二甲护理材料目录

二甲护理材料目录（共9篇）

1.二甲护理材料目录 篇一

内容目录

1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。

51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。

57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。

59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。

69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。

78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。

80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。

83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。

85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。

91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。

104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。

111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。

112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。

115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。

2.信息科二甲评审目录 篇二

1、中长期规划

2、工作计划

3、项目进展日志（落实情况）医院管理6.2.2(2分)-----------成锦亮 岳婷

1、领导小组（红头文件）

2、信息化建设会议记录

3、信息科室人员配置

4、信息科管理制度

5、协调机制管理

医院管理6.2.3(2分)-----------石峰 王文浩

1、信息化系统建设标准

2、信息系统详细介绍

3、完善计划于措施

医院管理6.2.4(2分)----------袁美宝郭凯明 冯权

1、等级保护工作领导小组（红头文件）

2、权限分级管理制度

3、应急预案

4、运维管理制度及落实情况。其他1.4.4 适宜技术（8分）

3.二甲护理材料目录 篇三

【C】

1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

【B】

1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。

4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

【A】

1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

支撑材料：

【C1】

·急诊服务流程图

【C2】

·福贡县人民医院急救服务各部门职责与服务时限

【C3】

·福贡县人民医院急诊抢救工作方案

【C4】

·福贡县人民医院24小时急诊服务

【B1】

·我院妇产科、儿科能够提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

【B2】

·我院医院影像（CT、超声等）数学部门能够安排值班人员，并提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

【B3】

·医疗器械部门及保障部门能够提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备

【A1】

·我院输血部门能够提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务

【A2】

4.二甲护理材料目录 篇四

档案盒目录及内容条细

按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求

1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录

文件盒1：依法执业管理档案

1）目录

2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 3）医院下发的依法执业的相关文件

4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：科室培训考核记录档案 {所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备} 1）目录

2）医院下发的相关文件 2

3）法律法规培训记录及考核

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒4：医疗技术准入管理记录

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）科室新技术、新项目管理资料。6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录

文件盒5：各类记录本管理档案{必须有2016年1月1日年至今内容} 1）目录

2）危重病人抢救记录本 3）疑难危重病例讨论记录本 4）医疗安全业务学习本 5）死亡病例讨论记录本 3

6）科室医师交接班记录本 7）科室护士交班记录本

8）危急值登记本{包括：科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表} 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录

文件盒6：临床教学管理

1)目录

2）医院下发的相关文件

3)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记表 4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 5)实习生讲座 6)教学总结

文件盒7：药品管理记录档案

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 4

（6）处方和医嘱点评制度执行表

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒8：单病种质量控制和临床路径管理记录档案

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录

文件盒9：感染及传染病管理记录档案

1）目录 5

2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本

5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料

10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料

13）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录 15）科室的持续改进记录 16）传染病记录本，无漏报

E、文件盒10：医疗安全、不良事件记录档案 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理

4）高风险患者分析：13项

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 6

（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者

5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 改进措施

6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒11：科室计划、总结、二甲目标管理

1）目录

2）科室工作计划、总结资料（对二级综合医院评审标准完成或未完成的总结）3）科室报告 {科室向医院或部门的报告及回复} 4）科务会记录本

文件盒12：出院病人管理记录档案 7

1）目录

2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料

4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录

文件盒13：医疗服务行为、医德医风

1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 2）科室优质医疗服务项目

文件盒14：住院超30天患者管理与评价

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）住院时间超过30天患者专项管理登记本{包括分析与评价} 4）职能部门的监管记录 5）科室的持续改进记录

文件盒15：其他文件

如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝ 如：科室所独有的档案。

注：

1、ICU、麻醉科、康复科、血透科、感染科根据本科二甲评审标准第四章医疗质量安全管理与持续改进中﹝重症医学与持续改进﹞﹝麻醉管理与持续改进﹞﹝康复治疗管理与持续改进﹞﹝血液净化管理与持续改进﹞﹝医院感染管理与持续改进﹞标准增设、完善档案盒及档案资料。

