打印病历规范

打印病历规范（通用7篇）

1.打印病历规范 篇一

江苏省2015年病历书写规范出院病历排序

一、病历内容目录表

二、住院病案首页及住院证

三、住院病历或入院记录

四、病程记录（按页数次序顺排）

1、术前小结

2、术前讨论记录

3、手术审批书（手术报审记录）

4、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件

5、麻醉知情同意书

6、麻醉术前访视记录

7、手术安全核查记录

8、手术清点记录

9、麻醉记录（或待产记录）

10、手术记录（或产时记录）

11、麻醉术后访视记录

12、术后病程记录（或产后记录）

五、出院记录或24小时内入出院记录

六、死亡记录或24小时内入院死亡记录

七、疑难病例讨论记录

八、死亡病例讨论记录

九、输血治疗知情同意书（按页数次序顺排）

十、特殊检查知情同意书（按页数次序顺排）

十一、特殊治疗知情同意书（按页数次序顺排）

十二、、会诊记录（按页数次序顺排）

十三、病危（重）通知书

十四、患者知情同意、沟通记录、授权委托书

十五、辅助检查报告单

1、病理资料（按日期先后顺序排）

2、血、尿、粪常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

3、临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）

4、医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）

5、其他检查资料

十六、、体温单（按页数次序倒排）

十七、长期医嘱单（按页数次序倒排）

十八、临时医嘱单（按页数次序倒排）

十九、病危（病重）患者护理记录（按页数次序倒排）

二十、ICU记录单、各类监测记录单（按页数次序倒排）二

十一、特殊治疗记录单（按页数次序倒排）二

十二、死亡患者的门诊病历

2.打印病历规范 篇二

1资料与方法

1.1资料

对全院26个临床科室,近一年内机关夜查房抽查的病历数进行统计。

1.2研究方法

采取随机抽样的方式,对全院26个临床科室进行夜查房,每个科室抽查的病历也是随机抽样,对抽查病历的满页打印情况分为及时和不及时两类进行分析。数据统计分析运用SPSS11.5统计软件。

2结果与分析

2.1总体抽样结果

本研究共随机抽样384份病历,其中满页打印及时的有313份,不及时的有71份,总体的及时率为81.51%。

2.2及时满页打印科室分布

15个内科科室近一年住院病历中随机抽取的216份,满页打印及时的有194份,占89.81%,高于本次研究随机抽样平均水平(81.51%),满页打印情况分布基本与总体样本一致,见表1。

11个外科科室抽取的159份病历中,满页打印及时的有114份,及时率为71.70%,低于本次研究随机抽样平均水平(81.63%),满页打印情况分布基本与总体样本一致,见表2。

3讨论与建议

3.1讨论

3.1.1总体及时率。某三甲医院满页打印情况引起了医务人员的广泛重视,在抽查的病历中,满页打印及时率比较高,促进了病历质量的提升,2011年全院的病历返修率仅为2.98%。

3.1.2科室分布。内科满页打印及时率要高于外科,抽查中三个满页打印及时率为100%的科室也都是分布在内科系统的,从一定程度上说,及时满页打印这一规范引起了内科医务人员的高度重视。

3.2主要建议

3.2.1提高对及时满页打印的认识。由于条件限制,我国目前许多医院在无纸化电子病历实施方面受到很大困扰,所以大多数医院仍采用打印电子病历的方法,采取在每个环节将病历打印出来,再由医务人员每页手工签名后进行归档保存[2]。这种做法的优点是:(1)住院病历一经打印,原则上不允许返回修改,能够督促临床医生实时关注病历质量;(2)方便医疗管理部门查房、院内会诊等临床工作的开展;(3)满页打印能够缩短病历归档时间,一定程度上提升医院病历归档效率;(4)如遇医患纠纷,患者要求封存病历时能够确保病历资料的完整性,对提升医疗安全具有促进作用。因此,我们要充分认识到病历及时满页打印所带来的好处,努力提升病历质量管理。

3.2.2加强监督检查。在规范满页打印后,积极开展监督检查工作,确保此项规章制度的稳步落实。监督检查工作主要分为三部分:(1)科室自查,每个科室都有一位住院总医师,他们担负着对本科室满页打印及时情况的检查监督工作;(2)医疗管理部门查房,机关定期会对各临床科室抽查,每次抽查3份左右病历,并对其满页打印及时情况进行记录;(3)专家督导组及质量控制,由质控办公室带领专家督导组成员不定期的对各临床科室进行检查,等级满页打印及时情况最终汇总后向机关汇报。3.2.3建立监督激励机制。自规定满页打印这一规范后,每月统计查房记录、质控、专家督导组检查的情况,然后列入科室的绩效考评。通过建立监督激励机制引起临床医生的足够重视,激励各科室很好的落实此项措施,最终确保病历质量的提高。

参考文献

[1]唐国良,马国柱,柳忠勇.Word中电子病历续打功能的设计与实现[J].电脑知识与技术,2011,7(25):6145-6147.

