病历书写基本规范

病历书写基本规范（共10篇）

1.病历书写基本规范 篇一

病历书写基本规范

(2010年版)国家卫生部医政司 编

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 病历书写基本规范

第一章 概论

第一节 病历和病案的概念及历史

第二节 病历的作用和意义

第三节 病历的分类及组成

第四节 病历书写的原则及基本要求

第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进 第二章 门（急）诊病历书写要求与示例 第三章 住院病历书写要求

第四章 专科入院记录书写要求与示例 第五章 病程记录书写要求与示例 第六章 手术科室相关记录

第七章 其他记录书写要求与示例 第八章 病历首页的书写要求及格式 第九章 知情同意书写要求 第十章 医嘱

第十一章 护理文书

第十二章 辅助检查申请表和报告单 第十三章 医疗预防保健文书书写 第十四章 病历排列与整理

第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写 第十六章 病历档案管理 第十七章 处方

第十八章 病历质量考证方法及标准

科学出版社 定价:45.00元

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临床技术操作规范

临床技术操作规范：口腔医学分册 临床技术操作规范：儿科学分册

临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册 临床技术操作规范：神经外科分册

定价 55 22 50 65 临床技术操作规范：妇产科分册 临床技术操作规范：手外科分册 临床技术操作规范：心血管病学分册 临床技术操作规范：放射肿瘤学分册 临床技术操作规范：整形外科分册 临床技术操作规范：烧伤分册

临床技术操作规范：泌尿外科分册 临床技术操作规范：普通外科分册 临床技术操作规范：护理分册 临床技术操作规范：结核病分册 临床技术操作规范：神经病学分册 临床技术操作规范：超声医学分册 临床技术操作规范：计划生育学分册 临床技术操作规范：呼吸病学分册 临床技术操作规范：核医学分册 临床技术操作规范：小儿外科学分册 临床技术操作规范：消化内镜学分册 临床技术操作规范：疼痛学分册 临床技术操作规范：眼科学分册 临床技术操作规范：肿瘤学分册 临床技术操作规范：精神病学分册

临床技术操作规范：物理医学与康复学分册 临床技术操作规范：病理学分册 临床技术操作规范：美容医学分册 临床技术操作规范：影像技术分册

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临床技术操作规范：耳鼻咽喉头颈外科分册 临床技术操作规范：心电生理和起博分册 临床技术操作规范：心血管外科学分册 临床技术操作规范：重症医学分册 临床技术操作规范：麻醉学分册 临床技术操作规范：胸外科学分册 临床技术操作规范：肾脏病学分册

人民军医出版社（37分册）

68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

医学临床三基训练 医师分册(第四版)湖南科学技术出版社 定价:49.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学

1.4 病理生理学 临床基本技能训练与自测试题

2.1 病历书写规范 2.2 体格检查方法 2.3 临床技能操作训练 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 医学伦理学基本知识问答与自测试题 临床医学基本知识问答与自测试题 5.1 内科学 5.2 外科学 临床医技基本知识与自测试题 6.1 临床检验学 6.2 医学影像学 6.3 临床药学 6.4 临床病理学 6.5 临床核医学 6.6 临床营养学 6.7 医院感染学 临床诊疗器械检查与自测试题 7.1 心电图检查 7.2 肺功能检查 7.3 生物电检查

医学临床三基训练 医技分册(第四版)

湖南科学技术出版社 定价:38.00元 主编:吴钟琪 1 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 生物化学与分子生物学

1.4 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 临床诊疗技术操作训练选编 4.1 注射术 4.2 穿刺术 4.3 插管技术

4.4 穿、脱隔离衣法 4.5 急救技术 临床检验医学基本知识问答与自测试题 5.1 概述

5.2 基本知识问答 5.3 基本技能训练 5.4 自测试题(附参考答案)医学影像学基本知识问答与自测试题 7 临床药剂学基本知识问答与自测试题 8 康复医学基本知识问答与自测试题核医学基本知识问答与自测试题 临床病理学基本知识问答与自测试题 11 血型和临床输血学基本知识问答与自测试题 临床诊疗器械检查与自测试题 临床营养学基本知识问答与自测试题 14 高压氧医学基本知识问答与自测试题 15 医院感染学基本知识问答与自测试题

医学临床三基训练 护士分册(第四版)

