医疗核心制度学习总结

医疗核心制度学习总结（5篇）

1.医疗核心制度学习总结 篇一

1 加强制度学习, 提高护理质量

(1) 护理服务包括内涵性服务和外在性服务。护理内涵性服务是骨架, 通过培训能得到提高, 这是护理部及科室定期组织专业知识考核与技能操作培训的目的。对常用的护理工作制度进行梳理, 并重点落实核心制度如:查对制度、交接班制度、分级护理制度、医嘱执行制度和危重患者抢救制度, 为护理安全打下良好的基础。定期组织的护士职业礼仪规范化培训塑造了良好的护理人员职业形象。 (2) 学习医院13项核心制度并认真执行。 (3) 严格依法执业, 杜绝无证护士单独上岗, 对新护士进行专人带教。

2 强化三基三严, 提升技术水平

(1) 对护理人员实施人性化管理。人性化不是放任、放纵、放肆。只有严格要求, 培养出高尚的职业素质, 护士才有核心竞争力, 才是对护士真正负责, 才是最大的人性化。医院有着完善的工作制度和科学的工作流程, 工作程序用来指导护士如何把事情做对, 工作制度让护士知道哪些事情该做, 哪些事情不该做, 及做错了怎么办。工作中护士应树立规则胜于一切的思想, 不折不扣地执行。选派护理骨干外出参观学习或进修, 并组织交流。每年评选优秀护士与护理服务标兵, 将她们的感人事迹通过院内报刊进行表扬, 增强职业自豪感, 激励全院护理人员。在全院护士中开展“狠抓制度落实, 提高护理品质”的竞赛活动, “护理三基与制度”知识竞赛及护理技术操作竞赛。全院护理人员形成了一股“讲制度、守制度”的风气, 使护理核心制度真正落到实处。 (2) 新护士及>7年的护士每月组织三基理论考试, 月平均分>90分, >7年的护士、护师、主管护师每季度组织三基理论考试, 月平均分>85分。 (3) 规范工作流程, 注重环节质量。做好对患者的入院介绍, 争取患者合作, 患者面对陌生环境难免会产生生疏感, 护理人员应对患者态度和蔼, 住院后及时介绍医院的《患者住院须知》和规章制度, 实施健康教育, 让患者掌握住院规则, 配合医护人员积极治疗。建立各种合理工作流程、各种医嘱执行查对制度、差错事故报告处理等应对流程, 认真对待每起差错和护理缺陷。 (4) 注重制度的落实, 将理论与实践相结合, 规范护理操作行为, 这些对患者安全起着重要作用[1]。因此, 要求护理人员牢记核心制度, 发现操作中的不安全细节, 以减少护理安全隐患。

3 小 结

护士严格按照制度去做好每项工作, 护理质量得到保障。护理工作者要有较强责任心、敏锐的观察能力, 善于发现工作中的薄弱环节和导致医疗纠纷的高危隐患, 及时采取相应的处理措施, 杜绝问题的出现。对护理质量及安全问题经常讲, 反复讲, 但护理人员对核心制度掌握不够, 还会出现很多的护理安全隐患。医疗质量与安全是医疗服务的基础, 是医院管理的核心内容。只有熟悉掌握核心制度, 常抓不懈, 才能保证医院护理质量不断提高。

关键词：核心制度,落实,提高,护理质量

参考文献

2.医疗核心制度学习总结 篇二

活动情况总结 2017.12.10

鹿泉区中医院

为贯彻落实《医疗质量核心制度》，进一步加强医疗质量管理，根据上级有关文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下：

一、活动的组织实施

根据上级文件精神，我院组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施

我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1、动员部署、全员培训阶段

5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段

5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。

3、整改提高、科室抽查阶段

6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度 “常态化、规范化、标准化”。

医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确 保此次活动的权威性和有效性。

4、竞赛提高阶段

6月份在全员培训基础上，我院组织医疗核心制度知识竞赛。通过知识竞赛，评选出了优胜科室一个。

5、考评验收、总结点评阶段

11-12月份我院对“落实医疗核心制度”活动实施情况使用“兰陵颐和医院医疗核心制度考核细则评分表”进行全面考评验收，对活动开展好、制度落实有成效的科室、个人在年终给予表彰，对活动开展不好、制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入考核，给予经济处罚。并要求所有科室在2017年底前达到“合格标准”。

医院将医疗核心制度落实考评会扩大到科主任、护士长和缺陷责任人，责任人员现场听取缺陷通报和点评，认真记录会议内容，现场接受质询和表态，提出工作改进措施。

通过以上分时段工作的落实，我院形成会议记录和不同时期影像资料以及考核打分文件和培训使用材料等数10项，并及时做好存档留存工作。

三、取得的工作成效

在提高医疗服务水平方面，通过优化我院急救体系，保障患者健康；改善住院服务，强化出院随访；全面落实优质护理服务，提高患者感受度。在提升医疗服务质量方面，完善了质控网络，完善质控工作制度，强化督查管理。结合医院实际大力实施了医院绿化、美化工程，着力改善医院环境，舒缓患者心情。

此外，通过开展此项活动服务与质量考核工作，全院职工的法律意识显著加强，医疗文书书写进一步规范，医患沟通得到强化，形成全院职工参与的良好氛围，增强了全院医务人员的质量意识、服务意识，并在实施过程中不断完善管理中存在的薄弱环节，提高了医疗服务质量获得患者好评。

