年度事故分析报告（共10篇）
1.年度事故分析报告 篇一
中国人民
武装警察部队滁州市XX县消防大队
XX县消防大队二○一一年
安全防事故工作计划
为认真做好2011年大队的安全防事故工作，进一步加强部队建设，不断提高部队战斗力，更好地完成以防火、灭火为中心的各项工作任务。结合大队实际，现对全年的安全防事故工作特制定如下计划：
一、指导思想
以部队条令条例和《中国人民解放军安全工作条例》、《消防部队预防行政责任事故工作若干规定》、《公安消防部队预防犯罪工作规定》、《公安消防部队安全工作规定》和《公安消防部队车辆安全管理规定》为依据，建立健全安全制度，逐级落实安全责任制，加强安全管理教育，把安全防事故工作纳入部队各项工作之中，融入到部队管理的各个环节之中，严格落实安全措施，确保部队安全无事故。
二、组织领导
为切实加强对安全防事故工作的组织领导，大队成立由大队长齐家彦任组长，何建武、许秋林、黄启云、汪驭凤、张虎为成员的安全工作领导小组，确保将各项安全措施落到实处。
三、主要工作内容
（一）认真开展安全教育。根据《公安消防部队安全工
作规定》有关要求，大队和中队每月不少于1次安全教育。重点抓好以下内容的学习：（1）《纪律条令》有关章节、《安全工作条例》、《公安消防部队安全工作规定》、《公安消防部队车辆管理规定》、《公安消防部队预防犯罪工作规定》、《公安消防部队官兵、营区管理规定》、“五条禁令”及其补充规定、事故案件报告制度；（2）部局、总队、支队通报的典型违纪事件和事故案例。随机安全教育和针对性教育根据不同的任务、不同的环境、不同的影响，随时随地地进行安全素质教育，让官兵知道注意什么、预防什么，有了情况如何处置，有了问题如何解决，有了苗头如何消除。通过教育，有针对性地落实安全工作措施，堵塞安全防事故工作中的空白和漏洞，切实提高官兵的思想认识和安全意识。
（二）深入开展安全分析和安全工作检查。大队和中队每月开展一次安全形势分析和安全工作检查。各级领导班子和全体官兵，要紧密联系工作、生活、人员、装备实际，重点对安全组织是否健全、安全活动是否经常、“两个经常性”工作是否落实、日常制度执行是否严格、干部骨干“五同”落实是否到位、行政车辆管理是否严格、训练和灭火救援行动组织是否严密、网络安全制度是否贯彻执行到位、季节性和多发性事故防范措施是否得力等问题进行分析和检查。
（三）积极开展争创“红旗车”和“红旗车驾驶员”评比活动。大队每月对中队“红旗车”和“红旗车驾驶员”进行评比，所评出的“红旗车驾驶员”，将作为年度“红旗车驾驶员”评比的主要依据。
（四）突出抓好重点人员、重点环节、重要时期、重要
部位的安全管理。一是要加强对零散人员、驾驶员和管钱、管物人员的管理，严把用人关、考核关、监督关，坚持教育和管理不放松；二是严格执行《公安消防部队车辆管理规定》和《滁州市消防支队车辆管理规定》，认真落实车辆派遣、车辆检查保养、干部骨干跟车等车辆管理使用制度，严禁无证驾驶、私自出车、交通违章、酒后开车、开英雄车、特权车等行为；三是在执勤训练中坚持做到四个“到位”（即训练前准备活动到位，器材安全性能检查到位，安全防护落实到位，干部现场组织到位），熟练掌握器材装备操作性能，按训练规则和器材操作程序开展训练，严格遵守训练纪律；四是在灭火和抢险救援战斗中，严格落实战斗员个人防护，加强对灭火战斗全程监控，中队出救时大队值班干部要在第一时间赶赴现场，负责灭火救援中安全工作的检查督促；五是要认真抓好季节性事故的预防工作，加强营区管理，防止发生失窃、失火、雷击、触电、中毒、中暑、冻伤、淹亡和食物中毒等事故；六是要切实抓好网络安全管理，对联入公安网的每一台计算机必须落实一名干部负责管理，大队只允许有一台电脑联入互联网，严禁中队开设互联网，严格控制战士和合同制消防员使用公安网，干部做好全程监控，坚决防止“一机两用”事故和网络违规事件发生。
四、目标
通过以上措施，切实提高官兵的安全防范意识和预防事故能力，达到“无行政责任事故、无严重违纪现象、无刑事案件和自杀事件”的目标。
五、奖惩办法
（一）个人全年无案件、事故和严重违纪的给予官兵发放安全奖；
（二）部队官兵认真贯彻执行条令条例和规章制度，全年未发生任何违纪、事故和案件，被评为“安全防事故先进个人”或“红旗车驾驶员”给予嘉奖一次，并奖励100元；中队安全员将给予适当的精神和物质奖励；驾驶员连续三年被评为“红旗车驾驶员”或连续安全行车六万公里（消防执勤车三万公里）且无违章，可视情报记三等功一次。
（三）年内发生案件、事故和严重违纪，造成损失和不良影响的个人，根据具体情况给予纪律处分，并扣发50%目标责任奖和支队绩效考核办法等经济处罚。
六、要求
（一）加强组织领导，明确安全责任。中队要建立健全安全组织，加强对安全工作的组织领导，进一步完善安全规章制度，层层落实安全责任制。大队与中队、中队与班长、驾驶员、安全员层层签定安全责任状，确保安全工作的各项措施真正落到实处。
（二）加强安全教育，提高安全意识。要按照《公安消防部队安全工作规定》和《公安消防部队车辆安全管理规定》的要求，认真组织开展安全活动，严格落实分析、检查、总结讲评等制度，要采取分析一些典型案例、事故教训等形式和方法，积极开展经常性的安全教育，强化官兵的安全意识，切实增强官兵做好安全工作的警惕性和自觉性。坚决杜绝安全活动流于形式、有记录无活动的现象。
