龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠

龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠（精选6篇）

1.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇一

xx县中医院

“以病人为中心，发挥中医药特色优势 提高中医临床疗效”持续改进活动

自查总结

根据川中医药发（2014）6号《四川省中医药管理局关于进一步加强中医医院持续改进活动的通知》及川中医药办发（2014）73号《四川省中医药管理局关于开展省级重点专科（专病）项目和中医医院持续改进活动督导检查的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院再次组织学习了国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件，召开全院动员大会，成立领导小组，制定具体实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有16条整改落实不到位，需扣分59分，自查得分941分，具体细则自查如下。

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分43分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施

医院工作计划中应用国家中医药管理局印发的中医临 1 床路径和诊疗方案的具体措施落实不到位。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现中医理念和思维中，个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作

1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不到位，不够深入。

和观义镇、卧龙镇、定远乡、金龙场乡、马迎乡五个乡镇卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导，并接受我院的培训。

2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

二、队伍建设（60分，得分52分）

（一）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致

1、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1，由于我院为基层二级甲等中医医院，人才缺口一致束缚 2 着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，全院开放床位184张，护理人员总数与病区实际开放床位数比为0.39:1。

2、ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1，我院现目前ICU护理人员8名，开设床位4张，护理人员与床位数比为2:1。

（二）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握不全面。

三、科室建设与管理（180分，得分170分）

（一）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到要求，在自查工作中，个别医师中医临床水平与能力有所欠缺。

2、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。在查房记录中上级医师辩证分析和用药要点讲解不全面。

（二）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药 3 处方数：中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

常年应用的医疗机构中药制剂≧5种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内），我院由于“5.12”汶川特大地震，将原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分509分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

住院科室积极开展中医临床路径工作，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径达到9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1、在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，各科室都选择了3个以上重点病种组织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。我院有7个临床科室，现目前只有3个科室开展中医临床路径管理，全院共开展9个中医临床路径。

2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。在进行分析、4 总结和评估的工作中，工作不够深入、分析不够到位。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不全。

五、药事管理（60分，得分58分）

（一）按照要求积极使用小包装中药饮片。

小包装中药饮片品种达到390种。

（二）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。

Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率>30%。

六、其他（110分，得分109分）

（一）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。

（二）对二级甲等中医医院评审中发现的问题进行整改。

1、根据医院评审中发现的问题已向四川省中医药管理局的递送了《关于“二级甲等中医医院”评审反馈问题的整改报告》。

2、提高中药饮片使用比例。评审后，按照专家组的反馈意见，医院领导班子进一步重视中医特色建设，突出“简、便、验、廉”的特点，以中医药临床应用情况作为评价医院和科室中医药工作的中药考核指标，针对我院中药饮片金额占全院药品使用金额比例未达到20%问题，我院结合实际情况，给予以下整改措施：一是明确要求中药使用比例；二是加大中药使用情况检查力度；三是医院积极鼓励医务人员应用中医药技术和药物为患者服务，并实行一定的物质奖励。经过持续整改，医院中药使用占比达到21.3%。

3、积极加大重点专科建设力度，打造优势品牌。为加强我院重点学科建设，提高我院业务水平，通过进一步完善和强化重点专科建设，带动医院的技术发展与进步，我院骨伤科、儿科作为省级重点专科（在建）单位，为医院赢得了良好的社会声誉。根据我院重点专科建设发展相关规划，在未来三年内，投入专项资金重点着力建设我院骨伤科、儿科2个重点专科（在建），完全达标，成为名符其实的省级重点专科。

4、切实发挥中医药特色优势，提高中医服务质量。针对此项工作我们进行了如下整改：一是积极鼓励和支持各科加大开设中医特色服务项目；二是医师中医病案书写质量；三是提高中医诊治率，门诊中医治疗率不低于85%，病房中医治疗率不低于50%；四是鼓励各病区积极在临床中使用非药物中医治疗技术； 6 五是个临床科室应制定本科室至少3个以上优势病种诊疗方案；六是重点专科单病种书写中西医结合病历≥95%。

5、加大人才队伍建设。我院从以下几个方面进行了整改：一是加强医师“三基”知识培训力度，尤其注重中医类别医师的培养；二是我院各科室将选派1-2名人员到三级甲等医院进修学习；三是逐步有计划的开展实施住院医师规范化培养工作；四是截止本月我院通过招考和特招专业技术人员9名。