通过以上努力，医院流程更加科学，布局更加合理，功能分区更加明确，减少了患者排队次数，节约了就诊时间。就医环境和群众就医体验有了进一步的改善，切实方便了广大患者。

四、发现的突出问题

1、首诊责任制。首诊负责落实还有提升空间，表现在首诊医师对于患者所提问题解答简单不耐心，不能处理的问题不及时请上级医师诊治，不是本专科的疾病不能认真及时的向患者及家属解释。本专科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗，2、查房制度落实偶尔有不到位。个人方面，经治医生没有坚持每日至少两次的查房，节假日有时会让其他医生代劳。科室方面，普遍存在对三级查房，重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面系统的体检和分析，普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊，非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人的实际情况。

3、病例内涵质量不太高，表现在，一首页填写不规范，有空项漏。二记录描述不详，使要素不全，个别诊断当主诉，现病史中主要描述症状描述不准确，层次不清晰，如感觉应以过敏、减退、消失描 述感觉障碍情况，运动应以肌力等级描述运动障碍情况，而一些病案均以“障碍”描述感觉和运动状况，不准确;质量评定不严格，科室领导对病历等级评定把关不严,所有出院病历均评定为甲级病案。

4、查对制度落实不细致，医师、护理、药房都有各自的查对制度，查对的项目内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却偶尔被忽视。

5、医师结构不合理，接诊不及时。医师结构不合理，不能形成梯次结构，各级医师偶尔不能按时接诊，造成核心制度尤其是三级检诊制度不能落实好的主要原因，6、检查考核评分的手段方法不够多，人员配备不足。

五、下一步工作打算

核心制度落实不力，造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，成为医院工作重点。在新的一年里，结合医疗质量年活动开展以下工作:

1、坚持不懈抓意识教育。医疗工作关系到患者生命，不能有丝毫的马虎与懈怠。我院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置，以全员全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一个患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规章规定制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行

2、健全制度。

制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行是当前医院之间医疗管理水平差异的重要原因。因此医院建立健全的医院职能科室，医疗科室三级督导检查，组织分级负责管理科室质量管理小组注重把好第一道关，每个科室都有专职医师，督促医生认真落实制度，以确保每一项医疗活动都能按制度落实。医院质量管理科定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评，提高医务人员对按制度办事的重视程度。全面形成医院主抓亲管，分管领导具体抓部门和职能科室天天抓，医疗科室时时抓的格局。

3、加强考评责任，落实责任到人。

对科室核心制度的情况，严格做到，定期通报，严格奖惩，形成人人尽责，事事尽心，时时尽力的良好局面。

通过以上打算，促使医院医疗安全质量管理有了大幅提升，医疗纠纷投诉明显减少或避免，从患者中树立医院良好声誉，门诊量住院量以及医疗收入等指标保持稳定增长，医院全面建设取得一定成绩。

xxxx医院

3.医疗核心制度之补充制度 篇三

为保证患者安全，卫生部制订了《2009—2010年患者安全目标》。结合我院临床工作的实际，采取了三种患者身份识别方法，即：腕带标识、床头卡、向患者或者是家属核对身份。特别注意关键科室或部门（如手术室、ICU、急诊科）的患者的身份识别。

1、进行患者身份查对时，清醒病人：对患者的床头卡、腕带标识进行核对，并询问患者的信息；意识不清病人：核对患者的床头卡、腕带标识，询问患者家属患者相关信息。无家属的意识不清病人核对患者的床头卡、腕带标识进行核对。

2、对危重急诊病人，由急诊科医护人员护送病人至手术室或者是病房，病房医生或者是手术室医生查看病员腕带标识、危重病人交接单、临时医嘱单、询问病人或家属核对病人信息，并与急诊科人员核对后、双方交接并签名。

3、对手术病人，手术室医生与病房医生交接时，查看病人腕带标识、询问病人或家属核对病人信息，交接并签名。

4、危重病人从病房转入ICU时，ICU医生与病房医生进行交接，查对病人腕带标识、病历资料、询问病人或家属核对病人信息、双方交接并签名。

5、从ICU转入普通病房的病人，病房医生核对病人腕带标识、查对病历资料、询问病人或家属核对病人信息，与ICU人员核对、双方交接并签名。

6、急诊留观室、门诊输液室的患者身份识别方法，与上相同。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院 口头医嘱制度与执行流程

在临床工作中，一般治疗杜绝口头医嘱。只有在对危重病的（急诊）抢救过程中方可执行口头医嘱。执行口头医嘱时，医护人员应遵循以下规定：

1.口头医嘱范围标准：

1.1医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时；

1.2危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。2.口头医嘱方式 ：现场口头医嘱方式； 3.相关措施：

3.1严格执行口头医嘱的标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，并应列为医院管理中（绿色通道）的规章制度。3.2医生是做好口头医嘱的关键：医生在下达口头医嘱时必须清晰地说出药品（包括商品名）、姓名、年龄、床号、剂量等。注意避免使用片、瓶等容量来表示所使用药物的剂量。特别需要说明在剂量上，如g、mg，并重复两遍。

3.3医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单或医嘱本上并签字，执行护士确认后方可离开。

4.护士当好医嘱的直接执行者：应把好最后一道防线。4.1严格执行“三查七对”制度；

4.2清楚地复述医嘱并确保得到医师的确认；

***人民医院医务科补充制度汇编

4.3现场中应有两个人听到同样的口头医嘱； 4.4现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证为好； 4.5及时核对认可的口头医嘱；

