吉林医疗质量控制中心管理细则

吉林医疗质量控制中心管理细则（共8篇）

1.吉林医疗质量控制中心管理细则 篇一

关于修订我院《医疗质量控制方案》、《质控考评细则》的通知及附件

分院各科室、各部门：

为了加强医疗管理，进一步规范临床科室和医技级科室的医疗质量考核，确保医疗质量和医疗安全，我院于于2011年3月22日经医疗质量管理委员会讨论通过了重新修订的《医疗质量控制方案》以及《质控考评细则》，现印发给你们，请各科室、各部门认真组织学习。自发文之日起按照此标准进行医疗质量检查及考核。

特此通知。

附件1：《医疗质量控制方案》

附件2：《质控考评细则》

广西中医学院第一附属医院仁爱分院

二〇一一年三月二十三日

附件一：

医疗质量控制方案

一、总则

第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条 确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条 本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条 医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务部负责。

第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条 监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条 工作计划

(一)建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下：

(1)负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

(2)负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

(3)系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

(6)及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

(7)医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制办公室

医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下：

(1)在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

(2)建立质量监控的指标体系和评价方法。

(3)完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

(4)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(5)收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

(6)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(7)定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

(1)主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

(5)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

(二)建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

(三)建立健全考核体系。

第九条 主要措施

(一)医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

(二)不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

(三)严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

(四)加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

(五)加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

(六)根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

(七)明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请会诊；③ 转院。

2、病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

(8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条 质控内容及方法

(一)科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及《广西中医学院第一附属医院仁爱分院制度与职责汇编》等规范执行。

(二)医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历质控是由医务部负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

(三)质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条 效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个月按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个月对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

第十二条 信息反馈

环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。

附表：医疗质量重点控制指标

附件二：

质控考评细则

医院实行全面质量管理，逐步建立健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）、《处方管理办法》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则。

一、病房部分

1、入院记录、首次病程记录、病程记录不按时完成，每次扣责任人20元;

2、病历为拷贝、粘贴，出现明显错误的，每次扣责任人20元；

3、医嘱中的主要治疗措施在病程记录中没有必要的分析和记录的，每次扣20元；

4、病程记录中没有记录主要治疗措施应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)的分析、讨论的，每次扣责任人20元；

5、大型设备检查在病程记录中没有说明选择该项检查的理由的，每次扣责任人20元；

6、缺上级医师查房记录或上级医师查房记录无必要的分析内容的，扣科室20元；

7、住院病历在患者出院10天后未完成所有内容及科内质控的，每份扣科室10元；

8、出院归档病历，首页有漏填项的，每项扣科室2元；

9、出院归档病历，缺漏化验、检查报告单的，每张扣科室20元。

二、医技科室部分

1、检验、检查报告无相应资格技术人员手写签名的，每张扣责任人20元；

2、检验、检查报告在发出前不认真审核而出现漏诊、误诊的，扣责任人50元。

三、门诊部分

1、门诊病历不按规范书写：①缺科别；②缺主诉；③缺病史或病史过于阐单不能反映病情；④缺诊断；⑤缺治疗措施；⑥迹太潦草难辨认；⑦不签名或只签姓氏。缺第①、⑥、⑦项的，每项扣责任人2元；缺第②、③、④、⑤项的，每项扣责任人10元。

2、处方不按规范书写，不合格处方每张扣责任人2元；

3、法定传染病疫情漏报的，每例扣责任人10元；

4、门诊日记登记率低于90%的，每月扣责任人10元。

四、质控办每年年终按照质控检查记录及相应评比方案，评选优秀科主任、优秀质控员及优秀医师，并予相应奖励，奖励办法另定。

五、本细则未尽之处，由质控部门提出，院办公会议讨论决定。

广西中医学院第一附属医院仁爱分院

二〇一一年三月二十三日

2.吉林医疗质量控制中心管理细则 篇二

医疗器械生产质量管理规范附录

无菌医疗器械

第一部分 范围和原则

1.1 本附录是对无菌医疗器械生产质量管理规范的特殊要求。

1.2 无菌医疗器械生产须满足其质量和预期用途的要求，最大限度地降低污染，并应当根据产品特性、生产工艺和设备等因素，确定无菌医疗器械洁净室（区）的洁净度级别，以保证医疗器械不受污染或能有效排除污染。

