护理文件书写规范

护理文件书写规范（共8篇）

1.护理文件书写规范 篇一

巴中市妇幼保健院 巴中市妇女儿童医院

护理文件书写规范（试行）

“体温单”书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：2013－10－26）。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月-日（如 10-30），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1、体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃ 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方转入时间由转入科室填写，式表述。

（2）体温符号：腋温以蓝“●”表示。

（3）每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。同一直线上的实线不连，虚线也应相连。

（4）体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。

（5）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

（6）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线，体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

（7）新入、手术、分娩、发热病员前三天每天测量四次体温，分别于8、12、16、20点四次描绘于体温单上，体温平稳三天后（低于37.5度，不包括37.5度）每天常规测量两次（早上8点和下午16点）。

2、脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 2次/分，相邻的脉搏以红直线相连，同体温一样，同一直线上虚线相连，直线不连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。

3、呼吸。方案一

（1）用蓝色或黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以黑色“○R”表示，填写在呼吸栏内。方案二

（1）呼吸用蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平

行线上，实线不连，虚线也要相连。

（2）呼吸小于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，前后不相连。

（3）呼呼与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画一红圈表示，并与前后相邻的呼吸、脉搏相连。

（4）使用呼吸机患者的呼吸以蓝色“○R”表示，填写在呼吸栏内，相邻再次呼吸用蓝线相连。

4、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。

1、血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

（4）以后体温单每周第一天应测量一次。

2、入量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

3、出量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏

内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

4、大便。

（1）记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；10/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。

5、体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，对于用平车推入的应记录为“平车”。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

（4）住院每周应测体重一次，并记录到体温单的第一天体重栏内。

6、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药，药物过敏，人工冬眠以及其它需要记录的各种引流液的量等。

“医嘱单”书写要求

一、“长期医嘱单”填写说明

长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。

1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

3、医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名，并将需要转抄长期医嘱执行单的内容准确无误地转抄。

4、护士每日执行长期医嘱的输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

二、“临时医嘱单”填写说明

临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。

1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。

2、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

3、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

4、今晚、明晨禁食、灌肠等医嘱的执行签名为负责通知患者 的护士签名，执行时间为通知患者的时间。

（5）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。

（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

(9)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(10)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(11)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

“手术清点记录单”书写要求

一、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

二、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。

三、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

四、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

五、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

“手术安全检查表”书写要求

一、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术

使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用表况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

二、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

三、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。

“护理记录单”书写要求

一、适用范围及要求

护理记录单用于医师下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。

2、相关栏目填写说明

（2）体温 单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（5）血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（7）意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

（8）瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。

（9）出入量

1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。

2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。

3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录于体温单的相应栏内。

（10）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度

等。

（11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。、在病情观察栏内写明管路是否通畅，引流物的性质，颜色、量等如有引流不畅写明措施及效果。

（12）病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

一般护理记录要求

一、根据病人病情决定记录的次数，病情变化的随时记录，病情稳定的一级护理病人每班记录一次，病情稳定的二级护理病人每周至少记录1－2次。（由临床班换第二周体温单的当天记录）

二、新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，急诊入院的患者根据病情至少连续记录2天。三、一般手术病人手术前、手术当天、手术后第一天要有记录。

四、特殊检查、治疗、用药及输血的病人等应及时记录病人的情况，根据病情决定记录的频次。

五、仅记录尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其它内容。

危重护理记录单要求

一、危重病人护理记录应根据医嘱，护理常规的病情做好记录，记录时间应具体到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化。

二、记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记

录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

三、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

四、危重病人和须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化的随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

五、大手术后的病人根据病情随时记录，至少连续记录2－3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间，伤口情况，引流情况，镇痛药物使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

六、危重病人护理记录的出入量总结，日间应在当日19时进行小结，夜间在次日7时进行全天出入量总结，不足12小时或24小时的按实际时间记录。

产后护理记录要求

一、自然分娩产妇产后护理记录：

1、血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，或遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3-6小时内每1小时观察记录1次；产后7-12小时内每2-3小

