护理论文如何书写

护理论文如何书写（共8篇）

1.护理论文如何书写 篇一

规范护理文件书写提高护理质量

作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57

古蔺县中医医院周占苹

护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。

《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。

一、规范护理文件书写的意义

(一)法律依据

(二)沟通

(三)评估

(四)研究

(五)教学

(六)考核

二、规范护理文件书写的重要性

(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。

(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。

(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。、规范护理文件书写的依据及原则

(一)规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。

2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

3、《四川省护理文件书写规范（试行）》

(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。

(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。

(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。

(二)护理文件书写的原则

1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。

3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。、规范护理文件书写的要求

（1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

（2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

（3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：

(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。

(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；

(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。

(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。

8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

五、护理文件的书写规范。

(一)医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。

2、医嘱执行单记录形式有两种：

(1)粘贴式；适用于计算机医嘱管理系统。

(2)表格式；适用于未使用计算机医嘱管理的医院。

3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范

1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

(1)对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。

(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

(三)护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

③、记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

日间小结15001300(用红双线标示)24时总结22002100 b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。d、特殊病人；

手术病人：手术时间及名称

麻醉方式

病人返回病室时间及状况

手术伤口情况

引流情况等

专科病人：根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭等。、一般患者护理记录

(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：住院患者，除危重者外。

③记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

记录频次：

一般患者：每周至少记录l一2次

手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少一次。

产妇：生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，一次。

b、病情记录：

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、护理记录中常见问题

(1)时间、内容不统一。

(2)医师、护士记录不统一。

(3)出入量不准确或计算有误。

(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

(5)记录频次过多，无实质问题。

(6)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

4、护理记录的书写要求（见前面）

手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背

(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项写。

(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况巡回护士如实记录。

(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生

(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认名。

(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

六、护理记录的几个相关问题

(一)护理记录进入大病历的问题

护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平急待提高。

(二)护理记录与整体护理的关系

1、整体护理是一种护理的观念。

2、护理程序是一种工作方法。

3、整体护理不等于书写整体护理病历。

整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病量其开展的好坏。

三)护理记录书写频次与巡视病房次数的关系

二者是不相等的。认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。

二○○七年

2.护理论文如何书写 篇二

1 精神科护理记录书写格式

1.1 新入院病人护理记录

内容包括生命体征、性别、年龄、第几次入院、入院诊断、护理级别。在家主要表现, 病人几时入病房, 病人意识如何、定向力如何、对周围环境反应如何, 对问话 (是否) 切题回答, 有无特殊行为和动作, 更衣是否合作, 查体有无外伤、压疮等, 有无躯体疾患。饮食、睡眠情况如何, 针对病情给予的治疗和护理, 根据病情给予入院宣教。要求班班记录, 连续记录3 d。

1.2 危重病人护理记录

危重病人表格式护理记录单内容有:生命体征、意识、定向、表情、思维、行为动作、主被动接触、对周围环境的反应, 目前的精神症状、躯体疾病病情和症状、主要治疗和护理、护理效果。出入液量、饮食、睡眠、特殊注意事项、日间小结、24 h总结等。

1.3 一级护理病人护理记录

内容包括:病人意识、表情、情绪、思维、情绪、动作、注意力、对周围环境的反应、现存的精神症状、心理需求 (有无) 躯体不适、进食情况、睡眠质量、晨 (是否) 留取检验标本、晨起 (自行、督促、协助) 洗漱, 1周记录1次, 病情有变化随时记录。

1.4 二级护理病人护理记录

内容包括:病人近两周仪态、意识、思维、情绪、行为动作, 接触主动情况, 问答 (是否) 切题回答, 对周围环境的反应, 对健康教育内容的接受, 对治疗护理的配合, 饮食食欲、大小便, 睡眠几小时、睡眠过程 (睡眠障碍的处理及效果) , 心理需求及心理护理, 参与活动, 生活料理 (自行、督促、协助) , 每半月记录1次, 病情变化随时记录。

