电子病历系统实施计划

电子病历系统实施计划（共8篇）

1.电子病历系统实施计划 篇一

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1.1 建设目标

随着医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，旨在改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现未来的医疗信息区域共享打下基础。

(1)建设基于电子病历的医院信息平台，建立和完善医院信息系统，包括医院管理信息系统、电子病历系统、临床检验、医学影像系统等。(2)改善医院就医环境，保障医疗质量，控制医疗费用，提高服务和管理水平。推进医院信息系统的互联互通和数据共享，为实现医疗信息区域共享打下基础。

1.2 建设意义

建设一个符合当今标准的现代化数字医院，以信息系统整体解决方案围绕“以病人为中心，以疾病和治疗为主线，以安全和质量为主题”进行设计，以电子病历为中心，业务支持为核心，医院医疗行为监管为目标，为医院管理提供可持续更新的管理支撑体系，提高医院的服务质量和效率，提升医院的形象和竞争力。重大意义主要体现在以下三个方面：

1、面向病人

以病人为中心，建立病人主索引，关注病人的诊疗安全和就诊体验，保障病人隐私，增强患者服务意识，建立患者服务系统，为病人提供更细致、高效的服务。提升医院的服务质量和竞争力，改善患者就诊的效果。

2、面向医疗

以临床为重点，通过专业知识库和辅助治疗，为医院内部的医疗安全和质量管理提供有效手段，从“疾病、治疗、用药、手术、护理、感染、服务”等各个关键点提供有效的管理和跟踪手段，帮助医生、护士以及医院的管理层更好的开展工作，建立风险和危机管理机制，提升医院的医疗服务质量。

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3、面向管理

以医院医疗质量为重点，医疗行为监控为核心，通过解决“信息孤岛” 和“应用孤岛”，提升整体信息系统的整合水平，优化整体应用系统的运行流程，为管理层提供及时准确的医院运营数据，协助医院管理层进行决策。

简而言之可归纳为以下几点：  深化应用，提高临床医疗水平；  全面覆盖，内部管理精细化；  科学决策，解决信息盲区；  加强沟通，提高患者满意度。

1.3 建设思路

以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。

1、以服务病人为中心

随着我国医疗卫生事业的发展和改革的不断深入，我院将把政府“以病人为中心，以方便病人为目的”的临床管理信息化做为医院信息化的首要目标，充分体现以病人为中心的设计指导思想。

 利用现代计算机技术，简化病人就医流程，实现电子病历临床信息系统等的完整集成。

 利用互联网技术，提供功能完善的医疗保险和各种社会保险接口，通过医疗中心、保险中心计算机系统自身的联网以及与银行、保险网络的对接，为病人提供全方位、便捷的医疗支付。

 利用多媒体触摸技术，方便病人自助查询相关信息，实现医院病人费用透明化，加强医院的监督机制和透明机制，提升医院综合服务能力和水平。

 建立病人完整的电子健康信息，整合门诊病历、住院病历及体检信息，集成病人在医院就医过程中的全部诊断、治疗、预防、保健等信息，包

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括病人基本信息、医生与护士所撰写的各种医疗文书记录、用药信息、检验数据、影像数据，以及今后在手术、麻醉、监护、检查过程中从监护仪、呼吸机、麻醉机等采集的病人生命体征的各种原始记录。有助于医生对病人病情变化进行全面的了解与分析，为医生全面、客观、及时、准确地作出诊疗决策提供科学依据。

2、以临床应用为核心

建设以电子病历为核心的医院临床信息系统，规范医疗行为、提高工作效率、增加信息共享、加强医疗质量、提供医疗决策、方便临床研究、降低医疗成本、满足临床需求。

 通过临床信息的记录将各种诊疗信息连成一体，医生可以及时准确地得到病人的各种检验检查报告结果、生命体征指标数据，实现无纸化和无胶片化办公。

 以临床信息带动费用信息，并为教学和科研服务，形成以医、教、研为核心的临床信息系统。

 积累大量临床信息，如患者的就诊信息、治疗方案、检验检查结果记录、影像记录、生命体征记录等构成病人的病案信息。为患者再次就医提供参考数据，也为医生从事医学研究和对其他患者进行诊断提供大量参考依据。

3、以管理和决策支持为导向

建设基于电子病历的医院信息平台，实现医院各类信息的全面共享，消除医院信息孤独，提升医院的管理水平，提高医院的决策支持能力。

 采用CA认证技术，建立符合国家卫生部的医院内部CA 认证体系，严格控制用户身份的合法性和各类医疗信息（如各项诊疗报告，各类医院文件等）的合法性。

 采用商业智能技术（BI），实现医院数据的深层次的挖掘和分析，方便医院管理职能部门实时掌控整个医院或相关部门的医疗动态情况，查询医院各项经济指标、质量指标、数量指标及管理指标，使医院管理从医疗终末管理深入到医疗过程环节的控制管理，及时发现医疗护理过程中各环节的问题，及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前、事中 3

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管理，克服了管理中的盲目性和滞后性。

4、以数据共享为目标

通过电子病历系统的数据整合，保障医院内部不同业务领域异构系统的数据共享和集成，为实现区域医疗卫生信息共享、远程医疗、双向转诊打下基础。

第2章 系统功能

2.1 住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

2.1.1 病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

2.1.2 检验检查管理

 检验申请单  检查申请单

 检验、检查报告查询

2.1.3 手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。系统提供的 4

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功能包括：手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