（三）严格落实请示报告制度。有存在事故隐患、严重
违反条令条例问题或遇到突发情况，必须立即报告，不得拖延和隐瞒，对故意隐瞒不报的个人，将按照《公安消防部队安全工作规定》和纪律条令有关要求严肃处理。大队将把安全防事故工作列入部队重点工作来抓，并且不定期地对中队的安全防事故活动进行访查。
中 国 人 民
武装警察部队 XX县消防大队
二Ｏ一一年一月五日
2.年度事故分析报告 篇二
根据我市各县 (区) 农业机械事故统计报告数据显示, 2014年全市共发生各类农业机械事故1起, 死亡0人, 受伤0人, 直接经济损失0.3万元, 全年没有发生较大以上农机事故, 确保了农机安全生产。
1农机事故统计分析
事故概况, 2014年8月9日20:10时, 我市同心县刘某驾驶的小型客货 (宁C·C6252) 与驾驶员马某 (驾驶证号:640304005080) 驾驶约翰迪尔454型拖拉机 (宁03·47225) 追尾, 致使拖拉机右挡泥板变形、后拉杆及悬挂犁折弯、空气滤清器和后视镜损坏, 没有人员伤亡, 经初步认定是道路交通农机事故, 直接经济损失0.3万元, 拖拉机驾驶员马某负次要责任。在同心县农机监理站的调解下, 双双达成协议由小型客货司机刘某赔偿拖拉机驾驶员马某0.3万元的处理结果。
1.1从发生农机事故的机型来看:发生大中型拖拉机事故1起, 占事故总数的100%;发生小型方向盘式和手扶拖拉机事故0起, 0发生微耕机、脱粒机等其它农业机械事故0起。综合以上分析, 联合收割机和大中型拖拉机是易发生事故的主要对象, 我们组织各县 (区) 加大力度对联合收割机、大中型拖拉机和微耕机等农业机械事故的防控力度, 加强执法检查, 预防和减少事故发生。
1.2从农机事故造成的死亡人数来看, 大中型拖拉机、小型方向盘式和手扶拖拉机、联合收割机、微耕机、脱粒机等其它农业机械未发生事故, 没有人员伤亡。综合以上分析, 主要是我们加强对这类农机具机手的培训, 增强农机手的操作安全意识和自我防范意识。
1.3从发生事故的对象来看, 我市发生的一起农机事故属道路交通事故, 驾龄一年。综合分析, 驾龄短, 农机手应变能力弱, 经验不足容易发生农机事故。
1.4从发生事故的时间来看, 我市发生的一起农机事故在20:10时, 拖拉机驾驶员作业后, 未关闭作业灯影响后车视线不清造成, 农机手没有完全按照安全作业规程驾驶拖拉机, 思想不重视, 农机手麻痹大意, 安全意识淡薄是发生农机事故的主要因素。
2对策与措施
当前我市农机安全生产形势依然严峻, 机手安全意识薄弱, 违法载人、超速超载、私自改装、无牌无证行驶等问题突出;农机数量大幅增加与农机监管手段落后、监理队伍薄弱的矛盾日益突出;农机跨区作业规模扩大, 从业人员增加。为减少和预防农机事故发生, 促进我市农机更好更优地服务于社会, 切实采取有效举措, 确保农机安全生产。
(一) 落实培训制度, 提高驾驶员培训质量。各县站农机监理机构要加强教学管理, 严格按照要求, 开展对拖拉机驾驶员的培训。努力改进培训方法, 除搞好驾驶操作技术培训外, 要通过播放事故现场录像、发放宣传手册、农机监理员讲课、请肇事驾驶员谈教训等方式, 提高学员的安全意识, 切实掌握交通法规、机械常识和驾驶要领和农机作业应变能力。
(二) 加大宣传力度, 提高安全生产意识。要充分利用报纸、电视、广播、“平安农机短信”、互联网以及发放资料等形式, 组织全民学习交通法律法规。让社会形成共识, 使广大机手、群众认识到农机安全的重要性和必要性, 增强农机手法律意识和安全意识。
(三) 加强年度检审验工作, 确保安全技术状态良好。按照“谁签字, 谁负责”的原则, 严格考试制度和安全技术检验制度。通过严格的考试和检审验把关, 充分发挥移动检测线的技术把关作用, 有效的预防和减少农机事故的发生。
3.年度事故分析报告 篇三
关键词：高含气井 三相分离设备 事故树 最小割集
中图分类号：X92 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）08（a）-0121-02
随着我国试油工艺技术的不当发展和进步，暴露出许多新的问题，在试油生产的各个环节都有着不同程度的安全隐患，如三相分离设备泄露引起的爆炸、火灾、污染等，本文通过事故树分析对引起三相分离设备泄露的各因素进行分析，以保证试油生产的安全进行。
1 事故树分析法
事故树分析法是一种从事故结果到事故发生原因进行层层分析系统安全分析方法。通过逻辑符号将事故与各层原因相连接，简洁而形象的通过逻辑数图形表达它们的逻辑关系。进行事故树分析可以达到的目的有：（1）对造成事故的各因素进行全面而形象的逻辑关系描述；（2）能够发现系统内的各种潜在危险因素，便于设计的优化及施工过程中的管理；（3）通过逻辑运算，便于对系统风险的定性定量分析。
