自查持续改进记录表

自查持续改进记录表（精选6篇）

1.自查持续改进记录表 篇一

医院感染管理质量持续改进记录表 科室：日期：

督查内容：

1、清洁、消毒、灭菌执行情况

2、手卫生与自身防护落实

3、医疗废物的管理

4、无菌操作

5、传染病报告卡的制度执行情况

6、医院感染暴发事件应急处理

7、一次性无菌物品是否按规范使用

8、多重耐药菌的预防与控制

9、加强医院感染预防与控制的各项工作

存在问题：

原因分析：

改进措施：

督查者：

科室签名：时间：

改进措施落实情况 科室签名：时间：

效果评价 签名：时间：

医院感染管理质量持续改进记录本

2.临床手术科室持续改进记录本 篇二

科室质量与安全管理小组

一、人员组成：各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，科主任为第一责任人，担任组长。组 长： 副 组 长： 科室秘书： 小组成员：

二、职责

（一）科室质量与安全管理小组职责 1.全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。2.根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施。3.负责本科室医务人员的三基三严训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。4.认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质 2

量与安全管理的日常自查、自纠工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，患者安全目标的实施情况，医院感染控制及抗菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。6.每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时效果评价。7.能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

（二）组长、副组长工作职责 1.全面负责本科室质量与安全管理工作。2.带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3.定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。4.副组长协助组长完成相关工作。

（三）科室秘书工作职责 1.科室秘书是科室质管员之一，在科主任领导下，协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量与安全管理措施。2.负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。3.负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4.在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。

（四）小组成员工作职责 1.在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价工作，并促进整改措施的落实。2.结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议及措施。3.负责对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作指导。3

三、会议

（一）科室质量与安全管理小组会议制度 1．由组长或副组长主持，每月召开一次；时间为下月的10号之前进行，特殊情况可临时通知召开。2．会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由秘书通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非计划再手术例数、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防性抗菌药使用、患者安全目标的实施情况、医院感染控制及单病种质量管理的情况等；（3）由秘书通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题及整改措施执行情况；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作计划。3．会议实行签到制，各成员须准时参会。根据会议议题内容，需要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4．实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员，由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。

5．由秘书负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。

（二）科室质量与安全管理小组会议记录本的填写要求 1．字迹清晰，按时记录。2．基本项目填写齐全，若科室不涉及的内容在空格中打一斜杠“/”表示。3．记录格式规范，会议内容记录不能太简单。

科室质量与安全管理小组年初工作计划

科室质量与安全管理小组 月质量与安全指标完成情况统计

一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总

例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；

平均住院日 天；平均住院费用 元（人民币）。

2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日

天；平均住院费用 元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，若科室收治了单病种病例，请在自查表或会议记 录表中记录不符合单病种过程质量控制指标的问题，对重点问题行集中讨论，并做好原因分析、评估、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染

例； 留置导尿管相关泌尿系感染

例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。

五、临床路径质量指标：科室实际开展临床路径病例总 例；其中实施过程中退出 例。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。

七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。

八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种

排名

病 种 名 称 例 数 1 2 6

2．单病种病例统计表

病 种 名 称 例

数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表

符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表

是否为有 编号 发 生 时 间 住 院 号 病 人 姓 名 事 件 类 型 责 任 人 效投诉 7

质量与安全管理小组 月工作计划及工作总结 工作计划要点 工作总结

科室质量与安全管理自查及效果评价记录

检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：

科室质量与安全管理自查及效果评价记录

检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：

科室质量与安全管理自查及效果评价记录

检查时间 效果 评价时间 发现的问题 原因分析整改措施 检查者 评价评价者 备注：检查时间、检查者、评价时间、评价者需检查者及评价者亲笔签。组长或副组长督查工作签名及时间：

科室质量与安全管理会议记录 会议时间 会议地点

记录人 主持人 参加人员 签名 会议内容 12

主管部门监管签名及时

间：

科室质量与安全管理半年指标完成情况统计

一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的患者 例。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院

例；

平均住院日

天；平均住院费用 元（人民币）。

2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术

例；平均住院日

天；平均住院费用 元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生

例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生

例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行

例； 科室不良事件共

件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数 例；发生麻醉非预期相关事件 例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室单病种

过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染

例。

五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在半年工作会议记录中要总结半年来科室临床路径质控执行情况、对突

出问题行分析、整改。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。

七、病历质量监测指标：科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份；丙级 份； 甲级病案率 %。