2.1.4 其它功能

 护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。但医生无权进行修改。

 病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

 监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

 出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

 会诊信息处理

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会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5 住院病历高级功能

 病历模板功能  最小元素集模板  自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

 双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

 智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

 关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识” 6

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程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

 上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

 特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：∝，方便医生在病历书写时直接调入。 检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

 检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

 图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

 病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

 电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、7

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ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

2.2 住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。记录病人生命体征及相关项目。

2.2.1 三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2 常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3 观察项目记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4 危重、特护记录

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具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5 危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6 手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

2.2.7 用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8 微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

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2.2.9 手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3 统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

 支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

 病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；  医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；  支持病历归档与待归档处理功能；  支持监护设备信息实时监控功能；

 病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

 支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；  支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；  支持病历的电子签名认证；  支持病历的续打功能；

 支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

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2.4 病历质量控制与评分系统 2.4.1 病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

2.4.2 病历书写环节控制

缺项控制：对病历的主要病历项进行监督和控制。

缺陷控制：对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同。

2.4.3 三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

2.4.4 终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5 病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出

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院时间等条件进行统计。

2.4.6 病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

2.4.7 病例分型管理与分析

电子病历临床系统根据国际上所流行的对病例分析的分类规则，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型四个类型，分别按病重程度对应为A、B、C、D四级，如果科室收治病人中，CD型的比例越高，说明危重病人越多，因此，CD型率就作为衡量收治病人危重情况的参考指标。

2.4.8 医疗质量控制报表

可依据医院质量管理的需要，结合电子病历临床系统的建设情况，提供相关质量控制报表，包括急诊病历、门诊病历、病区病历、住院病历、住院病历诊疗质量、院内感染管理环境监测、门诊处方质控、万元以上医疗设备质控检查、院内感染管理质控、麻醉质控、放射质控、病理质控、用血情况、手术质控、病区医疗质量保证方案考核成绩评价、优秀病历评选、临床科室医疗质量保证方案评分、麻醉医技医疗质量保证方案评分、急诊危重病人抢救汇总等。

2.电子病历系统实施计划 篇二

1 电子病历的概念

电子病历, (简称CPR) 是以电子信息技术为手段, 实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录, 它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果, 涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等, 是以多种电子介质为载体的临床资料[1,2]。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化, 其意义绝不限于病历本身。

2 电子病历的功能

电子病历不仅包括了患者纸张病历的原有内容, 而且反映了患者整个的医疗过程, 储存了患者全部的医疗信息, 包括病史、各种检查检验和影像资料, 是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。电子病历为医务人员提供及时准确的信息, 更好地服务于患者, 同时也服务于临床科学研究、医院的现代化答理、远程医疗会诊等。由此电子病历应当具有两方面的功能: (1) 当获得授权的人, 在任何情况下需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时, 他都可以完整、准确、及时获得它们, 并可得到准确的释义以及详细、准确、全而的相关知识; (2) 电子病历可以根据其自身掌握的信息和知识, 在个体健康状态需要调整时, 主动判断做出及时、准确的提示, 并给出最优方案和实施计划。

3 电子病历的内容

电子病历系统至少应该包含以下几项内容:

(1) 能够准确的按时间序列真实反映患者自入院到出院这期间的医疗与护理过程; (2) 能够真实反映医务人员对该医疗与护理过程所做的一切记录 (包括修改) ; (3) 信息的记录、传输、保存均以数字的形式; (4) 有利于提高医疗质量、促进医务人员掌握相应的知识、提高医疗文书质量; (5) 能达到作为法律依据的安全性要求; (6) 能达到保护患者个人隐私的安全性要求

4 电子病历的特点

4.1 功能全面且适合临床需要

电子病历兼有数据处理、网络传输、统计分析等功能, 能够根据临床和教学需要提供广阔的信息平台:一是电子病历系统提供的全面、完整、详实的病案资料为临床教学、实习带教提供了方便;二是通过电子病历与PACS, LIS系统有机结合, 使得医生能够在最短时间内做出诊断并实施治疗;三是医生可通过医生工作站查阅药物知识库, 做到合理选择药物。

4.2 显著提高医务人员的工作效率

电子病历较手写病历具有录入速度快、内涵质量高、明显提高工作效率等突出特点[3]。一是采用电子病历系统书写门急诊病历、入院记录和病程记录, 所需时间较手写方法明显缩短;二是电子病历系统, 对于规范医疗护理文书书写、减少重要内容疏漏、稳步提升病历内涵质量发挥着关键作用;三是进行科室之间会诊时, 在缩短会诊时间的同时, 提高了会诊质量。统计资料显示, 通过电子病历将病人住院时间缩短了1 0%, 优化了病床管理, 接纳入院病人的能力提高了40%, 并降低了账单的差错率。

4.3 利于医疗质量控制

通过电子病历实时监控系统, 医疗质量控制部门能够在办公室内查阅全院所有住院患者的运行病历, 确保病历质量。此外, 通过电子病历系统, 医疗质量控制部门能够对临床、医技科室施行于患者的医疗、护理行为进行质量监控与质量评估。

4.4 便于医院绩效分析

电子病历系统是一个内容丰富、资料完整、功能全面的庞大数据库, 通过医院绩效统计分析, 能够给医院管理者提供客观、科学的决策参考。一是为统计分析提供医疗质量指标, 对医院的整体工作效率进行全面考核评估;二是通过电子病历系统, 对整个医疗成本进行总量控制与全成本核算, 从而对医院的经济运行状态进行科学评估;三是电子病历系统是临床科研的重要数据源, 能够对疾病谱、手术谱等进行统计学分析。