第二部分 特殊要求

2.1 人员

2.1.1 凡在洁净室（区）工作的人员应当定期进行卫生和微生物学基础知识、洁净作业等方面培训。临时进入洁净室（区）的人员，应当对其进行指导和监督。

2.1.2 应当建立对人员的清洁要求，制定洁净室（区）工作人员卫生守则。人员进入洁净室（区）应当按照程序进行净化，并穿戴工作帽、口罩、洁净工作服、工作鞋。裸手接触产品的操作人员每隔一定时间应当对手再次进行消毒。裸手消毒剂的种类应当定期更换。

2.1.3 应当制定人员健康要求，建立人员健康档案。直接接触物料和产品的人员每年至少体检一次。患有传染性和感染性疾病的人员不得从事直接接触产品的工作。

2.1.4 应当明确人员服装要求，制定洁净和无菌工作服的管理规定。工作服及其质量应当与生产操作的要求及操作区的洁净度级别相适应，其式样和穿着方式应当能够满足保护产品和人员的要求。洁净工作服和无菌工作服不得脱落纤维和颗粒性物质，无菌工作服应当能够包盖全部头发、胡须及脚部，并能阻留人体脱落物。

2.2 厂房与设施

2.2.1 应当有整洁的生产环境。厂区的地面、路面周围环境及运输等不应对无菌医疗器械的生产造成污染。行政区、生活区和辅助区的总体布局应当合理，不得对生产区有不良影响。厂区应当远离有污染的空气和水等污染源的区域。

2.2.2 应当根据所生产的无菌医疗器械的质量要求，确定在相应级别洁净室（区）内进行生产的过程，避免生产中的污染。空气洁净级别不同的洁净室（区）之间的静压差应大于5帕，洁净室（区）与室外大气的静压差应大于10帕，并应有指示压差的装置。必要时，相同洁净级别的不同功能区域（操作间）之间也应当保持适当的压差梯度。

2.2.3 植入和介入到血管内的无菌医疗器械及需要在10,000级下的局部100级洁净室（区）内进行后续加工（如灌装封等）的无菌医疗器械或单包装出厂的配件，其末道清洁处理、组装、初包装、封口的生产区域和不经清洁处理的零部件的加工生产区域应当不低于10,000级洁净度级别。

2.2.4 与血液、骨髓腔或非自然腔道直接或间接接触的无菌医疗器械或单包装出厂的配件，其末道清洁处理、组装、初包装、封口的生产区域和不经清洁处理的零部件的加工生产区域应当不低于100,000级洁净度级别。

2.2.5 与人体损伤表面和粘膜接触的无菌医疗器械或单包装出厂的配件，其末道清洁处理、组装、初包装、封口的生产区域和不经清洁处理的零部件的加工生产区域应当不低于300,000级洁净度级别。

2.2.6 与无菌医疗器械的使用表面直接接触、不需清洁处理即使用的初包装材料，其生产环境洁净度级别的设置应当遵循与产品生产环境的洁净度级别相同的原则，使初包装材料的质量满足所包装无菌医疗器械的要求；若初包装材料不与无菌医疗器械使用表面直接接触，应当在不低于300,000级洁净室（区）内生产。

2.2.7 对于有要求或采用无菌操作技术加工的无菌医疗器械（包括医用材料），应当在10,000级下的局部100级洁净室（区）内进行生产。

2.2.8 洁净工作服清洗干燥间、洁具间、专用工位器具的末道清洁处理与消毒的区域的空气洁净度级别可低于生产区一个级别，但不得低于300,000级。无菌工作服的整理、灭菌后的贮存应当在10,000级洁净室（区）内。