在事故树中，将可能会引发顶事件的事件称为基本事件；将对于可能引发顶事件的所有基本事件称为割集；对于引发顶事件的最低限度的基本事件的集合称为最小割集；对于不能引发顶事件发生的最低限度的基本事件集合称为最小径集。当割集中的每个基本事件都发生则顶上事件一定发生；最小割集的数量决定系统的危险程度。
事故树分析一般采用行列法、布尔代数法、矩阵法、质数代入法和结构法，求得顶事件的最小割集或最小径集。
2 建立三相分离设备的泄露事故树模型
三相分离设备在高含气油井的试油作业中，常因为腐蚀、设计缺陷、外部干扰等因素引发设备泄露事故，严重影响着三相分离器的可靠性。本节以三相分离设备泄露为顶事故建立事故树模型，如图1所示。
2.1 求取最小割集
利用布尔代数法求事故树的最小割集如下：
T=B1+B2=（C1+C2）+（C3+C4+C5）=（X1+X10+D1+D2+D3）+（X22X23+D4D5D6+X22X34）
=X1+……+X12+X17（E2E3）+X22X23+（X24+X25+X26）（X27+X28+X29）（X30+X31+X32+X33）+X22X34=X1+……+X12
+X17（X13+X14+X15+X16+X18+X19+X20+X21）+X22X23+（X24+X25+X26）（X27+X28+X29）（X30+X31+X32+X33）+X22X34
最后求得事故树最小割集58个，其中，一阶最小割集数12个，二阶最小割集数10个，三阶最小割集数36个，或门个数占逻辑门总数的81%。由此可知三相分离设备的泄漏危险很大。
2.2 结构重要度分析
结构重要度的分析主要是通过事故树的结构来分析判断各基本事件的重要程度。假设基本事件的发生概率相等，分析每个基本事件对顶事件的影响程度。在结构重要度分析中需满足以下三个原则。
（1）最小割集为单事件，则其基本事件结构重要度系数最大。
（2）只出现在同一割集中的基本事件，其结构重要度系数相等。
（3）两基本事件出现在不同割集中，则出现次数相等时其结构重要度系数相等，出现次数多的结构重要度系数大；
根据上述三条原则判断三相分离设备泄露的事故树中各基本事件的重要度系数大小（用Ij表示基本事件Xi的结构重要度系数，j=i）：
（1）I1～I12所在最小割集都只有一个基本事件且只出现一次，则I1～I12=1，其结构重要度系数最大。
（2）I13～I21，I23，I34都只出现两次且所在最小割集只有两个基本事件，则I13～I21=I23=I34=1/2。
（4）I17出现8次且最小割集只有两个基本事件，则I17=8/2。
（5）I22出现2次且最小割集只有两个基本事件，则I22=2/2。
（6）I24～I29出现12次且最小割集只有3个基本事件，则I24～I29=12/3。
（7）I30～I33出现9次且最小割集只有4个基本事件，则I30～I33=9/4。
3 事故树分析
3.1 最小割集分析
最小割集可以表示出系统的危险程度，通过求最小割集来掌握各种事故发生的可能，从而为事故预防和事故调查提供方便，同时也提出了施工和设计的注意事项。每个最小割集都代表一种顶事件发生的可能。如果事故树的最小割集只有一个，则说明只有一种事故模式。如果事故树的最小割集越多，就说明系统发生事故的模式越多，系统也就越危险。如果事故树的最小割集只含有一个基本事件，则只要该基本事件发生，顶事件必然发生，即事故树的最小割集含基本事件越少，系统越危险。
在三相分离设备泄漏事故树中，最小割集的总数有58个，一阶最小割集数12个，二阶最小割集数10个，三阶最小割集数36个，系统模式较为危险。一阶割集主要为压力破坏事件，10个二阶割集中有中的基本事件主要是在施工过程中操作失误引起的管道方面的问题，由此可知，在施工过程中由于操作失误和第三方破坏（自然灾害和人为破坏）引起的管道缺陷和超压是造成三相分离设备泄漏的主要原因。三阶割集主要由腐蚀因素组成，所以腐蚀也是造成设备泄漏的一个重要因素。
3.2 结构重要度分析
总体上而言，I1～I12>>I17=I24～I29>>I30～I33>>I22>>I13～I21=I23=I34。
（1）由I1= I2……=I12可知，安全阀和破裂阀故障对三相分离设备的泄漏影响最大。
（2）由I24～I29>>I30～I33>>I22>>I23=I34可得，就腐蚀而言，外防腐层的绝缘涂层缺陷对三相分离设备的泄漏影响最大，其次是土壤对管道的腐蚀，最后是内腐蚀和应力腐蚀等事件。
（3）在管道缺陷对顶事件的影响中，除了人为操作不当对三相分离设备的泄漏造成影响，在管道加工工艺缺陷和管道材料缺陷两环节任何环节出错，都会对设备泄露造成直接的影响。
4 结语
该文主要对高含气井试油工艺中的三相分离设备进行基于事故树的风险分析，通过分析三相分离设备系统内各个影响因素间的逻辑关系，以最小割集来表示各基本事件对整个系统的影响程度，得出在试油工艺中预防三相分离设备泄露应在以下几方面加强管理。
（1）严格要求对安全阀和破裂阀的使用规范。
（2）对接触腐蚀性介质的设备应注意腐蚀材料的选用，尤其是对外防腐层的绝缘涂层材料的选取。
（3）另外在管道的选材、设计、检验方面应严格遵循行业标准。
参考文献
[1]魏春荣，李艳霞，孙建华，等.事故树结构重要度的求解方法[J].黑龙江科技学院学报，2012，22（1）：84-92.