八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种

种 名 称 例 数 1 2 15

2．单病种病例统计表

病 种 名 称 例

排名 病

数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表

有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 16

科室质量与安全管理半年工作会议记录

会议17 时间

会议地点

记录人

主持人

参加人员

签名 会议内容

备注：此会议记录中包括针

对上半年的突出问题，提出下半年的工作重点。

主管部门监管签名及时间：

科室质量与安全管理全年指标完成情况统计

一、科室运行基本监测指标： 收治病人总 例； 危重病人抢救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每张床位工作日 天； 床位使用率 %；住院时间超过30天的 患者 例；病床周转次数 次/年。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标： 1．住院重点疾病：总 例；死亡 例；15日内再住院 例；31日内再住院 例；

平均住院日

天；平均住院费用 元（人民币）。

2．住院重点手术：总 例；死亡 例；术后非计划再手术 例；平均住院日

天；平均住院费用 元（人民币）。

3．手术并发症与患者安全监测指标： 择期手术后并发症发生 例；产伤发生例数（产科填 写）例；医源性气胸发生 例；医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 例；因用药错误导致患 者死亡发生 例；手术过程中异物遗留发生 例；输血反应发生 例； 输液反应发生 例；住院患者压疮发生（难免压疮除外）例；医院内跌倒/坠床发生 例；危急值漏执行 例； 科室不良事件共 件；发生有效投诉事件 件；医疗纠纷 起。

4．由本科室医务人员实施麻醉的总例数

例；发生麻醉非预期相关事件

例。

三、单病种质量指标：科室收治单病种总 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室单病 种过程质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

四、重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标及医院感染控制质量监测指标：非预期的 24/48 小时重返重症医学科（重症医学科填写）例；呼吸机相关肺炎 例；血管导管相关血流感染 例； 留置导尿管相关泌尿系感染 例；人工气道脱出 例；手术后感染 例。

五、临床路径质量指标：科室开展临床路径病种 种；科室实际开展临床路径病例总 例； 其中实施过程中退出 例，在全年工作会议记录中要总结一年来科室临床路径质控执行情况、对突出问题行分析、整改。

六、合理用药监测指标：Ⅰ类切口总数 ；抗生素使用数 ；Ⅰ类切口抗生素使用率 %。

七、病历质量监测指标： 科室病历质控 份；其中甲级 份；乙级 份； 丙级 份；甲级病案率 %。

八、具体事件填写表格 1．排名前五位的病种

排名 病 种 名 称 例

数 1 20

2．单病种病例统计表

病 种 名 称

例 数 病 种 名 称 例 数 3．临床路径病例统计表 符合进 术后 30日 术后非 实际 入组平均 术后 入临床 并发 内再 计划再 病 种 名 称 入组 完成 住院 诊疗效果 感染 路径病 症例 住院 手术例 例数 例数 日 例数 例数 数 例数 数 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好转 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件统计表

有效投 有效投 事 件 类 型 件数 事 件 类 型 件数 诉件数 诉件数 21

科室质量与安全管理全年工作总结会议记录

会议时间 会议地点 主持人 记录人 参加人员 签名 会议内容 22

备注：此会议记录中应包括

将年初计划与年终结果相比较，找差距，反映出计划的落实率；并简要写明来年工作计划。

3.自查持续改进记录表 篇三

麻醉科手术室质量与安全 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成，由科主任任组长，护士长任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。小组应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责

（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

（六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

（七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须人人达标。

（九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

（十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务科予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

（十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

（十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

（十三）执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。4.各科室应在每月15日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。

四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求

1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本科室医疗质量安全控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组工作职责

1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。

2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。

5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工

科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 杨家军 成员：金璇 质控员：綦宝玉

具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存在的问题，提出改进措施。质控员：负责对科室质量与安全各项资料和指标进行收集和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2016医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知

情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务科门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及江阴市人民医院医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危

重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

每月医疗质量和安全工作计划和重点

一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三月份：住院超过30天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告 十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

4.自查持续改进记录表 篇四

一月份：患者病情评估及告知制度

二月份：病历书写

三月份：三级医师负责制度

四月份：抗菌药物临床应用指导原则

五月份：危重病人抢救流程

六月份：手术诊疗管理

七月份：病种质量监控管理

八月份：病种质量监控管理

九月份：麻醉工作程序

十月份：运行病历的监控与管理

十一月份：三级医师负责制度

十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录

一、科室自查情况总结

二、专项质控评价

（一）科室病历书写质量评价

（二）合理用药评价

（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）

（四）核心制度执行情况

（五）住院超过30天患者管理与评价

（六）医疗不良事件及纠纷

（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）

（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）

（十）手术科室手术质量评价（三个月）

（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）

（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）

三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价

四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、1、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