2.2.9 洁净室（区）应当按照无菌医疗器械的生产工艺流程及所要求的空气洁净度级别进行合理布局，人流、物流走向应当合理。同一洁净室（区）内或相邻洁净室（区）间的生产操作不得互相交叉污染。

2.2.10 洁净室（区）空气洁净度级别指标应当符合医疗器械相关行业标准的要求。2.2.11 洁净室（区）的温度和相对湿度应当与产品生产工艺要求相适应。无特殊要求时，温度应当控制在18～28℃，相对湿度控制在45%～65%。

2.2.12 进入洁净室（区）的管道、进回风口布局应当合理，水、电、气输送线路与墙体接口处应当可靠密封，照明灯具不得悬吊。

2.2.13 洁净室（区）内操作台应当光滑、平整、不脱落尘粒和纤维，不易积尘并便于清洁处理和消毒。

2.2.14 生产厂房应当设置防尘、防止昆虫和其他动物进入的设施。洁净室（区）的门、窗及安全门应当密闭，洁净室（区）的门应当向洁净度高的方向开启，洁净室（区）的内表面应当便于清洁，不受清洁和消毒的影响。100级的洁净室（区）内不得设置地漏。在其他洁净室（区）内，水池或地漏应当有适当的设计和维护，并安装易于清洁且带有空气阻断功能的装置以防倒灌，同外部排水系统的连接方式应当能够防止微生物的侵入。

2.2.15 洁净室（区）内使用的压缩空气等工艺用气均应当经过净化处理。与产品使用表面直接接触的气体，其对产品的影响程度应当进行验证和控制，以适应所生产产品的要求。

2.2.16 洁净室（区）内的人数应当与洁净室（区）面积相适应。2.3 设备

2.3.1 生产设备、工艺装备和工位器具应当符合洁净环境控制和工艺文件的要求。

2.3.2 洁净室（区）空气净化系统应当经过确认并保持连续运行，维持相应的洁净度级别，并在一定周期后进行再确认。

若停机后再次开启空气净化系统，应当进行必要的测试或验证，以确认仍能达到规定的洁净度级别要求。

2.3.3 应当确定所需要的工艺用水。当生产过程中使用工艺用水时，应当配备相应的制水设备，并有防止污染的措施，用量较大时应当通过管道输送至洁净室（区）的用水点。工艺用水应当满足产品质量的要求。

2.3.4 应当制定工艺用水的管理文件，工艺用水的储罐和输送管道应当满足产品要求，并定期清洗、消毒。

2.3.5 与物料或产品直接接触的设备、工艺装备及管道表面应当光洁、平整、无颗粒物质脱落、无毒、耐腐蚀，不与物料或产品发生化学反应和粘连，易于清洁处理、消毒或灭菌。

2.4 设计开发

2.4.1 生产企业灭菌的，应当明确灭菌工艺（方法和参数）和无菌保证水平（SAL），并提供灭菌确认报告。

2.4.2 如灭菌使用的方法容易出现残留,应当明确残留物信息及采取的处理方法。2.5 采购

2.5.1 应当对采购物品进行检验或验证，需要进行生物学评价的材料，采购物品应当与经生物学评价的材料相同。

2.5.2 对来源于动物的原、辅材料应当满足产品质量控制要求。

2.5.3 无菌医疗器械的初包装材料应当适用于所用的灭菌过程或无菌加工的包装要求，并执行相应法规和标准的规定，确保在包装、运输、贮存和使用时不会对产品造成污染。应当根据产品质量要求确定所采购初包装材料的初始污染菌和微粒污染可接受水平并形成文件，按照文件要求对采购的初包装材料进行进货检验并保持相关记录。