时观察记录1次。

3、产后4-6小时需观察记录第1次自解小便情况。

5、有特殊病情变化随时记录。

二、剖宫产产妇术后护理记录：

1、血压、脉搏，术后2小时内每半小时监测记录1次，2小时后按麻醉常规记录，或者遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后2小时内每半小时观察记录1次，术后3－6小时内每1小时观察记录1次；术后7-12小时内每2-4小时观察记录1次；至术后24小时。

3、拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。

4、有特殊病情变化随时记录。

新生儿护理记录单要求

新生儿护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：

一、新生儿面色、呼吸状态、吸吮情况、奶量、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录

1、分出生2小时内每30分钟记录1次。

2、出生3－6小时内每1小时记录1次；以后每天记录1次，有异常随时记录。

二、体温记录

1、出生后4-6小时内有复温观察记录，直到体温正常。

2、出生后3日内每日测量记录4次，体温正常三天后改每日测量记录2次。

3、特殊病情变化随时记录。

“病区护理交班本”书写要求

“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

一、交班志书写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。二、一律使用蓝色或黑色笔书写，不得涂改、粘刮，书写者签全名。

三、准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。

四、交班项目顺序为：1.出院；2.转出；3.死亡；4.入院；5.转入；6.手术；7.分娩；8.病危；9.病重；10.特殊情况；11.明日手术等。

交班报告书写要求同护理记录一样，内容清楚，填写完整、页面整洁，无涂改、粘刮等。

2.护理文件书写规范 篇二

为了加强护理质量管理, 进一步提高全员护理人员质量管理水平, 经上级批准, 当代护士杂志社决定于2009年6月在长沙举办第78届全国护理学术会议暨“护理文件规范书写护理论文撰写指导高级培训班”, 本次会议将特别邀请中南大学湘雅医院、中南大学护理学院资深专家教授及湖南省护理高职评委作相关学术报告。现将有关事项通知如下:

一、参会对象:

科护士长及护理质量管理骨干和论文作者。

二、会议主要内容

1、护理文件规范书写及存在的问题与对策及持续改进。

2、护理科研论文撰写写作指导 (选题与素材收集)

3、医学 (护理学) 科研数据的统计学处理

4、《当代护士》论文稿件处理及提高

三、时间地点:

1、会议时间:2009年6月5日-8日 (5日全天报到)

2、会议地点:长沙市美兴大酒店 (黄兴路步行街入口处)

四、代表待遇:

1、每位参会代表可获得国家级继续医学教育I类学分10分, 并颁发学分证书, 颁发论文证书, 获奖论文证书。

2、欢迎自带护理论文出席会议。

参会交流合格论文均可优先发表在《当代护士》 (综合版学术版专科版) 正刊上。

3、请尽早准备护理论文, 为职称晋升做好准备, 同时欢迎没有论文的代表出席会议。

五、投稿方法:

征文形式内容不受限制, 欢迎踊跃投稿, 请在稿件上标明参会地点, 如“长沙会 北京会”等字样, 以表示区别, 写清楚作者单位 (科室) 邮政编码 姓名、手机或固定电话

1、邮寄地点:长沙市湘雅路30号。当代护士 学术部 收 (邮编410008)

2、电子信箱:hulilunwen@126.com

3、学术部电话:0731-4415895 13808424579 负责人:郭晓燕

欢迎大家拨打电话或发短信息 索取会议邀请函 了解会议具体安排

3.护理文件书写质量管理 篇三

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

4.护理文件书写规范 篇四

（2014年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3.自2010年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。2.护理工作核心制度的落实。

3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。

4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

一、护理文件书写的基本要求

护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：

1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士 审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。

2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。（1）体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹清晰。

（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名。

（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、标点符号正确。

4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情动态及护理的连续性：包括病情观察、中医辩证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理。

6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面整洁，书写清晰，字迹工整，表述准确、无刮、涂、贴等现象

8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一 些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

二、体温单书写要求及内容

一、基本原则：护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。

2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。

3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象

二、楣栏

1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从第二页起注明月、日，遇到新的或月份开始，则应填写年、月、日或月、日，3.住院天数：自患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。4.“手术（分娩）后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应 时间内填写“手术”，手术（分娩）次日为为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

三、40℃～42℃横线之间

1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采用24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

四、体温的绘制

1.体温符号：腋温以蓝 “×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。

2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝线仍与降温前的体温相连。

4.若体温不升（低于35℃），则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次 体温与标识点连线

5.患者体温与上次体温差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“V”（verified,核实）。