患者病情评估及告知制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率

不合格。

改进措施

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有

记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、2、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病历书写

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不严格，核心制度和规范要求落实不全面，未制定提高医疗质量具体措施，中医药应用辩证分析不全面。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医药知识培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、3、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制落实未能逐步落实，中药处方书写不合格，未按君、臣、佐、使格式书写。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。统一培训中药处方书写格式，加强日常监管。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、4、3

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物临床应用指导原则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，用药不合理，未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。未合理使用中成药。

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及内蒙古自治区制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物和中成药的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、5、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

危重病人抢救流程

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

缺乏危重病人抢救流程，三级医师报告和职责不规范，抢救成功率不高；并发症和医院感染事件报告制度不严格。中医治法治则过于简单。

改进措施

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。加强西学中的培训，进一步提高全员中医知识水平。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、6、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

手术诊疗管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术诊疗管理有创诊疗操作不规范，中医症候诊断不合理

改进措施

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。统一规范诊断，并根据疾病诊断编码系统学习病名。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、7、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

重点病种质量监控管理不到位，方药应用不合理

改进措施

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。进一步加强中医理论知识的培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、8、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

病种质量监控管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度不完善。病历四诊摘要书写不规范。

改进措施

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习中医病历书写规范，进行规范化培训。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、9、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

麻醉工作程序

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规范。望、闻、问、切记录不全面。

改进措施

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习中医四诊知识，细化中医理论知识。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、10、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

运行病历的监控与管理

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范要求不完全，中医病历书写不规范。

改进措施

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强中医病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、11、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

三级医师负责制度

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

三级医师负责制记录不完整，中医治疗不规范，使用中成药不合理。

改进措施

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。加强中医药知识的培训，由科主任组织系统学习中医知识，并体现在病程记录中。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

科室日常医疗质量与持续改进记录表

检查日期2013、12、10

检查人员

庞文英、王媛、银兴贵

主要检查内容

抗菌药物分级管理实施细则

医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任

人等）

治疗不规范，未合理用药，没有严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。中医诊疗技术没有完全应用于临床

改进措施

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。严格按照中医诊疗技术操作规程实施，加大中医技术的实施和应用。

效果评价

质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。

质控员签字

****年**月**日

科主任签字

****年**月**日

—

END

5.自查持续改进记录表 篇五

二级中医医院持续改进自查整改报告

根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018 年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。

一、指导思想。

以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务。

工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量

结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。

五、创建工作重点。

（一）理清工作思路，全面加强医院管理。

1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。

2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。

3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员

医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。

1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。

2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。

3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。

4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。

5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。

6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。

（四）规范科室设置，优化就医流程。

全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。

（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。

服务理念。

2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。

3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。

4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。

（八）强化应急建设。

成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。

（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。

1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。

6.自查持续改进记录表 篇六

以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查自纠报告

根据桂中医药函„2015‟11号《转发国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有少数整改落实不到位，需扣分52.4 分，自查得分

947.6分，具体细则自查如下：

一、发挥中医药特色优势的措施（50分，得分42分）

（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

1.医院工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。

2.医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。

（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化

1.中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现体现中医理念和思维。

2.我院制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并定期开展培训。

（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。

1.开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作。

根据卫生局的安排，我院与水口镇卫生院、下冻乡卫生院、上金乡卫生院进行对口支援，并推广中医适宜技术，定期派中医业务骨干下基层进行培训指导，并接受基层医护人员进修安排。2.我院暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。

二、队伍建设（60分，得分44.4分）

（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求

1.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为58.4%（＜60%）。

2.中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）没有招聘非中医类别执业医师的行为。

3.中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68%（≥60%）。

4.院级领导中中医药专业技术人员的比例60%（≥60%）。5.临床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。

6.医院近年来加强中医药人员结构的调整和优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。1.病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。2.我院没有ICU病房，无ICU护理人员。

3.手术室护理人员与手术间之比达到2.5:1，未达标。

（三）认真开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。

（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。

1.医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100%。每年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100%。