2.6 生产管理

2.6.1 生产过程中产生粉尘、烟雾、毒害物、射线和紫外线等有害物质的厂房、设备应当安装相应的防护装置，建立其工作环境条件的要求并形成文件，以进行有效控制。

2.6.2 应当制定洁净室（区）的卫生管理文件，按照规定对洁净室（区）进行清洁处理和消毒，并保存记录。所用的消毒剂或消毒方法不得对设备、工艺装备、物料和产品造成污染。消毒剂品种应当定期更换，防止产生耐药菌株。

2.6.3 生产设备所用的润滑剂、冷却剂、清洗剂及在洁净室（区）内通过模具成型后不需清洁处理的零配件所用的脱模剂，均不得对产品造成污染。

2.6.4 应当制定工位器具的管理文件，所选用的工位器具应当能避免产品在存放和搬运中被污染和损坏。

2.6.5 进入洁净室（区）的物品，包括原料和零配件等必须按程序进行净化处理。

对于需清洁处理的无菌医疗器械的零配件，末道清洁处理应当在相应级别的洁净室（区）内进行，末道清洁处理介质应当满足产品质量的要求。

2.6.6 应当建立清场的管理规定，以防止产品的交叉污染，并做好清场记录。

2.6.7 应当建立批号管理规定，明确生产批号和灭菌批号的关系，规定每批产品应形成的记录。

2.6.8 应当选择适宜的方法对产品进行灭菌或采用适宜的无菌加工技术以保证产品无菌，并执行相关法规和标准的要求。

2.6.9 应当建立无菌医疗器械灭菌过程确认程序并形成文件。灭菌过程应当按照相关标准要求在初次实施前进行确认，必要时再确认，并保持灭菌过程确认记录。

2.6.10 应当制定灭菌过程控制文件，保持每一灭菌批的灭菌过程参数记录，灭菌记录应当可追溯到产品的每一生产批。

2.6.11 对直接或间接接触心血管系统、淋巴系统或脑脊髓液或药液的零配件应当至少能追溯到产品生产所用的原材料、灭菌设备和生产环境。

2.6.12 应当根据对产品质量影响的程度规定各种无菌医疗器械产品和材料的贮存条件，贮存场所应当具有相应的环境监控设施，应当控制和记录贮存条件，贮存条件应当在标签或使用说明书中注明。

2.7 质量控制

2.7.1 应当具备无菌、微生物限度和阳性对照的检测能力和条件。2.7.2 应当对工艺用水进行监控和定期检测，并保持监控记录和检测报告。

2.7.3 应当按照医疗器械相关行业标准要求对洁净室（区）的尘粒、浮游菌或沉降菌、换气次数或风速、静压差、温度和相对湿度进行定期检（监）测，并保存检（监）测记录。2.7.4 应当根据产品质量要求确定产品的初始污染菌和微粒污染的控制水平并形成文件，明确中间品的存储环境要求和存放时间，按文件要求定期检测并保持相关记录。应当定期对检测记录进行汇总和趋势分析。

2.7.5 应当根据产品留样目的确定留样数量和留样方式，按照生产批或灭菌批等进行留样，并保存留样观察记录或留样检验记录。

第三部分 术 语

3.1 下列术语的含义是：

批号：用于识别一个特定批的具有唯一性的数字和（或）字母的组合。

生产批：指在一段时间内，同一工艺条件下连续生产出的具有同一性质和质量的产品。灭菌批：在同一灭菌容器内，同一工艺条件下灭菌的具有相同无菌保证水平的产品。灭菌：用以使产品无任何形式的存活微生物的过程，且该过程应当经过确认。无菌：产品上无存活微生物的状态。