[2]赵伟霞，张明德，蔡云龙，等.基于事故树分析法的城市供水管网爆管事故分析[J].给水排水，2011（37）：454-458.
[3]张钦礼，吴立宏，卞继伟.充填管道堵塞的事故树分析[J].金属矿山，2015（1）：145-148.
4.供电所年度反事故措施的工作总结 篇四
一年来通过反事故斗争，杜绝由于人员责任原因、设备问题和外部因素造成的人身、电网、设备事故，确保了不发生重特大人身死亡事故、重特大电网事故和设备事故，确保了不发生对社会严重影响的停电事故，保证了电网安全稳定运行，保证电力有序供应。
1、保证安规考试百分之百合格，安规要求百分之百执行，操作正确率百分之百实现，“三不伤害”（不伤害自己、不伤害他人、不被他人所伤害）措施百分之百落实；查在岗人员资格，查重大设备隐患，查管理薄弱环节。
2、年初就认真分析所辖配电网和中心区域等重点地区在电网安全运行和可靠供电存在的问题，全面评估重要地段停电可能造成的安全影响，有针对性地制定完善电网安全稳定运行和突发事件应急处理预案。提高自身应对突发大事件的应急处理能力。
3、针对夏季高温和重负荷等特点，对重要设备、长期重载设备以及老旧设备，制定过载、过温运行的`相关技术规定，确保出现过载、过温运行情况下的配电设备安全。
4、切实做好防雷、防雨、防火、防污闪等工作。有针对性开展大档距、交叉跨越线路导线弧垂和交叉跨越距离的检测和线路走廊的清理。
5、积极配合当地公安部门开展严厉打击盗窃破坏电力设施的行动。采取有效措施，避免各类施工作业对电力设施造成损坏或对电网安全构成威胁。努力减少因外力破坏对配电设施安全稳定运行的影响。
6、强化施工现场安全管理。施工前要制定完善的施工方案，认真落实安全技术措施，严格执行安全技术交底制度，严格按施工方案进行施工作业，保证施工现场安全和施工质量。
**供电所
**年十二月
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5.年度事故分析报告 篇五
一、《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》（以下简称《办法》）第八条中“自治区相同或者相近行业上一年度职工平均工资”为：
（一）农、林、牧、渔业：29930元（82元）
（二）采矿业：70301元（192.6元）
（三）制造业：45572元（124.85元）
（四）电力、燃气及水的生产供应业：65109元（178.3元）
（五）建筑业：37548元（102.87元）
（六）交通运输、仓储和邮政业：57649元（157.9元）
（七）信息传输、计算机服务和软件业：54815元（150元）
（八）批发和零售业：40630元（111元）
（九）住宿和餐饮业：32012元（87.7元）
（十）金融业：73120元（200元）
（十一）房地产业：40326元（110元）
（十二）租赁和商务服务业：44582元（122元）
（十三）科学研究、技术服务和地质勘查业：57704元（158元）
（十四）水利、环境和公共设施管理业：39662元（108.6元）
（十五）居民服务和其他服务业：36953元（101元）
（十六）教育：62179元（170元）
（十七）卫生、社会保障和社会福利业：56677元（155元）
（十八）文化、体育和娱乐业：52602元（144元）
（十九）公共管理和社会组织：56662元（155元）
二、《办法》第九条中护理费按照本标准一条
（十五）项“居民服务和其他服务业”的标准计算。
三、《办法》第十一条中“自治区国家机关一般工作人员出差伙食补助标准”每人每天为：区外50元，区内40元。
“自治区国家机关一般工作人员出差住宿费标准”每人每天不得超过150元。
四、《办法》第十二条“营养费”按照本标准三条一款的标准计算。
五、《办法》第十三条、第十七条、第十八条中“自治区上一年度城镇居民人均可支配收入”为：25497元。（死亡赔偿金509940元）
六、《办法》第十四条“自治区人口平均寿命”为：70周岁。
七、《办法》第十五条“自治区上一年度职工月平均工资标准”为：4282元（丧葬费25692元）。
6.年度事故分析报告 篇六
机械伤害是机械设备操作过程中常见的事故之一。机械伤害 ,指机械设备与工具引起的绞、碾、碰、割、戳、切等伤害,即刀具飞出伤人,手或身体其他部位卷入,手或其他部位被刀具碰伤,被设备的转动机构缠住等造成的伤害。已列入其他事故类别的机械设备造成的机械伤害除外,如车辆、起重设备、锅炉和压力容器等设备。
选矿厂使用的机械设备较多且密集，因此有针对性地对机械设备操作过程中出现的事故进行分析，采取有效的措施进行预防,就可避免或减少机械伤害事故的发生,并大大改善机械设备操作的安全状况,加强对从业人员的人身保护,促进企业的健康发展。
.2.1机械伤害事故的事故树的确定
从安全系统工程学的角度来看, 造成机械伤害的原因可以从人、机、环境3个方面进行分析。人、机、环境3个方面中的任何1个出现缺陷, 都有可能引起机械伤害事故的发生。
下面采用事故树分析方法,对机械伤害事故的影响因素进行分析,以作业人员机械伤害事故作为事故树的顶上事件T,发生机械伤害事故的基本影响因素为 X，根据事件间的逻辑关系,构造出机械伤害事故的事故树, 该事故树共包含10个基本事件。详见图4机械伤害事故的事故树图。