1.5 三级护理病人护理记录

内容包括:病人近1个月的病情 (波动、稳定、症状变化) , 仪态、意识、定向力、思维、情绪, 对问话是否切题回答, 主被动接触, 对周围环境反应, 参加各种工娱疗活动情况, 心理需求及心理护理情况, 对健康教育内容、接受, 对疾病认识情况, (有无) 自知力, 对治疗和护理的合作程度, 生活料理 (自理、督促) , 躯体疾病情况, 睡眠恢复程度, 饮食、大小便。1个月记录1次, 病情变化随时记录。

1.6 更改护理级别病人护理记录

内容包括:病人近期仪态、意识、思维、定向力、情绪、主被动接触, 对治疗和护理配合程度, 饮食、睡眠, 病情 (波动、稳定、精神症状变化) , 遵医嘱改几级护理。

1.7 抢救病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情变化, 生命体征如何, 几时几分报告医生, 几时几分开始抢救, 生命体征变化过程如何 (以时间顺序) , 执行医嘱时间几时几分, 几时几分医生口头医嘱, 吸氧, 使用 (抢救器械、药品) 如何, 几时几分抢救结束, 病人抢救结果如何。 (抢救时不能完成记录, 抢救结束后6 h内补全记录) 。

1.8 请假离院病人护理记录

内容包括:近期病人病情、仪态、意识、思维、情绪、主动接触情况, 对周围环境反应, 自知力如何, 生活自理, 遵医嘱于几时几分办理请假, 由家属谁接回, 做健康指导及离院期间注意事项宣教, 几时几分离院。

1.9 请假出院返回病人护理记录

内容包括病人于几时几分请假出院返回, 由其家属谁送回。其他按新入院病人记录。

1.10 转入病人护理记录

内容包括:几时几分病人由于什么原因在哪科治疗, 由其家属谁送入我科。其他按新入院病人记录。

1.11 转出病人护理记录

内容包括:近期病人病情, 仪态、意识、思维、情绪, 主被动接触、对周围环境反应、心理需求, 治疗护理效果, 因什么治疗的需要, 遵医嘱于几时几分将病人转至哪科, 由其家属谁护送, 几时几分离科。

1.12 出院病人护理记录

内容包括:于几时几分遵医嘱办理出院, 由家属谁接病人出院, 出院诊断如何, 治疗护理效果如何, 对家属谁及病人进行出院健康指导, 告知院外注意事项, 几时几分离院。

1.13 死亡病人护理记录

内容包括:几时几分病人病情加重, 报告医生于几时几分开始抢救, 几时几分病人心跳、呼吸、颈动脉波动如何, 几时几分医生判定病人临床死亡。死亡诊断、随即进行尸体料理, 于几时几分由谁送入太平间。

2 精神科护理记录书写应遵循的原则

护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、连续的原则。规范统一性要求记录操作、护理措施均要符合护理规范, 护理记录也要与医生记录的内容时间相符, 做到医疗与护理记录的统一。护理记录应该有一个筛查提炼过程, 即去粗取精, 去伪存真的程序, 按着不同阶段重点不同, 抓住主要矛盾和矛盾的主要方面, 即排出主优、中优、次优问题。切忌眉毛胡子一把抓, 重点不突出或无重点。注意书写的顺序问题, 为防止遗漏可按一定顺序书写, 可以先写观察到的、再写听到的、查到的、实施操作的、最后写说了的内容。在处理关系上, 可以按照做过、做了、做着的顺序进行描述, 做到条理清晰。某些应量化或描述其性质的事物, 记录时必须量化, 并描述性质, 如症状、颜色等。对病人进行指导或要求病人配合的事情要有可操作性。注意书写中的因果关系即逻辑性, 对于一个做了的事情描述一定要有因有果, 因果互为, 记你所做的, 做你所写的, 没有做的不能记录, 不能与实际工作相脱节要注意使用的语言问题, 记录时应该使用总结性或即时性的描述语言, 不应出现不客观。

3 体会

3.护理文书书写缺陷与对策 篇三

【摘要】目的 提高护理文书书写质量。方法 抽取本科室自2013年10月至2014年3月出院病历130份，对其质量进行检查，对存在的不足之处进行归纳整理，分析原因，提出并制订整改措施。结果 护理文书书写缺陷较前明显较少，质量得到提高。结论 建立健全机制，加强环节控制，进行针对性的培训，对减少护理文书书写中的缺陷起到非常重要的作用，有利于护理质量的提高。