6、扎实开展“治未病”工作。针对“治未病”工作用房紧张、人员相对短缺的实际情况，医院决定在紧张的业务用房中再调剂面积约20㎡的诊室供 “治未病”科开展工作。已顺利通过人事招考一名治未病科医师。现目前我院“治未病”科已购进中医经络检测仪和中医体质辨识系统，共计8万余元，现目前两套设备已正常开展工作。

7、其他方面

（1）绩效分配方面：从绩效工资上实行按岗位、工作量、服务质量、工作绩效，中医药特色优势发挥等相结合的方式进行分配。

（2）文化建设方面：医院加大对中医药文化氛围建设的投入，严格按照国家中医药管理局《临床科室文化建设指南》要求，完成了与科室业务范围相适应的科室介绍、医师推介、预防保健知识宣传等工作。

7（3）医院信息化平台系统建设方面：今年川中医药办发（2014）65号《四川省中医药管理局关于开展2014年中医数字化诊疗平台建设的通知》文件已经将我院列入中医数字化诊疗平台建设单位。

七、存在的问题

根据《实施细则》，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决的问题，认真梳理、汇总为以下10条。

1、中医类别执业医师在诊疗过程中个别医师在执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案时辩证思路与理法方药不一致。

2、在开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作中，部分工作不够细致，不够深入。

3、我院虽然国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织全院人员参加课程培训，参加相关视频会议，建立了完善的考勤制度和视频会议记录，但是学习效果不甚理想，没有将所有的知识很好的融入到实际临床工作中。但由于硬件基础设施不到位，暂无法与基层乡镇卫生院开展中医技术指导工作。

4、由于我院为二级甲等中医医院，人才问题困扰着束缚着医院的发展，现在处于招人难，留人难的现状，现目前全院护理人员72人，病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达 8 到0.38:1左右。

5、中医类别执业医师对本科疑难病和危急重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。在自查工作中，个别医师中医诊疗技术和方剂掌握还不够不全面。

6、我院由于“5.12”汶川特大地震，将医院原制剂室损毁，现在暂无院内制剂。

7、我院有一级临床科室7个，现目前我院实行中医临床路径管理的科室为3个，全院开展中医临床路径9个，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。由于各种原因，其余4个科室还未开展中医临床路径工作。

8、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病种20个组织实施。我院中医护理方案不足20个。

9、在合理用药方面，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率高于30%，虽然成下降趋势，但是仍然高于指标要求。

10、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符。

梓潼县中医院 2014年8月15日

2.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇二

1 资料与方法

1.1 临床资料

详细记录2010年—2013年我院所采取的医院感染管理方案, 同时统计该年度我院的感染人数, 逐渐在我院感染管理工作中运用持续改进的理念, 分析比较每一年度的感染率。

1.2 管理方法

1.2.1 建立相关监督管理办法

为了贯彻持续质量改进理念, 首先应在医院内部建立相关管理委员会进行全面监督。该委员会的成员应当包含医院各个科室及工作岗位员工, 常规有药剂科、总务科、护理部等, 主要负责对各个部门感染预防及控制工作的指导、监督、考核、奖惩。详细记录被观察对象的感染预防工作, 并定期举行相关会议, 阶段性总结每一时期的工作表现, 并为下一时期工作指出明确方法及相关改进措施。

1.2.2 完善制度, 定期培训

实施医院感染管理工作首要是制订完善的规章制度, 统一对工作进行规范, 相关制度建立要结合各科室的实际情况, 切不可盲目予以实施。根据国家颁布的法规与医院管理相关办法, 在不断实践的过程中充实制度的内容, 并根据各部门所完成的实际情况建立相应的奖惩制度。质量管理委员会每季度都要对各部门感染质量控制进行考核, 及时汇总考核结果, 分析质量控制工作的优缺点, 同时对各部门工作不到位的方面提出改进建议, 对每次考核不过关的部门要采取惩罚措施, 同时奖励在感染控制中做得好的部门。及时、准确掌握医院感染情况及合理用药等情况[2]。

在做好相关制度完善、工作考核的同时, 也要定期举行知识培训, 加强医护人员自身素质, 以保证质量持续改进工作的顺利进行。管理委员会应定期对医护人员进行培训, 培训内容围绕感染预防、专业基础知识、业务技术、管理能力等四大方面展开, 同时对被培训者定期考核, 选取考核成绩优秀的人员进入工作委员会, 并担任相关项目培训指导老师。鼓励全体人员一同努力、一起进步。