3.法律对不规范病历说：不！ 篇三

全力抢救：

挽不回少女的生命

余大勇与李玉梅的女儿余小丽，于2000年2月1日，因面色苍白1月余，反复发热半月至张家港市某医院(简称AA医院)就医，经诊断为缺铁性贫血，入院给予抗感染、输血治疗，4天后退热，出院。因症状未缓解，同年6月余小丽至苏州某医院(简称苏州医院)治疗，经检查诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，予以激素、去铁胺治疗。近年以来，余小丽因面色苍白、反复咳嗽、胸闷、气促等症状，先后7次在AA医院住院治疗。

2002年3月8日1时30分许，余小丽因恶心、呕吐再次至AA医院急诊，经诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，医嘱：住院。当日7时40分，余小丽住院，医院随即给予吸氧、抗感染及地塞米松等处理。8时35分左右，余小丽突然出现胸闷、气急加重、烦躁、肺部闻及大量湿性哕音。AA医院即给予加大吸氧流量、激素、强心、利尿等处理，但余小丽胸闷气急未缓解，呈点头样呼吸。8时40分，余小丽病情急剧恶化继而呼吸心跳停止，AA医院遂给予气管插管机械通气及呼吸兴奋剂等处理，但症状仍无好转，心电监护提示心率减慢，后呈一直线，经心肺复苏抢救无效，于当日9时5分死亡。余小丽死亡后未做尸检。

两次鉴定：

不构成医疗事故

年仅18岁的女儿突然撒手离去，李玉梅、余大勇夫妇陷入了极度的悲痛之中。他们认为AA医院在对女儿抢救的过程中存在医疗上的过错，要求医院承担责任。而AA医院认为自己的医疗行为完全符合诊疗常规，不存在过错，不同意赔偿。在经过多次交涉无果的情况下，李玉梅、余大勇夫妇一纸民事诉讼将AA医院推上了被告席，请求法院判令AA医院承担赔偿责任。

审理中，AA医院提出医疗事故鉴定申请，经江苏省苏州市医学会鉴定，出具鉴定意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确。②患者2002年3月8日1时30分到AA医院急诊及住院，该院对余小丽的诊疗行为无明显违反诊疗常规。③患者死亡原因与导致肺出血有关。④AA医院在接诊患者的过程中，存在着病历书写不规范，患者死亡后未进行认真的死亡病历讨论等缺陷，但与余小丽的死亡无直接因果关系。鉴定结论为：余小丽医疗事故争议不构成医疗事故。李玉梅对该鉴定结论有异议，申请重新鉴定。经江苏省医学会进行第二次鉴定，出具分析意见为：①患者余小丽“特发性肺含铁血黄素沉着症”疾病诊断明确，因继发感染、肺出血、呼吸循环衰竭抢救无效死亡。②AA医院在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范和急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，但这不是构成余小丽死亡的直接因果关系。鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。

法院认定：

不规范病历造成精神损害

法院经审理认为：两家医学会分别做出的鉴定书均认为余小丽死亡的病例不构成医疗事故，故被告不应承担医疗事故赔偿责任。但被告在接诊余小丽的过程中存在病历书写不规范，以及急诊收住院而余小丽未及时住院，医疗延迟6小时的缺陷，该缺陷虽与余小丽的死亡没有直接因果关系，但客观上造成了两原告一定的精神上的痛苦，被告对两原告应承担适当的补偿责任。综合分析本案的实际情况，应以被告承担两原告实际损害总额87 869．18元的20％为宜。

由此，法院依据法律的有关规定，做出一审判决，判决被告AA医院补偿原告李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元。

一审判决后，李玉梅、余大勇不服，以两次医疗事故鉴定是依据不真实的病历做出的，不应采信；AA医院对患者的入院诊断是错误的等为由，向苏州市中院提出上诉，请求二审法院改判被上诉人赔偿医疗费289．18元。丧葬费3000元及精神损失费140 540元。

2004年12月9日，苏州中院做出了维持一审“AA医院补偿李玉梅、余大勇精神损害抚慰金共计17573．84元”的终审判决。

根治痼疾：

有待法律的完善

医生书写的病历不规范，有的甚至如同“天书”，这已成为当今医疗机构的一大痼疾。有关人士分析认为，医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样儿，有的是因为责任心不强，工作马虎；有的是因为医疗水平不高，不能准确定论，害怕产生纠纷；也有一些医生是为了故弄玄虚，自我标榜；还有极少数医院或医生甚至为了私利，防止患者到其他药店买药，故意将处方写得龙飞凤舞近乎一串串符号，只有本医院药房，或者与医生有着利益关系的药店才能够辨认，迫使患者到指定的药店买药，医生从中捞取“好处”。这种“密码处方”，实乃“处方腐败”，是医疗腐败的一个变种，不仅损害了病人的经济利益，而且变相剥夺了患者作为消费者的选择权。

有关法律人士认为，医生书写病历不规范，还构成了对患者知情权的侵害。病人花钱到医院看病，当然有权知道自己的病情、医生的诊断、所采取的治疗措施以及每一步的治疗效果等，病历无疑是病人获取这些信息的重要资料。医生书写病历不规范，甚至写成“天书”模样，让病人横看竖看看不懂，这显然是对病人知情权的不尊重。

