府在统筹监管中可能会自身懈怠、各部门间推脱推诿, 没有有效执行落实相关精神。此外, 地方政府在全面认真统筹监管时, 还会受到外界的阻力。在大病医保筹资方面基金不足时, 地方政府和参保个人都不愿意拿钱出来, 地方政府如何统筹将会存在困难。在监管方面, 商业保险机构在市场化的环境下, 以营利为目的, 这就存在道德风险。再者商业保险机构在监管合同医院的相关医疗费用和医药是否合理报销方面存在缺陷, 政府很难在此进行统筹监管。对于参保人和医院方面, 在参保人患大病在同省市不同医院或是不同省市不同医院转院时或是外地参保人在本地就诊时, 报销医药费的比例及手续情况如何, 各级政府同商业保险机构及相关医院对此统筹监管时存在很大的困难。

(2) 商业保险机构难于求实。

大病医保新政是由政府主导, 商业保险机构承办的方式。商业保险机构在这项利民政策中起着举足轻重的作用, 其优势主要体现在专业性、抗风险性、节约成本和提高效率方面。然而商业保险机构在具体实施时缺乏政府行政手段的干预, 并且是以盈利为目的, 这导致大病患者在保险后进行报销时存在报销不到位, 或者拖延报销的情况。并且商业保险机构也没有足够的人力、物力、财力对合同医院进行监督, 去厘定哪些医药是合理用药, 哪些是可以报销的。对于医院提供的医疗费用数据, 保险机构难于求实, 对于保险机构本身也可能存在弄虚作假现象。

(3) 合同医院难在公益性质淡化。

现在越来越多的医院有片面追求经济利益的倾向, 许多医院医风、医生医德不正。医生应该是以救死扶伤为己任, 竭尽全力帮助患者脱离苦海的, 而现在医院医生都是先付钱再治病, 公益心逐渐淡化。大病医保新政是以帮助大病患者解除看病难看病贵为目的的, 而有些医院则虚报医疗费用成本价格, 造成政府定价虚高, 生产销售等流通环节多, 层层加价, 一些不法药商通过给医生回扣、提成等, 增加药品和医用器材的销售量, 现行医院的药品收入加成机制, 也诱导医院买卖贵重药品, 医生开大处方、过度检查和治疗, 从而使患者承受不必要的高额医疗费用。再者医护人员缺乏公益心, 对待重病患者不积极以怜悯同情友好耐心的态度服务, 对之敷衍了事也会增加大病患者额外的家庭负担, 使患者家庭陷入绝境。

(4) 参保人难在知之甚少。

对于城乡居民特别是农民对于大病医保新政中如何界定大病, 大病医保如何进行报销, 异地报销是否有困难等可能知之甚少, 特别是在医疗这个特殊的信息不对称市场中, 很多人只知道自己参保了, 但是具体能享受到什么样的优惠政策都不是很清楚, 更不用说用已掌握的信息来维护自身的医保权利。对于各地方的医保基金结余和报销数额, 绝大部分参保人都不知情, 这样对于在大病医保中偶然出现大病医保基金不足, 再进行筹资时大部分人将不愿意再出资, 参保人不知道每年上缴的费用是如何花费的, 心中难免会有怀疑和不满。参保人除了由于政府宣传和落实不到位的原因导致知之甚少外, 自身也存在不积极去了解、关注、重视的主观原因, 导致资源浪费。

3 大病医保新政有效落实的建议

3.1 加大政府监督力度

由于各地方经济发展速度不一, 国家在大病医保基金的筹资方面没有统一标准, 这给地方政府很大的自主选择权。倘若在此方面国家将全国各地方根据经济发展情况和医保报销情况划分等级, 规定最低的筹资标准, 各地方再在此标准根据具体情况进行自我精算合理确定, 这样就形成一个宏观又自主的监督氛围。

地方政府在监督商业保险机构和合同医院时, 除了要进行行业间互相监督, 还要社会监督以及商业保险机构和合同医院双向监督。这样从准入条件有效控制、从向社会公开相关收支情况诚信保证, 从医疗收费服务方面强化规范, 大病医保新政将会深入人心。