4.6执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚、药名、剂量准确； 4.7执行口头医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安剖遗弃，以作为核对口头医嘱时使用；

4.8认真执行口头医嘱制度，确保及时在所有口头医嘱上签字； 4.9建立双方查对制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人的安全。

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***人民医院

围手术期患者安全管理制度

围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。术前期可能数分钟至数周不等，术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度是保障医疗安全的重要手段。

一、术前管理、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则，根据各级医生手术权限安排手术。、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单填写的内容（包括参观人员）应详细、准确。如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单提前送至手术室。急诊需术前30分钟

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电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人腕带标识、姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服，不得将患者衣物、石膏、牵引器等污染物带入手术间。

二、术中管理

1、手术医师进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。

4、术中急需用血，巡回护士负责催促各环节争分夺秒在最短时间内将血送到手术间，化验室必须配合以最快速度合血。

5、术中麻醉医生不能离开病人头侧，所有术中用药及抢救设备

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须术前准备好。严密监视生命体征变化。

6、所有手术均应尽可能派器械护士上台，所有手术器械敷料必须清点数目。巡回护士需严密注意患者肢体摆放是否舒服？有无压疮及患者冷暖情况。巡回护士如只看护一台手术，手术过程中离开手术间不得超过两次。

7、手术过程中非手术人员（修理工、担架工）不得入手术间，如特殊情况，进手术室需戴口罩、帽子，穿手术衣或参观衣，否则不允许入内。

8、局麻手术中，手术医生必须经麻醉医生同意后使用麻醉药品，且麻醉医生应观察麻醉过程，防止意外情况。麻醉医生使用贵重药品时须听取主刀医生意见。如系医保病人，应得患者或家属后方可使用术后镇痛泵。

9、全麻病人拔管后待生命体征平稳，完全复苏后方可送回病房且须有麻醉医生陪同。

三、术后管理

1、巡回护士术毕提前 15 分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。

2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。

3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送重症病房，待生命体征平稳后转回病房。

4、麻醉师与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚

***人民医院医务科补充制度汇编

带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。

5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人叫唤。主刀医师及主任要亲自查房。

6、手术记录必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）。

7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。

8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。

***人民医院医务科补充制度汇编

***人民医院

患者坠床与跌倒防范、报告与伤情认定制度和程序

一、坠床与跌倒的防范与报告

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育。包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

7、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

8、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

9、指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

10、提供光线良好的活动环境。夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

***人民医院医务科补充制度汇编

11、将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12、做好高危跌倒患者的交接班工作，直至高危解除或病人出院、死亡。

13、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

14、医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报科主任。

15、护士加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

16、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

二、伤情认定制度和程序

1、住院病人在院内坠床或跌倒受到的人身伤害方可进行伤情认定，对自杀、自残的不予认定。

2、发生伤情后，护士及时向科主任、主管医生、护士长报告，科主任在24小时内填以书面形式上报医务科。紧急情况可先电话报告。

3、医务科根据报告内容进行情况调查，确有坠床或跌倒事件发生，组织相关专家、科主任、主管医生进行伤情认定。

4、经专家认定为坠床或跌倒所致的伤情，医务科会同质控办，与患者或授权人沟通处理。

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***人民医院 知情告知制度

一、门急诊知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、门急诊接诊医生详细询问病史、体格检查及书写病历记录后，以口头告知的形式介绍所需检查项目及注意事项：告知病人所患疾病、病情评估情况及预后；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项；治疗期间需观察、注意事项；并将告知内容简要记录于门急诊病历中。

2、急危重症患者由于病情需要转诊者，由主治医师及以上医师以口头及书面形式交待向患者及家属或监护人交待病情，医患双方在门急诊病历中签字确认；

3、有住院指征而患者拒绝住院者，接诊医生以书面形式交待病情，申明利弊，医患双方在门急诊病历中签字确认；

4、计划生育手术、有创操作等均需由实施手术及操作医生以书面形式进行风险告知，医患双方签字确认。

二、住院知情告知内容、告知责任人和告知办法

1、由主管护士向患者本人、家属或监护人进行“入院须知”告知，并签订“入院告知书”。

2、主管医师或上级医师负责向患者本人、家属或监护人以书面形式告知病人所患疾病的诊断、治疗及预后、病情评估情况等；即将采取的治疗措施和可能达到的效果；用药过程中可能出现的不良反应及注意事项等，告知内容由医患双方签字后记录于病程中。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、因病情需要作相关辅助检查，由主管医师、护士以口述形式向患者本人、家属或监护人告知检查项目及注意事项拒绝检查者需请患者本人、家属或监护人签字确认。检查结果回示后应及时向其反馈及需要采取的措施，并记录于病程中。

4、主管医师应随时观察住院患者特别是新入、急危重、疑难、手术、社会因素、纠纷（先兆）等患者的病情变化，及时处理，并向上级医师汇报；以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情及治疗措施，告知内容记录于病程中由医患双方签字确认。

5、危重患者一周内未确诊者，入院诊断为“**病待查”而入院大于两周未确诊者，主管医师负责向上级医师汇报并提请全科讨论，同时主管医师或上级医师应及时向患者本人、家属或监护人反馈告知。