6.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）

五、脉搏、心率的绘制

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，相邻心率以红线相连，两次心率之间也用红直线相连。（脉搏与心率符合只绘制脉搏曲线）

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。如系肛温，则先以先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏

（3）脉搏短绌时，当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

六、呼吸的绘制

1.呼吸符号：以蓝点“●”表示或用红笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2.将实际测量的呼吸次数，用蓝线绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连；或呼吸次数用阿拉伯数字表示，免写计量单位，填写在呼吸栏内。

3.呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“○”。4.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画（R.）。

七、体温、脉搏、呼吸的测量频率：

1.新入院病人一日测2次（中医三次）T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次。

2.住院病人体温正常常规每日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

3.体温在37．5—38．4℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过38.5℃以上，每日测量6次，连测三天正常后改为一日测1次.4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接

5.体温测量次数、时间与体温单相应时间相符，则在体温相应时间栏内绘制，护理记录单不再重复记录。

八、低栏：

包括血压、、体重、入量、出量、大便次数体重、舌质、舌苔、脉象等需观察和记录的内容。用蓝（黑）墨水笔，要求如下： 1.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次；大便符号：未解大便以“0”表示； 大便失禁或人工肛门以“*”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母、排便作分子表示，例如1/E表示灌肠后排便一次；1~2/E表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：记录前一日24小时的尿液总量，从入院第二天开始填写，每天记录一次；小便符号：导尿以“C”表示；小便失禁以“*”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者应记录体重（如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字）

5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高，并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。

6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，住院患者每周至少记录血压一次。一日内连续测量血压时，则上午血压血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在 后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。

8.舌质、舌苔、脉象蓝黑笔填写，原则上每天记录。（至少一周2次）

9.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验。

10.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，应由执业医师书写。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。

1.长期医嘱单：包括长期医嘱与长期备用医嘱(PRN)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以 上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，医师注明 停止时间后失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的治疗单上，并在长期医嘱单上签全名；

(2)医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容 将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。2.临时医嘱：

（1）包括临时医嘱与临时备用医嘱(SOS)，前者指医嘱有效时间在 24 小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在 12 小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效。

（2）临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。

3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要按原下达日期、时间逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记录时间具体到分，要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。

（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。

(4)护士操作完毕后将治疗单及时粘贴于长期医嘱执行单上予以保存。(5)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院15天。

四、护理记录单书写要求：

一、基本原则：

1.护理文书按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的职业护士审阅并签名。3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体现中医辨证施护内容，文字工整清晰、表达准确、标点符号正确。6.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。

二、一般护理记录要求

1.入院患者需建立护理记录单。

2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。

3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。

11（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证施护内容（2）病程记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医护理内容（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理、临证施护、健康教育）

4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：

（1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。

（3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。

5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

三、特殊记录要求 1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：

（1）护理计划可采用专科疾病表格式护理计划单。由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长或资深护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时，当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。（此护理计划单不归档）。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录：

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；

（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况： ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时 随时记录；

②静脉复合、臂丛等麻醉后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录； ③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写；

a、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；

b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等、并做好相关记录； c、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d、根据医嘱记录出入量； e、病情发生变化时随时记录；

注：b、c如患者病情稳定者，则每班至少记录一次。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等；

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。（2分）

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。6.器械敷料清点单(1)表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量；不可用打“√”术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。(5)对于表格中所手术器械和敷料名称，各医院可根据具体情况而定。

2、手术安全核查表

(1)是指手术医师、麻醉工程师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、使用的物品清点等内容进行核对；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

5.输血护理文件书写 篇五

**年**月**日**小时**分 前往检验科与检验科工作人员**双人核对后取回去白细胞悬浮红细胞2个单位，*型RH（D）阳性，献血码为******* **年**月**日**小时**分 测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱给予生理盐水冲管。

**年**月**日**小时**分 遵医嘱给予输入*型RH（D)阳性去白细胞悬浮红细胞2个单位，献血码为******经**护士与**护士或**（医生）双人核对无误后输入。

**年**月**日**小时**分 输血前15分钟，每分钟15滴记录一次患者有无不良反应。输血过程中每30分钟各记录一次。

6.护理文件书写规范 篇六

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

7.护理文件书写质量的调查分析 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组全部为2012年1至2012年6月我科共检查出院归档病历4000份, 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。按照《河北省护理文件书写规范》我院专科特点, 以客观、真实、准确、及时、完整为原则, 在检查过程中及时纠错反馈, 护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以保证护理文件书写的质量。