5 电子病历的缺陷

5.1 复制、粘贴导致质量不稳定

同病种病历实施电子病历后, 通过微机的复制、粘贴功能, 减轻了手工书写中同一种内容重复书写的重复劳动, 大大提高了工作效率。复制粘贴他人病历不修改或部分修改, 导致住院病历缺乏客观真实性、内涵质量较低是电子病历使用过程中的最大弊病。

5.2 如何确保信息安全

电子病历存储于服务器硬盘上, 容易受到服务器硬件、数据库、病毒以及电力供应等不利因素的影响, 故信息处理过程中, 如何保证电子病历的安全就显得至关重要, 应采取必要措施确保电子病历信息保密、完整、不丢失[4]。

5.3 法律效力不明确

按照我国法律规定, 所有重要的商务合同、票据等文件, 只有书面的形式才具有法律效力, 而对于无纸化的电子病历、电子商务等, 不可避免地遇到证据学上的法律障碍。电子病历的签名是不可能采用传统的手写进行签名的, 替而代之的是电子数据签名的方式。使用这种电子签名法是否具有法律效力, 以及电子病历如何体现患者的知情权, 是否侵犯当事人的隐私权等问题也是值得关注的问题。

5.4 标准化问题

电子病历的出发点是"我做的信息就是让大家共享"。实现电子病历信息的共同理解和重复使用, 是电子病历标准化的核心目的和要求。其必须具有信息资源共享的平台, 这就要求卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范, 避免重复开发, 浪费人力物力。

6 应用电子病历的意义

医院的信息系统必须以患者为中心, 并能处理临床医疗和医院事务性工作。患者的核心信息就是病历, 各种医疗信息都是围绕患者、以病历为载体进行的。离开电子病历, 医院的信息系统将是不完整也不可能是高效率的。电子病历是医院信息化建设的重要组成部分, 是建设以病人信息为中心的数字化医院的核心内容。它是基于一个特定系统的电子化病人记录, 其发展的真正意义是提高病历质量从而提高医疗质量;提供海量的数据为科研服务, 促进医学事业的发展;建立患者的医学档案, 使人人拥有一份自己的健康档案。

综上所述, 电子病历是医院临床信息系统的核心。合理使用电子病历系统有助于现代病案管理科学流程的改进, 同时为加强医疗质量管理、稳步提升医疗服务质量、确保医疗护理安全提供了有力保障。实施电子病历系统无论对于病人的医疗保健还是对医院、行业乃至社会都具有十分重要的价值。研究探讨和正确认识电子病历的基木概念、功能结构等, 是搞好医院信息化建设的基础。各级卫生行政部门和司法部门应进一步完善相关制度, 以促进电子病历健康发展并推动医院信息化建设。

摘要：近年来, 随着医院信息化建设的不断深入和发展, 电子病历系统已经成为有关部门和业界人士共同关注的热点。电子病历之所以受到前所未有的关注和重视, 是因为它是临床信息系统研发和应用的核心, 是医院信息化建设向纵深发展的关键, 是开展区域医疗卫生信息化的起点, 也是满足国民健康服务信息需求的源头。目前, 全世界范围内已形成共识:病历电子化不推进, 就会直接影响医院信息系统的开发和使用。

关键词：电子病历,认识,思考

参考文献

[1]安向群, 燕长城.实施病案现代化中值得重视的问题与对策[J].中华医院管理杂志, 2000, 16 (2) :100.

[2]程巧燕.电子病案的建立与管理[J].中华医院管理杂志, 2000, 16 (6) :348.

[3]吴伟斌, 戴辉, 彭传薇, 等.电子病历系统与手工书写入院纪录的效率对比研究[J].中华医院管理杂志, 2006, 22 (4) :255-258.

3.电子病历与电子病历系统 篇三

“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病历建设的目标,电子病历的发展趋势是更加人性化、更加标准化和区域一体化。

新医改明确提出:“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设。”电子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视,成为医疗卫生信息化最热门的话题。卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》,从技术和管理的角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历发展会产生积极的作用。

南京军区福州总医院作为全军和全国的数字化试点示范单位,对电子病历进行了积极的探索和实践。2010年6月,在福州总医院召开的“全军数字化医院建设研讨会”上,福州总医院的电子病历系统得到与会领导和代表们的高度评价。本文试图对电子病历与电子病历系统进行系统阐述,希望能够推动我国电子病历与电子病历系统的健康发展。

基本概念

电子病历发展时间较短,其内涵和外延都在不断探索和发展中,尚没有形成统一的定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同,但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述。

目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容,又包括了电子病历系统应当具备的功能,由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确,影响了电子病历的发展,有必要进行进一步明确。

电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历。 这里定义的电子病历,主要指所要包含的信息内容,是静态的概念。

电子病历系统(Electronic Medical Record System,EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统,主要指系统功能方面,是动态的概念。

电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能:一是医疗信息的记录、存储和访问功能;二是利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;三是为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。

尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统,但由于两者关系非常紧密,有时并不严格区分,而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。

功能定位

1.电子病历信息内容的功能定位有如下三个特色。

一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持,我国电子病历最早是从病程记录编辑器发展起来的,所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历,这是对电子病历认识的一个误区。真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可以取代纸张病历,其内容还远远超越纸质病历的内容,如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。

