高危人群服务管理工作方案

高危人群服务管理工作方案（精选9篇）

1.高危人群服务管理工作方案 篇一

泰州市高港医院治未病科

高血压病高危人群中医治未病服务方案

1、服务计划

1.该项目由治未病中心进行具体实施。

2.对辖区内35岁及以上原发性高血压和糖尿病患者进行筛选后进行中医健康管理，并制定个性化中医治疗方案。

3.对确诊的原发性高血压、糖尿病患者建立“管理档案”，进行1次较全面的健康体检和每月1次随访。

4.根据项目要求完成高血压、糖尿病高危人群的中医健康指导、干预等服务工作，年终做好工作总结。

2、服务内容

对高血压、糖尿病等高危人群进行筛查和提供中医健康指导、干预措施，定期进行随访，每次随访要询问中医健康指导和干预后情况，进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。1.高血压患者筛查：

1.1发现途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与中心联系；居民健康档案建立过程中询问等。

1.2筛查：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。1.3中医干预措施：

高血压是一种生活方式病，属身心疾病之一，中医对高血压的预防、治疗及康复各个阶段均有其优势点和优势环节，特别是将中医药理论、技术应用于社区高血压病患者的管理，具有广阔的前景。对于正常高值血压，食疗、导引、养生功法等可使平均血压下降。对高血压病人，食疗、导引及养生功法助于血压的控制，配合中药内服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。1.3.1.1.阴虚阳亢证

中成药：

脑立清胶囊，重镇潜阳，平肝熄风。每次3粒，每日2次，疗程4周。牛黄降压丸，平肝潜阳，清热化痰。每次1-2丸，每日2次，疗程4周。杞菊地黄丸，滋补肝肾，每次5粒，每日2次，疗程4周。

茶饮：

菊花茶：白菊花、绿茶，开水冲泡饮服。

苦丁桑叶茶：苦丁茶、菊花、桑叶、钩藤各适量，开水冲泡饮服。菊楂决明饮：菊花，生山楂片，草决明子各适量。开水冲泡饮服。

推荐食物：

芹菜、绿豆、绿豆芽、莴苣、西红柿、菊花、海蛰、山楂、荠菜、西瓜、茭白、茄子、柿子、胡萝卜、香蕉、黄瓜、苦瓜、紫菜、芦笋。推荐食疗方：

葛根粥：葛根、粳米、花生米，加适量水，用武火烧沸后，转用文火煮1小时，分次食用。

菊花粥：菊花摘去蒂，上笼蒸后，取出晒干或阴干，然后磨成细末，备用。粳米淘净放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后，转用文火煮至半成熟，再加菊花细末，继续用文火煮至米烂成粥。每日两次，晚餐食用。1.3.1.2.气血两虚证 中成药：

归脾丸，益气养血，安神。每次1丸，每日2次，疗程2周。茶饮： 龙眼红枣茶：龙眼肉，红枣，白糖适量，开水冲泡饮服。

党参红枣茶：党参，红枣，茶叶各适量。开水冲泡饮服。亦可将党参、红枣、茶叶加水煎沸3分钟后饮用。推荐食物：

大枣、银耳、芝麻、桑椹。

推荐食疗方：

当归炖猪蹄：将猪蹄洗净切成大块，在开水中煮两分钟，去其腥味，捞出。然后再在锅内加水烧开放入猪蹄，加入当归及调料适量，用旺火烧开，改用文火煮至猪蹄熟烂。

归芪蒸鸡：炙黄芪，当归，嫩母鸡1只。将黄芪、当归装入纱布袋，口扎紧。将鸡放入沸水锅内氽透、捞出，用凉水冲洗干净。将药袋装入鸡腹，置于蒸盆内，加入葱、姜、盐、黄酒、陈皮、胡椒粉及适量清水，上笼隔水蒸约1小时，食时弃去药袋，调味即成，佐餐食用。1.3.1.3.痰瘀互结证 中成药：

愈风宁心片，活血化瘀，通络定眩。每次5片，每日3次，疗程4周。茶饮：

降脂益寿茶：荷叶、山楂、丹参、菊花、绿茶各适量，开水冲泡饮服。陈山乌龙茶：陈皮、山楂、乌龙茶各适量，开水冲泡饮服。推荐食物：

白萝卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋葱、木耳、山楂、海带、海蛰、大蒜、冬瓜。推荐食疗方：

马兰头伴海带：马兰头洗净，用沸水烫至色泽泛青，取出后沥水，切成丝备用。海带用温水浸泡12小时洗净，用沸水烫10分种，取出切成丝，与马兰头同伴，加盐、味精、糖、麻油拌和均匀，佐餐用。

绿豆海带粥：绿豆、海带、大米适量。将海带切碎与其它2味同煮成粥，可当晚餐食用。1.3.1.4.肾精不足证 中成药：

健脑补肾丸，补肾益精，口服，一次15粒，一日2次； 茶饮：

杞菊茶：枸杞子、白（杭）菊花、绿茶各适量，开水冲泡饮服。黑芝麻茶：黑芝麻、绿茶各适量，开水冲泡饮服。推荐食物：

银耳、枸杞子、黑枣、核桃仁、海参、淡菜、芝麻。

推荐食疗方：

桑椹粥：桑椹、粳米各适量，煮成粥，可早晚2次分服。首乌豆枣香粥：何首乌、加水煎浓汁，去渣后加粳米、黑豆，黑芝麻，大枣3～5枚、冰糖适量，同煮为粥，服用不拘时。1.3.1.5.肾阳亏虚证 中成药：

金匮肾气丸，温肾散寒。每次2丸，每日2次，疗程4周。茶饮：

杜仲茶：杜仲、绿茶各适量。用开水冲泡，加盖5分钟后饮用。胡桃蜜茶：胡桃仁、茶、蜂蜜各适量。将胡桃仁捣碎，与茶、蜂蜜共放入茶杯中，开水冲泡代茶饮。推荐食物：

韭菜、芝麻、胡桃仁、龙眼肉、羊肉、狗肉、鹿肉。推荐食疗方：

复元汤：淮山药、核桃仁、瘦羊肉、羊脊骨、粳米、葱白各适量，先羊脊骨半小时，加羊肉煮开，撇去浮沫，再加生姜、花椒、料酒、胡椒、八角、食盐即可。

杜仲羊肾汤：杜仲，五味子，羊肾，姜、葱、盐、料酒适量。杜仲、五味子洗净包好，加水煮约1小时后加入羊肾片(已去筋膜)，加姜等调料再煮30分钟，去药包调味即成。1.3.1.6.冲任失调证 中成药：

坤宝丸，滋补肝肾，镇静安神，养血通络。口服，一次50粒，一日2次。茶饮：

归杞梅花茶：当归、枸杞子、白梅花各适量，开水冲泡代茶饮。

以上所有的中成药、代茶饮及食疗方仅为推荐服用，中医为辨证施治，强调个体化，因此社区医师在为患者做推荐时切勿盲目，对于某些不宜长期大量服用的药物请告知患者，以免对患者造成不必要的损害。1.3.2.常用中医针灸保健疗法

1.3.2.1耳穴疗法

材料：一般常选用生王不留行。

选穴：降压沟、降压点、肝、皮质下、高血压点（图）等。

操作方法：将王不留行置于相应耳穴处，用胶布固定，每穴用拇、食指对捏，以中等力量和速度按压30~40次, 达到使耳廓轻度发热、发痛。

疗程：两耳穴交替贴压，3-5天一换，14天1个疗程。1.3.2.2.体穴按压: 原理：对于高血压病患者可辨证施穴，穴位按压可起到以指代针、激发经络、疏通气血的效果。

选穴：

阴虚阳亢证者可选用太冲、太溪、三阴交、风池、内关；

气血两虚证者，可选用气海、血海、中脘、太阳、合谷、足临泣等。痰瘀互结证，可按压中脘、丰隆、足三里、头维、血海、公孙； 肾精亏虚者，可选用肾俞、命门、志室、气海、关元、足三里、三阴交。

肾阳亏虚证者，可选用关元、百会、足三里、三阴交、神阙、大椎； 冲任失调者，可选用关元、中极、归来、三阴交、蠡沟、中都。

方法：用指尖或指节按压所选的穴位，每次按压5-10分钟，以有酸胀感觉为宜，14天1个疗程。1.3.3.推荐中医足浴疗法

1.3.3.1.原理：泡脚水选用温热（热水），通过温热刺激使腿及全身毛细血管扩张，周围血液分布增多，循环阻力减少，全身血压也随之下降。可以减轻高血压的症状。

1.3.3.2.材料：足浴盆或桶尽量选用木质的为好，桶高应不小于40cm，泡脚水选 5

用温热（热水），水温为40°。

1.3.3.3.足浴时间：泡脚可每天2次进行，下午与晚间各1次，每次30-40分钟。1.3.3.4.方法：双足浸泡，尽量让水没过足踝（有足浴桶者可至膝以下），水温保持在40°。1.3.3.5.中药配方：

阴虚阳亢证者可选用磁石降压方：磁石、石决明、当归、桑枝、枳壳、乌药、蔓荆子、白蒺藜、白芍、炒杜仲、牛膝各6g，独活18g。将诸药水煎取汁，放入浴盆中，待温时足浴，每日1次，每次10～30分钟，每剂药可用2～3次；

痰瘀互阻证，可法夏三皮汤：法半夏、陈皮、大腹皮、茯苓皮各30g。水煎取汁，待温时足浴，每次15～30分钟，每日2次，每日1剂,连续3～5天。

肾精亏虚者，可选用杜仲木瓜汤：杜仲、桑寄生、木瓜各30g。水煎取汁，放入浴盆中，用毛巾蘸药液热熨腰痛部位，待温时足浴，每日2次，每次10～30分钟，每日1剂，连续3～5天。

肾阳亏虚证者，可选用杜仲木瓜汤：杜仲、桑寄生、木瓜各30g。水煎取汁，放入浴盆中，用毛巾蘸药液热熨腰痛部位，待温时足浴，每日2次，每次10～30分钟，每日1剂，连续3～5天。