1.2 病历缺陷分析方法和检查方法

1.2.1 设计病历质量考核评比标准

参照卫生部、河北省卫生厅颁发的“《河北省护理文件书写规范》”, 结合我院实际, ”自行设计了“护理文件质量考核标准, 100分为满分。检查规定护理文件书写内容要求字迹清楚、重点突出;记录应当客观、真实、准确、及时、完整。评分表的标准分成“体温单”、“体温测试单”、“医嘱单”、“医嘱执行单”、“护理记录”、“交班报告”六大项目。

1.2.2 成立病历质量检查小组

病历质量检查小组由护理部和病案科负责、组织、领导, 病案科由高年资主管护师组成, 负责病案的终末质控, 病区由科室责任护士—护士长负责病案环节质控。

1.2.3 病历检查方法

科室责任护士—护士长对所有在院病历进行环节质控, 病案科每日对科室上交的全部病历在归档前进行质量检查, 做好终末质控, 检查结果以百分制打分, 作为评价病历书写质量的标准。

2 结果与分析

2.1 病历得分

《护理文件质量考核标准》总分为100分, 其中90分及以上者为甲级病历, 乙级病历为单项否决病历, 每项扣10分, 包括临嘱单漏执行治疗、处置医嘱、执行无效医嘱、漏执行长期医嘱、各种告知书无家属签字、手术、分娩护理记录无菌物品指示卡卡物不符、器械清点不符或无菌包过期、手术护理记录病理标本记录有误、手术植入物产品标识码不全、粘贴不规范、书写涂改或不正确的修改、模仿签字、代签字、无执业资格人员签字、缺整页记录内容, 造成记录不完整等。4000份病历中, 得分100分的有3820份, 占95.5%;95分以上者178份, 占4.45%;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。

2.2 护理文件缺陷的表现

我院现运行的护理文件中, 体温单、医嘱单、医嘱执行单为电子版, 护理记录、交班报告、体温测试单为纸质版。

2.2.1 体温单

体温单生命体征不全或有误, 与医疗记录不一致;出院时间与医嘱单不符;漏填大便、血压、转科时间、身高、体重、皮试阳性结果、过敏药物。

2.2.2 医嘱单

医嘱单有两种, 一种是长期医嘱单, 一种是临时医嘱单, 医嘱单一般比较常见的缺陷为医嘱单无责任护士把关签字;长期、临时医嘱无执行护士签字;临时医嘱执行时间有误;出院医嘱执行时间与医嘱时间倒置;出院医嘱执行时间有误。