二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。

三是与电子健康档案的关系。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健康档案。 EHR将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。

卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容。

2.按系统的功能范围来划分,电子病历系统可以分为狭义的和广义的。

狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生,仅负责收集、储存、展现、检索和处理。这样医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统,统一纳入到临床信息系统范畴。

广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理,所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴。不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统,PACS/RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统、护理系统等与电子病历内容相关部分如诊断报告系统都属于电子病历系统范畴;但科室管理部分(如科室内部的排班、预约、工作量统计等功能)就不属于电子病历系统。

建设目标

电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录,是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上,满足临床诊疗现场的信息需求,改善医生临床决策的综合信息平台,完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标,其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。

1.无纸化存储

无纸化存储是实现电子病历的必要条件,如果一家医院还达不到无纸化存储的要求,就不能称为真正意义上的电子病历,但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。笔者曾在2010年4月19日的《计算机世界》报上发表了 “实现无纸化电子病历的基本条件”,感兴趣的读者可以参考。

2.一体化展现

电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现,它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息。减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作,直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息,实现快速浏览、书写等各种功能,极大地提高工作效率,为医师提供了利用患者信息的最有效途径。

医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件,既是电子病历的信息源,也是电子病历最重要的展现载体。

福州总医院在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上,建立符合标准规范的临床数据中心,实现了患者信息全要素记录和融合,并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能,实现诊疗信息全视图浏览。

科室综合浏览界面(见图1),突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息,便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息。

患者综合浏览界面(见图2),以事件和时间为坐标组成二维空间,能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况,可按图形展示各类检查、检验内容,并按颜色显示阳性记录,病人诊疗信息一目了然。

患者体征浏览界面(见图3),生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。关键指标功能,针对各病种定义相应指标,有效方便了医生诊疗。

3.智能化应用

智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平,是电子病历系统的另一核心价值,主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。我院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能,对诊疗活动实现全程管控,有效提升了智能化水平。

(1)集成临床路径

临床路径是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征,按病种设计最佳的医疗和护理方案,根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程,减少一些不必要、不合理的诊疗行为,而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等,增强了诊疗活动的计划性

电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程,完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中,以更加规范的计算机控制方式,进一步减少人为因素造成的不确定性,以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。

(2) 闭环医嘱管理

在整个医疗过程中,医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中,围绕整个医嘱处理过程,基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统,将医嘱从下达、转抄、校对、一直到执行、以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈,减少医疗差错,确保用药安全。

闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施,通过PDA、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站,护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息;实时执行床旁体症信息采集;医嘱按照临床路径进行拆分,自动提醒护士本班次应该执行的医嘱;实时记录医嘱的执行情况,跟踪医嘱的全生命周期;按照病人的护理等级、手术情况等信息,自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息;查看病人的检查、化验预约信息;自动统计出入量等。

(3)临床决策支持系统

电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持,通过智能、主动的提醒,实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。

一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时,可以为其提供药品使用说明的查询 ;药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测,使医生在下达医嘱时避免用药错误;

二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南,自动做出可供医生参考的初步诊断意见,根据诊断意见,自动做出进一步治疗的建议。

发展趋势

1.更加人性化

以患者为中心的医院服务模式,不仅仅是工作流程的改变,更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台,为医生、护士、药剂师等等各类用户提供更高效、智能的工作环境;也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。

从单纯考虑到数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用,以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展。它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。

对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理,从中开发、利用或发现某些新信息、新知识,为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。

2.更加标准化

信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码,即使有统一和完整的电子病历结构,病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部领导的高度重视,相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等,相信随着标准化建设的进一步发展,未来电子病历的标准化会更加完善。

3.区域一体化

从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统、及区域医疗卫生一体化方向发展。主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。

电子病历的最终阶段是对EHR的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展。它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗设施提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持;向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息,辅助区域卫生发展的决策制定,预防及监控重大疫情;为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息,以支持循证研究和实例教学;为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。

每周卫事

陕西省卫生信息化工作现场会在长安医院举行

6月底,陕西省卫生厅在长安医院召开了陕西卫生信息化工作现场会议。陕西省各地、市卫生局的领导,部属、省属、驻地部队的三级医院领导,各信息部门负责人,共160余人出席了会议。～

陕西省卫生厅副厅长梁宝林说:“长安医院走在了全省的前面,建成了全省第一座数字化医院。而且建设速度喜人,只用6个多月时间就完成了以往一些医院3〜5年的建设历程。”他号召各地市卫生行政部门、各医院,要增强卫生信息化建设的责任感和紧迫感;学习长安医院的经验,把信息化建设作为促进医院现代化建设,提升医院整体功能的大事切实抓好,抓出成效来。(赵)

北大人民医院建立个人健康管理原型系统

近日,IBM中国研究院与北大人民医院宣布共同合作建立社区医疗卫生服务门户和基于循证医学的个人健康管理原型系统。其中社区医疗卫生服务门户的技术平台对内连接北大人民医院的内部系统包括HIS系统、电子病历系统、LIS系统、RIS/PACS系统、手术麻醉系统等,以获取和传递相关信息。门户系统对外提供包括预约挂号/检查/检验、双向转诊、检查/检验结果共享、电子健康档案的共享与传递等在内的应用功能,供有关的社区医疗服务中心(站)使用。