1.2.3 加强病房的管理

管理委员会成员要定期对病房进行前瞻性的调查与检测工作, 平均每2 d就要进行1次, 以便对病房的实际情况有良好的掌握, 可以及时发现问题并解决问题。同时做好相关管理工作的总结, 对工作中存在的不足、操作中的风险要及时提出, 及时采取应对措施。

2 结果

我院对医院感染质量管理不断改进, 使医院感染率逐年下降, 并且较为明显。见表1。

3 讨论

医院感染管理一直是医院管理工作中的重点, 若管理工作有所疏忽, 而导致医院感染率过高, 将会对医院整体医疗质量造成严重影响, 产生较为严重的不良后果[3]。只有不断对该管理工作进行改进, 提升医院感染控制质量, 有效降低医院感染率, 才能保证医院的各项工作顺利进行。

我院自2010年来就将持续质量改进理念加入日常感染管理工作中, 经过这4年来的不断努力, 不断进步, 我院医院感染率明显下降, 2013年感染率仅为1%。由此可以认为持续质量改进应用于医院感染管理中切实有效, 值得在广大医院推广应用。

参考文献

[1]严翠侠.持续质量改进在医院感染管理中的应用体会[J].中外医疗, 2011, 30 (3) :130-131.

[2]车莹, 王卫.持续质量改进在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志, 2011, 21 (20) :4296-4298.

3.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇三

二级中医医院持续改进自查整改报告

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018 年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。

一、指导思想。

以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量

结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。

五、创建工作重点。

（一）理清工作思路，全面加强医院管理。

1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员

医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。

1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。

2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。

3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。

4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。

5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。

4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。

（八）强化应急建设。

成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

4.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇四

我院于2013年经过全院职工共同努力顺利通过民族医二级甲等医院的评审。今年，医院按照地区卫生局转发的《关于做好二级中医民族医医院持续改进自查工作的通知》逐条内容对照整改，并把此项工作纳入到日常工作来抓。院领导班子多次组织召开了《等级医院复审动员大会》，制定了医院等级复审实施方案，院感办结合本院医院感染管理与持续改进执行情况，参照二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，对全院院感管理及重点部门、重点科室的组织管理，制度建设，消毒隔离，手卫生、多重耐药监测，医疗废物管理等重点环节进行全面细致地自查自纠，按照《二级民族医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，》医院感染管理占总分的15分。院感办对院感办资料及全院各科室工作进行自查，现将自查报告如下现将检查结果汇总报告如下：

1.院感染管理组织、制度建立、健全：

我院院医院感染管理施行医院感染管理委员会→医院感染管理小组→医院感染管理办公室三级医院感染管理，医院感染管理委员会由xx担任组长，xx副组长，xx院感办主任，医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成，小组组长、副组长分别由各临床科室的科主任和护士长担任；根据《医院感染管理办法》及院感相关法律、法规，结合医院实际，制定并落实符合本院实际的相关规章制度，考核标准等。

2.人员培训

（1）每年对新上岗医务人员开展一次院感知识岗前培训及考核。（2）每年至少开展四次全院医务人员的院感知识培训及考核。（3）每年开展四次保洁人员的培训。

3.消毒隔离落实情况：

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品均达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品均达到消毒水平，使用中的消毒剂定期检测更换保持其有效浓度，各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具均一人一用一毁形，使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具均未重复使用，定期或不定期进行医院感染卫生学及消毒灭菌监测，保证消毒灭菌效果达100%。

4.手卫生管理：

医院结合实际，制订了《医务人员手卫生制度》和《手卫生标准操作规程》并开展手卫生全员培训，要求医务人员正确掌握手卫生知识和标准预防原则，各临床科室均安装配置抗菌肥皂（洗手液）、速干手消毒剂及纸巾盒和纸巾，重点科室（如手术室、检验科）还配备烘手机，全院有洗手设施的地方均张贴有“六步洗手流程图”，方便员工随时获取洗手方法及步骤，进一步强化手卫生的依从性和改变不良的手卫生习惯。5.多重耐药监测：