3.2 发挥商业保险机构专业优势

商业保险机构风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的工作经验上比大多数政府医保经办机构人员更加丰富和专业。由商业保险机构负责管理医保可以节省部分管理费用开支, 并且可以提高机构管理效率。最重要的是, 商业保险机构出于盈利目的会尽可能的降低运行成本, 从而会对医疗费用的监管拥有强烈的欲望。商业保险机构可以通过协商申请在合同医院设立专门的部门协同监管医院医疗服务行为和医疗费用是否合理, 并且在医院公布医保报销流程和手续, 同时进行医保咨询解答等服务行为, 不仅为参保者解决疑惑还以优质服务打响了保险机构的服务品牌, 更进一步方便了以后的工作。

3.3 官办分开, 促进民营医疗机构发展

官办分开, 意味着公立医院的监管者和举办者不能是一体的。监管主体不一定必须是行政部门, 监督权也不一定必须拥有行政处罚权之后才能有效实施, 我们只需要政府制定强制信息披露规则就可以, 行业监管的任务可以主要由民间组织比如协会、媒体或律师业来承担。在这样一个竞争充分的市场上, 患者拥有的实际选择权就是最有效也是最为具有奖惩机制的。官办分开即意味着医疗服务体系将逐步走向民营化和市场化。要打破以公立为主体的基层医疗机构模式, 促进民营医疗机构的发展, 可以通过放开医生自由执业制度, 吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙全科诊所, 再就是改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心站、乡镇卫生院的状况。

3.4 开辟大病医疗绿色通道

对患重大病者, 开辟专门的绿色通道, 实行先治疗后付费的福利政策, 通过专门的途径保障了大病患者得到及时有效的治疗, 也使大病医保手续问题可以得到高效快捷的解决。不仅如此, 对大病患者实行高质量的护理, 要求医院培训出针对性的更专业性护理医疗团队, 从而使大病患者得到很好的治疗并早日康复, 而最终可以节省一笔巨额的医疗费用的开销。

3.5 加大宣传力度, 灌输医保意识

对于参保人缺乏一定的医保知识, 省市县乡村可以加到宣传力度, 通过网络、手机短信、开讲座进行宣传医保知识, 并定期组织学习, 同时实施奖惩措施, 对于不积极参与者, 可以在其报销时将比例进行一定的削减, 这样营造出人人有医保意识, 对于后续的管理和医疗纠纷在一定程度上起到了有利的作用。此外, 参保人应该有自由选择首选诊所的权利, 促进基层医疗机构的竞争。参保人自愿注册选择家庭医生, 家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴, 完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容, 由此建立竞争性的全科医生社区“守门人”制度。

参考文献

[1]韩俊, 罗丹.中国农村医疗卫生状况报告[J].中国发展观察, 2005, (01) :12-21.

[2]顾昕.商业健康保险在全民医保中的定位[J].经济社会体制比较, 2009, (06) :52-59.

[3]张海红, 尹俊, 朱伟明, 杨建国, 侯建星, 朱振芳.合作医疗大病统筹基金的实践与研究[J].中国农村卫生事业管理, 2004, (01) :19-20.

[4]张国英, 张双雨.大病、特殊疾病医疗保险费用的支付途径[J].中国医院管理, 2007, (07) :67.

[5]易水.大病保险--医保最重大新政出台[J].创造, 2012, (09) :58-60.

[6]翟绍果.大病医保, 好政策还需好配套[J].就业与保障, 2012, (10) :50.

[7]曾耀莹.大病医保因地制宜[J].中国医院院长, 2012, (20) :42-44.

[8]王静, 于启武.对城镇居民大病致贫问题的探讨[J].经济与管理研究, 2006, (06) :86-90.