基于循证医学的个人健康管理原型系统则是IBM中国研究院在国内区域医疗领域的第一个创新项目。IBM将与北大人民医院一起针对糖尿病的健康管理进行系统验证,集成与该疾病相关的临床指南/慢病服务方案,并管理与之相关的健康计划。(谭)

新卫生沙龙——

“医疗卫生信息的存储变革”成功召开

7月16日,由《计算机世界》报主办、计算机世界《新卫生》专刊承办、中国惠普有限公司协办的2010年新卫生沙龙系列之二——医疗卫生信息的存储变革在京召开。

当前,卫生信息化正在重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。这首先离不开一个充满弹性、健壮的数据存储和管理平台,如何扩张和管理各类健康信息和业务数据,已经对卫生信息化的可持续发展构成严峻挑战。

4.电子病历系统实施计划 篇四

一、传统质控管理模式的局限当前的病历质量管理工作，尽管在管理理念及管理策略上表现出前瞻性和全局性，但管理手段的短板，导致了管理方式的滞后；几乎原生态的管理手段，以人工上报、手工查阅等方式，直接制约了管理策略的推行；另一方面，社会各界却近不及待地以信息时代的眼光来评价医政管理工作，医疗需求也敦促着医管部门，采用信息化工具，扩大医管的影响力。目前需要基于数字技术的病历质量管理体系，通过以电子病历的结构化分析、有效信息抽取、异构数据集成等关键技术的攻关，成功实现规范质控、临床路径和学术质控，构建功能完整、体系通用、技术先进的病历质量管理信息系统架构。

二、数字化医院质控现状分析现阶段，我国基于数字技术的医疗质量控制体系尚未建立。在经济发达地区，信息化技术已开始应用于临床，为数字化的病历质量控制奠定了基础，但对于如何进行电子病历质量的控制，仍缺乏研究；在临床信息化发展较慢的区域，开展数字化病历质量控制的基础设施尚待完善【2】。具体来说，当前的数字化病历质量控制存在以下缺陷：一是适应性差，面对复杂的病历质量控制规则和不同专科的个性化需求，难以满足；二是对病历文本缺乏信息提取和分析能力，无法真正监控病历内容中的缺陷；三是多为强制性的，而非建议性的，破坏了“不能够阻止医生做决定”原则，易导致法律纠纷；四是没有通过数据集成来确保病历的完整性，往往缺乏质控依据。

三、我院的实践电子病历实时网络医疗质量控制模式是指医院质量控制人员通过信息网络对全院各科室的病人从入院生成电子病历直至出院进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，分为“事前提醒”、“事中监测”、“事后检查”三个连续质控过程，将终末医疗质量控制的环节前移，充分体现医疗质量全过程管理的质量控制思路【3】。我院自2010年2月份开始实行实时网络“电子病历”质量控制以来。通过一年的实践，医院体会到电子病历质量控制的优点主要可以归纳为以下几点：（1）自动化。电子病历系统自动完成对系统内定义的质控点的质控，34个质控点保证针对病历的“实时性”质控，进行自动检查(例如：入院记录未在24小时内完成、患者入院48小时内有无主治医师查房记录，72小时内有无副主任查房记录等)；53个质控点保证病历资料的完整性，自动检查(例如：有无主诉、术后3天有无连续病程等)。医院临床诊疗质量管理从以往手工抽查方式，存在的疏漏、工作效率低下、人为评判标准不

5.电子病历系统实施计划 篇五

聋病是影响人类健康和造成人类残疾最常见的原因,在临床上有60%的耳聋是由遗传性因素导致的..2006年我国第二次残疾人抽样调查显示,全国听力残疾者2670万.在全国每年2000万新生儿中,每1000个新生儿当中就有2个多是重度听力障碍患儿,其中一半左右是遗传性耳聋,另外在大量迟发性听力下降患者当中,亦有许多患者由自身的基因缺陷,或由于基因缺陷和多态性造成对致聋环境因素易感性增加而致病.

作 者： 作者单位： 刊 名：中国医疗器械信息 英文刊名：CHINA MEDICAL DEVICE INFORMATION 年，卷(期)：2007 13(11) 分类号： 关键词： 

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6.电子病历建设总结 篇六

电子病历系统建设总结

XX科

我院积极响应上级部门加强“以电子病历为核心“的信息化建设进程的号召，结合当前公立医院改革的形势和要求，于2012大力推行信息化建设，电子病历系统为我院本重点建设的项目之一，现就有关电子病历建设方面采取的措施、做法和成效加以总结，向上级部门汇报。

一、积极调研 准备充分

我院于2011即开始进行电子病历的论证与参观学习，积极与各软件公司沟通咨询，最终权衡再三，决定借鉴集团龙头医院——XX的经验，使用“曼荼罗”公司开发的电子病历系统。2011年底，先行在总部病区试行了电子病历系统，在取得了一些经验和成效后，于20123月正式在全院全面推进电子病历的上线。为此，我院主要在以下几方面做了强化：

1、宣传发动 在业务培训会上，医教科、信息科向全体医护人员阐述信息化建设的必要性和紧迫性，让各部门对信息化建设及电子病历系统的实施有正确的认识，并积极配合各项信息化建设的工作推进。

2、组织培训 在推进电子病历之前，医务科会同信息科组织全院医护人员，分批次进行了电子病历系统的培训。信息科精心组织，统筹安排，与医务科、护理部及时沟通、反馈，确认业务及流程。为减少对临床运行的影响，结合临床工作特点调整培训进度，确保每名医生都能参加培训，考核一次通过，保证全院电子病历顺利上线。