为了根治不规范病历的痼疾，全国部分省市先后出台了相应的《病历书写规范》，规范医生书写病历的行为。可是，施行的情况不理想，不规范病历在现实中仍然大量存在。也有的地方为了杜绝医生的不规范病历书写行为，甚至推行对病人的就医记录实行电脑操作，给病人开“电子病历”。可是，对于“电子病历”的褒贬，目前争论很大。有人认为，这有利于节省医生诊疗时间，改变“天书病历”现象并减少医疗纠纷。还有人认为，由于“电子病历”需要实行院内联网操作，浏览对象范围扩大，病人的隐私能否得到有效保护受到质疑。另外，手写病历一旦形成，上面任何一点修改痕迹，都很容易辨认出，但电子病历在电脑上删改则很随便，且不留痕迹，很难保证病历的原始性和真实性。

规范病历至少有以下几个方面的积极作用：一是有利于提高用药安全，避免药剂师发错药；二是有利于维护患者的知情权，让患者花钱花个明白；三是有利于防止“处方腐败”，不给医生们犯错误的机会；四是有利于维护医院和医生的权益，避免患者恶意诉讼。为此，我国应尽快制定相关的法律或行政法规，对规范病历做出具体要求，如规定医生在病历中书写的疾病名称不能中外文混用；简化字、外文缩写字母要一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造；病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确；书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹等，并对不规范病历加大处罚力度，只有这样，才有可能根治病历不规范的痼疾。

4.病历书写基本规范 篇四

鄱阳湖医院副主任医师

罗水保

一、概述

为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。

二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）

第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。

第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。

第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。

第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。

第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签

署知情同意书，并在日常记录中做好记录。

三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：

病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医院争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费的凭据。

（二）病历的意义：

书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣，是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历的“好”与“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况等等。因此，每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好每一份病历。

四、病历书写的原则和基本要求

（一）病历书写的原则：

病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。”这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观

以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。

2、真实

“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。

3、准确

“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。

4、及时

指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。如应当在患者入院24小时内完成入院记录。

5、完整

指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。

6、规范

是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。

（二）病历书写的基本要求：（略）

（三）打印病历的内容和要求：

1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档，wps文档）。

2、打印病历是应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印。（这里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表）。由相应医务人员手写签名。（无手写签名无效）

3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认，符合病历保存期限和复印的要求。

4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改，（而不是等到病人要出院时才打印签名了事）。完成了录入打印并签名的病历不得修改。

五、新《病历书写基本规范》对既往“病历书写基本规范”的改进：

（一）病历书写基本要求方面：

1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。

2、规定了书写病历的用笔颜色。

3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟）

（二）对病历的格式和内容方面：

1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而具体的要求。（略）

2、对住院病历的格式和内容的新要求：

①一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。

②细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。③体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出”。

④辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果。应分类按时间顺序记录。其他医疗机构所做的检查，除需写明该医疗机构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告）。按照卫生部相关文件精神，实行辅助检查结果互认。

⑤再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间；首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。（不能省而写成“见既往入院记录”）

⑥入院不是24小时就出院的，可以写“24小时内入出院记录”。⑦入院不是24小时死亡的，可以写“24小时内入院死亡记录”。

⑧入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗，诊断也明确；此时，可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。患者出院时在病历首页的出院诊断栏填写相应诊断并据实填写确诊时间即可。入院记录中不再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。

⑨首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划。

（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。

1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院24h内完成；24h入出院记录应当在患者出院后24h内完成，24h入院记录应当在患者死亡24小时内完成。（由执业医师书写）

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师包括主治医师、副主任医师或主任医师。上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。

4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每日至少一次（有时一日数次）。病重患者至少2d一次病程记录；病情稳定患者，至少3d一次病程记录；病情稳定的慢性病患者，可5d一次记录。

5、阶段小结每月一次。

6、手术记录由主刀医师手术后24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、主刀医师应审核、签名。

7、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。

8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内补记抢救经过，要求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。

9、出院记录由经治的执业医师在患者出院24h内完成。（不能由实习医师、试用期医师书写）

10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡24h内完成，死亡讨论记录在患者死亡一周内完成。

11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等都必须由经治执业医师书写。（实习医师、试用期医师不具备书写资格）

12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规定：常规会诊意见和记录应当由参加会议的医师在会诊单发出24小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单发出10分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明专家所在医疗机构名称。会诊结束后，经治医师应及时在日常病程记录中记录邀请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。

（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：

对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明确而具体的规定。明确了知情同意书上医方、患方签名的资格和顺序。患者不仅要签名，而且签署意见（如“同意手术”“同意化疗”）。手术同意书由管治医师和主刀医师共同签名。

（五）对辅助报告单收集和处理的规定：

对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的24h内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。

（六）医嘱单：

医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。

（七）护理病历内容：

在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。

（八）增加并明确规定了“输血（血制品—――白蛋白）治疗知情同意书”。

入院记录（住院病历）的书写内容及注意事项 一、一般资料

包括姓名、性别、年龄（实足年龄）、民族、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、职业（写明职务、工种）、入院日期、记录日期、病史陈述者（他人代诉要注明与患者的关系）。共10项。

二、主诉

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。

2、主诉描述要准确，不能含糊其词。

3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为行第3次化疗入院”等。

4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。

急性起病短时间入院时，主诉的时限应以小时、分钟计算。

三、现病史

（一）、书写内容：

现病史是指患者疾病的发生、发展（演变）、治疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况），主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（这些内容均不能遗漏，而且顺序不要颠倒。）