冲任失调者，可选用三藤汤：香瓜藤、黄瓜藤、西瓜藤各30g。水煎取汁，候温足浴，每日2次，每次10～15分钟，每日1剂，连续7～10天。

附：高血压足浴通用方——邓铁涛教授“浴足方”

怀牛膝、川芎各15g，天麻、钩藤（后下）、夏枯草、吴茱萸、肉桂各10g。上方加水2000ml煎煮，水沸后10分钟，取汁趁温热浴足30分钟，上、下午各1次，2-3周为1疗程。1.3.4.情志调摄

人顺应四季变化规律，遵循四季养生法则，调摄情志，精神乐观、心境清净。孙思邈在《千金方·养性》中告诫人们 “莫忧愁、莫大怒、莫悲恐、莫大惧„„莫大笑、勿汲汲于所欲,勿悁悁怀忿恨„„若能勿犯者，则得长生也。”诗词歌赋、琴棋书画、花鸟虫鱼,均可益人心智、怡神养性，有助于血压的调治。1.3.5.平衡饮食

在季节变换中要少吃酸性食品，多吃能补益脾胃的食物，如瘦肉、禽蛋、大 6

枣、水果、干果等；多吃韭菜、菠菜、荠菜和葱等新鲜蔬菜，能有效降低胆固醇，减少胆固醇在血管壁上的沉积，利于血压的调控；多吃甘温食物，如大枣、花生、玉米、豆浆等。1.3.6.运动调治

在季节变换中应当遵循“动中有静、静中有动、动静结合、以静为主”的原则。坚持户外锻炼，以户外散步、慢跑、太极拳、气功锻炼等节律慢、运动量小、竞争不激烈，且不需要过度低头弯腰的项目为宜，并以自己活动后不觉疲倦为度。1.3.7.顺应季节

在季节变化中，通过顺应四时变化，调整阴阳，使人与自然相和谐，从而达到阴平阳秘，养生保健之功效，使高血压患者在四季更替的过程中泰然自处，血压平稳少波动。春季肝气当令，万物生发，血压易偏高，应多做户外活动，注意戒怒；夏季炎热，暑湿为邪，注意饮食勿过油腻及生冷，勿使大汗伤津；秋季干燥，阴虚之人当注意勿使津伤阴亏；冬季寒冷，肾阳不足之人当注重保护阳气，宜足浴。1.3.8.家庭护理

1.3.8.1室内保持空气流通、新鲜。清静，光线充足柔和。

1.3.8.2合理饮食，以清淡素食为主。多食能保护血管和降脂的食物，选择富含维生素类食品，限制食盐摄入量，控制体重增长。

1.3.8.3鼓励病人参加力所能及的体育锻炼，注意劳逸结合，如在体力活动或劳累、饱食后发生气喘、心悸、不能平卧，应立即就医并接受治疗。1.3.8.4定期测量血压，按时服药。注意观察药物不良反应。

2.高危人群服务管理工作方案 篇二

关键词：社区脑卒中,高危人群,综合预防方案,干预研究

脑卒中发病率居于我国疾病发生率前列,高于西方发达国家,并且呈上升趋势。脑卒中的防治工作是目前卫生工作的重点。本课题中心多年来以脑卒中预防工作为基础,中医“治未病”思想为指导,在脑卒中一级预防的基础上,采用中药内服、耳穴敷贴、针灸、足浴、药膳等方法对社区脑卒中高危人群进行综合预防方案干预,并观察该方案对社区居民脑卒中高危人群的发病及潜在风险产生的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象采用随机对照法,收集2013 年1月—2014年6月上海市闸北区芷江西路街道社区卫生服务中心就诊的尚未发生脑卒中的脑卒中高危人群200例,随机分为观察组和对照组。 观察组男性44例,女性56例,年龄67.77岁±13.22岁;对照组男性42例,女性58例,年龄68.93岁±14.08岁,两组性别及年龄无统计学意义(P >0.05)。

1.2 纳入标准自愿参与本研究;无脑卒中病史。高危人群标准[2012年卫生部《脑卒中高危人群筛查和干预试点项目管理办法(试行)》]:脑卒中筛查人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)病史者,或者40岁以上脑卒中风险评估≥3分的高危人群。脑卒中风险评估包括以下8项(每一项得1分):1高血压病史(≥140/90 mmHg),或正在服用降压药;2房颤和心瓣膜病;3 吸烟;4 血脂异常或未知;5 糖尿病;6很少进行体育活动;7 明显超重或肥胖(BMI≥2 6kg/m２);8有卒中家族史。

1.3 排除标准有脑卒中病史;对方案依从性较差(如严重残疾、精神疾病者)。

1.4 剔除标准未按要求执行方案,依从性小于80%;未完成所有阶段随访;观察过程中发生其他严重疾病,不能继续执行方案。

1.5 研究方法在我中心门诊筛选符合脑卒中高危人群的患者200例,进行体格检查,并检测脑卒中发病风险指标(血脂、血糖、血黏度、颈动脉超声等)。采用随机数字表将入组者随机分为观察组及对照组。观察组采用脑卒中综合预防方案干预,对照组采用传统健康宣教的方式进行干预。分别于3个月后、6个月后、9个月后、12个月后随访患者,统计对预防方案中知识的掌握程度、执行情况及发病风险;干预12个月后复查脑卒中发病风险指标(血脂、血糖、血黏度、颈动脉超声等)。综合分析,综合预防方案对脑卒中高危人群发病风险的影响。

1.6 样本量估算及研究分组根据样本量估算公式:n =u2α/2π(1-π)/δ2;nc=n/(1+n/N),估算样本量。拟收录病例100例,每组50例,按20%脱落,共收录120例,观察组60例给予综合预防方案干预,对照组60例给予一般内科一级预防措施干预。

1.7 干预措施所有入组患者,有基础疾病且正在治疗中的,均维持基础疾病治疗方案不变,并分别采用以下方案进行干预。

1.7.1 观察组体质分型根据《中医体质分类与判定》标准,对入组患者进行中医体质分型。给予综合预防方案干预。综合预防方案实施形式,普及性宣教:利用健康教育小屋为载体固定地开展健康咨询;专题讲座;发放健康宣教资料,进行养生保健、食疗药膳等中医药指导;定期地开展同伴教育,建立患者沙龙;交流经验。个体化干预:根据居民实际健康状况建立健康档案;根据中医体质分型的结果进行疾病相关知识宣教;并实施个体化的综合预防方案,提供针对性的中医药服务。专业性指导:定期邀请二三级医院专家教授就社区脑卒中防治知识进行坐堂咨询及健康教育,对于有需要的患者通过上海市中医医院联合体信息平台为患者预约市中医专家门诊。

行为监测:每人每3个月随访一次,并记录患者对方案的执行情况、身体健康状况,综合分析后记录于CRF表中。综合预防方案内容,控制基础疾病:高血压、糖尿病、高血脂患者均在四诊合参辨证分型后,采用中药内服、耳穴贴敷、针灸、中药足浴、药膳等措施进行干预。中医体质分型辨证预防措施,将入组高危人群进行体质分型。中医体质分型将人的体质分为九种:平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。不同的体质提供不同的预防常识,并根据患者体质有针对性的给予口服中药、中成药及穴位疗法。其他措施,给予患者戒烟、控制体重、合理饮食、体育锻炼、限制饮酒、定期体检等建议进行干预。

1.7.2 对照组参照中国脑血管病防治指南中脑卒中一级预防方案进行干预［１］。

1.8 疗效评估指标分别于干预后3个月、6个月、9个月、12个月随访,1随访两组是否发生脑卒中及基础疾病(高血压、糖尿病、心脏病等)情况;2根据每次干预方案内容,制定调查问卷,评估对知识的掌握程度及依从性。研究对象分别于干预后即刻、干预12月,复查血脂、血糖、血黏度、颈动脉超声等评估脑卒中发病风险。分析各指标观察结果,综合比较两种干预措施对脑卒中发病(发病率、危险因素)的影响。

1.9 统计学处理数据管理按照临床研究数据管理标准操作规程的要求进行,采用EXCEL软件编制数据录入程序。每份数据均进行双份录入并校对,对报告不一致的结果值,逐项核对原始CRF表,予以更正,从而保证数据的准确性。统计分析将采用SPSS17.0,采用参数检验法和非参数检验法。计数资料用Chi-square Test,计量资料用Independent Samples Test和Paired SampleS Test。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血脂等指标分析两组总胆固醇、低密度脂蛋白、血黏度低切变率、血浆黏度等两组有统计学意义(P <0.05)。详见表1。

2.2 颈动脉超声结果两组颈动脉超声均未产生明显作用。

3 讨论

中风又称“脑卒中”“脑血管中风”,即“脑血管意外”,是由血黏度增高、血流缓慢、脑动脉硬化、血压升高以及心律失常等原因导致的人体脑动脉内膜病变,使脑动脉血管腔狭窄、栓塞或者破裂出血,造成大脑局部组织缺血、缺氧和坏死,导致患者发生肢体、语言或神志障碍,严重者甚至危及生命。中风的发病率、致残率及死亡率呈逐步上升的趋势,在我国更是居疾病发病率前列。因此,中风的预防工作成为大量医务工作者的工作重点。

从中医角度分析,中风高危人群可分为痰瘀阻络型、阴虚血瘀型、气虚血瘀型、肝阳上亢型、气滞血瘀型等。中医体质学认为,体质是人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上形成的形态、生理功能和心理状态方面中和的、相对稳定的固有特质［２］。体质具有有稳稳定定性性,,一一般般不不易易发发生生改改变变,,但但环环境境、、情情绪绪、、饮饮食食、锻炼、疾病等因素均能影响体质的形成。因而考虑对中风患者进行中医体质分型,根据不同体质有针对性地进行干预,以期达到改变患者体质,防治疾病的效果。

本研究对社区中风高危人群进行中医体质辨型后,采用中西医结合综合预防方案及传统健康宣教方案进行干预,结果显示,综合预防方案对患者总胆固醇、低密度脂蛋白、血黏度低切变率、血浆黏度等指标有显著影响,与传统健康宣教干预方案比较差别有统计学意义。

参考文献

[1]卫生部疾病控制司,中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南(节选)[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(2):200.