湖南科学技术出版社

定价：36。00

主编：吴钟琪 基础医学基本知识问答与自测试题 1.1 人体解剖学 1.2 生理学

1.3 医学微生物学和免疫学 医学伦理学基本知识问答与自测试题 3 护理心理学基本知识问答与自测试题 4 基础护理学基本知识问答与自测试题 5 医疗与护理文件记录 预防与控制医院感染基本知识问答与自测试题 7 基本护理技能训练 7.1 铺床法

7.2 基础护理操作 7.3 无菌技术操作 7.4 穿、脱隔离衣法

7.5 体温、脉搏、呼吸、血压测量法及三测单绘制 7.6 给药法

7.7 药物过敏法试验法 7.8 冷、热疗法 7.9 导尿术 …… 围手术期、麻醉及疼痛护理基本知识问答与自测试题 9 放射治疗护理基本知识问答与自测试题 10 急症护理基本知识问答与自测试题 11 特殊护理基本知识问答与自测试题 12 营养护理基本知识问答与自测试题 疾病诊断步骤和临床思维方法与自测试题 14 专科护理学基本知识问答与自测试题 15 临床医技基本知识问答与自测试题

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国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）

用原则以及处方管理等内容。各论在各章节起始，针对该类药物或个别药物品种在作用或人民卫生出版社 定应用方面的共性和特性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问价：39.00元

该书是根据《国家基本药物目录题进行简明扼要、突出重点地叙述。随后，对该类的药物品种分项进行系统的论述。其项（化学药品和生物制品）》2009版基层部分收目包括通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法载的药物排列顺序进行编写，由前言、用量、制剂和规格等。附录部分包括药代动力学符号注释；处方常用拉丁文缩写；部分生使用说明、总论、各论、附录和索引等物医学英文缩写；药物的妊娠安全性分类；儿童药物剂量计算；抗菌药物在特殊人群中的部分组成。应用等。索引部分包括药品中、英文通用名称索引。总论包括药物作用、不良反应、药物应总

论

一、合理使用药物的概述

二、关于开具处方的一些管理规定 第一章 抗微生物药 第二章 抗寄生虫病药 第三章 麻醉药

第四章 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药 第五章 神经系统用药 第六章 治疗精神障碍药 第七章 心血管系统用药 第八章 呼吸系统用药

第九章 消化系统用药 第十章 泌尿系统用药 第十一章 血液系统用药 第十二章 激素及影响内分泌药 第十三章 抗变态反应药 第十四章 免疫系统用药 第十五章 维生素、矿物质类药 第十七章 解毒药 第十八章 生物制品 第十九章 诊断用药

第二十章 皮肤科用药 第二十一章 眼科用药 第二十二章 耳鼻喉科用药 第二十三章 妇产科用药 第二十四章 计划生育用药 附录一 《处方管理办法》 附录二 处方常用拉丁文缩写 附录四 儿童药物剂量计算 附录五 抗菌药物在特殊人群应用 附录六 药代动力学符号注释 附录七 相关名词英文缩写

第十六章 调节水、电解质及酸碱平衡药附录三

药物的妊娠安全性分类表

国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）

人民卫生出版社 定价：33元

第一章 急诊及危重症 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系统疾病 第四章 消化系统疾病 第五章 心血管系统疾病 第六章 血液系统疾病

第七章 内分泌和代谢性疾病 第八章

神经系统疾病 第九章

精神障碍

第十章 风湿免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮肤科疾病

第十三章 泌尿系统与肾脏疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 妇产科疾病与计划生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附录一 肺结核的化学治疗摘自《中国结核病防治规划实施工作指南》

附录二 国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案摘自《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》

附录三 抗疟药使用原则和用药方案摘自《抗疟药使用原则和用药方案》修订稿 本中心书籍先书后款，量大从优，望广大用书单位踊跃征订！联系人：邓涵

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2.病历书写基本规范 篇二

1 病史

(1) 亚太地区规定以≥6 0岁、W H O以≥6 5岁为老年。

(2) 一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。

(3) 老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍, 常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人, 表达不清之处, 随时请亲属解释;然后再系统地询问最知情的亲属, 以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑, 要随时对老人的智力和意识进行检查, 如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单运算等。

(4) 老年病人症状体征常不典型, 如无痛性心肌梗死或骨折, 无热性败血症, 无症状性尿, 无呼吸系主诉的肺炎, 无腹肌紧张的内脏穿孔, 无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状, 如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等, 均应充分重视, 并作认真、细致的调查, 以免漏诊、误诊。