8.长沙市大病医保新政 篇八

根据《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)的通知》精神，从开始，16种特殊药品纳入大病医疗保险报销范围，长沙县大病保险特殊药品系统即时申报办理工作于11月1日正式启动，并将对201月1日至年10月31日期间发生的合规特药费用按政策进行追补。

参保对象及支付标准

特药保障对象为参加长沙县城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加长沙县城乡居民医疗保险，正常享受待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。

大病特药医保支付标准为：6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用不纳入支付范围;特药实际报销金额分别计入职工大病医疗互助或城乡居民大病保险年度最高支付限额。

大病保险支付范围特药名单

序号

药品名称

通用名

生产厂家

剂型

规格

1

甲磺酸伊马替尼

格尼可

正大天晴

胶囊

100mg*12粒(60粒)

2

尼洛替尼

达希纳

瑞士诺华

胶囊

200mg、150mg*120粒

3

达沙替尼

施达赛

施贵宝

片剂

50mg、20mg*60片

4

注射用重组人凝血因子Ⅸ

贝赋

辉瑞制药

注射剂

250IU

5

贝伐珠单抗

安维汀

罗氏制药

注射剂

100mg

6

盐酸埃克替尼

凯美纳

贝达药业

片剂

125mg*21片

7

盐酸厄洛替尼

特罗凯

罗氏制药

片剂

150mg*7片

8

吉非替尼

易瑞沙

阿斯利康

片剂

0.25g*10片

9

注射用培美曲塞二钠

普来乐

江苏豪森

注射剂

0.2g

10

注射用曲妥珠单抗

赫赛汀

罗氏制药

注射剂

440mg

11

利妥昔单抗

美罗华

罗氏制药

注射剂

100mg

12

注射用硼替佐米

万珂

西安杨森

注射剂

3.5mg

13

地西他滨

晴唯可

正大天晴

注射剂

10mg、25mg、50mg

14

注射用醋酸兰瑞肽

索马杜林

博福-益普生

注射剂

40mg

15

碳酸镧咀嚼片

福斯利诺

费森尤斯卡比

片剂

500mg*20片

16

甲磺酸伊马替尼

昕维

江苏豪森

片剂

0.1g*60片

特药医保待遇申报流程

一、追补申报办理流程

2016年1月1日至2016年10月31日期间发生的合规特药费用按政策进行追补。

经办部门：城乡居民参保对象大病保险特殊药品追补工作由本县大病保险承办机构(商保公司)负责办理;城镇职工参保对象大病保险特殊药品追补工作由本县医疗保险经办机构负责办理。

1.待遇资格申请

办理时间：2016年11月1日至201月31日

提交申报资料：身份证或社会保障卡复印件、《大病保险特药使用申请表》疾病证明书原件(加盖医院公章)、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等资料。

资料提交地点：城乡居民医疗保险参保对象准备好以上资料后报送到：长沙县市民服务中心一楼 居民大病保险报销窗口(50或51号)

城镇职工医疗保险参保对象准备好以上资料后报送到：长沙县市民服务中心一楼 个人报报账窗口(22号)

2.待遇追补流程

经申报审批通过的，由经办机构将审批结果反馈给申报对象，对象准备追补所需资料：身份证(或社会保障卡)原件及复印件、本人银行卡或存折复印件、特药发票及费用明细(加盖公章)→提交经办机构(同上)→审核报销→直接转账到本人银行账户。

二、即时结算申报流程

从11月1日起大病保险特殊药品实现协议药店系统即时申报，办理流程如下。

延伸阅读：

2016年4月1日开始，长沙城乡居民大病保险全面实施即时结算，同时对本市、县居民参保患者发生的符合大病保险政策范围内的医疗费用进行追补，原居民大病医疗保险从2016年4月1日起停止实施。

城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，有利于健全和完善多层次的医疗保障体系。

长沙城乡居民大病保险的保障对象为长沙市、县城乡居民基本医疗保险参保人员。参加了长沙城乡居民医疗保险的居民，同时享受长沙城乡居民大病保险，个人无需再另外缴纳大病保险费。

大病保险在参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民享受基本医疗保险待遇后需个人负担的超过大病保险起付标准的合规医疗费用给予报销。合规医疗费用是指参保人员在协议医疗机构或符合医保部门规定的非协议医疗机构发生的住院费用，在享受基本医疗保险医疗待遇的基础上所发生的政策范围内的自负医疗费用。

大病保险方案规定，一个自然年度内，城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过2万元的，可享受大病保险报销政策。符合报销政策的部分，原则上分四段累计进行报销①3万元(含)以内部分报销50%②3万元以上至8万元(含)部分报销60%③8万元以上至15万元(含)部分报销70%④15万元以上部分报销80%(另外，低保困难群众起付线还降低50%，实现医疗补助的精准补偿)。