3.心血管高危人群早期筛查方案 篇三

为做好心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施工作，按照国家心血管病项目办《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案》、省卫健委和市卫健委的相关要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、目标任务

通过开展心血管病高危人群筛查和综合干预项目，探索建立卫生健康行政部门组织领导，疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工负责，防治结合的心脑血管疾病筛查、监测与干预体系，实现慢性病防治工作的可持续发展。具体任务包括：

（一）初筛调查。

按项目要求，全县完成2000人筛查任务，筛出高危对象500人。

（二）高危对象干预和短期随访。

对筛出的500名高危人群进行高危干预；高危干预完成3个月后，对全部高危对象进行一次短期随访，随访率≥95%。

（三）长期随访。

对2018年、2019年、2020年筛查的高危人群进行长期随访，随访率≥85%。

（四）慢病防控能力建设。

完善疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工负责，防治结合的心血管病筛查、监测与干预体系，提高基层医疗卫生机构诊断、治疗与随访管理水平。

（五）发病监测。

开展心脑血管病急性事件回顾调查，建立心脑血管疾病发病与登记报告系统，掌握心血管病流行态势。

二、项目范围

我县确定心血管病高危筛查项目由县疾病预防控制中心、中心卫生院、镇卫生院、镇卫生院、社区卫生服务中心来共同完成初筛、短随、长随等工作，要尽量选择人口流动性较小的社区（村）开展工作，以保持目标人群稳定性。

三、项目内容与流程

（一）初筛对象选择。

1.初筛对象入选标准。应同时符合以下三个标准：

（1）年龄在35-75岁居民（1946年1月1日至1986年12月31日之间出生）。

（2）项目点常住居民（筛查前12个月内在项目点居住6个月以上）。

（3）自愿参加且签署《知情同意书》。

2.目标人群的确定。根据省项目方案要求，我省初筛人群采用整群抽样方法，保证90%以上的35-75岁居民能够被纳入。达不到上述要求的，需对漏查的居民进行补查并逐一说明。为此在选择目标人群时，具体要求如下：

（1）中心卫生院和镇卫生院分别从服务辖区内选取约2000人作为初筛对象并采集到初筛花名册，为减少调查对象的失访率，初筛对象应选择居住稳定的常住居民，花名册的采集必须严格，无论通过何种途径收集到的花名册，上报前要由村医或者村里工作人员核实，将户籍在但长期不在家或者搬至他处的人员剔除。

（2）初筛尽可能集中在其中几个村进行，也就是说将一个村的能够调查到的适龄人群调查完毕后再进行下一个村的调查。

（3）筛查对象性别和年龄的分布应与本地区第七次全国人口普查结果相近。

（二）筛查流程。

1.初筛人群摸底调查。从当地公安机关户籍部门或选定村（居）花名册登记的居民获得目标人群总人口及结构的详细信息，建立待筛查调查对象的详细人口档案。采用整群抽样的方法抽取辖区内所有35-75岁的当地居民组成筛查人群。

2.初筛调查。对筛查对象进行血压测量、身高、体重、腰围测量以及空腹指尖血快速血糖、血脂检测。然后，通过初步询问心血管健康状况，收集心血管病风险评估所要求的危险因素（吸烟、饮酒等生活方式，糖尿病、高血压、心血管病等疾病史、用药史、家族史等）项目数据采集系统将根据初筛采集信息自动判断筛查对象是否为心血管病高危对象。符合以下三条标准中的一条即可判断为心血管病高危对象。

（1）疾病史（符合以下四条中的一条即可）。心肌梗死、接受经皮冠状动脉介入治疗、接受冠状动脉搭桥手术、缺血型脑卒中或出血型脑卒中。

（2）心血管病危险因素评估。根据2008年世界卫生组织发布的《心血管病风险评估和管理指南》中的风险评估预测图，对全部筛查对象进行心血管病风险评估。如果筛查对象10年心血管病患病风险≥20%，则判定为高危对象。评估基于以下指标：年龄、性别、收缩压（测量两次，取其平均值，单位：mmHg）、目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）、有无糖尿病（既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者）、血总胆固醇（Totalcholesterol,TC，单位：mmol/L）。

（3）血压和血脂（符合以下三条中的一条即可）。收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，低密度脂蛋白胆固醇≥160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇<30mg/dL（0.78mmol/L）。

3.高危对象调查。对初筛发现的高危对象进行心血管健康状况详细询问（包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史，家族史，女性月经史以及生活质量评估等）。同时，还需进行十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查，旨在进一步了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。最后依据疾病防治指南，对高危对象提供规范干预建议。

（三）人群干预

1.非高危对象干预。根据筛查对象个体情况，结合减盐防控高血压干预，对非心血管病高危对象发放《健康手册》，并提供个性化生活方式干预建议。

2.高危对象干预。对所有高危对象发放《健康手册》，并对有高血压、血脂异常、糖尿病等疾病的高危对象，提供个体化的血压、血脂及血糖干预控制建议；经高危对象筛查发现的疑似心血管病患者，根据患者意愿，建议到医院进行进一步诊治。对既往已患心血管病（冠心病、心肌梗死及脑卒中等）的高危对象，提供个体化的药物治疗及康复建议。

（四）高危对象短期随访管理

高危对象调查及干预完成3个月后，对全部高危对象进行短期随访。随访内容包括心血管健康状况评估，血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查，临床结局事件的支持性文件收集（收集过去3个月内住院或死亡病例的病案首页、出院小结、死亡证明等临床终点事件信息文件）。

心血管健康状况评估包括高危对象存活状态、随访期间患者及住院情况、用药情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

（五）长期随访管理

全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，每年对全部高危对象进行随访，为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。长期随访旨在了解高危对象的发病、预后以及心血管病危险因素控制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。

为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2021将继续调整随访频率和方式，将高危对象根据分层进行随访管理。分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类。项目工作人员提前从国家项目办获得随访名单，根据随访名单推荐的随访方式进行随访。

高危对象分层定义如下：极高危对象：筛查当年因心血管病疾病史或世界卫生组织十年心血管病患病风险评分≥20%被判定的高危对象。

中高危对象：筛查当年因高血压或血脂异常被判定的高危对象。

特殊对象：根据筛查对象家庭成员存在心血管病疾病史、治疗史、罕见家族遗传病特殊体征或长寿等情况判定的特殊对象。

长期随访内容包括：体格检查（血压、身高、体重、腰围）；颈动脉超声检查；心电图；实验室检查：包括尿常规（尿蛋白、葡萄糖、潜血和酮体）和血生化检查（血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反应蛋白）；心血管健康状况随访调查和干预：

调查死亡和心血管病等发病情况，心血管病二级预防用药情况，吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等，并向高危对象提供针对性的干预指导；临床结局事件的支持性文件收集：收集过去一年内住院及死亡病例的临床结局事件的支持性文件。

（六）信息管理与质控

筛查单位在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统中，通过U盘将数据汇总至与项目专用服务器连接的计算机。

四、资金使用安排

经县心血管项目领导小组及质控组考核达到项目要求，拨付疾病预防控制中心、中心卫生院、镇卫生院初筛及短随工作经费，中心卫生院、镇卫生院、镇卫生院、街道社区卫生服务中心长随工作相应经费。

疾控中心负责制定组织管理、技术培训、质控、督导及材料印刷、项目具体实施方案，做好项目高危人群初筛和干预随访工作，中心卫生院、镇卫生院、镇卫生院、街道社区卫生服务中心需要完成宣传动员、组织管理以及心血管疾病高危人群心脏彩超、颈动脉彩超、心电图检查，同时完成心脑血管疾病高危人群筛查与信息的收集和分析，以及心脑血管疾病防治知识的宣传教育。

五、保障措施

（一）加强项目实施的组织领导。

县卫健局负责全县项目工作的组织领导。县项目管理办公室设在县疾病预防控制中心，负责我县心血管疾病高危人群筛查和干预项目的组织协调和监督管理，成立县质控专家组，负责项目质量控制。

县人民医院作为县级质控及技术支持医院，负责项目相关临床检查的技术支持及质量控制，协助县项目办开展项目技术培训及考核等，同时承担对疑难复杂个体的心脏和血管超声等特殊检查工作。

县疾控中心负责心血管疾病高危人群筛查和干预工作的组织实施，选定初筛目标人群，收集和分析项目数据；组织医疗卫生机构开展高危人群初筛，做好随访管理工作；建立当地心脑血管疾病监测系统；开展人群健康教育。同时，协助县卫生健康局完成各项目点心血管疾病高危人群筛查和干预工作的组织，项目进度、质量、数据及经费分配和使用情况的上报。

（二）加强技术支持与督导考评。

成立由疾病预防控制中心、医院、基层医疗卫生机构、乡村医生等相关专业的骨干人员组成的工作队，承担项目的具体实施，其中超声检测人员应具备5年以上心血管超声工作经验。建立项目培训考核制度，专业技术人员考核合格后方可从事项目相关技术工作。要实行责任制，明确职责任务，制定考核指标体系，分阶段、有步骤地组织开展督导检查和项目评估。

4.高危人群服务管理工作方案 篇四

工作的实施方案

太保庄初中

2012年2月

关于做好特殊人群重点人员服务管理工作的实施方案 为认真贯彻中央、市、区政法工作会议精神，深入推进三项重点工作，更好地维护我校周边社区稳定，经研究决定在全校周边范围内进一步做好特殊人群重点人员服务管理工作，特制定如下方案。

一、工作机构

成立由校长为组长，副校长为副组长，由校中层领导干部为组员的工作领导小组，领导小组办公室设在校校长室，牵头协调具体工作开展。

二、工作目标和任务

通过进一步做好特殊人群重点人员服务管理工作，集中化解涉及特殊人群重点人员的社会矛盾，切实解决涉及特殊人群重点人员的实际困难，妥善处理特殊人群重点人员的合理诉求，最大限度消除涉及特殊人群重点人员的社会不稳定因素，确保不发生有重大影响的恶性民转刑案件、群体性事件和进京上访事件，确保社会大局持续稳定。