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，为达到二级甲等医院的评审要求，开展了多重耐药监测，各科室重视和认真学习有关多重耐药菌监测制度，合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生，做到早发现、早隔离、早治疗、早处理，预防和控制多重耐药菌的传播。

6.医院感染性监测：

根据《消毒技术规范》，《医院感染管理办法要求》，每月对重点部门进行空气培养，每季度对重点部门，临床科室空气物体表面，工作人员手等进行环境卫生学监测。院感办每半年对使用中的紫外线灯管强度监测：各科室每半年对各科室的紫外线灯管进行强度监测及监督。

7.医疗废物管理：

根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规和文件精神，制定本院《医疗废物管理制度》，全体医护人员，医院保洁人员和垃圾运送人员等进行相关知识的培训，考核，各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物；医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输，产生医疗废物的科室必须建立医疗废物登记制度，记录医疗废物来源、种类、数量或重量、交接时间、处置办法、最终方向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年； 存在的问题：

一、抽查临床科室医务人员对医院感染防控基础知识为熟练掌握。

二、消毒供应室布局流程不符合院感规范要求，存在逆流。

整改措施：

一、加强院感知识的培训学习，经常组织培训。院感办建立了医院院感知识培训计划（每季度培训一次，每年四次）。按计划进行培训及考核。临床科主任及护士长在医院院感培训计划的基础上制定了科室院感知识培训计划（每月一次），并组织培训学习，每次学习有记录及考核。我科每月进行院感质量检查过程进行医护人员院感知识提问提高医护人员院感知识知晓率。

二、医院新区建设要按卫生部发布的消毒供应中心三个标准规范要求，合理布局消毒供应室，规范流程。

通过进行自查医院感染管理得14分。

5.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇五

自20世纪80年代开始，我国进行医院质量标准化管理的探索，目前，标准化管理在医院质量管理的各个领域中已得到了广泛应用，大量的质量标准随之产生。按对象内容分为：技术标准、管理标准、质量评价标准三大类，它们是医院质量标准化管理研究的重点[5]。技术标准是医疗技术活动准则，它包括有技术原则标准、技术操作标准，以及医药制剂标准、安全标准、卫生标准、环境保护标准等，是必须遵照执行的规范。管理标准是医院质量管理体制活动中，为行使其计划、组织、协调、监督、指挥、控制等职能而制定的标准。这类标准内容广泛，既包含医疗的，也包含优质服务的，既有基础标准、工作标准，也有考评奖惩标准。它充分体现了全面质量管理的思想[6]。如各级各岗人员职责、医院工作制度、设备管理标准、信息管理标准等。质量评价标准是用以检查评价工作质量和医疗质量的标准，体现为数据质量指标。所有这些标准又可按标准约束的范围和审批的级别分为国际标准、国家标准、军队标准、地区标准和单位标准等多个等级和层次。其中，国际标准主要为国际疾病分类标准、IS09000族国际标准;国家标准、军队标准则包括各种卫生标准、医院分级管理标准等;单位标准则更为细化、针对性强，如：病种管理标准等。目前的标准化应用仍是不全面、不系统的，有待进一步细化各种质量标准，建立统一、系统的质量标准化体系。

2.2 目标管理

目标管理在医院全面质量管理体制中广泛应用，它把目标管理、质量管理、分级管理、标准化管理乃至将医院政治、行政、医疗、后勤等系统的各项工作融为一体，对医院的整体管理效能进行有效评价，医院综合目标责任制管理或全员全面目标管理的产生，促进了全面质量管理实现，这种综合目标责任制管理已得到了充分的肯定。

2.3 信息管理

医院信息管理是信息技术在医院信息管理中的应用，是计算机技术、通讯技术和管理科学紧结合，它以信息网络为基础，对医院信息进行数字控制、知识提取、提供虚拟现实和强大的医院管理与决策功能。 医院信息系统基本实现了对医院各个部门的信息进行收集、传输、加工、保存和维护。能够对大量的医院业务层工作信息进行有效的处理，完成日常基本的医疗信息、经济信息和物资信息的统计和分析， 并能够提供迅速变化的信息，为医院管理层提供及时的医院信息[7]。因此医院信息系统不仅是一个计算机软件， 更重要的它是一个医院管理的系统工程，是医院科学管理的重要标志。除此之外，还有许多管理方法在医院质量管理中得到了应用，包括质量管理工具、PDCA 循环、医疗质量评价、缺陷控制法、全面质量管理、六西格玛管理等，他们都为加强医院质量管理的内涵建设，为增强质量管理科学性， 促进质量管理宏观管理与微观管理的结合奠定了良好的基础。

总之，当前持续质量改进仅在国内少数医院开展，并取得了一定成效，但对医疗质量全过程的控制研究刚刚起步，有待于进一步深入研究。

参考文献：

[1] 王春荣，吴均林，詹才云.医疗服务质量管理的发展趋势研究[J].医学与社会，，18(1)：58-60.