3、技术攻关 为保证电子病历系统正常推进，信息科对原先达信息系统数据查询服务器进行技术攻关，实现同一台服务器实现原系统数据查询及病历质控，充分使医院现有服务器资源发挥最大效用。

二、跟踪服务 不断完善

电子病历系统全面推进后，医教科、信息科每天下病区进行走访，充分了解一线人员在实际使用过程中的具体使用情况，及时发现问题并找出应对解决的办法。具体工作内容如下：

1、结合卫生部文件要求，将2012年新版病案首页植入了电子病历，并及时培训了临床医师，积极创造条件，实现了病案首页的彩色打印。

2、针对不同专业的不同需求，制订了各病种的入院录、首次病程录、医患沟通记录、麻醉记录等模版，方便医师选用。

3、为加强电子病历的质量控制，信息科继续进行技术公关，节省资源，利用原有服务器实现了对电子病历的完成时限、归档时限、上级审签、病历雷同等多方面的质量控制，确保了电子病历又好又快地向前推进。

4、顺利实现HIS系统、LIS系统与电子病历系统的对接，在资源共享方面迈进了一大步，同时也更便于临床医生开展工作。

5、在电子病历系统首页，建成了全院的信息发布平台，确保医院的决策及各类通知要求能以最快的速度传递到每一位员工。

6、积极引进软件，开发电子病历系统的潜在功能，实现了我院抗菌药物管理的信息化建设，提高了抗菌药物专项整治的效率与成效。

7、在医生电子病历推进的基础上，及时跟进了护理电子病历的运用，有效提升了开展优质护理内涵建设及护理工作效率。

三、规范管理 提升效率

电子病历的全面实施，有效缓解了临床科室的工作压力，提升了工作效率。与此同时，我院也从医疗安全、医疗质量角度考虑，加强了对电子病历的质量管理，具体工作有：

1、及时组织医护人员学习《电子病历管理规范（试行）》，《病历书写规范》，强化了全体医护人员规范书写病历的理念，对电子病历的作用有正确的认识，以此来规范医疗行为，提升医疗质量，充分发挥电子病历在医院运行管理中的作用。

2、医教科结合上级部门“对标找差、争先创优”的活动要求，数次进行电子病历的现场督查和整改，有效提升了临床医疗质量。

3、适时组织院内专家及时对部分病种入院录、首次病程录等模版的优化整改，使部分医疗文书更符合管理规范的要求。

4、医教科组织每月一次的病历质量检查，重点监控电子病历系统复制黏贴功能所带来的一些病历质量方面的缺陷，确保病历合格率符合三级医院的要求。

5、通过电子病历质控系统，严格管理病历归档及时性。

6、适时召开临床医护人员座谈会，及时发现电子病历系统使用中出现的问题，及时与信息科联系，寻找应对解决的办法。

四、成效凸显 经验总结

目前，我院电子病历系统已运行近一年，全院管理部门及临床科室深切体会到了信息化建设所带来的好处。

与以往的手写病例相比，我们发现，传统病历完全不具有电子病历的主动性和智能性，不能关联相关信息，而电子病历借助与HIS、LIS系统以及其他信息系统的联网，能将新补充的信息与已存在的所有信息建立必须的联系，方便医生对患者的状态进行综合分析和诊断，具有传统病历无法比拟的优势，使得临床医疗工作的主动性极大增强。

电子病历不仅可记录病历的全部内容，还可使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证医疗信息的完整性，大大的提高了医生的工作效率，为他们的日常工作提供了有力的支持。电子病历系统有助于提高医生的临床水平，从而规避医疗风险。电子病历在有关上级部门要求的专项活动中，也发挥着重要的作用，如抗菌药物专项整治及临床路径管理，各项数据的统计采集更为科学和客观。

电子病历字迹清楚，美观整洁，不仅使以往医生“天书”式的病历书写成为历史，而且大大提高了办公效率，节省了医护文书书写的时间，有利于医护人员把节省的时间归还给患者，为患者提供更科学、高效、优质的医疗服务。

借助于电子病历系统，结合医疗服务的优化，我院的运行效率也得到较大提升。纵观全年，预计我院门急诊人次将突破XX万，年出院人次将达到XX人次，年经济总量也将首次突破XX大关。

展望未来，我院将在2013，继续完善“以电子病历为核心”的信息化建设，争取在手术分级管理、临床路径实施与管理等方面取得实质性的突破，继续挖掘电子病历系统在管理中的潜在作用。

电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院进入信息化社会的重要桥梁。我们将以此为基础，继续努力，不断更新完善，借助于信息化建设的东风，把医院管理水平提升到更高的层次。

7.电子病历系统实施计划 篇七

关键词：无纸化,电子病历档案,管理模式

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息, 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录, 是病历的一种记录形式[1]。现阶段大多数医院实施电子病案都采用双轨制管理模式, 无法实现真正意义上无纸化病案。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》[2]及数字化认证电子签名技术的应用, 真正实现病历纸质化向电子化的转变。江门市中心医院在2004年实行电子病历, 在2008年4月采用数子化认证 (CA认证) 电子签名技术, 以医技科、肿瘤科为试点科室, 在总结经验教训的基础上全院铺开, 逐渐开展检查、检验报告无纸化、会诊单、申请单无纸化到住院电子病案无纸化。为适应病案信息化管理的要求, 对无纸化的电子病历档案提出了规范的流程管理模式, 并且收到一定成效, 现将我院的管理模式介绍如下。