6、凡涉及基本医疗保险目录以外的特殊检查、特殊用药或治疗时，主管医师应向患者说明并签字。

7、凡手术、麻醉及有创性操作、手术中需使用植（介）入材料，术前由手术主刀及主管医师向患者、委托人或监护人告知病情及需植（介）入材料的相关情况（材料名称、生产厂家、价格、质量、估计使用数量、可能引起的并发症等）后，医患双方签字确认，手术结束后应将植（介）入物资料一份交病员，一份存于病历中。

8、手术过程中发现新的或与术前诊断不一致病灶、手术中由于病情变化、病变位置与术前诊断不一致、麻醉因素等，需要改变手术方式时，应由手术主刀、主管医师及科主任与患者委托人或监护人进行告知，并书面形式向患者委托人或监护人交待病情，医患双方签字

***人民医院医务科补充制度汇编

于手术同意书并记录于病程中。

9、新开展手术及治疗、开展符合规定进行的临床实验、药品试验、医疗器械试验等除应开展伦理学评价，还应向患者、委托人或监护人告知并签订书面知情告知书。

10、危重患者因特殊检查、转诊需进行搬动有可能造成危险时，主管医师应进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

11、患者因病情需转诊或请上级医院会诊时，应由主管医师、上级医师或科主任进行口头及书面告知，患者委托人或监护人进行签字确认。

12、因病情需要输血及血制品前，主管医师或值班医师应以书面形式向患者本人、家属或监护人交待病情，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

13、化疗前由主管医师向患者或家属交待药物的毒副作用、注意事项及预防措施，医患双方签字后记录于病程中；主治及以上医师进行审核。

14、对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动时，主管或上级医师给患者本人、家属或监护人进行书面形式的告知。

15、患者出院前，应由主管医生或主管护士告知患者出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）、出院注意事项及康复指导等。

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***人民医院 医疗不良事件报告制度

为了进一步完善医院医疗安全，防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益，根据《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，以及国家相关的配套政策，结合本院的实际情况，制定本报告制度。

一、医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害,包括诊疗的失误及相关的设施,设备引起的损害等.按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度,从小到大分为6类,分别为接近错失,无伤害,轻度伤害,中度伤害,重度伤害,极重度伤害.其中接近错失是指由于不经意或实时的介入,使可能发生的事件并未真正发生于病人身上.二、根据医疗不良事件所属类别不同,本院划分为24类,内容涵盖医疗,护理,医技,行政后勤四大部门.(1)病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误).(2)治疗,检查或手术后异物留置体内.(3)手术事件:麻醉,手术过程中的不良事件.(4)呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件.(5)药物事件:医嘱,处方,调剂,给药,药物不良反应等相关的不良事件.(6)特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品.(7)烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤.(8)跌倒事件:因意外跌至地面或其它平面.(9)管路事件:管路滑脱,自拔事件.(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事

***人民医院医务科补充制度汇编

件.(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良.(12)医疗处置事件:诊断,治疗,技术操作等引起的不良事件.(13)检查,治疗或手术后神经受损.(14)输血事件:医嘱开立,备血,传送及输血相关不良事件.(15)公共设施事件:医院建筑,通道,其它工作物,天灾,有害物质外泄等相关事件.(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件.(17)治安事件:偷窃,骚扰,侵犯,暴力事件.(18)伤害事件:言语冲突,身体攻击,自伤等事件.(19)病人不满:病人或家属对工作人员不满.(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院.(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件.(22)针扎事件:包括针刺,锐器刺伤等.(23)医疗器械事件:内固定断裂,松动.(24)其它事件:非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序，医疗不良事件报告,处理流程:

***人民医院医务科补充制度汇编

四、奖惩原则:奖励为主,为报告者保密原则。

奖励：

1、每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

2、定期对收集到的不良报告进行分析,公示有关的好建议和金点子,给予表扬。

3、对积极提供不良报告的科室给予表扬。

4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。处罚:结合不良事件的级别,对以下情形分别予以不同处理。

1、不良事件发生后,及时报告,最终未形成医患纠纷,不予处罚。

2、不良事件发生后,及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,酌情减轻。

3、不良事件发生后,不及时报告,虽然最终未形成医患纠纷,被职能科室检查发现,给予处罚。

4、不良事件发生后,不及时报告,最终形成医患纠纷,处理时,加重处罚。

五、医务科,护理部

1、汇总,分析不良事件报告,提出并落实整改措施。

2、每年将典型的有建设性的案例汇总后,隐去当事病区和当事人,组织全院医护人员集中学习,促进医疗质量的持续改进。

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***人民医院危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

K+＜2.70mmol/L或＞6.00mmol/L；

Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；

Ca++＜1.50mmol/L或＞3.50mmol/L；

Mg++＜0.60mmol/L；P<0.4或＞3.0；

CI＜80或＞125；

成人Glu＜2.75mmol/L或＞22.0mmol/L, 新生儿Glu＜2.20mmol/L或＞16.50mmol/L； Urea>26.8mmol/L； 血清肌酐＞884.0μmol/L； PT＞35s； APTT＞55s； CK＞2000u/L；

血气分析pH＜7.25或＞7.55, PCO2＜20mmHg或＞70mmHg, TCO2<10或>40； URIC>892umol/L； HCO3-<15或＞40。CTnI阳性