大病保险结算年度同基本医疗保险结算年度。长沙居民大病保险结算年度为每年1月1日-12月31日。自然结算年度内大病保险累计核算、报销。比如：第一次住院政策内自付医疗费用并没有达到起付线2万元，无法进行大病报销，但第二次住院又产生了一部分医疗费用，两次加起来累计超过2万元起付线后的合规医疗费用，就可以一起进行大病报销。

9.大病医保覆盖人群超2亿 篇九

孙东雅称，按照文件规定，要逐步推进在新农合和城镇居民基本医保的基础上搞大病保险，大病保险覆盖的人口按照目前新农合和居民医保覆盖人数来计算，将来大病医保覆盖的人数可能要超过10亿。

按照六部委公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，大病保险对实报实销比例进行明确，规定实际支付比例不低于50%。

10.医保门诊大病制度为参保患者解困 篇十

我市城镇职工基本医疗保险制度实施以来，医疗保险覆盖面不断扩大，以城镇职工、农民工和城镇居民为主体的多层次医疗保障体系建设不断完善。特别是随着将门诊大病纳入定点社区管理后，为我市参保患者提供了更加便利的就诊条件，参保患者“看病难、看病贵”的问题得到有效缓解。统计显示，截至10月底，我市七区参保职工160万，职工办证人数63717人，办证率为3.9％；七区三类居民参保人数共计4.6万，办证3316人，办证率7.2％，办证率比参保职工还高了3.6个百分点。今年1~10月份，门诊大病结算43348人，统筹支付15727万元，人均支付3628.1元。门诊大病制度的实施，为我市参保大病患者有效地解决了门诊医疗费用过重问题，切实减轻了参保大病患者看病就医的负担。

记者在采访中发现不少新参保居民对门诊大病有关政策还不大了解，就此，我们采访了市劳动和社会保障局，市医保中心工作人员对此进行了详细的解读。

记者：什么是门诊大病？参保人患了哪些病属于医保基金统筹支付的门诊大病呢？

工作人员：有的参保人罹患重病或慢性病等特殊疾病，不需要长期住院治疗，但需要经常在门诊上就医购药，承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保人的门诊医疗问题，我市建立了特殊疾病门诊医疗制度（简称门诊大病制度），患有规定病种的参保人，可办理《门诊大病证》，对其门诊治疗费纳入统筹支付范围，按规定予以报销。

门诊大病病种及审定标准和管理办法，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行，目前确定了43种门诊大病病种。具体是：⑴尿毒症透析治疗；⑵恶性肿瘤；⑶器官移植；⑷白血病；⑸高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；⑹脑卒中后遗症；⑺慢性心功能不全；⑻心脏瓣膜置换抗凝治疗及心脑血管内支架植入术后治疗；⑼糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；（10）特发性肺纤维化；（11）支气管哮喘；（12）支气管扩张症；（13）肾病综合征；（14）慢性肾功能不全；（16）慢性再生障碍性贫血；（16）溶血性贫血；（17）骨髓异常增生综合征；（18）真性红细胞增多症；（19）原发性血小板增多症；（20）原发性骨髓纤维化；(21)过敏性紫癜并肾病；(22)血小板减少性紫癜；(23)脑垂体瘤；(24)尿崩症；(25)皮质醇增多症；(26)原发性醛固酮增多症；(27)类风湿性关节炎（活动期）；(28)系统性红斑狼疮；(29)结节性多动脉炎；(30)白塞氏病；(31)系统性硬化症；(32)多发性（皮）肌炎；(33)脂膜炎；(34)癫痫；(35)帕金森氏病；(36)多发性硬化；(37)重症肌无力；(38)运动神经元病；(39)肢端坏疽；(40)股骨头缺血性坏死；(41)慢性重症肝炎、肝硬化；(42)结核病；(43)精神病。