1、发病情况：包括发病时间、地点、起病急缓情况，前驱症状，发病时的症状及其严重程度，发病时可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：要求按发生的先后顺序有层次地写出主要症状的部位、性质、程序、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。

3、伴随症状：应突出与主要症状之间的联系，后来的演变。

4、诊疗经过及结果：发病后曾经接受的检查与治疗经过。包括检查方法、时间、结果、诊断名称和治疗方法、治疗效果、有无不良反应。无论是本院还是外院所做的检查、诊断、治疗方法及结果均应详细记录。如是外院所做的，无论是病人所持的书面材料还是口述提供的材料、均需加引号（“”）以便与本院的资料相区别。

5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料均应如实记录。另外，与现病史有关的病史，虽年代久远，仍属现病史。如风湿性心瓣膜病应该从风湿热的初发开始写起。

6、一般情况：包括发病以来患者的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、饮食、大小便、体重以及劳动力情况。

（二）注意事项：

1、现病史是入院记录的核心部分，内容要求全面、完整、系统。

2、现病史应与主诉一致，要围绕主诉写。

3、书写时要注意逻缉性。描述要准确，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。

4、与本次疾病虽无紧，但任需要治疗的其他疾病。可再现病史后另起一段予以记录，如急性阑尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）书写内容：

既往史是记录患者在入院之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。（共72页）完整病历（大病历）还包括系统回顾，9个系统有关症状疾病按顺序。

（二）注意事项：

1、书写上述内容或系统回顾时，顺序不能随意颠倒，名称也不能自动改动。

2、预防接种史要记录接种的种类和最后一次接种的日期。

3、手术史应记清楚因何种疾病接种何种手术、手术的日期、手术的结果。如有外伤应写明外伤的部位、程度、诊断和治疗结果都要写清楚。

4、药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。

五、个人史、月经史及婚育史

1、个人史：包括出生地、长期居住地、职业性质、劳动环境、生活习惯、嗜好（有烟酒嗜好者应写明累计时间和量-------如吸烟指数），有无毒物或疫水接触史，有无重大精神创伤史。

2、月经史：包括初潮年龄、经期天数/周期天数、闭经年龄。闭经者应记录末次月经时间、月经量、色泽、性状、有无痛经、血块、白带状况。

3、婚育史：包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况、流产、早产、难产、产后出血史、有无产褥热、节育情况、配偶健康状况等。

（二）注意事项：

以上内容都要据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。

七、体格检查

体格检查栏是病历的主要组成或部分，体格检查这一拔能也是临床医师的基本功之一，应当找系统顺序书写。

（一）书写内容：

包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况（包括神志、体征、步态、面容、发育、营养）皮肤黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾），肛门直肠、外生殖器。

（二）书写注意事项：

1、体格检查应当按系统（从头到足）顺序书写。每一部位特别是胸部、腹部检查应按照视、触、叩、听的顺序记录。体格应仔细、全面、不能遗漏重要内容。如脑出血、高血压、病例遗漏、心脏、血管体检，腹水病人未测腹围均属遗漏重要内容（重大缺陷）。

2、阳性体征应详细记录，对阴性体征，如呼吸系统一并患者肺部未听到啰音，肝病患者肋下未扪及肝、脏、脾等检真实记录，不能臆断、漏造。

3、表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述是：“鼻旁窦区无压痛”，如“皮肤巩膜轻度无黄疸”，应写成皮肤、巩膜轻度黄染才准确；再如“全身淋巴结肿大”，表述也不准确，应写成“全身浅表淋巴结无肿大”才好。

4、体检中不能用疾病名称或症状等名词来代替体征描述。例如在体检中出现：“进食时胸骨后疼痛明显”，“极度乏力”等等。

5、用词不可模梭两可。如描述为“心浊音界扩大不明显”，“腹部压痛，反跳痛不明显”，再如“肝、脾触及不满意”，正确表述是：“肝、脾触诊不满意”。

八、专科情况

专科情况是根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神经内科，需要写专科情况。主要记录与本专业有关的体征。在全身体格检查的想要项目可不必写，只写“见专

科情况”。专科检查需全面，详细记录与诊断、鉴别诊断有关的阳性或阴性体征。

九、辅助检查（略）

十、病历摘要（略）仅住院病历（大病历）才写病历摘要，入院记录可不写。

十一、初步诊断

初步诊断（入院诊断）是经治医师根基患者入院时的情况，体格检查、辅助检查等资料综合分析后而作出的诊断。（住院医师写“初步诊断”主治医师以上专业职称医师写“入院诊断”。）如果初步诊断由多项时，应选择好第一诊断，分清楚次，按顺序排列。对暂时诊断明的所谓“待查”的病例，可用其主要症状或体征“待查”或“待诊”作为“临时诊断”，但应到1---2个可能性大的诊断于其后。如“发热待查：伤寒”，“血尿原因待查，肾结核，肾癌”书写诊断时，对疾病名称要规范，应符合《国际疾病分类法》ICD/0的规范要求。