***人民医院医务科补充制度汇编

三、检验科危急值报告流程

检验科会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行：

1、重复检测标本,有必要时须重新采样。

2、对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名等。

4、必要时检验科应保留标本备查。

四、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1、检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2、接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，医疗干事，(副)主任医生、科（副）主任、医务科。非工作时间依以下次序通知医生：值班医生、二线值班、大查房主任、值班院长。

***人民医院医务科补充制度汇编

3、被通知医生应当在危急值登记本上确认签字。

4、医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

五、危急值的定义进行不定期的维护：

1、临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。

2、检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

4.最新医疗核心制度 篇四

首诊负责制度

一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。

二、首诊医师发现涉及他科的病人，应在询问病史、进行体检、写好病历，进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。

三、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。

四、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊断同意后，负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。

三级医师查房制度

科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；

主治医师查房每日一次，应有住院医师参加； 住院医师查房每日上、下午至少一次；

业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次；

行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。

查房内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并对身体做全面检查。

会诊制度

（一）科内会诊

（二）科间会诊：

1、门诊会诊

2、病房会诊

（三）急诊会诊

（四）院内会诊

（五）院外会诊

（六）外出会诊 会诊时应注意的问题：

1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

病例讨论制度

一、临床病例讨论

二、出院病例讨论

三、疑难病例讨论

四、术前病例讨论

五、死亡病例讨论

一、临床病例讨论

1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

2、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。

4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

二、出院病例讨论

科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。

出院病例讨论主要是对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生部门颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。

三、疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、术前病例讨论

1、凡甲、乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、会诊手术等均须进行术前讨论。

2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历的术前讨论记录中。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。

3、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。

危重病例抢救制度

1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。

2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。

3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。

4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。

5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

6、严格执行交接班制度和查对制度，要有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。病室要进行终末消毒。

7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。

8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。

9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。

10、抢救工作期间，药房、检验、或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应确保水、电、气等供应。

查对制度

查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

一、手术病人查对制度

1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。

3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。

二、检验科查对制度

1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。

2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。

5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。

三、药房查对制度

1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。

2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。

3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：

⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

⑶查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

⑷查对患者姓名、年龄、诊断； ⑸向取药者交待用法及注意事项。值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。

2、交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。

3、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。

医疗技术准入管理制度

手术分级管理与审批制度

各级医师手术范围

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

分级护理制度

分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重 点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：

1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。

2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：

1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。二级护理：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。

2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：

1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理者。

病历书写基本规范

一、病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。

2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示（===），病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。

3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。

4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。

5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。

6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。

7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。

8、各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。

9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。

10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。

2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。

3、初诊必须系统的进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

4、所作辅助检查结果必须载入病历中。

5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。

7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。

8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

病案管理制度

1．病历回收制度

2．病案借阅制度 3．病历复印制度

医患沟通制度

增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的产生。

1、建立健全语言沟通制度

2、建立健全签字制度

3、建立健全工休座谈会制度

1、患者入院，床位医生按《XX医院医患协议书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。

2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。

3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。

4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。

5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。

6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。

7、所有带有一定危险性的操作前，如各种体内插管、吸痰、造影检查等。

8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。

9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。

10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。

11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、实习医师不得独立进行谈话。建立健全签字制度

医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：

签署《XX医院医患协议书》；

1、各类手术前；

2、进行特殊治疗前；

3、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；

4、输血前；

5、无备份的影像资料被患者取走时；

6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；

7、患者或家属要求自动出院时；

8、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；

9、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；

10、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。

签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。

建立健全工休座谈会制度

1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。

2、如实记录工休座谈会的内容。

3、对病员或家属提出的意见及时处理。

4、工休座谈会由科主任或护士长主持。建立健全出院病员回访制度

5.医疗核心制度(2011年) 篇五

首诊负责制：

为解决医人就诊难，防止科室之间互相推诿，使病人得到及时诊治，特制定如下制度：

1、从事门诊和急诊工作人员必须认真执行自己的职责，牢固树立全心全意为人民服务的思想，值班医师、会诊医师，必须亲自检查、观察病人，然后决定处理。

2、急诊科病人，应在病情稳定后送入病房。由于受某些条件限制，确需住院诊疗者，必须与病房联系后方能转入病房，急诊病人不得拒收，确系有困难应签署意见。

3、门诊、急诊医师一旦收入住院，住院医师无权拒收，即算收错科室，也应先诊处和记录，然后请有关科室会诊，酌情处理．，4、门诊、急诊医师一律执行首诊费责制，即首诊医师，必须自始自终处理好病人，必须处理好病人去留问题。如首诊医师下班，病人还在作其他检查或他科会诊，亦应向本科接班医师交待清楚，接班医师继续完成首诊医师工作，病人需他科会诊，首诊医师或接班医师必须及时了解会诊情况，以便迅速作出诊治意见，如遇到诊断不明病人或难以确定病人，决定不下收治病室时，应向本科室负责医师报告，由其作出处理。如负责医师难以处理或意见分歧，由急诊科主任或门诊部主任负责指定收治科室或提出处理意见，其他医务人员一律服从，否则，由此而产生的一切不良后果概由不服从者负责。

三级医师查房制度：

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房两次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，X光片，各项有关检查报告及所需要用的检查器材等。查房时要自上而下，逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院和手术后的病人；同时巡视一般病员检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6、院领导以及机关各科负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