1 建立规范的电子病历质控模式

电子病历档案无纸化管理是医院信息化进程中的必然趋势, 而住院病历的书写质量, 是维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性, 确保法律、法规及行政管理部门的有关规定落实的具体体现。如何控制住院病历的书写质量, 是保证电子病历的安全性和可靠性重要的一环。首先将电子病历质控工作向病房前移, 形成主管医师/护士-质控医师/护士-科主任的科级三级质控管理模式。一级质控是主管医师或护士分别在入院第72h (或术后24h) 完成环节质控;患者出院或转科24h内完成病历的审核并提交给质控医师;二级质控是质控医师/护士在患者出院48h完成审核并提交给科主任;三级质控是科主任在患者出院72h内提交病历;院级质控分为环节质控和终末质控, 环节质控根据质控系统记录各科环节质控数据进行统计、分析、总结;终末质控每月常规检查危重病历、1000m L以上输血病历、死亡病历, 单病种病历等, 每月组织病案专家抽查病历, 并将电子病历书写时限、质控时限、病历提交时限纳入重点管理, 对评分不合格或单项否决的病历, 严格按照病历管理的有关制度处理。实施规范的质控模式, 加大了临床科室的管理力度, 直接从病历的产生开始实施有效的质控, 提高了病历的书质量和促进电子病历及时归档, 为电子病历无纸化存储奠定了坚实的基础。

2 建立规范的病案室对出院电子病历的处理模式

住院病历档案实行无纸化管理, 病案室对出院的电子病历处理提出了新的流程管理模式。电子病历在患者出院后自动回归到病案室, 编码人员在完成首页的ICD编码后, 质控人员对病历进行完整性检查, 并通过电脑自动检索电子签名的有效性, 产生归档日志, 对无效签名的病历可通过计算机自动提示临床医师、护士在不能修改病历内容的条件下进行补签名, 保证电子病历各个签名的有效性及合法性;对不完整的电子病历反馈给质控科, 按照病历管理的有关制度处理。无纸化电子病历减少了打印、整理、装订、入库等程序, 案管理人员从体力劳动中解放出来, 更多地进行电子病历的管理和统计工作, 为医务人员和医院管理者提供定制化的病案信息咨询服务, 为临床医疗和医院管理进行决策支持。一些如知情同意书等的纸质资料仍需在患者出院24h后回收到病案室进行电脑录入装订后归入病案库房, 但大大节约了病案库的贮存空间。

3 建立规范的电子病历档案的保管模式

病历档案具有档案的特性, 原则上要长期保存, 建立规范的电子病历档案的保管模式非常重要。

3.1 注重电子病历的安全性。

数字证书是由权威公正的第三方机构即CA中心签发的, 以数字证书为核心的加密技术可以对网络上传输的信息进行加密和解密、数字签名和签名验证, 确保网上传递信息的机密性和完整性、以及交易实体的身份的真实性, 签名信息的不可否认性, 从而保证了网络应用的安全性[3], 医院CIS通过引入合法的第三方安全认证系统, 结合数字证书进行应用, 可使电子病历受到系统的、连续的安全保护, 彻底解决电子病历真实可靠的问题, 真正实现电子病历无纸化存储。

3.2 电子病历无纸化存储必须完整、及时、不可抵赖。

病历的电子化存储方式, 要求所有病历内容必须实现电子化, 病历生成的内容应该在规定的时间节点内完成, 病历生成全过程保留修改痕迹, 电子病历逐级提交病案室, 病案管理员完成病历质控后, 电子病历进入自动排序, 产生一份独立的归档的电子病历, 建立虚拟电子病案库, 实现病历数据的在线、离线、异地备份和光盘保存。

4 建立规范的终末电子病历的使用管理模式

4.1无纸化病案归档后病案室通过设定保密等级的方法, 达到限制病历档案使用的目的。

4.2实施住院病历无纸化管理后, 可以让医师更加方便的根据患者的相关信息检索到患者当前以及历史的病历, 借阅已归档保存的电子病历, 必须执行病历借阅制度。江门市中心医院工作人员需要查阅病历档案, 医师可通过医师工作站随时查阅自己分管患者的病历档案;其他的则要通过网上填写电子申请单, 病案室专职工作人员负责审收、核对、发送, 通过医师工作站或电子病历阅览器阅读, 限期内自动回归电子病案库。患者及家属、公检法、计策、保险部门需使用电子病历档案要提供有效证件, 填写申请单, 病案室专职工作人员核对、确认身份, 输入电子申请单, 通过电子病历阅览器阅读或打印出电子病历并盖章。上级部门检查、调用电子病历, 检查或调用者直接点住院号通过电子病历阅览器查阅。

5 体会

通过建立规范的无纸化电子病历档案流程管理模式, 我院推行无纸化病案工作得以顺利开展, 从2010年1月1日开始至8月已完成32000多份无纸化电子病历, 病案室不用打印病历, 每年节约打印成本约100万元, 并减少了病案库房用地;临床医师、护士不用对病历进行手工签名, 以一名医师每小可完成40份纸质病历签名、护士每小时完成30份纸质病历签名计算, 医师可以节约1350h/年, 护士节约1800h年, 医护人员可将更多的精力放在临床医疗、护理工作中, 真正实现降低人力、物力、财力成本, 无纸化电子病历档案管理尚在起步阶段, 许多方面还有待于进一步完善, 通过规范的流程管理模式, 提高临床医疗工作质量和效率, 规范医疗行为, 保证无纸化电子病历档案质量, 进一步提高病历档案信息资源的开发得利用, 取得了明显的管理效益、经济效益和社会效益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范 (试行) [S].中华人民共和国卫生部, 2010.