.2.2最小割集的计算
事故树表明了影响顶上事件T的10个基本事件的相互逻辑关系。根据事故树分析方法, 通过求其最小割集, 可以定性地确定基本事件对顶上事件的影响程度。
事故树的最小割集求解如下:
T= ABC=(X1+ X2+ X3)(X4+ X5+ X6+ X7)(X8+ X9+ X10)（4-2）
将式(4-2)展开后,可以得到36组最小割集,整理如下表所示：
表7 机械伤害事故树最小割集表
最小割集代表了顶上事件(机械伤害)发生的路径数量, 每1组最小割集由不同的基本事件组成。不同的基本事件在36 组割集中出现的频率大小反映了该基本事件在机械伤害事故中的重要程度。
图4 机械伤害事故的事故树图
.2.3最小径集的计算
将事故树中的逻辑与门变成逻辑或门、逻辑或门变成逻辑与门, 并将全部事件符号加上, 这样事故树就变成了防止机械伤害事故的成功树。求出成功树的最小割集,即是所求事故树的最小径集。
成功树的最小割集求解如下:
T´= A´+B´+C´ = X1´X2´X3´+ X4´X5´X6´X7´+X8´X9´X10´(4-3)由式(4-3)可得，机械伤害事故的成功树的最小径集有3 组:
P1= { X1´X2´X3´}
P2= { X4´X5´X6´X7´}
P3= { X8´X9´X10´}
.2.4结构重要度的计算
结构重要度分析是分析基本事件对顶事件的影响程度,为改进系统安全性提供了重要的信息。利用基本事件的结构重要度系数可以较准确地判定基本事件的结构重要度顺序, 但较繁琐。一般利用事故树的最小割集或最小径集来判断基本事件的结构重要度。
对机械伤害事故树的36 个最小割集进行分析, 可知基本事件的结构重要度排序是:
I(1)= I(2)=I(3)=I(8)=I(9)=I(10)>I(4)=I(5)=I(6)=I(7)
.2.5机械伤害事故发生的原因及预防措施
机械伤害事故的原因分析：
每1个最小割集都表示顶上事件发生的一种可能。综合机械伤害事故的36 组最小割集,可以得出机械伤害事故的原因有如下几个方面:
(1)违章作业,操作者不按规程进行操作。违章作业一般都是因作业人员缺乏安全知识, 心存侥幸造成的,认为一次违章不一定会造成事故。检修、检查机械时,忽视安全措
施。在线检修时,未采取必要的预防措施,如未断电作业、电源处未悬挂警示牌等。不小心进入机械危险部位或是未与操作人员联系,盲目接触机械危险部位。
(2)安全防护设施不健全或形同虚设。主要有以下几种情况: 一是无安全防护设施;二是机械设备安全防护设施损坏;三是解除了机械设备安全防护设施;四是作业人员未按
要求使用安全防护设施。
(3)误触开关或违章开机。操作者操作时注意力不集中或思想过于紧张而发生误操作或误动作或操作者业务技术素质低,操作不熟练,缺乏正规的专业培训以及监督检查不够。
(4)安全生产意识淡薄, 安全管理机制不健全。
预防措施：
最小径集表明,1个最小径集中所包含的基本事件都不发生, 就可以防止顶上事件发生。从机械伤害事故的成功树的3组最小径集,可以得出预防机械伤害事故的有效措施,最大限度地保证机械设备操作的安全。
(1)检修、检查机械设备时,必须落实各项安全措施。
(2)对各种机械的传动带、明齿轮、接近地面的联轴节、皮带轮、飞轮等易伤人体的部位,都必须有完好的防护设施。
(3)各种电源开关要布置合理并应有明确标志, 防止误启动设备发生伤人事故。对人孔、投料口、绞笼井等部位应设置警示牌、护栏及盖板等,防止操作人员发生误动作。
7.年度事故分析报告 篇七
关键词：事故树分析,城市轨道交通,脱轨事故
事故树分析法 (Fault Tree Analysis) 是系统工程中应用较广泛、逻辑性较强的一种图形演绎方法, 由美国人维森 (Watson) 提出, 其含义就是用树状图形将可能发生的事故与导致事故发生的因素之间的逻辑关系表示出来, 并通过定性定量分析, 辨别事故危险性, 找出事故发生的主要原因, 深入揭示事故发生的潜在因素, 以预测预防事故发生。目前, 该方法已应用于航天航空、电力电子、城市交通、矿山机械等诸多领域, 实践证明此方法是适用于安全生产、科学管理的行之有效的方法[1]。
对于城市轨道交通系统而言, 运输事故是严重威胁城市轨道交通运营系统稳定的事件。如何预防预测运输事故、降低事故发生频度、提高运输安全等问题一直倍受关注。要想减少运输事故的发生、防患于未然, 就需要分析事故发生的原因, 从隐患源头判断安全的薄弱环节, 从而加强危害因素的安全管理, 有效预防运输事故的发生[2,3]。
本文应用事故树分析方法对引起城市轨道交通运输事故的各类因素进行分析, 提出有效的安全管理措施, 为城市轨道交通运营机构提供有效的事故分析方法。
1 事故树分析一般步骤
分析人员分析某一系统时可根据实际条件和需要采取以下步骤[4]。
1) 确定顶上事件;
2) 理解系统;
3) 调查事故、查明原因;
4) 确定目标;
5) 构建事故树;
6) 定性分析;
7) 定量分析;
8) 制定预防事故 (改进系统) 的对策措施。
上述的事故树分析步骤包括定性和定量分析两大类。从实际应用而言, 由于我国目前尚缺乏设备的故障率和人的失误率的实际资料, 给定量分析带来很大困难或不可能, 所以在事故树分析中, 一般只进行定性分析。实践表明, 定性分析也能取得好的效果。