(5) 病史中应注意询问药物治疗及过敏史;饮食及体重变化;排尿情况, 有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多;大便习惯, 有无便血或大便变形, 女性阴道分泌物情况;有无共济失调及跌跤;精神、情绪及智力情况, 有无语言、行为改变及幻觉等。

(6) 尽可能调阅并扼要摘录过去的病案, 尤其是原始的检查资料, 如心电图、X线片及病理切片等情况。

计有姿势性低血压可能者, 应在平卧5~15min后起立2min内, 测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者, 应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。

(2) 头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺。

(3) 胸部女性乳房及腋下淋巴结, 肺底啰音, 心音、心率及心律。

(4) 腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规;并同时触诊前列腺。

(5) 妇科检查视需要及病情许可, 请妇科会诊施行。

(6) 神经系统应检查: (1) 共济运动与肌力, 可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征 (Romberg征) ; (2) 肌张力; (3) 深反射; (4) 视野。

3 检验及其他检查

应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部X线片, 应列为常规。

4 诊断讨论及诊疗计划

应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍, 次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏, 但务必分清主次。

我国即将成为人口老龄化大国, 老年病即将成为医学界的一大课题。病案的规范化书写, 使医务工作者在行使医疗活动中有据可依, 更使之成为一个有效的医疗手段, 和经验的积累。

2体格检查

(1) 一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压, 估

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《中外医疗》杂志欢迎投稿

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摘要：随着社会的发展, 人类平均寿命普遍延长, 人口老化日益明显, 已成为当今世界众所瞩目的问题。因此, 如何健全老年病案, 建立一套完整的老年病案管理体系, 更好地为老干部服务, 为医、教、研提供信息和保障, 是摆在每个病案管理人员面前的重大课题。现将我们的一点体会和方法归纳如下。

3.病历书写基本规范试题 篇三

一、(一)[A型题] 1.病历书写基本规范与管理制度规定:病员入院后，必须于多少小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内()。A.12小时 B.24小时 C.48小时 D.36小时

E.48

小

时

2.病历书写基本规范与管理制度规定:出院总结和死亡记录应在多少时间内

完

成（）。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.当天 E.18小时

3.病历书写基本规范与管理制度规定: 病程记录一般应每天记录一次员，应重危（病 员

和

骤

然

恶)化

病。

A.随时记录 B.6小时 C.12小时 D.24小时 E.184.病历记

录

应

用

小（）

书

写

时。

A.钢笔或签字笔 B.只能使用钢笔 C.只能使用签字笔 D.铅笔 E.铅笔或圆珠笔 5.病历记录书写时错误的是()A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改 E.可以剪贴 6.新入院及术后患者几天内至少每天记录一次病程录()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手术记录必须由下列那位医师签字（）? A.主任或三级医师 B.主刀医师 C.经治医师 D.一助 E.上一级医师

8.新入院及术后患者()天内至少每天记录一次病程录。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二历记

录）的书

[X写

应

型（题)

]。

A.通顺、完整 B.简炼、准确 C.字迹清楚、整洁 D.不得删改、倒填、剪贴 E.医师应签全名 10.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括（）。A.姓名、性别、年龄、职业 B.籍贯，工作单位或住所 C.婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾

D.个人生活史，女病人月经史、生育史等

E.体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等

11.首次病程录应包括()。

A.病史特点 B.诊断依据 C.鉴别诊断依据 D.诊疗计划

E.初步诊断 12.日常病程记录内容主要包括()A.病情变化(主诉、体征、重要检查结果)B.有关病史补充 C.重要医嘱更改及操作 D.家属的反映及手术 E.护士的意见

二、填空题：

1.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急、危重患者需下达口头医嘱时，()应复诵一遍。

2.出院记录必须在病人出院后（）小时据实补记。3.再次(或多次)入院录是指()疾病、入住()医疗机构时书写的记录，应当在患者入院后()小时内完成。4.首次病程录应当在入院后()小时内，由()医师或（）

医

师

书

写。

5.内科及外科的非手术病人需在入院后()小时内经治医师需与患者进行知情同意谈话，并签字。

6.术后首次病程录主要包括手术所见、手术方式、手术经过及术后注意事项，并由（）签名。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间()和()经过的记录，应当在死亡小时()内完成。8.死亡讨论是对死亡病例讨论、分析的记录，应在患者死亡()周内完成，由()主持。