初包装材料：与产品直接接触的包装材料。

洁净室(区)：需要对尘粒及微生物含量进行控制的房间（区域）。其建筑结构、装备及其作用均具有减少该房间（区域）内污染源的介入、产生和滞留的功能。

洁净度：洁净环境内单位体积空气中含大于或等于某一粒径的悬浮粒子和微生物最大允许统计数。

无菌加工：在受控的环境中进行产品的无菌制备及产品的无菌灌装。该环境的空气供应、材料、设备和人员都得到控制，使微生物和微粒污染控制到可接受水平。

第四部分 附 则

4.1 本附录由国家食品药品监督管理总局负责解释。

3.吉林医疗质量控制中心管理细则 篇三

运行管理实施细则

第一章 总 则

第一条 为规范雅砻江流域集控中心（以下简称“集控中心”）对二滩水电站实施远程控制（试运行期）的电力生产运行管理，特制定本细则。

第二条 本细则适用于集控中心和二滩水电站在远程控制方式下的电力生产运行管理。

第二章 值班方式

第三条 集控中心二十四小时值班。

第四条 二滩水电站运行人员在中控室二十四小时值守。

第三章 集控中心运行管辖范围

第五条 二滩水电站水轮发电机组及其二次系统。

第六条 二滩水电站18kV及以上一、二次系统（不包括厂用电系统），500kV电压等级系统的接地刀闸和接地线。

第七条 二滩水电站泄洪建筑物。

第八条 二滩水电站进水口闸门、泄洪建筑物闸门及其启闭控制系统。第九条 其它由上级调度机构授权集控中心运行管辖的设备。

第四章 集控中心运行操作范围

第十条 集控中心运行操作范围

（一）二滩水电站水轮发电机组的远程开停机、解并列。

（二）二滩水电站主变压器的远程停送电。

（三）二滩水电站出线的远程停送电、解合环。

（四）二滩水电站18kV及以上系统（不包括厂用电系统）开关、隔离刀闸、线路快速接地刀闸的远程分合闸。

（五）二滩水电站机组有功、无功的远程调整。

第七章 规 则

第十六条 集控中心根据上级调度机构的授权和调度指令对二滩水电站开展运行业务。

第十七条 正常情况下，由集控中心与上级调度机构进行业务联系。第十八条 控制权转移至二滩水电站，在通讯正常的情况下仍由集控中心与上级调度机构进行业务联系。

第十九条 二滩水电站在进行可能影响集控中心运行管辖设备运行的工作前，须得到集控中心值长的许可；在进行其他可能造成运行、备用设备状态改变或会发出报警信息的工作前，须通知集控中心值长。

第二十条 具备调度联系资格的人员发生变动时，及时相互报备。第二十一条 集控中心与二滩水电站每月25日互传下月的值班表，值长（值守长）有变动时，及时通知对方。

第八章 指 令

第二十二条 进行运行业务联系时，须用语规范、准确，严格执行下令、复诵、监护、录音、记录和汇报规定。

第二十三条 二滩水电站接到上级调度机构指令，二滩水电站值守人员执行指令的同时汇报集控中心值长。

第二十四条 集控中心（二滩水电站）运行人员有权拒绝非调度机构负责人下达的运行指令。

第九章 缺陷管理

第二十五条 集控中心值班人员发现二滩水电站设备运行异常，应立即通知电站值守人员，值守人员应及时检查确认并视情况安排消缺。消缺后及时向集控中心值长汇报。

第二十六条 二滩水电站发现的设备缺陷若影响远控，值守长及时汇报集控中心值长。

第十章 新设备投运及设备异动

第二十七条 二滩水电站新建、扩建、改建和技改的设备（以下简称“新设

第四十条 二滩水电站设备检修，须提前4天向集控中心填报检修申请，由集控中心向上级调度机构填报检修申请。检修结束，须向集控中心报完工，由集控中心向上级调度机构报完工。