【关键词】护理文书 缺陷 对策

【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0664-01

随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。护理文书不仅是医疗活动中护理人员观察病情、护理患者、执行医嘱不可缺少的文字记录，更是客观反映患者疾病经治疗后转归的动态记录，是病历的重要组成部分。它不仅是衡量护理质量水平的标准，更是医疗事故处理的重要依据，在《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料，护理文书就是举证倒置的重要材料，因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。

1 资料与方法

1.1临床资料

自2013年10月至2014年3月共抽取本科室出院病历130份，平均每月21.7份，其中一级护理8份，手术病历108份。

1.2方法

通过对病历的首次护理记录单、医嘱单、护理记录单、体温单、手术护理记录单等护理文书的检查，对存在的隐患、问题、缺陷进行了归纳整理，认真分析原因，提出并制订了整改措施。

2 隐患问题及缺陷

2.1医护记录不一致，如首次护理记录单或重症护理记录单与病程记录的入院时间、生命体征、患者主诉或药物过敏史等存在一项或多项不一致。

2.2护理记录有漏项、涂改、划痕、潦草、代签名等现象。

2.3记录不及时[1]，有些护士习惯于完成当班任务后，才补记护理文书且没有认真核对医嘱下达时间，造成执行时间、书写时间与医嘱下达时间不相符，违背执行医嘱的原则，尤其是临时医嘱和首次护理记录单常常出现这样的错误。

2.4记录不详细、过于简单，手术病人只记录了术前准备而无具体术前准备内容；术后病人只记录了一般情况，如各种管道通畅而引流液的色、质、量记录不清或不全面；有出现病情变化后的处理，没用用药后的病情观察及症状改善情况。只注重口头宣教而忽略了护理记录。

2.5内容不连贯，个别护士只注重记录本班内的病情变化，不注重前面的内容，造成不能及时的反映出病人的动态病情变化。

2.6护理记录过于口语化，医学术语使用不准确，灌肠后未标识或标识错误；高热患者物理或药物降温后未注明体温变化情况，标识药物敏感试验结果笔色错误。

3 原因分析

3.1与医护沟通有关，医护双方在收集患者资料过程中因信息来源的误差，事后又未及时进行沟通造成记录不一致。

3.2与护士知识缺乏有关，大多护士基础学历较低，平时又不注重知识的积累，只掌握有限的专业理论和技能，专业知识更新较慢，医学基础知识掌握不牢固，造成书写护理记录连贯性较差，过于口语化。

3.3与护士工作量有关，责任护士管的床位较多，工作量较大，忙于操作，无暇询问病史，注重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士在临床上又承担多种角色，如管理者、教育者等，易造成身心疲惫，使得护理工作做了，护理文书却没有及时记录甚至没有记录。

3.4与护士长的管理有关，在责任护士的安排上有轮转现象，对责任护士的能力评估不准确，指导不够。科室护理病历的考核奖励机制不够健全，不同程度地影响了护理病历的质量。

3.5与法律意识有关，大多护士着重于忙于临床护理技能性工作，对护理文书的书写缺乏根本性的认识，一方面源于法律法规知识的不足，另一方面源于自身的麻痹大意以及惰性心理。

4 整改措施

针对工作中护理文书存在的隐患问题及缺陷，科室从以下几个方面加强护理文书的管理，从而有效减少了护理文书书写中的不足，提高科室护理病历书写质量。

4.1加强法律知识教育。科室组织护士认真学习《中华人民共和国护士管理办法》及《护士条例》等相关的法律、法规，规范护士执业行为。护理部围绕《医疗事故处理条例》和病历书写规范的有关要求，组织全院护理人员分期分批认真学习，聘请律师，结合医疗诉讼案例，进行专题法制教育，对医疗事故案例进行分析，重点讲解医疗护理文书在医疗纠纷中的法律作用，使护士充分认识到即使护士按规定实施了各項护理措施，但如果没有详细的护理记录，一旦发生医疗纠纷，就拿不出确凿的证据为自己辩解，使护士能够从思想上重视，充分认识到护理文书书写质量的重要性。