记者：假如参保人患了上述病种，想申请大病证是不是一件很麻烦的事，他该怎么去办？

工作人员：不麻烦，只要材料齐全，符合条件是很简单的事。

参保人申办门诊大病资格，原则上应经过住院治疗，申办时须由本人或经办人填写《特殊疾病门诊医疗证个人申请表》（一式两份），《特殊疾病门诊医疗证审批回执表》（一份），应提供不少于两家医保定点医院或一家三级医院的门诊病历、出院记录、检验检查报告、本人近期1寸照片等材料，市内四区到市医保中心、其他三区到所在区医保经办机构审批。填表时注意填写清楚患者的个人编号及单位编号、规范填写所申办的病种名称。其中高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病患者一般应同时提交不少于两年的门诊病历或其他与申请病种相关的检查治疗资料。如确因特殊情况无门诊记录或门诊病历记录不全的，应提供住院病历复印件作为参考资料。凡提供材料不全者，不予审批。

增加病种和重新办证，申报材料及审批程序与初次办理相同。

记者：门诊大病参保患者应该怎样选择定点医疗机构？

工作人员：参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病等比较严重的门诊大病，应选择治疗条件和水平较高的医院作为本人的定点单位；一般门诊大病病种患者，可本着就近方便的原则，选择起付线和自负比例、药品价格都较低的医院或社区卫生服务机构作为定点单位；老年居民和重度残疾人选择门诊大病定点单位原则上应与本人普通门诊定点社区卫生服务机构一致；结核病、重症肝炎肝硬化、精神病等特殊病种必须选择相应的专科医疗机构作为定点单位。定点机构确定后，医疗年度期满后可申请变更，无特殊情况医疗期内不得变更。如遇搬迁、病情发生变化原定点不能满足医疗的，应到所在区医保经办机构办理变更，市内四区的直接到市医保中心办理。

记者：取得门诊大病资格后的患者看病时应该如何正确就诊？

工作人员：患者就诊时，凭《门诊大病证》在定点机构所设的“门诊大病”窗口登记领取本人专用病历档案，由窗口工作人员对患者实施身份核对。就诊期间的医疗费用，门诊大病记账管理的，其费用由定点医院记账；属报销管理的，其费用先由个人垫付。就诊结束后，还应将病历档案交回“门诊大病”窗口，同时取回本人的门诊大病证。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病结算有何规定？

工作人员：门诊大病的结算管理分为记账管理和报销病种管理。

（1）记账管理的门诊大病费用结算：①尿毒症透析治疗的门诊费用由定点医院实行记账管理。器官移植治疗的相关费用由医保特约药店记账管理。上述病种患者的其他门诊大病病种的费用也纳入记账管理。②恶性肿瘤、白血病患者放疗、化疗短期住院费用、门诊静脉化疗、介入治疗的费用及静脉化疗期间配合治疗的费用，均按住院结算，纳入医院住院总控指标管理；门诊放疗及非静脉化疗的费用由定点医院实行记账管理；其他门诊治疗的费用（含上述患者其他报销管理门诊大病病种的费用）仍实行个人垫付费用，医疗年度期满与定点医院按规定结算。

（2）报销管理的门诊大病费用结算：先由个人垫付，医疗期满后由定点医疗机构按规定与医保中心结算。

记者：参保患者门诊大病的医疗年度怎样进行界定？

工作人员：医疗年度不同于自然年度，也不同于保险年度。从参保人第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院（或家庭病床）的医疗年度合并计算，办证前住过院的，门诊大病从住院之日起计算医疗年度，未住过院的自批准办证之日起计算医疗年度。一个医疗年度内门诊大病需单独支付一次起付标准。如参保人甲2007年11月20日因高血压脑梗塞住院治疗，2008年1月6日办理门诊医疗证，因其间隔在12个月内，住院日期在先，其医疗年度起始日应为2007年11月20日；参保人乙2007年5月26日（参保前）因糖尿病并眼病住院治疗，参保后2008年3月17日办理门诊医疗证，其首次医疗费纳入社会统筹金支付范围是2008年3月17日，故医疗年度起始日为2008年3月17日。

记者：门诊大病证是按什么程序进行年审的？

工作人员：为方便参保患者办理《门诊大病证》年审，将年审工作由过去患者到市医保中心手工办理改为网上审核。患者的《门诊大病证》期满后，市医保中心网络端系统自动判断当天到期的门诊大病审批记录，顺延及生成新的医疗年度，患者可不再到市医保中心手工办理。各定点医疗机构届时可将期满患者的《门诊大病证》收齐，每周一次到市医保中心集中打印相关信息。有条件的定点医疗机构可自行打印。