十二、医师签名

管床医师在完成病历记录和应签具全面。实习医师、试用期医师（指毕业后第一年）书写的住院病历由带教老师（本医疗机构的合法执业医师）及时（所谓及时，是指72小时内完成）审阅修改并签名。

5.门诊病历书写规范 篇五

1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。

2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、医师签字要签全名。

5、初诊病历书写要求：

⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；

⑵有就诊日期；

⑶有患者主诉、病史、查体；

⑷有检查、初步诊断、处置；

⑸有医师签名。

6、复诊病历书写要求：

⑴有就诊日期；

⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；

⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；

⑷有处置、复诊时间；

⑸有医师签名。

7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。

9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

6.病历书写规范 篇六

（试行）

豫卫医„2011‟107号 2011.5.27颁布 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型

第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条 病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 病历书写的基本要求

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。

第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历 1 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。

第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。

第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。

第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。

(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。

第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。

第十三条 病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。

第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。

第十五条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完 全民事行为能力时，由其法定代理人签字。

第十七条 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。

第十九条 本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。

第二章

门（急）诊病历书写内容及要求

第一节 内容与基本要求

第二十条 门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。

第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。

(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。

(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。

第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。

第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。

第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。

第二十六条 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。

第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。

第二节 门诊与急诊手册

第二十八条 门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。

第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。

第三十条 患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。

(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步 印象及处理意见和医师签名。

(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。

复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。

第三十一条 门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。

第三节 门诊病历

第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。

第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。

第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。

第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。

第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。

第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。

第四十条 医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。

第四节 急诊留观病历

第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。

第四十二条 入观察室记录书写内容：

(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察 室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。

(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。

(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。

第四十三条 病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。

(一)记录时间应准确到分钟。

(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。

(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。

(五)出观察室需有记录。

第四十四条 体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。

第四十五条 急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。

第四十六条 已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。

第三章 住院病历书写内容及要求

第一节 住院病历内容

第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

第二节 入院记录

第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第五十条 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

第五十一条 入院记录要求及内容：

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与 患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。

6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(六)个人史，婚育史，月经史，家族史的书写：

1、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。

2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。

3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等，可用图表示。(八)需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。

(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位臵贴近右侧，姓名前要注明职称。

第五十二条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。

(一)主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个。

(二)现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后书写本次入院的现病史。

(三)既往史书写同首次入院记录。

(四)半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”。超过半年者按首次入院处理。

第五十三条 表格式病历，应按入院记录的格式与内容书写，不得简化。第五十四条 患者入院不足24小时出院的，仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第五十五条 患者入院不足24小时死亡的，仅书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第四章 病程记录 第一节 首次病程记录

第五十六条 首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

第五十七条 首次病程记录应在患者入院8小时内完成。第五十八条 记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

第五十九条 不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。第六十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。(一)病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

(二)拟诊讨论：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

(三)诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

第六十一条 记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

第二节 日常病程记录

第六十二条 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。

第六十三条 病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病 情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

第六十四条 手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

第六十五条 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

第六十六条 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。

第六十七条 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

第六十八条 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

第六十九条 出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。

第七十条 书写时要求第一行左顶格记录日期，另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。

第三节 上级医师查房记录 第七十一条 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

第七十二条 上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。

第七十三条 记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。

第七十四条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。

(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。

(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。

第四节 交（接）班记录

第七十五条 交（接）班记录指患者经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

第七十六条 交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接 班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

第七十七条 交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。

第七十八条 接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

第七十九条 书写时要求第一行左顶格记录交（接）班日期和时间，居中书写“交（接）班记录”。另起行空两格书写相关内容，最后由交（接）班医师签名并注明职称。

第五节 转科记录

第八十条 转科记录指患者住院期间需要转科时，经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

第八十一条 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

第八十二条 转出记录内容包括入院日期、转出日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，上级医师同意转科意见，同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见，注意事项，医 师签名等。

第八十三条 转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等。

第八十四条 书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间，居中书写“某某科转出（入）记录”。另起行空两格书写相关内容。

第六节 阶段小结

第八十五条 阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

第八十六条 阶段小结应每30天之内记录一次，记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

第八十七条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“阶段小结”。另起行空两格书写相关内容。

第七节 抢救记录

第八十八条 抢救记录指患者病情危重，采取抢救措施的记录。

第八十九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第九十条 记录内容包括病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，家属谈话或知情告知等。死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间，停止抢救时间。时间记录应具体到分钟。

第九十一条 书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间，居中书写“抢救记录”。另起行空两格书写具体内容。

第八节 有创诊疗操作记录

第九十二条 有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的记录；写在病程记录中。

第九十三条 内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写。第九十四条 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况，结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应，标本送检情况，操作后注意事项及是否已向患者说明，操作医师签名。

第九十五条 有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写。第九十六条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写有创诊疗操作名称。另起行空两格记录具体内容。

第九节 术前小结

第九十七条 术前小结是患者手术前，由经治医师对患者病 情所作的总结。

第九十八条 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。

第九十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。

第十节 术后首次病程记录

第一百条 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

第一百零一条 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。

第一百零二条 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。

第一百零三条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写具体内容。

第五章 特殊记录 第一节 疑难病例讨论记录

第一百零四条 疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或 副主任医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中。