4.2加大督察和指导力度。医院逐步完善护理文书质量监控体系，针对护理文书制定专项检查考核评分标准，每月对护理文件书写进行交叉检查，对整体护理的落实及护理文书书写质量进行管理。病区设立由护士长、责任护士组成的指控小组，责任护士每天检查夜班护士的书写质量，护士长每天检查急危重患者的护理记录，对每份出院病历进行把关，对存在的共性问题在晨会或业务学习中讨论、规范并指导正确书写，对个别存在的问题及时向当事护士反馈，将不安全因素消灭在萌芽中。同时，按照护士能力分工，实行绩效考核制度，工作质量、多少、性质、岗位的不同等与奖金分配挂钩，提高护士工作的积极性。

4.3与医生多交流、勤沟通。护士在执行医嘱不明白或在收集病人资料发现医护记录不一致时，应找医生予以核实。护理记录应是在临床观察到的客观存在的病情以及护士所做的治疗与护理，维持最新状态反映病情变化，并且及时通知医生。在抢救患者、诊治处置患者的过程中[1]，医护更应该及时沟通，严格执行核对、查对制度，避免发生不必要的医疗纠纷。

4.4加强业务技能学习。科室针对年轻护士多，临床经验少的情况，开展分层次的业务培训和学习，组织全科护士认真学习《病历书写基本规范》，利用晨晚间交班进行提问巩固学习效果；鼓励护士积极参加护理部组织的业务培训、知识讲座与考核，把考试成绩记录在护士个人技术档案上，作为年终奖励和晋级的依据。

4.5完善人员配置。护理部合理进行人力资源的调配，保证了临床护理人员比例适当。实行弹性排班制，工作量大时段增加人员，提高管理效能帮助护士解决实际问题，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心的投入到护理工作中去。

5 讨论

护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心、而且也反映了护理管理的整体水平。因此，在护理管理中必须充分重视护理文书的书写质量。加强护理文书的环节控制，发现问题及时反馈整改，发挥临床路径管理的优势作用，用科学化、标准化的管理模式，对护理文书书写质量进行质控。自实施新举措以来，通过医院和科室的共同努力，护理文书在记录的客观性，书写内容的完整性，时间的准确性，病情观察的动态性，护护书写的连贯性，医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在的不同差距和缺陷得到较好的改善，护理文书书写质量得到显著提高。

参考文献

4.护理病历书写规范 篇四

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资

料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改

日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住

院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中

含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两

个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记

录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

写“阳性（+）”。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前

对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口

温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做

降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表

示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红

点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导

尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时

间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印

或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

等。执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书

写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用

红墨水笔书写“阳性（+）”。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

嘱上注明，签字。

附：患者可复印的护理病历内容：

（1）危重患者护理记录

（2）一般患者护理记录

（3）手术护理记录

（4）体温单

5.护理文书书写 篇五

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号)2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间;3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目;4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。(三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O“。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。(四)特殊项目栏: 1.血压(mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以”E“表示,分子为灌肠后大便次数,如”2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车“”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等(五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2．静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“””代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以“V”表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”“表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。2．物品的清点要求与记录:(1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名(4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

6.护理记录书写规范 篇六

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写

（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。

（七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。

三、护理记录

（一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。

（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。

（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科特点，具有连续性。护理措施必须以相应的资料为依据。

1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。主要记录病人入科时间，主诉，主要症状及体征，初步诊断，给予主要治疗（主要药物名称、用法和作用）、观察和监测内容以及护理措施，健康指导等。

2、病程记录应反映护理工作的连续性，客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果。

3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症（潜在危险因素预防）、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。

4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施，以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出，但在病情小结中要进行记录。

5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性。饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案，可记录为“协助制订饮食方案”。

6、有明确心理问题及异常行为表现者，应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施。

7、一般常规护理项目，如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出，不需记录每次护理操作。

8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价，能体现效果的即当时或当班评价。评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容。需要患者掌握的健康教育内容要有评价，其它仅需了解的内容不作评价。

9、手术前后护理记录的内容包括：

① 术前护理记录：手术名称，对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项，特殊病情变化 ② 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等。③ 术后3天体温填写在护理记录单上