[2]全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国电子签名法[S].2004.

8.电子病历系统实施计划 篇八

【关键词】 临床路径信息系统；电子病历

1 定义

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

2009年，卫生部召开了临床路径管理启动工作会议，颁布了100多种常见疾病的临床路径，旨在进一步推动临床路径在我国医疗系统的实质性应用。我院也积极响应，结合传染病医院特点制定并实施了10条具有专科特色的临床路径，效果显著。但是由于目前国内临床路径的开展大部分仅仅停留在纸质层面，造成医生护士除完成电子病历、医嘱开立执行外还要手工填写临床路径表单，不仅增加业务工作量，还无法实现对治疗全过程的实时监管与统计。因此，建立一套行之有效的临床路径信息系统克服上述问题显得尤为重要。

2 临床路径信息系统设计

2.1 系统目标 临床路径信息系统必须贯穿于整个医疗过程，所以只有将该系统与以电子病历为核心的医院信息系统进行实时交互才能确保其有效实施，最终达到规范医疗行为、降低就医成本、提高医疗质量的目的。临床路径软件的实施主要解决如下问题：（1）临床路径标准的规划、制定、调整、完善；（2）临床路径的执行与控制；（3）临床路径的变异分析；（4）临床路径的评估。

2.2 系统业务流程 住院医生在信息系统中录入患者入院诊断后，系统就将电子病历、PACS系统、LIS系统提供的各项检验检查数据与进入临床路径标准的数据进行比对，自动判断该患者是否符合进入临床路径，并将符合进入临床路径的病人提示其是否进入临床路径，若医生复核后，则按照既定的临床路径执行，直至患者出院。临床路径依照时间轴执行，在路径执行过程中定期进行编译分析和评估，确定路径的适应性和合理性，实时进行调整，及时进行路径变更，对于出现特殊情况不再适宜采用临床路径时，则可以由医生选择退出临床路径，待患者出院后，临床路径管理者对路径进行全面汇总、评估、持续性改进。

2.3 功能详细设计

2.3.1路径制定 1) 通过诊断库定义路径准入条件：符合准入条件的系统提示必须进入临床路径，符合排除条件的系统提示不能进入临床路径。2) 定义临床路径模板：按照国家路径标准定义每个阶段的诊疗、医嘱、护理内容等。并制定诊疗库、医嘱库等，用于系统交互。3) 变异记录：根据每个临床路径的内容定义可能出现的变异项目，用于记录路径发生变化时的变异记录。

2.3.2 路径执行 1) 进入路径：根据表单模板中配置的路径模板和验证判断该路径是否准入。2) 当天提醒：根据路径中制定的内容，当天提醒医生按时完成。3) 变异记录：路径执行过程中发生与标准临床路径不一致的地方，记录每一项的变异原因。

2.3.3 路径验证 1) 一致性验证：填写路径内容时，必须验证是否已经执行过该诊疗行为或者医嘱内容。2) 完整性验证：当天的内容必须完成的路径内容，否则必须填写变异原因。

2.3.4数据交互 1) 患者列表：通过与电子病历系统、HIS系统等的联动，提醒待准入路径患者列表以供路径分配。2) 诊疗交互：根据路径的诊疗项目，生成当前阶段的诊疗项目，指导书写电子病历内容。3) 医嘱交互：根据患者临床路径中的医嘱项，生成当前阶段的医嘱项目。提供接口并指导医嘱系统完成医嘱内容。

2.3.5 路径统计 1) 路径使用统计：统计各路径的使用人次、完成人次、退出人次、路径中药品、耗材的分类统计等。2) 路径执行情况统计：统计各路径的执行情况和未完成项目。3) 变异记录统计：统计各路径的变异情况。4) 治愈率统计：统计各路径执行后，病人的治愈率。

2.4 接口设计 1) 由电子病历系统提供数据接口，获取实时的病历的病程记录、手术病程、治疗同意书，验证并自动完成临床路径的诊疗内容。2) 由医嘱系统提供接口，获取医嘱中实时的用药、手术、治疗等内容，验证并自动完成临床路径中的医嘱内容。

3 临床路径的开展情况

2011年9月我院正式使用临床路径系统，首期进行了慢性阻塞性肺疾病、自发性气胸2个临床路径的电子化，临床路径使用率占住院病人的25%。通过该系统的实时，初步实现了对住院患者诊疗全过程的监管，从而实现了医疗费用的下降，缩短了患者住院天数，提高了病人及家属的满意度。但是由于该系统刚刚上线，在临床路径的表单制定、统计查询方面还需不断开发完善。同时目前电子病历系统提供的基础数据还不够全面，待系统不断完善后将有助于临床路径软件的标准化，并形成临床路径知识库，对临床的诊疗工作起到实际的指导意义。

参考文献

［1］《电子病历与HIS的区别以及发展前途》，袁永福，xdesigner.cn

［2］《基于电子病历的急性ST段抬高型心肌梗死临床路径与决策辅助系统》，任寅，刘乃丰，现代生物医学进展，2007 第一期