第一百零五条 三级医院临床科室每月至少讨论2次，三级以下医院每月至少讨论1次。

第一百零六条 内容包括诊断，鉴别诊断，诊疗变更的动因，需进一步完成的检查等。

第一百零七条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)一、二、三级医师，护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医师汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第二节 会诊记录

第一百零八条 会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助 诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。

第一百零九条 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成。

第一百一十条 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。

第一百一十一条 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所在科别或医疗机构名称，会诊时间（急会诊记录到分钟），会诊医师职称与签名。

第一百一十二条 申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况。

第三节 术前讨论记录

第一百一十三条 术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大（三、四级手术），术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。应记录在术前讨论记录本中。

第一百一十四条 讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等。

第一百一十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

（一）所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。

（二）参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言。

（三）首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在术前讨论记录本中，记录者签名。主管医师应对记录进行审阅、签名。

（四）病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示。

第四节 麻醉术前访视记录

第一百一十六条 麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。

第一百一十七条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。

第五节 麻醉记录

第一百一十八条 麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的 麻醉经过及处理措施的记录，应另页书写。

第一百一十九条 书写麻醉记录单时应注意：

（一）术中用血应记录有无不良反应，术后访视应记录具体内容。

（二）手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名。

（三）麻醉记录的基本项目，血型、输血液品种和数量，手术名称，参加手术人员，术后诊断应与病历记录保持一致。

（四）术中非麻醉用药，输血、输液，采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中。

第六节 手术记录

第一百二十条 手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。

第一百二十一条 手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。

第一百二十二条 记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情况。使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。

第七节 手术安全核查记录

第一百二十三条 手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应核对血型和用血量。手术安全核查记录应另页书写。

第一百二十四条 记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名。

第八节 麻醉术后访视记录

第一百二十五条 麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

第一百二十六条 记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。

第九节 出院记录

第一百二十七条 出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成。应另页书写。第一百二十八条 记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因。

第一百二十九条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“出院记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十节 死亡记录

第一百三十条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应于患者死亡后24小时内完成。应另页书写。

第一百三十一条 记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。

第一百三十二条 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“死亡记录”。另起行空两格书写相关内容。

第十一节 死亡病例讨论记录

第一百三十三条 死亡病例讨论记录指患者死亡一周内，由科主任、主任医师或副主任医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中。所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录。第一百三十四条 讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等。

第一百三十五条 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见。

(一)所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称。(二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。

(三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。

(四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。

第六章 知情同意书 第一节 手术同意书

第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。

第二节 麻醉同意书

第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。

第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。

第三节 输血治疗知情同意书

第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。

第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。

第四节 特殊检查、特殊治疗同意书

第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另 页书写。

第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。

第五节 病危（重）通知书

第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。

第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。

通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。

第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。

第七章 医嘱书写要求 第一节 医嘱书写的基本要求

第一百四十七条 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。

第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任 本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。

第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。

第一百五十条 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（一）多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用垂直单竖线（实线）代替。

（二）医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。

（三）用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。

（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。

第二节 长期医嘱单

第一百五十一条 长期医嘱为有效时间在24小时以上，当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。

第一百五十二条 长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百五十三条 医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱

内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。

第一百五十四条 医嘱内容与顺序为：

(一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理；

(二)护理级别；(三)饮食；(四)体位；

(五)其它护理要求，如陪护等；(六)病危或病重；(七)生命监测项目；

(八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；

(九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；

(十)出院医嘱、转科医嘱等。

第一百五十五条 取消长期医嘱时，直接书写与起始日期、时间相同的取消日期、时间并签名。

第一百五十六条 重整医嘱：

(一)长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。

(二)首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边

框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。

(三)另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”，然后由经治医师签名。

(四)重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。

(五)护理常规、护理级别、饮食、其它护理要求、病危或病重、生命监测项目按本节第第一百五十四五条的要求书写，应写明原开具时间。

第一百五十七条 重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。

(一)在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；

(二)另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明“重开医嘱”或“术后医嘱”。

第一百五十八条 注意事项：

(一)每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空2格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。

(二)药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（INN）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用

化学符号。

(三)药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（g）为单位时可以省略。

(四)药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点。

(五)液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如0.2%替硝唑注射液或针200ml）。

(六)一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。

(七)成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。

第三节 临时医嘱单

第一百五十九条 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。

第一百六十条 临时医嘱单一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。

第一百六十一条 临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（一）开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、34 输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。

（二）取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。

（三）注意事项：

1、每行内容左顶格书写。

2、每个检验或检查项目逐项单列。

3、需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“＋”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写 “－”，由执行护士将结果添入括号内。

4、某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（2L/min）2小时。

5、临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。

6、出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。

第八章 辅助检查报告单 第一节 辅助检查报告单书写要求

第一百六十二条 辅助检查报告单指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

(一)检验内容包括血液、尿液、大便、肝功能、肾功能、电

解质、体腔内液体等。

(二)检查内容包括X线、CT、磁共振、心电图、心功能、超声、核素扫描、肺功能检查、内窥镜检查、细胞和组织病理检查等。

第一百六十三条 辅助检查报告单由相应医务人员签发；诊断性临床报告由执业医师出具。

第一百六十四条 申请辅助检查或出具辅助检查报告单时要求：

(一)申请单和报告单项目填写齐全。

(二)申请医师、报告医师、审核医师签名或印章完整。(三)申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。