三、工作措施

1.制定具体工作方案。学校再次开展特殊人群专项排摸，明确特殊人群重点人员的人数及基本情况，并结合各单位、部门实际，制定切实可行的工作方案，量化工作目标、细化工作措施、强化工作责任，确保各项工作落到实处。

2.落实专人负责。落实特殊人群重点人员服务管理工作责任人，明确一名联络员负责与牵头部门保持日常联络，做好日常服务管理工作。

3.积极落实稳控。要认真排摸情绪不稳定重点人员情况，并对此类对象做好疏导、缓解工作，采取积极有效措施做好稳控。

4.实施动态排摸。在做好服务管理工作的同时，对辖区内新发生的特殊人群不稳定因素要做好动态排摸，每月汇总、更新信息并上报情况。

5.积极化解矛盾。对一般矛盾，采取就地解决的办法；对于比较复杂的矛盾，在职责范围内想办法解决；对一时难以解决的疑难矛盾，采取政府购买法律服务，委托第三方介入，引导当事人通过法律途径表达合理诉求，解决实际问题。对确有实际困难的，根据不同对象想方设法做好扶贫帮困工作；对精神病人，根据病情状况，落实应收尽收、加强监护。

四、工作步骤

1.动员阶段：2月初，召开全校周边特殊人群重点人员服务管理工作专题会，全面部署各项工作任务。

2.实施阶段：3月上旬至12月中旬，根据职责分工，组织力量做好动态排摸、信息反馈、分类指导、人员稳控、矛盾化解等各项服务管理工作。校周边特殊人群重点人员服务管理工作领导小组办公室将对落实情况定期进行督导检查。

3.总结阶段：12月下旬，对服务管理工作开展情况和取得的成效进行自查和总结，形成书面材料上报。

根据“条块结合，以块为主”、“谁主管谁负责”和就地解决的原则，司法所、社区办、派出所、社会维稳保障中心分头指导、督促落

实。

六、工作要求

1.统一思想，提高认识。要充分认识特殊人群重点人员服务管理工作的重要性、紧迫性，切实把这项工作摆上重要位置，纳入议事日程，抓紧抓实抓好。

2.加强领导，落实人员。要明确分管领导、工作机构和责任人员，研究制定有针对性的工作措施，加强组织领导，严格督促检查，确保各项措施落到基层，责任到人。

3.建立机制，严格考核。要针对特殊人群的实际情况，从社会管理创新角度积极探索，建立长效工作机制。特殊人群的服务管理工作要实行严格考核制度，因工作失职发生重大事件的，要实行责任追究，并作为师德考核、考核的重要依据。

太保庄初中

5.高危人群服务管理工作方案 篇五

一、项目实施概要

为落实国家心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，确保项目工作顺利实施，根据自治区卫生计生委《xxxxx心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》（宁卫计办发〔xxxx〕xxx号）工作任务要求，x县各项目承担单位和技术指导单位按照方案要求认真培训、动员，实施有序，指导承担工作的医疗机构顺利的完成了心血管病高危人群的初筛、短期随访、长期随访和综合干预工作。

（一）领导重视，各部门职责明确。

x县卫生和计划生育局制定下发了《xxxxx县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》（贺卫计发〔xxxx〕xxx号），成立了心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组，组长由县卫计局主管局长担任，副组长由县疾控中心主任担任，成员由各项目实施医疗机构主管院长及其他工作人员组成；项目办公室常设在县疾控中心，具体负责项目的培训、督导和质控等工作。实施方案明确了县疾控中心、x镇卫生院和x镇卫生院、常信乡卫生院在项目实施过程中的职责和主要任务；县第一人民医院为项目提供医疗技术支持，确保项目工作的顺利开展。

（二）认真培训，广泛动员，打好群众基础。

为了使我县各项目承担单位人员掌握xxxx项目工作任务和指标，进一步做好心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作，xxxx年xx月xx日我县举办了《xxxxx县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目启动会暨技术培训班》，对参与项目的xx位县、乡医务人员详细培训了包括筛查流程、质量控制，样本采集、存储、转运、短期随访、长期随访等内容及其他注意事项。会上对做好我县心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作进行了安排部署。利用各单位微信公众号，制作宣传展板、横幅标语、电子屏等多种宣传手段，广泛开展宣传和社会动员，普及项目核心知识及实施的目的和意义，提高社区群众项目知识的知晓率和筛查、干预的应答率。并且在开展筛查前，初筛单位对xx岁到xx周岁的常住居民进行了调查摸底，并及时上报至国家心血管中心。

（三）实施有序，稳步推进，做好前期物资筹备。

为保证项目操作的严谨、数据的准确，按照国家项目办公室要求配备全国统一标准型号的仪器，做为项目规范检测检查的工具。统一印制所有调查所需的表格，并为每位调查对象购买了文件袋，以促进工作规范开展。

（四）做好督导检查及项目资金支配

为了完善项目质量管理体系，提高项目工作质量，县项目办建立了项目工作督查制度，以便及时发现、纠正工作中存在的问题。县项目办从项目开始每天对项目工作进展情况进行督导检查。督导的内容有项目工作文件设备（全流程）、现场管理（全流程）、初筛操作规范、生物样本分装、储存、高危对象调查与干预启动情况、短期随访及长期随访等工作的各个环节，对督导中发现的问题进行现场指导、讲解。xxxx项目工作经费为xx.x万，主要用于购买设备、试剂、资料印刷、高危、短期随访及长期随访对象调查、干预。

二、项目实施情况

（一）项目目标。

1.完成x县心血管病高危人群的早期筛查工作，获得全县心血管病高危人群流行现状，对心血管病高危人群进行综合干预和随访管理。

2.研究和评估心血管病高危人群筛查与综合干预适宜技术，为x建立并完善心血管病人群防治工作的综合体系和长效机制提供基础数据。不断加强和提高项目实施单位专业人员心血管病预防和控制工作的能力。

3.通过项目将防控重点精准聚焦于检出的心血管病高危对象，有的放矢，节约防控成本，切实降低心血管疾病的发病率。

（二）任务完成情况。

1.花名册上报情况。

按照国家项目办要求，xxxx年，新增常信乡卫生院为项目初筛单位，严格对常信乡的常住人口性别年龄结构真实性进行核实，通过核查xx-xx岁调查对象的年龄段和人口构成比，以此为据计算、分配初筛任务。按照方案要求，调查xxxx人预报x倍的人数。经过反复比对剔除了不符合年龄段、身份证号错误、电话号码错误和姓名错误的信息，我县常信乡卫生院实际上报xxxx人。

2.初筛调查完成情况。

经过前期的充分准备，自xxxx年x月x日，初筛调查和干预应用软件安装可正常使用，血脂、血糖等检测仪器到位后，我县“项目”工作正式启动。截止到x月xx日，累计初筛登记、调查xxxx人，初筛调查任务完成率xxx.xx%，检出高危对象xxx人，高危检出率xx.x%。初筛过程中，以系统判定的非高危对象中的xxx人作为对照完成高危对象问卷调查。回收知情同意书xxxx份；生物样品交接、储存符合国家要求，xxx人份生物样品全部按照要求转交国家心血管病中心。

3.高危对象调查完成情况

高危对象调查工作自x月xx日启动，于x月xx日结束。完成xxx人的心电图、心脏超声、颈动脉超声、肝功和尿常规检查；进行高危干预xxx人，调查率和高危对象干预率均为xxx.x%。

（三）项目质控情况

为了做好项目质量控制工作，x项目办成立了以县疾控中心慢病科工作人员为主要成员的质量控制组，与国家、省质控组和项目实施单位质控组及时沟通解决项目实施过程中存在的问题；向实施单位提供技术支持，指导其规范开展质量控制工作。县质控组不定期进行督导和技术指导，现场解决实际问题。与此同时县质控组和项目点质控员每天利用项目管理平台对当天的数据同步、项目进度、数据完整性、错误数据、高危对象检出比例等工作数据进行质量监测；按照方案要求监督生物样本的储存、运输和交接等事宜。

（四）云鹊医平台学习完成情况

xxxx年，参与心血管项目工作人员xx人，到目前为止，全县在云鹊医平台注册了xx人，但是只有xx人进行学习，xx人通过认证，xx人获得了培训证书。

三、项目成果及亮点

（一）发放礼品，提供早餐，提高初筛应答率。

为了促进该项目工作的顺利开展，提高群众参与的积极性，我县为每位调查对象提供手提袋和围裙等纪念品x份。由于本次调查方案的调整，初筛和高危调查均需要采集空腹血，考虑调查时间比较长，为所有到常信乡卫生院的初筛对象和到县第一人民医院的高危调查对象提供早餐，提高了初筛调查的应答率。

（二）与基本公共卫生项目衔接。

目前基层医疗机构承担工作内容较多，尤其是基本公共卫生服务涉及到的范围更广。而项目调查的部分人群恰好是基本公共服务的重点人群，在时间紧、任务重的情况下，各项目点将项目任务与基本公共卫生服务项目的重点人群年检有机结合，既完成了心血管病高危人群初筛调查，又完成了基本公共卫生服务项目工作。

（三）高危调查和长期随访同步进行

1.每天由初筛单位预约xx名高危对象到县第一人民医院进行调查，并统一将高危核查表和预约花名册及时送达县第一人民医院，针对每位高危对象发放了高危调查预约通知单，预约通知单上详细说明高危调查时间段和携带资料，合理安排了时间，加快了工作进度，减轻了高危调查工作人员的负担和工作进度。

2.为了加快工作进度，在开展初筛和高危对象调查的同时，长期随访调查也一并进行。由县第一人民医院对B超数据质量把关，聘请第三方体检机构，深入x镇现场开展颈动脉B超，提高长期随访调查率，并且减轻群众负担。

（四）克服困难，保证项目顺利实施。

在我县第一人民医院仅有x台彩超的前提下，为了保证项目实施进度，高危干预期间我县医务人员节假日未休息，调整工作模式每天上午承接项目高危人群干预检查，其余时间开展门诊、急诊和住院病人的彩超检查，为保质保量的完成干预任务做出了应有的贡献。