9.门珍病历分初诊、复诊、急诊病历，急诊病历书写就诊时应当具体到（）

。10.对收入急诊观察室的患者，应当书写()病历。

三、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

4.病历书写基本规范试题答案 篇四

科室： 姓名： 分数：

一、填空题

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

5、入院记录中患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

6、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

8、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

9、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

10、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

12、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

二、简单题

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

5.病历书写基本规范考试试题 篇五

姓名： 科室： 得分：

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后

小时内。③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：

内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧、病案首页：

小时内完成。

3、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：。

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

2、疾病诊断的书写顺序？

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

病历书写基本规范考核试题

一、填空题：

1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

2、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。②、抢救记录：抢救结束后 6

小时内。③、首次病程记录：入院8 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。⑧、病案首页：

患者出院或者死亡24 小时内完成。

3、手术记录应当由手术者

书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 手术者

签名。

4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史

、预防接种史、手术外伤史

、输血史、食物或 药物过敏史 等。

5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。

7、新规范细化了入院记录中的，，的具体书写内容。

二、简答题：

1、出院记录内容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

2、疾病诊断的书写顺序？

①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、有创诊疗操作记录的主要内容？

答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4、首次病程记录与以往有何不同之处？

病历书写基本规范考核试题

答：

①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。

6.病历书写基本规范 篇六

关键词：实习,病历书写,医疗安全

临床实习是医学生向住院医师过渡的重要阶段, 从某种意义上讲, 实习医师在实习期间扮演了无执业医师资格的住院医师角色, 书写病历就成为了实习医师必不可少的学习内容之一, 但是由于实习医师的能力及各方面的影响, 导致了实习医师的病历存在很大的安全隐患。我院在如何培养实习医师的同时达到保障医疗安全方面采取了种种措施, 笔者就以下几个方面进行探讨:

1 病历书写的重要性

1.1 诊疗中的重要性

病历是患者在就诊过程中病情及治疗措施的一种载体, 后续诊治医师对患者病情的把握及采取何种诊疗方式主要依据病历的记载, 所以, 病历关系着医师对病情的把握及患者的人身健康, 其重要性不言而喻。

1.2 诉讼中的重要性

当前医疗诉讼已经屡见不鲜, 而目前中国医疗诉讼举证责任为医方, 在这种医疗诉讼中, 医方如何做到证明自己在诊疗过程中不存在过错, 就只能依赖作为最重要的法律证据材料的病历。

2 实习医师病历书写存在的安全问题

在教学医院, 临床与科教并重, 实习医师的病历书写是众多培养中一个非常重要的技能, 它不仅关系着现在的医疗质量而且影响着实习医师的未来医疗行为, 但是实习医师却因为种种因素的影响, 导致了很多病历问题, 给教学医院带

[通讯作者]桂浩 (1984-) , 男, 温州医学院附属眼视光医院, 原同济医科

来了非常严肃的医疗安全隐患挑战。

2.1 合法性问题

卫生部规定, 实习医师可以在带教老师的指导下进行相应的医疗行为, 但是在现实的工作中发现, 实习医师为患者开具的医嘱、医疗证明文书及大病例中经常发现并没有上级医师签名而使其变成了非法行医。

2.2 书写能力缺陷

临床对于实习医师来说是一个全新的环境;实习人员的临床思维与能力还不能达到要求, 客观上造成了病历书写的缺陷, 包括病史纪录不全, 主次诊断选择不正确等。临床又是一个十分重要而又繁琐的工作, 并且对工作经验的要求也是比较高的, 特别在病历书写方面, 要求做到重视每一个细节, 所以导致实习医师书写病历过程中会出现一些不能意识到的失误。

2.3 病历书写质量

通过对我院的实习医师病历的检查, 发现其存在着很多共性方面的问题, 如一般项目填写不准确、不完整, 主诉重点不够突出, 现病史记述不够详细、准确, 个人史欠详细, 体格检查中阳性体征记录不具体, 诊疗计划不具体, 缺乏针对性, 格式、文字、术语缺陷等。

3 如何改进实习医师病历书写质量

针对实习医师存在的种种问题, 我院不断尝试各种措施进行培训、干预, 以尽可能地减少实习医师病历质量问题。

3.1 重视职业素质的培养

职业素质, 包括职业道德、职业纪律、职业作风、职业习惯等。医学是直接服务于人的生命科学, 高尚的医德医风是做一个合格的医生的前提, 是医生职业的灵魂。明确高尚的医德医风既是顺利完成实习阶段学习任务的前提和保证, 也是做一个合格医师的必备素质。