(四)申请单与报告单使用中文或国际通用、规范的缩写，报告内容规范。

(五)临床检验报告内容包含检验值参考范围、异常结果提示、危急值、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需报告的内容。

第一百六十五条 设输血科的医疗机构，配发血报告单（输血记录单）在正常工作时间内由检验者、复核者、发血者与领血者4人签名。非工作时间发血者由检验者或复核者代替；签名不许用印章代替，领血者必须为本医疗机构注册护士。

第一百六十六条 检查报告单在病历中按顺序排列在检验报

告单之前；检验报告单应按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

第二节 检验单

第一百六十七条 检验申请单

(一)患者在门诊或住院期间的检验申请单由经治医师填写。(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、疾病名称、送检标本、检查项目、申请和送检日期、申请医师签名或印章等。

第一百六十八条 检验报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检验项目、检验结果、报告日期、报告人员及审核人签名或印章等。

(二)检验发现异常时应附正常值；需报告危急值者按有关规定执行。

第三节 检查单

第一百六十九条 检查申请单

(一)患者门诊检查或住院期间的检查申请单由经治医师填写。

(二)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号），病情摘要、尤其是检查理由，既往检查结果或治疗方法和疗程，检查部位和要求，申请日期、申请医师签名或印章等。

第一百七十条 检查报告单

(一)内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（门诊号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员与审核人签名或印章等。

(二)报告单应描述检查所见异常改变并提示可能符合的疾病。

第九章 护理文书与病案首页

第一百七十一条 护理文书参照河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知（豫卫医„2011‟106号）要求书写。

第一百七十二条病案首页按卫生部要求及相关表格填写，不得空项。

第十章 打印病历

第一节 打印病历的定义与类型

第一百七十三条 打印病历是指用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

第一百七十四条 打印病历的类型

(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。

(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。

第二节 打印病历的基本要求

第一百七十五条 病历录入格式必须按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第一百七十六条 病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用A4大小的纸张。入院记录、病程记录中，除页眉和页脚外尽量采用宋体、四号字排版；病历中其他部分尽量按上述原则排版。

第一百七十七条 同一医疗机构须统一打印病历的纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印要求。

第一百七十八条 打印病历编辑过程中应当按照权限和时间要求进行修改，已完成打印并签名的病历不得修改。

临床医生从正式进入临床工作起，3整年以上才允许使用打印病历。

第十一章 病案排序

第一百七十九条 病案排序的目的是方便医务人员查找相关资料，便于统计、交流，以及医疗质量检查和医疗评价工作。

第一节 门诊病案排序

第一百八十条 门诊病历排序(一)病历首页(二)病历记录

39(三)特殊检查报告单（按时间先后排序）(四)检验报告单（按时间先后排序）(五)医学影像检查资料等

第一百八十一条 门诊病案保存时间不少于15年

第二节 急诊留住观察室病案排序

第一百八十二条 急诊留住观察室期间病历排序(一)体温单(二)长期医嘱单(三)临时医嘱单(四)入观察室记录(五)病程记录(六)各种检查报告单

第一百八十三条 急诊出观察室病案排序(一)入观察室记录(二)病程记录(三)各种检查报告单(四)长期医嘱单(五)临时医嘱单(六)体温单(七)护理记录(八)其它

第一百八十四条 急诊留住观察室病案的保存时间不少于15年。

第三节 住院病人病案排序

第一百八十五条 住院期间病历排序（运行病历）(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）(六)病程记录（按日期先后排列）(七)术前讨论记录(八)麻醉术前访视记录

(九)会诊记录（按会诊日期先后排列，未会诊时放在体温单之前）

(十)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十一)知情同意书顺序为输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十二)特殊治疗记录单

(十三)特殊检查、特殊治疗审批表

41(十四)检查报告单排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十五)检验报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十六)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(十七)住院病案首页(十八)入院证(十九)门诊病历

(二十)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十六条 出院病案排序（归档病历）(一)住院病案首页(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录(四)入院记录

(五)住院记录（学生或者2年以内住院医师书写的大病历）(六)病程记录(七)死亡讨论记录(八)术前讨论记录

42(九)麻醉术前访视记录

(十)会诊记录（按时间先后排序）

(十一)手术的各种记录（一次手术排在一起），顺序为麻醉记录，手术风险评估，手术安全核查记录，手术清点记录，手术记录，麻醉术后访视记录，麻醉同意书，手术同意书等。

(十二)知情同意书，顺序为授权委托书，输血治疗知情同意书，特殊检查、特殊治疗同意书，医患沟通单，授权委托书等。

(十三)特殊治疗记录单

(十四)长期医嘱单（按日期先后排列）(十五)临时医嘱单（按日期先后排列）(十六)特殊检查、特殊治疗审批表

(十七)检查报告单的排列顺序为心电图、B超、放射科报告单，内窥镜报告单，病理报告单等。（同一类型的检查报告单按检查日期先后排列）。

(十八)检验的报告单按报告日期顺排，自上而下，粘贴于专用纸左边。

(十九)体温单（按日期先后排列）

(二十)护理记录单，排列顺序为入院护理评估单，一般护理记录，重症护理记录，其它护理相关记录单（同一类型记录单按日期先后排序）。

(二十一)门诊病历

43(二十二)其它：外院资料，临床路径表单等

第一百八十七条 住院病人病案保存时间不得少于30年

第四节 产科病案排序

第一百八十八条 产科住院病历排序(一)体温单（按日期先后倒排）(二)长期医嘱单（按日期先后倒排）(三)临时医嘱单（按日期先后倒排）(四)产科入院简要记录(五)产程记录(六)产程图(七)产时总结记录