2、急诊科根据二甲评审标准第二章、第三节急诊管理标准增设、完善档案盒及档案资料。

3、档案资料需按二甲标准制作，特别注重核心条款资料完备与工作落实。

新晃县人民医院二甲办

5.二甲医院支撑材料 篇五

根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。支撑材料：

3、建立医院医学装备管理委员会、建立设备科和科室设备管理使用小组；三级管理的组织架构及人员名单。

4、医学装备管理三级管理部门，分别制定管理制度、流程。分别制定人员岗位职责。

3、国家、上级部门相关医学装备管理法律法规、部门规章和制度。B】符合“C”，并 职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。

支撑材料：

3、相关人员学习医学装备管理法律法规和部门规章的学习记录，并有参加人员签名和考分。

4、相关人员知晓、履行相关制度和岗位职责。

5、相关人员平时考评记录。

【A】符合“B”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。支撑材料：

1、上级部门、卫生局对医院监管考核记录。

2、医院对设备科和使用科室监管考核记录。

3、监管考核使用督查表，有整改措施。

4、整改后的成效。6.9.2【C】

1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3.有适宜的装备维修场地。

支撑材料：

2、医院设备论证、采购制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

3、医学装备专（兼）职技术人员名单及资质证书。

4、大型【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;

1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。

2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。医用设备相关医师、操作人员、工程技术人有岗位培训的合格证，有上岗证书方能操作设备。

5、医院、科室定期考核人员业务能力，有评分表，合格方可上岗操作。

6、设备科有维修场地。【B】符合“C”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。支撑材料：

4、装备使用人员有岗前培训，有培训资料、参会签名及考分等原始记录。

2、装备使用人员岗前考核合格后方可上岗操作。

【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。支撑材料;

1、建立装备使用人员岗位考核和再培训制度。

2、有每次人员岗位考核和再培训记录（考核和再培训的教材资料、参加人员的签名、考分及会场照片资料）。6.9.2.2【C】

2、有医学装备管理制度、人员岗位职责。

支撑材料;

1、建立设备科管理制度和流程、建立人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

支撑材料;

1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。支撑材料;

1、医院设备论证、采购制度和流程，设备购置、验收制度和流程，设备使用、保养、维修制度和流程，设备更新和资产处置制度、流程和措施。

2、医院医学装备管理委员会，定期召开设备应用分析和更新、处置等会议。有参加人员签名，会议记录。B】符合“C”，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。支撑材料;

1、医学装备管理委员会，建立对设备科管理制度与人员岗位职责的定期监管与考核机制，主要以督查表形式。

2、备科人员知晓管理制度和岗位职责。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。支撑材料;

1、督查表内容的整改和落实情况。

2、考核的相关原始资料。

3、督查、整改后所见的成效

6.9.3【C】

1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。

3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证 支撑材料：

1、《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关上级部门关于大型医用设备配置与使用管理办法的文件、规定。

2、根据《大型医用设备配置与使用管理办法》及相关文件，结合医院功能定位和发展规划，制订本医院医学装备发展规划和配置方案。

3、建立医学装备购置论证相关制度和决策流程。

4、医院设备单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证报告。

5、国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。【B】符合“C”，并

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。

支撑材料;

1、全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码。

2、医学装备的实行信息化管理档案，建立的医学装备分类、分户电子账目。单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则。

3、建立医学装备档案管理制度和人员岗位职责，要求档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确（现场检查）。【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。支撑材料：

1、建立医学装备配置方案的全程中，监管和审计管理制度和流程。

2、医学装备配置方案的全程中，有监管和审计人员参与并有会议记录，参会人员的签名等相关原始资

6.9.3.2【C】1.有医学装备使用评价相关制度。2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

支撑材料

1、设备科制定医学装备使用评价制度。

2、有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价报告。B】符合“C”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。支撑材料;

1、设备科定期提供分析评价报告，给医院装备管理委员会和有关科室（签收记录）。【A】符合“B”，并

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。支撑材料：

1、分析评价报告涉及的问题以督查表形式下达问题部门。

2、问题部门整改记录和成效。

3、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购的文件和会议记录。6.9.4.1【C】

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。支撑材料：

1、制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。支撑材料：

1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。

2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。

3、有合格证的医学设备方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

支撑材料：

1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。

2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。支撑材料：

1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。

2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。支撑材料：

1、临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。B】符合“C”，并

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。支撑材料：

1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。

2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。参加人员签名，会议记录（备查）。

3、会议结论反馈到设备科和相关使用科室（签收记录）。

4、设备科和相关使用科室有整改记录和成效（督查表回报）。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。支撑材料：