2.医院根据国家中医药管理局医政司制定的《中医临床路径-22个专业95个病种》，制定我院临床路径培训计划并培训；各科根据科室情况开展中医临床路径工作。

3.医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，要求各科室医务人员对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。

4.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

5.医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施落实基本到位。

三、科室建设与管理（180分，得分167.7分）

（一）医院名称和科室命名规范 1.医院和临床科室命名符合规定。2.医院没有张挂不符合规定的荣誉称号。

（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。

1.门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合要求。

2.人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备基本满足科室建设与管理的需要，但尚有少部分科主任没有达到条件要求。

3.不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力基本达到要求。

4.按照相关要求开展中医特色服务项目。

5.上级医师能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。6.及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

（三）积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗。1.按照《中医医院医疗设备配置标准》有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院配备8类20个品种的中医诊疗设备。

2.开展中医医疗技术项目≥45种。

3.采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

4.门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）、符合相关要求。

（四）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

1.我院无常年应用的医疗机构中药制剂。

2.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%。3.中药饮片处方占门诊处方总数的比例为26.78%，未能达到≥30%。

（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。

1.门诊走廊、候诊区有宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传本科室中医药相关知识。

2.住院部走廊有宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。

3.中药候药区宣传中医药相关知识。

（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。

1.治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。2.开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

3.制定了2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。4.收集整理治未病服务的健康管理资料。

四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540分，得分525分）

（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

1.住院科室积极开展中医临床路径工作，每临床科室实行临床路径管理的病种数不少于1个，全院实行中医临床路径管理的病种数达15 种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。

2.中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。

3.各临床科室每月对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），并认真分析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。每对入组率、完成率、疗效水平等分析临床路径工作实施情况。

（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。

1.在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3个重点病种，并按要求实施中医诊疗方案，但部分难点分析和疗效评价不全面。

2.中医诊疗方案在临床中得到应用。

3.按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，但部分评估不到位。

4.大多数中医类别执业医师熟练掌握本科室中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。

（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。

1.在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择30个组织实施。

2.组织落实中医护理方案，体现辨证施护。3.每科室至少开展3项以上中医护理技术。

五、药事管理（60分，得分53分）

（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。1.建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。

2.制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。

3.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。

4.中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。

5.中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。

（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种少于300种。

（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物

1.医院配备1名专职从事临床药学工作的药师，提供药学服务，促进中药合理使用。

2.按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。

3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实到位。

4.医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。

5.抗菌药物使用强度（DDD）≥40；门诊患者抗菌药物使用率≥20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。

六、其他（110分，得分105.5分）

（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。

1.在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

2.医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职机构和人员，制定相关信息管理制度，保障信息化工作的实施。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS）。

（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。

1.在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

2.手术室和手术科室建立有手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3.根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。

1.医院建立有医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。

2.实验室各区进行有效物理分隔，并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。

4.根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理，放射科主任不具备主治医师资格。

5.医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。6.手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。

（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

1.每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。制定院内输血工作规范和流程。

2.制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血，并认真组织实施。

（五）按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。

1.成立医院感染管理委员会，设置独立医院感染科，负责医院感染管理日常工作。

2.加强医院卫生间等环境卫生管理工作。

3.根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、血透室、内镜室、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。

4.开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、产房、供应室、内镜室、血透室等）分区，内镜室布局欠合理，消毒不符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

（六）实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

1.医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

2.优质护理服务覆盖率超过50%。

3.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

（七）对医院评审中发现的问题进行整改。1.根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。2.制定的整改措施逐条实施，并落实到位。

七、存在的问题

根据评分细则，我院认真组织自查，对存在的暂时无法解决及客观存在无法解决的问题，认真梳理，共有以下11 条。

1.暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台。2.暂无ICU病房。

3.手术室护理人员与手术间之比未达到3:1。

4.部分科室人员配备不合理，部分学科带头人职称资格达不到要求。

5.无医疗机构中药制剂。

6.中药饮片处方占门诊处方总数的比例未能达到≥30%。7.小包装中药饮片品种未达到300种。

8.抗菌药物使用强度（DDD）≥40；门诊患者抗菌药物使用率≥20%。

9.部分优势病种难点分析、疗效评价、总结和评估不到位；部分诊疗方案未能得到具体实施。

10.内镜室布局不合理，消毒不符合院感要求。

11.对医院评审中存在和发现的一些问题（如发热门诊没有独立设置）因客观原因还没有完全整改到位。