(八)按第一百八十五条中“住院期间病历排序”第（四）～（十九）的顺序排列

(九)新生儿住院病历(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等 第一百八十九条 产科出院病案排序(一)住院病案首页(二)入院证

(三)出院记录或死亡记录(四)产科入院记录

44(五)产时总结记录(六)产程记录(七)产程图

(八)按第一百八十六条中“出院病案排序”第（六）～（二十）的顺序排列

(九)新生儿出院病案(十)门诊病历

(十一)其它：外院资料，临床路径表单等

第五节 新生儿病案排序

第一百九十条 新生儿住院病历顺序(一)新生儿体温单(二)新生儿长期医嘱单(三)新生儿临时医嘱单(四)新生儿记录

(五)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(六)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

(七)新生儿出生及出院记录(八)新生儿其他

第一百九十一条 新生儿出院病案顺序(一)新生儿出生及出院记录

45(二)新生儿记录

(三)新生儿脚印、产妇指印及新生儿交接签名记录(四)新生儿有关的知情同意书，新生儿遗传代谢病筛查知情同意书等

7.浅析病历档案规范化管理的重要性 篇七

一、加强病历档案规范化管理的重要性

(一) 为临床工作提供参考的需要。病历档案中详细记录了患者的所有信息, 包括医生医生对疾病诊断、治疗、转归, 可以为患者的病情观察、临床治疗等提供重要的指导。此外, 在临床研究中, 病历档案还是第一手资料, 科研人员通过阅读、分析、讨论病历, 提供宝贵的研究资料, 可以让科研人员结合临床实践, 提升科研结果的真实性、准确性。要想上述工作得以良好开展, 就需要加强病历档案的规范化管理, 确保病历档案的完整、真实。

(二) 处理医疗纠纷的法律依据。近年来, 受多方面因素的影响, 我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时, 可以通过病历档案, 向患者介绍疾病诊疗过程, 让患者了解其中的各项内容。与此同时, 病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的重要法律依据, 通过分析病历档案内容, 理清医患间的法律责任。这就需要医院必须要加强病历档案规范化管理, 从而为医疗事故和医疗纠纷的处理提供证据。

二、加强病历档案规范化管理的具体措施

为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向发展, 需要从以下几个方面入手。

(一) 提升病历档案管理意识。意识指导行动。要想保障病历档案规范化管理, 医院需要加强教育, 使病历档案管理人员认识到工作的重要性, 从而认真对待日常工作中每各环节。第一, 加强医院领导的认识。医院领导人员要充分认识病历档案管理的重要性, 平时重点强调, 从而在医院中做好带头作用。第二, 提升病历档案管理者的认识。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召, 并且大力宣传病历档案管理工作的意义, 比如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣传工作, 从而提升相关人员的意识。第三, 此外医生、护士等也要认识到病历档案管理的重要性, 医生在病历书写的过程中要字迹清晰, 把握重点等, 护理人员也要配合医生做好相关工作。

(二) 建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中, 需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下, 结合医院自身的实际情况, 建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室, 并且档案管理人员需要进行岗前培训, 当其熟练掌握病历档案管理的相关知识和技能后才可以上岗, 从而确保档案管理的规范化制度得以良好实施。此外, 随着计算机技术的快速发展与进步, 医院开始实施电子档案管理, 这就需要管理人员熟练掌握计算机技术, 将电子档案管理和纸质档案有机结合起来, 确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度, 对病历档案管理人员进行考核, 并且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来, 促使他们在日常工作中不断加强学习, 提升病历档案规范化管理的知识和技能。

(三) 加大基础设施建设。在医院病历档案管理中, 医院还要加大基础设施建设, 引进先进的技术和设备, 坚持与时俱进。比如在医院中建立档案信息网络系统, 实施网络化管理, 从而促使医院病历档案管理严格按照各项制度来执行, 进一步提升病历档案管理的现代化水平, 同时还能有效节省人力、物力资源, 促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中, 推动医院的良好发展。

(四) 加强病历档案的整理。在病历档案的管理中, 管理人员需要加强整理, 检查病历填写是否符合规范, 患者的基本信息是否正确、完整, 比如姓名、性别、年龄、职业, 还有患者的治疗情况, 比如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外, 病历档案不能随意涂改。当所有信息均核对无误后, 交由专业人员进行审核, 当各项审核均通过后, 将病历档案按照顺序装订, 并且放置在制定的病历架上。

三、结束语

综上所述, 加强病历档案规范化管理, 既是为临床工作提供参考的需要, 同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此, 医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面出发, 做好病历档案规范化管理工作, 推动我国医疗卫生事业的良好发展, 为患者提供优质、良好的服务。

参考文献

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