1、医学装备管理委员会定期及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的上报信息资料（备查）。【A】符合“B”，并

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

支撑材料：

1、设备科有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度。

2、设备科有临床使用安全定期检查和考核的原始资料（备查）。2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

支撑材料：

1、设备科有监测与报告的追踪分析资料，使用科室的整改成效。6.9.4.2 【C】

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。支撑材料：

1、机房建筑已取得国家的合格证书。

2、单位建筑工程竣工档案著录表。

3、单位工程质量综合评定表。

4、单位工程竣工验收证明书。

5、工程质量竣工核验证书。

6、建设项目竣工环境保护验收监测表。

7、机器机械定期检查校准资料。

8、机器剂量定期检查校准资料。

9、机器检验和检测报告。2.机房显著位置有规范的警示标识。支撑材料：

1、机房显著位置有规范的警示标识（实检、图片）。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。支撑材料：

1、设备科与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施（检查时回答）。【B】符合“C”，并 医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：

1、设备科对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。

2、有定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。【A】符合“B”，并

有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。支撑材料：

1、根据监测情况有改进机房安全的措施并取得效果（有文字记录、图片资料）。6.9.4.3 【C】

1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。

支撑材料：

1、有卫生行政部门核准的“特殊装备”诊疗科目。

2、“特殊装备”有生产、安装和验收合格证书。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

支撑材料：

1、特殊装备操作人员名单。

2、特殊装备操作人员培训证书。

3、特殊装备操作人员上岗资格证书。

2、【B】符合“C”，并

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。支撑材料：

1、设备科对特殊装备有定期自查和监测。

2、有完整定期自查和监测资料（备查）。

3、上级相关部门的定期监测资料报告，有完整资料。A】符合“B”，并 有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。支撑材料：

1、根据监测情况有改进特殊装备安全的措施并取得效果（有文字记 录、图片资料）。6.9.4.4 【C】

1.有计量设备监测管理的相关制度。支撑材料：

1、建立计量设备监测管理的相关制度。2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

支撑材料：

1、建立计量设备清单。

2、计量设备维修原始记录（维修时间、维修人员记录和签名）。

3、计量设备定期检测记录等相关资料。3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

支撑材料：

1、建立计量设备检测、合格清单。

2、计量设备有合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。支撑材料：

1、无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。支撑材料：

1、使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（实际检查）。

2、计量器一览表，具有计量检测时间和合格标志。6.9.5.1【C】

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

支撑材料：

1、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与流程。2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。支撑材料：

1、设备使用人员操作培训和考核的原始记录(培训会、培训教材、参加人员签名和时间地点)。

2、操作培训人员名单和培训合格证书。

3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

支撑材料：

1、建立设备科定期检查医疗器械使用、安全制度和流程。

2、有定期检查医疗器械使用、安全和提供技术支持、业务指导的原始记录。

3、医院与医疗器械售后服务的合同。【B】符合“C”，并

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。

支撑材料：

1、建立设备科医疗设备操作手册、存放的管理制度。

2、使用科室有兼职人员管理设备操作手册并有存放地点，方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。支撑材料：

1、设备科定期对设备操作人员考核并有考核记录（备查）。3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。支撑材料：

1、设备科定期对设备使用情况监管，同时、提供技术服务和咨询指导

6.二甲复审材料格式标准 篇六

一、材料题目

一般用2号宋体字加粗加黑，做到词意完整，切合材料 内容大意，排列对称，长短适宜，间距恰当。

二、材料正文：

材料的具体内容。每自然段左空２字，回行顶格，数字、年份不回行。正文以小3号仿宋体字，文中如有小标题用小3号仿宋字加粗加黑。

三、档案盒标签：

档案盒标签文字字体用宋体，大小为48号，加粗加黑，标签纸张大小以刚能放进文件盒侧面标签夹为准。

医院等级评审办公室

7.创建二甲医院工作汇报材料 篇七

**县人民医院创建二甲医院工作汇报

韦雄飞

尊敬的付汝奎局长、王敏书记、各位专家、各位领导、同志们：

上午好！

今天，我们有幸迎来了黔西南州卫生局的各位领导和专家对我院创建“二级甲等医院”工作进行评审，在此，我谨代表全院职工向莅临我院评审的各位领导，各位专家表示热烈的欢迎、衷心的感谢和崇尚的敬意。