四、项目实施过程中存在问题

（一）工作人员严重不足，一定程度上影响了工作进度。

基层医疗机构承担的工作较多，工作人员又严重不足，而项目调查中涉及的体格检查和实验室检查项目多，技术要求高，工作量巨大，各岗位没有替换人员，如有不在岗则严重影响工作进度。

（二）长期随访临床结局事件收集困难。

在长期随访调查中，临床结局事件共调查xx起，上报xx起，上报率为xx.x%，已达到国家xx%的要求。但在长期随访临床结局事件收集过程中遇到种种困难，主要原因为个别调查对象在区属医疗机构住院后进行即时结算，后续不需要病历，导致住院病案首页和出院小结无法收集；一些年迈病人不记得自己住院时间、地点导致无法收集到相关资料；部分病人不能积极配合工人员，以致病案首页和出院小结不能及时上传国家心血管网站。

（三）存在数据缺失

由于长期随访每天工作量较大，工作人员又严重不足，导致在电脑录入数据时有错项、漏项情况，致使长随数据有缺失，缺失率为x.xxx%。

（四）盛夏农忙季节，短期随访对象依从性低。

由于xx月中旬正处于盛夏农忙季节，群众的短期随访依从性跌至谷底，参与率直线下降，六月初每天的调查对象约xx人左右，严重影响了工作的整体进度，并且给工作人员的后期工作增加了难度。

五、工作建议

（一）建议各项目承担单位积极补充技术人员，加强调查队伍建设，提高工作效率和项目单位专业人员开展心血管病人群防治工作的能力。

（二）建议国家优化系统操作，能够将血糖血脂检测结果利用蓝牙适时传输到电脑，减少工作量避免人工输入错误的同时保证了数据的准确性，也能够使检测设备包得到很好的利用。

6.高危人群服务管理工作方案 篇六

当今领导干部确实是高危人群，因为他们是诱惑的目标、攻击的靶子和监督的对象。做了领导干部一定要有职业风险意识，实际上，只要管好自己，官场就不可怕，领导就不难当。当今中国，领导干部成了最危险的职业。领导干部何以成为高危人群？领导干部如何加强自我保护和防卫，干干净净做官？对此，周文彰说，2009年，各级纪检监察部门，1到12月份立案一共11万5千件，处分10万6千多人，其中县处级干部3743名，比较了一下发现，没有其他一个行业，有这么多的伤亡人数，同一年，全国矿难的死亡人数2700人，比我们受处分的干部人数，县处级干部人数还少一千人，领导干部是高危人群，领导岗位是高风险的岗位，这话一点不假。领导干部之所以成为高危人群，有三个原因：

一、领导干部是诱惑的目标。因为领导干部有大权，拥有资源，各种诱惑就到了你手上，不亲自找，自然而然就来，就看你动心不动心，就看你能不能顶得住。

二、领导干部是攻击的靶子。谁攻击你，糖衣炮弹攻击你，想借用你的权来办自己的事的人来攻击你，因为他们相信钱能通神，有钱能使鬼推磨，所以攻击起来百折不挠，不达目的死不罢休，另外还有一些不当竞争的人来攻击你，不当竞争就是给你设套子，严重的个别人甚至雇凶杀人，到丧心病狂的地步，总而言之，这也是一种攻击，大家大量地主要表现为糖衣炮弹的攻击，先给你权钱交易。

三、领导干部是监督的对象。你不做领导干部，不做官，除了家庭管管你之外，几乎没有人监督，你当了科长，一个科监督你，当了处长，一个处监督你，当了局，一个局都在监督你，你当了处长，往往是一个系统的都在监督你，当了这个局的局长，全省这个地区的整个这条线都在监督你，所以，官当得越大，级别越高，管的范围越大，也就意味着眼睛盯着你的范围就越大，盯着你的人就越多。本来诱惑也好，攻击也好，监督也好，只要你自己把得住，对自己严要求，都没有问题，因为我们知道，处在高危状态下的人群不光是领导干部，医生就整天处在危险状态当中，和病毒、病菌打交道，有的还有严重的传染病。高空作业、电网工人也可以说都处在危险当中，但是他们出的事情，比起领导干部来少的多，为什么？他们就是有一种自我防护意识。

周文彰表示，领导干部之所以出问题，缺少的就是这样一种自我防护。只要自我防护好了，对自己要求严格了，诱惑再多，对你没用，攻击再猛，打不中你，监督再多，不起作用。我们知道，刑警对老百姓来说是保护神，谁怕他呢？那些刑事犯罪分子是怕刑警的。同样的道理，监督、诱惑、攻击再多，只要我们自己对自己管理严格，对于我们几乎是等于零。所以，说领导干部是高风险职业，对这句话，网友朋友可以从以下两层意思来理解：

一、做了领导干部一定要有职业风险意识。千万不要以为当了领导了就高枕无忧了，甚至可以为所欲为了，有了这个想法一定会出乱子。所以，要有忧患意识，要有风险意识，走好每一步，做好每一件事情。

7.高危人群服务管理工作方案 篇七

【摘要】目的 观察和研究预防性健康教育对社区糖尿病高危人群自我管理水平的影响；方法 对128例社区糖尿病高危人群进行综合预防性健康教育措施，比较社区糖尿病高危人群自我管理水平在健康教育干预前后的情况；结果 在进行健康教育干预6个月后，社区糖尿病高危人群的自我管理水平（合理饮食结构、规律运动锻炼、定期监测血糖）明显高于健康教育干预前，比较具有统计学差异（P<0.05）；结论 对社区糖尿病高危人群进行健康教育，能够明显提高其自我管理水平，进而减少糖尿病的发病率，值得临床选择。

【关键词】社区；糖尿病高危人群；健康教育；研究

糖尿病是临床上一种常见的慢性终身性疾病。其研究重点是如何降低糖尿病发病率和减少糖尿病并发症。而降低发病率和减少并发症的关键是保持健康的生活方式和严格控制糖尿病。国内外专家认为，患者对糖尿病知识掌握越多，自我保健越好，寿命就越长[1]。因此对糖尿病高危人群进行系统的健康教育显得尤为重要。本研究于2013年1月～2013年6月对128例社区糖尿病高危人群进行预防性健康教育，取得了满意的临床效果,现汇报如下： 1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月～2013年6月对128例社区糖尿病高危人群；男性72例，女性56例，年龄30～67岁，平均年龄(47.2±2.4)岁；入选标准：①空腹血糖>6.1mmol/L者；②有糖尿病家族史者；③体重指数>25kg/m2，尤其是中心型肥胖者；④血清三酰甘油≥1.8mmol/l；⑤妊娠时有糖代谢异常者；⑥长期使用糖皮质激素者；⑦出生时体重比一般小孩子轻者。

1.2健康教育干预

由内分泌的主任医师和护理人员组成健康教育小组。由健康教育小组建立健康档案。内容包括患者姓名、性别、年龄、联系电话及糖尿病高危因素。每月开展1次健康教育，每次2小时。以多媒体教学、发放糖尿病健康教育资料、个人健康咨询、健康行为指导及开展小型糖尿病知识竞赛等形式实施健康教育[2]。预防性健康教育内容：①相关医学知识。向患者及家属讲解关于糖尿病相关的高危人群、流行病学、诊断、治疗及预后的相关知识，纠正其错误的医学认识和生活观念。在社区开设糖尿病专科门诊。由糖尿病专科医生提供相关咨询和指导，每周2次。②饮食调节。合理科学的饮食结构，有利于减少营养过剩。③运动锻炼。运动有利于减少脂肪的堆积，增加胰岛素的敏感性。可以根据自己身体状况进行适宜的运动量。可以选择散步、打羽毛球及骑单车等运动方式。④心理调节。保持健康的心态和情绪。⑤家庭访视。护士坚持每月深入社区家庭随访1次，了解病人健康教育干预情况，进行健康评估及健康检查。

1.3观察项

观察和记录社区糖尿病高危人群的自我管理水平（合理饮食结构、规律运动锻炼、定期监测血糖）情况；

1.4统计学分析

用SPSS12.0软件处理观察项数据，选择χ2检验代表计数资料，P＜0.05为统计学差异。2 结果

自我管理水平：健康教育干预前社区糖尿病高危人群进行合理饮食结构的56例（43.8%），规律运动锻炼的48例（37.5%），定期监测血糖的35例（27.3%）；健康教育干预后社区糖尿病高危人群进行合理饮食结构的103例（80.5%），规律运动锻炼的86例（67.1%），定期监测血糖的96例（75.0%）；健康教育干预后的社区糖尿病高危人群在合理饮食结构、规律运动锻炼、定期监测血糖方面明显高于健康教育干预前，比较具有统计学差异（P<0.05）。3 讨论

由于人们饮食习惯和生活水平的提高，糖尿病的发病率在我国呈逐年上升的趋势。社区生活着不同年龄的人群，其中易患糖尿病高危人群较多。社区人群缺乏糖尿病的防治知识，有文献报道，只有6%社区人群知道和了解糖尿病，50%～80%糖尿病患者缺乏糖尿病的基本知识[3]。糖尿病是一种多基因、多因素的疾病。除了遗传因素以外，后天环境因素的参与更为重要。肥胖、体力活动减少，长期高热量摄入和饮食结构的不合理、心理应激等与糖尿病的发生关系密切[4]。现代医学证明，治疗糖尿病最根本的办法不是靠药物，而是靠健康教育来改变人们的不健康行为。因此，对社区高危糖尿病人群开展预防性的糖尿病健康教育，能提高社区糖尿病高危人群的自我管理能力，进而减少糖尿病发病率。糖尿病健康教育已成为糖尿病研究的重要内容。通过调整饮食习惯、加强运动锻炼、按时服药等措施使患者能够科学有效的控制血糖，减少糖尿病并发症，改善患者生活质量和生存时间。糖尿病健康教育也是一种有效的治疗方式。社区糖尿病患者健康教育管理是以后社区医疗发展趋势。建立社区糖尿病患者健康档案，有利于对患者进行健康个性化指导。

本研究对社区糖尿病高危人群进行健康教育干扰，观察其自我管理能力的变化，结果显示：在进行健康教育干预6个月后，社区糖尿病高危人群的自我管理（合理饮食结构、规律运动锻炼、定期监测血糖）水平明显高于健康教育干预前，比较具有统计学差异（P<0.05）；对社区糖尿病高危人群进行健康教育能够明显提高其自我管理水平，进而减少糖尿病的发病率。

