模拟卷管理评审报告的解释

模拟卷管理评审报告的解释（共1篇）

1.模拟卷管理评审报告的解释 篇一

XX区2011上半年孕产妇死亡模拟评审总结报告

XX区2011上半年孕产妇死亡模拟评审会于2011年4月29日在XX区卫生局四楼会议室举行。区卫生局副局长XX主持会议，区级孕产妇死亡评审专家组成员参加了会议，会议特邀市妇幼保健院院长、市级孕产妇死亡评审专家组组长XX，市保健院XXXX参加了会议。2011年上半年全区没有发生孕产妇死亡，为了进一步提高全区产科业务技能，利用其他县出现的孕产妇死亡病例进行评审，为全区医疗保健单位敲响警钟，专家们态度严谨，认真负责，总结经验，提出干预措施，圆满完成评审工作，达到预期目的。现将评审结果报告如下：

一、评审目的（一）明确孕产妇死亡原因。

（二）根据世界卫生组织推荐的对个案孕产妇死亡评审的要求（即十二格表评审法），从个人、家庭、居民团体，医疗保健机构，社会其他部门这3个环节的知识技能、态度、资源、管理系统4个方面进行全面评审，确定每一例死亡是否可以避免，死亡的影响因素，提出可操作性的干预措施。

二、评审方法

此次评审采用个案专家评审形式，充分发挥专家优势，从专业角度进行讨论，客观、真实分析造成孕产妇死亡的全过程，对死亡个案死因及其影响因素做出分析，找出在孕产期保健及产科疾病诊断和处理上存在的问题，提出改进意见及对策。

三、评审范围及对象

本次模拟孕产妇死亡评审对象为2010年10月1日至2011年3月31日其他县发生的的X份死亡孕产妇病例。

四、评审结果

（一）死亡孕产妇基本情况

1、年龄：最大年龄40，最小年龄21，平均年龄26。

2、文化程度：大专及以上2例占40%，初中2例占40%，小学1例占20%。

3、经济水平：年均人收入2000-4000元4例占80%，年均人收入4000-80000元1例占20%。经济条件均属中等以上。

（二）死亡孕产妇生育情况

1、生育计划：计划内4例占80%，计划外1例占20%。

2、生育情况：4例为第一胎妊娠占80%占80%；3例为第一产占60%，2例未生产占40%；3例分娩者顺产2例，阴道助产1例。

（三）死亡孕产妇接受保健服务情况

1、产前检查：初检孕周最早5周，最晚12周，平均8.4周初检孕周；产检次数最少5次，最多8次，平均产检6次。

2、分娩及首诊地点：县级医院3例占60%，乡级医院2例占40%。

3、死亡地点：市级医院1例占20%，县级医院2例占40%，乡级医院2例占40%。

（三）评审结果

1、死因分类：产科出血2例占40%；羊水栓塞1例占20%；合并症2例占40%。

2、结果：可避免死亡6例占100%；不可避免死亡0例。

根据十二格表评审分析，影响死亡的主要因素，第一影响因素中县级人员知识技能问题占60%，乡级人员知识技能问题占40%；第二影响因素

中乡级机构资源问题占100%。

3、三个延误：分析5例可避免死亡，医疗处理延误100%，医疗处理延误县级医疗机构占60%；乡级医疗机构占40%。

4、评审诊断符合率：原诊断与评审后诊断符合率80%。

五、存在的主要问题

（一）基层医疗机构产科人员知识技能有待提高，体现在：产科操作常规不够规范，产科并发症及危急重症认识不足、急救知识技能不够熟练导致处理延误，风险意识不强，转会诊判断决策能力不强。

(二)基层医疗机构产科质量管理需要加强。病历质量不高，资料缺失导致诊断、处理、评审依据不足；产科工作制度及操作常规不健全，或已有制度未落实；院内急救及转会诊制度执行不力。

六、干预措施

（一）进一步加强基层医疗机构产科人员专业知识技能培训。严格执行诊疗常规，提高诊疗及保健工作质量，尤其是提高妊娠合并症和危急重症识别、诊断、处理的能力；增强风险意识和责任心，正确掌握高危孕产妇会诊、转诊时机。

（二）进一步加强母婴保健服务技术的监督和管理。健全基层助产机构工作制度和操作常规，加强院内急诊、内科、ICU等科室与妇产科的密切配合，建立健全院内危重孕产妇抢救绿色通道及区域内孕产妇抢救绿色通道，充分发挥其专科特点，及时、准确、规范救治危重孕产妇；要进一步加强高危筛查、管理及转诊流程的规范化建设，明确相应级别医院的诊治范围，保证高危孕产妇及时、安全地转诊。

二○一一年四月