10、凡特殊检查、治疗、需禁食等，应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项。

11、夜班除上述各项要求外，还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。

12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录一致。抢救用药应写明药名、剂量和用法。

13、病情小结：特护患者每班小结，病危患者至少每天小结1次，大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次，其他患者根据病情变化酌情进行小结。内容要求：小结前必要有生命体征，记录上次小结后患者生命体征情况，如有异常应写波动范围。如实反映实情，且反映出疾病不同阶段（急性期、恢复期）的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。

14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利，无不良反应。

15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等，第一天出入量小结应为实际统计时间。下乖7时用蓝笔作12小时小结，至次晨7时用红笔作24小时总结，根据病情需要可作出量分类小结。

16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。

小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容（具体）

手术病人：写患者为术后第几天，后接意识

7.护理文件书写质量的调查分析 篇七

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组全部为2012年1至2012年6月我科共检查出院归档病历4000份, 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。按照《河北省护理文件书写规范》我院专科特点, 以客观、真实、准确、及时、完整为原则, 在检查过程中及时纠错反馈, 护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以保证护理文件书写的质量。

1.2 病历缺陷分析方法和检查方法

1.2.1 设计病历质量考核评比标准

参照卫生部、河北省卫生厅颁发的“《河北省护理文件书写规范》”, 结合我院实际, ”自行设计了“护理文件质量考核标准, 100分为满分。检查规定护理文件书写内容要求字迹清楚、重点突出;记录应当客观、真实、准确、及时、完整。评分表的标准分成“体温单”、“体温测试单”、“医嘱单”、“医嘱执行单”、“护理记录”、“交班报告”六大项目。

1.2.2 成立病历质量检查小组

病历质量检查小组由护理部和病案科负责、组织、领导, 病案科由高年资主管护师组成, 负责病案的终末质控, 病区由科室责任护士—护士长负责病案环节质控。

1.2.3 病历检查方法

科室责任护士—护士长对所有在院病历进行环节质控, 病案科每日对科室上交的全部病历在归档前进行质量检查, 做好终末质控, 检查结果以百分制打分, 作为评价病历书写质量的标准。

2 结果与分析

2.1 病历得分

《护理文件质量考核标准》总分为100分, 其中90分及以上者为甲级病历, 乙级病历为单项否决病历, 每项扣10分, 包括临嘱单漏执行治疗、处置医嘱、执行无效医嘱、漏执行长期医嘱、各种告知书无家属签字、手术、分娩护理记录无菌物品指示卡卡物不符、器械清点不符或无菌包过期、手术护理记录病理标本记录有误、手术植入物产品标识码不全、粘贴不规范、书写涂改或不正确的修改、模仿签字、代签字、无执业资格人员签字、缺整页记录内容, 造成记录不完整等。4000份病历中, 得分100分的有3820份, 占95.5%;95分以上者178份, 占4.45%;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。

2.2 护理文件缺陷的表现

我院现运行的护理文件中, 体温单、医嘱单、医嘱执行单为电子版, 护理记录、交班报告、体温测试单为纸质版。

2.2.1 体温单

体温单生命体征不全或有误, 与医疗记录不一致;出院时间与医嘱单不符;漏填大便、血压、转科时间、身高、体重、皮试阳性结果、过敏药物。

2.2.2 医嘱单

医嘱单有两种, 一种是长期医嘱单, 一种是临时医嘱单, 医嘱单一般比较常见的缺陷为医嘱单无责任护士把关签字;长期、临时医嘱无执行护士签字;临时医嘱执行时间有误;出院医嘱执行时间与医嘱时间倒置;出院医嘱执行时间有误。