2 事故树的编制
2.1 事故树编制过程[5]
1) 定出顶上事件 (第一层) ;
2) 写出造成顶上事件的直接原因事件 (第二层) ;
3) 写出往下其他层次。
2.2 符号含义
3 事故树分析法在城市轨道交通事故分析中的应用
目前, 城市轨道交通日常运营过程中, 列车脱轨事故是最主要的运输事故源头, 本文将应用事故树分析法对城市轨道交通列车脱轨事件进行深入分析。
3.1 城市轨道交通列车脱轨事故树
城市轨道交通列车脱轨事故树如图1所示[6]。
注:T为顶上事件;A～I为中间事件, 其中:T为城市轨道交通列车脱轨事故, A为列车自身故障, B为列车外部设备故障, C为ATC车载设备故障, D为列车操作不当, E为ATC外部设备故障, F为道岔故障, G为线路故障, H为司机操作技术不当, I为ATS外部故障, X1为地震, X2为ATS车载设备故障, X3为ATP车载设备故障, X4为ATO车载设备故障, X5为司机自身原因, 如睡觉、走神等, X6为ATP轨旁设备故障, X7为ATO地上设备故障, X8为道岔扳错, X9为道岔错误转换, X10为线路断裂, X11为线路障碍物, X12为紧急制动, X13为完全制动, X14为转弯加速, X15为ATS控制中心设备故障, X16为ATS车站设备故障。
3.2 最小割集
1) 割集:在事故树分析中, 把引起顶事件发生的基本事件的集合称为割集, 也称截集或截止集;
2) 最小割集:一个事故树中的割集一般不止一个, 在这些割集中, 凡不包含其它割集的, 叫做最小割集;
3) 最小割集是引起顶事件发生的充要条件;
4) 最小割集的求法有多种, 布尔代数法最为简单, 应用较为普遍。
布尔代数也叫逻辑代数, 逻辑代数运算的法则很多, 有的和代数运算法则一致, 有的不一致。主要有:交换律、结合律、分配律、等幂律、吸收律等。
5) 最小割集在事故树分析中的作用[7]: 表示系统的危险性, 最小割集越多, 说明系统的危险性越大; 表示顶事件发生的原因组合; 为降低系统的危险性提出控制方向和预防措施; 利用最小割集可以判定事故树中基本事件的结构重要度和计算顶事件发生的概率。
6) 城市轨道交通列车脱轨事故树最小割集的计算。
所以, 城市轨道交通列车脱轨事故树中最小割集为
3.3 最小径集
1) 径集:在事故树中, 使顶事件不发生的基本事件的集合称为径集, 也称通集或路集。
2) 最小径集:如果径集中任意去掉一个基本事件后就不再是径集, 那么该径集就是最小径集。
3) 最小径集是保证顶事件不发生的充要条件。
4) 最小径集的求法:根据对偶原理事故树的对偶树是成功树, 成功树是顶事件不发生的树。 将事故树变换成其对偶的成功树, 然后求出成功树的最小割集, 即是事故树的最小径集。
将事故树变为成功树的方法:
将原来事故树中的逻辑与门改成逻辑或门, 将逻辑或门改为逻辑与门。
城市轨道交通列车脱轨成功树见图2。
5) 最小径集在事故树分析中的作用有: 表示系统的安全性, 最小径集越多, 说明系统安全性越高; 选取确保系统安全的最佳方案; 利用最小径集可以判定事故树中基本事件的结构重要度和计算顶事件发生的概率。
6) 城市轨道交通列车脱轨成功树最小径集的计算[8]为
所以, 城市轨道交通列车脱轨成功树中最小径集为
3.4 重要度分析
在事故树中往往包含很多基本事件, 这些基本事件并非具有相同的重要性。有的基本事件或其组合 (割集) 一旦出现故障, 就会引起顶上事件故障, 有的则不然。一般认为, 一个基本事件或最小割集对顶上事件发生的贡献称为重要度。按照基本事件或最小割集对顶上事件产生的影响程度大小来排队。这对改进设计、诊断故障、制定安全措施、预防事故发生等十分重要。
利用状态值表求结构重要度系数是相当繁琐的工作, 特别是基本事件数目多时, 更是如此。若不求其精确值时, 可利用最小割集进行结构度分析。这种方法主要特点是根据最小割集中所包含的基本事件数目 (也称阶数) 排序, 具体方法如下:
1) 由单个事件组成的最小割集中, 该基本事件结构重要度最大。
2) 仅在同一最小割集中出现的所有基本事件, 而在其他最小割 (径) 集中不再出现, 则所有基本事件结构重要度相等。
3) 若最小割集中包含的基本事件数目相同, 则在不同的最小割集中出现次数多者结构重要度大, 出现次数少者结构重要度小, 出现次数相等者则结构重要度相等。
根据此原则, 则:因为X2、X3、X4在{X2, X5}、{X2, X12}、{X2, X13}、{X2, X14}、{X3, X5}、{X3, X12}、{X3, X13}、{X3, X14}、{X4, X5}、{X4, X12}、{X4, X13}、{X4, X14}这12个最小割集中都出现4次, X5、X12、X13、X14在这12个最小割集中都出现3次, 而这12个最小割集所包含的基本事件数目均为2个, 所以
由此得出结构重要度为:
4 结 论
1) 从事故树结构来看, 导致城市轨道交通列车脱轨事故的中间事件共有9个, 基本原因事件有16个, 这些因素独立作用或相互结合都可能导致事故的发生, 因此系统的危险性必须引起足够的重视。同时, 由事故树还可以直观地看出顶上事件与导致这一事件发生的中间事件A～I、初始原因事件X1～X16间的逻辑关系。