3.2 增强实习生的法律意识

俗话说, 当医生是“一脚在医院, 一脚在法院”。虽然有些夸张, 但是足以说明医生这个职业的严峻处境。临床医师只有知法、懂法及依法行医, 才能适应医疗环境的变化。《医疗事故处理条例》等的出台, 使得病历书写质量越来越受到重视。因此, 我院在实习医师进点前和实习过程中重点组织学习相关的法律知识, 提高其法律意识, 把临床实习中病历书写的重要性提高到法律层面, 使其自觉维护病历质量, 切实做好自我保护。

3.3 加强实习病历书写的培训和控制

病历质量能真实地反映学生的实习质量和带教老师的临床教学水平;同时也是医院医疗安全的关注重点, 必须采取相应措施, 强化对病历书写的监督和检查。因此, 我院将实习医师的病历质量管理纳入我院病历质量管理的重中之重, 并对其进行管理。

3.3.1 进院前培训

鉴于很多实习医师是没有临床经验的现状, 进点前培训就显得至关重要, 通过进点前的培训, 给实习医师树立相应的临床思维, 让其对临床有个比较概括的了解, 对其进点后有着不可估量的作用。

3.3.2 专科培训

进点前的培训是对实习医师的宏观培训, 但是各个专科有着各自的特色, 专科培训就不可或缺, 通过专科的培训, 实习医师会明白该专科的特点, 常规病历书写的要点等, 通过专科的系统培训, 使得实习医师在书写病历时有的放矢, 从而保证了病历书写的质量。

3.3.3 及时批阅和讲评实习医师的病历

从医院各科室的实习医师病历书写情况分析, 虽然经过前期的各种培训, 实践中还是无法避免的出现各种问题, 故带教老师需要定期与不定期的批阅实习医师的病历, 帮助其发现问题, 一对一的讲解, 加深了实习医师对错误的认识。带教教师在批阅病历的同时针对存在的问题, 挑选好较典型病例, 给实习医师进行讲评, 并组织进行讨论和辩论使实习医师对自己的病历书写情况作出正确的认识, 及时作出改正, 使得病史书写更加规范, 措辞更加严谨, 从而不断地提高病历书写质量。

3.3.4 疑难病例讨论

临床实践中, 经常遇到一些疑难病例, 邀请相关专家会诊, 这是实习医师极好的学习机会。在疑难病例讨论前, 实习医师在带教老师的指导下做好病历摘要的准备, 力求内容要简洁、完整、逻辑性强、客观真实、重点难点突出, 要求其记录各位专家发言的中心内容和重点内容。通过这一环节, 学会理解专家发言的主要精髓, 专家分析问题的独特思维, 从不同的角度看待问题和探讨问题;并且对所讨论的问题在纵向上深入了解, 进一步培养学生严谨的思维方式和周密的分析能力。疑难病例讨论后, 在带教老师的指导下, 及时归纳总结学习各位专家诊断疾病的思路, 启发创造性思维, 培养和锻炼实习医师的临床思维。

3.3.5 考核

为了能够及时掌握实习医师的病历书写质量, 考核自然是最好的手段之一。将历书写纳入出科考核, 制订考核表, 由带教老师从规范性、完整性、诊断正确、分析合理、处理原则得当等方面评价实习医师病历书写能力。专科考核之外, 由医教部专门组织院内考核, 通过考试和抽查来发现实习医师书写的病历中存在的问题。针对发现的问题, 组织带教医师与实习医师进行讨论、修订, 进而提高病历质量。3.3.6院级病历质控以上措施有效地保障了病历的书写质量, 但是对整个病历质量还需要最后把关, 即院级质控, 由医教部组织相关人员对所有病历进行地毯式检查, 发现问题及时修订, 通过院级质控有效地杜绝了病历中残留的问题, 为医疗安全把好最后一道关。

3.4 政策鼓励

通过举办优秀病历展的举办, 让实习医师取长补短, 共同提高。举行病历书写比赛、年终评选优秀病历书写能手等措施以调动积极性, 医务招聘时将病历书写作为一个重要的参考指标等一系列的措施, 有效地推动了我院实习医师对病历书写的重视程度, 大大提高了我院实习医师病历书写的质量。

4 达到的医疗安全效果

4.1 达到了行医主体的合法性

随着对实习医师的法律讲座及临床带教培训的不断加强, 依法行医的意识逐渐深入实习医师脑中, 使得各位实习医师能够在平时的工作中, 特别是在病历书写过程中, 时刻保持着警惕性, 时刻牢记着病历就是最重要的证据材料的观念, 严格按照法律、法规做事, 有效地保障了我院病历书写的合法性。