2.2.3 医嘱执行单

医嘱执行单由科室负责环节质控, 保存半年, 不归档。主要缺陷有:护士签字潦草;执行单签字不全或时间不准确;有涂改现象;无核对者签字。

2.2.4 护理记录

在某种意义上来讲, 护理记录的准确性、客观性、真实性、完整性及其真实性具有非常重要的意义。但是护理记录经常存在以下的缺陷: (1) 缺乏客观真实性:一方面, 是因为护理人员缺乏责任心, 评估患儿不够仔细, 在进行护理记录时, 护理往往根据个人的理解及其患者的主观感觉进行书写, 因此斗志了记录的内容与患者的实际情况不能完全吻合的情况。有时为了提高病历的表面质量或应付检查, 将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中, 使其书写的护理记录缺乏客观真实性。如患儿咳嗽, 有痰不易咳出, 记录中有为患儿拍背以促进痰液排出或指导家长拍背手法, 但核实患儿家长时并未落实。另一方面, 记录中不能完全如实体现护理行为, 记录内容没有突出护理专业的特点, 缺乏具体地护理措施, 多数内容仅为患儿的病情及医嘱内容, 造成与医疗记录重复;例如, 对一高热患儿, 只记录患儿病情、温度及所用的退热药物, 告知家长予患儿物理降温, 而护士采取了哪些护理措施以及如何进行物理降温则均无文字记录。再一方面, 护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中无体现, 缺乏效果评价。 (2) 缺乏准确性:检查中发现病情变化的时间与记录时间不一致, 评估内容及护理措施不准确, 对于同一种疾病, 在护理记录的内容上差别不大, 对于患者的个体差异没有体现, 护理记录没有针对性, 患儿的个体特征不能表现出来。 (3) 缺乏及时性:因儿科工作量大, 多数护士不能做到随时记录, 对于临时性的病情观察、针对患者的病情采取的处理措施、护理措施以及患者护理后的护理效果记录出现不全或者是出现漏记的情况, 记录缺乏及时性, 使护理记录简单化。 (4) 缺乏完整性:缺乏完整性主要表现在对患者入院评估缺乏全面性、对患者的症状体征描述不完整以及缺乏一些重要的辅助检查项目的记录。另外还出现一些事实被遗漏的情况以及没有对各项治疗措施采取护理, 以及没有采取某项护理措施, 因此没有记录好相应的步骤等。对病情的观察及其采取的治疗措施不全面导致护理措施出现被遗漏的情况, 因此, 护理记录也不全面。 (5) 告知书:各种告知书无家属签字或未注明与患儿的关系。

2.2.5 交班报告

我院交班报告以索引形式书写, 存在如下问题:眉栏项目填写不全, 有涂改现象, 页面不整洁, 字迹潦草, 不易辨认, 签名不齐全。

2.2.6 体温测试单

日期、页数、患者姓名填写不全, 页面不整洁, 生命体征、大小便填写不全, 生命体征与各种记录内容不符。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 主观原因

(1) 工作标准低, 要求不严。从以上缺陷内容来看, 绝大多数缺陷属于工作态度不认真, 责任心不强, 粗心大意, 缺乏医务工作者应具备的质量意识和科学工作态度所造成的。 (2) 护士的责任心不强, 没有对自己的岗位职责认真的履行, 在进行治疗或者是护理过程中, 对患者病情的观察病情出现不认真、不仔细的情况, 另外, 对患者在治疗过程中的病情变化没有及时的报告医师, 对患者评估不完整, 未按要求进行记录, 执行医嘱后或者是观察到患者的病情发现变化时, 没有及时的进行记录, 对在护理过程中出现的问题没有及时的采取措施或者是采取了相应的措施后不记录的问题, 错记、漏记、记录不全、不认真, 涂改等情况也经常出现。 (3) 护士的法律意识薄弱, 自我保护意识不强。护理人员对护理文件在医疗纠纷中作为举证的意识缺乏, 在平时的护理记录中出现不认真、不规范、不及时、不一致的书写护理记录。患者病情发生变化时缺乏规范记录[1]。 (4) 护理人员综合素质较低, 自主学习能力较差, 其中, 初中毕业的护士占大多数, 护士的基本功不扎实, 业务基础知识比较差, 专业处理能力比较低, 其业务水平与临床上对护理服务的需求之间存在很大的差距。

3.1.2 客观原因

护理工作的高风险和医护人员的超负荷劳动。绝大多数护士在临床一线工作中勤勤恳恳, 任劳任怨, 她们在与世界上最珍贵的生命打交道, 与死神做斗争, 承担着极大的风险和压力, 可人的精力是有限的, 因科室收治患者较多, 而护理人员少, 工作量大, 不能得到很好休息, 长期超负荷地工作, 使她们不可能在任何时候对任何一份病案都做到精益求精。

3.2 对策

3.2.1 增强护理人员的法律意识, 加强其对法律知识学习

在晨会时, 积极的组织护理人员对《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《侵权责任法》等相关的法律、法规的学习, 另外还还可以组织护理人员对医院规章、护理核心制度及护理安全管理制度的学习, 不断的增强护理人员的法律意识, 增强护理人员的责任心、自律性, 不断的加强护理人员的思想教育, 使他们能充分的认识到护理工作中存在的法律问题, 以及可能导致的法律后果。要求护士做到“做你所写的, 写你所做的”, 使护士认识到护理文件书写是保护自己的重要法律依据, 从而有效的避免和减少护患纠纷的发生[2]。