2) 从城市轨道交通列车脱轨事故的成功树图可以看出, 组成该树的逻辑门共有10个, 其中“或”门1个占10%, “与”门9个, 占90%, 所以发生城市轨道交通列车脱轨危险事故的概率相对较小。
3) 从最小割集和最小径集的组数来看, 城市轨道交通列车脱轨事故最小割集为21组, 最小径集为2组。可知, 发生事故的可能途径有21条, 预防途径只有2条, 相比起来, 预防和控制难度较大。
参考文献
[1]肖贵平, 朱晓宁.交通安全工程[M].北京:中国铁道出版社, 2007.
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[3]李为为, 唐祯敏.地铁运营事故分析及其对策研究[J].中国安全科学学报, 2004, 14 (6) :105-108.
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[6]毛保华, 姜帆, 刘迁, 等.城市轨道交通[M].北京:科学出版社, 2008.
[7]汪元辉.安全系统工程[M].天津:天津大学出版社, 1999.
8.水坝事故分析与加固 篇八
【关键词】水坝；渗漏；裂缝；加固
当前我国水坝存在的问题主要有防洪标准低，工程质量差等问题，关于防洪标准问题，国家针对工程等级，规模和重要行等问题，有很严密的标准。从目前的水库失事情况分析，主要原因是防洪标准未达到规定要求；其次是工程质量达到了相关标准规定，但遭遇超标洪水。我国大多数水库是在20实际50-60年代设计施工的，当时大批水库仓促上马，很多是边设计边施工的，水文资料短缺，尤其是一些中小河流的资料，当然经不起洪水的考验，造成了很多溃坝事故，经分析，九成的溃坝事故说明了这一点。
为提高病险水库防洪标准，从除险加固措施看，主要是。
1.适当加高大坝，增加调蓄能里
这一措施可以较大的增加蓄水能力，提高防洪标准，。有点是其小贱洪峰的作用比较大，对下游淹没影响较小。不过对于主副坝较长的土坝，加高坝，会增加很大的土方量，，也是要慎重考虑的。
2.加大泄洪设施，增加泄洪量
为提高水库防洪标准，一额可以扩大泄洪设施，加大泄洪能力。除了挖掘已有的泄洪建筑物前列康iwai，也可以在原泄洪到上加深或扩宽。如有困难，而且又有条件时，也可以增加新建溢洪道，增加泄洪能力。
3.适当加高大坝与瓜达泄洪流量并举
这一措施，既可以减少增加坝的高度，又可以少增加泄洪量，水库上下游兼顾，在实践中，也有较多采用。
在水库防洪标准未提高之前，为确保主坝安全，在遭遇超标洪水时，采取破副坝的非常措施。在使用这一措施钱，应全面考虑破坝的位置、高度、基础及坝型等条件。同时还应考虑扒口后的流量，对下游影响及损失情况和副坝恢复工程量。
至于究竟采取那种措施，应结合具体工程实际而定。
土坝工程中有很多质量事故逍遥仔细分析。
我国是一个多暴雨洪水的国家，又是一个以农业为主的国家，防洪兴利是迫切的需求。
通过国内外对土坝破坏类型的分析，基本上是一致的从总的设计来看,一切大坝安全问题都与水文资料、看俺成果、设计方法、施工质量、材料选择、检查观测、养护维修和控制运用等密切先关。笔者基本将内容概括为以下几点。
3.1勘测设计不当
如果点差勘测不细致，选择坝型坝址不正确设计标准低以及设计指导思想不正确，认知错误及处理方法不当等。
3.2施工不良
如违反设计要求，选用材料不合理，施工方法不正确，工序颠倒，工期延迟所造成的质量事故等。
3.3管理运用问题
如观测设备缺乏，检查制度不严，隐患未发现，操作方法有错误，养护修理不及时，铁別是死刑上的麻痹大意导致的问题。
3.4自然破坏
非常大洪水，地震，滑坡和潜在地质作用等。
土地裂缝重要因素
土坝裂缝就其成因可分为干缩裂缝、冻融裂缝、沉陷裂缝和滑坡裂缝；按其走向分为纵向裂缝、横向裂缝和龟裂。根据其不同的成因和情况采用不同的方法进行处理，常用的处理方法有。
3.4.1开挖回填法
开挖回填法是裂缝处理比较彻底的一种方法，适用于深度不大的表层裂缝及防渗部位的裂缝。
干缩裂缝的处理。对均质土坝坝面产生的干缩裂缝较深(缝宽大于5mm，深度大于0.50m)，雨水沿缝渗入，将会增大土体含水量，降低裂缝区域的土体抗剪强度，促使裂缝发展，宜用开挖回填方法处理。处理前应先沿缝灌入少量石灰水，显示出裂缝，再沿石灰痕迹挖槽，并把槽周洒湿，然后用相同土料回填，分层夯实，在表面再填筑砂性保护层，对粘土斜墙的干缩裂缝，应将裂缝表层土全部清除，按原设计的土料干容重分层填筑压实。
横向裂缝的处理。横向裂缝因产生顺缝漏水，可能导致坝体穿孔，故对大小横缝均要开挖回填，彻底处理。开挖时顺缝开槽。如裂缝较深，沟槽可开挖为阶梯形。 对于贯穿性横缝，开槽时还应开挖与裂缝成十字形相交的结合槽，使沟槽呈梯形断面后再行回填。
纵向裂缝处理。由于不均匀沉陷产生的纵向裂缝，如宽度和深度较小，对坝身安全无较大威胁，可只封闭缝口，防止雨水渗入；或先封闭缝口，待沉陷趋于稳定后再进行处理。如纵向裂缝宽度和深度较大，则应开挖回填处理。
3.4.2灌浆法
当土坝裂缝很深或很多，开挖困难或会危及坝坡稳定时，则以采用灌浆法处理为宜。对坝体内部裂缝，应采用灌浆法处理。要注意以下几个问题。
灌浆孔布置
应根据调查、探测所掌握的土坝裂缝分布、位置、深度及施工时坝体填筑的质量和蓄水后坝体渗漏等资料拟定。