2.2.3 医嘱执行单

医嘱执行单由科室负责环节质控, 保存半年, 不归档。主要缺陷有:护士签字潦草;执行单签字不全或时间不准确;有涂改现象;无核对者签字。

2.2.4 护理记录

在某种意义上来讲, 护理记录的准确性、客观性、真实性、完整性及其真实性具有非常重要的意义。但是护理记录经常存在以下的缺陷: (1) 缺乏客观真实性:一方面, 是因为护理人员缺乏责任心, 评估患儿不够仔细, 在进行护理记录时, 护理往往根据个人的理解及其患者的主观感觉进行书写, 因此斗志了记录的内容与患者的实际情况不能完全吻合的情况。有时为了提高病历的表面质量或应付检查, 将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中, 使其书写的护理记录缺乏客观真实性。如患儿咳嗽, 有痰不易咳出, 记录中有为患儿拍背以促进痰液排出或指导家长拍背手法, 但核实患儿家长时并未落实。另一方面, 记录中不能完全如实体现护理行为, 记录内容没有突出护理专业的特点, 缺乏具体地护理措施, 多数内容仅为患儿的病情及医嘱内容, 造成与医疗记录重复;例如, 对一高热患儿, 只记录患儿病情、温度及所用的退热药物, 告知家长予患儿物理降温, 而护士采取了哪些护理措施以及如何进行物理降温则均无文字记录。再一方面, 护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中无体现, 缺乏效果评价。 (2) 缺乏准确性:检查中发现病情变化的时间与记录时间不一致, 评估内容及护理措施不准确, 对于同一种疾病, 在护理记录的内容上差别不大, 对于患者的个体差异没有体现, 护理记录没有针对性, 患儿的个体特征不能表现出来。 (3) 缺乏及时性:因儿科工作量大, 多数护士不能做到随时记录, 对于临时性的病情观察、针对患者的病情采取的处理措施、护理措施以及患者护理后的护理效果记录出现不全或者是出现漏记的情况, 记录缺乏及时性, 使护理记录简单化。 (4) 缺乏完整性:缺乏完整性主要表现在对患者入院评估缺乏全面性、对患者的症状体征描述不完整以及缺乏一些重要的辅助检查项目的记录。另外还出现一些事实被遗漏的情况以及没有对各项治疗措施采取护理, 以及没有采取某项护理措施, 因此没有记录好相应的步骤等。对病情的观察及其采取的治疗措施不全面导致护理措施出现被遗漏的情况, 因此, 护理记录也不全面。 (5) 告知书:各种告知书无家属签字或未注明与患儿的关系。

2.2.5 交班报告

我院交班报告以索引形式书写, 存在如下问题:眉栏项目填写不全, 有涂改现象, 页面不整洁, 字迹潦草, 不易辨认, 签名不齐全。

2.2.6 体温测试单

日期、页数、患者姓名填写不全, 页面不整洁, 生命体征、大小便填写不全, 生命体征与各种记录内容不符。

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 主观原因

(1) 工作标准低, 要求不严。从以上缺陷内容来看, 绝大多数缺陷属于工作态度不认真, 责任心不强, 粗心大意, 缺乏医务工作者应具备的质量意识和科学工作态度所造成的。 (2) 护士的责任心不强, 没有对自己的岗位职责认真的履行, 在进行治疗或者是护理过程中, 对患者病情的观察病情出现不认真、不仔细的情况, 另外, 对患者在治疗过程中的病情变化没有及时的报告医师, 对患者评估不完整, 未按要求进行记录, 执行医嘱后或者是观察到患者的病情发现变化时, 没有及时的进行记录, 对在护理过程中出现的问题没有及时的采取措施或者是采取了相应的措施后不记录的问题, 错记、漏记、记录不全、不认真, 涂改等情况也经常出现。 (3) 护士的法律意识薄弱, 自我保护意识不强。护理人员对护理文件在医疗纠纷中作为举证的意识缺乏, 在平时的护理记录中出现不认真、不规范、不及时、不一致的书写护理记录。患者病情发生变化时缺乏规范记录[1]。 (4) 护理人员综合素质较低, 自主学习能力较差, 其中, 初中毕业的护士占大多数, 护士的基本功不扎实, 业务基础知识比较差, 专业处理能力比较低, 其业务水平与临床上对护理服务的需求之间存在很大的差距。

3.1.2 客观原因

护理工作的高风险和医护人员的超负荷劳动。绝大多数护士在临床一线工作中勤勤恳恳, 任劳任怨, 她们在与世界上最珍贵的生命打交道, 与死神做斗争, 承担着极大的风险和压力, 可人的精力是有限的, 因科室收治患者较多, 而护理人员少, 工作量大, 不能得到很好休息, 长期超负荷地工作, 使她们不可能在任何时候对任何一份病案都做到精益求精。