综上所述，对社区糖尿病高危人群进行健康教育能够明显提高其自我管理水平，进而减少糖尿病的发病率，值得临床推广和应用。参考文献

[1] 王正英.糖尿病社区健康宣教和预防[J].护士进修杂志,2006,21(7):651-652.[2] 柴秀琴.社区健康教育对提高糖尿病病人遵医行为效果观察 [J].社区医学杂志, 2007, 5(11):54-55．

8.高危人群服务管理工作方案 篇八

主题：自从改革开放以来，矿区工作随着社会主义市场经济体制得不断完善，矿区的计生工作也在不断地变化，新时期新形势下，怎样做好矿区工作，尤其是重点人群的管理工作也是一个新的问题，进一步做好矿区工作，对于构建社会主义和谐社会具有十分重要的意义，关于矿区重点人群的计划生育工作建设，我认为要从尊重他们的计划生育主体地位，维护他们的合法权益入手，充分发挥矿区计生办的服务功能，最大限度地满足重点人群在计划生育方面的需求，做好宣传工作，达到与重点人群和谐相处的目的，现在对我矿计划生育工作进行如下调研： 第一部分：概述

我们袁店二矿是新矿区，职工来自于各个老矿，家属不在本地，人员素质也参差不齐，各家庭情况也不一，这给计生工作的管理带来一定的困难，尤其是重点人群的管理可为重中之重，在新矿区，刚毕业的年轻人较多，对计划生育政策，相应的法律法规可谓知之甚少，因此，应加大计划生育的宣传力度，让计划生育的理念深入人心，从而让职工从心底意识到计划生育工作的重要性。对于长期外出、离异、再婚等类型的职工将在计划生育管理工作中作为重点人群。第二部分：内容

一、我矿将重点人群作为特殊人群的服务管理，作为社会管理创新的切入点和突破口，将以人为本的“个性化设计，精准化管理，亲情化服务，基地化安置”融入重点人群的管理之中，初步建立重点人群联动服务管理新机制，通过一系列人性化服务管理措施，取得了明显的成效。

二、对重点人群的服务管理工作提出三个创新：

1、创新工作机制，认真落实《2011人口与计划生育目标管理责任书》，努力形成各单位及各级联动服务重点人群的工作机制。

2、创新工作理念，通过人口与计划生育信息化管理平台，同时大力探索建设利用信息化手段管理服务重点人群的新理念，新途径，推进人口与计划生育的系统管理，并定期为重点人群服务，实现精准化服务管理。

3、创新工作方式，切实加强重点人群的跟踪调查和服务，广泛开展为重点人群送法律、送技能、送岗位、送温暖活动，让重点人群融入集体，共建平安和谐的局面。在基层计划生育工作中按照“以情动人，以理服人，以法化人”的理念，通过与上级计生部门的联动、人性化服务的管理，来增强重点人群的法律意识，从而加大他们对计划生育政策及相应政策法规的认知程度，在思想上和生活上解决他们的实际困难，让他们充分感受到党和政府的关心，感受到矿领导及科领导的温暖。

三、为提高人口和计划生育跟踪服务管理水平，确保矿区人口和计划生育符合政策生育率达95%以上，妇检率达100%，确保实现“四个零”（实现人口与计划生育工作“零库存，零漏报，零错报，零迟报”）和两个“百分之百”（重点人群百分之百跟踪服务管理，在家重点人群百分之百妇检制度）目标。为实现人口和计划生育工作“上台阶，争先进”的目标，我矿采取措施对重点人群实行“包保”责任服务管理：一是夫妇双方均为汉族，第一个子女为男孩的，符合生育二孩条件，但生育二孩夫妇双方或一方达不到法定婚龄的。二是未落实绝育措施的对象或二孩及二孩以上未术和绝育后可疑怀孕人群。三是流动人群。四是现有一孩户（符合生育二孩的除外）五是其他可能造成政策外生育的人群。主要采取各单位党政负责人亲自抓，负总责，从科区到岗位班组层层抓落实，明确责任，专人负责，严格执行奖惩制度，提高我矿人口符合政策生育率和妇检率，监控重点人群的动向，建立重点人群信息台帐，动态管理，不断开创我矿人口和计划生育工作新局面，有效遏制超声、抢生等现象的发生。

四、1、加强对重点人群的帮教管理，对重点人群始终坚持不离不弃的原则，通过走访、座

谈、调查、了解重点人群的思想状况，家庭及生活状况，具体居住地点和其他情况，并采取

措施进行帮扶教育；

2、加强对重点人群的服务管理，矿计生部门及科区计生部门负责人通

过逐户进行排查，切实摸清重点人口，可疑人口底数，及时进行登记，并录入信息管理平台，分类进行服务管理，确保重点人群不出问题。

3、加强对上访人员的管理，对缠访、重访、信访案件实现主要领导包案、分管领导稳控制度，对一般上访户进行疏导、教育、感化，对

因失职、渎职引发矛盾纠纷激化，实行责任倒查和责任追究。

第三部分：存在的问题和不足一、一、重点人群的生育意愿与现行生育政策差距较大，通过近年来的宣传引导，悬挂计

划生育宣传壁画，以及每年的“5.29:计划生育协会活动”和“7.11世界人口日”宣传活动，“多子多福”的强烈意愿基本得到控制，但“养儿防老”的观念，仍然不同程度存在。

二、基层单位对重点人群管理畏难情绪严重，普遍存在找不到着力点，没有正确正视重点人

群管理的多面性，片面的把重点人口看做自己工作的负担。

三、综合治理重点人口的工作机制不健全，缺乏对重点人群管理的详细措施。

四、依法行政的难度较大，从行政管理为主向依法管理的转型过渡时期，生育行为与法律要

求差距较大，导致依法处罚更难。

五、重点人口涉及面广，影响的因素也较多，它不只是对人口和计划生育才重要，更是对整

个社会、经济、资源、环境的可持续发展起着决定性的作用，从长足着眼，它的作用是对社

会的发展有密切相关的推动和抑制作用。

六、某些基层计生工作人员在工作中遇到困难问题时，显得缩手缩脚，不能使工作更好的开

展，也没有提出合理化的意见和打算。

第四部分：采取的措施

一、增强计生工作人员的责任心：坚持每月检查，每季度抽查制度，与矿计生部门签订《人

口与计划生育目标管理责任书》，明确党政一把手计生工作的领导责任，明确双方的权

利和义务，严格落实“一票否决”制度。

二、提高宣传服务水平，使计划生育这一基本国策深入人心，家喻户晓，宣传优生优育知

识，宣传避孕节育知识等内容。

三、提供技术服务，利用职工健康体检这个过程，为广大育龄群众普查妇科病，真正为育

龄群众提供优良的技术服务。

四、在办理生育证时提供服务，符合生育条件的育龄妇女应及时办理生育证，同时要把握

好重点人群的计划生育管理。对于重点人口的管理更要及时了解，摸清生育动态，纳

入管理并宣传持证生育，宣传优生优育、避孕节育知识等内容，让他们能真正得到矿

区的服务，更好的使矿区的人口和计划生育工作得到健康发展。

五、每年对我矿人户分离、长期外出、再婚等类型的重点人群进行“地毯式”摸底清查，抓好重点人群的计生管理服务工作。

六、对重点人群进行上门走访，通过发放计划生育宣传资料、避孕药具，进一步了解重点

人群的思想动态及节育情况，对人户分离的重点人群，通过计生信息管理平台，实行

信息互通，共同管理，对重点人群中的已婚妇女进行上门走访，做到底数清，信息准。

第五部分：取得的效果和意义

一、计划生育工作的管理和实施，极大满足了重点人群在计生方面的需求，通过宣传服务，达到了计生办与重点人群的和谐相处。

二、通过强化管理责任，各负其责，各司其职，层层落实责任制，实现了各有关部门共同参

与的综合治理新机制。

三、从根本上让计划生育这一观念深入人心，使广大职工从心底意识到实行计划生育工作的重要性。

四、通过每年两次的计生信息反馈和妇女健康体检，避免了计划外生育现象，从而确保信息

反馈率和妇检率达100%。

9.特殊人群务管理工作创新方案 篇九

中共大厂镇委办公室 大厂镇人民政府办公室 关于印发《大厂镇特殊人群服务管理工作创新方案》的

通

知

各村（社区）、镇直企事业各单位：

《大厂镇特殊人群服务管理工作创新方案》已经镇党委、政府同意，现将印发给你们。请你们对照方案，认真贯彻执行。

中共大厂镇委办公室 大厂镇人民政府办公室

二O一一年五月二十日

主题词：特殊人群

管理工作

创新方案

中共大厂镇党政办公室

2011年5月20日印发

共印30份

大厂镇特殊人群服务管理工作创新方案

为深入贯彻落实科学发展观，推进特殊人群社会服务管理创新工作，提升社会服务管理水平，促进社会和谐稳定，根据市政府《关于特殊人群服务管理工作创新方案》的部署安排，结合我镇实际，特制定以下工作创新方案：

一、指导思想

坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，着力构建“党委领导、政府负责、社会协同、公众参与”的特殊人群齐抓共管格局，不断探索和创新特殊人群服务管理的体制、机制和方法，促进社会和谐稳定。

二、基本原则

（1）坚持党委领导、政府负责的原则；（2）坚持改革创新、务求实效的原则；（3）坚持以人为本、服务为先的原则；（4）坚持抓基层、打基础，充分发挥基层组织作用的原则；（5）坚持专门机关与群众工作相结合；（6）坚持属地管理、分级负责的原则；（7）坚持依法管理、规范管理的原则；（8）坚持加大投入，保障运转的原则。

三、工作目标

通过创新特殊人群服务管理工作，集中化解涉及特殊人群的社会矛盾，切实解决特殊人群的实际困难，妥善处理特殊人群的合理诉求，最大限度消除涉及特殊人群的社会不稳定因素，确保不发生涉及特殊人群、有重大影响的恶性刑事案件、群体性事件和赴省进京上访事件，确保社会大局持续稳定。