灌浆压力
灌浆压力的大小直接影响到灌浆质量，要在保证坝体安全的前提下，选用灌浆压力。
浆液配制
配制的浆液要满足流通性好、析水性好以及收缩性小的要求。
施工程序
首先按拟定的孔位钻孔。然后用直径等于或略大于孔径的钢管插入孔中，将输浆管与钢管相连，利用手摇灌浆机、泥浆泵等机械。在没有灌浆机械时，也可用重力灌浆法。
冒浆处理
9.中学安全事故报告和事故上报制度 篇九
一、学校发生安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告学校负责人；
二、学校负责人接到安全事故报告以后，除按《学生安全事故处理（应急）预案》迅速采取有效措施组织抢救外，应当立即如实报告教育行政主管部门和与事故种类相关的有关安全职能部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。
三、学校发生安全事故后，应当按事故的类别、性质向相关部门报告：
（一）火灾事故。学校发生火灾事故后，事故现场有关人员应当在第一时间内，拨打火警电话“119”，向消防部门报告和求援施救；事故现场有关人员在求援施救同时，应当立即报告学校负责人；学校负责人再按层级向教育局报告；
（二）治安（刑事）事故。学校发生治安事故后，事故现场有关人员应当在第一时间内，拨打匪警电话“110”，向公安部门报告和求援施救；事故现场有关人员在求援施救的同时，应当立即报告学校负责人；学校负责人再按层级向教育局报告；
（三）食品中毒事故。学校发生食品中毒事故后，事故现场有关人员应当拨打急救电话“120”，向卫生防疫部门报告和求援施救；事故现场有关人员在求援施救的同时，应当立即报告学校负责人；学校负责人再按层级向教育局报告；
（四）其它事故（意外事故、自然灾害事故等）。学校发生其它事故后，事故现场有关人员应当立即报告学校负责人，由学校负责人再按层级向教育局安全办报告；
10.事故分析报告 篇十
(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。
(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。
(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。
(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。
(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。
(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。
医疗纠纷的发生特点
此次调查结果显示：在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉―头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。
外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。
妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。
由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。
一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。
此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处Z缺乏技巧。
医疗纠纷的影响因素
在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。
一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。
患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。
二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。
帕累托图分析的结果显示：在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。
(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。
医疗纠纷案例原因分析显示：有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在：临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。
(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。
医疗纠纷案例原因分析显示：有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。
并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，