凡期满后两个月内无上年度门诊大病医疗费结算信息的，系统则自动终止其门诊大病资格。因特殊情况，两个月后需重新结算医疗费的，需本人到市医保中心提出申请，进行手工审核，所发生的医疗费用回原定点医疗机构审核报销。医疗年度期满需变更定点医疗机构的，参保职工须在期满后两个月内到市医保中心申请办理相关信息。

记者：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间能否发生门诊医疗费？

工作人员：门诊大病患者因门诊大病核定病种住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。

记者：老年居民、重度残疾人和非从业人员门诊大病急诊有何要求？

工作人员：门诊大病患者夜间或节假日（专门窗口休息期间）急诊的，原则上应到本人定点医疗机构就诊（如本人定点机构无医生值班可到其他医保定点机构），如就诊疾病属本人门诊大病病种，患者应及时持急诊病历、处方、检查报告、发票等材料到门诊大病专设“窗口”备案，将相关材料存入本人专用病历袋备查。

记者：哪些情况将取消门诊大病资格？

工作人员：有下列情况之一的，将取消参保人门诊大病资格，收回《门诊大病医疗证》：《门诊大病医疗证》超过规定年审时间六十天以上的；一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起付线标准（按定点医院级别计算）金额的；按规定应予取消的其他情形（如造假、死亡、治愈等）。

记者：持《门诊大病医疗证》治疗其他疾病能否报销？

工作人员：不能报销。只有符合《门诊大病医疗证》确定的疾病及其并发症发生的医疗费，才能纳入社会统筹基金支付范围，治疗其他疾病的门诊费用，由本人负担。一、二、三级医疗机构起付标准分别为500元、670元、840元。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付标准按50%执行，第三次及以上住院的，不再设起付标准。

门诊大病在一个医疗年度内单独设立一次起付标准，定点在一、二、三级医疗机构的起付标准同上，定点在社区医疗机构的起付标准为300元。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤、白血病、精神病患者在门诊大病证有效期内，每个医疗年度只负担一次起付标准（包括住院和门诊）。

符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。其中个人负担比例为：5000元以下部分，一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至1万元部分，一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；1万元至2万元部分，不分医疗机构级别，个人负担10%；2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。退休人员住院医疗费的自负比例减半执行。

11.中国医院管理研究中心：大病医保 篇十一

近日，国家六部委公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，解决城乡居民因病致贫、因病返贫的问题。与此同时，民间公益组织也在积极致力于解决这一问题。去年免费午餐公益活动发起人邓飞等社会爱心人士共同发起成立了“中国乡村儿童大病医保公益基金”，并在湖北省鹤峰县进行了试点。

卫生部部长陈竺表示，“在任何国家，就算是在发达国家，大病医保光靠政府，光靠基层医保也还是不够的，需要我们所说的三次分配，需要社会的慈善事业。我们国家现在已经开始动员社会慈善力量，包括红十字会，很多的慈善机构、企业和个人都在积极地参与。对此，政府是非常欢迎的，因为政府和社会之间的互动对一个国家的医疗卫生事业来说是非常重要的”。

有关人士认为，民间公益组织在大病医保方面已经积累了一定经验，但是力量毕竟有限，政府在发挥主导性作用的同时，也可以借鉴民间公益经验，实现二者的良性互动。

中国乡村儿童大病医保公益基金”发言人张庆峰表示，“我们希望能够跟政府出台的大病医保计划进行资源整合，但是这种可能性又微乎其微，一个民间公益组织很难进入到政府体系中去。我们也会继续进行试点。在试点之后，我们会进行数据整理和分析，为政府提供不同地区的精算样本。”

张庆峰说，“国家要求从新农合或者社保中结余资金，或者是地方政府自筹资金购买商业保险为城乡居民补充大病医疗，我们的模式也是这样，只不过我们是自己筹资为试点地区的儿童整体投保商业大病医疗。”