[2] 张宏雁，董军.临床途径在医院管理中的应用[J].国外医学・医院管理分册，2O11，18(3)：98-1O1.

[3] 董军，张宏雁.医院质量管理发展现状与趋势[J].国际医药卫生导报，2009，12(29)：44-46.

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[5] 傅征，任连仲.医院信息系统建设与应用[M].北京：人民军医出版社，：88-101.

[6] 任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京：人民军医出版社，：12.

6.龙州县中中医医院持续改进活动自查自纠 篇六

1 材料与方法

1.1 调查对象

对2011年6~12月期间,在长沙市某三级甲等医院住院和出院患者中分别随机抽取240名患者开展满意率调查,内科、外科和急诊科共24个病室,每个病室各随机抽取10名患者,以评价实施品管圈活动对“医院优质服务质量持续改进”的作用。

1.2 调查方法

由医院组织专家统一讨论设计制定优质服务满意度调查表,对于住院患者,每月按科室进行床旁调查;对于出院患者,由专门的工作人员按调查表内容逐项电话询问。满意度调查表每份20题,每题评分为“1-5”分5个等级,总分100分,得分95分及以上计为满意。调查表内容主要包括病室环境、护理技术、服务态度、健康宣教四个方面,每个方面均为5个小题,每个方面总分为25分,得分24分及以上计为满意。

1.3 统计学处理

采用EPID A TA 3.0软件建立数据库,SPSS 13.0为统计分析工具。由于本文均为计数资料,因此采用“率”对数据进行统计学描述,检验进行单因素分析,α=0.05(双侧)为检验水准。

2 结果

2.1 实施品管圈活动前后患者满意率

对比实施品管圈活动前后住院和出院患者的满意率发现,活动实施前后患者满意率差异有显著性,说明该活动的实施对提升患者满意率有较大的促进作用。具体见表1,2。

2.2 实施品管圈活动前后不同环节满意率

将调查内容按“病室环境、护理技术、服务态度、健康教育”分别汇总,比较实施品管圈活动前后患者满意率水平的变化,除病室环境外,其他满意率的升高均有统计学差异,具体见表3。

3 讨论

3.1 实施品管圈活动在提升医院优质服务质量中的促进作用

3.1.1

品管圈活动在医院优质服务中的开展和推进,提升了医院服务质量,规范了医院服务标准,实现了真正意义上的整体责任制护理模式。

3.1.2

品管圈活动的实施不仅能加强医患、护患的沟通,而且拉近了护患距离,提高了患者的满意度。

3.1.3

由于品管圈的参加者都是临床护理人员,对病室的条件及患者的配合情况比较熟悉,对提出的方案的可行性及执行情况可以熟练掌握。成员们收获了丰厚的无形成果,责任意识、问题意识、解决能力、团队精神等方面均得到了较大的提升。全体护理人员工作能力得到了拓展、自我价值得以实现,提高了护士的素质,提高管理水平。

实践证明,在“实施优质服务”活动中贯穿品管圈活动,可以有效减少护理缺陷,无论对于出院还是住院患者,其满意率均明显提高。但值得注意的是,品管圈活动实施前后不同环节患者的满意率水平提高程度并不一致,如病室环境满意度提高不明显,护理技术、服务态度方面满意度提高明显。一方面因为品管圈在推进过程中不同阶段促进作用有所不同,另一方面也可能说明员工的主观能动性对该活动有着较大的影响。在健康教育一些较为容易改进的环节护理人员对品管圈活动实施的依从性较好,而在改善病房硬件设施、加强门禁系统技术革新一些较为复杂的环节则依从性较低。因此,在活动中圈员们经常注意收集反馈信息,有针对性的加强、改进和监督品管圈活动实施的力度和方式,才能更进一步保证品管圈活动的效果。