基本情况

**，以她的山川秀美、人杰地灵讲述着她数百年的历史与变迁，续写出一幕幕历史传奇。**县人民医院就是这片神奇土地养育的众多传奇中的一个。**县人民医院始建于1956年，历经66年风雨沧桑，走出了一条从无到有、由小到大、由弱到强的坚实之路。经过几代安医人的艰苦努力，现已发展为**县唯一一所学科配套、设备完善、技术力量雄厚，集医疗、教学、科研、康复、预防于一体的二级综合性医院。医院现占地面积21330平方米，业务用房建筑面积16252.27平方米。人员编制468人，编制床位300张，实际开放床位200张，平均每床建筑面积81.26平方米。医院现有职工305人，卫生技术人员总数286人（外聘正高2名，副高8名），占总员工总数的93.7%。具有专科学历以上人员占60.14%。，高级职称人员占卫生技术人员总数的5.94%，中级职称人员占卫生技术人员总数的21.33%，初级职称人员占卫生技术人员总数的72.23%，病房床位与护士数比1：0.54。已完成HIS、pACS、电子病历等数字化项目建设。

近年来，医院投入近1000万元购进德国西门子螺旋CT,美国柯达CR，美国GE彩超两台，日本日立全自动生化分析仪，法国欧宝全自动生化分析仪。另外投入600余万元购置微创中心和眼科中心设备，两中心即将开业。投入200万元修建消毒供应中心。我院系州职院教学医院，并负责对乡、村医生的进修培训。医院不断引进先进设备与技术，提升科研能力。2010年我院申报的一项科研项目获州科技局立项，并于2011年7月验收合格，并把内分泌专业组引进的新技术“利用胰岛素泵治疗糖尿病”转为常规技术应用。2011年共发表论文14篇。2011年3月23日我院正式启动 “二甲”医院创建工作，经过近10个月的努力，本着“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的指导思想组织实施。我院的创建工作取得了阶段性成效，现就我院的“二甲”创建工作汇报如下：

一、成立组织机构、全员宣传动员、制定实施方案

时光进入2011年，历史把一个崭新的课题摆在了**县人民医院所有医务人员面前，这就是：在“十二五”的开局之年，同时也是新医改的关键之年，新医院正在紧张建设之中，人力、物力、财力都十分紧张，面对机遇与挑战，医院如何科学发展，院领导班子审时度势，经过前期充分调研认证，决定把创建“二甲”医院作为2011年中心工作，提出以创建二甲医院为契机，以新医院建设为龙头，全面规范医院管理，持续改进医疗质量，以崭新的精神风貌创建“二甲”工作。

自2011年3月23日正式启动创建二甲医院以来，成立了以院长为组长的创建领导小组，抽调专职人员成立创建办公室，制定了实施方案，召开全院动员大会，医院按照《贵州省二级综合医院评审标准》，将目标任务分解落实到人、落实到时段。通过外出参观学习，上级医院对口帮扶，不断加深对标准的理解和把握。

二、以评促建，以建促评，评建结合，规范发展

1、坚持以标准指导日常工作，强化管理，健全体制。重新修订《医院规章制度》、《岗位职责》、《操作规程》等，出台绩效工资考核方案，进一步理顺分配机制，调动职工工作积极性；

2、不断加大硬件设施投入，满足临床工作需要。在新医院建设需要大量资金投入的情况下，仍千方百计筹集400多万元（不含中央补助的200万元）采购医疗设备，购置了病理科设备、HIV初筛实验室设备以及医学专用机、呼吸机、血球计数仪、中央监护系统、床旁监护仪、血气分析仪、C臂机等设备，并对住院综合楼进行统一装修，对院感重点部门进行改造；积极探索后勤社会化改革，美化医院环境。（杭州精欧医管中心blog.sina.com.cn/joygzx专业提供医院管理培训和咨询服务）

3、重视人才管理和使用，进一步完善人才引进、使用、培养等管理制度。近三年，医院先后选派20余人次外出进修、培训。医院汇集了全县主要的医疗技术骨干.。

4、常抓不懈，提高医疗质量，有效防范医疗风险。将医疗质量持续改进作为重点内容，建立各级各类管理组织，创建办统一编印了各种核心制度工作手册，规范科室管理，定期进行医疗质量督查。使医疗质量得到持续改进。