分级护理制度：

医生根据病情决定护理级别，其级别分为特级护理及一、二、三级护理，在住院病人一览表及床头牌作出标记（特级、一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理不设标记）

（一）特级护理：

1．护理范围：病情危重抢救、需24小时观察的病人、严重创伤、大面积灼伤、各种复杂、疑难或新开展的大手术、器官移植和五衰的病人。2．护理内容：

（1）设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征，备齐急救药品、器材，以便随时急用。

（2）制定护理计划，严格执行各项诊疗和护理措施，及时准确书写特殊护理记录单和各项护理记录。

（3）做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

（二）一级护理：

1．护理范围：病情危重需绝对卧床休息的病人、各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿。2．护理内容：

（1）每15--30分钟巡视病人一次，严密观察病

情及生命体征。

（2）制订护理计划，严格执行各项诊疗及护理

措施，及时书写特殊护理记录单及各项护

理记录。

（3）按需要准备抢救药品和器材。

（4）做好各项基础护理、严防并发症，做好病人身心两方面的护理。

（三）二级护理：

1．护理范围：病重期急性症状消失，生活自理仍有困难的病人，大手术后病情稳定，年老体弱，骨折卧床，幼儿，慢性病不宜多活动者。2．护理内容：

（1）每1--2小时巡视病人一次，注意观察病情。

（2）按护理常规护理，做好基础护理，协助翻身，防止发生合并症。（3）生活上给予必要的协助，做好病人身心两方面的护理。

（四）三级护理：

1．护理范围：恢复期病人、轻症病人、生活基本能自理的病人（等待手术者及自己能离床活动者）。2．护理内容：

（1）经常巡视病人，随时注意观察病情变化。（2）按护理常规护理。

（3）督促病人遵守院规，配合治疗，注意饮食，保证休息，做好病人身心两方面护理。

（4）进行卫生科普宣教及健康咨询指导。

疑难病例讨论制度：

一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

二、疑难病例包括确诊困难或疗效不确切、特殊病人的诊治，由专科医师提出，经专科主治医师查房后仍未能解决问题的病例。

三、科内疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关的医务人员进行讨论，讨论内容应包括：目前的拟似诊断、下一步需要进行的相关检查和治疗、是否转（科）院、是否申请全院会诊或请上级医院来院会诊。

四、科内讨论后仍不能解决问题的，应及时报告医务科，由医务科组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院疑难病例讨论时，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。住院医师必须事先做好准备，报告相关病历，并由主治医师进行补充，参加会诊的人员必须详细进行的询问病史和体查。负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

六、负责主治的住院医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

会诊制度：

一、科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

二、科间会诊(一)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(二)病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。

三、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

四、院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科室科主任主持。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录并请会诊医师进行修改签名，若有可能，直接请会诊医师书写会诊记录并签名。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

六、外出会诊

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

七、会诊时应注意的问题

(一)会诊科应严格掌握会诊指征。

(二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

危重患者抢救制度；

为了进一步贯彻落实一切以病人为中心的宗旨，提高急危重症抢救医疗服务水平，规范急危重症抢救的程序，加强医疗安全管理的力度，使急危重症抢救工作紧张有序的进行，保证急危重症抢救有序的进行，特制定急危重症抢救工作制度，请各有关科室遵照执行。

一、各科值班人员必须坚守岗位，不得从事与工作无关的事情，中班值班不得睡觉与串岗，晚班值班人员在23点以后方可休息，值班人员特别是急诊科要随时做好抢救病人的准备，各项抢救设备必须处于良好状态，以备随时投入使用。

二、医务人员必须树立时间就是生命的观点，当急危重症病人到院（科室）后，或病人病情加重时，应在规定时间内争分抢秒地实施急诊抢救，并准确地记录病人入院或病情变化的时间以及所有实施的各项抢救措施。

三、认真落实首诊负责制度，急危重症病人到达急诊科后必须就地实施抢救，不准未采取任何抢救措施就送入病房或手术室；科室内病人病情加重时，经治医师或值班医师应当积极参加抢救，同时向上级医师或总值班医师报告；如正值下班时间，经治医师或值班医师必须继续参加抢救，直到病人病情稳定后才能下班。违反者视后果严重程度给予相应的处理。

四、急诊病人特别是外伤病人，如需要急诊直接送入手术室手术者，由急诊科护士通知相关专科医师会诊，决定是收住病室或从急诊科直接入手术室，需直接入手术室者，途中由急诊科医务人员以及相应专科医师共同陪送入手术室和麻醉师一起立即实施抢救，并应同时办好入院手续。

五、非病危病人需住院者，按医院规定办理住院手续，一律不得以“急诊”名义收住院，如违反者，造成不良后果概由当事人负责。病危病人急收住院者，也应向其交待交费安排，使病人有一个交费计划与打算。

六、大批量的伤员到院后，由急诊科主任通知相应专科到现场参加抢救，必要时报医务科。各有关科室接到通知后，应在规定时间内赶到现场参加抢救。对复合伤的病人，由急诊科主任组织有关科室共同进行抢救，再按病情收住所属科室。如果病情复杂，急诊当班医师根据主次决定收住哪一专科，或由急诊科主任确定，必要时由医务科处理。一经确定，任何科室不得拒收，其他有关科室也要积极配合参加抢救。

七、经治医师或值班医师，应当准确地做好抢救记录，内容包括：病人入院或病情变化的情况及时间、所有实施的各项抢救措施、抢救时间、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，抢救时间应当具体到分。