第四十一条 二滩水电站需调整设备检修计划，须提前15天报集控中心。第四十二条 二滩水电站的非计划性检修，须提前8天将系统停修申请书报集控中心。

第四十三条 二滩水电站设备检修如不能按期完工，须在检修工期过半前向集控中心申请延期。

第十四章 通信及综合自动化

第四十四条 集控中心负责二滩水电站通信及综合自动化系统定值归口管理，二滩水电站负责定值的整定和核对。

第四十五条 二滩水电站应将电站侧通信及综合自动化系统的技术资料报集控中心备案。

第十五章 附 则

第四十六条 本细则由生产经营部制定并负责解释。

4.医院医疗质量管理和控制 篇四

1、医疗质量管理的定义

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

2、医疗质量控制的定义

医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。

3、全程医疗质量控制的定义

全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。, 大量管理资料

4、医疗质量的13项基本要素

（1）医院编制规模；

（2）人员结构；

（3）人员素质；

（4）卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况；

（5）物资、器材和药品的供应；

（6）设备的完好和先进程度；

（7）医德医风教育；

（8）医院文化；

（9）医院地理位置、城市区别和交通条件；

（10）医院绿化环境；

（11）医院建筑的合理程度；

（12）医疗服务态度；

（13）医院卫生经济管理。

5、三级医院（床位＞500张）医疗质量分层管理的五层法结构

质量决策层（医院质量管理机构）

指挥协调层（职能部门）

质量控制层（质量控制办）

科室层（科室质控组）

操作层（医务人员自控）

二、医疗质量管理标准

医疗质量标准可分医疗技术标准、医疗管理标准、医疗服务标准三类。

1、医疗技术标准

医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：

（1）医疗技术方法标准：

5.医疗设备质量控制与安全管理 篇五

随着先进医疗设备的广泛应用于临床，其质量的优劣直接密切关系着疾病的诊疗，患者的生命，医院服务质量及经济效益。医疗设备的质量控制贯穿于医疗设备的购置、认证、使用、维修、计量及报废的全过程。

一、制度制定

在医院决策层和执行部门成立以院领导、科室主任、医疗设备科科长为主的医疗设备管理委员会，统筹计划设备质量控制工作。

二、医疗设备购置的质量控制

（一）购置前期调研做好前期调研工作，对购买某台设备的要求和需要达到的精度标准。

（二）医疗设备的定型科学的考察论证，选购满足临床诊断治疗需要的成熟的制造技术与工艺的设备。

（三）购置者选择：选择对医疗设备的质量要求、性能参数、功能特点有深刻的了解的工程人员和临床使用人员。

（四）医疗设备的注册证：严格审阅药品食品监督管理局颁发的医疗设备注册证，确保所购设备在注册范围内。

（五）质量再评可由医院自身或委托第三方如医疗设备检测机构进行拟购产品质量的再评价。

（六）医疗设备的使用条件严格考核所购医疗设备能否最大限度地适应振动、冲击、潮湿腐蚀、电磁波干扰、雷电等等。

（七）医疗设备保修及服务尽量选择实力较强的公司提供为供应商，购置的设备要从产品的质量及保修服务的源头上作好质量控制工作。以维护医院利益。

（八）合同制定购置合同需要具体制定，体现其质量要素。

三、医疗设备使用中的质量控制

（一）设备操作人员培训对操作人员和维修人员要进行严格系统的培训并对其资质和业务技能水平进行考核。实行院内上岗考核制，DSA、CT、x线机、彩超、高压氧舱等大型设备的操作人员，必须持证上岗。设备的使用及使用过程中易出现的问题及时进行沟通、指导。

（二）做好设备使用和维护的登记工作。平时做好质量控制措施。

（三）定期对需要计量的设备进行计量，保证使用结果时准确。

（四）管理部门定期对各个科室设备和台账进行核查。

（五）预防性维护医疗设备，定期对设备进行性能和安全检查等维护工作。

四、医疗设备维修的质量控制

医疗设备维修后进行检定、校准、校正、和试运行质量评定才能重新用于临床。

五、医疗设备报废的质量控制

（一）医疗设备报废的标准：影响使用安全、性能下降、设备落后、维修费用过高、使用年限超时、未达到国家计量标准及特殊设备强制报废等等。

6.科室医疗质量管理与控制实施方案 篇六

（2017）

2017年是我所迎接医疗机构执业许可校验检查的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，制定2017年住院部医疗质量管理与控制实施方案如下。