5、坚持实施长效管理，持续改进医院感染控制质量。严格落实院感管理制度，建立长效管理机制，成立三级监控网络，实施有效监控，及时发现隐患，及时解决，使院感工作正逐步走向标准化、规范化、完善化。

6、主动降低患者医疗费用，切实维护患者利益。加大对医保、新农合医疗服务管理，实施临床路径和产科产妇包干付费控制，实行药品网上统一招投标采购，加大抗生素合理使用和监管。

7、开展优质护理服务示范工程，以点带面提质量。在外科病区开展优质服务示范工程试点工作的基础上，扩大试点范围到4个病区。

8、加强职工职业道德教育和行风建设，凝集医院文化，构建和谐医院。出台医疗投诉管理办法、医德医风考评制度；加强医院文化建设，开展院徽设计征集活动，设计制作医院文化手册，凝集医院精神、院训、愿景、核心价值，营造医院文化氛围。

9、重视社会舆论监督，出台有力措施解决群众看病就医问题。高度重视社会舆论监督工作，聘请社会义务监督员，开展病人满意度调查，召开社会义务监督员会议，进一步改进医疗服务工作。推行新农合即时结报,在门诊大厅设立导医台等惠民服务项目。

10、我院是黔西南州人民医院结对帮扶医院，我们充分利用上级医院技术优势，邀请专家来院指导。

通过这些有力措施，促进了医护质量全面提高，各项指标基本达到了“二甲”医院标准。

三、以创新、责任、和谐、奉献为主题，打造医院文化品牌

医院始终把“群众的满意、社会的认可”作为不懈的追求。从志愿献血到扶贫帮困，从抗击非典到遏制甲型流感，从交通事故到突发事件。都活跃着人民医院医务工作的身影。

文化建设是医院增强凝聚力的灵魂。医院党总支将文化建设的精髓放在“内强素质、外塑形象、夯实基础、打造品牌”上，把“创新、责任、和谐、奉献”作为办院的核心理念。近年来，医院根据自身的特点，加强文化建设，医院通过专栏、标语、简讯简报等多种渠道进行形象宣传；开展歌咏比赛、职工篮球赛、演讲比赛等丰富多彩的文体活动，弘扬医院文化；制定了医院服务宗旨、院徽等形象标志，对提升医院良好的社会形象起到了重要作用。

四、以创建二甲为契机，实现医院持续发展

回首66年发展历程，我们充满信心又心怀感激！感谢各级领导的亲切关怀，感谢兄弟医院和众多专家的鼎力相助，感谢所有为医院发展做出贡献的历代医院人！66年奋斗历程已经过去，新起点，新征程，（精欧医院管理中心blog.sina.com.cn/joygzx专业提供医院管理培训和咨询服务）我们将要迎接一个更艰巨、更神圣的医疗卫生事业改革大潮的到来！

雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。在建的新医院占地面积33350.9平方米，总建筑面积26348.4平方米，设置床位300张，是按照国家制定的二甲医院标准进行设计和建设。建成后将成为一所功能齐全，流程合理、环境优美的二甲综合医院。展望未来，我们更加充满信心，一座规模更大，设施更先进，功能更齐全，更现代化的医院已经在向我们召唤！我们将迎来医院发展史上更大的机遇和挑战！

让我们倍感欣慰和鼓舞的是，我院在创建二甲工作期间，州政府童其芳副州长，州卫生局赵玉玺局长、付汝奎副局长亲自来院指导工作，县委、县政府主要领导和分管领导以及县卫食局领导多次到医院调研，了解创建情况，指导创建工作，解决了创建工作中的资金困难和人员不足问题。要特别提到的是我院的创建工作得到了帮扶医院黔西南州人民医院的大力支持和帮助，分别于2011年10月15日和12月3日组织专家到我院进行指导和大型巡查，给我们提出很多宝贵的反馈意见，帮我们理清了创建思路。我院根据反馈意见及时进行了整改，并不断完善。

经过创建二甲的过程，提升了医院的医疗服务能力，医疗质量，教学科研能力得到了提高，医疗质量和医疗安全核心制度得到进一步落实。我们将以此为契机，持续改进医疗质量，实现医院的持续发展。