术前讨论制度：

为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本制度。

一、术前讨论旨在明确术前诊断、手术适应症(或禁忌症)、手术方案设想；术前评估准备情况；术中或术后可能发生的意外情况及对策。防止医疗差错、事故，提高医疗安全性。二、一级手术由主治医师组织所分管的住院医师进行术前讨论。三、二级手术由科主任或高年资主治医师，组织所分管的医师进行术前讨论。四、三级手术由科主任或副主任医师组织术前讨论。五、四级手术由科主任或高年资副主任医师以上医师组织术前讨论，并报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，必要时由医务科或业务副院长组织院内大讨论。

六、重大手术、疑难重危手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度，必须由科主任上报医务科或分管副院长组织院内、外有关科室进行大会诊讨论决定。

七、术前讨论的内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

八、住院医师必须在术前讨论前做好术前小结，术前讨论后就及时完成术前讨论记录。

九、上述第2项范围的手术，必须同时执行手术审批制度。

十、术前讨论应在手术前一周内完成。

手术分级管理审批制度： 为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。

手术分级

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术）：

（一）一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

（二）二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

（三）三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

（四）四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

手术分级目录由省卫生厅另行下发。

各级医师手术权限

根据“医师服从医疗机构”的原则，医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内，根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

手术审批管理

医疗机构应建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：

(一)常规手术审批

1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。

3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

(二)特殊手术审批

1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；

（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；

（4）同一病人24小时内需再次手术的；

（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的；

（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；

（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；

（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

2、特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。

4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（三）在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

（四）在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（五）手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

死亡病例讨论制度：

一、为提高医疗质量，凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

二、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集科内所有医护人员对死亡病例进行讨论、分析，内容包括：最后诊断、死亡原因、诊断和治疗中存在的不足及经验教训、主持人的总结发言。

三、尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。

四、死亡病例讨论前，经治医师应做好准备工作，将各种检查结果汇总，并在讨论会上向参加人员就病例作简单扼要的报告。

五、经治医师应及时做好记录，并讨论情况记入病历。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加讨论人员的详细发言、讨论意见和总结。

查对制度：

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

（七）放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

（八）理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（九）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其它科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度：

参见东南大学出版社出版的《病历书写规范》及我院于2003年4月制定的“第四版《病历书写规范》执行草案”。

谈话告知制度：

一、为保证患者的不受侵犯，防止医疗纠纷发生，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，加强医患沟通；但是，应当避免对患者产生不利后果。

二、谈话告知内容包括：入院时谈话、特殊治疗及特殊检查前谈话、重危病人谈话、手术前谈话、麻醉前谈话、各种会诊后谈话等。

三、各种谈话必须由科主任或主治以上职称的本院医师主持，谈话时医方必须有三人（或以上）参加，患方也应当有尽可能多的人参加。大手术、高风险的治疗和检查必须通知患者全体家属参加谈话，告知其风险性。

四、进修实习医师和未取得医师执照的本院医师不得单独进行谈话告知，在夜班、节假日及紧急情况下，可由经治医师主持谈话，但在次日，必须由科主任或主治医师以上职称的医师在听取经治医师谈话告知内容后，应当重新组织谈话。在夜班、节假日及紧急情况下，经治医师不得以任何理由拒绝对患者进行谈话告知。

五、经治医师必须详细填写好各种谈话告知书，并详细作好记录，在谈话结束后，应当向患者复述谈话内容。

六、各种谈话告知书应当有患者及其家属的签名、经治医师及上级医师或科主任的签名。

医患沟通制度

医患沟通是医患双方全方位信息交流所达到的人际间建立共识、分享利益并发展关系的状态，因此，不能简单地以告知代替沟通。

为进一步加强医患沟通，全面提升和改善医院的服务水平、服务态度和服务质量，营造良好的医患关系，规范正常的诊疗工作秩序，根据市卫生局苏卫医[2002]54号《关于进一步完善医疗服务过程中若干工作制度（试行）的通知》、苏卫监[2004]5号《关于加强和完善医患沟通制度的意见》的要求，结合我院实际，制定如下规定：

一、医患沟通的内容

（一）门、急诊沟通

门、急诊诊疗过程中以下内容必须进行有效沟通：

1、检查项目的意义、检查方法、检查地点、检查要求、获得结果（报告）的大概时间和地点、检查费用。

2、患者所患疾病的相关知识，包括病因、病程、疗程、预后、防治方法等。

3、治疗方法及注意事项：包括：用药目的、疗程、大概费用、过敏及毒副作用的主要表现和处置。

4、继续诊治的方法：包括复诊的时间及进一步诊疗方案。

5、对诊疗手段中应规避的特殊生理情况或个体应通过沟通充分了解并予以规避，如：妊娠、过敏体质、正在或曾经进行的特殊治疗等。

6、患者在诊疗过程中需要多科会诊的，在会诊后要及时记录会诊时间、内容、参加会诊的医师，并将会诊结果告知患者或家属并让其签字。

7、在抢救危重病人时，要及时将病情的进展情况告知家属做好沟通工作，记录告知内容、时间并让其签字。

（二）住院期间沟通

1、患者入院时应及时做好入院宣教，并要求患方在告知内容下方的《住院病人同意书》及《病人住院安全须知》上签字。

2、医师在询问病史、体格检查后应将考虑的临床诊断、采取的具体诊疗方案、要求患者和家属配合注意事项以适当的方式在入院8小时内告知患者或家属，必要时将重要告知内容在病程录中记录，并请患方签名。病情危重应及时沟通。