四、主要任务

针对吸毒人员、社区矫正和刑释解教人员、农村留守儿童和空巢老人、社会闲散青少年和长期反映利益上访人员等七类特殊人群，分类实施服务管理创新措施，做到“底数全摸清、情况全掌握、管理全覆盖、服务全到位”，形成具有宜城特色的特殊人群服务管理新机制，有效实施对特殊人群的服务管理。

吸毒人员服务管理工作创新方案

一、基本情况

本方案所指吸毒人员是指吸毒成瘾人员。我镇目前排查有吸毒人员3 名。

二、工作目标

搭建完善的救防体系，创新服务管理措施，落实服务管理责任，确保吸毒人员不漏管、不失控，有效防止吸毒现象滋生传播。

三、服务管理措施

一是搭建救治防范体系。按照“综治牵头、公安指导、齐抓共管”的工作思路，建立集打击、求助和关怀于一体、各部门齐抓共管的吸毒人员救助防范体系。镇一级成立由镇综治办牵头，公安、司法、卫生、民政等单位参与的戒毒工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在镇派出所，全面负责全镇的禁毒和戒毒工作。村（居）委会一级，成立由村（社区）委会主任任组长，社区民警、社区医疗人员和禁毒志愿者等共同参与和社区戒毒帮教小组，负责具体开展吸毒人员帮教工作。全镇上下构建起以镇禁毒办为龙头，以村（社区）戒毒帮教小组为基础的救助防范工作网络。

二是推行分类管理模式。根据吸毒人员的综合表现，按照“严格管理对象”、“重点管理对象”和“一般管理对象”三种类型实施分类管理。严格管理对象是指抗拒社区戒毒和帮教，无正当职业，随时可能复吸的吸毒人员，对该类人员，由村（社区）主要负责人和社区医疗人员包保，实行严密控制、即时尿检，发生复吸的，实行强制隔离戒毒；重点管理对象是指吸毒时间较长，毒瘾较深，有复吸倾向的吸毒人员，对该类人员，由社区民警包保，做好帮教工作，发现苗头及时控制；一般管理对象是指吸毒时间较短，毒瘾较轻，日常表现较好的吸毒人员，对该类人员，由禁毒志愿者在做好帮教的同时，做好谈心、鼓励等工作，帮助其改掉陋习。通过实行分类管理，从根本上增强对吸毒人员管理的主动性和实效性。在分类管理的基础上，由镇派出所负责健全完善吸毒人员的档案，建档建卡，实行“一人一档”，并动态管理，即：为全镇所有吸毒人员逐人建立档案，既包含吸毒人员基本情况，又包含吸毒人员定期、不定期尿检的影像资料和公安部门出具的尿检报告，实现档案全面、规范、客观、公正管理。

三是强化人文关怀服务。建立跟踪帮教综合工作机制，全面作好服务管理工作。第一，完善公共服务设施，鼓励吸毒人员前来参加文体活动，帮助其恢复身心健康；第二，对吸毒人员的家庭成员和相关社区人员，进行必要的指导培训，帮助其掌握后续照管必要的知识技能，促使吸毒人员更好地、尽快适应社会家庭生活环境；第三，开展职业技能培训，提高其就业能力；第四，组织社区工作者、民警和吸毒人员家属定期开展亲情、爱心帮教活动，巩固戒毒成果。同时，在办理低保、就业创业、子女入学等方面给予必要的政策倾斜，依法维护其合法权益。

社区矫正及刑释解教人员安置帮教管理创新方案

一、基本情况

社区矫正安置帮教工作，就是对在社区服刑人员和刑释解教人员通过管理、教育和帮扶，预防和减少他们重新犯罪。社区服刑人员根据我国现行法律分为五种（被判处管制的、被宣告缓刑的、被暂予监外执行的、被裁定假释的、被剥夺政治权利并在社会上服刑的）；安置帮教对象分为刑满释放人员和解除劳教人员。

我镇现有社区服刑人员到目前为止，我镇没有一例社区服刑人员脱管、漏管，刑释解教人员重新违法犯罪率控制在百分之零点二以内。

二、工作目标

全面使行社区矫正和安置帮教工作，是对社区服刑人员和刑释解教人员进行有效的监管、改造，最大限度地减少脱管、漏管，通过管理、教育和帮扶让他们不再危害社会，使社区服刑人员即能保持正常的家庭和社会生活，又能改造自己所犯的罪行，让他们能够顺利回归并融入社区；使释解教人员不至于重新违法犯罪，为宜城经济平稳较快的发展创造和谐稳定的社会环境。

三、服务管理措施

一是帮教工作提前介入。镇社区矫正办与法院、公安局协调做好审前社会调查、庭后收集判决文书等工作，做到不漏登、不重登。利用信息网络及时掌握各监狱内宜城大厂籍服刑人员的基本情况，及时和他们取得联系，宣传社区矫正安置帮教政策，提前进入矫正帮教程序。

二是落实安置帮扶责任。按规定，对于矫正对象中的特困户，经本人申请，所在社区证明确有困难的，民政部门落实最低生活保障。

三是建立过渡性安置基地。镇矫正办在灰沙砖企业建立过渡性安置基地，不论有无技术，只要身体健康都要尽力帮助他们找到临时性工作岗位，让他们在第一时间享受到社会的关爱及温暖。

四是提供法律援助。对回归社会的社区服刑人员及刑释解教人员，若有权益被侵害，司法所提供免费法律援助，帮助和引导他们运用法律武器保护自身合法权益。同时，对他们进行法制宣传教育，提高遵纪守法意识。

五是建立“一助一”帮教制度。镇直各单位和各村（社区）要组建对固定的社会帮扶队伍，建立“一助一”帮教制度，在镇服务管理人员协助下与刑释解教人员结对子，进行经常性的宣传教育，开展形式多样的帮教工作。

社会闲散青少年服务管理创新工作方案

社会闲散青少年是指初、高中辍学及初中毕业既不读高中、中职，又无固定职业的社会青少年。其主要包括三个群体：

一、应当依法接受义务教育，但又劝返无效流入社会的中小学生；

二、完成了义务教育，初中毕业既不上高中又不上中职进入社会的青少年；

三、高中辍学流入社会的青少年。上述群体的共同特点是无相对固定职业，缺乏有效的社会监管。

一、工作目标

1、义务教育阶段初中学生巩固率保持99%以上上。

2、义务教育阶段学生的基本信息统计和建档达到100%。

3、社会闲散青少年的综合监管和包保帮教达到100%。

4、社会闲散青少年继续教育技能培训达到100%，服务推荐就业达到200%。

三、服务管理措施

一是狠抓源头防辍，实施政策支持。

1、落实义务教育“双线”包保责任制。建立政府、村（社区）、学交联动机制，落实镇党政领导包村（社区）、村（社区）干部包组，学校领导包年级、班主任包班、教师包学生的劝学包保责任制，把义务教育劝学保学任务，落实到镇、村、学校的每一名干部和教师。

2、开展义务教育执法劝返活动。对拒送适龄儿童少年入学接受义务教育的父母或其他法宝监护人，由当地政府、派出所、村委会、中心学校等组成义务教育执法监督小组，依法给予批评教育，责令限期改正，确保适龄儿童少年接受义务教育的权利。

3、完善教师家访制度。组织学校教师逐生逐户走访，准确掌握每一名学生的家庭情况和个性特点，确定专人重点走访有流失倾向的学生家庭。

4、实施学生辍学监控制度。全镇学校坚持每天清点学生人数，每周汇总一次学生到校情况，每月向镇政府办公室报告一次在校学生情况；中心学校一季度通报一次就学情况，对学生劝返不力、辍学严重的学校实行挂牌督办。

5、加强学生法制讲座、法制报告、法律咨询等活动，对学生及其家长进行普法宣传教育，让监护人知法、懂法、守法，保证学生接受义务教育。

6、加强特殊群体学生的教育管理。对留守学生、单亲学生、学困生、贫困生、问题生等特殊群体学生，学校要做到建档、建卡、建制，班主任做到多走访、多观察、多沟通，科任教师做到心到、口到、点到、谈到。健全完善爱心家长学校建设，提升对特殊群体学生厚爱一层的教育管理，确保特殊群体学生心有人爱、情有人诉、身有人护、难有人帮。

7、落实防辍控流奖惩制度。坚持防辍控流失与教师年度考核、评先表模、职称晋升挂钩。并从教师奖励性绩效工资中拿出1%进行奖惩。当年班级辍学率超出国家规定标准的，班主任及任课教师当年年度考核定为不合格等次，并取消年度评先表模、职称晋升资格，按照比例扣除教师奖励性绩效工资；对辍学严重的学校实行“黑名单”管理和责任追究。

二是强化综合监管，落实包保责任。

1、健全信息档案。义务教育阶段辍学流入社会青少年情况由教育部门负责登记，教育部门要于每年9月中旬及时向所在地政府提供初中毕业后既不升学也不读中职的毕业生名单，镇政府根据教育部门提供的名单，组织村（社区）委会，认真做好实地排查登记，并逐人建档，档案内容应包括学生基本情况、家庭基本情况、流入社会原因、有何愿望或打算、监护人或父母从事职业等。工作纳入镇综治维稳信访联动中心进行管理。

2、落实包保责任。将初中毕业进入社会的闲散青少年管理服务工作纳入村“两委”工作日程，建立健全村组党员干部包保责任制，将包保效果与新农村建设与村组班子的实绩考评考核结合起来。

3、开展心理测试。

4、整治重点场所。公安、文化体育服务中心要切实加强对歌厅、舞厅、游戏厅以及网吧等娱乐场所的监管和整治，对违规违法经营接纳未成年人上网和通宵营业的网吧予以严惩，切实保护青少年合法权益。