12.实现大病医保制度全覆盖 篇十二

大病医保，是对大病患者的高额医疗费用给予进一步代付的保险制度。根据保监会的数据，至去年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目。大病覆盖率低，是现行中国医保制度的最大缺陷，这几乎为每一个参保成员及其家庭所感受。近些年，随着生态环境的恶化，原来某些属于罕见病种的大病成了常见病、多发病;以前在特定人群中高发的大病成了普发性的大病。以往大病医保的报销比例过低，无疑降低了医保的保障属性。

当然，落实全民推行大病医保制度，绝非主管政府部门一声号令便可以完成实现的事情。实际上，真正实现大病医保，主管部门、医疗系统和保险体系都要进行大量改革调适工作，革除各自方面现存的弊端，否则，大病医保也只能停留在政府文件的纸面上。

在相当程度上，以往国家对大病医保的支付比例较低，是因为中国的小病价格已经足以让承保方望费却步。而导致小病大看的原因则更多、更复杂。这些多而杂的原因，又使管理部门望而却步，最终致使这些旧有因素纠缠在一起，再与新出现的原因混杂在一起，由此使得医改的难度越来越大，改革无从下手。医术不值钱，科技含量并不高的药品价格却奇贵的现实不改变，大病医保就有可能变成一句空话。

从这个意义上讲，大病医保实行的前提是保险、医疗和管理等一系列改革的启动和完成。即使就大病医保本身而论，问题也仍然不少。在城乡居民医保基金统筹层次较低、管理水平不高的背景下，大病医保一旦实行，医保基金将面临医疗费用快速增长的情况。如果计费、核算、支付等程序不适应大病医保的推出，就极有可能出现无钱支付保险和有钱花不出去的局面。

不仅如此，如何在医疗改革进展慢、到位慢的情况下，控制大病和小病费用的增长，也是一个关系到大病医保能否落实的问题。在进一步的改革中，医疗机构、保险公司和政府管理部门的关系必须磨合到位，以期在患者、医疗机构、保险公司之间形成相互独立、平衡以及既相互配合又相互制约的关系，由此实现医疗机构和保险公司的可持续发展，提升患者的就医水平，减轻患者及其家庭的负担。

医保制度是一个国家最重要的福利制度，也应该是公共财政的最大开支项目。在中国，把大病纳入医保范围，并在基本医保报销之后，再提高大病报销实际比例的百分点，是使全民享有这一普惠性制度，让民众摸得着、看得见改革的成果，也是很好的爱国主义教育实践，是国民对国家发展和未来充满信心的坚实基础。因此，大病医保的具体落实尤显重要。

专家认为，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大、压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战，如何控制费用增长值得关注。

“全面推行这一目标有两个层面，一是各地全部出台政策，二是全部实施政策并开始支付待遇，我们的理解是年内至少完成层面一，力争完成层面二。”一位政策层人士表示，大病医保覆盖的城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，资金也来源于这两项基金，也就相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。

“目前省级大病医保方案都已经出台，但落实关键是实施的统筹地区的政策。部分省的政策是全省统一的，但有的还需要地市具体化。”上述人士表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”

城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。

据不完全统计发现，包括中国人保、中国人寿、太保寿险、泰康养老、阳光人寿等多家大型险企已经参与到大病医保的承办中。

不过，在推进的进程中，资金筹措压力和医疗费用增长控制问题仍是重要障碍。

根据相关规定，城乡参保参合居民以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金，大病医保资金从城乡居民医保基金中按统筹标准划转。然而，目前全国各地的基本医保大部分是地市级统筹，甚至是县级统筹。对于不同的统筹地区，大病医保资金的筹资压力也有差别。

“开展大病医保的一个原则就是要确保新农合的保障水平不降低，而新农合基金一直是‘满负荷’运行，那么在筹措大病医保资金时只能看各地能力了。”一位业内人士表示：“各地筹资标准有所浮动，今年按照全国平均每人30元的标准开展，有钱的地方在这基础上多出一点，但没钱的地方可能一个人只有20元。同时，大病医保的`一次性支付风险很大，因此有必要提高大病保险的统筹层次。”

此外，医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加-医疗费用上涨-收支缺口加大-再提高筹资额-费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。

此外，对患者方面的约束是大病医保设计中需要完善的地方。