3.2.2 加强护理文件书写的培训

定期的组织护理人员认真学习《河北省护理文件书写规范》, 要求其熟练的掌握专科护理表格的使用方法, 另外, 要求其学习护理文件书写规范性, 另外还要鼓励护士进行自我能力的培养和提高, 加强业务知识的学习, 保证护理文件的书写质量。

3.2.3 提高护理人员自身素质和业务水平

由于护理人员起点较低, 大多数为中专毕业, 基础较差, 因此, 我们通过加强三基培训、继续医学教育及业务查房等形式强化多学科相关知识的学习, 进行规章制度及专业知识的培训, 并定期组织考核。掌握专科疾病的护理常规, 加强护理基本技能的学习, 培养护士自身的临床思辩能力, 敏锐的观察能力, 提高护士的应变能力, 同时做好低年资护士的传, 帮, 带工作, 使年轻护理人员理论与实践相结合, 提高护士整体素质。

3.2.4 加强护理人员交谈与沟通技巧的训练

加强医护人员交流, 保持护理病历与医疗病历的一致性。在收集资料过程中, 医护间要及时交流患者信息, 避免出现误差, 如护士发现医疗记录与护理记录不一致时, 应找医师予以核实, 及时纠正, 避免因医护记录不符而埋下隐患。

3.2.5 加强对护理文件的质量监控

成立三级质控组织, 由责任护士、护士长及护理部病案科组成三者构成, 对护理文件进行环节质控和终末质控。责任护士每天负责检查现运行病历的体温单绘制、医嘱单签字情况, 护士长每天负责检查医嘱执行单执行签字情况、交班报告的书写质量及护理记录的书写是否做到客观、真实、准确、及时、完整, 与医疗记录是否相符, 并进行把关签字, 发现问题及时向当事人反馈修改, 同时对每份出院病历进行认真、仔细检查, 杜绝不合格的病历出科。病案科质控员每月对现运行病历进行不定期抽查, 发现问题及时与科室反馈, 病历归档前, 对全部病历进行终末质控, 并将存在的问题汇总反馈到护理部。护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以供相互借鉴。护士长应该对护理部反馈的问题, 每个月进行分类、然后分析问题、总结问题, 找出问题的原因, 然后制定相应的解决措施。通过这种分级负责、层层把关的方法, 对于环节及其最终质量进行严格把关, 保证护理文件书写质量。

摘要：目的 寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题, 以期为护理文件书写和管理提供参考和建议, 以期使护理文件书写质量得到有效的提高, 保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法 通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查, 对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论 护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组, 从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制, 以达到改善护理文件书写管理现状。

关键词：护理文件,书写质量,调查

参考文献

[1]云南省卫生厅医政处, 云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册[M].昆明:云南科技出版社, 2005:147.

8.规范书写理财规划方案 篇八

制定要点

理财规划建议书的书写应该包含以下要点。

制作封面及前言 理财规划建议书的封面主要包含理财规划建议书的标题、执行该理财规划建议书的单位、出具理财规划建议书的日期3部分内容。前言部分则会涉及致谢、理财规划建议书的由来、理财规划建议书所用资料的来源、出具理财规划建议书单位的义务、客户的义务、免责条款及相关的费用标准等内容。

提出合理假设条件 理财规划目标的实现是建立在一定基础之上的，在规划理财方案时需提出合理的假设条件。例如，年通胀率、活期存款利率、货币市场基金年收益率、客户及相关家庭人员的收入增长率，理财规划方案可能涉及投资工具的投资收益率、学费上涨率等。

收集客户信息 客户及其家庭相关信息能否完整收集直接关系到理财规划方案的真实合理性。一方面是客户及其家庭非财务信息的收集，包含客户家庭成员结构、年龄、职业、性格、投资偏好、理财习惯等，非财务信息的收集对制定理财规划方案具有非常大的参考价值；另一方面是客户及其家庭财务信息的收集，客户家庭的资产负债情况、收入支出情况及相关的财务比率分析。这里主要是完整填制客户家庭的资产负债表、收入支出表及财务比率分析表。

财务诊断及评价 在结合客户非财务信息的基础上，对相关财务信息进行诊断，并指出存在的财务问题。现金准备是否充足，家庭日常支出是否合理，家庭保障是否充分，家庭是否有财务风险，投资结构是否合理，消费支出是否合理，相关的收入情况等。