4.2 有效地保障了我院的医疗质量

鉴于对病历书写的要求和培训, 我院实习医师的病历书写质量大幅度提高, 病历书写错误大量减少, 真实地反映了每个患者的真实病情, 为上级医师对病情判断打好了良好的基础, 有效地推动了我院的医疗质量和医疗安全。

4.3 在诉讼中起到了积极的作用

医疗诉讼案件在每个医院并不罕见, 通过了解, 很多医院的诉讼案件并非输在医疗上, 而是输在病历上。通过鉴定发现很多医院的病历 (特别是实习医师病历) 总是存在很多可以避免的问题, 我院通过对实习医师病历书写的几年监管, 自2004年起, 没有出现一起因病历书写问题而败诉的医疗案件。

总之, 病历书写不仅是医学临床实习的一项重要内容, 同时也是每个医院医疗安全的非常重要的一个方面, 有效地管理、监督好实习医师的病历, 无论对实习医师的成长和医院的医疗质量、医疗安全都将是一个非常重要的工作。相信通过上述方法, 这两个方面都会有着长足的进展。

参考文献

[1]姜昆, 严丽洁.关于实习医师书写正式病历的困境及对策讨论[J].中国医学伦理学, 2007, 3 (20) :80-81.

[2]王秀莉.如何提高实习医生的病历书写能力[J].卫生职业教, 2005, 17 (23) :117-118.

[3]严敏婵.实习医师病历书写存在的缺陷及对策[J].医学信息, 2000, 9 (13) :494-495.

[4]张勇, 刘坚鹏, 蔡杰.实习医师病历书写存在的问题及解决方法[J].中国病案, 2007, 7 (8) :42-43.

7.病历书写基本规范与管理制度 篇七

病历书写基本规范与管理制度病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断……等，由医师书写签字。书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。再次入院者应按要求书写再次入院病历。病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

8.病历书写基本规范中的时间要求 篇八

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、（副）主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

9.病历书写基本规范 篇九

1 准确病史资料的采集

1.1 年龄特点

儿科患者年龄跨度较大, 各年龄段生理和病理差异很大, 年龄准确与否直接影响医生对患者生长发育、用药是否合理、症状的病理与生理之分等的判断。这就要求医生询问病史时必须问清患儿的准确年龄, 具体到出生年、月、日, 对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时, 以此推算实足年龄。

1.2 病史可靠性

病史提供者与患儿的亲密程度决定着医生所采集病史的可靠度。病史的来源应是患儿的主要看护者, 我们曾经做过一项调查, 超过2/3的实习生认为患儿主要看护者是父母, 而实际上父母只占1/3, 大部分患儿主要看护者是其祖母、外祖母或保姆。对于不会表达的婴幼儿患者, 医生一定要分别询问白天和夜晚的看护者, 特殊情况还要询问现场目击者, 比如抽搐、气管吸入物或中毒源等。为避免遗漏某些对诊断十分重要的信息, 医生必须反复问, 甚至向在某段时间内接触过患儿的所有人进行询问, 在得到的繁杂的信息中筛选出对诊断有帮助的资料。只有这样, 采集的病史资料才是客观的、可靠的。

1.3 现病史完整性

现病史为病历的主要部分, 现病史是否完整直接影响病情判断和病历质量。现病史是对此次患病情况详细描述, 包括主要症状、病情发展和诊治经过。除仔细询问主要症状及症状特征、有鉴别意义的有关症状 (包括阴性症状、发病后的用药情况及相关实验室检查结果) 外, 还要询问患儿个人史及一般情况。对于婴幼儿, 尤其不能忽视其精神状态, 精神差或萎靡往往是疾病严重的征象, 而对此家长常常不会主动告知。