5、打击违法用工。加大对劳务场所使用童工的查处和打击力度，有效预防未成所人外出务工，保护未成年人的合法权益。

6、强化教育培训。村（社区）委会要积极宣传职业教育政策；

空巢老人和留守儿童服务管理工作创新方案

一、基本情况

“空巢老人”一般是指当子女由于学习、工作、结婚、外出打工等原因而离家后的中老年夫妇或独居老人。

留守儿童指的是父母在外打工，子女留在家中，由爷爷、奶奶或亲戚朋友等照料而形成的特殊群体。

二、目标任务

不断探索建立健全新时期“空巢老人”的服务管理工作机制，通过建立“空巢老人”个人档案和“空巢老人”干部包保责任制，建立“老龄人日照中心”和加大老年志愿者服务队伍等建设，大力维护“空巢老人”权益，促进社会公平正义，保持社会良好秩序，建设本地特色的“空巢老人”社会管理体系，实现老有所乐、老有所爱、老有所养、老有所为、老有所学、老有所聚的目标。

通过对留守儿童问题的调查、分析与研究，找到 影响留守儿童健康成长的原因，有针对性地提出行之有效的措施和办法，以帮助留守儿童健康成长为宗旨，以帮扶留守儿童弥补感情缺失、提高道德素养为目标，为“留守儿童”营造健康、快乐、平等、和谐的成长环境。

三、服务管理措施

一是健全档案。从2012年开始，每年春季(3月)、秋季(9月)，组织开展本辖区内空巢老人和农村留守儿童普查登记工作。调查登记内容包括：空巢老人基本情况、子女基本情况；留守儿童基本情况、父母基本情况、务工地址、联系电话、监护人基本情况等。以村为单位进行分类统计，建立档案，纳入镇维稳信访联动中心进行管理。

二是建立责任制。

1、将空巢老人和留守儿童管理服务工作纳入村（社区）“两委”工作内容，建立工作机制，实行村、组党员干部包保责任制。

2、教育部门将留守儿童管理教育工作纳入素质教育和义务教育均衡发展总体规划，在安排、指导、检查、考评学校工作时，将留守儿童管理教育工作作为重要内容，统一部署。

3、民政部门将符合农村低保条件的空巢老人和留守儿童家庭，纳入最低生活保障。落实高龄老人生活补贴制度。

4、卫生部门建立空巢老人和留守儿童健康档案，督促空巢老人和留守儿童督促加入新型农村合作医疗。

5、公安、文化服务中心切实加强对校园周边歌厅、舞厅、游戏厅及网吧等娱乐场所的整治和监管，制止留守儿童的不良嗜好和倾向。

6、司法部门成立空巢老人和留守儿童法律援助中心，为空巢老人和留守儿童提供法律咨询、法律援助。

7、综治部门将空巢老人和留守儿童服务管理工作纳入各地各部门年度综治和社会管理创新工作考评重要内容。

三是具体工作措施。

1、各村要综合农家书屋建设，完善养老机构。每个“中心”配备图书室、娱乐室、休息室等，让60岁以上的老人有学习、娱乐活动场地，丰富老人们的精神文化生活。

2、每村结合各村实际情况，创办一所幼儿园。

3、建立联系制度，落实包保责任制。空巢老人和学龄前留守儿童由镇、村干部包保，镇包保干部要保证每周走访一次，村包保干部要及时掌握空巢老人和留守儿童的家庭、生活情况，做好走访日志记录，每月与空巢老人子女、留守儿童父母进行一次电话、短信或网络交流，互通情况，增强空巢老人子女和留守儿童父母的责任意识；义务教育阶段留守儿童由教师包保，建立教师家访制度，每月至少走访一次，与留守儿童监护人沟通，了解留守儿童生活情况，同时每月向留守儿童父母沟通其学习、生活情况。

4、开展帮扶活动，解决空巢老人和留守儿童实际困难。首先，建立老龄人互助组织，实行自我帮扶。本着就近就亲的原则，以组为单位组建“老老互助组织”。一般采取“十人一联”，让他们相互探望、相互关照、相互帮助、相互学习、相互通气，同时，若遇有重大情况（如生病及其他天灾人祸）向村（社区）、组干部报告，确保他们幸福安康的生活。其次，建立“留守儿童爱心服务站”和“留守儿童爱心辅导站”。全镇中小学校必须按照“留守儿童爱心服务站”建站标准建立服务站，规范管理制度，丰富活动内容，教育部门要对建站管理工作进行考评；每村要确定一个场所(村委会或文化中心户等)，建立“留守儿童爱心辅导站”，指定专人负责辅导站的管理工作，为留守儿童提供校外学习、生活、娱乐、管理、监护等服务。第三，组织成立志愿者队伍。村（社区）组建由村组干部、党团员、退伍军人、退休教师、回乡知识青年为主体的志愿者服务队伍，健全志愿者服务机制，保证每周走访一次空巢老人和留守儿童，并形成走访日志。同时，定期或不定期上门为“空巢老人”和留守儿童服务，帮助他们解决生产、生活、学习中的困难。

重点群众服务对象管理工作创新方案

一、工作目标

通过用活一切调处方法和资源做好化解和稳控，不出现赴京、赴省信访案件。

二、服务管理措施

一是建档立案。分级建立台帐。镇综治维稳信访联动中心及各部门要通过调查，及时掌握服务对象的个人基本情况、信访次数、反映的问题和诉讼、家庭主要成员、社会主要关系等，并建立服务对象的工作台帐。

1.二是分类化解。

1、重新复查案情。组建工作专班对全镇重点群众服务对象反映的问题，通过深入调查研究，进一步查清重点服务对象的基本情况、上访反映的主要诉求、过去接待及处理情况。按照相关法律和政策规定，对这些问题重新进行调查核实、定性分析、哪此属应该解决的问题，哪些属无理要求，在此基础上重新制订具体解决方案。

2、解决实际问题。（1）对按照法律、法规和政策规定应该解决又能够解决的案件，督办各承办单位限期解决服务对象反映的实际问题；（2）对一时难以解决的案件，要在说明情况、做好解释工作的同时，抓紧制定工作方案，创造条件分步解决；（3）行政协调不能解决的案件，要通过法律途径解决；（4）对过去处理失当的案件，要按实事求是、有错必究的原则，尽快纠正、及时解决；（5）对定性准确，处理合理的案件，要坚持原则，不能为求暂时的稳定而乱开政策口子，引发新的矛盾。

3、解决特殊困难。（1）对无法律和政策依据，确有特殊困难的服务对象，把解决实际困难同做好政策解释工作结合起来。在不违反政策、法律，不引起攀比和连锁反应、不影响全局稳定的基础上，针对服务对象的家庭实际情况，采取政府救助、民政帮扶、社会救济、干部服务等办法予以解决，符合低保条件的，按农村和城镇低保标准纳入低保范围给予照顾；（2）对无生活来源的重点服务对象，根据服务对象家庭情况及个人诉求，为他们联系合适的就业岗位，帮助他们进企业就业，从而解决服务对象的生活来源问题；（3）对符合政策又不符合本地实际情况案件，在具体了解服务对象的诉求后，通过变通的处理方式，由相关部门提供技术、资金、信息，帮助服务对象解决实际问题，使他们息诉罢访。

4、解决思想问题。（1）对依法、依政策处理不服或提出要求没有政策依据和法律规定的服务对象，立足于用足用活调解手段和调解资源，做到以情感人调、说服教育调、亲朋好友调。同时安排承办单位联系司法部门、法律服务部门及相关职能部门，全程为服务对象提供无偿的法律、经济等救助，对服务对象加强政策宣传、法制教育和思想疏导，耐心细致地做好他们的劝导工作，做到以理服人、以法服人、以德服人、以情感人。（2）对长期上访思想偏执的服务对象，聘请心理医生进行辅助治疗。可以由服务对象的承办单位安排他们定期到市人民医院、中医疗进行心理治疗。也可以由服务对象的承办单位联系心理医生定期到

服务对象的家中，对他们进行心理治疗，从而帮助服务对象舒缓情绪、解开心结，化解问题；（3）对精神异常的服务对象，由服务对象的承办单位和其家属共同将服务对象安排到襄阳市安定医院进行治疗，以帮助服务对象尽快康复，不再无序上访。

5、举行公开听证。（1）对确定无法解决或要求不合理，思想工作难以做通的服务对象，通过召开信访听证会的方式处理，邀请服务对象所在地或单位的老党员、人大代表、政协委员及当地有影响人员共同参与听证，服务对象和承办单位及相关职能部门当场进行陈述、质证和答辩，增强处理信访问题的透明度和公正性。（2）对听证结论不服的服务对象，通过公开信访案件和方式处理，在服务对象居住地或工作单位公示信访案件，公布服务对象的姓名、事由和处理情况，争取服务对象亲属和周边群众的理解与支持，整合舆论和社会力量进行帮助教育，使其失去无理闹访的社会基础。

6、终结信访程序。对复查无误、信访听证、专家“会诊”或上级机关三级终结、法院终审，确定合理请求已依法按政策处理落实到位，但仍提出过高或无理要求而不息诉罢访的服务对象，市群众工作部整理服务对象的基本情况和反映诉求的处理情况，经镇党委、政府集体研究认定无理上访的，终止其信访程序，并报上级信访部门和相关职能部门备案。服务对象在没有提出新的问题证据之前，各级各部门不再受理，使服务对象失去无理信访的平台，从而不再无理信访。

三是加强稳控。

1、专班稳控。对一些不听劝、不配合的服务对象，按照“分级负责、属地管理”和“谁主管、谁负责”的原则，实行专班稳控。即：“五定五包”（定专班、定包案领导、定工作任务、定具体单位和承办人、定办结时限，包掌握情况、包思想教育、包解决问题、包息诉息访、包信访稳定）。

2、社会稳控。对重点服务对象想办法落实其家庭成员、邻居、亲友及服务对象的其他社会关系参与包案稳控，对重点服务对象实行24小时关注，确保重点服务对象有序信访。

3、培训稳控。对长期依靠信访生活的重点服务对象，特别是年轻的服务对象，根据他们的基本情况和诉求，安排他们进入职业培训部门进行技术、技能培训，并在培训期间协调培训部门对服务对象进行适当的政策教育，使服务对象既掌握新技术和技能，又增强社会信心，使他们重新认识和改变自己的生活状态。服务对象从培训部门结业后，可以进一步帮助他们进入新的工作环境和生活氛围。燃起新生活希望，不再依靠信访过生活。