我们期待着各位专家的评审。

8.检验科二甲复审准备材料 篇八

一、规章制度

1、《医疗机构临床实验室管理办法》

2、新项目审批及实施流程

3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）

4、检验科各岗位职责

5、实验室生物安全工作流程

6、易燃、易爆物品的储存使用制度

7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）

8、消毒制度

9、标本溢洒处理流程

10、实验室废弃物、废水的处理流程

11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程

12、微生物实验室菌（毒）种应急预案

13、化学危险品的管理制度

14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。

15、检验报告双签字制度

16、检验科复查制度

17、检验报告单书写制度

18、检验与临床的科间协调会议制度

19、试剂与校准品管理制度 20、试剂与校准品使用登记制度

21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。

22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件

23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。

24、实验室标本接受、拒收标准与流程。

25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）

26、实验室室内质控规则。

27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程

28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程

29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程 30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程

31、临床检验项目标准操作规程

32、检验仪器的标准操作、维修规程。

33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理

二、科内准备材料

1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）

2、安全制度与流程管理培训记录。

3、检验科设置安全员，负责各个场所安全

4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）

5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）

6、实验室工作人员健康档案管理（A级）

7、设置实验室消防安全员（C级）

8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）

9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）

10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）

11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）

12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）

13、各种消毒记录

14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）

15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）

16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。

17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）

18、建立化学危险品清单和安全数据表。

19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）

20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）

21、培训及考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。

22、检验科复检记录登记本。

23、检验科标本分析前不合格标本登记本

24、检验科检验报告单自查记录本（定期）

25、检验科标本接受和拒收记录。

26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。

27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）

28、检验科标本交接记录

29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录

三、科内达标情况

1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。

2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）

3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）

4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。

5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。

6、仪器、试剂三证均在有效期内。

7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）

征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。

8、新项目开展符合规范，审批资料完整。

9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。

10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。

11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率100%。

12、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。

13、实验室生物安全工作流程合理，无交叉污染。（A级）

14、设置有结核监测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（A级）

15、实验室配置安全防护设施：

（1）按照行业规范，根据不同工作性质，进行个人防护。

（2）配备洗眼器、冲淋装置、及其其他急救设施及耗材，并保证以上设施科正常工作。

（3）设立适当的警示标志、对生物安全、防火防爆安全、化学安全等作出充分警示。

（4）如果开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素是患者和工作人员的安全性。

（5）根据不同工作性质对相关工作人员继续培训。

6、根据实验室等级设置个人防护，能有效执行。（B级）

7、实验室出口处设有手部消毒设备。（B级）

8、设置专门的储藏室、储藏柜。

9、相关人员对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率≥95%。

10、医院明确规定临床检验工作人员的资质；大型生化分析仪操作人员持证上岗；（C级）；科室负责人具备检验专业副高及以上技术职务（A级）。

11、医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求

12、大型生化分析仪操作人员经过考核后持证上岗（C级）

13、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证（B级）

14、检验科负责人具备检验专业副高及以上技术职称（A级）

15、不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核、对通过考核的人员予以适当授权。（检验科）

16、选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。（检验科）

17、实验室采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的对比等方式充分。（C级）开展室内质评与室间质评，保证检验质量。（B级）；室内质评与室间质评结果达到质量控制目标。（A级）。

18、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）；指定经验丰富、技术水平和业务能力较高的人负责检验报告的审核。（C级）。

19、审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误；对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。保留相关的复检记录。

20、根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量（可以定期写在科内质量与安全小组记录本上）

21、明确检验报告时限：临检常规项目≤30分钟出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日出报告；明确规定特殊项目清单，特殊项目的监测，原则上不应超过2周时间；提供预约监测。时限符合率≥90%。（B级）

22、对于检验报告时限的检查存在的问题持续改进有成效。（可以定期写在科内质量与安全 小组记录本上）

23、检验报告单格式规范，统一：有书写制度；报告单提供中文或中英文对照的监测项目名称；检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围；检验报告单包含充分的患者信息、标本类型。样本采集时间、结果报告时间；有双签字。（C级）检验报告合格率≥95%。（A级）

24、实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（电话、网络、参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）及时接受临床咨询、宣传新项目的用途、解答临床对结果的疑问。

25、定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，进行培训。

26、建立检验与临床的科间协调会议制度，（有记录）每年1-2次。

27、试剂与校准品全部符合法规规定的国家标准，获得相应的批准文号；医院统一采购，途径合法；有使用登记制度；无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生（A级）