1.4 语言沟通技巧

儿科医生在与患儿家属交流时必须注意沟通技巧, 以收集对诊断有价值的信息, 避免误诊。例如, 一个2~3岁的幼儿因“喘息发作”入院, 既往已有两次类似喘息发作史, 此时对患儿本人和家族过敏史的询问结果直接关系到患儿是否可以诊断为“支气管哮喘”。笔者曾见过多例这样的患者, 实习生和住院医生没有询问患儿本人和家族过敏史, 病历上直接写“本人和家族过敏史均阴性”。可是, 经详细询问, 患儿本人和家族均有过敏史。对于这一问题, 医生的临床经验、知识面和沟通技巧起到关键作用。无经验的医生常常会这样问:孩子及父母有无食物或药物过敏史?有无哮喘或皮肤过敏史?家人答曰:均没有。而有经验的医生会这样问:孩子在婴儿期喂牛奶后有没有出过湿疹或经常解稀便或腹泻?是否经常患感冒 (每年超过6次) ?季节变化时是否经常流清鼻涕?接触宠物、毛公仔或刺激性气味后是否有流清鼻涕及频繁打喷嚏等?父母甚至祖父母、外祖父母有无吃过何种食物或接触何种物质后皮肤出现皮疹或瘙痒?他们是否有鼻炎、哮喘或经常有鼻塞、流清鼻涕等?如果答案是肯定的, 这个孩子就有过敏史, 同时还有过敏性鼻炎史, 其家族也有过敏史。可见, 恰当的语言沟通技巧可以帮助我们获得准确的病史资料, 为诊断提供客观依据。

1.5 增强患儿家属对实习医生的信任

患儿入院时, 带教教师要郑重地向患儿家属介绍管床的实习医生是患儿的主管医生之一, 有任何问题可以找实习医生, 这样患儿家属从心理上接受了实习医生。实习医生每天应多次到患儿床边巡视, 与患儿及其家属沟通, 观察病情进展, 帮助他们解决医疗甚至生活实际问题。医患沟通顺畅, 患儿家属对实习医生的信任就会增强, 为以后的诊疗活动扫除了障碍。

2 准确体格检查资料的获得

为获得准确的体格检查资料, 在采集病史时要注意人文关怀, 营造轻松的气氛, 尽可能取得患儿配合。

(1) 询问病史时应与患儿建立良好的关系, 用微笑、表扬的语言鼓励患儿消除紧张心理, 也可用听诊器或玩具逗患儿玩耍以消除或减少其恐惧, 取得患儿信任和配合。同时观察患儿对外界的反应及合作程度, 在其放松的状态下完成部分体格检查, 如神志、精神状态、皮肤弹性、头面部视诊、浅表淋巴结等检查。

(2) 为增加患儿安全感, 检查时尽量让患儿与家长在一起, 心理特别紧张的婴幼儿可允许其坐或躺在家长怀里检查, 检查者要顺应患儿的体位。

(3) 检查顺序可根据患儿年龄及具体情况灵活变通。由于婴幼儿注意力集中时间短, 因此体格检查时要记住以下要点:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位, 一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查, 如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查, 如口腔、咽部等;有疼痛感的部位也放在最后检查。对于不合作的患儿, 有些检查如肝脾触诊、神经系统检查等要在患儿入睡后进行。

(4) 检查时要处处体现爱心和体贴, 要态度和蔼, 动作轻柔, 冬天时双手及所用听诊器胸件应温暖;检查过程中既要全面仔细又要注意保暖, 不要过多暴露患儿身体部位以免着凉;对年长患儿还要照顾他们的自尊心, 注意保护其隐私。

(5) 对急症或危重症抢救病例, 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位, 全面的体检最好在病情稍稳定后进行, 也可边抢救边检查, 视情况尽快获得体查资料。

(6) 要随时注意预防院内感染。带教教师教育实习医生随时要有预防院内感染的意识, 保护好患儿和自己, 尤其是对那些被怀疑患有传染性疾病的患儿, 接触时应戴口罩, 检查前后均应清洗双手, 使用一次性或消毒后的压舌板, 检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。

3 病历记录书写

完成病史采集和体格检查后, 要根据收集的资料作出正确诊断。诊断是病历的关键所在, 正确的诊断既是治疗的前提, 也是正确临床思维的表现。医学生临床思维培养应从以下几方面进行。

3.1 克服临床思维局限性, 培养开放型思维能力

有些实习医生书写病历时, 不能全面细致地对患儿的病史、体格检查及各种辅助检查结果进行综合分析, 在疾病诊断时对有相同或相似症状、体征的诊断 (即鉴别诊断) 考虑不足, 思维过于局限, 以偏概全, 甚至先入为主。有人甚至一味依靠先进的检查手段而忽视病史询问及体格检查, 直接得出疾病的诊断结果, 忽视了整体的分析判断, 导致误诊、漏诊。