一、目标

进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强科室医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理不断持续改进提升，促进医疗安全。

二、科室质量管理

科室质控小组应每月对医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全，促进质量提升。

三、考核内容及具体实施方案

1、医疗核心制度落实 检查核心制度落实情况，要求科室医务人员在日常诊疗过程中认真落实我所十八项医疗核心制度。

2、医疗安全教育与防范 组织学习有关医疗法律法规及各项条例，进行医疗纠纷防范与处理培训，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。

3、加强“三基三严”培训与考核 开展医护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多媒体多渠道开展医学新知识和新技术学习，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。

4、加强临床合理用药管理 切实执行我所抗菌药物分级管理制定，在抗菌药物临床应用中达到以下指标值：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、加强病历质量管理 根据我所《医疗机构病历书写规范与管理规定》要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。

科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师书写病历。质控小组不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。

四、质量管理效果评价及反馈

落实院科两级管理，我所医政部定期对我科进行考核，并进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，切实整改。

医疗指标值

1、法定传染病报告率100％。

2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

3、手术安全核查率100%。

4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

5、入出院诊断符合率≥95％。

6、手术前后诊断符合率≥95％。

7、急危重症抢救成功率≥80％。

8、治愈好转率≥90％。

9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10、清洁手术切口感染率≤1.5％。

11、医院感染率≤10％。

12、院内急会诊到位时间≤10分钟。

13、急救物品完好率100％。

14、甲级（合格）病历率≥90％。

15、处方合格率≥95％。

16、成分输血比例≥85％。

17、输血适应症合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。20、药品收入占医疗总收入比例≤45％。

21、基础护理合格率≥90％。

22、危重患者护理合格率≥90％。

23、医疗器械消毒灭菌合格率100％。

7.吉林医疗质量控制中心管理细则 篇七

1、成员应认真学习医疗质量管理检查内容；

2、形成每月一次工作例会；

3、四月中旬召开一次医疗质量管理动员大会；

4、通知各科室自行组织学习处方管理条例，住院及门诊病历书写，合理用药及抗菌素使用要点，申请单及报告单书写，自查门诊日志登记；

5、每月25号左右定期检查及不定期督查；

6、中医科组建（蔡东华、刘昭阳负责）；

7、皮肤科病房开设（韩永春、蔡东华负责）；

8、三伏灸开展（卓明峰、林阿云负责）；

9、请急救中心来分院为临床医生及护士进行院前急救讲座及演示（刘昭阳负责）；

10、内二科糖尿病专科特色介绍分院内讲座（何闽、王永钦负责）；

11、全科医疗组开设方便门诊（卓明峰负责）；

12、检验科增添六分类血球仪、微量元素检查仪（王福安、蔡东华负责）；

8.吉林医疗质量控制中心管理细则 篇八

一、总则

第一条

为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。

第二条

确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条

本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条

医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。

第五条

医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。

第六条

控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条

监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条

工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职 1 责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。

（三）建立健全考核体系。

第九条

主要措施

（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。

（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。

（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。

（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务部组织对全员进行“三基”培训，每年四次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。

（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。

（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。

（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下：

1、门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；② 请 4 会诊；③ 转院。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任(副主任)医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

第十条 质控内容及方法

（一）科室自查

1、自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。

规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度规范执行。

（二）医疗质量控制办公室检查

1、病历质量检查

本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。

监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。

监控方法：运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。

运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病 7 历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。

终末病历质量监控由医务科及质控科及病案室人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。

2、门诊质量检查：门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。

（三）质量控制责任追究。对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚（详见质控考评细则）。

对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。

三、评价与反馈

第十条

效果评价

定期对医疗质量运行情况进行评价。根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。

第十二条

信息反馈

环节质量及终末质量检查结果通过每季度的《医疗质量简报》反馈给各科室。

徐庄镇卫生院