3.2 对策

3.2.1 增强护理人员的法律意识, 加强其对法律知识学习

在晨会时, 积极的组织护理人员对《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《侵权责任法》等相关的法律、法规的学习, 另外还还可以组织护理人员对医院规章、护理核心制度及护理安全管理制度的学习, 不断的增强护理人员的法律意识, 增强护理人员的责任心、自律性, 不断的加强护理人员的思想教育, 使他们能充分的认识到护理工作中存在的法律问题, 以及可能导致的法律后果。要求护士做到“做你所写的, 写你所做的”, 使护士认识到护理文件书写是保护自己的重要法律依据, 从而有效的避免和减少护患纠纷的发生[2]。

3.2.2 加强护理文件书写的培训

定期的组织护理人员认真学习《河北省护理文件书写规范》, 要求其熟练的掌握专科护理表格的使用方法, 另外, 要求其学习护理文件书写规范性, 另外还要鼓励护士进行自我能力的培养和提高, 加强业务知识的学习, 保证护理文件的书写质量。

3.2.3 提高护理人员自身素质和业务水平

由于护理人员起点较低, 大多数为中专毕业, 基础较差, 因此, 我们通过加强三基培训、继续医学教育及业务查房等形式强化多学科相关知识的学习, 进行规章制度及专业知识的培训, 并定期组织考核。掌握专科疾病的护理常规, 加强护理基本技能的学习, 培养护士自身的临床思辩能力, 敏锐的观察能力, 提高护士的应变能力, 同时做好低年资护士的传, 帮, 带工作, 使年轻护理人员理论与实践相结合, 提高护士整体素质。

3.2.4 加强护理人员交谈与沟通技巧的训练

加强医护人员交流, 保持护理病历与医疗病历的一致性。在收集资料过程中, 医护间要及时交流患者信息, 避免出现误差, 如护士发现医疗记录与护理记录不一致时, 应找医师予以核实, 及时纠正, 避免因医护记录不符而埋下隐患。

3.2.5 加强对护理文件的质量监控

成立三级质控组织, 由责任护士、护士长及护理部病案科组成三者构成, 对护理文件进行环节质控和终末质控。责任护士每天负责检查现运行病历的体温单绘制、医嘱单签字情况, 护士长每天负责检查医嘱执行单执行签字情况、交班报告的书写质量及护理记录的书写是否做到客观、真实、准确、及时、完整, 与医疗记录是否相符, 并进行把关签字, 发现问题及时向当事人反馈修改, 同时对每份出院病历进行认真、仔细检查, 杜绝不合格的病历出科。病案科质控员每月对现运行病历进行不定期抽查, 发现问题及时与科室反馈, 病历归档前, 对全部病历进行终末质控, 并将存在的问题汇总反馈到护理部。护理部于月末利用护士长例会时间集中反馈各科护理文件书写中存在的缺陷, 以供相互借鉴。护士长应该对护理部反馈的问题, 每个月进行分类、然后分析问题、总结问题, 找出问题的原因, 然后制定相应的解决措施。通过这种分级负责、层层把关的方法, 对于环节及其最终质量进行严格把关, 保证护理文件书写质量。

摘要：目的 寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题, 以期为护理文件书写和管理提供参考和建议, 以期使护理文件书写质量得到有效的提高, 保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法 通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查, 对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果 全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份, 占总病历数的99.95%, 乙级病历2份, 占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论 护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组, 从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制, 以达到改善护理文件书写管理现状。

关键词：护理文件,书写质量,调查

参考文献

[1]云南省卫生厅医政处, 云南省护理学会编.云南省医院护理质量控制手册[M].昆明:云南科技出版社, 2005:147.

8.护理论文如何书写 篇八

1 资料与方法

随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。

2 护理记录中相关法律性问题的分析

2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。

2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34医嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；

2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。

2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。

2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份

3 针对问题的对策

3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。

3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。

3.3加強护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。

4 小结

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。

参考文献：

[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.

[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.

[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.