3.2 克服临床思维被动性, 提倡问题式教学

在长期灌输式教学模式影响下, 学生临床实习时仍习惯于被动接受工作, 缺乏思考。教师布置任务, 学生被动执行, 很少问“为什么”。病历书写时, 带教教师应让学生先独自完成, 然后再进行修改, 提出意见, 若发现误诊、漏诊或思维欠缺的地方, 以提问方式诱导学生查阅资料, 修改病历, 促使学生变被动接受为主动学习, 培养临床循证能力。

3.3 变纵向思维为横向思维

临床实习生已具备一定专业理论知识, 对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有初步了解, 但此时他们的思维模式仅仅是纵向思维模式, 头脑中的知识是分类、分离和有条理的, 对疾病的认识是正向的从原因到结果。临床工作面对的不是一个个“疾病”, 而是一个个患儿, 临床医生接受患儿是从症状、体征再到疾病, 知识应是综合的、非条理的, 认识和思维方向是反向的即从结果到原因。此时带教教师应帮助学生对这些症状、体征进行分析, 得出相应诊断及处理方案, 这是一个横向的思维过程。由纵向思维向横向思维转变的过程也是理论和实际相结合的过程, 医学生需要反复训练才能完成这个质的飞跃。

病历书写有一定格式要求, 而这个格式就是采集病史, 归纳总结, 初步作出判断, 与其他疾病鉴别并明确进一步诊治措施的过程[2]。当医生通过对患者问诊、体格检查等获得临床资料后, 需要对这些资料进行分析、整理, 获得该患者疾病诊断的线索, 从而决定需要进一步进行的检查、可能的诊断、需要鉴别的疾病及初步治疗方案, 这就是临床思维, 这些都要在病历书写中有所体现[3]。病历书写虽然是临床医生最重要的基本功, 是医生医疗水平的体现, 但遗憾的是, 目前我国医学教育模式和日益复杂的医疗环境, 使医学生进入临床工作后难以适应新环境, 难以完成由医学生向临床医生的转换。因此, 如何培养医学生科学的临床思维能力, 养成良好的临床思维习惯, 化书本知识为临床技能, 是临床教学必须解决的难题。对医生而言, 详尽的病历记录不仅是临床科研、教学的重要数据, 还是保护自己的法律武器;对医学生而言, 病历书写是一项重要的基本技能, 是培养临床思维的重要途径。

在儿科临床教学中, 带教教师必须把握好病历书写每个环节, 只有这样, 才能做到百密而无一疏, 达到培养医学生临床思维的目的。

摘要：病历书写是医学生进入临床后首先要学习的一项重要技能, 有利于培养医学生良好的临床思维。为使医学生尽快完成由学生到实习医生转换, 带教教师及医学生都应重视病历书写, 把握好病历书写的每个环节。

关键词：病历书写,临床思维,儿科,实习医生

参考文献

[1]刘磊, 田卫东, 李声伟, 等.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力[J].西北医学教育, 2004, 12 (2) :161-162.

[2]齐文杰, 谢东燕.提高七年制医学生病历书写能力的探讨[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (5) :177-178.

10.病历书写规范 篇十

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

会诊时，双方医师应互相见面，共同商讨，不得互相扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长），将讨论内容记述于病程录中，并填写好“特殊手术申报单”，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。

每一手术病例（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”（专用单），由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： ［医学教育网 搜 集整理］

（1）术前诊断及诊断依据（主要病史、检查）。

（2）手术适应症（指征）。

（3）术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备）。

（4）拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。

（5）麻醉的选择。

（6）对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。

家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 病历书写规范——在院病历排列顺序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要纠错】

（1）体温单（逆序）。

（2）医嘱单（逆序）。

（3）住院病历或入院记录（顺序，下同）。

（4）专科病历。［医学 教育网 搜集整理］

（5）病程记录（包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

（6）特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。

（10）特殊检查（心电图、同位素等）报告单。

（11）检验报告单。

（12）病历首页。

（13）住院病历质量评定表。

（14）门诊病历、住院卡。

（15）以前住院病历。

。病历书写规范——出院病历排列顺序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要纠错】

（1）病历首页。

（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

（3）住院病历或入院记录。

（4）专科病历。

（5）病程记录。［医学教育网 搜 集整理］

（6）特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

（7）会诊申请单。

（8）责任制护理病历。

（9）临床护理记录单（顺序）。

（10）特殊检查报告单。

（11）检验报告单。

（12）医嘱单（顺序）。

（13）体温单（顺序）。

（14）住院病历质量评定表。

（15）以前住院病历。

（16）死亡病人的门诊病历。