3.2 实施品管圈活动的体会

3.2.1 组织构成

成立了9个Q C小组,分别是科室管理小组、护士素质及健康教育小组、制度安全管理小组、重点科室管理小组、基础及危重患者质量管理小组、文书管理小组、医院感染管理小组、技能操作小组、服务质量调查组。

3.2.2 实施方法

全院动员、学习品管圈活动的实施方案、细则,圈长对圈员培训,各QC小组定期召开讨论会,修改完善检查标准。以“三好一满意”为质量评价因子,了解现况,确定预期目标,每月进行护理质量检查,依据管理经验和头脑风暴法分别拟定了最佳改进方案。运用PDCA循环步骤不断改进和监督品管圈活动实施的力度和方式,通过团队力量,规范医院工作流程,提高工作质量。

医院制度安全组提出“5S”现场管理,根据优质服务标准要求督促落实各项核心制度、消灭10 m in红灯数。每月检查各科室危急值报告情况、患者安全、药品、抢救器材的管理等。科室管理组提出“提高管理水平,打造满意服务”的目标,检查各科室责任制整体护理的落实情况,护理工作是否下沉,护士绩效考核及护士长各项工作完成情况。基础、危重患者护理质量组探索护理模式改革,夯实基础护理,做精专科护理,提供满意服务。每月在每病区抽查2名住院时间7 d以上的一级护理患者,现场查看或询问患者、陪人和护士基础护理落实情况。护士素质及健康教育组提出“塑护士形象,树医院品牌”的目标,制定详细护士仪容仪表考评细则,对护士仪容仪表、行为规范、专科素质、用药知识进行随机考核,检查患者对健康教育知识的知晓率、掌握程度、出院回访制度执行情况,力争健康教育覆盖率100%。文书组全面落实护理书写文书制度,指导临床护理文书书写的简化,随机抽查在架病历(病危或手术)书写情况。医院感染管理组着重抓各科室制度的落实与监测,包括无菌物品、无菌技术、消毒措施、垃圾处理的落实情况。重点科室护理质量管理组重点检查护理制度落实、安全管理、人员配备、仪器管理,院感控制及护士行为规范,优质护理落实情况。技能操作小组,对护士进行分层次培训、考核。圈员们针对薄弱环节开展各种形式的检查,如专门针对消灭10分钟红灯数的检查。

通过因果关系图的分析可以科学地找出问题的主要原因,并针对此原因提出解决方案。活动中圈员们多次到临床科室暗访、现场调查,亲自体验从入院到出院作为一名患者、一位患者陪人不同身份的经历,了解其护理需求。在医院开展“假如我是一名患者,我需要得到怎样的服务和护理”的演讲比赛,让每位员工深刻的体会,学会换位思考,不断改进自己的工作。

QC小组将每月医院质量检查情况上报圈长,圈长及时召开全体圈员会议,邀请医院领导参加,会上大家各抒己见,充分发挥大家的聪明才智,激发护士不断创新,肯定成果,分析不足,研究改进措施,及时实施。对于自己不能解决的问题,召开院办公会,探讨改进方案,提供有力的后勤支持保障。在医院内网公布检查情况,组织全院员工认真学习。将检查结果按科室排名,对排名前三名的科室医院给予奖励,排名后三名的科室负责人圈长谈话,采用非惩罚处理,指导如何改进服务工作质量。同时将检查结果纳入护士长综合目标考核和每季度“最满意病房”评比指标之一,增加员工的集体荣誉感和工作积极性,提高护士长管理能力,提升了护理质量,提高了患者的满意率。

摘要：目的 探讨“品管圈”在实施优质服务中的应用效果。方法 通过在患者中开展满意度调查,对比活动前后住院和出院患者满意率的变化,对“品管圈”活动在优质服务中的作用进行评价。结果 “品管圈”活动前后住院和出院患者总满意率差异有显著性(P<0.05),住院患者总满意率由91.67%提高到96.25%,出院患者总满意度由77.08%提高到90.00%;不同环节“品管圈”活动前后的满意率比较,除“病室环境”的满意率差异无显著性外,其他环节的满意率变化也均有统计学意义(P<0.05)。结论 将“品管圈”活动应用到医院服务质量检查中,不仅可以改进服务质量,提高患者的满意率,而且调动了医院员工参与管理的意识,提高了工作积极性。

关键词：品管圈,质量,改进,评价

参考文献

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