3、需要进行特殊检查、特殊治疗的要按规定认真填写相应的告知同意书，提前将检查目的、方法、费用及治疗过程中的注意事项（包括对可能出现副反应的应对措施）耐心详细地与患方做好沟通，必要时将沟通内容记录在病程录中，最后要求患者或其委托人在“特殊检查、治疗同意书”上签字。床位护士做好规定的指导和宣教工作。

4、主诊医师、床位护士要及时解答患方提出的有关医保政策问题，对不能解答的问题应及时向医院负责医保工作的同志请示后予以解答，不得推委。当涉及医保规定需书面告知情形的，应尽告知义务，并与患方签订“参保职工特殊用药、特殊医疗”等协议书。

5、医师在诊疗过程中遇到患者病情诊断不明、治疗效果差、病情变化或需要多科、外院会诊的要按规定及时进行讨论，并将讨论、会诊的结果由医疗组长或科主任与患者和家属进行正式沟通，主诊医师在病程录中做好告知内容记录，并要求患方签字。患方拒绝签字时，要仔细分析原因，进行再次沟通，消除误解。记录内容应包括参加谈话的医患双方人员、主谈人员姓名、职称（职务）、时间及地点。

6、患者出院时应做好出院宣教，出院小结是本次在院诊疗的总结，也是正式的书面沟通内容，应由主诊医师填写，主治医师职称以上医师审签后发出，实习、见习医师不得填写。出院小结内容还应包括：出院后注意事项、复诊、随诊内容要求。护士告知患者或家属出院后患者用药、饮食、起居和病情复查等注意事项；进行满意度调查，请患方填写《苏州市医院病员问卷函调表》听取患方的意见和建议。

（三）出院后沟通

在患者出院后7天内，以电话或信件随访，了解患者恢复情况、用药情况、休息情况，并进行康复指导，将沟通内容记录在专用的患者随访登记表上。

二、医患沟通的要求

1、在做任何面对面沟通之前，要仔细思考你所要达到的目标。

2、选择适当的谈话时机、环境及其他参加人员。

3、要承认你和患方是一样的，都会受到感情的左右，要站在患方的感情立场上，从患方的考量要素导入沟通主题。

4、认真把握谈话时的语气、姿态。

5、引进重要的议题时，要细心。

6、保持良好但不太过分的眼神接触。

7、使用幽默、比喻要小心谨慎。

8、谈话时应注意给予患方回馈的机会，仔细聆听。必要时应重复患方的谈话要点，以表明自己的专注。

9、时刻注意患方的情绪变化、肢体语言，以调整自己的谈话方式。

10、结束谈话应征求患方的意见。

三、医患沟通的考核管理

1、考核部门：综合办公室、医务部、护理部。

2、考核方式：通过与患方沟通、查看病历、电话、信件核实等。

3、考核标准：执行不到位一例扣绩效工资10元。

值班、交接班制度：

１、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

２、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。３、各科室医师在下班前应将新入院病人和危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，对于新入院病人和急、危重病人还应与值班医师一起进行床头交班。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

４、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

５、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理，如遇紧急抢救，经治医师或上级医师未能及时及时赶到时，应及时请总值班医师。

６、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事（科间急会诊或出门诊二线班）离开时，必须向值班护士说明去向，同时电话通知科室二线班前来顶替。

７、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

８、每日晨会上，值班医师必须将新入院及危重病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

重大医疗过失行为和医疗事故报告制度：

为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本制度。

一、各科室发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告医务科，医务科应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括(一)医疗机构名称；

(二)当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和／或专业技术职务任职资格；

(三)患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时问、简要诊疗经过、目前状况；

(四)重大医疗过失行为发生的时间、经过；(五)采取的医疗救治措施；(六)患方的要求；

(七)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

二、重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括：(一)医疗机构名称；

(二)：患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

(三)重大医疗过失行为发生的时间、经过。

三、医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

(二)协议执行计划或执行情况；

(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

四、医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商(调解)解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：(一)医疗事故技术鉴定书；

(二)双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；(三)双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；(四)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(五)医疗机构整改措施；

(六)对当事医务人员的行政处理建议；(七)省级卫生行政部门规定的其他内容。

五、医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

(一)人民法院的调解书或判决书；

(二)人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；(三)医疗机构对当事医务人员的处理情况；(四)医疗机构整改措施；

(五)对当事医务人员的行政处理建议；

(六)省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

六、各科室违反《医疗事故处理条例》和本制度的，按照《医疗事故处理条例》第五十六条的规定处理，并予以通报，同时给予相应的经济处罚。

技术准入制度： 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

一、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

二、新医疗技术分为以下三类：

1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2.限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

三、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

四、医院由医务科、科教科牵头成立医院新技术管理委员会，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

五、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

六、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

七、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

1.医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

2.拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

3.拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； 4.拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

5.卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。

八、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报。受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向卫生厅申报，由卫生局和医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

临床用血审核制度

《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交血库备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若血库按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与血库联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。血库派专人去血液中心取血或由血液中心派人紧急送血。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。

血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

血库接到有关输血异常情况的通知时，血库工作人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务部。