确定客户理财目标 以客户的理财需求为导向，参考客户现有的财务问题，经过与客户的充分沟通，确定并总结归纳客户的理财目标。不仅要关注客户家庭的整体理财目标，也要聚焦每个家庭成员的特殊理财需求。

完成分项理财规划 针对客户的理财目标及客户目前的财务和非财务状况，做出分项的理财规划建议。该部分可能会涉及现金规划、消费支出规划、教育规划、风险管理和保险规划、投资规划、税收筹划、退休养老规划、财产分配与传承规划等分类专项理财规划。

分析理财方案预期效果 在合理的假设条件下，结合客户的理财目标及给出的理财建议，预测理财规划方案的预期效果。在此过程中，不仅要给出各种调整后的财务比率分析数值，同时还需要列出通用的这些财务比率的合理数值范围以及调整之前的相关数值，通过比较，可以使客户简单明了地看到通过理财规划，其自身财务状况将达到一个的水准，以及是否能实现相关理财目标。

理财规划方案的执行 理财规划师应正确指引客户执行理财规划建议书中的相关事项，例如分析各个理财目标实现的轻重缓急、怎么做更能节约相关实施成本、帮助客户科学匹配理财产品及可能需要配备的行业指导专家等，以促使客户相关理财目标的实现。

理财规划方案的调整 由于不确定因素的存在，客户及其家庭的财务和非财务状况可能会发生变化，这时需要理财规划师定期对既有理财规划方案进行评估并做出相关的调整，提供持续的理财规划服务。

完备附件及相关资料 例如，客户风险偏好调查问卷、保险产品的合同、投资工具的合同、遗嘱及遗嘱公证等相关资料。

书写原则

一份规范的理财规划建议书会涉及客户及其家庭的财务及非财务状况。为了更好地帮助客户实现理财目标，在书写理财规划建议书的过程中应尽可能要注意遵循以下原则。

通观全盘、整体规划 理财规划建议书应是一个全面综合的整体性的方案，需统筹规划。关注客户及其家庭的综合理财需求，协调各个分类分项理财需求之间的关系，使客户拥有的各种资源能够得到合理的优化配置，最终达到效用最优。

不同类型家庭不同理财规划核心策略 生命周期理论是整个理财规划的基础，做理财规划方案时要注意到不同的家庭类型其理财规划的核心策略不同。一般来说，青年家庭理财规划的核心策略为进攻型，中年家庭理财规划的核心策略为攻守兼备型，而老年家庭的核心策略为防守型。具体的理财规划核心策略需要结合不同客户的实际情况做出相应的调整。

建立现金保障 现金保障是进行任何理财规划前首先考虑和重点规划的，每个家庭都需预留一定的现金或者现金等价物，建立家庭现金保障系统。这不仅是保障客户及其家庭正常生活的需要，也可以预防一些因意外事故对家庭造成冲击。

风险管理优先于追求收益。保值是增值的前提，理财规划应把风险管理放在优先的位置。帮助客户分析可能出现的各种风险，并采取相关的措施应对这些风险，以免不确定因素影响理财目标的实现。

消费、投资与收入相匹配 消费、投资和收入这3个方面是每个人在理财的过程中都会遇到的常见事情，理财的最终目的是提高生活质量，实现生命满足感最大化。正确处理消费、投资与收入之间的关系，预防“房奴”、“卡奴”，“割肉”、“负翁”等现象的发生。

开源与节流并举 要实现财富的保值增值，既需要坚持投资的多元化，又需要坚持合理的消费方式。帮助客户树立正确的投资意识对于帮助客户实现理财规划方案是至关重要的一步；另一方面，对于高净值客户，节税也需要极力关注，节税可以降低客户的支出，这样可以使客户有更多的资金用于消费和投资方面的规划。

未雨绸缪、提前规划 理财规划是一个长期的规划，可能会涉及客户及其家庭成员的一生。同时理财规划需要注意货币的复利现象，理财规划提早进行有利于客户及其家庭理财目标的实现。

通俗易懂、便于理解 理财规划方案要尽可能通俗易懂，便于客户及相关人员的阅读和理解。 这样既有利于理财规划方案的执行，同时也可以避免一些因对理财规划方案的误解或理解不到位而引起的不必要纠纷。