28、构建本科质量与安全管理小组，（有科主任与具备资质的质量控制人员组成，可以覆盖各实验室）；质量与安全管理工作计划并实施；建立质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规范和记录表格等）；有质量与安全监控指标（并定期进行量化评估）；质量与安全小组人员知晓本岗位职责100%。质量与安全管理资料完整，体现持续改进成效。

29、对标本全程跟踪、检验结果回报时间（TAT）明确可查。储存标本的冰箱有温度24小时监控

30、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。（A级）；标本交接记录完整，标本保存符合规范。

31、室内质控覆盖实验室全部监测项目及不同标本类型；保证每监检测批次至少有一次室内质控结果；室内质控报告有负责人签字（）。

32、室内质控重点项目：采用质量控制鉴别病毒鉴定实验中的错误检验结果；病毒鉴定的实验室须保留相关记录；对未知标本进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。

33、定期评估室内质控各项参数及失控率。（B级）室内质控文件齐全，记录完整（A级）

34、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施，持续改进。（B级、A级）

35、参加本区域内室间质量评价及能力验证活动。室间质量评价及能力验证活动应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。（C级）参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。（A级）

36、明确无法提供相应评价的项目目录/清单；对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。

37、使用的仪器、试剂、和耗材应当符合国家有关规定。

38、仪器设备规范操作合格率≥95%。（A级）。

39、对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录；定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。（B级）40、POCT项目比对≥95%。（A级）。

41、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网；实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。

42、提供自助取化验报告单系统；标本使用条形码管理（B级）

43、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

四、职能部门监管情况

1、职能部门对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在的问题及时改进。（）

2、职能部门对开展新项目监管及记录。（）

3、医务处对实验室生物安全工作流程监督检查。（B级）

4、院感科对各种消毒用品的有效期监测本（定期）、各种消毒记录的检查、分析、反馈、整 改（B级）（）

5、院感科对微生物实验室菌（毒）种专人管理、收集、取用、应急预案监管记录，改进措 施。（）

6、医务处对化学危险品的管理制度、化学危险品溢出与暴露的应急预案、化学危险品使用 情况记录监管。（）

9.二甲护理材料目录 篇九

一、基础材料

1．最新《重大危险源辨识报告》

2．最新《现状安全评价报告》（或《验收评价报告》）3．与实际状况一致的总平面布置图复印件 4．班组长以上管理人员名单（注明岗位和职务）5．一线操作人员和后勤人员花名册

6．近十个月内各级安监部门检查发现的问题清单 7．填写完整的《企业基本情况表》

二、详细材料

第一类

1、安全管理制度和操作规程汇编（检查人员人手一册）

2、企业负责人和部门负责人任命文件

3、安全管理机构设置及专职安全管理人员任命文件

4、企业负责人和安全管理人员的安全培训合格证

5、安全生产责任考核档案

第二类

6、安全培训档案（培训计划、记录、教材、考核试卷）

7、特种作业人员管理台账和特种作业人员证书

第三类

8、危险化学品安全许可证档案

9、危险化学品登记档案

10、化工建设项目安全管理档案

11、承租承包管理档案

12、安全评价报告

第四类

13、厂区布置图

14、装置设计档案（重点是安全设施设计部分）

15、新技术新工艺实验档案和安全可靠性论证资料

16、工艺技术规程

17、超温、超压、超液位、成分超标准报警管理台账

18、泄压排放、防雷、防爆装置的管理档案

19、自动化控制和紧急停车系统改造资料和管理台账 20、有毒和可燃气体泄漏检测报警装置设计和管理台账

21、安全联锁设计文件和管理台账

22、监控和应急系统 相关设计资料和管理台账

23、危化品输送管道 管道使用和维护等记录

24、充装设施的设计资料和管理台账；

25、油气储罐的设计资料和工艺数据记录等

第五类

26、特殊作业票证及相关分析报告单

27、氧气、可燃气体和有毒气体检测仪器的管理台账

28、脱水、装卸、倒灌作业相关操作记录

29、新建装置试生产 试生产方案 30、新建装置工艺仪表、安全仪表、自动控制系统调试记录

31、检维修方案和相应风险管控文件

32、变更管理档案

第六类

33、产品及中间产品的安全技术说明书（MSDS）及安全标签

34、重大危险源管理档案

第七类

35、防护用品和应急救援器材管理台